universidad peruana cayetano herediaantirretrovirales en infección por vih en pediatría dr. roger...

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

AntirretroviralesAntirretroviralesen Infección por VIH en Pediatríaen Infección por VIH en Pediatría

Dr. Roger Hernández DíazServicio de Pediatría HNCH

Dr. Leslie Soto Arquíñigo HNCH – IMT “AvH”

Caso 1Caso 1

• Paciente mujer de 2 años 3 meses Paciente mujer de 2 años 3 meses

• Diagnóstico de VIH a los 18 meses-ELISADiagnóstico de VIH a los 18 meses-ELISA

• Luego de la evaluación, determina UD. Luego de la evaluación, determina UD. La necesidad de iniciar TARGALa necesidad de iniciar TARGA

• ¿Qué terapia antirretroviral le iniciaría?¿Qué terapia antirretroviral le iniciaría?

Caso 2Caso 2

• Paciente varón de 6 mesesPaciente varón de 6 meses

• Madre con infección VIH que no ha Madre con infección VIH que no ha tomado TARGA ni profilaxistomado TARGA ni profilaxis

• ¿Cómo podemos saber si el niño ¿Cómo podemos saber si el niño presenta infección VIH?presenta infección VIH?

• ¿Qué terapia podríamos brindarle al ¿Qué terapia podríamos brindarle al momento?momento?

Caso 3Caso 3

• Paciente mujer de 3 años 9 mesesPaciente mujer de 3 años 9 meses

• Diagnóstico de VIH hace 2 mesesDiagnóstico de VIH hace 2 meses

• ¿Qué terapia se le puede brindar?¿Qué terapia se le puede brindar?

• ¿Es la misma terapia para todas las ¿Es la misma terapia para todas las edades?edades?

Caso 4Caso 4

• Paciente mujer de 5 años con Paciente mujer de 5 años con diagnóstico de VIHdiagnóstico de VIH

• Le han sugerido estas combinaciones Le han sugerido estas combinaciones de antirretrovirales: de antirretrovirales: – ZDV + d4t ó ddc + ddI ó ddc + d4t ó ZDV + d4t ó ddc + ddI ó ddc + d4t ó

ddc + 3TCddc + 3TC– ¿Cuál utilizaría? ¿Cambiaría alguna de ¿Cuál utilizaría? ¿Cambiaría alguna de

ellas?ellas?

Caso 5Caso 5

– Paciente mujer de 10 años acude a Paciente mujer de 10 años acude a consultaconsulta

– En la evaluación se determina infección En la evaluación se determina infección por VIHpor VIH

– Exámenes auxiliares: Hemoglobina: 7.5 mg Exámenes auxiliares: Hemoglobina: 7.5 mg %, Plaquetas : 80,000%, Plaquetas : 80,000

– Presenta neumonía, de la cual hay que Presenta neumonía, de la cual hay que estudiar la etiología.estudiar la etiología.

– ¿Qué categoría clínica le corresponde a ¿Qué categoría clínica le corresponde a esta paciente?esta paciente?

ObjetivosObjetivos

• Conocer la terapia antirretroviral en Conocer la terapia antirretroviral en niñosniños

• Diagnosticar VIH en menores de 18 Diagnosticar VIH en menores de 18 meses y en niños mayores de 18 meses y en niños mayores de 18 mesesmeses

• Clasificar clínicamente a los niños Clasificar clínicamente a los niños portadores de VIHportadores de VIH

Guías para el uso de Guías para el uso de Antirretrovirales en Antirretrovirales en Infección por VIH en Infección por VIH en

PediatríaPediatría

• Los principios del manejo son Los principios del manejo son fundamentalmente similares a todos los fundamentalmente similares a todos los pacientes infectados.pacientes infectados.

• Hay consideraciones únicas que se Hay consideraciones únicas que se deben hacer para los pacientes deben hacer para los pacientes pediátricos.pediátricos.– La adquisición de la infección a través de la La adquisición de la infección a través de la

exposición perinatal.exposición perinatal.– Requerimientos de test especiales para Requerimientos de test especiales para

diagnósticos de HIV en pacientes debajo de diagnósticos de HIV en pacientes debajo de los 15 – 18 meses de edad.los 15 – 18 meses de edad.

Guías para el uso de Guías para el uso de Antirretrovirales en Infección Antirretrovirales en Infección

por VIH en Pediatríapor VIH en Pediatría

– Diferencia de los marcadores Diferencia de los marcadores inmunológicos según la edad (ej. inmunológicos según la edad (ej. Conteo de CD4)Conteo de CD4)

– Cambios en los parámetros Cambios en los parámetros farmacocineticos con la edad.farmacocineticos con la edad.

– Consideraciones especiales, Consideraciones especiales, asociadas con la adherencia al asociadas con la adherencia al tratamiento antirretroviral.tratamiento antirretroviral.

Conceptos considerados en Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía la Elaboración de esta Guía

de Tratamientode Tratamiento

• La identificación de la mujer infectada con La identificación de la mujer infectada con VIH antes o durante el embarazo es critica VIH antes o durante el embarazo es critica para proveer una óptima terapia tanto a la para proveer una óptima terapia tanto a la mujer como para los hijos.mujer como para los hijos.

• El estándar de cuidado para toda mujer El estándar de cuidado para toda mujer embarazada debe contener una consejería embarazada debe contener una consejería prenatal sobre HIV y un test de D/C HIVprenatal sobre HIV y un test de D/C HIV

• Debe tenerse un registro de todas las Debe tenerse un registro de todas las mujeres embarazadas infectadas con HIV, mujeres embarazadas infectadas con HIV, así como de los recién nacidos expuestos.así como de los recién nacidos expuestos.


de Tratamientode Tratamiento• Registro de todos los infantes, niños y Registro de todos los infantes, niños y

adolescentes a los que se debe ofrecer adolescentes a los que se debe ofrecer las terapias mas seguras y efectivas.las terapias mas seguras y efectivas.

• Las compañías farmacéuticas y los Las compañías farmacéuticas y los gobiernos federales deben colaborar en gobiernos federales deben colaborar en asegurar que la formulación de la asegurar que la formulación de la medicina sea adecuada para infantes y medicina sea adecuada para infantes y niños.niños.

Conceptos considerados en la Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía de Elaboración de esta Guía de

TratamientoTratamiento

• El manejo debe hacerse en lo posible por El manejo debe hacerse en lo posible por especialistas.especialistas.

• El manejo de los complejas y diversas El manejo de los complejas y diversas necesidades de los pacientes y sus necesidades de los pacientes y sus familiares requieren de un equipo familiares requieren de un equipo multidisciplinario.multidisciplinario.

• La determinación de los niveles de RNA La determinación de los niveles de RNA HIV y CD4 son esencial para monitorizar y HIV y CD4 son esencial para monitorizar y modificar el tratamiento antirretroviral.modificar el tratamiento antirretroviral.


de Tratamientode Tratamiento

• Los proveedores de salud deben considerar los Los proveedores de salud deben considerar los factores que influencian en la adherencia factores que influencian en la adherencia terapéutica incluyendo:terapéutica incluyendo:– Sabor y disponibilidad de las presentación.Sabor y disponibilidad de las presentación.– Horarios, número y frecuencia de los medicamentos.Horarios, número y frecuencia de los medicamentos.– Disponibilidad de los recursos.Disponibilidad de los recursos.– Interacciones potenciales.Interacciones potenciales.

• El régimen escogido debería incluir o El régimen escogido debería incluir o considerar factores asociados con posibles considerar factores asociados con posibles limitaciones; o futuras opciones de limitaciones; o futuras opciones de tratamiento, incluyendo el desarrollo potencial tratamiento, incluyendo el desarrollo potencial de resistencia.de resistencia.

Identificación de la Identificación de la Exposición Perinatal al Exposición Perinatal al

HIVHIV

• La identificación temprana de la La identificación temprana de la mujer infectada con HIV es crucial mujer infectada con HIV es crucial para el cuidado de las madres y la para el cuidado de las madres y la salud del paciente HIV expuesto o salud del paciente HIV expuesto o infectado.infectado.

Importancia del Importancia del conocimiento de la infección conocimiento de la infección durante al periodo antenataldurante al periodo antenatal

• Posibilita una adecuada terapia antirretroviral Posibilita una adecuada terapia antirretroviral además de una apropiada profilaxis.además de una apropiada profilaxis.

• Permite la quimioprofilaxis (ZDV) durante el Permite la quimioprofilaxis (ZDV) durante el embarazo.embarazo.

• Permite orientar sobre los riesgos de la Permite orientar sobre los riesgos de la transmisión del HIV a través de la lactancia.transmisión del HIV a través de la lactancia.

• Iniciación de profilaxis contra Iniciación de profilaxis contra Pneumocystis Pneumocystis cariniicarinii..

• El diagnóstico temprano permite la iniciación El diagnóstico temprano permite la iniciación de tratamiento agresivo en los infantes de tratamiento agresivo en los infantes infectados.infectados.

DIAGNOSTICO DE HIVDIAGNOSTICO DE HIV

Diagnóstico de Diagnóstico de Infección por HIV en Infección por HIV en

InfantesInfantes• Diagnóstico Virológico:Diagnóstico Virológico:

– Los test para anticuerpos de HIV no establecen la Los test para anticuerpos de HIV no establecen la presencia de infección por HIV (transferencia de presencia de infección por HIV (transferencia de anticuerpos de la madre)anticuerpos de la madre)

– El diagnóstico se hace a través de pruebas El diagnóstico se hace a través de pruebas virológicas (cultivo de HIV, PCR ADN o ARN)virológicas (cultivo de HIV, PCR ADN o ARN)

– Una prueba positiva indica posible infección por Una prueba positiva indica posible infección por VIH y debería confirmarse por una repetición de VIH y debería confirmarse por una repetición de la prueba tan pronto como sea posible después la prueba tan pronto como sea posible después de obtener el primer resultado.de obtener el primer resultado.

– Las pruebas diagnosticas deberían tenerse antes Las pruebas diagnosticas deberían tenerse antes de las 48 horas en la edad de 1 a 2 meses y a la de las 48 horas en la edad de 1 a 2 meses y a la edad de 3-6 meses.edad de 3-6 meses.

Diagnóstico de HIVDiagnóstico de HIVcon PCR ADN VIHcon PCR ADN VIH

TiempoTiempo

TestTest48 hrs.48 hrs. 14 días14 días 28 días28 días

Prueba (+) HIV Prueba (+) HIV DNA PCRDNA PCR 38%38% 93%93% 96%96%

Diagnóstico de Diagnóstico de Infección por VIH en Infección por VIH en

InfantesInfantes• Diagnóstico Virológico:Diagnóstico Virológico:– PCR ARN VIH, también permite el diagnóstico PCR ARN VIH, también permite el diagnóstico

tempranamente.tempranamente.• 1ra semana 25-40%1ra semana 25-40%• 2-3 meses, 90-100%2-3 meses, 90-100%

– La especificidad es similar para ambos, sin La especificidad es similar para ambos, sin embargo, la detección de niveles bajos de HIV ARN embargo, la detección de niveles bajos de HIV ARN < 10,000 copias/ml podrían no ser reproducibles y < 10,000 copias/ml podrían no ser reproducibles y deberían ser interpretadas con precaución.deberían ser interpretadas con precaución.

– El uso combinado de PCR ADN VIH y ARN VIH no ha El uso combinado de PCR ADN VIH y ARN VIH no ha sido estudiados.sido estudiados.

– Algunos clínicos confirman el VIH ADN PCR con ARN Algunos clínicos confirman el VIH ADN PCR con ARN VIHVIH

Cultivo de HIVCultivo de HIV

• El cultivo de VIH para el diagnóstico El cultivo de VIH para el diagnóstico de infección tiene una sensibilidad de infección tiene una sensibilidad similar a PCR ARN VIHsimilar a PCR ARN VIH

• Es más complejo y costoso.Es más complejo y costoso.

• Los resultados pueden no estar Los resultados pueden no estar disponibles antes de las 2-4 disponibles antes de las 2-4 semanas.semanas.

Antigeno P24Antigeno P24

• El uso del antígeno P24 es altamente El uso del antígeno P24 es altamente específico pero su sensibilidad es específico pero su sensibilidad es menor que para otros test.menor que para otros test.

• No se recomienda el uso de Antígeno No se recomienda el uso de Antígeno p24 para la exclusión de infección o p24 para la exclusión de infección o para diagnóstico de infección en para diagnóstico de infección en infantes menores de un mes (alta infantes menores de un mes (alta frecuencia de falsos positivos)frecuencia de falsos positivos)

• Las pruebas para diagnóstico dentro de las 48 Las pruebas para diagnóstico dentro de las 48 horas son recomendables ya que alrededor horas son recomendables ya que alrededor de 40% de los infantes infectados pueden ser de 40% de los infantes infectados pueden ser identificados.identificados.

• Los infantes que tienen test (+) en las Los infantes que tienen test (+) en las primeras 48 horas tienen infección temprana primeras 48 horas tienen infección temprana (intrauterina)(intrauterina)

• Los que tiene prueba negativa en la primera Los que tiene prueba negativa en la primera semana y posteriormente prueba (+) son semana y posteriormente prueba (+) son considerados como infección tardía considerados como infección tardía (intraparto)(intraparto)

Diagnóstico de HIVDiagnóstico de HIV

Diagnóstico de HIVDiagnóstico de HIV

• Los infantes expuestos que han Los infantes expuestos que han tenido test negativo al nacimiento tenido test negativo al nacimiento deberán repetirse el test entre el 1er deberán repetirse el test entre el 1er mes o el segundo mes de edad.mes o el segundo mes de edad.

• Los infantes expuestos con test (-) al Los infantes expuestos con test (-) al 1 mes de edad deberán repetirse 1 mes de edad deberán repetirse test entre 3 y 6 meses.test entre 3 y 6 meses.

Diagnóstico de HIVDiagnóstico de HIV• Se diagnostica infección por HIV cuando se tiene Se diagnostica infección por HIV cuando se tiene

dos pruebas virológicas (+) de dos muestras dos pruebas virológicas (+) de dos muestras separadas, independientemente de la edad.separadas, independientemente de la edad.

• Se excluye de ser positivos, los niños sin lactancia Se excluye de ser positivos, los niños sin lactancia materna con dos o más pruebas virológicas materna con dos o más pruebas virológicas negativas tomadas en mayores de 1 mes de edad negativas tomadas en mayores de 1 mes de edad y en una de estas repetidas a los 4 meses de edad.y en una de estas repetidas a los 4 meses de edad.

• En mayores de 6 meses se excluye de ser En mayores de 6 meses se excluye de ser positivos, aquellos niños que tengan dos ELISA IgG positivos, aquellos niños que tengan dos ELISA IgG HIV negativos, con intervalos de al menos 1 mes HIV negativos, con intervalos de al menos 1 mes entre cada prueba y sin evidencia clínica de entre cada prueba y sin evidencia clínica de infección por VIHinfección por VIH

Diagnóstico de VIHDiagnóstico de VIH

• La serología después de los 12 meses es La serología después de los 12 meses es recomendable para confirmar la desaparición recomendable para confirmar la desaparición de anticuerpos transferidos por la madre.de anticuerpos transferidos por la madre.

• Si los anticuerpos aun salen (+) deberían ser Si los anticuerpos aun salen (+) deberían ser repetidos a los 15-18 meses.repetidos a los 15-18 meses.

• La disminución de anticuerpos VIH con previo La disminución de anticuerpos VIH con previo PCR ADN VIH (-) definitivamente confirma PCR ADN VIH (-) definitivamente confirma que el niño no esta infectado.que el niño no esta infectado.

• Test (+) de anticuerpos VIH en mayores de Test (+) de anticuerpos VIH en mayores de 18 meses indica infección por VIH.18 meses indica infección por VIH.

Monitoreo de la Infección Monitoreo de la Infección por VIH Pediátricopor VIH Pediátrico

• Parámetros inmunológicos en Niños:Parámetros inmunológicos en Niños:– La interpretación del recuento de CD4 debe La interpretación del recuento de CD4 debe

considerarse según la edad.considerarse según la edad.– El conteo de CD4 en los infantes es más alto El conteo de CD4 en los infantes es más alto

que en los adultos.que en los adultos.– Alcanza los niveles del adulto a los 6 años.Alcanza los niveles del adulto a los 6 años.– Aunque el valor absoluto que identifica al nivel Aunque el valor absoluto que identifica al nivel

de inmunosupresión cambia con la edad. El de inmunosupresión cambia con la edad. El porcentaje de CD4 que define la condición de porcentaje de CD4 que define la condición de inmunosupresión en cada categoría no varia.inmunosupresión en cada categoría no varia.

Categorías Inmunológicas Categorías Inmunológicas Según Edad y Recuento de Según Edad y Recuento de

CD4CD4

< de 1 año< de 1 año 1 a 5 años1 a 5 años 6 a 12 años6 a 12 años

N° de N° de CD4/mlCD4/ml %%

N° de N° de CD4/mlCD4/ml %%

N° de N° de CD4/CD4/mlml

%%

Sin supresiónSin supresión > 1500> 1500 > > 25%25% > 1000> 1000 >25>25

%%>500>500 >25>25

%%

Cin supresión Cin supresión moderadamoderada

750-750-14991499 15-2415-24 500-999500-999 15-15-

2424200-200-499499

15-15-2424

Con supresión Con supresión severasevera < 750< 750 <15<15 <500<500 <15<15 <200<200 <15<15


• La cuantificación del porcentaje de CD4 es La cuantificación del porcentaje de CD4 es el mejor marcador para identificar la el mejor marcador para identificar la progresión de la enfermedad.progresión de la enfermedad.

• El conocimiento del estatus inmune es El conocimiento del estatus inmune es esencial.esencial.

• Se debe obtener tan pronto se tenga una Se debe obtener tan pronto se tenga una prueba (+) para VIH, posteriormente se prueba (+) para VIH, posteriormente se hará un control cada 3 meses.hará un control cada 3 meses.

• El porcentaje de CD4 y el número de copias El porcentaje de CD4 y el número de copias sirven para dar una valoración pronóstica.sirven para dar una valoración pronóstica.

Probabilidad de Desarrollar SIDA o muerte Probabilidad de Desarrollar SIDA o muerte dentro de los 12 meses por edad y dentro de los 12 meses por edad y

porcentaje de células CD4 y carga viralporcentaje de células CD4 y carga viral

AñoAño

Porcentaje de CD4 Porcentaje de CD4 Log10 RNA HIV Número �Log10 RNA HIV Número �de copiasde copias

10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 6.06.0 5.05.0 4.04.0

Porcentaje de Desarrollo de SIDAPorcentaje de Desarrollo de SIDA

6 6 MesesMeses

5151

(45-57)(45-57)3131

(27-35)(27-35)2020

(18-23)(18-23)1616

(14-17)(14-17)2424

(16-27)(16-27)1414

(10-16)(10-16)1111

(7-16)(7-16)

1 Año1 Año 4040

(45-57)(45-57)2121

(18-23)(18-23)1313

(12-14)(12-14)9.99.9

(8.5-(8.5-11.4)11.4)

2121

(12-24)(12-24)1111

(8-12)(8-12)7.87.8

(4.4-(4.4-12.1)12.1)

2 Años2 Años 2929

(26-31)(26-31)1212

(11-14)(11-14)7.27.2

(6.4-(6.4-8.2)8.2)

5.95.9

(4.9-7.1)(4.9-7.1)1919

(8-22)(8-22)8.18.1

(6.5-(6.5-9.3)9.3)

5.35.3

(3.2-8.5)(3.2-8.5)

5 Años5 Años 1515

12-1812-184.74.7

(3.9-5.7)(3.9-5.7)3.13.1

(2.5-(2.5-4.0)4.0)

2.92.9

(2.1-3.8)(2.1-3.8)1717

(5-21)(5-21)6.06.0

(4.5-(4.5-8.0)8.0)

3.23.2

(2.1-4.9)(2.1-4.9)

10 10 AñosAños

7.47.4

(5.0-10.8)(5.0-10.8)2.22.2

(1.6-2.8)(1.6-2.8)1.81.8

(1.2-(1.2-3.0)3.0)

1.71.7

(1.1-3.1)(1.1-3.1)1616

(3-20)(3-20)5.15.1

(3.0-(3.0-7.7)7.7)

2.22.2

(1.4-3.2)(1.4-3.2)

Probabilidad de Desarrollar SIDA o muerte dentro de los 12 meses por edad y

porcentaje de células CD4 y carga viral

AñoAño

Porcentaje de CD4 Porcentaje de CD4 Log10 RNA HIV N° de Log10 RNA HIV N° de copiascopias

10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 6.06.0 5.05.0 4.04.0

Porcentaje de MortalidadPorcentaje de Mortalidad

6 6 MesesMeses

3030

(26-35)(26-35)1212

(10-15)(10-15)6.46.4

(5.3-(5.3-7.8)7.8)

4.64.6

(3.8-5.5)(3.8-5.5)9.79.7

(8.1-12)(8.1-12)4.14.1

(2.9-(2.9-5.4)5.4)

2.72.7

(0.9-4.1)(0.9-4.1)

1 Año1 Año 2020

(18-23)(18-23)6.86.8

(5.6-8.4)(5.6-8.4)3.33.3

(2.8-(2.8-3.9)3.9)

2.52.5

(2.0-3.1)(2.0-3.1)8.88.8

(7.2-11)(7.2-11)3.13.1

(2.4-4)(2.4-4)1.71.7

(0.8-2.8)(0.8-2.8)

2 Años2 Años 1212

(11-14)(11-14)3.13.1

(2.6-3.7)(2.6-3.7)1.51.5

(1.2-(1.2-1.9)1.9)

1.21.2

(0.9-1.6)(0.9-1.6)8.28.2

(6.4-(6.4-10.4)10.4)

2.52.5

(1.8-(1.8-3.1)3.1)

1.11.1

(0.6-1.8)(0.6-1.8)

5 Años5 Años 4.94.9

(3.8-5.9)(3.8-5.9)0.90.9

(0.7-1.2)(0.7-1.2)0.50.5

(0.3-(0.3-0.7)0.7)

0.50.5

(0.3-0.7)(0.3-0.7)7.87.8

(5.9-(5.9-10.2)10.2)

2.12.1

(1.4-(1.4-2.9)2.9)

0.70.7

(0.4-1.0)(0.4-1.0)

10 10 AñosAños

2.12.1

(1.3-3.0)(1.3-3.0)0.30.3

(0.2-0.5)(0.2-0.5)0.20.2

(0.1-(0.1-0.4)0.4)

0.20.2

(0.1-0.4)(0.1-0.4)7.77.7

(5.7-10)(5.7-10)2.02.0

(1.2-(1.2-2.9)2.9)

0.60.6

(0.3-0.9)(0.3-0.9)


• El valor de CD4 es usado en conjunto con El valor de CD4 es usado en conjunto con otras medidas como guía para tomar otras medidas como guía para tomar acciones en el tratamiento antirretroviral y acciones en el tratamiento antirretroviral y profilaxis primaria para PCR después de un profilaxis primaria para PCR después de un año.año.

• Las enfermedades intercurrentes y la Las enfermedades intercurrentes y la aplicación de vacunas pueden alterar los aplicación de vacunas pueden alterar los resultados en el momento de la medición.resultados en el momento de la medición.

• El cambio debe ser comprobado al menos por El cambio debe ser comprobado al menos por una segunda determinación, con un mínimo una segunda determinación, con un mínimo de una semana entre medidas.de una semana entre medidas.

Consideraciones Consideraciones generales para iniciar generales para iniciar

terapiaterapia• Se debe considerar algunos factores:Se debe considerar algunos factores:

– Severidad de la enfermedad y riesgo de Severidad de la enfermedad y riesgo de enfermedad.enfermedad.

– Progresión determinada por una historia Progresión determinada por una historia de compromiso severo por VIHde compromiso severo por VIH

– Disponibilidad de las drogas apropiadas.Disponibilidad de las drogas apropiadas.– Interacción con otros drogas que pudieran Interacción con otros drogas que pudieran

necesitar el paciente.necesitar el paciente.


terapiaterapia– Potenciales efectos adversos a corto y Potenciales efectos adversos a corto y

largo término.largo término.– Presencia de comorbilidad que podría Presencia de comorbilidad que podría

afectar el régimen terapéutico afectar el régimen terapéutico establecido.establecido.

– Posibilidad de adherencia a los Posibilidad de adherencia a los regímenes establecidos.regímenes establecidos.


terapiaterapia• Un punto importante asociado con la Un punto importante asociado con la

adherencia es considerar en que paciente y adherencia es considerar en que paciente y cuando inicio la terapia antirretroviral.cuando inicio la terapia antirretroviral.

• Se debe considerar que la falta de adherencia Se debe considerar que la falta de adherencia puede llevar a un aumento en la probabilidad puede llevar a un aumento en la probabilidad de fracaso en el control virológico.de fracaso en el control virológico.

• Antes de iniciar la terapia los potenciales Antes de iniciar la terapia los potenciales problemas deben contemplarse y/o problemas deben contemplarse y/o solucionarse.solucionarse.

Inicio de terapia en Inicio de terapia en menores de doce mesesmenores de doce meses

• Consideraciones previas:Consideraciones previas:– El riesgo de progresión de enfermedad es El riesgo de progresión de enfermedad es

inversamente correlacionado con la edad.inversamente correlacionado con la edad.– En el primer año de vida entre el 15 y 25% En el primer año de vida entre el 15 y 25%

de los pacientes infectados progresan a de los pacientes infectados progresan a enfermedad o muerte.enfermedad o muerte.

– El valor predictivo en los niveles de carga El valor predictivo en los niveles de carga viral y CD4 son más difíciles de interpretar viral y CD4 son más difíciles de interpretar en los infantes menores de 12 meses.en los infantes menores de 12 meses.


• El tiempo de progresión a SIDA o muerte es El tiempo de progresión a SIDA o muerte es más frecuente en infantes con niveles de más frecuente en infantes con niveles de copias superiores a la media; sin embargo, copias superiores a la media; sin embargo, existe super posición entre valores que existe super posición entre valores que progresan rápidamente a enfermedad y en progresan rápidamente a enfermedad y en las que tienen progresión lenta.las que tienen progresión lenta.

• La progresión de enfermedad a infección La progresión de enfermedad a infección por gérmenes oportunistas puede darse en por gérmenes oportunistas puede darse en el contexto de pacientes con CD4 normales.el contexto de pacientes con CD4 normales.

Inicio de terapia en Inicio de terapia en menores de doce menores de doce

mesesmeses• Dado al alto riesgo de rápida Dado al alto riesgo de rápida

progresión de enfermedad por VIH progresión de enfermedad por VIH muchos expertos tratarán a todos los muchos expertos tratarán a todos los infectados menores de doce meses.infectados menores de doce meses.

• Hay potenciales problemas con la Hay potenciales problemas con la terapia universal para los infantes ya terapia universal para los infantes ya que no existen estudios que que no existen estudios que documenten este enfoque.documenten este enfoque.


• La información de las dosis La información de las dosis apropiadas en infantes menores de 6 apropiadas en infantes menores de 6 meses es limitada.meses es limitada.

• Dado a que la función renal y hepática Dado a que la función renal y hepática experimentan grandes cambios en los experimentan grandes cambios en los primeros meses puede llevarse a una primeros meses puede llevarse a una considerable diferencia entre los considerable diferencia entre los requerimientos de los fármacos.requerimientos de los fármacos.

Inicio de terapia en Inicio de terapia en menores de doce menores de doce

mesesmeses

• Al no contar con dosis adecuadas Al no contar con dosis adecuadas podríamos tener dosis suboptimas podríamos tener dosis suboptimas (mayor riesgo de resistencia) o dosis (mayor riesgo de resistencia) o dosis tóxicas con mayor riesgo de falta de tóxicas con mayor riesgo de falta de adherencia.adherencia.

• Terapia muy prolongada tienen mayor Terapia muy prolongada tienen mayor posibilidad de toxicidad (lipodistropia, posibilidad de toxicidad (lipodistropia, dislipidemia, osteopenia, disfunción dislipidemia, osteopenia, disfunción mitocondrial, etc.)mitocondrial, etc.)


• Entre los pediatras expertos en el Entre los pediatras expertos en el manejo de VIH existe acuerdo en que manejo de VIH existe acuerdo en que los infantes con síntomas clínicos o los infantes con síntomas clínicos o evidencia de inmunocompromiso evidencia de inmunocompromiso deberían ser tratados.deberían ser tratados.

• Permite la controversia con respecto al Permite la controversia con respecto al tratamiento de los infantes tratamiento de los infantes asintomáticos con normal estatus asintomáticos con normal estatus inmunológico.inmunológico.

Indicaciones para Indicaciones para iniciación de terapia iniciación de terapia

antirretroviral en niños < antirretroviral en niños < 1 año1 año

Categoria Categoria ClínicaClínica CD4+ % Cel.CD4+ % Cel.

Plasma HIV Plasma HIV RNA N° RNA N° CopiasCopias

RecomendacióRecomendaciónn

SintomaticoSintomatico

(categoria (categoria clínica A, B o clínica A, B o

C)C)

OO< 25%< 25%

(categoria inmune 2 (categoria inmune 2 o 3)o 3)

Cualquier Cualquier valorvalor TratamientoTratamiento

AsintomaticaAsintomatica

(Categoria (Categoria Clínica N)Clínica N)

YY25%25%

(categoria inmune (categoria inmune 1)1)

Cualquier Cualquier valorvalor

Considero Considero tratamientotratamiento

Categorias Clínicas para Niños Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años con Menores de 13 años con

Infección por HIVInfección por HIV

• Categoría N: AsintomáticoCategoría N: Asintomático– Niños sin signos o síntomas a infección Niños sin signos o síntomas a infección

VIH o que tienen sólo una de las VIH o que tienen sólo una de las condiciones listadas en la categoría Acondiciones listadas en la categoría A

• Categoría A: Signos y síntomas Categoría A: Signos y síntomas leves. Dos o mas de las condiciones leves. Dos o mas de las condiciones siguientes y ninguna de B y Csiguientes y ninguna de B y C

Categorias Clínicas para Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años Niños Menores de 13 años

con Infección por HIVcon Infección por HIV

• Categoría A:Categoría A:– Linfadenopatía (mayor o igual a 0.5cm en mas Linfadenopatía (mayor o igual a 0.5cm en mas

de una región o bilateral en una región)de una región o bilateral en una región)– HepatomegaliaHepatomegalia– EsplenomegaliaEsplenomegalia– DermatitisDermatitis– ParotiditisParotiditis– Infección respiratoria alta persistente o Infección respiratoria alta persistente o

recurrente (sinusitis u otitis media)recurrente (sinusitis u otitis media)

Categorías Clínicas para Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años Niños Menores de 13 años


• Categoría B: Signos y síntomas moderadosCategoría B: Signos y síntomas moderados– Anemia (Hb menor a 8gr/dl), neutropenia Anemia (Hb menor a 8gr/dl), neutropenia

(menor a 1,000/mm3) o trombocitopenia (menor (menor a 1,000/mm3) o trombocitopenia (menor de 100,00/mm3) persistente (por mas de 30 de 100,00/mm3) persistente (por mas de 30 días)días)

– Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana (episodio único)(episodio único)

– Candidiasis orofaringe persistente (por mas de Candidiasis orofaringe persistente (por mas de 60 días en mayores de 6 meses)60 días en mayores de 6 meses)

– CardiomiopatíaCardiomiopatía– Infección por citomegalovirus de inicio durante Infección por citomegalovirus de inicio durante

el primer mes de edadel primer mes de edad

Categorias Clínicas para Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años Niños Menores de 13 años


• Categoría B: Signos y síntomas moderadosCategoría B: Signos y síntomas moderados– Diarrea recurrente o crónicaDiarrea recurrente o crónica– HepatitisHepatitis– Estomatitis recurrente a virus herpes simplex Estomatitis recurrente a virus herpes simplex

(más de 2 episodios en 1 año)(más de 2 episodios en 1 año)– Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética de Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética de

inicio durante el primer mes de edad.inicio durante el primer mes de edad.– Infección por herpes simplex. Ulcera Infección por herpes simplex. Ulcera

mucocutánea que persiste más de un mes o mucocutánea que persiste más de un mes o bronquitis, neumonía o esofagitis en niños bronquitis, neumonía o esofagitis en niños mayores de un mes.mayores de un mes.

Categorías Clínicas para Niños Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Menores de 13 años con


• Categoría B: Signos y síntomas moderadosCategoría B: Signos y síntomas moderados– Sarcoma de Kaposi.Sarcoma de Kaposi.– Linfoma primario del cerebroLinfoma primario del cerebro– Linfoma de Burkitt, o inmunoblástico, o de Linfoma de Burkitt, o inmunoblástico, o de

células gigantes , o de células B, o con fenotipo células gigantes , o de células B, o con fenotipo inmunológico desconocidoinmunológico desconocido

– Tuberculosis diseminada o extrapulmonar.Tuberculosis diseminada o extrapulmonar.– Otras especies de mycobacterium diseminadas Otras especies de mycobacterium diseminadas

(en lugar diferente a pulmones, piel, ganglios (en lugar diferente a pulmones, piel, ganglios cervicales o biliares o en adición a ellos)cervicales o biliares o en adición a ellos)

– Neumonía a Neumonía a Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii



• Categoría B: Signos y síntomas moderadosCategoría B: Signos y síntomas moderados– Leucoencefalopatia multifocal progresiva.Leucoencefalopatia multifocal progresiva.– Sepsis recurrente a salmonella no tifica.Sepsis recurrente a salmonella no tifica.– Toxoplasmosis cerebral de inicio en edad mayor de Toxoplasmosis cerebral de inicio en edad mayor de

un mes.un mes.– Síndrome conjuntivo en ausencia de otra enfermedad Síndrome conjuntivo en ausencia de otra enfermedad

que lo explique.que lo explique.• Pérdida de peso persistente mayor del 10% del basal oPérdida de peso persistente mayor del 10% del basal o• Caída en dos percentiles en la tabla de peso / edad en Caída en dos percentiles en la tabla de peso / edad en

mayores de un año omayores de un año o• Peso / talla menor al 5to percentil en 2 mediciones Peso / talla menor al 5to percentil en 2 mediciones

consecutivas (mayor o igual a 30 días) mas diarreas crónica consecutivas (mayor o igual a 30 días) mas diarreas crónica (durante 30 o mas días) o fiebre documentada por 30 o mas (durante 30 o mas días) o fiebre documentada por 30 o mas días intermitente o constante.días intermitente o constante.



• Categoría B: Signos y síntomas moderadosCategoría B: Signos y síntomas moderados– Herpes zoster, por lo menos 2 episodios distintos o que Herpes zoster, por lo menos 2 episodios distintos o que

toma más de un dermatoma.toma más de un dermatoma.– Leiomiosarcoma.Leiomiosarcoma.– Neumonitis intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar Neumonitis intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar

linfoidelinfoide– NeuropatíaNeuropatía– NocardiosisNocardiosis– Fiebre persistente mayor de un mes.Fiebre persistente mayor de un mes.– Toxoplasmosis de inicio durante el primer mes de edad.Toxoplasmosis de inicio durante el primer mes de edad.– Varicela diseminada o complicada.Varicela diseminada o complicada.– Tuberculosis pulmonar (no incluida en la clasificación de Tuberculosis pulmonar (no incluida en la clasificación de

la CDC de 1994)la CDC de 1994)



• Categoría C: Signos y síntomas severosCategoría C: Signos y síntomas severos– Infecciones bacterianas severas, múltiples o Infecciones bacterianas severas, múltiples o

recurrentes. Cualquier combinación de por lo recurrentes. Cualquier combinación de por lo menos 2 infecciones confirmadas por cultivo en menos 2 infecciones confirmadas por cultivo en un periodo de 2 años de las siguientes: sepsis, un periodo de 2 años de las siguientes: sepsis, neumonía, meningoencefalitis, osteomielitis, neumonía, meningoencefalitis, osteomielitis, artritis, absceso de órganos internos o artritis, absceso de órganos internos o cavidades corporales (excluyendo la otitis cavidades corporales (excluyendo la otitis media, abscesos superficiales de piel o mucosas media, abscesos superficiales de piel o mucosas e infecciones relacionadas a catéteres)e infecciones relacionadas a catéteres)

– Candidiasis esofágica, traqueal,. Bronquial o Candidiasis esofágica, traqueal,. Bronquial o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones)pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones)



• Categoría C: Signos y síntomas Categoría C: Signos y síntomas severosseveros– Coccidioidomicosis diseminada (en lugar Coccidioidomicosis diseminada (en lugar

diferente a pulmones o a ganglios diferente a pulmones o a ganglios cervicales o biliares o en adición a ellos)cervicales o biliares o en adición a ellos)

– Encefalopatía:Encefalopatía:• Pérdida o falla para alcanzar el desarrollo Pérdida o falla para alcanzar el desarrollo

neurológico, o pérdida de habilidad neurológico, o pérdida de habilidad previamente adquirida verificada por escalas previamente adquirida verificada por escalas de desarrollo estandard o pruebas de desarrollo estandard o pruebas neuropsicológicas.neuropsicológicas.



• Categoría C: Signos y síntomas severosCategoría C: Signos y síntomas severos– Encefalopatía:Encefalopatía:

• Detención del crecimiento cerebral o Detención del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada por medición microcefalia adquirida demostrada por medición del perímetro cefálico o atrofia cerebral del perímetro cefálico o atrofia cerebral demostrada por tomografía o resonancia.demostrada por tomografía o resonancia.

• Déficit motor simétrico: paresia, reflejos Déficit motor simétrico: paresia, reflejos patológicos, ataxia o trastornos de la marcha.patológicos, ataxia o trastornos de la marcha.

Inicio de tratamiento en Inicio de tratamiento en pacientes infectados por HIV pacientes infectados por HIV

mayores de 12 mesesmayores de 12 meses

• El riesgo de progresión es menor El riesgo de progresión es menor en niños mayores a 1 año.en niños mayores a 1 año.

• Los niños con categoría clínica C o Los niños con categoría clínica C o inmunológica 3 están en alto inmunológica 3 están en alto riesgo de progresión y muerte.riesgo de progresión y muerte.

• El tratamiento en este grupo esta El tratamiento en este grupo esta indicado independientemente de indicado independientemente de un estatus virológico.un estatus virológico.

Inicio de tratamiento en Inicio de tratamiento en pacientes infectados por HIV pacientes infectados por HIV

mayores de 12 mesesmayores de 12 meses

• Los niños mayores de 12 meses con Los niños mayores de 12 meses con categoría clínica A o B o categoría categoría clínica A o B o categoría inmunológica 2 tienen menor riesgo inmunológica 2 tienen menor riesgo de progresión.de progresión.

• Los niveles de copia ARN VIH Los niveles de copia ARN VIH mayores de 100,000 tienen > riesgo mayores de 100,000 tienen > riesgo de progresión y muerte.de progresión y muerte.

Indicaciones para iniciación de Indicaciones para iniciación de terapiaterapia

antirretroviral en niños > 1 añoantirretroviral en niños > 1 año

Categoria Categoria ClínicaClínica % Cel CD4% Cel CD4 N° Copias N° Copias

RNAHIVRNAHIVRecomendaciRecomendaci

ónón

SIDA SIDA (Categoría (Categoría Clínica C)Clínica C)

OO< 15%< 15%

(Categoria Inmune (Categoria Inmune 3)3)

Cualquier Cualquier valorvalor TratamientoTratamiento

Sintomas Sintomas Leves a Leves a

ModeradoModeradoOO

15-25%15-25%


OO 100,000 100,000 copias mL2copias mL2

Considera Considera tratamientotratamiento

AsintomáticoAsintomático

(Categoria (Categoria Clínica N)Clínica N)

YY>25%>25%


YY< 100,000 < 100,000 copias mL2copias mL2

MuchosexpertoMuchosexpertos consideran s consideran

diferir la terapia diferir la terapia con con

seguimiento seguimiento estrecho de estrecho de parámetros parámetros clinicos y clinicos y

viralesvirales

Elección de la terapia Elección de la terapia antirretroviral inicialantirretroviral inicial

• Consideraciones generales:Consideraciones generales:– El objetivo de la terapia antirretroviral El objetivo de la terapia antirretroviral

es maximizar la supresión de la es maximizar la supresión de la replicación viral y tener niveles replicación viral y tener niveles indetectables por largo tiempo.indetectables por largo tiempo.

– El uso de la ZDV como única droga es El uso de la ZDV como única droga es apropiada en la prevención de la apropiada en la prevención de la transmisión perinatal de VIH.transmisión perinatal de VIH.

– La terapia combinada disminuye la La terapia combinada disminuye la progresión de la enfermedad.progresión de la enfermedad.


– Mejora la sobrevida, retrasa el Mejora la sobrevida, retrasa el desarrollo de mutaciones virales y de desarrollo de mutaciones virales y de la progresión de la enfermedad.la progresión de la enfermedad.

– En los pacientes en los que se En los pacientes en los que se confirman infección por VIH se debe confirman infección por VIH se debe cambiar el tratamiento a la cambiar el tratamiento a la combinación estándar o el AZT combinación estándar o el AZT debería ser discontinuado hasta debería ser discontinuado hasta tomar una conducta terapéutica.tomar una conducta terapéutica.


• Al momento de escoger la terapia Al momento de escoger la terapia antirretroviral se debe considerar los antirretroviral se debe considerar los potenciales interacciones, el horario, el potenciales interacciones, el horario, el sabor (determinantes de la adherencia)sabor (determinantes de la adherencia)

• Las pruebas de resistencia para los Las pruebas de resistencia para los infantes menores de los 12 meses se infantes menores de los 12 meses se debe realizar en las que se conoce o se debe realizar en las que se conoce o se sospecha resistencia en la madre.sospecha resistencia en la madre.

Drogas Drogas AntirretroviralesAntirretrovirales

• De los 20 antirretrovirales De los 20 antirretrovirales aceptados hasta enero del 2004 aceptados hasta enero del 2004 para adultos, 12 tienen aprobación para adultos, 12 tienen aprobación para su uso en pediatría.para su uso en pediatría.

• Dentro del TARGA la combinación Dentro del TARGA la combinación de 2 INTR es la base de de 2 INTR es la base de tratamiento en los pacientes tratamiento en los pacientes pediátricos.pediátricos.

Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales

• Las combinaciones que han sido Las combinaciones que han sido estudiadas, incluye:estudiadas, incluye:– ZDV + Zalcitabine (ddc)ZDV + Zalcitabine (ddc)– ZDV + ddI (didanosine)ZDV + ddI (didanosine)– ZDV + 3TCZDV + 3TC– Estavudina + ddIEstavudina + ddI– Estavudina + 3TCEstavudina + 3TC– ABC + ZDV, 3TC, d4T, ddIABC + ZDV, 3TC, d4T, ddI

Drogas Drogas AntirretroviralesAntirretrovirales

• La mejor experiencia pediátrica es La mejor experiencia pediátrica es con la combinación de:con la combinación de:– ZDV + 3TCZDV + 3TC– ZDV + ddIZDV + ddI– d4T + 3TCd4T + 3TC


• Estas combinaciones se basan en:Estas combinaciones se basan en:

– Extensa experiencia pediátrica.Extensa experiencia pediátrica.– Potencia de la combinación.Potencia de la combinación.– Disponibilidad de las formulaciones pediátricasDisponibilidad de las formulaciones pediátricas– Potenciales interaccionesPotenciales interacciones– Toxicidad a corto y largo términoToxicidad a corto y largo término

• Son fuertemente recomendados como Son fuertemente recomendados como regímenes de terapia inicial.regímenes de terapia inicial.


• Alternativas:Alternativas:– ZDV + ABCZDV + ABC– 3TC + ABC3TC + ABC– ddI + 3TCddI + 3TC

• Los regímenes que contienen ABC son Los regímenes que contienen ABC son posiblemente mejores que ZDV + 3TC, pero posiblemente mejores que ZDV + 3TC, pero están relacionadas a reacciones de están relacionadas a reacciones de hipersensibilidad en una pequeña hipersensibilidad en una pequeña porcentaje de pacientes.porcentaje de pacientes.


• No recomendadosNo recomendados– ZDV + d4tZDV + d4t– ddc + ddIddc + ddI– ddc + d4tddc + d4t– ddc + 3TCddc + 3TC

Inhibidores no Inhibidores no nucleótidos de la nucleótidos de la

transcriptasa inversatranscriptasa inversa• EfavirenzEfavirenz

– Es fuertemente recomendados para niños Es fuertemente recomendados para niños mayores de 3 años.mayores de 3 años.

– La formulación líquida esta en estudio.La formulación líquida esta en estudio.

• NevirapinaNevirapina– Esta recomendada para niños < 3 años (tiene Esta recomendada para niños < 3 años (tiene

formulación liquida)formulación liquida)– Aprobado para niños > de 2 mesesAprobado para niños > de 2 meses– Esta asociada a reacciones de hipersensibilidad Esta asociada a reacciones de hipersensibilidad

incluyendo síndrome de Steven-Jhonson y en incluyendo síndrome de Steven-Jhonson y en forma rara a hepatitis fulminantes.forma rara a hepatitis fulminantes.

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa

• La combinación de 2 INTR y un La combinación de 2 INTR y un inhibidor de proteasa puede reducir la inhibidor de proteasa puede reducir la carga viral, a niveles indetectables carga viral, a niveles indetectables (menos que la observada en adultos)(menos que la observada en adultos)

• El Nelvinafir, Ritonavir o El Nelvinafir, Ritonavir o Lopinavir/Ritonavir son altamente Lopinavir/Ritonavir son altamente recomendados para uso conjunto con 2 recomendados para uso conjunto con 2 INTR como terapia de inicio en niños.INTR como terapia de inicio en niños.

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa

• Una alternativa es el uso conjunto de INTR Una alternativa es el uso conjunto de INTR + Indinavir o Amprenavir.+ Indinavir o Amprenavir.

• La incidencia de hematuria y nefrolitiasis La incidencia de hematuria y nefrolitiasis con Indinavir puede ser superior que en con Indinavir puede ser superior que en adultos.adultos.

• El Amprenavir no debe usarse en menores El Amprenavir no debe usarse en menores de 4 años (no datos para este grupo)de 4 años (no datos para este grupo)

• La terapia doble de inhibidores de la La terapia doble de inhibidores de la proteasa como componente inicial no es proteasa como componente inicial no es recomendada (insuficientes datos)recomendada (insuficientes datos)

Recomendaciones Para Recomendaciones Para el inicio de terapia el inicio de terapia

antirretroviralantirretroviral

• Se tiene tres tipos de regímenes Se tiene tres tipos de regímenes disponibles:disponibles:– 2 INTR + 1 inhibidor de proteasa2 INTR + 1 inhibidor de proteasa– 2 INNTR + 1 INTR 2 INNTR + 1 INTR – 3 INTR3 INTR

• Los regímenes basados en un inhibidor de Los regímenes basados en un inhibidor de proteasas son potentes, pero se requiere proteasas son potentes, pero se requiere elevado número de píldoras. Hay elevado número de píldoras. Hay cambios en la aceptabilidad de los niños.cambios en la aceptabilidad de los niños.

Recomendaciones Para Recomendaciones Para el inicio de terapia el inicio de terapia

antirretroviralantirretroviral

• Los regímenes basados en INNTR son Los regímenes basados en INNTR son efectivas pero puedan tener rápida efectivas pero puedan tener rápida resistencia cuando no hay una resistencia cuando no hay una completa supresión de la replicación completa supresión de la replicación viral.viral.

• Entre los miembros de esta clase Entre los miembros de esta clase puede haber resistencia cruzada.puede haber resistencia cruzada.

• Los regímenes basados en un INTR Los regímenes basados en un INTR tienen menos potencia.tienen menos potencia.

Clasificación según datos Clasificación según datos inmunológicos y inmunológicos y

virológicosvirológicos

• Se clasifican en:Se clasifican en:– Fuertemente recomendados.Fuertemente recomendados.– Regímenes alternativos.Regímenes alternativos.– Para uso en especiales circunstancias.Para uso en especiales circunstancias.– Insuficientes datos para su Insuficientes datos para su

recomendación.recomendación.– No recomendadas.No recomendadas.

Fuertemente Fuertemente RecomendadosRecomendados

• Incluye la combinación de 2 INTR + 1 Incluye la combinación de 2 INTR + 1 inhibidor de las proteasas.inhibidor de las proteasas.

• 2 INTR + 1 INNTR. Efavirenz para 2 INTR + 1 INNTR. Efavirenz para niños sobre los 3 años o Nevirapina niños sobre los 3 años o Nevirapina para menores de 3 años o quienes no para menores de 3 años o quienes no puedan tomar las cápsulas.puedan tomar las cápsulas.

Inhibidores de proteasas Inhibidores de proteasas fuertemente fuertemente

recomendadosrecomendados

• NelfinavirNelfinavir

• Ritonavir yRitonavir y

• Lopinavir / ritonavirLopinavir / ritonavir

• Se tiene experiencia en Se tiene experiencia en poblaciones pediátricas y tiene poblaciones pediátricas y tiene bajo porcentaje de toxicidad.bajo porcentaje de toxicidad.

Inhibidores de proteasas Inhibidores de proteasas fuertemente fuertemente

recomendadosrecomendados• Nelfinavir: sus efectos adversos son Nelfinavir: sus efectos adversos son

infrecuentes excepto por las diarreas. infrecuentes excepto por las diarreas. Las tabletas son mejor toleradas que Las tabletas son mejor toleradas que en la presentación de polvo.en la presentación de polvo.

• La dosis óptima en niños pequeños no La dosis óptima en niños pequeños no ha sido bien definida.ha sido bien definida.

• Altas dosis del Nelfinavir son Altas dosis del Nelfinavir son necesarios para lograr niveles necesarios para lograr niveles adecuados en infantes.adecuados en infantes.

INNTR Altamente INNTR Altamente RecomendadoRecomendado

• 2 INTR efavirenz en niños mayores 2 INTR efavirenz en niños mayores de 3 años.de 3 años.

• Nevirapina para niños que requieran Nevirapina para niños que requieran formulación liquida o para menores formulación liquida o para menores de 3 años.de 3 años.

Recomendación Recomendación AlternativaAlternativa

• Combinación de 2 INTR + 1 inhibidor Combinación de 2 INTR + 1 inhibidor de las proteasas (indinavir o de las proteasas (indinavir o amprenavir)amprenavir)

• 2 INTR + nevirapina.2 INTR + nevirapina.

• Triple INTR ZDV / 3TC / ABCTriple INTR ZDV / 3TC / ABC

Inhibidor de la Proteasa Inhibidor de la Proteasa AlternativoAlternativo

• IndinavirIndinavir– Se tiene buena respuesta virológica e Se tiene buena respuesta virológica e

inmunológica.inmunológica.– No se tiene formulación líquida y se No se tiene formulación líquida y se

tiene mayor porcentaje de hematuria, tiene mayor porcentaje de hematuria, leucocituria y nefrolitiasis en pacientes leucocituria y nefrolitiasis en pacientes pediátricos.pediátricos.

Inhibidores No Inhibidores No NucleótidosNucleótidos

• No esta claramente establecido la No esta claramente establecido la diferencia de eficacia entre Efavirenz diferencia de eficacia entre Efavirenz y Nevirapina (aparentemente igual)y Nevirapina (aparentemente igual)

• La toxicidad fue más frecuente en La toxicidad fue más frecuente en Nevirapina.Nevirapina.

Uso en Especiales Uso en Especiales CircunstanciasCircunstancias

• Uso de 2 INTR excepcionalmente Uso de 2 INTR excepcionalmente cuando no hay viabilidad de cuando no hay viabilidad de esquemas mas complejos. Esta esquemas mas complejos. Esta combinación no da supresión viral combinación no da supresión viral sostenida.sostenida.

• Se puede desarrollar resistencia Se puede desarrollar resistencia cruzada con las otras drogas que se cruzada con las otras drogas que se están usando.están usando.

No RecomendadoNo Recomendado

• MonoterapiaMonoterapia– Zalcitabine + DidanosinaZalcitabine + Didanosina– Zalcitabine + EstavudinaZalcitabine + Estavudina– Zalcitabine + LamivudinaZalcitabine + Lamivudina– Zidovudina + EstavudinaZidovudina + Estavudina– Estas drogas son potencialmente Estas drogas son potencialmente

antagónicas, tienen menor respuesta antagónicas, tienen menor respuesta virológica y tiene sobre posición de virológica y tiene sobre posición de toxicidad.toxicidad.

Insuficientes DatosInsuficientes Datos

• Regímenes que contengan Delavirdine (no Regímenes que contengan Delavirdine (no estudiada en niños).estudiada en niños).

• Régimenes con doble inhibidor de Régimenes con doble inhibidor de proteasas, (Excepción Lopinavir / proteasas, (Excepción Lopinavir / Ritonavir)Ritonavir)

• Regimenes que contengan 1 INTR + 1 Regimenes que contengan 1 INTR + 1 INNTR + 1 inhibidor de las proteasas,INNTR + 1 inhibidor de las proteasas,

• Regimenes que contengan Atazanavir, Regimenes que contengan Atazanavir, Tenofovir, Enfuvirtide o Fonsamprenavir Tenofovir, Enfuvirtide o Fonsamprenavir (no estudiada).(no estudiada).

Indicaciones para el Indicaciones para el Cambio de la Terapia Cambio de la Terapia

AntirretroviralAntirretroviral• Falla en el esquema actual con evidencia Falla en el esquema actual con evidencia

de progresión de la enfermedad, basados de progresión de la enfermedad, basados en parámetros clínicos, virológicos o en parámetros clínicos, virológicos o inmunológicos.inmunológicos.

• Toxicidad o intolerancia al esquema Toxicidad o intolerancia al esquema terapéutico actual.terapéutico actual.

• Nuevos datos que demuestren que una Nuevos datos que demuestren que una droga o régimen es superior al que se droga o régimen es superior al que se recibe en ese momento.recibe en ese momento.


AntirretroviralAntirretroviral

• Consideraciones virológicasConsideraciones virológicas– El tiempo requerido para alcanzar la El tiempo requerido para alcanzar la

máxima respuesta virológica a la máxima respuesta virológica a la terapia, puede variar dependiendo del terapia, puede variar dependiendo del valor basal al momento del inicio de la valor basal al momento del inicio de la terapia.terapia.

– Si la carga viral es mayor de 1´000,000 Si la carga viral es mayor de 1´000,000 de copias/ml la respuesta virológica se de copias/ml la respuesta virológica se observará a las 8 ó 12 semanasobservará a las 8 ó 12 semanas

Indicaciones para el Indicaciones para el Cambio de la Terapia Cambio de la Terapia AntirretroviralAntirretroviral

– Si los niveles de la carga viral son Si los niveles de la carga viral son menores de 100,000 la respuesta viral menores de 100,000 la respuesta viral se observara dentro de las 4 semanas se observara dentro de las 4 semanas siguientes al inicio de la terapia.siguientes al inicio de la terapia.

– Para considerar un cambio terapéutico Para considerar un cambio terapéutico se debe tener al menos dos mediciones se debe tener al menos dos mediciones con por lo menos una semana de con por lo menos una semana de diferencia.diferencia.


AntirretroviralAntirretroviral

• La respuesta virológica mínima La respuesta virológica mínima aceptada después de 8 a 12 aceptada después de 8 a 12 semanas de tratamiento para semanas de tratamiento para niños que reciben dos análogos niños que reciben dos análogos nucleósidos más un inhibidor nucleósidos más un inhibidor proteasa debe ser una disminución proteasa debe ser una disminución de 1.0 log 10 del nivel basal de de 1.0 log 10 del nivel basal de carga. carga.

Falla VirológicaFalla Virológica

• Carga viral detectable después de 4 a 6 meses Carga viral detectable después de 4 a 6 meses de tratamiento.de tratamiento.

• Detección repetida de carga viral en niños Detección repetida de carga viral en niños quienes inicialmente tenían niveles quienes inicialmente tenían niveles indetectables en respuesta a la terapia indetectables en respuesta a la terapia antirretroviral.antirretroviral.

• Un incremento del número de copias en niños Un incremento del número de copias en niños que habían tenido una sustancial respuesta a que habían tenido una sustancial respuesta a su carga viral, pero que todavía tenían niveles su carga viral, pero que todavía tenían niveles detectables (<0.5 log 10 en < 2 años y > 0.7 detectables (<0.5 log 10 en < 2 años y > 0.7 log 10 en > 2 años)log 10 en > 2 años)

Consideraciones Consideraciones InmunológicasInmunológicas

• Antes de considerar el cambio de la terapia por Antes de considerar el cambio de la terapia por el descenso de los Linfocitos CD4 deben el descenso de los Linfocitos CD4 deben repetirse el conteo al menos una semana repetirse el conteo al menos una semana después de la muestra inicial.después de la muestra inicial.

• Cambios en la clasificación inmunológica.Cambios en la clasificación inmunológica.• Niños con CD4 < de 15% (categoría 3) que Niños con CD4 < de 15% (categoría 3) que

disminuyen en 5 percentiles o mas el porcentaje disminuyen en 5 percentiles o mas el porcentaje de CD4 (de 15% a 10% o de 10% a 5%).de CD4 (de 15% a 10% o de 10% a 5%).

• Una disminución rápida y sustancial en el Una disminución rápida y sustancial en el conteo absoluto de Linfocitos CD4 (disminución conteo absoluto de Linfocitos CD4 (disminución mayor del 30% en 6 meses)mayor del 30% en 6 meses)

Consideraciones ClínicasConsideraciones Clínicas

• Deterioro progresivo del neuro Deterioro progresivo del neuro desarrollodesarrollo

• Falla de crecimiento (disminución de Falla de crecimiento (disminución de la velocidad de crecimiento a pesar la velocidad de crecimiento a pesar de un adecuado soporte nutricional y de un adecuado soporte nutricional y sin ninguna otra explicación)sin ninguna otra explicación)

• Progresión de la enfermedad definida Progresión de la enfermedad definida como el avance de una categoría como el avance de una categoría clínica a otra.clínica a otra.

Dosis de Dosis de Antirretrovirales en Antirretrovirales en

NeonatosNeonatos• La ZDV es la mejor estudiada en este La ZDV es la mejor estudiada en este

grupo.grupo.

• Básicamente tiene un metabolismo Básicamente tiene un metabolismo hepático.hepático.

• El tiempo de vida media y el El tiempo de vida media y el aclaramiento es prolongada en aclaramiento es prolongada en neonatos.neonatos.

• Requiere de un ajuste.Requiere de un ajuste.


NeonatosNeonatos• Neonatos a término:Neonatos a término:

– Las dosis de AZT es 2mg/kg c/6h o Las dosis de AZT es 2mg/kg c/6h o 1.5mg/kg EV c/6h1.5mg/kg EV c/6h

• En prematuros:En prematuros:– La dosis de AZT es 2mg/kg c/12h o La dosis de AZT es 2mg/kg c/12h o

1.5mg/kg c/12h1.5mg/kg c/12h


NeonatosNeonatos• El 3TC tiene un aclaramiento El 3TC tiene un aclaramiento

prolongado:prolongado:– La dosis en RN es 2,g/kg c/2h (mitad de la La dosis en RN es 2,g/kg c/2h (mitad de la

dosis)dosis)

• Nelfinavir:Nelfinavir:– > 3 meses reciben una dosis de 30mg/kg > 3 meses reciben una dosis de 30mg/kg

3v/d.3v/d.– Las primeras 6 sem. la es 40mg/kg c/12hLas primeras 6 sem. la es 40mg/kg c/12h

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