universidad regional autÓnoma de los...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA: “EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DEL POTENCIAL DE REGENERACIÓN
PERIODONTAL DEL ÁCIDO CÍTRICO ADMINISTRADO POR VÍA TÓPICA EN EL GRUPO
INCISIVO DEL MAXILAR INFERIOR”
AUTORA: Lenny Marianela Valverde Mariño.
ASESORES:
- Dra. Mary Villacreses Medina.
- Dr. C. Fernando Castro Sánchez.
AMBATO- ECUADOR
2012
II
CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES
El Dr. C. Fernando Castro Sánchez y la Dra. Mary Villacreses, en calidad de Asesores de Tesis
asignados por disposición de la Cancillería de la Universidad UNIANDES certifican: Que la Srta.
Lenny Marianela Valverde Mariño, alumna de la Carrera de Odontología, ha concluido con el trabajo
de tesis con el tema: “EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DEL POTENCIAL DE
REGENERACIÓN PERIODONTAL DEL ÁCIDO CÍTRICO ADMINISTRADO POR VÍA TÓPICA EN
EL GRUPO INCISIVO DEL MAXILAR INFERIOR”.
La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizamos la presentación
para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma
exigidos por la Universidad.
Dra. Mary Villacreses Medina Dr. C. Fernando de Jesús Castro Sánchez
ASESOR ASESOR
III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe Señorita Lenny Marianela Valverde Mariño, hace constar que es la autora del trabajo
de Tesis de Grado, titulado como: “EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DEL POTENCIAL
DE REGENERACIÓN PERIODONTAL DEL ÁCIDO CÍTRICO ADMINISTRADO POR VÍA TÓPICA
EN EL GRUPO INCISIVO DEL MAXILAR INFERIOR”, constituye una elaboración personal
realizada únicamente con la dirección de los Asesores de Tesis.
Srta. Lenny Marianela Valverde Mariño
C.C. 180454555-4
IV
DEDICATORIA
Señor que seria de mi si no me hubieras alcanzado, donde estuviera hoy si no me hubieras
perdonado, tendría un vacío inmenso en mi corazón y vagaría sin rumbo, sin dirección.
Señor reconozco que sin ti estaría perdida, reconozco que sin ti no tendría nada oh Dios, tú con tu
misericordia me has alcanzado y por tu gracia me has hecho libre, gracias por tu gran amor y por tu
misericordia para conmigo.
No quiero perder las cosas que me quedan por hacer, las cosas que me quedan por vivir en ti.
Gracias por las cosas que planeaste para mi, hoy sé que los sueños que me diste los lograré por ti,
y los dones que me regalaste quiero usar para siempre seguir hacia adelante y nunca retroceder por
más sombrío que sea el panorama y los años que me diste los viviré por ti. Aquí esta mí tiempo, mis
horas, mis días, aquí estoy yo mi vida es para ti, en ti la quiero Señor.
El tiempo ha transcurrido tan rápido y se ha llevado consigo tantas penas, lágrimas, triunfos y
derrotas que tenido en mi amada universidad.
Dedico esta Tesis con infinito amor a mi Dios pues con su divina luz me ha guiado, ya que sin Él
nada sería posible.
A mis padres Juan y Cecy quienes han sido mi fortaleza, mi guía y han sacrificado tanto por mí.
A mis hermanos Irma, Jenny, Paulina y Juan.
A mis cuñados Oscar y Patricio y a mis sobrinos Alexander, Juanjo, Dana y José Andrés que me
han dado tantas alegrías y son la luz de mi vida.
Marry
V
AGRADECIMIENTO
La gratitud es inmensa e infinita.
El presente trabajo va dirigido con gran afecto y gratitud a mis queridos maestros, quienes durante
estos años inculcaron en mí la ciencia sin egoísmo alguno.
Un eterno agradecimiento a la Dra. Mary Villacreses y al Dr. Fernando Castro, pues con sus
conocimientos, paciencia, esfuerzo y dedicación contribuyeron en gran parte a el desarrollo de esta
investigación.
A los Doctores Mario Inca, Cesar Yanchaliquin y Paúl Morales que me brindaron su ayuda y me
abrieron las puertas del Hospital Básico Baños para desplegar el presente trabajo de investigación.
Marry
VI
RESUMEN EJECUTIVO
Las patologías periodontales son un conjunto de procesos infecciosos e inflamatorios del parodonto,
que de no ser tratados adecuadamente causan graves daños a nivel de la salud bucal.
Las patologías periodontales se hallan con gran frecuencia en el servicio odontológico del Hospital
Básico del cantón Baños, pero a pesar de esta realidad no existe un tratamiento oportuno y eficaz.
Por esta razón, se aplicó ácido cítrico por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior por ser el
sitio donde se presentan las enfermedades periodontales con mayor frecuencia y agresividad.
El objetivo de esta tesis fue: Evaluar clínica y radiográficamente los efectos del ácido cítrico
administrado por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior para verificar su potencial de
regeneración periodontal y de mejora de la salud bucal en pacientes atendidos en el Hospital Básico
del cantón Baños.
Se contó con 49 pacientes con gingivitis, de los cuales un 65% son mujeres, y 16 pacientes que
padecen periodontitis, la cual se presentó con mayor frecuencia en el sexo femenino en un 69%. A
estos pacientes se les administró ácido cítrico por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior,
y se les sometió a una evaluación clínica tanto en el momento de preoperatoria como de
postoperatoria, obteniendo como resultado una mejoría notable en la salud del parodonto, pues
existió regeneración periodontal y disminución de signos y síntomas característicos tanto de la
periodontitis como de la gingivitis.
Palabras Claves: Enfermedad periodontal, gingivitis, periodontitis, parodonto, ácido cítrico,
evaluación clínica y radiográfica, regeneración periodontal.
VII
ABSTRACT
Periodontal diseases are a set of infectious and inflammatory processes of the parodonto not be
treated properly caused serious damage to the oral health. Periodontal diseases are very often in
basic Hospital Baños, but despite this fact there is timely and effective treatment. For this reason,
citric acid topical was applied in the incisive group of the mandible for being the site where
periodontal disease with greater frequency and aggression are presented. The objective of this
thesis was: clinically and radio graphically assess the effects of citric acid administered topically in
the mandible incisor group to verify its potential of periodontal regeneration and improvement of oral
health in patients in the basic Hospital Baños.
It was attended by 49 patients with gingivitis, of which 65% are women, with 16 patients suffering
from periodontitis, which occurred more frequently in the female 69%. These patients citric acid
topically in the mandible incisor group were given, and were subjected to a clinical evaluation both
preoperative and postoperative resulting in a noticeable on the health of the parodonto improvement,
because there was reduction of signs and symptoms characteristic of periodontitis and gingivitis and
periodontal regeneration.
Keywords: Disease periodontal, gingivitis, periodontitis, parodonto, citric acid, clinical and
radiographic evaluation, periodontal regeneration.
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenido Página
PORTADA ............................................................................................................................................ I
CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES ................................................................................................II
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS ...........................................................................................III
DEDICATORIA ................................................................................................................................... IV
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................................ V
RESUMEN EJECUTIVO ..................................................................................................................... VI
ABSTRACT ....................................................................................................................................... VII
ÍNDICE GENERAL ........................................................................................................................... VIII
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................1
CAPÍTULO I ..........................................................................................................................................7
MARCO TEÓRICO ...............................................................................................................................7
1.1-. ANTECEDENTES .........................................................................................................................7
1.1.1-. Tema: Análisis de la acción del ácido cítrico sobre el ligamento periodontal. .............................7
1.1.2-. Tema: Acondicionamiento radicular en humanos evaluación clínica. .........................................8
1.1.3-. Tema: Tratamiento complementario de las lesiones peri apicales..............................................8
1.2-. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA. ..............................................................................................9
1.2.1-. PERIODONTO...........................................................................................................................9
1.2.1.1-. Periodonto de inserción. .......................................................................................................10
1.2.1.2-. Periodonto de protección. .....................................................................................................14
1.2.2-. PATOLOGÍA PERIODONTAL. .................................................................................................16
1.2.2.1-. Clasificación de las enfermedades periodontales. .................................................................17
1.2.2.2-. Diagnóstico y pronóstico de las enfermedades periodontales. ..............................................20
1.2.2.3-.Tratamiento de las enfermedades periodontales. ...................................................................23
1.2.3-. EL ÁCIDO CÍTRICO Y SU POTENCIAL DE REGENERACIÓN PERIODONTAL. ....................25
ÁCIDO CÍTRICO: GENERALIDADES. ................................................................................................25
1.2.3.1-. Efectos sobre la cavidad bucal. .............................................................................................25
1.3-. PAUTAS TERAPÉUTICAS PARA MEJORAR LA SALUD BUCAL DE LOS PACIENTES QUE
PRESENTEN ENFERMEDAD PERIODONTAL. .................................................................................27
IX
1.4-. CONCLUSIONES PARCIALES. .................................................................................................27
CAPÍTULO II .......................................................................................................................................29
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................................29
2.1-. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN. .....................................................................................29
2.2-. TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. .............................................................................29
2.3-. ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN. .........................................................................................29
2.4-. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS. ...........................................................................29
2.4.1-. Métodos del nivel teórico del conocimiento. .............................................................................29
2.4.2-. Métodos del nivel empírico del conocimiento. ..........................................................................30
2.5-. POBLACIÓN Y MUESTRA. ........................................................................................................30
2.6-. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO. ..........................................................31
2.6.1-. Análisis de resultados de la observación científica. ..................................................................31
2.6.2-. Análisis de los resultados de las radiografías. ..........................................................................43
2.6.3-. Análisis de resultados de la encuestas. ...................................................................................47
2.6.4-. Análisis de resultados de las entrevistas. .................................................................................51
2.7-. CONCLUSIONES PARCIALES. .................................................................................................56
CAPÍTULO III ......................................................................................................................................57
MARCO PROPOSITIVO .....................................................................................................................57
3.1-. TÍTULO: PAUTAS TERAPÉUTICAS PARA LA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES PERIODONTALES CON TRATAMIENTO ALTERNATIVO CON ÁCIDO
CÍTRICO. ............................................................................................................................................57
3.2-. INTRODUCCIÓN. .......................................................................................................................57
3.2.1-. Objetivos.................................................................................................................................57
3.2.1.1-. Objetivo General. ..................................................................................................................57
3.2.1.2-. Objetivos Específicos. ...........................................................................................................57
3.2.2-. Justificación. ............................................................................................................................58
3.3-. DESARROLLO DE LA PROPUESTA. ........................................................................................58
3.3.1-. Patología a resolver. ................................................................................................................58
3.3.2-. Tipo de paciente. .....................................................................................................................58
3.3.3-. Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta. ....................................................................59
3.3.4-. Metodología empleada para el desarrollo de la propuesta. ......................................................59
X
3.3.5.1-. PAUTAS TERAPÉUTICAS PARA LA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES PERIODONTALES. ..............................................................................................59
3.5.1.1-. Para pacientes: .....................................................................................................................59
3.5.1.2-. Para odontólogos: .................................................................................................................60
3.3.5.2-. TRATAMIENTO ALTERNATIVO CON ÁCIDO CÍTRICO. .....................................................62
3.3.6-. Beneficios de la propuesta. ......................................................................................................64
3.4-. Esquema de la propuesta. ..........................................................................................................65
3.5-. CONCLUSIONES PARCIALES. .................................................................................................65
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA
LINKOGRAFÍA
ANEXOS
1
INTRODUCCIÓN
La cavidad bucal está llena de bacterias. Estas bacterias, junto con las mucosidades y otras
partículas, están constantemente formando una placa pegajosa e incolora que se deposita sobre los
dientes. El cepillado y el uso de la seda dental ayudan a eliminar esta placa. Cuando la placa no se
elimina, se endurece y forma unos depósitos llamados sarro o tártaro, que el simple cepillado no
puede remover. Solamente una limpieza profesional, puede eliminar el sarro y así prevenir
complicaciones futuras como las enfermedades periodontales (Bascones, 2000).
Las enfermedades periodontales son un conjunto de circunstancias que afectan a los tejidos del
periodonto que rodean, sujetan y protegen a los órganos dentarios en sus respectivos alveolos. Son
enfermedades de naturaleza inflamatoria e infecciosa, que se producen como consecuencia de una
interacción inadecuada entre la microflora oral y los mecanismos defensivos del huésped.
Generalmente, las personas no muestran señales de la enfermedad periodontal hasta que tienen
entre 30 y 50 años. Aunque rara vez los adolescentes desarrollan periodontitis, pueden desarrollar
gingivitis, la forma más leve de la enfermedad periodontal (Newman, Takei, Carranza, 2010).
Existen diversas patologías que afectan al periodonto, dependiendo de su grado de afectación,
progreso y grado de destrucción de los tejidos periodontales tenemos principalmente dos grupos,
gingivitis y periodontitis.
La gingivitis es aquel proceso inflamatorio que afecta al periodonto superficial es decir, a la encía.
Dentro de los signos de la gingivitis tenemos, encías eritematosas, inflamadas y que sangran
fácilmente. Esta forma de enfermedad periodontal no ocasiona pérdida del hueso ni de los tejidos
que sostienen a los órganos dentarios.
En lo que respecta a la periodontitis se la define como una patología que afecta a los tejidos
periodontales profundos, donde se va a producir una destrucción tanto del hueso alveolar como del
ligamento periodontal, tejidos que soportan y sujetan los dientes. En la periodontitis las encías se
alejan de los dientes y forman espacios o bolsas que se infectan, también conocidos como
postemillas. El sistema inmunológico del cuerpo lucha contra las bacterias a medida que la placa se
extiende y crece por debajo de la línea de las encías. Las toxinas producidas por las bacterias y la
respuesta natural del cuerpo contra la infección empiezan a destruir el hueso, la encía y el tejido
conjuntivo que mantienen a los dientes en su lugar. Cuando la periodontitis no se trata debidamente,
los huesos, las encías y los tejidos que sostienen los dientes se destruyen. Con el tiempo, los
dientes pueden aflojarse y hay que extraerlos (Zerón, 2001).
2
Existe un grupo de factores de riesgo de las enfermedades periodontales, dentro de los principales
factores de riego figuran:
El hábito de fumar: fumar es uno de los factores de riesgo más significativos relacionados con el
desarrollo de las patologías periodontales, por la gran cantidad de sustancias tóxicas que posee
los cigarrillos.
Cambios hormonales en las niñas y mujeres: estos cambios pueden hacer que las encías se
tornen más sensibles facilitando así el desarrollo de la gingivitis.
Diabetes: las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones, entre
ellas, las enfermedades periodontales.
Enfermedades: otras enfermedades como el cáncer1 o el Sida2 y sus tratamientos también
pueden perjudicar la salud de las encías.
Medicamentos: hay ciertos tipos de medicamentos que pueden reducir el flujo de la saliva. El rol
de la saliva es proteger la cavidad bucal y si no se secreta en cantidades adecuadas, la boca
queda susceptible a infecciones como las enfermedades periodontales. Por otro lado existen
algunos medicamentos que pueden hacer que el tejido de las encías crezca más de lo normal.
Esto dificulta mantener las encías limpias.
Genética: algunas personas son más propensas que otras a tener un caso grave de
enfermedad periodontal (Echevarría y Manau, 2004).
En cuanto a la importancia de un tratamiento adecuado para las enfermedades periodontales, en
algunos estudios, los investigadores han observado que las personas con enfermedad periodontal
tienen más probabilidad de desarrollar enfermedades del corazón o tener problemas controlando el
nivel de glucosa sanguínea3.
Otros estudios demuestran que las mujeres que padecen enfermedad periodontal tienen mayor
probabilidad de tener bebés prematuros o de bajo peso al nacer que las mujeres con encías sanas
(Carranza, 2010).
Se han reportado casos de la influencia del ácido cítrico aplicados localmente sobre procesos
inflamatorios gingivales, con buenos resultados a nivel clínico como:
1Cáncer: conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de células
malignas, conocidas como cancerígenas o cancerosas, con crecimiento y división más allá de los límites normales. 2Sida: enfermedad infecciosa que causa un deterioro gradual del sistema inmunológico.
3Glucosa sanguínea: elemento energético imprescindible empleado por todas las células del
organismo, el nivel de glucosa en sangre es de 90-110 mg/dl.
3
La migración apical del epitelio que se produce como fruto de la enfermedad periodontal, que puede
ser prevenida con el uso de ácido cítrico aplicado sobre la superficie de los órganos dentarios,
además mediante exámenes de laboratorio se ha demostrado que la administración por vía oral de
ácido cítrico mejora el cuadro patológico de la enfermedad periodontal, debiéndose utilizar mega
dosis, pues caso contrario no se producirá efecto alguno.
Estudios demuestran que la administración tópica del ácido cítrico no produce efectos adversos
sobre el tejido cicatrizal4 y sobre la regeneración ósea.
Para finalizar hay que recalcar que el ácido cítrico produce una cicatrización del hueso alveolar con
cierto grado de limitación del relleno o regeneración ósea (Hiskin, 2009).
Además produce efectos como:
Cicatrización del ligamento periodontal.
Cicatrización del tejido conectivo gingival el cual puede readherirse en cierta longitud a la
superficie radicular.
Formación de un epitelio de unión de mayor longitud el cual se extiende apicalmente sobre la
superficie radicular impidiendo la reinserción de las fibras conjuntivas del tejido gingival y
alcanzando muchas veces hasta la cercanía del límite apical de la superficie radicular tratada
(Tinti, 2008).
Para dar solución a los graves trastornos que ocasionan las enfermedades periodontales, resulta
necesario instaurar un tratamiento que devuelva a los pacientes armonía dentro de su sistema
estomatognático, por ende el objetivo final del tratamiento periodontal busca mantener a los órganos
dentarios en una situación de salud, función y confort, y al mismo tiempo se debe mantener las
expectativas estéticas del paciente.
Para llevar a cabo este objetivo fue necesario instaurar una estrategia terapéutica periodontal que
permita evaluar desde los puntos de vista clínicos y radiográficos el potencial de regeneración del
ácido cítrico administrado por vía tópica. Dicha estrategia fue planificada en varias fases:
1. La primera fase del tratamiento consistió en el control de la causa de la enfermedad y su
objetivo fue detener el proceso de destrucción tisular. Se denomina fase etiológica y se efectúa
mediante el control de la placa bacteriana y el control de la flora potencialmente
4Tejido cicatrizal: tejido fibroso que forma una cicatriz y que se deriva directamente del tejido
vascular de formación reciente, producido normalmente durante la cicatrización de las heridas de los tejidos blandos.
4
periodontopatógena5. Los procedimientos incluyeron la eliminación del cálculo dental tanto
supragingival como subgingival y del cemento radicular contaminado, y además de la
modificación de aquellos factores locales que favorecen el acúmulo de placa bacteriana.
2. Una vez controlada la causa, se planteó corregir las secuelas que provocó la enfermedad
periodontal, mediante la aplicación de ácido cítrico por vía tópica en el sector de los incisivos del
maxilar inferior, pues en este sitio es más notoria y agresiva la enfermedad periodontal.
Las enfermedades periodontales se presentan en un porciento importante de la población de los
distintos países, también en Ecuador y en particular en el contexto de la provincia de Tungurahua y
sus distintos cantones. La afección tiende a ser más frecuente, agresiva y difícil de atender en los
incisivos inferiores, lo cual ha podido ser corroborado en procesos de observación exploratoria en
pacientes que son atendidos en el Hospital Básico del cantón Baños, en esta institución de salud se
desplegó la investigación de la presente Tesis de Grado, donde se pudo identificar problemas
clínicos como:
Encías eritematosas.
Enrojecimiento e hinchazón de las encías.
Sangrado de las encías al cepillarse los dientes o de un modo espontáneo.
Retracción de las encías, con una sensación de dientes más largos.
Movilidad de los dientes, por la pérdida del parodonto.
Separación de los dientes.
Aumento de la sensibilidad dentaria, sobre todo al frío.
Sensación de quemazón y dolor de encías.
Halitosis.
Aparición de abscesos6 y flemones 7en la encía.
No obstante a la existencia de estas dificultades no se tiene constancia de estudios precedentes y
aún no existe una solución, lo que lleva a la formulación del siguiente problema de investigación.
¿Cuál es el potencial de regeneración periodontal del ácido cítrico administrado por vía tópica en el
grupo incisivo del maxilar inferior?
5Flora periodontopatógena: microrganismos patógenos periodontales relacionados con la
iniciación y progresión de la enfermedad periodontal. 6Abscesos: infección e inflamación del tejido del organismo caracterizado por la hinchazón y la
acumulación de pus. Puede ser externo y visible, sobre la piel, o bien interno. 7Flemones: colección infiltrativa de pus en un tejido de tipo blando, en las encías se caracteriza
por presentar límites difusos, poco definidos. El material purulento infiltra el tejido afectado, apreciándose en la superficie una tumoración, rojiza y dolorosa.
5
En lo que respecta a la delimitación del problema, esta investigación presenta las siguientes
características:
Como objeto de estudio: Enfermedad periodontal.
El campo de estudio es: Tratamiento químico con base en ácido cítrico de la superficie radicular.
Este trabajo de investigación se desarrolló en el Hospital Básico del cantón Baños, provincia de
Tungurahua, en el período de enero-agosto del 2012.
El objetivo general de este trabajo de investigación es:
Evaluar clínica y radiográficamente los efectos del ácido cítrico administrado por vía tópica en el
grupo incisivo del maxilar inferior para verificar su potencial de regeneración periodontal y de mejora
de la salud bucal en pacientes atendidos en el Hospital Básico del cantón Baños, provincia de
Tungurahua.
Los objetivos específicos son:
Fundamentar científicamente los efectos clínicos y radiográficos a nivel periodontal que puede
producir el ácido cítrico.
Caracterizar la situación actual de la patología periodontal entre pacientes que son atendidos en
el Hospital Básico del cantón Baños.
Diagnosticar la eficacia del ácido cítrico como terapéutica regenerativa a nivel periodontal entre
pacientes que son atendidos en el Hospital Básico del cantón Baños.
Diseñar pautas terapéuticas para mejorar la salud bucal de los pacientes que presenten
enfermedad periodontal, mediante la utilización del ácido cítrico por vía tópica.
La idea a defender es la siguiente:
Con el desarrollo de pautas terapéuticas de regeneración del periodonto, en base a la
administración de ácido cítrico por vía tópica, se podrá evaluar clínica y radiográficamente el
potencial de curación del periodonto de inserción y de protección de los pacientes atendidos en el
Hospital Básico del cantón Baños, y se crearán las condiciones para la extensión de dicha
terapéutica en el servicio odontológico de otros cantones de la provincia Tungurahua.
En cuanto a la estructura de la tesis:
En el primer capítulo correspondiente al Marco Teórico aparecen los antecedentes y la
fundamentación científica que orientan el desarrollo de esta investigación.
En el segundo capítulo se muestra la metodología empleada para obtener la información necesaria
para desarrollar esta investigación, mediante la aplicación de varios métodos de investigación tanto
empíricos como teóricos.
6
En el tercer capítulo se proponen una serie de pautas terapéuticas para tratar los efectos de la
enfermedad periodontal sobre el parodonto a través del uso del ácido cítrico por vía tópica, y
fomentando la prevención de las enfermedades periodontales y la promoción de la salud
periodontal.
En cuanto a su aporte teórico, la Tesis presenta dos importantes evidencias al respecto. Por una
parte, se constituye en una sistematización de la teoría existente sobre pautas terapéuticas para el
tratamiento y la regeneración del periodonto, destacando las referidas al uso de vías alternativas
como la administración de ácido cítrico por vía tópica en los incisivos del maxilar inferior. Por otra
parte, se ofrece un concepto sobre pautas terapéuticas para mejorar la salud bucal de los pacientes
que presenten enfermedad periodontal, el cual constituye, a la vez, el resultado principal de la
investigación.
La significación práctica tiene un amplio perfil pues serán beneficiados directa e inmediatamente los
pacientes portadores de esta patología que son atendidos en el Hospital Básico del cantón Baños.
Además, los resultados de esta Tesis podrán ser extendidos al tratamiento de esta afección de
salud oral en otros cantones de la provincia, elevando la efectividad del servicio odontológico
regional para enfrentar una patología que afecta a un importante sector de la población.
La novedad de la tesis radica en su propuesta de un método alternativo para el tratamiento de la
enfermedad, con base en la administración de ácido cítrico por vía tópica en los incisivos inferiores,
zona de mayor frecuencia, agresividad y difícil curación de la patología.
7
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1-. ANTECEDENTES
Partiendo del hecho de que las enfermedades periodontales ocasionan un sin número de
alteraciones en el periodonto, es de suma importancia encontrar un tratamiento que restaure la
salud periodontal y el bienestar de los pacientes.
A partir de las fuentes de información estudiadas, no existe en el contexto donde se desarrolló la
investigación una terapéutica oportuna y eficaz. Por este hecho el presente trabajo de investigación
se desarrolló en el Hospital Básico del cantón Baños, con la finalidad de evaluar desde los puntos
de vista clínicos y radiográficos el potencial de regeneración periodontal del ácido cítrico
administrado por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior.
En otros países se han llevado a cabo investigaciones similares, que pueden constituirse en
antecedentes de la presente investigación. Entre las consultadas, destacan las siguientes:
1.1.1-. Tema: Análisis de la acción del ácido cítrico sobre el ligamento periodontal.
Autores: Roberto Poi, Luciana Simonato, Fernando Esgaib, Regina Panzarini.
Año: 2005.
Lugar: Facultad de Odontología de Araçatuba, Brasil.
Conclusiones:
o Al mantener el ligamento periodontal sin vitalidad en la superficie radicular éste puede ser
sustituido por tejido óseo o comenzar un proceso de reabsorción, luego de haberse llevado a
cabo el acondicionamiento radicular.
o En los órganos dentarios tratados con ácido cítrico por vía tópica en un lapso de cinco minutos
fue posible observar luego de 21 días de la aplicación la presencia de fibras del ligamento
periodontal.
o El mecanismo biológico del ácido cítrico está basado en la desmineralización de la superficie
radicular, eliminando endotoxinas bacterianas, y en la exposición de la matriz colágena de la
superficie dentaria y la subsiguiente interdigitación de esas fibras con el tejido conjuntivo
subyacente.
o La desmineralización con ácido cítrico puede mejorar la migración, el ataque y la organización
de las células del ligamento periodontal, provenientes de la pared alveolar para la superficie de
la raíz.
8
1.1.2-. Tema: Acondicionamiento radicular en humanos evaluación clínica.
Autores: Ernesto Avendaño, Javier Caviedes Bucheli, Carlos Rodríguez.
Año: 2008
Lugar: Universidad Regional de Nuevo León, El Salvador.
Conclusiones:
o El acondicionamiento de la superficie radicular con ácido cítrico junto con la cirugía periodontal
puede aumentar la adhesión del coágulo de fibrina, así como la migración de los fibroblastos y
la inserción de fibras colágenas, estimulando la formación de cemento y dando como resultado,
aumento en los niveles de inserción clínica en la superficie denudada de la raíz.
o La aplicación de ácido cítrico con un pH 1 por 2-3 minutos afecta la porción mineralizada del
diente, disolviendo los cristales de hidroxiapatita y parece ser la combinación perfecta para
promover la inserción de los tejidos y acelerar la cementogénesis.
o Tras la aplicación de ácido cítrico y el cubrimiento posterior con colgajos mucoperiósticos, se
observa una nueva inserción en las superficies radiculares; sin embargo, el éxito dependerá del
diseño de éste y la técnica quirúrgica utilizada.
o La forma primaria de inserción luego de desmineralizar la superficie radicular con ácido cítrico
es a través de la formación de un epitelio largo de unión y más apicalmente, se observa la
inserción de tejido conectivo. La prueba más satisfactoria de esta nueva inserción es la
evidencia histológica que muestra la formación de cemento y fibras de tejido conectivo,
observándose al primer mes, una pequeña área con deposición de cemento, con el resto de la
superficie radicular cubierta por fibras colágenas dispuestas paralelamente, y entre el tercer y
quinto mes, es evidente la deposición de cemento a lo largo de toda la superficie radicular con
fibras orientadas perpendicular y oblicuamente insertadas en el cemento de la superficie
radicular.
o Existen variaciones en las etapas de cicatrización de los tejidos al utilizar el ácido cítrico. La
respuesta inflamatoria es más intensa hasta el día 7 y la poca actividad fibroblástica y celular se
observa en las etapas iniciales de la cicatrización, con formación de cemento hasta los 21 días.
1.1.3-. Tema: Tratamiento complementario de las lesiones peri apicales.
Autores: Francisco Jiménez, Jorge Paredes, Fabián Ocampo, Manuel Moncada, Juan Gaillard.
Año: 2010.
Lugar: Facultad de Odontología de Tijuana, México.
9
Conclusiones:
o La aplicación de ácido cítrico permite la formación de nuevo tejido conectivo, y la formación de
un epitelio largo de unión.
o Un colgajo posicionado lateral junto con la desmineralización de la superficie radicular con ácido
cítrico, es efectivo y se caracteriza por la regeneración del tejido conectivo y la deposición de
cemento, sin que la aplicación de ácido cítrico retrase la cicatrización de los tejidos.
o El ácido cítrico es considerado como un agente desmineralizante debido a su bajo pH y su uso
se fundamenta en la capacidad que tiene éste para absorberse a la superficie radicular y
posteriormente ser liberado paulatinamente en el medio.
o El ácido cítrico es efectivo para eliminar las endotoxinas de la superficie radicular y además
promueve la migración fibroblástica y la inserción conectiva.
Una vez valorados estos antecedentes, la autora de la presente investigación considera como
aspectos de mayor trascendencia a considerar, los siguientes:
El ácido cítrico es un agente quelante de gran efectividad para promover la regeneración
periodontal, por sus propiedades antimicrobianas logra eliminar con gran éxito la flora bacteriana
presente en las superficies radiculares, las cuales se constituyen como el factor primordial para que
se produzcan las patologías periodontales. Otra de las características de gran importancia que
posee dicho ácido es su gran capacidad para inducir a la cementogénesis y la osteogénesis,
logrando a partir de este proceso que los órganos dentarios tratados con este ácido vayan
recuperando su soporte y fijeza en sus respectivos alveolos.
Para concluir cabe recalcar que el ácido cítrico induce principalmente a la formación de un epitelio
largo de unión, el cual también contribuye a restaurar la salud periodontal, puesto que hablamos de
la regeneración de uno de los principales componentes del parodonto.
1.2-. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA.
En un estudio del tema que ocupa esta Tesis, se necesita la delimitación conceptual de varios
fenómenos, entre los cuales destacan: periodonto, patología periodontal y el ácido cítrico y su
potencial de regeneración periodontal. En los mismos se concentrará el presente capítulo a
continuación.
1.2.1-. PERIODONTO.
La palabra periodonto etimológicamente significa peri, igual alrededor y odonto que significa diente,
es decir que el periodonto está constituido por todos aquellos tejidos que rodean al elemento
dentario.
10
Los tejidos que constituyen el periodonto se dividen en periodonto de inserción y periodonto de
protección.
1.2.1.1-. Periodonto de inserción.
Los tejidos que conforman el periodonto de inserción están encargados de mantener al diente en su
alvéolo, y por ende en su posición en el arco dentario.
Los tejidos que conforman el periodonto de inserción son: cemento radicular, hueso alveolar y
ligamento periodontal. Estas tres estructuras trabajan mancomunadamente durante toda la vida del
órgano dentario (Bartolucci, 2007).
Por su significación es necesario ofrecer sus definiciones correspondientes.
a. Cemento radicular: es el tejido conectivo mineralizado más externo de la superficie radicular, en
él se insertan uno de los extremos de las fibras del ligamento periodontal, ya que del otro
extremo dichas fibras se insertan en el hueso alveolar, anclándolo al mismo. Tiene una gran
capacidad de regeneración debido a la presencia de células ubicadas en el ligamento
periodontal, que lo regeneran o lo modifican cuando es necesario.
En lo que concierne a su composición química esta constituido por un 65% de
sustancias inorgánicas y un 35% de sustancias orgánicas y agua.
El cemento se relaciona cervicalmente con el esmalte, como producto de esta relación se establece
el límite amelocementario o cuello anatómico de los dientes, este fue estudiado por Choquet quien
observó histológicamente como se disponían o como se relacionaban el esmalte y el cemento, y
concluyo que:
El cemento cubre al esmalte en un 60% de los casos.
El cemento y el esmalte contactan en un 30% de los casos.
El cemento y el esmalte no contactan en un 10% de los casos.
Elementos constitutivos del cemento:
o Cementoblastos: estas células formadoras de cemento se ubican en la parte externa del tejido,
al lado del ligamento periodontal.
o Cementocitos: son cementoblastos incluidos en el cemento mineralizado dentro de cavidades
denominadas cementoplastos.
o Cementoclastos: son células que tienen capacidad de reabsorción de tejidos duros. Están
ausentes en condiciones normales. En condiciones patológicas aparecen en la superficie
externa del cemento.
11
o Matriz extracelular: los cristales de hidroxiapatita forman el principal componente inorgánico del
cemento. Se alojan entre las fibras colágenas o dentro de ellas. La matriz orgánica está
formada por colágeno tipo I (Cambra, 2000).
En el cemento encontramos dos clases de fibras:
Intrínsecas: formadas por cementoblastos que luego se remineralizan y forman cemento.
Extrínsecas: son fibras del ligamento periodontal que buscan anclaje en el cemento, conocidas
como fibras de Sharpey8.
El cemento se clasifica en: cemento primario el cual comienza a formarse antes de la erupción del
diente en forma lenta y ordenada. Predomina en el tercio cervical y suele faltar en el tercio apical.
Cemento secundario que comienza a depositarse cuando el diente entra en oclusión, se localiza en
el tercio medio y apical, se deposita durante toda la vida del diente y es el que compensa la pérdida
de tejido coronario producida por la abrasión (Ferro y Gómez, 2007).
El cemento desempeña funciones importantes como:
Anclaje de las fibras colágenas del ligamento periodontal.
Control del ancho del espacio periodontal.
Transmisión de las fuerzas del diente hacia el ligamento periodontal.
Reparación de la superficie radicular.
Compensación de la atrición por aposición en el ápice radicular (Anit, 2010).
b. Hueso alveolar: llamado también apófisis alveolar o alvéolo dentario, es la parte del hueso
maxilar o mandibular que aloja las raíces de los dientes superiores e inferiores respectivamente.
Cuando los dientes se pierden el hueso alveolar desaparece gradualmente disminuyendo la altura
del maxilar y la mandíbula, lo que dificulta la colocación de una prótesis o un implante para reponer
la pieza dentaria perdida. Debido a este concepto asumimos la importancia que tiene la
conservación de los elementos dentarios para mantener el hueso alveolar a lo largo de la vida del
paciente.
Dentro de los aspectos importantes a considerarse en este aparatado tenemos la definición de la
lámina dura, que es la porción compacta de ambos maxilares que delimita o contornea el alveolo de
cada diente. El hueso alveolar es más delgado en la región anterior para ambos maxilares y algunas
veces la lámina dura se encuentra fusionada con la cortical ósea y no existe hueso esponjoso, por lo
que es muy común que en áreas de premolares y molares maxilares y ocasionalmente molares
8Fibras de Sharpey: cada uno de los numerosos haces de fibras de colágeno del ligamento
periodontal que se introducen en el cemento durante su formación.
12
mandibulares, este hueso éste ausente y las raíces bucales de los dientes pueden estar cubiertas
solamente por la mucosa y el ligamento periodontal.
El contorno óseo por lo regular se relaciona a la prominencia de las raíces, con depresiones
interpuestas que disminuyen hacia el margen, siendo más delgado que un filo de cuchillo y
presentando un arco acentuado en dirección al ápice, es por esto que la anatomía del hueso
alveolar varía de un individuo a otro y puede tener repercusiones clínicas importantes.
Entre los defectos del hueso alveolar se encuentran las dehiscencias, que denotan la pérdida total
de la cortical alveolar bucal, lingual o palatina, afectándose el margen del hueso alveolar por lo que
resulta la denudación de la raíz con o sin recesión gingival. Las fenestraciones son aquellas que se
limitan a pérdida parcial de la cortical alveolar donde se expone tan solo el ápice radicular, y no se
ve afectado el margen del hueso alveolar.
Para muchos autores, la causa principal de reabsorción ósea adyacente a los dientes es una
patología periodontal y/o pulpar. Cuando la lesión es de origen puramente endodóntico, parece que
la regeneración del hueso se da posterior al tratamiento. Sin embargo, cuando existe una lesión
periodontal, la reparación probablemente ocurra como una inserción más coronal de tejido conectivo
y/o formación de un epitelio largo de unión (Caviedes, Lorenzana y Rodríguez, 2011).
El hueso alveolar esta constituido por un 60% de sustancias inorgánicas y un 40% de sustancias
orgánicas y agua.
En lo que concierne a su clasificación tenemos el hueso compacto que se halla en la parte más
externa del alvéolo, forma la cortical interna y externa tiene forma de cáscara, protege al hueso
esponjoso y cambia permanentemente y por otra parte tenemos a el hueso esponjoso limitado por
las corticales externa e interna que se continúan con el cuerpo de los maxilares.
El hueso alveolar esta constituido por elementos fundamentales como son:
o Osteoblastos: son células formadoras de hueso y sintetizan proteínas.
o Osteocitos: cuando quedan atrapados mientras segregan matriz ósea, reducen su tamaño y
función.
o Osteoclastos: son células mucho más grandes, encargadas de la reabsorción del hueso.
El hueso alveolar ancla las fibras periodontales y actúa como reservorio de calcio (Newman, Takei,
Carranza, 2010).
c. Ligamento periodontal: es un tejido fibroso, con un gran componente colágeno que sirve para
anclaje del diente. Tiene un espesor de 0,15 a 0,38 mm. Varía según los diferentes dientes,
13
según el tercio de cada uno de los dientes, el estado funcional de los órganos dentarios y según
la edad del paciente.
Dentro de los principales elementos que conforman el ligamento periodontal destacan:
o Fibroblastos: son células fusiformes que se renuevan de manera constante. Son células
diferenciadas en la elaboración de fibras y pueden en condiciones favorables transformarse en
osteoblastos y en cementoblastos.
o Células epiteliales: aparecen después que desaparece la vaina de Hertwing9 que modela la raíz
y se los conoce como restos epiteliales de Malassez10.
o Fibras del ligamento periodontal: se forman a partir del tejido conectivo laxo del folículo dentario.
Estas fibras principales se organizan en haces con diferentes direcciones, y se dividen en cinco
grupos:
Grupo I Cresto dentales: se insertan en el cemento, apicalmente con respecto a la unión cemento –
adamantina y se dirigen a la cresta alveolar. Su función es resistir los movimientos de tracción.
Grupo II Horizontales: van del cemento al hueso perpendicularmente a la raíz del diente. Su función
es resistir las fuerzas laterales.
Grupo III Oblicuas: van del hueso apicalmente al cemento en dirección contraria a las fibras cresto-
dentales. Su función es resistir los movimientos de intrusión del diente generados mayormente por
las fuerzas axiales de la masticación y la deglución.
Grupo IV Apicales: son los haces radiales alrededor del foramen apical. Su función es proteger el
paquete vasculonervioso.
Grupo V Interradiculares: van desde el centro de la zona interradicular a la cresta del septum11
paralelas al eje mayor del diente. Su función es proteger la impactación de la cresta del septum en
el espacio interradicular del elemento dentario en cada movimiento de intrusión que supone cada
acto masticatorio.
El ligamento periodontal desempeña funciones de gran importancia dentro del sistema
estomatognático entre las que figuran:
Fijación y articulación, a través del anclaje de fibras al cemento y a la cortical alveolar formando
una articulación de movimientos pequeños.
9Vaina de Hertwing: es la encargada de modelar la forma de la raíz y su número de acuerdo a la
pieza dentaria. 10
Restos epiteliales de Malassez: restos desorganizados de la Vaina Epitelial de Hertwing. 11
Septum: pared que divide de un modo completo o incompleto una cavidad o estructura en otras más pequeñas.
14
Cementógena, por el hecho que los fibroblastos se trasforman en cementoblastos. También se
encarga de mantener la vitalidad de los cementocitos.
Osteógena, se trasforman en osteoblastos.
Nutritiva, el ligamento periodontal está ricamente irrigado por las arterias dentaria inferior en la
mandíbula y en el maxilar superior por las arterias dentarias posterior y anterior, con sus ramas
pulpares y periodontales. En la zona cervical se anastomosan con los ramos gingivales y, con el
hueso, también forman anastomosis.
Sensitiva y sensorial:
Tienen nociceptores12 para el dolor y son terminaciones nerviosas libres.
Tienen mecanorreceptores13 para percibir presiones y tracciones.
Hay terminaciones nerviosas simpáticas que acompañan a los vasos con una función
vasoconstrictora.
Física debido a que las fuerzas de presión que recibe el órgano dentario se transmite como
tracción al hueso, esta es una fuerza descompuesta lo que permite soportarlas mejor.
Regenerativa pues tiene la capacidad de regenerar las fibras destruidas, elaborando nuevas
fibras (Genco, Goldman, Cohen, 2008).
1.2.1.2-. Periodonto de protección.
El periodonto de protección está constituido por la encía y el epitelio de unión, estos tejidos están
encargados de proteger al periodonto de inserción (Anit, 2010).
a. Encía: es la parte de la mucosa bucal que rodea a los órganos dentarios y cubre el hueso
alveolar. La encía sana es rosa, firme, de márgenes finos y con una forma festoneada que le
permite ajustarse al contorno del diente. Su color puede variar dependiendo del grado de
pigmentación de la melanina (Wolf, 2009).
La encía forma parte de los tejidos de soporte periodontal y al formar una conexión con el diente
protege los tejidos de soporte subyacentes del entorno bucal.
Como todos los tejidos vitales, la encía puede adaptarse a los cambios de su entorno y al ser la
cavidad bucal la primera parte del tubo digestivo y el lugar de preparación inicial de los alimentos en
el proceso de digestión, puede considerarse un entorno relativamente hostil.
12
Nociceptores: receptores cutáneos y subcutáneos, habitualmente terminaciones nerviosas
libres especializadas en la detección de estímulos dañinos nocivos. 13
Mecanorreceptores: receptores sensoriales que reacciona ante la presión mecánica o las
distorsiones. Existen cuatro tipos principales: los corpúsculos de Pacini, los corpúsculos de Meissner, las terminaciones nerviosas de Merkel y los Corpúsculos de Ruffini.
15
Los tejidos bucales están expuestos a un gran número de estímulos como la temperatura, la
consistencia de los alimentos y bebitas, así como su composición y pH.
Además es importante recalcar que en la cavidad bucal existen una gran gama de microrganismos
que en conjunto con diversas sustancias químicas pueden llegar a provocar una gran variedad de
patologías periodontales. Para contrarrestar estas patologías la encía cuenta con mecanismos de
defensa gingivales, entre los que tenemos:
o Flujo salival y el contenido de la saliva.
o Recambio celular y descamación de la superficie.
o La actividad de los mecanismos inmunitarios (Rateitschak, 2001).
La encía se divide en dos zonas: la encía marginal y la encía insertada.
La encía marginal mide de 1-2 mm de ancho alrededor de los cuellos dentarios, constituyéndose
como la parte externa del surco gingival, posee de 0-2 mm de profundidad.
La encía marginal tiene en condiciones normales un color rosado que en algunos individuos puede
ser más oscura por la presencia de melanina por ejemplo en personas de tez trigueña, es lisa y
brillante, posee una consistencia blanda pero firme. En el caso de que se presente un proceso
inflamatorio la encía cambia sus características pasando a un color rojo intenso por la mayor
irrigación de la zona, además cambiando su forma, consistencia y tamaño y apare un sangrado por
lesión de su epitelio.
Una característica de esta encía es la migración hacia apical con el transcurso de los años, de estar
primariamente sobre el esmalte migra hacia apical y da la sensación de dientes más alargados
coronalmente dando posiciones distintas del cuello clínico del diente.
La encía marginal puede separase del diente mediante una sonda roma, esta encía entre los
dientes forma una papila que llena el espacio interdental apical. Posee las siguientes porciones:
o Margen gingival: el borde de la encía que se proyecta en la superficie del diente es el margen
gingival.
o Surco marginal: es un surco o línea que se encuentra entre la encía libre y la encía adherida.
Este es un espacio virtual, ya que la encía esta normalmente adosada a la superficie dentaria,
en condiciones normales tiene una profundidad media de 1,8 mm. Una modificación de los
valores normales se puede dar en las enfermedades periodontales en la que se transforma en
un espacio real con una profundidad mayor a lo normal. En este espacio normalmente se
16
encuentra el fluido gingival14, que tiene características parecidas al plasma sanguíneo, este se
filtra desde los tejidos conjuntivos de la encía hacia este espacio contando también con la
presencia de neutrófilos, linfocitos, monocitos y células descamadas de los epitelios que se
encuentran a su alrededor dándole características de defensas contra el ataque de los
microrganismos presentes en la cavidad bucal.
Por su parte la encía insertada es un mucoperiostio, también se la denomina encía adherida o fija ya
que presta su inserción en el periostio del hueso alveolar correspondiente. La encía insertada posee
características diferentes a la encía libre como son, el col, el color rosa pálido debido a la presencia
de mayor cantidad de fibras que la fijan o insertan al periostio del hueso alveolar y a la menor
irrigación de la zona, lo que a la vista la hace parecer a la superficie como cáscara de naranja, es
más prominente en las superficies vestibulares.
La encía insertada puede medir de 0-9 mm de anchura siendo más ancha en la región de los
incisivos donde alcanza medidas de 3-5mm, y siendo más estrecha en los caninos y molares
mandibulares.
Por otra parte la encía interdental es cóncava y se la describe como col, ya que adopta la forma de
los dientes con los que contacta, su papel es unir las papilas faciales y linguales. Cuando dos
dientes adyacentes no están en contacto el col no existe y la encía interdental es plana o convexa.
La encía interdental tiene una gran importancia pues es el sitio de mayor acúmulo de bacterias, y
frecuentemente es el lugar de inicio de las enfermedades periodontales (Rodríguez, 2008).
b. Epitelio de unión también denominado unión dentogingival, es el mecanismo de cierre del
periodonto de protección.
Tiene una forma triangular con su base hacia el epitelio dental de la encía marginal y su vértice
ubicado hacia apical, dejando de esta forma los dos lados del triángulo, uno hacia el corion de la
encía marginal denominada lámina basal externa y el otro lado hacia la estructura del diente
llamada lámina basal interna (Franco, 2012).
1.2.2-. PATOLOGÍA PERIODONTAL.
Las enfermedades periodontales constituyen un grupo heterogéneo de alteraciones de los tejidos de
protección y soporte de los órganos dentarios, que son en su gran mayoría de origen infeccioso y de
carácter inflamatorio; por el tipo de tejido que afectan pueden ser clasificadas en gingivitis si se
14
Fluido gingival: mezcla compleja de sustancias derivadas del plasma, leucocitos, células estructurales del periodonto y bacterias orales.
17
limitan al tejido de protección, o periodontitis si están involucrados los tejidos de soporte, los cuales
incluyen el ligamento periodontal, hueso, y cemento.
La clase más común del trastorno gingival es la afección inflamatoria simple causada por la placa
bacteriana que se adhiere a la superficie dentaria. Este tipo de gingivitis, denominada gingivitis
simple puede permanecer estacionaria por periodos indefinidos o proseguir en ocasiones hasta
destruir las estructuras de soporte, en este caso hablaremos de periodontitis. Existe un continuo
cambio desde la gingivitis simple hasta la periodontitis y en general se emplea el término
enfermedad periodontal para referirse a todo este proceso (Scully y Cawson, 2010).
Todas las enfermedades periodontales cuyo factor etiológico primario es la placa bacteriana,
involucran dos componentes en el curso clínico del daño. El primero de ellos, el factor
microbiológico que ocasiona daño tisular directamente por productos bacterianos, y el segundo, el
factor huésped (Reichar, 2000).
Respecto a las causas de las enfermedades periodontales, al igual que en muchas otras patologías
de la cavidad bucal, las bacterias y la formación de placa a menudo son las responsables de las
enfermedades periodontales. De hecho, la formación de placa es la causa principal de las
enfermedades periodontales.
Entre otras posibles causas figuran:
o Genética.
o Estilo de vida.
o Dieta pobre en nutrientes.
o Fumar o consumir tabaco.
o Enfermedades autoinmunológicas15 o sistémicas.
o Diabetes.
o Cambios hormonales en el cuerpo.
o Bruxismo.
o Ciertos medicamentos como la difenilhidantoina16 (Ferro, 2007).
1.2.2.1-. Clasificación de las enfermedades periodontales.
En la literatura consultada pueden identificarse dos grandes tipos de clasificaciones de las
enfermedades periodontales.
15
Enfermedades autoinmunológicas: patologías en las cuales el cuerpo comienza a atacarse a si mismo. 16
Difenilhidantoina: derivado de la hidantoína que se emplea por vía oral en el tratamiento de la epilepsia.
18
En un caso se encuentra el sistema desarrollado por la Asociación Dental Americana que se basa
en la severidad de pérdida de inserción, para clasificar mediante diagnóstico clínico y radiográfico a
las enfermedades periodontales en cuatro grupos:
Tipo I; Gingivitis.
Tipo II; Periodontitis leve.
Tipo III; Periodontitis moderada.
Tipo IV; Periodontitis avanzada.
a. Gingivitis: es la presencia de inflamación gingival sin pérdida de inserción del tejido conectivo.
Con respecto a los hallazgos clínicos en la gingivitis no hay pérdida de inserción, el sangrado puede
o no estar presente, la seudobolsa17 puede o no estar presente, pues solo los tejidos gingivales han
sido afectados en el proceso inflamatorio.
En los hallazgos radiográficos no hay evidencia de pérdida ósea, la lámina dura se presenta sin
alteraciones, el nivel del hueso alveolar está de 1-2 mm del área de unión cemento esmalte.
b. Periodontitis leve, en lo concerniente a los hallazgos clínicos se presenta sangrado al sondaje,
existe una profundidad de la bolsa de 3-4 mm con notorias áreas localizadas de recesión y
posibles lesiones de furca.
Radiográficamente se puede apreciar la existencia de pérdida ósea horizontal acompañada de una
ligera pérdida del septum interdental. El nivel del hueso alveolar está de 3-4 mm del área de unión
cemento esmalte.
c. Periodontitis moderada, dentro de los aspectos cínicos se ve una profundidad de la bolsa de 4-6
mm, con la presencia de sangrado al sondaje, lesión de furca grado I o II y una movilidad dental
clase I.
En las radiografías se aprecia una pérdida ósea vertical y horizontal. El nivel del hueso alveolar está
de 4-6 mm del área de unión cemento esmalte. La proporción corona-raíz es de 1:1, con una
pérdida de 1/3 del hueso alveolar.
d. Periodontitis avanzada, en los hallazgos clínicos se puede apreciar una profundidad de la bolsa
de más 6 mm, la presencia de sangrado al sondaje, una lesión de furca grado II o III,
acompañado de una movilidad dental clase II o III.
Radiográficamente se evalúa una pérdida ósea vertical y horizontal, el nivel del hueso alveolar es de
6 mm o más del área de unión cemento esmalte, con presencia de lesión de furcas. La proporción
corona-raíz es de 2:1, con una pérdida de más de 1/3 del hueso alveolar (Miranda, 2011).
17
Seudobolsa: fisura patológica entre la parte interna de la encía y la superficie del diente.
19
Es oportuno destacar que esta clasificación es utilizada en esta investigación para el análisis de la
guía de observación y radiografías pre y postoperatorias, lo cual puede ubicarse en el capítulo II.
El otro tipo de clasificación o tipología toma en cuenta parámetros como la apariencia clínica,
progreso de la enfermedad, flora microbiana, edad de instalación de la enfermedad e influencias
sistémicas, a partir de estos parámetros la Academia Americana de Periodontología, clasifica a las
enfermedades periodontales en dos categorías principales: gingivitis y periodontitis.
a. Gingivitis
Las subdivisiones de la gingivitis son:
Gingivitis asociada a placa, caracterizada por presentar edema, eritema gingival, con presencia de
sangrado al sondaje. La evaluación radiográfica no muestra indicios de pérdida ósea.
La gingivitis asociada a placa se divide en: gingivitis crónica, gingivitis ulcerativa necrotizante aguda
y gingivitis asociada a condiciones sistémicas y medicaciones (Rodríguez, 2008).
b. Periodontitis.
Las subdivisiones de la periodontitis son:
o Periodontitis asociada a placa: es la forma más común de periodontitis, la presencia de factores
locales como la placa bacteriana, ausencia de tratamiento, están relacionados con el progreso
de la enfermedad, se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 35 años.
o Periodontitis de inicio temprana, dentro de la cual tenemos:
Prepuberal: su aparición se da durante o después de la erupción de la dentición decidua, donde se
observa una destrucción de hueso rápida, severa y generalizada.
Periodontitis juvenil: existe pérdida de inserción, la destrucción ósea está generalmente localizada a
nivel de los molares permanentes, con lo que puede existir una destrucción generalizada de los
incisivos permanentes.
Periodontitis rápidamente progresiva: se presenta una destrucción de hueso rápida, severa y
generalizada. Se da en pacientes de 25 a 35 años.
o Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas: asociada a patologías como diabetes,
obesidad, cáncer, VIH.
o Periodontitis ulcerativa necrotizante: se presenta con eritema, ulceraciones, necrosis del
margen gingival con destrucción del hueso de soporte.
o Periodontitis refractaria, es aquella en la que a pesar de haberse realizado un tratamiento
correcto, la pérdida de inserción continúa en todos o algunos de los dientes. Se caracteriza por
una ausencia de respuesta al tratamiento con presencia de abscesos y pulpitis.
20
o Peri-implantitis: es una enfermedad inflamatoria localizada alrededor del hueso que sostiene el
implante, caracterizada por producir inflamación de los tejidos blandos y pérdida de hueso
(Zerón, 2001).
1.2.2.2-. Diagnóstico y pronóstico de las enfermedades periodontales.
El diagnóstico periodontal se deriva en primer lugar de la información obtenida mediante la historia
clínica y dental en combinación con los resultados del examen oral y radiológico.
Un cuidadoso diagnóstico periodontal reviste máxima importancia en el manejo posterior de la
enfermedad periodontal del paciente. Un diagnóstico preciso es a menudo el primer paso hacia el
desarrollo de un plan de tratamiento apropiado cuya aplicación conduce a la resolución de la
afección periodontal (Echeverría, 2011).
Para llegar a un diagnóstico periodontal, el profesional debe responder a tres preguntas básicas:
¿Qué problema o situación periodontal tiene el paciente?
¿Cuál es su gravedad?
¿La enfermedad o proceso es localizado o generalizado?
La primera de estas preguntas es la que presenta mayor dificultad porque requiere la asimilación y
comprensión de toda la información recogida durante el proceso de historia clínica y el examen
clínico.
La segunda pregunta es algo más fácil de contestar, puesto que sólo requiere caracterizar la
gravedad de la enfermedad. Se puede clasificar la gravedad de la enfermedad periodontal en un
sistema de tres grados:
Leve =1.
Moderada = 2.
Grave = 3.
En los casos de periodontitis se recomienda clasificar la gravedad de la patología basándose en el
nivel de pérdida de inserción, la cual se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre la
línea amelocementaria y el fondo del surco, pudiéndose clasificar en tres grupos:
Leve = 1-2 mm de pérdida de inserción clínica.
Moderada = 3-4 mm de pérdida de inserción clínica.
Grave = 5 mm de pérdida de inserción clínica.
La profundidad del sondaje se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre el margen
gingival y el fondo del surco.
21
Con respecto a la tercera pregunta, hay que responder si la enfermedad periodontal del paciente es
localizada o generalizada. Esta respuesta es arbitraria, porque no hay reglas rápidas ni exactas para
determinar la extensión de la distribución intraoral de la enfermedad periodontal del paciente. No
obstante, se ha recomendado clasificar la enfermedad como localizada si menos del 30 % de los
órganos dentarios están afectados y generalizada si más del 30 % de los órganos dentarios están
implicados (Bascones, 2000).
Para lograr realizar un correcto diagnóstico se debe conocer dos parámetros importantes, como
son el grado de movilidad dental, y el grado de afección de las furcas.
Para evaluar la movilidad dental tenemos parámetros a considerar como:
Grado 0: No existe movilidad.
Grado 1: Movilidad de la corona dentaria de 0,2 – 1 mm, en sentido horizontal.
Grado 2: Movilidad de la corona dentaria de más de 1 mm, en sentido horizontal.
Grado 3: Movilidad de la corona dentaria en sentido vertical y horizontal.
En lo concerniente a la afección de furca tenemos:
Grado I: existe una pérdida horizontal del tejido de soporte que no excede más de 1/3 del ancho de
la raíz.
Grado II: se observa una pérdida horizontal del tejido de soporte que excede más de 1/3 del ancho
de la raíz, pero no toda el área.
Grado III: hay una pérdida horizontal del tejido de soporte que va de lado a lado (Echeverría, 2007).
En lo referente al pronóstico de las enfermedades periodontales es el juicio clínico más
trascendental puesto que es la predicción del curso, la evolución, la duración y término de una
enfermedad, con o sin posibilidad de tratamiento y de las probables respuestas frente a la terapia.
El paciente debe saber si su situación es curable, y si el tratamiento conservará o no sus piezas
dentarias por largo plazo.
Para el clínico el pronóstico permite determinar la apreciación del curso de la enfermedad
periodontal, determinar diferentes estrategias de terapias, y planificar el tratamiento periodontal más
adecuado (García, 2011).
Para obtener un buen pronóstico hay que analizar y definir con precisión los factores que lo influyen
y lo determinan como son:
o Anamnesis cuidadosa.
o Examen clínico, sistemático y prolijo.
o Exámenes complementarios como: radiológicos, biológicos y de laboratorio.
22
o Diagnóstico preciso.
Estos factores sumados con la experiencia de cada clínico determinan el grado o niveles del
pronóstico como son:
Bueno: cuando es posible la eliminación de la enfermedad periodontal y la conservación de la pieza
dentaria.
Dudoso: si existen dudas en la evolución de la enfermedad periodontal y la conservación de la pieza
dentaria.
Malo: cuando los antecedentes hacen pensar al clínico la imposibilidad de detener la enfermedad
periodontal y de la pérdida de la pieza dentaria (Reichar, 2000).
Dentro de los factores que determinan el pronóstico de las enfermedades periodontales tenemos:
Estado de salud general.
Actitud del paciente.
Condición socioeconómica y cultural.
Conocimiento y preparación profesional.
Movilidad dentaria.
Vitalidad dentaria.
Compromiso de furcación.
Presencia de factores irritantes locales como: mal posición de los órganos dentarios en la
arcada, presencia de factores iatrogénicos y presencia de tártaro.
Grado de destrucción periodontal y su extensión puesto que a mayor destrucción peor
pronóstico, mientras más generalizada es la destrucción igualmente peor pronóstico.
Número y distribución de remanentes radiculares.
Susceptibilidad a las caries y mecanismos de restauración: restauraciones extensas y
defectuosas que quedan en relación con el margen, favorece el acúmulo de placa bacteriana.
Morfología del hueso remanente: a mayor pérdida de soporte peor pronóstico especialmente si
se acerca a la zona apical. En general una pieza dentaria con pérdida de soporte óseo mayor a
un 50% tiene un pronóstico dudoso a malo.
Morfología del defecto óseo: una lesión de tipo vertical tiene una mayor dificultad, sin embargo
son favorables con técnicas regenerativas.
Profundidad del saco periodontal: a mayor profundidad más fácil acceso, lo que permite una
mejor terapia mecánica.
23
Relación corono-radicular: en general, la relación es de 1:2 y en el canino es de 1:2,5. Si la
relación disminuye el pronóstico empeora.
Dimensión del tronco radicular:
El tronco radicular es el límite amelocementario a la entrada de la furca, los cuales pueden ser:
-Troncos anchos: tiene mejor pronóstico pero el tratamiento es más difícil.
-Troncos cortos: tiene un peor pronóstico pero hay mayor facilidad de acceso en la zona de
furcación, por ende el tratamiento es más fácil.
Problemas mucogingivales como:
o Ausencia de encía adherida.
o Inserción alta de frenillos.
o Recesión gingival.
o Localización del saco apicalmente a la unión mucogingival (Cohen, 2010).
1.2.2.3-.Tratamiento de las enfermedades periodontales.
Las enfermedades periodontales, como cualquier otro tipo de patología, progresarán si no son
tratadas correctamente. Por esta razón es muy importante completar todas las etapas del
tratamiento recomendado desde el comienzo hasta el final (Katz, MC Donald, Stookey, 2002).
Los objetivos del tratamiento son controlar la causa y los factores de riesgo, reparar el daño
presente, restaurar y mantener un ambiente saludable. Con el fin de lograr estos objetivos, existen
cinco etapas principales:
a. Examen periodontal donde debe realizarse un examen periodontal completo que comprende
una evaluación de los factores de riesgo, se confecciona un plan de tratamiento y se realiza las
radiografías necesarias, con el fin de obtener un diagnóstico preciso que nos permita elaborar un
plan de tratamiento adecuado para cada caso.
b. Fase inicial de tratamiento, que comprende los siguientes aspectos:
o Limpieza profunda para reducir la inflamación gingival y permitir que el hueso de soporte se
recupere. Para lograr un óptimo resultado la higiene oral debe ser excelente, acompañada de
una instrucción de higiene oral personalizada y un detartraje y alisado radicular, que consiste en
una limpieza profunda para remover la placa bacteriana y el tártaro adherido a la superficie de la
raíz del diente debajo de la encía. Este procedimiento no es una cirugía pero sí una limpieza
profunda y exhaustiva comparada con la más superficial, es decir la limpieza habitual que el
paciente se efectúa en su hogar. Se realiza principalmente bajo anestesia local y requiere de un
par de sesiones. Una vez que la anestesia ha desaparecido, generalmente no hay dolor. Sin
24
embargo, algunos pacientes pueden experimentar efectos secundarios como sensibilidad
dentaria especialmente al frío, aunque es temporal puede durar hasta 2 meses y también se
puede presentar contracción de las encías una vez cicatrizadas. Esto puede crear algunos
espacios entre ciertos dientes.
Sin embargo, los beneficios del tratamiento sobrepasan significativamente los potenciales
efectos secundarios, especialmente si consideramos que sin el tratamiento, los dientes
eventualmente se perderán.
o Control de los factores de riesgo que aunque incapaces recomenzar la enfermedad periodontal
por si solos, pueden acelerar su evolución y hacerla inestable.
c. La re-evaluación: entre 6 y 12 meses después de la fase inicial del tratamiento, se re-examina las
encías con fin de evaluar la cicatrización que ha ocurrido o bien determinar si se recomienda algún
tratamiento adicional. Este tratamiento adicional puede consistir en una cirugía periodontal
correctiva, tratamiento no quirúrgico y visitas de mantenimiento preventivo.
d. Fase quirúrgica: se recomienda cirugía periodontal, cuando es probable que ésta mejore la
estabilidad de las encías a largo plazo. Los objetivos de la fase quirúrgica son:
o Remoción de placa bacteriana y tártaro, las técnicas quirúrgicas permiten un mejor acceso a los
depósitos de tártaro profundos.
o Corrección de las deformaciones gingivales y óseas.
o Reducción o eliminación de los sacos periodontales residuales para permitir una higiene
eficiente en el régimen de cuidado diario en el hogar.
o Regenerar el hueso de soporte si es posible (Riobo, 2004).
Aunque los beneficios de los tratamientos quirúrgicos sobrepasan los efectos secundarios, estos
pueden incluir:
o Recesión gingival donde los dientes se ven más largos.
o Espacios entre los dientes secundariamente a la pérdida de hueso.
o Cambios estéticos y aumento de la sensibilidad al frío.
e. Fase de mantención preventiva: con el objetivo de mantener un alto nivel de salud periodontal
obtenido con el tratamiento realizado, es de suma importancia seguir meticulosamente las
instrucciones de cuidado diarias recomendadas.
Los controles de mantención permiten determinar la estabilidad de la salud periodontal e interceptar
cualquier problema antes que crezca (Schoen y Dean, 2005).
25
1.2.3-. EL ÁCIDO CÍTRICO Y SU POTENCIAL DE REGENERACIÓN PERIODONTAL.
Ácido cítrico: generalidades.
El ácido cítrico es obtenido principalmente en la industria gracias a la fermentación de azúcares
como la sacarosa o la glucosa, realizada por un micro hongo llamado Aspergillus niger.
El ácido cítrico es una sustancia clasificada como un quelante, por su bajo pH reacciona con los
iones metálicos de los cristales de hidroxiapatita y produce un quelato metálico que remueve los
iones de calcio de la dentina formando un anillo. El ácido cítrico también tiene una gran afinidad por
los álcalis ferrosos 18de la estructura dental y, además éste se encuentra naturalmente en el cuerpo,
lo cual lo hace biológicamente más aceptable que otros ácidos.
Además dicho ácido posee propiedades antimicrobianas por medio de la descalcificación. Se debe
tener en cuenta que el ácido cítrico no es una sustancia químicamente activa que posea efecto
antimicrobiano como tal, sino que el remover la capa de tejido dentario afectado hace que los
microrganismos sean barridos con ella permitiendo la limpieza de las superficies radiculares. Se ha
demostrado que los microrganismos y sus productos, así como sus toxinas y subproductos son la
principal causa para el desarrollo y persistencia de una lesión periodontal (Alpiste, 2006).
1.2.3.1-. Efectos sobre la cavidad bucal.
El objetivo primario de la terapia periodontal radica en la eliminación o control de la infección en el
periodonto tratando de predecir la regeneración de éste en el sitio de la enfermedad. La
regeneración consiste en la nueva formación de cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar
(Scully y Cawson, 2010).
La administración del ácido cítrico por vía tópica permite que exista una migración apical de las
células epiteliales durante las fases iniciales de la cicatrización, haciendo que éstas pueden permitir
la repoblación por parte de las células del ligamento periodontal sobre la superficie radicular tratada,
resultando en el desarrollo de una nueva inserción por parte del tejido conectivo y la posible
regeneración del periodonto.
En 1976, Melcher demostró la capacidad de las células del ligamento periodontal para formar nuevo
cemento, hueso y ligamento periodontal. Estos hallazgos sirvieron posteriormente de soporte a los
principios biológicos sobre lo que se fundamentó la técnica de regeneración tisular guiada aplicada
a la regeneración periodontal.
La mayoría de los estudios coinciden en señalar que la superficie radicular resulta ser la más
implicada como factor crítico en la regeneración periodontal, especialmente cuando ésta ha sido
18
Álcalis ferrosos: óxidos, hidróxidos y que actúan como bases fuertes y son muy hidrosolubles.
26
expuesta patológicamente a la cavidad oral e impregnada de endotoxinas provenientes de las
bacterias que conforman la biopelícula (García, 2008).
En un intento para lograr la regeneración del periodonto, diversos autores han planteado la
necesidad de acondicionar la superficie radicular por medio de la aplicación de diferentes sustancias
con el objetivo de lograr la exposición de los túbulos dentinales, con factores que induzcan la
proliferación y diferenciación de células pluripotenciales que permitan la reconstrucción de todo el
aparato de soporte del diente. Aunque la terapia de raspaje y alisado no remueve completamente el
tejido afectado es necesaria para aumentar los efectos desmineralizantes de los acondicionadores
radiculares.
La definición de acondicionamiento radicular es según la Academia americana de periodoncia, el
tratamiento químico de la raíz que busca aumentar la cicatrización del tejido conectivo. Este proceso
se realiza con el fin de eliminar el barrillo dentinario por diferentes medios, principalmente a través
del empleo de sustancias ácidas débiles utilizadas tópicamente sobre la raíz desmineralizándola y
dejándola libre de toxinas y al mismo tiempo exponiendo el componente orgánico de la misma, que
son las fibras colágenas de la matriz dentaria con la cual se establece la interdigitación de fibras
colágenas nuevas y viejas de la interface encía-diente (Tinti, 2008).
Estudios realizados por Lowenguth y Blieden en humanos y animales han indicado que el
acondicionamiento de la superficie radicular con ácido cítrico puede aumentar la adhesión del
coágulo de fibrina, la migración de fibroblastos y la inserción de fibras colágenas, estimulando la
formación de cemento y dando como resultado, aumento en los niveles de inserción clínica, a la
superficie denudada de la raíz.
La prueba más satisfactoria de esta nueva inserción es la evidencia histológica que muestra la
formación de cemento y fibras de tejido conectivo, observándose al primer mes, una pequeña área
con deposición de cemento, con el resto de la superficie radicular cubierta por fibras colágenas
dispuestas paralelamente, y entre el tercer y quinto mes, es evidente la deposición de cemento a lo
largo de toda la superficie radicular con fibras orientadas perpendicular y oblicuamente insertadas
en el cemento de la superficie radicular. La mayor área de formación de cemento ocurre en dentina,
pero también se ha observado sobre cemento viejo.
Estudios histológicos revelan variaciones en las etapas de cicatrización de los tejidos al utilizar el
ácido cítrico. La respuesta inflamatoria es más intensa hasta el día séptimo y la poca actividad
fibroblástica y celular se observa en las etapas iniciales de la cicatrización, con formación de
cemento hasta los 21 días (Hiskin, 2009).
27
1.3-. PAUTAS TERAPÉUTICAS PARA MEJORAR LA SALUD BUCAL DE LOS PACIENTES QUE
PRESENTEN ENFERMEDAD PERIODONTAL.
Atendiendo a que esta Tesis se plantea un resultado como el señalado en este subtema, es
necesario abordar un concepto correspondiente. Al no aparecer explícitamente en la bibliografía
consultada, se propone el siguiente análisis como uno de los aportes de carácter teórico de la
investigación.
Los elementos a considerar serían los siguientes:
Las pautas terapéuticas se consideran como la orientación a seguir por las instituciones o los
médicos tratantes. Las pautas terapéuticas se indicarán, realizarán y supervisarán por parte de
profesionales y serán aplicables a los pacientes con signos y síntomas de las patologías tanto
gingivales como periodontales.
Al aplicar las pautas terapéuticas destinadas a prevenir las enfermedades periodontales y promover
la salud bucal, se desarrollará un mejor estado de salud, y se permitirá un diagnóstico y tratamiento
oportuno de las mismas.
1.4-. CONCLUSIONES PARCIALES.
1. Tanto el periodonto de protección como el periodonto de inserción, trabajan juntos para cumplir
una función general, la preservación de los elementos dentarios, por ende es muy importante
conocer cada una de las estructuras que componen este sistema, ya que pueden afectarlas
numerosas enfermedades, tomando en cuenta que es imposible tratar los tejidos enfermos, si
no los conocemos como son normalmente.
2. Muchas son las funciones del ligamento periodontal, pero todas cumplen con un propósito
general que es impedir el contacto directo entre la cortical periodontal y el cemento del elemento
dentario, ya que de ser así, el hueso se terminaría a través de una serie de mecanismos, no
solamente con la vida del elemento dentario, sino que remplazaría su estructura por hueso. Es
por ello que el ligamento periodontal tiene uno de los fibroblastos más especializados del
organismo, y que no es una coincidencia que tenga una gran capacidad regenerativa, no
solamente de las fibras periodontales, sino que también contribuye a mantener la normalidad
tanto del hueso como del cemento.
3. Nuestra principal arma para combatir estas enfermedades es una buena higiene bucal que
disminuye la acumulación de placa bacteriana, que es el principal factor para el desarrollo de
estas enfermedades. El abecé de los cuidados de la boca debe incluir el cepillado diario, el uso
28
de hilo dental, una revisión periódica por parte del odontólogo y el control de la dieta. Asistir
periódicamente al odontólogo ayuda a mantener los dientes en mejor estado.
4. Atrás quedó la política sanitaria basada en la extracción y la mutilación; hoy se apuesta por la
prevención, y optar por tratamientos conservadores como la aplicación de ácido cítrico por vía
tópica, que como varios autores afirmamos brinda una regeneración del periodonto, siendo
además una técnica que brinda resultados rápidos, eficaces , económicos, y de fácil manejo
clínico.
29
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1-. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN.
Es una investigación cuali-cuantitativa.
Cuantitativa porque en la presente investigación se recogió y analizó datos a través de encuestas,
entrevistas, radiografías y mediante una observación participante.
Cualitativa por el hecho que esta investigación trata de determinar la fuerza de asociación o
correlación entre variables, la generalización y objetivación de los resultados para hacer inferencia a
la población de la cual procede la muestra.
2.2-. TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
Por su diseño la investigación es no experimental puesto que no se manipularon las variables, con
estudio transversal, y con características de investigación-acción pues se trata de construir
una teoría que sea efectiva como guía para la acción y producción científica.
2.3-. ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN.
Por su alcance la investigación es predominantemente exploratoria y descriptiva, porque esta
investigación se basa en un tema no estudiado en el contexto específico donde se desarrolla, por lo
que sus resultados constituyen una visión aproximada de dicho objeto. También se presentan
elementos de investigación explicativa al abordarse la causalidad y caracterización de la patología
en cuestión y ofrecerse una propuesta de solución que deberá favorecer, una vez aplicada, al
servicio odontológico de la institución y cantón correspondiente.
2.4-. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS.
2.4.1-. Métodos del nivel teórico del conocimiento.
Análisis- Síntesis: permite analizar los conceptos generales de la enfermedad periodontal, y el
grado de potencial regenerativo que produce el ácido cítrico en diferentes tejidos de la región
periodontal.
Inductivo-Deductivo: es necesario partir de conceptos generales en los que se basa la
investigación, para poder identificar cada uno de los casos particulares que nos permitirán
elaborar la respuesta al problema. A su vez el examen clínico y radiográfico de los casos
redundará en una abundante información para confirmar y/o reajustar criterios sobre las
tendencias que presenta, la realidad estudiada.
30
Histórico-Lógico: la investigación se encuentra basada en un problema real que enfrenta el ser
humano, este método es indispensable para poder relacionar la Historia Natural de la
Enfermedad, así como la evaluación del potencial de curación de distintas pautas terapéuticas,
incluyendo las de carácter alternativo como la referida a la administración por vía tópica del
ácido cítrico.
Enfoque en sistema: utilizado, preferentemente, para la construcción y presentación de la
propuesta. Las pautas terapéuticas que se indican no pueden entenderse ni aplicarse de forma
aislada una de otras, sino en su integración, como conjunto sistémico.
2.4.2-. Métodos del nivel empírico del conocimiento.
Observación científica: indispensable en toda investigación, ya que para poder resolver un
problema es necesario el estudio directo de pacientes, basándonos en objetivos definidos del
objeto de estudio. En esta investigación la observación será directa, puesto que se trabajará
con los pacientes involucrados.
Análisis documental: referido al estudio de treinta y dos radiografías correspondientes a los
pacientes con periodontitis. Fue útil para la valoración de proceso de regeneración periodontal.
Encuesta: resulta indispensable en el desarrollo de la investigación ya que proveerá todos los
datos necesarios que serán recolectados de los pacientes involucrados.
Entrevista: por la posibilidad que ofrece de obtener información de forma independiente, de
intercambio de información y realizar evaluaciones profundas, para obtener buenos resultados.
Será utilizada en el intercambio con especialistas del área odontológica del cantón Baños y con
profesores de la Clínica odontológica de la universidad UNIANDES.
2.5-. POBLACIÓN Y MUESTRA.
Población: es el conjunto de sujetos en los que se estudió el fenómeno.
Muestra: parte de la población sujeta a la acción investigativa.
En esta investigación se trabajó con toda la población encontrada que se compone de los
siguientes grupos.
Población
Odontólogos 3
Pacientes con gingivitis 49
Pacientes con periodontitis 16
TOTAL 68
31
Por tanto, hay una correspondencia entre la población y la muestra.
2.6-. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO.
Para la obtención de los siguientes datos se utilizó instrumentos como:
o Observación científica.
o Análisis de radiografías periapicales.
o Entrevistas.
o Encuestas.
Todos estos documentos fueron sometidos a un proceso como es:
o Recolección de datos.
o Tabulación de datos.
o Representación de los resultados en gráficos circulares.
o Análisis e interpretación.
2.6.1-. Análisis de resultados de la observación científica.
Se realizó dos guías de observación aplicadas a pacientes que acuden a la consulta odontológica
en el Hospital Básico Baños.
La primera fue destinada a la recolección de información en 16 pacientes con periodontitis , a los
cuales se les administró ácido cítrico por vía tópica en el sector de los incisivos inferiores, y se
valoró las características clínicas y radiográficas del parodonto antes y después de efectuar el
tratamiento.
La segunda guía de observación fue encaminada a recolectar datos de 49 pacientes con gingivitis a
los cuales también se les administró ácido cítrico por vía tópica en el sector de los incisivos
inferiores, y se valoró únicamente las características clínicas, pues en esta patología las
características tanto pre como postoperatorios no son visiles radiográgicamente.
A través de estas guías se valoró aspectos importantes que se detallan a continuación y dan mayor
realce a este trabajo de investigación.
32
a) Pacientes con periodontitis por sexo. Con la aplicación de la primera guía (Ver Anexo N0.
5).
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Se ha evaluado a los pacientes con periodontitis que acuden a consulta odontológica al Hospital
Básico Baños. Los datos muestan que dicha patología se encuentra con más frecuencia en el sexo
femenino con un 69%, pues en el sexo masculino se hallan en un 31%.
b) Pacientes con periodontitis por edad.
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Como resultado de la evaluación a los pacientes con periodontitis que acuden a consulta
odontológica al Hospital Básico Baños. Se dedujo que dicha patología se encuentra con más
frecuencia en el grupo de edad de los 40 años con un porcentaje de 38%; con un 25% estan los
grupos de edades de los 50 y 60 años; en el grupo de edad de 30 años tenemos un 12%;
encontrandose un 0% en el grupo de edad de 20 años.
Sexo
Masculino 5 31%
Femenino 11 69%
TOTAL 16 100%
Edad
20 años 0 0%
30 años 2 12%
40 años 6 38%
50 años 4 25%
60 años 4 25%
TOTAL 16 100%
31%
69%
Pacientes con periodontitis por
sexo
Masculino Femenino
0% 12%
38% 25%
25%
Pacientes con periodontitis por
edad
20 años 30 años 40 años 50 años 60 años
33
c) Características periodontales preoperatorias: sangrado, exudado y dolor en los pacientes
con periodontitis.
Autor: Valverde, M (2012)
Autor: Valverde, M (2012)
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Al evaluar las características periodontales preoperatórias de relevancia: sangrado, exudado y dolor,
que presentaron los pacientes con periodontitis que acuden a consulta odontológica al Hospital
Básico Baños, es notorio que: el sangrado se presentó en un 75% de los casos, y apenas un 25%
Sangrado
SI 12 75%
NO 4 25%
TOTAL 16 100%
Exudado
SI 9 56%
NO 7 44%
TOTAL 16 100%
Dolor
SI 11 69%
NO 5 31%
TOTAL 16 100%
56%
44%
Exudado
SI NO
69%
31%
Dolor
SI NO
75%
25%
Sangrado
SI NO
34
no presentó este signo; en lo que respecta al exudado esta presente en un 56% y no existe exudado
en un 44% de los casos estudiados; si hablamos de dolor este se presentó en un 69% mientas que
un 31% de los casos no presentó dolor.
d) Grado de movilidad dental.- Preoperatoria.
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Los datos obtenidos de la evaluación de la moviliad dental preoperatoria de los pacientes que
presentaron periodontitis demuestran que: en un 12% de los individuos se presentó movilidad dental
Grado I; en un 25% de los casos se presentó movilidad dental Grado II y con mayor frecuencia se
presentó movilidad dental Grado III con un 63%.
e) Profundidad de sondaje.- Preoperatoria.
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Al analizar los datos correspondientes a la profundidad de sondaje preoperatoria tenemos que: un
6% de los individuos presentó periodontitis leve; un 13% de los casos presentó periodontitis
moderada y con mayor frecuencia se presentó periodontitis grave en un 81% de los casos.
Grado de movilidad dental
Grado I 2 12%
Grado II 4 25%
Grado III 10 63%
TOTAL 16 100%
Profundidad de sondaje
Leve (1-3mm) 1 6%
Moderada (4 mm) 2 13%
Grave (5 o más mm) 13 81%
TOTAL 16 100%
12%
25%
63%
Grado de movilidad dental
Grado I Grado II Grado III
6% 13%
81%
Profundidad de sondaje
Leve (1-3mm) Moderada (4mm)
Grave (5 o más mm)
35
f) Pérdida del periodonto de inserción.
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Se ha evaluado a los pacientes con periodontitis que acuden a consulta odontológica al Hospital
Básico Baños. Los datos muestan que de estos pacientes un 100% presentaron pérdida del
periodonto de inserción que abarca hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular.
g) Pérdida del periodonto de protección.
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Se ha evaluado a los pacientes con periodontitis que acuden a consulta odontológica al Hospital
Básico Baños. Los datos muestan que de estos pacientes un 100% presentaron pérdida del
periodonto de protección que comprende la encía y el epitelio de unión.
Pérdida del periodonto de
inserción
SI 16 100%
NO 0 0%
TOTAL 16 100%
Pérdida del periodonto de
protección
SI 16 100%
NO 0 0%
TOTAL 16 100%
100%
0%
Pérdida del periodonto de inserción
SI NO
100%
0%
Pérdida del periodonto de
protección
SI NO
36
h) Características periodontales postoperatorias: sangrado, exudado y dolor en los
pacientes con periodontitis.
Autor: Valverde, M (2012)
Autor: Valverde, M (2012)
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Al evaluar las características periodontales postoperatorias de relevancia: sangrado, exudado y
dolor, que presentaron los pacientes con periodontitis que acuden a consulta odontológica al
Sangrado
SI 5 31%
NO 11 69%
TOTAL 16 100%
Exudado
SI 7 44%
NO 9 56%
TOTAL 16 100%
Dolor
SI 6 37%
NO 10 63%
TOTAL 16 100%
31%
69%
Sangrado
SI NO
44%
56%
Exudado
SI NO
37%
63%
Dolor
SI NO
37
Hospital Básico Baños, a quienes se les administró ácido cítrico por vía tópica en el grupo incisivo
del maxilar inferior, es notorio que: el sangrado se presentó en un 31% de los casos y un 69% no
presentó este signo; en lo que respecta al exudado se presentó en un 44% y no existe exudado en
un 56% de los casos estudiados; si hablamos de dolor este se presentó en un 37% mientas que un
63% de los casos no presentó dolor.
i) Grado de movilidad dental.- Postoperatoria.
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Los datos obtenidos de la evaluación de la moviliad dental postoperatoria de los pacientes que
presentaron periodontitis, a quienes se les administró ácido cítrico por vía tópica en el grupo
incisivo del maxilar inferior, demuestran que: en un 19% de los individuos se presentó movilidad
dental Grado I; en un 50% de los casos se presentó movilidad dental Grado II y se presentó
movilidad dental Grado III en un 31%.
j) Profundidad de sondaje.- Postoperatoria.
Autor: Valverde, M (2012)
Grado de movilidad dental
Grado I 3 19%
Grado II 8 50%
Grado III 5 31%
TOTAL 16 100%
Profundidad de sondaje
Leve (1-3mm) 2 12%
Moderada (4 mm) 8 50%
Grave (5 o más mm) 6 38%
TOTAL 16 100%
19%
50%
31%
Grado de movilidad
dental
Grado I Grado II Grado III
12%
50%
38%
Profundidad de sondaje
Leve (1-3mm) Moderada (4mm)
Grave (5 o más mm)
38
Análisis e Interpretación.
Al analizar los datos correspondientes a la profundidad de sondaje postoperatoria de los pacientes
que presentaron periodontitis, a quienes se les administró ácido cítrico por vía tópica en el grupo
incisivo del maxilar inferior tenemos que: un 12% de los individuos presentó periodontitis leve, un
50% de los casos presentó periodontitis moderada y disminuyó la frecuencia de periodontitis grave
a un 38% de los casos.
k) Regeneración del periodonto de inserción.
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Se ha evaluado a los pacientes con periodontitis que acuden a consulta odontológica al Hospital
Básico Baños a quienes se les administró ácido citrico por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar
inferior. Los datos muestan que de estos pacientes un 100% presentaron regeneración del
periodonto de inserción, que abarca hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular,
luego de efectuarse dicho tratamiento.
l) Regeneración del periodonto de protección.
Autor: Valverde, M (2012)
Regeneración del periodonto de
inserción
SI 16 100%
NO 0 0%
TOTAL 16 100%
Regeneración del periodonto
de protección
SI 16 100%
NO 0 0%
TOTAL 16 100%
100%
0%
Regeneración del periodonto de inserción
SI NO
100%
0%
Regeneración del periodonto de protección
SI NO
39
Análisis e Interpretación.
Se ha evaluado a los pacientes con periodontitis que acuden a consulta odontológica al Hospital
Básico Baños. Los datos muestan que de estos pacientes un 100% presentaron regeneración del
periodonto de protección que comprente la encía y el epitelio de unión, luego de haberse
administrado ácido cítrico.
m) Pacientes con gingivitis por sexo. Con la aplicación de segunda guía. (Ver Anexo N0. 6)
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Se ha evaluado a los pacientes con gingivitis que acuden a consulta odontológica al Hospital Básico
Baños. Los datos muestan que dicha patología se encuentra con más frecuencia en el sexo
femenino con un 65%, pues en el sexo masculino se hallan en un 35%.
n) Pacientes con gingivitis por edad.
Autor: Valverde, M (2012)
Sexo
Masculino 17 35%
Femenino 32 65%
TOTAL 49 100%
Edad
20 años 36 74%
30 años 8 16%
40 años 2 4%
50 años 2 4%
60 años 1 2%
TOTAL 49 100%
Masculino 35%
Femenino 65%
Pacientes con gingivitis por sexo.
20 años 74%
30 años 16%
40 años 4%
50 años 4%
60 años 2%
Pacientes con gingivitis por edad
40
Rosa pálido 20%
Eritematosas
80%
Color
Análisis e Interpretación.
Como resultado de la evaluación a los pacientes con gingivitis que acuden a consulta odontológica
al Hospital Básico Baños. Se dedujo que dicha patología se encuentra con un porcentaje del 74%
en el grupo de edad de 20 años; en el grupo de edad de los 30 años tenemos un porcentaje de
16%; con un 4% estan los grupos de edades de 40 y 50 años; en el grupo de edad de 60 años
tenemos un 2%.
o) Características periodontales preoperatorias: color de la encía, edema, sangrado, y
recesión en los pacientes con gingivitis.
Autor: Valverde, M (2012)
Autor: Valverde, M (2012)
Color
Rosa pálido 10 20%
Eritematosas 39 80%
TOTAL 49 100%
Edema
SI 40 82%
NO 9 18%
TOTAL 49 100% SI 82%
NO 18%
Presencia de edema
41
SI 86%
NO 14%
Sangrado
SI 88%
NO 12%
Reseción
Autor: Valverde, M (2012)
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Al evaluar las características periodontales preoperatórias de relevancia: color de la encía, edema,
sangrado y reseción, que presentaron los pacientes con gingivitis que acuden a consulta
odontológica al Hospital Básico Baños a quienes se les administró ácido cítrico por vía tópica en el
grupo incisivo del maxilar inferior es notorio que: el color rosa normal de la encía se presentó en un
20%, mientras que las encias se mostraron eritematosas en un 80%; el edema estuvó presente en
un 82% y no existió edema en un 18%; el sangrado se presentó en un 86% de los casos y apenas
un 14% no presentó este signo; en lo que respecta a la recesión esta presente en un 88% y no
existe este signo en un 12% de los casos.
Sangrado
SI 42 86%
NO 7 14%
TOTAL 49 100%
Recesión
SI 43 88%
NO 6 12%
TOTAL 49 100%
42
Rosa pálido 37%
Eritematosas
63%
Color
p) Características periodontales postoperatorias: color de la encía, edema, sangrado, y
recesión en los pacientes con gingivitis.
Autor: Valverde, M (2012)
Autor: Valverde, M (2012)
Autor: Valverde, M (2012)
Color
Rosa pálido 18 37%
Eritematosas 31 63%
TOTAL 49 100%
Edema
SI 30 61%
NO 19 39%
TOTAL 49 100%
Sangrado
SI 20 41%
NO 29 59%
TOTAL 49 100%
SI 61%
NO 39%
Presencia de edema
SI 41%
NO 59%
Sangrado
43
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Al evaluar las características periodontales postoperatórias de relevancia: color de la encía, edema,
sangrado y reseción, que presentaron los pacientes con gingivitis que acuden a consulta
odontológica al Hospital Básico Baños a quienes se les administró ácido cítrico por vía tópica en el
grupo incisivo del maxilar inferior es notorio que: el color rosa normal de la encía estuvo presente en
un 37%, mientras que las encias se mostraron eritematosas en un 63%; el edema estuvo presente
en un 61% y no existió edema en un 39%; el sangrado se presentó en un 41% de los casos y un
59% no presentó este signo; en lo que respecta a la recesión esta presente en un 39% y no existe
este signo en un 61% de los casos.
2.6.2-. Análisis de los resultados de las radiografías.
Se analizó 32 radiografías periapicales pre y postoperatorias de los 16 pacientes que presentaron
periodontitis y que acuden a consulta odontológica al Hospital Básico Baños a quienes se les
administró ácido cítrico por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior, obteniendo los
siguientes datos.
a) Análisis general de los órganos dentarios.
A partir de este indicador, la investigación toma como segmento de estudio a los cincuenta órganos
dentarios tratados con ácido cítrico por vía tópica.
Autor: Valverde, M (2012)
Recesión
SI 19 39%
NO 30 61%
TOTAL 49 100%
Órganos Dentarios
Tratados 50 OD 78%
Perdidos 9 OD 14%
Remanentes Radiculares 5 OD 8%
TOTAL 64 OD 100%
SI 39%
NO 61%
Reseción
44
SI 10%
NO 90%
Caries
SI 6%
NO 94%
Lesiones periapicales
Análisis e Interpretación.
Del análisis de las radiografías periapicales del grupo incisivo del maxilar inferior se obtuvo un 78%
correspondientes a los órganos dentarios que fueron tratados con ácido cítrico por vía tópica, un
14% correspondientes a los órganos dentarios perdidos y un 8% que representa a los remanentes
radiculares encontrados.
b) Presencia de factores irritantes: caries, lesiones periapicales, restauraciones
defectuosas.
Caries
SI 5 OD 10%
NO 45 OD 90%
TOTAL 50 OD 100%
Autor: Valverde, M (2012)
Lesiones periapicales
SI 3 OD 6%
NO 47 OD 94%
TOTAL 50 OD 100%
Autor: Valverde, M (2012)
78%
14% 8%
Órganos Dentarios
Tratados Pérdidos Remanentes Radiculares
45
Restauraciones defectuosas
SI 1 OD 2%
NO 49 OD 98%
TOTAL 50 OD 100%
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Del análisis de las radiografías periapicales del grupo incisivo del maxilar inferior se obtuvo un 10%
correspondientes a los órganos dentarios con caries y un 90% de los órganos dentarios no
presentaron dicha patología.
Por otra parte del análisis de las radiografías periapicales del grupo incisivo del maxilar inferior se
obtuvo un 6% correspondientes a los órganos dentarios con lesiones periapicales y un 94% de los
órganos dentarios no presentaron dicha patología.
Y del análisis de las radiografías periapicales del grupo incisivo del maxilar inferior se obtuvo un 2%
correspondientes a los órganos dentarios con restauraciones defectuosas y un 98% de los órganos
dentarios no presentaron dicha patología.
c) Características de la lámina dura en la periodontitis.
Se presenta como análisis comparativo para indicar si existió regeneración del parodonto.
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Rx Preoperatoria Rx Postoperatoria
Continua 21 OD 42% Continua 29 OD 58%
Discontinua 29 OD 58% Discontinua 21 OD 42%
TOTAL 50 OD 100% TOTAL 50 OD 100%
42%
58%
Rx Preoperatoria
Continua Discontinua
SI 2%
NO 98%
Restauraciones defectuosas
58%
42%
Rx Postoperatorias
Continua Discontinua
46
50%
25%
25%
Magnitud global de pérdida ósea Valor Normal
Valor global Obtenido
Magnitud global de pérdida
91%
4% 5%
Magnitud global de regeneración ósea
Valor Normal
Valor global Obtenido
Magnitud de regeneración global
Del análisis de las radiografías periapicales preoperatorias del grupo incisivo del maxilar inferior de
los órganos dentarios que fueron tratados con ácido cítrico por vía tópica se obtuvo: un 42%
correspondientes a los órganos dentarios con lámina dura continua, y un 58% correspondientes a
los órganos dentarios con lámina dura discontinua.
Por otro parte del análisis de las radiografías postoperatorias del grupo incisivo del maxilar inferior
de los órganos dentarios que fueron tratados con ácido cítrico por vía tópica se obtuvo: un 58%
correspondiente a los órganos dentarios con lámina dura continua y un 42% correspondientes a los
órganos dentarios con lámina dura discontinua.
d) Magnitud de pérdida y regeneración ósea en la periodontitis.
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Del análisis de las radiografías periapicales preoperatorias del grupo incisivo del maxilar inferior de
los órganos dentarios que fueron tratados con ácido cítrico por vía tópica se obtuvo un 25% de
magnitud de pérdida ósea correspondientes a 10 mm de pérdida del hueso alveolar.
En contraste del análisis de las radiografías periapicales postoperatorias del grupo incisivo del
maxilar inferior de los órganos dentarios que fueron tratados con ácido cítrico por vía tópica se
Rx Preoperatoria Rx Postoperatoria
Valor normal 20 mm Valor normal 1,5 mm
Valor global obtenido 10 mm Valor global obtenido 0,7 mm
Magnitud global de pérdida 10 mm Magnitud global de regeneración 0,8 mm
47
32%
68%
Rx Preoperatoria
Patrón Vertical Patrón Horizontal
obtuvo un 5% de magnitud de regeneración ósea correspondientes a 0,8 mm de regeneración
global de hueso alveolar.
e) Patrón de la pérdida ósea en la periodontitis.
Rx Preoperatoria
Patrón vertical 16 OD 32%
Patrón horizontal 34 OD 68%
TOTAL 50 OD 100%
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Del análisis de las radiografías periapicales preoperatorias del grupo incisivo del maxilar inferior de
los órganos dentarios que fueron tratados con ácido cítrico por vía tópica se obtuvo: un 32%
correspondientes a los órganos dentarios con pérdida ósea con patrón vertical y un 68%
correspondientes a los órganos dentarios con pérdida ósea con patrón horizontal.
2.6.3-. Análisis de resultados de la encuestas.
En la presente investigación se desarrollaron encuestas a 65 pacientes, de los cuales 16 padecían
periodontitis y 49 padecían gingivitis (Ver Anexo N0. 7 ).
1. ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?
Autor: Valverde, M (2012)
Una vez 10 15%
Dos veces 40 62%
Tres veces 15 23%
TOTAL 65 100%
15%
62%
23%
Una vez Dos veces Tres veces
48
52% 48%
SI NO
Análisis e Interpretación.
De las encuestas efectuadas a los pacientes que padecen periodontitis y gingivitis, que acuden a
consulta odontológica al Hospital Básico Baños los datos muestan que de estos pacientes un 15%
se cepillan los órganos dentarios una vez al día; un 62% se cepillan los dientes dos veces al día
siendo este el porcentaje que se presenta con más frecuencia, y un 23% se cepilla los órganos
dentarios tres veces al día.
2. ¿Se ha realizado usted, una profilaxis (limpieza dental profesional)?
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
De las encuestas efectuadas a los pacientes que padecen periodontitis y gingivitis, que acuden a
consulta odontológica al Hospital Básico Baños, los datos muestan que de estos pacientes un 52%
se ha efectuado una Profilaxis, mientras que un 48% nunca se ha realizado dicho procedimiento.
3. ¿Con qué frecuencia acude al odontólogo para realizarse una profilaxis (limpieza dental
profesional)?
Autor: Valverde, M (2012)
12%
17%
54%
17%
Primera vez Cada 6 meses
Cada 12 meses Cada 24 meses
SI 34 52%
NO 31 48%
TOTAL 65 100%
Primera vez 8 12%
Cada 6 meses 11 17%
Cada 12 meses 35 54%
Cada 24 meses 11 17%
TOTAL 65 100%
49
Análisis e Interpretación.
De las encuestas efectuadas a los pacientes que padecen periodontitis y gingivitis, que acuden a
consulta odontológica al Hospital Básico Baños los datos muestan que: a un 12% de los casos se
les efectuó para esta investigación por primera vez una profilaxis; mientras que un 17% se realiza
este procedimiento cada 6 meses; un 54% acude al odontólogo cada 12 meses para efectuarse una
profilaxis y un 17% acude cada 24 meses para efectuarse dicho procedimiento.
4. ¿Conoce Usted, qué es la enfermedad periodontal?
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
De las encuestas efectuadas a los pacientes que presentan periodontitis y gingivitis, que acuden a
consulta odontológica al Hospital Básico Baños los datos muestan que de estos pacientes apenas
un 20% conoce que es una enfermedad periodontal, mientras que un 80% no sabe que es una
enfermedad periodontal.
5. ¿Usted conoce, los efectos nocivos que produce la enfermedad periodontal, en su cavidad
bucal?
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
De las encuestas efectuadas a los pacientes que presentan periodontitis y gingivitis, que acuden a
consulta odontológica al Hospital Básico Baños los datos muestan que de estos pacientes apenas
SI 13 20%
NO 52 80%
TOTAL 65 100%
SI 10 15%
NO 55 85%
TOTAL 65 100%
20%
80%
SI NO
15%
85%
SI NO
50
un 15% conoce los efectos que ocasiona la enfermedad periodontal sobre la salud bucal, mientras
que un 85% no conoce los efectos nocivos que ocasiona la enfermedad periodontal en la salud
bucal.
6. ¿Ha recibido recomendaciones de su odontólogo para prevenir la aparición de la enfermedad
periodontal?
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
De las encuestas efectuadas a los pacientes que presentan periodontitis y gingivitis, que acuden a
consulta odontológica al Hospital Básico Baños los datos muestan que de estos pacientes un 40%
ha recibido recomendaciones de su odontólogo para prevenir la aparición de la enfermedad
periodontal, y un 60% no ha recibido recomendación alguna para prevenir dicha patología.
7. ¿Cómo calificaría los resultados del tratamiento que se le efectuó?
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Una vez efectuado el análisis de los datos corespondientes de esta pregunta que se la realizo una
vez concluido el tratamiento a los pacientes a los cuales se les administró ácido cítrico por vía tópica
en el grupo incisivo del maxilar inferior por presentar periodontitis y gingivitis los datos muestran
que: un 91% de los pacientes califica como bueno el tratamiento con ácido cítrico, un 6% califica el
tratamiento como regular y apenas un 3% califica como malo a dicho procedimiento.
SI 26 40%
NO 39 60%
TOTAL 65 100%
Bueno 59 91%
Regular 4 6%
Malo 2 3%
TOTAL 65 100%
40%
60%
SI NO
91%
6% 3%
Bueno Regular Malo
51
2.6.4-. Análisis de resultados de las entrevistas.
Se aplicó la entrevista a 22 profesionales odontólogos, del servicio odontológico del cantón Baños y
especialistas que atienden el desarrollo de Clínicas en UNIANDES (Ver Anexo N0.8).
Los resultados obtenidos son:
1. ¿En lo que concierne a la enfermedad periodontal, cuáles son los factores etiológicos que
considera más relevantes?
Higiene bucal deficiente 7 32%
Mal posición dental 2 9%
Enfermedades sistémicas 2 9%
Desórdenes hormonales 1 4%
Ciertos medicamentos 1 4%
Ph salival 1 4%
Tabaquismo 3 14%
Tipo de alimentación 2 9%
Alcoholismo 1 5%
Bruxismo 1 5%
Predisposición genética 1 5%
TOTAL 22 100%
Autor: Valverde, M (2012)
52
Análisis e Interpretación.
Como resuldado del análisis de las entrevistas efectuadas a los profesionales odontólogos en
cuanto a los factores etiológicos que ocasionan las enfermedades periodontales se dedujo que: un
32% de los profesionales concuerdan que el principal factor etiológico para que se produzcan las
enfermedades periodontales es una higiene bucal deficiente; con un 9% esta una mal posición
dental; un 9% que corresponde a las enfermedades sistémicas; un 4% corresponde a los
desórdenes hormonales; un 4% corresponde a ciertos medicamentos; un 4% que pertenecen al pH
salival; un 14% al tabaquismo; un 9% al tipo de alimentación; y con un 5% están la predisposición
genética, el alcoholismo y el bruxismo.
2. ¿Según su opinión, cuáles son las secuelas primordiales de la enfermedad periodontal en la
salud del periodonto?
Autor: Valverde, M (2012)
Recesión de la encía 6 27%
Reabsorción de hueso 5 23%
Hemorragia gingival 4 18%
Halitosis 2 9%
Movilidad dental 3 14%
Sensibilidad dental 2 9%
TOTAL 22 100%
Higiene bucal deficiente
32%
Mal posición dental 9%
Enfermedades sistémicas
9%
Desórdenes Hormonales
4% Ciertos
medicamentos 4%
PH salival 4%
Tabaquismo 14%
Tipo de alimentación 9%
Alcoholismo 5%
Bruxismo 5%
Predisposición Genética
5%
Factores etiológicos de la enfermedad periodontal
53
100%
0%
SI NO
Análisis e Interpretación.
Como resultado del análisis de las entrevistas efectuadas a los profesionales odontólogos en cuanto
a las secuelas primordiales que ocasionan las enfermedades periodontales se dedujo que: un 27%
de los profesionles concuerdan que la secuela primordial de la enfermedad periodontal es la
recesión de la encía; con un 23% esta la reabsorción de hueso; un 18% la hemorragia gingival; un
9% corresponde a la halitosis; un 14% corresponde a la movilidad dental; y un 9% que pertenecen a
la sensibilidad dental.
3. ¿Realiza Usted tratamientos para las enfermedades periodontales?
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Del análisis de las entrevistas efectuadas a los profesionales odontólogos se dedujo que un 100%
de los profesionles realizan tratamientos para las enfermedades periodontales.
SI 22 100%
NO 0 0%
TOTAL 22 100%
Recesión de la encía 27%
Reabsorción de hueso
23%
Hemorragia gingival
18%
Halitosis 9%
Movilidad dental 14%
Sensibilidad dental
9%
Secuelas primordiales de la enfermedad periodontal
54
4. ¿Según su punto de vista, qué tratamientos considera que son los más eficaces para
contrarrestar las enfermedades periodontales?
Profilaxis 7 32%
Antiobioticoterapia 6 27%
Raspado y alisado radicular 6 27%
Vitamina C 1 4%
Vitamina Q10 1 5%
Control químico de la placa 1 5%
TOTAL 22 100%
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Del análisis de las entrevistas realizadas a los profesionales odontólogos en cuanto al tipo de
tratamientos que son eficaces para contrarrestar las enfermedades periodontales se dedujo que: un
32% efectuan profilaxis; un 27% realizan antibióticoterapia, raspado y alisado radicular; con un 4%
esta la vitamina C; con un 5% esta la vitamina Q10 y el control químico de la placa.
32%
27%
27%
4% 5% 5%
Profilaxis Antiobioticoterapia
Raspado y alisado radicular Vitamina C
Vitamina Q10 Control químico de la placa
55
5. ¿Qué tipos de contrariedades se presentan con mayor frecuencia en el tratamiento de la
enfermedad periodontal?
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Del análisis las entrevistas realizadas a los profesionales odontólogos sobre las contrariedades
que se presentan con mayor frecuencia en el tratamiento de las enfermedades periodontales se
dedujo que: con 91% están los pacientes no colaboradoes y con un 9% está la resistencia
bacteriana.
6. ¿Conoce Usted cuáles son los efectos que tiene el ácido cítrico sobre el parodonto?
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Del análisis de las entrevistas efectuadas a los profesionales odontólogos se dedujo que: un 23%
conocen los efectos que tiene el ácido cítrico sobre el parodonto; mientras que un 77% no conoce
este hecho.
Pacientes no colaboradores 20 91%
Resistencia bacteriana 2 9%
TOTAL 22 100%
SI 3 23%
NO 19 77%
TOTAL 22 100%
91%
9%
Pacientes no colaboradores
Resistencia bacteriana
SI 23%
NO 77%
56
7. ¿Conoce Usted la técnica para emplear el ácido cítrico, por vía tópica?
Autor: Valverde, M (2012)
Análisis e Interpretación.
Del análisis de las entrevistas realizadas a los 22 profesionales odontólogos se dedujo que: un 14%
conocen como emplear el ácido cítrico por vía tópica; mientras que un 86% no conoce este hecho.
2.7-. CONCLUSIONES PARCIALES.
1. En lo concerniente a las enfermedades periodontales, la patología encontrada en un mayor
números de casos es la gingivitis pues se presentaron 49 casos, frente a 16 casos de
periodontitis.
2. Es notario que en el sexo femenino se presenta con más número de casos las enfermedades
periododontales, pues en el caso de la periodontitis se presenta en un 69% de los casos y en lo
concerniente a la gingivitis se presenta en un 65% de los casos. Si hablamos de edad la
periodontitis se presenta con predilección hacia los 40 años con un 38%, y la gingivtis se
presenta más en el grupo de edad de los 20 años con un 74%.
3. En un 100% de los pacientes existió afección del parodonto antes de tratamiento con ácido
cítrico, en contraste luego de haber efectuado el tratamientos se evidenció regeneración
periodontal acompañada de una disminución significativa de sangrado, dolor, exudado, recesión
habiendo una notoria mejoria en la salud bucodental.
4. El hueso alveolar es el tejido que se regeneró con mayor notoriedad luego de la aplicación del
ácido cítrico por vía tópica , pues la evidencia radiográfica muestra 0,7 mm de depósitos
nuevos de hueso.
SI 5 14%
NO 17 86%
TOTAL 22 100%
SI 14%
NO 86%
57
CAPÍTULO III
MARCO PROPOSITIVO
3.1-. TÍTULO: PAUTAS TERAPÉUTICAS PARA LA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES PERIODONTALES CON TRATAMIENTO ALTERNATIVO CON
ÁCIDO CÍTRICO.
3.2-. INTRODUCCIÓN.
Uno de los problemas más serios que ha afrontado y afronta nuestra sociedad es la gran magnitud
de individuos que padecen enfermedades periodontales.
La enfermedad periodontal esta considerada como una de las principales causa de pérdida dentaria.
Es fundamental que los pacientes adquieran buenos hábitos de higiene desde la infancia para
prevenirla, pero una vez instaurada, esta en manos del odontólogo saber tratar de manera
adecuada dicha patología. Ante la carencia en nuestro medio de un tratamiento que brinde la
posibilidad de obtener regeneración a nivel periodontal resulta de suma importancia difundir el
hecho que el ácido cítrico contribuye en gran magnitud para lograr este anhelado fin.
Por el gran número de casos existentes de individuos que padecen alguna forma de enfermedad
periodontal y más aún por la innegable realidad de la carencia de prevención de las patologías
periodontales y promoción de la salud bucal, resulta necesario y oportuno proponer en esta
investigación pautas terapéuticas adecuadas, con la finalidad de prevenir la pérdida de los órganos
dentarios y brindar estándares de calidad en la atención odontológica.
El propósito de esta propuesta es lograr un mejoramiento continuo del nivel de la salud de la
población, y facilitar a los profesionales odontólogos pautas terapéuticas para potenciar la
prevención y promoción de las enfermedades periodontales, destacando que la educación y la
colaboración de la comunidad son esenciales para el progreso de la salud bucodental.
3.2.1-. Objetivos.
3.2.1.1-. Objetivo General.
o Combatir las enfermedades periodontales a través de pautas terapéuticas de prevención y
promoción e instaurar tratamientos periodontales en base a la aplicación de ácido cítrico.
3.2.1.2-. Objetivos Específicos.
o Elaborar pautas terapéuticas que favorezcan la prevención de las enfermedades periodontales.
o Contribuir a crear comunidades consientes y responsables de su salud mediante la promoción
de la salud periodontal.
58
o Reducir los trastornos periodontales, mediante la difusión del conocimiento para que se lleve a
cabo la aplicación de ácido cítrico como tratamiento alternativo para combatir las patologías
periodontales y sus graves repercusiones a nivel del periodonto.
3.2.2-. Justificación.
Las patologías gingivales y periodontales pueden iniciarse en forma muy precoz, si no son
oportunamente tratadas derivan en pérdida de tejido de soporte y pérdida de órganos dentarios,
convirtiéndose en una problemática con impacto en la disminución de la autoestima y de la calidad
de vida de los individuos.
Además de su elevada frecuencia, las enfermedades periodontales tienen un gran impacto en las
personas que las padecen en términos de dolor, malestar, limitaciones en la alimentación,
restricciones en la comunicación e insatisfacción estética.
Aunque la población ha llegado a aceptar como inevitable esta situación y a pesar de que la
información científica disponible no explica completamente la patogénesis y los mecanismos
inflamatorios e inmunológicos involucrados en la destrucción de los tejidos periodontales; lo que hoy
se conoce sobre etiología, prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales y gingivales,
permite desarrollar e implementar pautas terapéuticas de prevención y promoción de estas
patologías.
3.3-. DESARROLLO DE LA PROPUESTA.
3.3.1-. Patología a resolver.
Mediante las pautas terapéuticas que se plantean a continuación se dará solución a las patologías
gingivales y periodontales, mediante la aplicación tópica de ácido cítrico, puesto que se lograra la
regeneración periodontal devolviendo las expectativas estéticas y funcionales de los pacientes
tratados.
3.3.2-. Tipo de paciente.
Por el hecho que esta propuesta esta encaminada a prevenir y promover las patologías
periodontales se difundirá las pautas terapéuticas que aquí se proponen a todos los pacientes que
acuden a la consulta odontológica al Hospital Básico Baños.
Los pacientes ha tratar con ácido cítrico serán aquellos que presenten evidencias clínicas y
radiográficas de alteraciones y pérdida de los tejidos periodontales quienes serán beneficiados
directa e inmediatamente.
59
3.3.3-. Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta.
Esta propuesta se desarrollará en el área de odontología del Hospital Básico del cantón Baños, y
dicha propuesta podrá ser extendida a otros cantones de la provincia Tungurahua, elevando la
efectividad del servicio odontológico regional para enfrentar una patología que afecta a un
importante sector de la población.
3.3.4-. Metodología empleada para el desarrollo de la propuesta.
Para desarrollar la presente propuesta se utilizó métodos de conocimiento empíricos y teóricos,
partiendo del análisis de los conceptos generales de la enfermedad periodontal e identificando cada
uno de los casos particulares de un problema real que enfrenta el ser humano, y a vez evaluando el
potencial de curación referida a la administración por vía tópica del ácido cítrico.
Además se llevó a cabo un proceso de construcción de evidencias y alternativas de solución
elaborando así las pautas terapéuticas como un conjunto sistémico.
En lo correspondiente a los métodos empírico se utilizó la observación científica directa puesto que
se trabajo con los pacientes involucrados, además se analizó treinta y dos radiografías
correspondientes a los pacientes con periodontitis. Empleándose a demás encuestas y entrevistas
que revelaron la necesitad de la presente propuesta.
3.3.5.1-. PAUTAS TERAPÉUTICAS PARA LA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES PERIODONTALES.
La promoción de la salud y la prevención de las enfermedades periodontales son dos conceptos
inseparables y complementarios; pues la promoción hace referencia al estímulo de los factores
protectores para la salud en la población representados en el fomento de estilos de vida saludables
y seguros, por su parte la prevención está relacionada con el control e intervención de los factores
de riesgo de las enfermedades periodontales como tal.
La prevención en Periodoncia, está relacionada con hacer imposible o improbable el comienzo de la
enfermedad periodontal y su progresión. Para que la prevención de la enfermedad sea efectiva se
deben controlar, identificar y eliminar tanto los factores etiológicos como los factores de riesgo.
Son varias las estrategias que se pueden llevar a cabo para combatir las enfermedades
periodontales, de las que destacan a continuación, abarcando a pacientes y odontólogos.
3.5.1.1-. Para pacientes:
Acudir al odontólogo cada 6 meses para controles y revisión.
Realizarse una profilaxis mínimo dos veces al año para mantener una buena salud del
periodonto.
60
Llevar una dienta equilibrada rica en vitaminas y minerales reduciendo al mínimo el consumo de
azúcar.
Evitar el consumo de tabaco y alcohol, pues estas sustancias aumentan la probabilidad de la
aparición de las enfermedades periodontales.
Complementar la higiene bucal con el uso de seda dental y colutorios.
Cepillarse al menos dos veces por día los dientes, utilizando siempre pastas dentales con
fluoruro.
No compartir el cepillo dental, para evitar contagios de alguna infección bucal.
El cepillo dental requiere de ciertos cuidados, luego de usarlo hay que enjuagarlo con mucha
delicadeza bajo el agua corriente. Se debe guárdalo siempre en posición vertical con las cerdas
hacia arriba y no se debe permitir que los cepillos tengan contacto entre sí.
Remplazar el cepillo dental cada 3 ó 4 meses o antes si las puntas de las cerdas están
gastadas o dobladas.
Utilizar hilo dental a diario, se debe buscar hilos dentales aprobados por la Academia Dental
Americana (ADA). Para utilizar adecuadamente el hilo dental cuidadosamente se introduce el
hilo dental entre dos dientes, usando un movimiento hacia adelante y hacia atrás. Suavemente
se coloca el hilo dental en la base de las encías. El hilo dental debe rodear el borde del diente,
como la letra C, y de esta forma deslizarlo desde la parte superior a la parte inferior de cada
diente.
En pacientes edéntulos parciales se debe limpiar de las encías con un cepillo muy suave de
preferencia interproximal, conjuntamente con el uso de colutorios.
3.5.1.2-. Para odontólogos:
Los profesionales odontólogos juegan un rol muy importante en cuanto a la prevención y promoción
de las enfermedades periodontales, por eso es importante:
Recomendar el cepillado después de cada comida.
Difundir técnicas adecuadas para efectuarse una correcta higienización bucal.
Educar a los pacientes sobre los conceptos básicos de la enfermedad periodontal y sus efectos
sobre la salud bucal.
Reforzar la idea en los pacientes que la infección del periodonto está asociada con la halitosis,
pérdida de tejidos y riesgo de pérdida de los órganos dentarios.
Reforzar el concepto de las enfermedades periodontales, y el rol fundamental del odontólogo en
el examen bucal periódico y el diagnóstico precoz de las enfermedades periodontales.
61
Combinar medidas preventivas de higiene personal y profesional basadas en el control
mecánico de la placa bacteriana para prevenir tanto el inicio de la enfermedad como su
progresión.
Identificar marcadores de riesgo tales como la edad, tabaco, enfermedades sistémicas,
presencia de factores irritantes como placa bacteriana, el cálculo, apiñamiento dentario,
procesos peri apicales, restos radiculares, restauraciones defectuosas que puedan influir en la
aparición y gravedad de las enfermedades periodontales.
Eliminar los factores que retienen la placa bacteriana como los órganos dentarios en mala
posición, casos con odontología restauradora y protésica deficiente, en la que se favorece la
impactación alimentaria, aparatología de ortodoncia que favorece el cúmulo de placa y dificulta
un adecuado control de esta.
Efectuar un diagnóstico precoz, debido a que tanto la gingivitis como la periodontitis se
caracterizan por los clásicos signos de inflamación y se diferencian una de otra por la pérdida
de inserción que se presenta en la periodontitis.
Controlar mecánicamente la placa bacteriana mediante la combinación de medidas de higiene
oral personal y profesional, entendiendo que el control de placa supragingival pertenece
al individuo y la eliminación de la placa subgingival y el cálculo se consigue a través de las
profilaxis profesionales periódicas.
Realizar un raspado y alisado radicular. Es difícil que se haya acumulado cálculo subgingival
bien estructurado en los 4 o 6 meses transcurridos desde el último mantenimiento, por lo que se
trata de alisar raíces que empiezan a estar algo rugosas. En lo que respecta al pulido permite
crear una superficie supragingival muy lisa. Como las bacterias se adhieren mal a las
superficies lisas, este es un mecanismo muy importante de control de la periodontitis, aunque se
olvida con frecuencia. El pulido debe hacerse con copas de goma especiales y pasta abrasiva a
baja velocidad.
Fomentar la importancia de la limpieza del área interdental es imprescindible, utilizando seda
dental cuando la papila ocupa el espacio interdental, y en los pacientes con periodontitis en los
que los espacios interdentales están abiertos son imprescindibles los cepillos interproximales.
Controlar con agentes químicos la placa bacteriana, puesto que las enfermedades periodontales
están producidas por bacterias, es adecuada la utilización de quimioterápicos, con el fin de
eliminar la microbiota oral, inhibir la colonización bacteriana en la superficie de los dientes,
eliminar la placa establecida e impedir la mineralización de la placa. El control químico
62
supragingival puede ser llevado a cabo por una serie de antimicrobianos, entre los que destaca
la clorhexidina. Igualmente los compuestos fenólicos como el triclosán.
La utilización del control químico también va a ser muy útil cuando el control mecánico es
inadecuado, o para sustituir a éste en determinadas circunstancias como después de la cirugía
periodontal, determinadas gingivitis y periodontitis en las que el dolor impide el cepillado, o en
pacientes discapacitados.
Realizar periódicamente un mantenimiento periodontal, donde se efectuara la remoción por
parte del profesional odontólogo de todos los depósitos microbianos tanto supra y subgingival a
intervalos regulares evitando el riesgo posterior de pérdida de inserción.
Efectuar visitas de mantenimiento programadas acorde para las necesidades de cada paciente,
que incluyan:
o Examen, reevaluación y diagnóstico.
o Motivación.
o Reinstrucción.
o Instrumentación.
o Tratamiento de zonas reinfectadas.
o Pulido de toda la dentición.
o Aplicación de flúor y determinar el intervalo para la siguiente visita de mantenimiento.
Educar a la población sobre los signos y síntomas de enfermedades periodontales que
permita al individuo susceptible conocer lo antes posible cuando es necesario recabar ayuda
profesional.
Establecer programas preventivos comunitarios de mantenimiento periodontal profesional para
grupos de riesgo conocidos como son mujeres embarazadas, personas con capacidades
especiales, diabéticos, enfermos de VIH- Sida.
3.3.5.2-. TRATAMIENTO ALTERNATIVO CON ÁCIDO CÍTRICO.
Con el presente trabajo de investigación se pudo corroborar mediante estudios clínicos y
radiográficos tanto pre como postoperatorios que el ácido cítrico aplicado tópicamente permite
disminuir en gran porcentaje los signos y síntomas de la gingivitis y periodontitis. En lo que respecta
a la periodontitis en particular se logró una regeneración periodontal, logrando optimar la salud
bucodental de los pacientes tratados mejorando los aspectos tanto estéticos como funcionales.
Por estos hechos la autora de esta investigación sugiere la aplicación de dicho ácido donde serán
necesarios a considerar aspectos como:
63
a) Valorar las condiciones clínicas del paciente tales como: sangrado, dolor, recesión, exudado,
profundidad de sondaje, cambios de coloración de la encía, movilidad dentaria y estado del
parodonto, en tiempos preoperatorios como postoperatorios para poder valorar la mejoría de la
patología a tratar.
b) Antes de la administración del ácido cítrico por vía tópica, como un método de tratamiento
periodontal es necesario realizar previamente un raspado y alisado radicular y una cuidadosa
preparación de la superficie radicular, ya que los productos bacterianos pueden impedir la
reparación del tejido conectivo.
c) La terapia básica de raspaje y alisado radicular consiste en la preparación mecánica de la raíz
para remover depósitos bacterianos, cálculo y cemento contaminado; la reparación posterior a
este procedimiento es por medio de un epitelio largo de unión.
d) Preparación del acido cítrico en su forma anhidra con agua destilada caliente, en mezcla
continua hasta que la solución esté sobresaturada, dejándola enfriar a temperatura ambiente.
e) Irrigar el área a tratar con suero fisiológico.
f) Secar con algodón, puesto que los órganos dentarios se hallan sumamente sensibles y con el
aire, desencadenaríamos molestias al paciente.
g) Aislar en forma relativa con torundas de algodón.
h) Aplicar tópicamente mediante curetas el ácido cítrico con un pH 1 por un periodo de 5 minutos,
este afecta la porción mineralizada del diente, disolviendo los cristales de hidroxiapatita y
parece ser la combinación perfecta para promover la inserción de los tejidos y acelerar la
cementogénesis.
i) Una vez concluido el tiempo de aplicación se elimina el ácido con suero fisiológico.
j) Se instruye al paciente sobre técnicas de cepillado, haciendo ahínco en la importancia de su
colaboración para obtener buenos resultados en el tratamiento.
k) Repetir este procedimiento en periodos de 21 días por siete meses.
64
Aplicación Tópica del ácido Cítrico.
3.3.6-. Beneficios de la propuesta.
Al ser las patologías periodontales, las causantes de graves repercusiones a nivel fisiológico,
anatómico, estético y funcional del sistema estomatológico, resulta de suma importancia contar con
pautas terapéuticas que contribuyan a renovar la salud bucal de los pacientes atendidos en al área
de odontología del Hospital Básico Baños, aportando conocimientos nuevos para la institución y
brindando bienestar a la comunidad.
Se contribuye además en el campo de la Periodoncia, pues al ser la técnica del ácido cítrico una
técnica nueva que se propone y que además se corroboró en la presente investigación que brinda
buenos resultados, tendremos un arma eficaz, económica, aceptada por los pacientes y de fácil
manejo más para combatir las enfermedades periodontales.
Inicio Evaluación
preoperatoria clínica y radiográfica
Raspado y alisado radicular
Preparar el ácido cítrico con agua destilada
caliente hasta lograr una solución
sobresaturada
Irrigar con suero fisiológico y secar con torundas de algodón
Aplicar tópicamente el ácido cítrico por 5
minutos
Irrigar el área tratada con suero fisiológico
Repetir la aplicación en periodos de 21 por 7
meses Fin
65
3.4-. Esquema de la propuesta.
3.5-. CONCLUSIONES PARCIALES.
1. Para poder cumplir a cabalidad las pautas terapéuticas referentes a la prevención y promoción
de las enfermedades periodontales es obligación nuestra que el paciente vea que la profilaxis
es mucho más que una limpieza de la cavidad bucal, para este fin debemos interrogar
periódicamente al paciente sobre su actitud respecto al problema y a nuestra actuación, por
todo ello es indispensable que en la práctica diaria seremos auténticos actores de educación
sanitaria con nuestros pacientes.
2. Antes de iniciar un tratamiento a nivel periodontal se recomienda lograr la asunción del
problema por parte del paciente, definir el papel del profesional y del paciente y lograr la
transformación de las destrezas en hábitos.
PAUTAS TERAPÉUTICAS PARA LA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE
LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES CON
TRATAMIENTO ALTERNATIVO CON ÁCIDO CÍTRICO
Difundir las pautas terapéuticas de prevención y promoción de las enfermedades periodontales
Concientizar a los pacientes de la importancia de su cuidado
bucodental.
Fomentar la importancia de educar al paciente y la
importancia del rol del odontólogo en la prevención de las patologías
periodontales.
Talleres de capacitación de la técnica de aplicación del ácido
cítrico
Aplicación del ácido cítrico en los pacientes con patologías
periodontales.
66
3. Dentro de las pautas terapéuticas de prevención y promoción periodontal resulta de especial la
primera visita, pues en ella se producen hechos de gran relevancia posterior, pues se va a
producir el primer contacto entre paciente y profesional, la primera e importante transmisión de
información y se van a definir los papeles de actuación.
4. La instrucción y motivación deben realizarse antes de cualquier tipo de tratamiento. En la
motivación se utilizarán diversos argumentos en función de las necesidades percibidas del
paciente, tales como que la pérdida de dientes disminuye la función, la estética personal,
factores sociales, así como la repercusión de la enfermedad en la salud general del paciente.
5. En lo concerniente al ácido cítrico se debe recalcar que para que este surja efecto se debe
realizar una buena técnica reglada conjuntamente con la máxima colaboración de los pacientes,
obteniéndose mejores resultados clínicos y radiográficos cuando la patología esta en sus
estadios iniciales.
67
CONCLUSIONES.
1. El ácido cítrico regenera en mayor magnitud y con mayor rapidez los tejidos duros como son
cemento y hueso, puesto que a los 21 días se puede evidenciar radiográficamente depósitos
nuevos de estos tejidos, y clínicamente se aprecia un incremento en el soporte dentario,
acompañado de una disminución de la profundidad del sondaje y disminución notable de
movilidad dental.
2. Las enfermedades periodontales se presentan en un porciento importante de la población
estudiada principalmente la gingivitis cuyo factor casual radica en una higuiene bucal
defectuosa, al igual que en los pacientes con periodontitis, estos pacientes presentan ya graves
signos y síntomas como sangrado, exudado, dolor, y en los casos más graves pérdida del
parodonto. Al aplicar ácido cítrico se pudo disminuir significamivemente estos síndromes,
recalcando que los pacientes se mostrarón conformes que los resultados obtenidos.
3. Ante la realidad innegable del desconocimiento sobre la problemática que representan las
enfermedades periodontales tanto en pacientes como en algunos profesionales surge la
necesidad de tratar a fondo estos temas destacando la gran importancia que tiene difundir
aspectos de prevención y promoción, pues siempre será mejor prevenir que tratar.
4. De la mayoría de los profesionales a los cuales se les aplicó las entrevistas pertinentes se
puede deducir que un 77% no conoce las bondades del ácido cítrico como regenerador y
acondicionar radicular y un 86% desconoce la técnica de aplicación que se propone en este
trabajo de investigación, de ahí radica la importancia de la propuesta planteada anteriormente.
68
RECOMENDACIONES.
1. Asumir la técnica de aplicación tópica del ácido cítrico en los pacientes atendidos en el área de
odontología del Hospital Básico Baños, implementando así un nuevo tratamiento que cumple
con los requisitos para convertirse en una excelente alternativa para aquellos pacientes que en
nuestro medio no les quedaría más que perder sus órganos dentarios con todas las
repercusiones que estos conlleva.
2. Ofrecer al servicio odontológico público del cantón Baños talleres de capacitación de la técnica
de aplicación del ácido cítrico para difundir esta técnica que al ser de tan fácil aplicación brinda
tan bondadosos efectos.
3. Incorporar al plan de estudios de la cátedra de Periodoncia impartida a los estudiantes de la
Escuela de Odontología, de la universidad UNIANDES, los beneficios, propiedades, y técnica de
aplicación del ácido cítrico para una posterior aplicación en la clínica UNIANDES, pues será un
tratamiento novedoso, único, y con grandes beneficios.
4. Se debe impartir los conocimientos sobre prevención y promoción a los pacientes que acuden a
los distintitos servicios odontológicos para crear comunidades consientes y responsables de su
salud bucal, buscando siempre la conservación de los órganos dentarios que son
fundamentales para la el confort, bienestar y salud de los involucrados.
69
BIBLIOGRAFÍA.
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72
ANEXOS
73
Anexo N0. 1.- Perfil de Tesis.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PERFIL DE TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DEL POTENCIAL DE REGENERACIÓN
PERIODONTAL DEL ÁCIDO CÍTRICO ADMISTRADO POR VÍA TÓPICA EN EL GRUPO
INCISIVO DEL MAXILAR INFERIOR”
AUTORA:
Lenny Marianela Valverde Mariño
TUTORA:
Dra. Mary Villacreses
ASESOR:
Dr. Fernando Castro
AMBATO- ECUADOR
2012
74
PERFIL DE PROYECTO
I. Planteamiento del problema.
La periodontitis es una patología donde se observa que las encías se alejan de los dientes y forman
espacios o bolsas que se infectan.
Dentro de los principales síntomas de la enfermedad periodontal figuran:
Mal aliento constante
Encías rojas o inflamadas
Encías muy sensibles o que sangran
Dolor al masticar
Dientes flojos
Dientes sensibles
Encías retraídas o dientes que se ven más largos de lo normal, por la recesión gingival y la
pérdida de hueso alveolar.
Cuando la periodontitis no se trata debidamente, los huesos, las encías y los tejidos que sostienen
los dientes se destruyen. Con el tiempo, los dientes pueden aflojarse y hay que extraerlos alterando
así el equilibrio del sistema estogmatognático, causando graves alteraciones a nivel fisiológico,
anatómico, estético y funcional.
El tratamiento para una enfermedad periodontal consiste sobre todo en el control de los factores de
riesgo, mediante la aplicación de terapéuticas adecuadas con el objetivo de garantizar un buen
mantenimiento posterior del periodonto ante los factores etiológicos.
El carácter infeccioso, inflamatorio y multifactorial de la Enfermedad Periodontal, así como las
consecuencias destructivas que ejerce sobre el soporte periodontal y, por ende, sobre la estabilidad
funcional del diente, han determinado que los objetivos del tratamiento alcancen cuatro metas que
hoy se reconocen como esenciales de la terapia periodontal, y son las siguientes:
1) Eliminar la infección e inflamación.
2) Corregir los defectos periodontales causados por la enfermedad.
3) Controlar la Placa Bacteriana o Biofilm.
4) Regenerar los tejidos periodontales, cuando sea posible.
Este tipo de patologías se presentan en un porciento importante de la población de los distintos
países, también en Ecuador y en particular en el contexto de la provincia de Tungurahua y sus
distintos cantones. La afección tiende a ser más frecuente, agresiva y difícil de atender en los
75
incisivos inferiores, lo cual ha podido ser corroborado en procesos de observación exploratoria en
pacientes que son atendidos en el Hospital de Servicio Público del cantón Baños.
En esta institución de salud se despliega la investigación de la presente Tesis de Grado, con la
búsqueda de métodos de restauración de la salud oral alternativos a los practicados con frecuencia,
según la literatura especializada nacional e internacional, para lo cual se define como guía de
trabajo a los siguientes elementos de diseño teórico.
1.1-. Formulación del problema.
¿Cuál es el potencial de regeneración periodontal del ácido cítrico administrado por vía tópica en el
grupo incisivo del maxilar inferior?
1.2-. Delimitación del problema.
1.2.1-. Objeto de estudio y campo de acción.
Objeto de estudio: Terapéutica periodontal.
Campo de Estudio: Tratamiento químico, con base en ácido cítrico, de la superficie radicular.
1.2.2-. Lugar: Hospital del cantón Baños, provincia de Tungurahua.
1.2.3-. Tiempo: Enero - Agosto del 2012.
II. Objetivos.
2.1-. Objetivo General.
Evaluar clínica y radiográficamente los efectos del ácido cítrico admistrado por vía tópica en el grupo
incisivo del maxilar inferior para verificar su potencial de regeneración periodontal y de mejora de la
salud bucal.
2.2-. Objetivos Específicos.
2.2.1 Fundamentar científicamente los efectos clínicos y radiográficos a nivel periodontal que
puede producir el ácido cítrico.
2.2.2 Caracterizar la situación actual de la patología periodontal entre pacientes que son atendidos
en el Hospital de Servicio Público del cantón Baños.
2.2.3 Diagnosticar la eficacia del ácido cítrico como terapéutica regenerativa a nivel periodontal
entre pacientes que son atendidos en el Hospital de Servicio Público del cantón Baños.
2.2.3 Diseñar pautas terapéuticas para mejorar la salud bucal de los pacientes que presenten
enfermedad periodontal, mediante la utilización del ácido cítrico por vía tópica.
III. Idea a defender.
Con el desarrollo de pautas terapéuticas de regeneración del periodonto, en base a la
administración de ácido cítrico por vía tópica, se podrá evaluar clínica y radiográficamente el
76
potencial de curación del parodonto de inserción y de protección de pacientes atendidos en el
Hospital de Servicio Público del cantón Baños, y se crearán las condiciones para la extensión de
dicha terapéutica en el servicio odontológico de otros cantones de la provincia Tungurahua.
Variable Independiente: Evaluación clínica y radiográfica.
Variables Dependientes:
Potencial de regeneración periodontal del ácido cítrico administrado por
vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior.
Mejorar la salud bucal.
IV. Métodos de Investigación.
5.1 MÉTODOS TEÓRICOS:
Análisis- Síntesis: Permite analizar los conceptos generales de la enfermedad periodontal, y el
grado de potencial regenerativo que produce el ácido cítrico en diferentes tejidos de la región
periodontal.
Inductivo-Deductivo: Es necesario partir de conceptos generales en los que se basa la
investigación, para poder identificar cada uno de los casos particulares que nos permitirán
elaborar la respuesta al problema. A su vez el examen clínico y radiográfico de los casos
redundará en una abundante información para confirmar y/o reajustar criterios sobre las
tendencias que presenta, en la realidad estudiada.
Histórico-Lógico: La investigación se encuentra basada en un problema real que enfrenta el
ser humano, este método es indispensable para poder relacionar la Historia Natural de la
Enfermedad, así como la evaluación del potencial de curación de distintas pautas terapéuticas,
incluyendo las de carácter alternativo como la referida a la administración por vía tópica del
ácido cítrico.
Método de lo Abstracto a lo concreto: Este método teórico de investigación es necesario en
el proceso de construcción de evidencias y alternativas de solución (lo concreto) del problema
planteado como momento abstracto.
5.2 MÉTODOS EMPÍRICOS:
Observación científica: Indispensable en toda investigación, ya que para poder resolver un
problema es necesario el estudio directo de pacientes, basándonos en objetivos definidos del
objeto de estudio. En esta investigación la observación será directa, puesto que se trabajará con
los pacientes involucrados.
77
Encuesta: Resulta indispensable en el desarrollo de la investigación ya que proveerá todos los
datos necesarios que serán recolectados de los pacientes involucrados.
Entrevista: Por la posibilidad que ofrece de obtener información de forma independiente, de
intercambio de información y realizar evaluaciones profundas, para obtener buenos resultados.
Será utilizada en el intercambio con especialistas del área odontológica que atienden a los
pacientes y con profesores de la carrera de Odontología de la Facultad de Ciencias Médicas de
UNIANDES.
V. Esquema del Contenido.
1. Antecedentes Investigativos
2. Fundamentación Teórica
a. Parodonto de inserción
i. Definición
ii. Características clínicas
iii. Características radiográficas
iv. Función
b. Parodonto de protección
i. Definición
ii. Características clínicas
iii. Características radiográficas
iv. Función
c. Patología Periodontal
i. Introducción
ii. Generalidades
iii. Clasificación
iv. Identificación
v. Incidencia y prevalencia
vi. Historia natural de la enfermedad
vii. Características clínicas
viii. Características radiológicas
ix. Diagnóstico
x. Pronóstico
xi. Tratamiento
78
xii. Prevención
d. Ácido cítrico
i. Generalidades
ii. Acción biológica
iii. Efectos sobre la cavidad bucal
iv. Métodos de empleo en la terapéutica periodontal
e. Estudio clínico- radiográfico de la aplicación de pautas terapéuticas de aplicación del ácido
cítrico para la regeneración del periodonto.
VI. Aporte teórico, significación práctica y novedad.
En cuanto a su aporte teórico, la Tesis presenta una sistematización de la teoría existente sobre
pautas terapéuticas para tratamiento y regeneración del periodonto, destacando las referidas al uso
de vías alternativas como la administración de ácido cítrico por vía tópica en los incisivos del maxilar
inferior.
La significación práctica tiene un amplio perfil pues serán beneficiados directa e inmediatamente los
pacientes portadores de esta patología que son atendidos en el Hospital de Servicio Público del
cantón Baños.
Además, los resultados de esta Tesis podrán ser extendidos al tratamiento de esta afección de
salud oral en otros cantones de la provincia, elevando la efectividad del servicio odontológico
regional para enfrentar una patología que afecta a un importante sector de la población.
La novedad de la tesis radica en su propuesta de un método alternativo para el tratamiento de la
enfermedad, con base en la administración de ácido cítrico por vía tópica en los incisivos inferiores,
zona de mayor frecuencia, agresividad y difícil curación de la patología.
VII. Bibliografía.
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81
Anexo N0. 2-. Solicitud.
82
Anexo N0. 3-. Carta de Conformidad.
83
Anexo N0. 4-. Consentimiento informado.
Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, yo
…………………………………identificado/a con el documento de identidad número
……………………………, otorgo de forma libre y voluntaria mi consentimiento para que se me
administre ácido cítrico por vía tópica en los Órganos Dentarios 31, 32,41 y 42. Además accedo se
me realiza estudios clínicos y radiográficos, tanto pre como postoperatorios.
He sido informado/a en forma clara a cerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de las
sustancias o insumos involucrados, así como sus beneficios, complicaciones, efectos secundarios,
riesgos previsibles y consecuencias, se me han resuelto todas las dudas e interrogantes .
Pte.________________________
84
Anexo N0. 5-. Guía de observación N0. 1.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
GUIA DE OBSERVACIÓN N0. 1
El presente documento proporcionara una serie de parámetros que permitirán valorar el estado de salud periodontal antes y después de la aplicación del
ácido cítrico por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior, en los pacientes con periodontitis atendidos en el Hospital Básico cantón Baños.
N
o
Nombre
Edad
Parámetros a observar
Sexo Características periodontales; Preoperatorias Características periodontales; Postoperatorias
M F Sangrado
Exudado Dolor Grado de
movilidad
dental
Profundida
d de
sondaje
Pérdida del
periodonto
de inserción
Pérdida del
periodonto
de
protección
Sangrado Exudado Dolor Grado de
movilidad dental
Profundi
dad de
sondaje
Regeneración
del periodonto
de inserción
Regeneración
del periodonto
de protección
SI NO SI NO SI NO I II III SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO I II III SI NO SI NO
85
Anexo N0. 6-. Guía de observación N0. 2.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
GUIA DE OBSERVACIÓN N0. 2
El presente documento proporcionara una serie de parámetros que permitirán valorar el estado de salud periodontal antes y después de la aplicación del
ácido cítrico por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior, en los pacientes con gingivitis atendidos en el Hospital Básico cantón Baños
No
Nombre
Edad
Parámetros a observar
Sexo Características periodontales; Preoperatorias Características periodontales; Postoperatorias
M F Edema
Sangrado Recesión Color de la encía Edema Sangrado Recesión Color de la encía
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
86
Anexo N0. 7-. Encuesta.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
Facultad de Ciencias Médica. Carrera de Odontología
Encuesta para los pacientes tratados con ácido cítrico por vía tópica en el grupo incisivo del
maxilar inferior en el Hospital Básico Baños.
Apreciado paciente:
La Universidad Regional Autónoma de Los Andes “UNIANDES”, esta llevando a cabo un trabajo de
investigación basado en la “Evaluación clínica y radiográfica del potencial de regeneración
periodontal del ácido cítrico admistristrado por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior”.
Para el progreso de la investigación se requiere de su contribución por ende le pedimos responda
con la mayor honestidad a las preguntas que se formulan a continuación. La encuesta es anónima y
estrictamente personal.
Por favor seleccione con una X (equis) en el lugar que Ud. crea conveniente asignar su respuesta.
8. ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?
Tres veces___
Dos veces___
Una vez____
Otras_____
9. ¿Se ha realizado usted, una profilaxis (limpieza dental profesional)?
SI NO
10. ¿Con qué frecuencia acude al odontólogo para realizarse una profilaxis (limpieza dental
profesional)?
Cada 6 meses
Cada 12 meses
Cada 24 meses
Otros…………..
11. ¿Conoce usted, qué es la enfermedad periodontal?
SI NO
12. ¿Usted conoce, los efectos nocivos que produce la enfermedad periodontal, en su
cavidad bucal?
SI NO
87
13. ¿Ha recibido recomendaciones de su odontólogo para prevenir la aparición de la
enfermedad periodontal?
SI NO
14. ¿Cómo calificaría los resultados del tratamiento que se le efectuó?
Bueno………………
Malo……………….
Regular…………….
88
Anexo N0. 8-. Entrevista.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
Facultad de Ciencias Médica. Carrera de Odontología
Entrevista a odontólogos
Estimado/a Doctor/a.:
La Universidad Regional Autónoma de Los Andes “UNIANDES”, esta llevando a cabo un trabajo de
investigación basado en la “Evaluación clínica y radiográfica del potencial de regeneración
periodontal del ácido cítrico admistristrado por vía tópica en el grupo incisivo del maxilar inferior”.
Para el progreso de la investigación se requiere de su contribución por ende le pedimos responda
con la mayor honestidad a las preguntas que se formulan a continuación.
1. ¿En lo que concierne a la enfermedad periodontal, cuáles son los factores etiológicos
que considera más relevantes?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ¿Según su opinión, cuáles son las secuelas primordiales de la enfermedad periodontal
en la salud del periodonto?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ¿Realiza Usted tratamientos para las enfermedades periodontales?
SI NO
89
4. ¿Según su punto de vista, qué tratamientos considera que son los más eficaces para
contrarrestar las enfermedades periodontales?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_
5. ¿Qué tipos de contrariedades se presentan con mayor frecuencia en el tratamiento de la
enfermedad periodontal?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. ¿Conoce Usted cuáles son los efectos que tiene el ácido cítrico sobre el parodonto?
SI NO
7. ¿Conoce Usted la técnica para emplear el ácido cítrico, por vía tópica?
SI NO
90
Anexo N0. 9-. Fotografías.
CASO N0. 1.
Evaluación clínica, paciente con periodontitis Evaluación radiográfica
Eliminación de los factores irritantes Irrigación con suero fisiológico
91
Profilaxis Aplicación de ácido cítrico
Resultados luego de 21 días de la aplicación
92
CASO N0. 2
Evaluación clínica preoperatoria Evaluación radiográfica preoperatoria
Resultados luego de 21 días de la aplicación
93
CASO N0.3
Evaluación clínica preoperatoria Evaluación radiográfica preoperatoria
Resultados luego de 21 días de la aplicación
94
CASO N0. 4
Evaluación clínica preoperatoria Evaluación radiográfica preoperatoria
Resultados luego de 21 días de la aplicación
95
CASO N0. 5
Evaluación clínica preoperatoria Evaluación radiográfica preoperatoria
Resultados luego de 21 días de la aplicación
96