UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

TITULO:

CARACTERIZACION DE LAS MICROCALCIFICACIONES Y SU CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA-RADIOLÓGICA EN EL PERÍODO DE ENERO DEL 2011 A AGOSTO DEL 2013.

PARA OPTAR POR EL GRADO DE ALTA ESPECIALIDAD EN IMAGEN E INTERVENCION EN MAMA

PRESENTA

DR JOSE VALENTINO MALDONADO BASTIANI.

TUTORES.

DRA. VILLASEÑOR NAVARRO YOLANDA.

DRA. LESVIA AGUILAR

M. EN C. HECTOR GALVAN.

ASESOR METODOLÓGICO

M. EN C. GILBERTO ISAAC ACOSTA CASTILLO

MEXICO, DISTRITO FEDERAL. ENERO DEL 2014.

INDICE.

I. RESUMEN

II. INTRODUCCIÓN

1.- ANTECEDENTES

2.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

3.- JUSTIFICACIÓN

4.- OBJETIVOS

5.- HIPÓTESIS

6.- METODOLOGÍA

7.- ANALISIS ESTADÍSTICO

8.- RECURSOS

9.- ÉTICA

10.- LOGÍSTICA

11.- RESULTADOS.

12.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN.

13.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

I. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es actualmente el cáncer más frecuente y el

de mayor mortalidad entre las mujeres del mundo.1 Las imágenes sospechosas y en las que se hará hincapié en este estudio son las microcalcificaciones heterogéneas, agrupadas, lineales y ramificadas, pueden tener distribución segmentaria o ductal, mostrándose en algunas series con un 81 – 92% de malignidad; las calcificaciones pleomórficas son sospechosas y tienen un 41% de malignidad en algunas series; Se precisa de alguna modalidad para el estudio histopatológico de lesiones de sospecha que no son palpables. Las biopsias guiadas por estereotaxia son útiles por su exactitud para la localización de estas, y su uso exclusivo en lesiones que se ven solo por mastografía

OBJETIVOS: Determinar la importancia de caracterizar adecuadamente las

microcalcificaciones en cuanto a su morfología y distribución, así como conocer la distribución de los diagnósticos histopatológicos en las biopsias guiadas por estereotaxia en el INCAN en un período de Enero del 2011 a Agosto del 2013.

MATERIAL Y METODOS: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y

transversal y restrospectivo. Se realizó lectura por un segundo evaluador retrospectivamente; que incluyó pacientes que mostraban microcalcificaciones de sospecha a las que se les realizó biopsias guiadas por estereotaxia en el Departamento de Radiología en Mama del INCAN de Enero del 2011 a Agosto del 2013. Se realizo lectura por segundo evaluador retrospectivamente.

RESULTADOS: Se realizó lectura mastográfica de los 76 expedientes entre dos

lectores, se obtuvo una edad promedio de 55.2±9.8 años. Las lesiones valoradas fueron observadas con mayor frecuencia en mama izquierda 51.3% y 48.6% en la derecha, predominando en CSE 73.3%. Los lectores obtuvieron la siguiente distribución en categoría BIRADS: evaluador No. 1 (79% categoría BIRADS 4, 14% categoría BIRADS 5); evaluador No. 2 (35% BIRADS 2, y 19.7% BIRADS 5). De acuerdo a la morfología de la micro calcificación las lesiones benignas resultaron el 80% de las calcificaciones puntiformes, 55.2% amorfas, 50.0% heterogéneas, el 45.5% pleomórficas finas y el 20.0% de las mixtas. Las lesiones malignas representadas con el 10.0% de las calcificaciones puntiformes, el 27.8% de las heterogéneas, 34.5% de las amorfas, 40.0% de las mixtas, 45.5% de las pleomórficas finas y 100% de las lineales y/o ramificadas. La distribución de las lesiones se clasificó según histología en benignas (51.3%), riesgo (14.5%) y malignas (34.2%).

CONCLUSION: La experiencia es el principal factor para una adecuada

caracterización de las mircocalcificaciones en estudio, para determinar la opción de llevarse a cabo la biopsia guiada por estereotaxia. Siendo este el óptimo procedimiento para guiar la biopsia en este tipo de lesiones por no ser palpables. En nuestro Instituto se realiza doble lectura de las microcalcificaciones, y aunque haya mínima sospecha, son llevadas a biopsia, por ser pacientes de alto riesgo, y obtener una tranquilidad del binomio médico-paciente. Se hace hincapié en que las lesiones que son de riesgo están en controversia para su manejo pero no para la decisión para la toma de biopsia.

II. INTRODUCCIÓN.

El cáncer de mama es actualmente el cáncer más frecuente y el de mayor

mortalidad entre las mujeres del mundo.1

El número de fallecimientos por esta causa se ha duplicado en 22 años, y afecta

tanto a los países industrializados como a los menos desarrollados. El panorama

epidemiológico de esta patología en la población mexicana se transformó en los últimos

50 años y el cáncer mamario ha pasado a ser un problema de salud pública. 1,2

Reducir la mortalidad requiere, entonces, mejorar la detección temprana y las

estrategias de tratamiento.1,2,3,

Con el uso de la mastografía en tamizaje se ha visto un incremento de forma

exponencial en la detección de lesiones mamarias no palpables benignas, y de sospecha

para malignidad.2,3.

Las imágenes sospechosas y en las que se hará hincapié en este estudio son las

microcalcificaciones numerosas, heterogéneas, agrupadas, lineales y ramificadas, pueden

tener distribución segmentaria o ductal, mostrándose en algunas series con un 81 – 92%

de malignidad; las calcificaciones pleomórficas son sospechosas y tienen un 41% de

malignidad en series como la de Liberman et al; así como las imágenes estelares o

nodulares mal definidas, asimetrías en la densidad y distorsiones de la arquitectura.4,5,11,12

Se precisa de alguna modalidad para el estudio histopatológico de lesiones de

sospecha que no son palpables. Las biopsias guiadas por estereotaxia son útiles por su

exactitud para la localización de estas, y su uso exclusivo en lesiones que se ven solo por

mastografía. Indicada en imágenes categorizadas como BIRADS 4 y 5, especialmente en

el diagnóstico diferencial de microcalcificaciones, aunque puede efectuarse en algunos

casos de lesiones en BIRADS 3.4,8,9

Inicialmente fueron realizadas con pistolas automáticas y agujas de 14 y 12 G,

posteriormente con la introducción del sistema de biopsia asistido por vacío (Mamotome)

y los primeros resultados por Parker en 1997, su uso se masifico ya que este dispositivo

permitió tomar muestras de mayor tamaño, hasta 2 gr de tejido, disminuyendo la

subestimación histológica, sin necesidad de retirar la aguja y permitiendo introducir un

elemento de marcación o clip en caso de extirparse completamente la alteración

visible.4,8,9

1. ANTECEDENTES

En las mujeres mexicanas, a partir del año 2006, el carcinoma mamario se

convirtió en la primera causa de muerte por cáncer. Según datos del Instituto Nacional de

Estadística y Geografía (INEGI), en 2009 murieron por cáncer de mama casi 14 mujeres

cada día, constituyendo una prioridad para la salud.1,2

La Secretaría de Salud amplió y aumentó la normatividad y legislación relativa al

control del cáncer, estableciendo criterios más rigurosos para vigilar los servicios de salud

públicos y privados en la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la

enfermedad. Para promover la detección temprana, las directrices hacen énfasis en la

autoexploración, el examen clínico y la mamografía.3

Hasta ahora, la mastografía es el mejor método de detección. Se reporta una

sensibilidad diagnóstica de 70 a 75%; por otro lado, 10% de los tumores puede pasar

desapercibido en la mamografía. La sensibilidad de la mastografía se relaciona con la

densidad del tejido mamario. Un estudio reportó sensibilidad de 100% en mamas grasas,

pero disminuyó hasta 45% en mamas densas.4

Las imágenes sospechosas son las microcalcificaciones; así como las imágenes

estelares o nodulares mal definidas, asimetrías en la densidad y distorsiones de la

arquitectura.4,5,8,9,10

Las microcalcificaciones son de fundamental importancia en este procedimiento. El

porcentaje de malignidad hallado en microcalcificaciones biopsiadas va desde el 10 al

40%. Estas pueden ser de alta sospecha y de sospecha intermedia; de las siguientes

características: numerosas, heterogéneas, agrupadas, lineales y ramificadas, pueden

tener distribución segmentaria o ductal, mostrándose en algunas series con un 81 – 92%

de malignidad; las calcificaciones pleomórficas son sospechosas y tienen un 41% de

malignidad en series como la de Liberman et al.4,5,6,

Las microcalcificaciones amorfas o indiferenciadas que se consideran

indeterminadas o de preocupación intermedio variando en recomendación entre

seguimiento o biopsia.6,9

Se precisa de alguna modalidad para el estudio histopatológico de lesiones de

sospecha que no son palpables. Las biopsias guiadas por estereotaxia son útiles por su

exactitud para la localización de estas, y su uso exclusivo en lesiones que se ven solo por

mastografía. Indicada en imágenes categorizadas como BIRADS 4 y 5, especialmente en

el diagnóstico diferencial de microcalcificaciones, aunque puede efectuarse en algunos

casos de lesiones en BIRADS 3.4,8,9

Inicialmente fueron realizadas con pistolas automáticas y agujas de 14 y 12 G,

posteriormente con la introducción del sistema de biopsia asistido por vacío (Mamotome)

y los primeros resultados por Parker en 1997, su uso se masifico ya que este dispositivo

permitió tomar muestras de mayor tamaño, hasta 2 gr de tejido, disminuyendo la

subestimación histológica, sin necesidad de retirar la aguja y permitiendo introducir un

elemento de marcación o clip en caso de extirparse completamente la alteración visible.

La aguja con calibre de 14 G obtiene aproximadamente 40 mg de tejido por muestra (en

comparación con aproximadamente 15 mg de tejido por muestra con los dispositivos de

núcleo automatizados), y la de 11 G obtiene aproximadamente 100 mg de tejido por

muestra.4,8,9,10

La biopsia con aguja de corte guiada por imagen se está utilizando cada vez más

como alternativa a la biopsia quirúrgica para el diagnóstico de lesiones de mama no

palpables.4,10 En la literatura publicada las biopsias con agujas de corte de 14 G han

obviado a las biopsias quirúrgicas en un 76-85% en lesiones no palpables, disminuyendo

el costo diagnóstico de 40-58%.11,12

Se ha demostrado la superioridad de los sistemas de vacío en relación a las

agujas de corte en diferentes escenarios. Han demostrado mayor precisión en el manejo

de calcificaciones. Su sensibilidad es de un 98% y su especificidad cercana al 100%.12

Las lesiones papilares, cicatrices radiales y carcinoma lobular in situ (CLIS) son

entidades histológicas poco frecuentes que se han encontrado en la biopsia con aguja

gruesa guiada por estereotaxia. El manejo de estas lesiones después de ser

diagnosticadas por este método no ha sido bien establecido. La diferenciación de

papilomas benignos de los carcinomas papilares, y de carcinoma lobulillar in situ de CDIS,

en particular con la muestra puede ser difícil. Las cicatrices radiales pueden tener alguna

similitud morfológica con el carcinoma tubular, así como tener una asociación con el

carcinoma invasivo. La excisión de las lesiones papilares, cicatrices radiales y ciertas

lesiones CLIS ha sido controversial.13

La caracterización fiable de una lesión maligna permite la adecuada adaptación del

tratamiento sin tener que repetir la biopsia. La técnica de biopsia guiada por estereotaxia

permite la visualización de la punta de la aguja disminuyendo el error en la toma de

biopsia.14

En informes anteriores la biopsia con aguja de corte de 14 G en

microcalcificaciones de sospecha, se ha llegado a reportar que la preservación quirúrgica

de la mama ha sido de un 42-55%, con una disminución de 7-35% en el costo

diagnóstico.15

Generalmente las muestras obtenidas son suficientes para que el patólogo pueda

determinar si la lesión es benigna, maligna o de riesgo y permiten elegir la conducta

adecuada. En casos determinados, especialmente en las lesiones de riesgo, es necesario

realizar ampliación quirúrgica debido a la posibilidad de subdiagnóstico.16

Se debe además, realizar correlación entre las imágenes y el resultado

histopatológico en forma rutinaria.16

Una segunda biopsia solo está indicada cuando por imagen la lesión sugiere

fuertemente malignidad y el resultado histopatológico da benignidad.15

Las lesiones pueden ser muy pequeñas y ser eliminadas casi por completo al

momento de la biopsia, por lo que se sugiere colocar clips o marcadores radiográficos en

el sitio de la biopsia para facilitar el sitio del objetivo sobre todo cuando se requerirá

cirugía.17

Son importantes las mastografías postbiopsia para documentar la ubicación y

número de microcalcificaciones residuales, determinar la ubicación adecuada del clip.17

En el 7-23% de los casos se ha demostrado desplazamiento epitelial. Se ha

observado en el estudio de la pieza quirúrgica.19

A pesar de la controversia y todo los estudio desarrollados por diversos centros, la

biopsia de mama guiada por métodos de imagen son el método diagnóstico de elección

en pacientes con sospecha radiológica o clínica de Cáncer, principalmente en las lesiones

no palpables.20

Así el sistema de estereotaxia es aquél que permite

la localización de una lesión no palpable mediante el

cálculo de sus tres coordenadas X, Y y Z como sistema, a

partir de dos imágenes de la lesión obtenidas con un

ángulo conocido entre sí. Así la biopsia guiada

estereotáxicamente utiliza las imágenes para la

localización y dirección de la lesión, colocando a la mama

entre la compresión de la paleta y el pecho para mantener fija la misma.21,22,23

En la actualidad se dispone de dos tipos de estereotaxias: las mesas de

estereotaxia y los sistemas de estereotaxia adaptables al mastógrafo convencional.8

Mesas de estereotaxia:

Consiste en una mesa horizontal con una abertura

para que la paciente, colocada en decúbito prono, introduzca

su mama a través de la mencionada abertura. (fig. 1). Por

debajo de la mesa se encuentra el sistema de estereotaxia

propiamente dicho y un mastógrafo digital. La adquisición

digital de la imagen acorta en gran medida la realización del

procedimiento. Además, el procesamiento mediante filtros especiales, inversión, etc.,

facilita la identificación de las lesiones.8

Ofrece unas ventajas importantes: comodidad para la paciente y para el radiólogo,

adecuada inmovilización de la mama y disminución de las lipotimias durante la realización

del procedimiento. Además la paciente no visualiza la realización de la prueba.8

Los inconvenientes de estos sistemas son su alto costo, el espacio que requiere su

instalación y la imposibilidad de utilizarlos para otros usos diferentes del intervencionismo

mamario. Además pueden surgir dificultades en mamas muy hipoplásicas, que apenas

cuelgan a través de la abertura, o en lesiones muy periféricas o posteriores.8

Estereotaxias convencionales:

Estos sistemas se encuentran ampliamente difundidos, ya

que su costo es muy inferior al de las mesas específicas. Estos

equipos de estereotaxia se acoplan al mastógrafo en el momento en

que se realiza el procedimiento intervencionista. La paciente

permanece sentada frente al mastógrafo, siendo partícipe del acto.8

Algunos equipos más recientes permiten también la

colocación de la paciente sobre una camilla en decúbito lateral.8

Una vez comprobada la correcta situación

de la aguja con respecto a la lesión,

realizaremos un número de pases suficiente

para una correcta representación histológica

de la muestra. Para ello deberemos extraer

cada vez la aguja de biopsia variando el

punto de entrada de la misma, cambiando la unidad de punción en el eje X o el Y.8

Por lo que respecta al número de cortes realizados por cada método, para el

Ultrasonido se realizaron seis cortes en promedio, con rangos que van desde (5 a 10) y

para la Estereotaxia siete cortes en promedio con rangos de 5 a 12, la Dra. Liberman

publicó que para Ultrasonido 5 es un buen número y para Estereotáxica las muestras que

sean satisfactorias. En este último caso se debe realizar la comprobación radiográfica de

las muestras obtenidas para demostrar la existencia de calcio en las mismas, ya que las

microcalcificaciones pueden desprenderse de los cilindros o ser disueltas (oxalato cálcico)

por el formol donde se depositan. Esta radiografía servirá para indicar que la toma de

muestras ha sido realizada del lugar adecuado en caso de que el patólogo no las

encuentre.15,20,21,22, 24,25, 26.

La principal dificultad estriba en la localización de la lesión. Si ésta se encuentra

muy posterior, será muy difícil acercar lo suficiente a la paciente para que la lesión quede

incluida en el compresor fenestrado.22

Igualmente en lesiones muy inferiores, no será posible realizar el avance de la

aguja ya que ésta quedaría bloqueada por la plataforma donde se apoya la mama. Esto

mismo ocurrirá si la mama comprimida no supera los 2-3 cm. de grosor.22

Otras dificultades que pueden ser un obstáculo a la biopsia guiada por

estereotaxia son los movimientos de la paciente entre pase y pase, la obesidad y la

existencia de minusvalías que impidan una mínima colaboración de la paciente.22

La complicación más frecuente es el hematoma. Para ello es muy importante una

correcta compresión de la zona biopsiada tras la realización de la prueba.21,22

Hay artículos que destacan la posibilidad de siembra tumoral en el trayecto de la

aguja, por lo que recomiendan la extirpación del trayecto en el acto quirúrgico. Otros

autores encuentran asimismo desplazamiento de células tumorales en el trayecto, pero

ponen en duda la supervivencia de esas células.22

La única contraindicación absoluta es la existencia de alteración grave de la

hemostasia, ya sea por enfermedad o debida a tratamientos farmacológicos, en estos

casos será necesario regularizar estas. Y en enfermedad siquiátrica grave.22,24

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El cáncer de Mama en México es un importante problema de Salud. Las

autoridades han desarrollado estrategias por medio de las Normas Oficiales Mexicanas

para su prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.

Hasta ahora, la mastografía ha mostrado un fuerte impacto en la detección precoz

de etapas tempranas de Cáncer de Mama.

Dentro de las imágenes de sospecha se encuentran las microcalcificaciones que

de acuerdo a algunas características pueden ser de sospecha intermedia o alta. Se ha

encontrado un porcentaje de malignidad hallado en microcalcificaciones biopsiadas desde

el 10 al 40%.

Por eso es necesario caracterizar adecuadamente el tipo de microcalcificaciones y

enviarse a biopsia, el hecho de que sean lesiones no palpables, y que la mastografía sea

el método para su adecuada visualización se opta por el uso de la Estereotaxia como

mejor método de imagen para guiar la biopsia de estas.

El beneficio en costo, y la certeza diagnostica lo conducen a ser el método ideal

para este tipo de lesiones que no son palpables.

3. JUSTIFICACIÓN

Las microcalcificaciones son lesiones que no son palpables, y que la mastografía

es el método de imagen por el cual se pueden caracterizar mejor, y que mediante la

estereotaxia se logran localizar con exactitud.

La biopsia con aguja de corte o de aspiración de vacío guiada por estereotaxia es

permite la toma de muestras adecuadas para su estudio histopatológico, evitando en su

mayoría de veces la tomas de segundas biopsias o intervenciones innecesarias.

4. OBJETIVOS

4.1. Objetivo general

Determinar la importancia de caracterizar adecuadamente las mircocalcificaciones

en cuanto a su morfología y distribución, así como conocerla distribución de los

diagnósticos histopatológicos en las Biopsias guiadas por estereotaxia en el INCAN en un

período de Enero del 2011 a Agosto del 2013.

4.2. Objetivos específicos

Describir los datos generales de los pacientes y la localización de las lesiones.

Describir las características radiológicas de las lesiones y establecer su

distribución.

Establecer la incidencia de BIRADS llevados a biopsias.

Comparar el resultado radiológico-histopatológico.

5. HIPÓTESIS

El uso de la Estereotaxia en las biopsias permite toma adecuada de material para

el estudio histopatológico para su diagnóstico.

Existe adecuada correlación radiológico-histopatológico.

6. METODOLOGÍA

6.1 Tipo de estudio diseño o estudio

Observacional, transversal, descriptivo y retrospectivo.

6.2 Definición de población objetivo

Pacientes que cursen con microcalcificaciones de sospecha a las que se les

realizó biopsias guiadas por estereotaxia en el INCAN, atendidas entre enero del 2011 y

agosto del 2013.

6.2.1 Criterios de inclusión

Pacientes femeninas con microcalcificaciones de sospecha a las que se le realizo

biopsia guiada por estereotaxia.

Pacientes que fueron valoradas en el INCAN.

Pacientes con expedientes completos.

6.2.2 Criterios de exclusión

Pacientes con mamas muy pequeñas.

Pacientes que tuvieran alguna contraindicación absoluta para el procedimiento

(enfermedad psiquiátrica grave p. ej).

6.2.3 Criterios de eliminación

Pacientes que no cuenten con reporte histopatológico

6.3 Ubicación de espacio - temporal

Departamento de Radiología en Mama del INCAN de Enero del 2011 a Agosto del

2013.

6.4 Definición operacional de la entidad nosológica y/o variable principal

Las microcalcificaciones sospechosas que son lesiones no palpables, son más

evidentes y con óptima caracterización por mastografía, es por eso que la estereotaxia

nos permite una mejor exactitud en la ubicación espacial de estas; por lo que es el

método ideal para guiar las biopsias, y obtener una apropiada correlación radiológico-

histopatológico.

6.5 Definición de la unidad o sujeto de estudio

Archivo y base de datos de los pacientes registrados en las que fueron realizadas

biopsias guiadas por estereotaxia, en el servicio de radiología.

6.6 Procedimiento de la forma de obtención de la unidad de estudio

Pacientes que hayan sido captados y revalorados por el servicio de Imagen e

intervención en Mama del INCAN, a las que se le realizo biopsia guiada por estereotaxia y

que se les registro en la base de datos del departamento de radiología. Con un segunda

lectura de todos estos pacientes por un segundo evaluador en forma retrospectiva.

6.8 Definición, operacionalización y escalas de medición de las variables

Variable Definición

operacional

Instrumento

de

medición

Unidad de

medida

Valores o

categorías

Escala

de

medición

Edad Tiempo de vida

desde el nacimiento

hasta un momento

determinado

Archivo de

radiología

Años 35 a 85 Intervalo

Tipo de micro

calcificación de

sospecha

morfológica Archivo de

radiología

Tipo de

calcificación

Intermedia

Altamente

sospechosas

Nominal

Distribución Patrón de

Distribución de las

microcalcificaciones

Archivo de

radiología

Categórico Agrupada

Segmentaria

Regional

Nominal

Tipo de Aguja Corte o vacío Archivo de

radiología

Categórico Corte o con

sistema de vacío

Nominal

Correlación Positivo

Negativo

Archivo

general

Categórico Positivo

Negativo

Nominal

Categoría

BIRADS

Categoría Archivo de

Radiología

Categórico 0 – 6 Ordinal

6.9 Procedimiento de medición de variables

Una vez que se tiene la lista de pacientes seleccionados, la información se

registrará en una base de datos en Excel (Anexo 1), registrando los datos de edad,

género, tipo de aguja de biopsia, tipo de microcalcificacion, categoría BIRADS y

presencia de efectos adversos.

6.10 Tamaño de la muestra

Se aplicará un muestreo no probabilístico por conveniencia, es decir, se incluirán todos

los expedientes del archivo de radiología registrados durante el periodo de estudio.

7. ANÁLISIS ESTADÍSITICO

Se realizará tabla de distribución de frecuencias para la edad, cálculo de porcentajes,

elaboración de gráficos de barras y pastel, y estadística no paramétrica de conformidad

con la distribución de los datos.

Se compararon la distribución de los puntajes de BIRADS por parte de ambos lectores, se

describe el tipo de microcalcificación según su morfología, el patrón de distribución, y la

clasificación de las lesiones según su estirpe histológica. Finalmente se comparó la

distribución del tipo de microcalcificación en hiperplasia de células columnares con o sin

atipia.

8. RECURSOS

8.1 Humanos

Investigador principal: Dr. José Valentino Maldonado Bastiani

Tutor: Dra. Villaseñor Navarro Yolanda

Asesores: Dra. Villaseñor Navarro Yolanda, Dra Aguilar Cortázar Lesvia. M. en C. Galván Héctor. Asesor metodológico M. en C. Gilberto Isaac Acosta Castillo

9. ÉTICA

Este trabajo de investigación se realizará bajo lo estipulado en el reglamento de la

Ley General de Salud en Materia de Investigación, Capítulo I Artículo 17 donde se

considera una investigación de nivel I: investigación sin riesgo, ya que se trata de un

estudio que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y

aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las

variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el

estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes

clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su

conducta.

Así mismo se realizará con base en lo estipulado en los códigos de ética

internacionales de Helsinki 2004, Dinamarca 2004, México 2002, Hong Kong 1984,

Venecia 1983 y Tokio 1975, y en el código de Bioética para el personal de salud México

D.F 2002.

10. LOGÍSTICA

Actividad 2013

Ago Sep Oct

Autorización del protocolo

Revisión de expedientes

Registro y análisis de datos

Análisis estadístico

Reporte final

11. RESULTADOS

Se examinaron 88 expedientes, de los cuales fueron eliminados 12 por no cumplir

con los criterios de inclusión, incluyéndose sólo 76 pacientes(N=76), se obtuvo una edad

promedio de 55.2±9.8 años. Las lesiones valoradas fueron observadas con mayor

frecuencia en mama izquierda 39(51.3%) y 37 (48.6%)en la mama derecha,

predominando en CSE (73.3%) CII (10.6%), Retroareolar (5.3%) principalmente. Ver

Cuadro 1.

Cuadro 1. %(n)

Benigna

n=39 Riesgo n=11

Maligna n=26

Total n=76

Edad promedio (IC95%) 54.9

(51.7-58.2) 52.4

(46.5-58.3) 56.8

(52.7-60.9) 55.2

(53.0-57.4)

Mama Izquierda 46.15(18) 72.73(8) 50.0(13) 51.32(39)

Derecha 53.85(21) 27.27(3) 50.0(13) 48.68(37)

Localización

CSE 74.36(29) 72.73(8) 72.0(18) 73.33(55)

CSI 0.0(0) 9.09(1) 8.0(2) 4.0(3)

CIE 5.13(2) 9.09(1) 0.0(0) 4.0(3)

CII 10.26(4) 0.0(0) 16.0(4) 10.67(8)

RETRO 7.69(3) 9.09(1) 0.0(0) 5.33(4)

OTROS 2.56(1) 0.0(0) 4.0(1) 2.67(2)

Distribución de la edad, lateralización y localización según el tipo de lesiones

Se realizó lectura mastográfica de los 76 expedientes entre dos lectores, el

primero con más de 5 años de experiencia, y el segundo con más de 15 años de

experiencia, ambos adscritos al Servicio de Radiología del Instituto Nacional de

Cancerología, obteniendo siguiente distribución en categoría BIRADS, para el evaluador

No. 1 un 79% fueron categoría BIRADS 4, y un 14% categoría BIRADS 5; mientras que el

evaluador No. 2 un 35% fue categoría BIRADS 2, y un 19.7% de BIRADS 5. [ver Figura

1]:

De acuerdo a la morfología de la micro calcificación las lesiones benignas

resultaron el 80% de las calcificaciones puntiformes, 55.2% amorfas, 50.0%

heterogéneas, el 45.5% pleomórficas finas y el 20.0% de las mixtas. Las lesiones

malignas representadas con el 10.0% de las calcificaciones puntiformes, el 27.8% de las

heterogéneas, 34.5% de las amorfas, 40.0% de las mixtas, 45.5% de las pleomórficas

finas y 100% de las lineales y/o ramificadas. (Figura 2):

0 1 2 3 4 4a 4b 4c 5 6

Eval 1 0.0 0.0 0.0 4.0 79.0 0.0 0.0 1.3 14.5 1.3

Eval 2 0.0 0.0 35.5 15.8 0.0 15.8 11.8 1.3 19.7 0.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0Figura 1.

Porcentaje de cada categoría de BIRADS por dos evaluadores

80.0

55.2 50.0 45.5

20.0

10.0

10.3 22.2

9.1 40.0

10.0 34.5 27.8 45.5 100.0 40.0

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Figura 2

Maligna

Riesgo

Benigna

Tipo de calcificación según su morfología

Para el tipo de patrón de distribución se obtuvo que el 100.0% de las aisladas

resultaron lesiones benignas, así como 60.0% de las lesiones con patrón lineal, el 57.7%

de patrón agrupado y el 12.5% de patrón segmentario. La lesiones con patrón difuso

resultaron malignas en su totalidad, el 75.5% de las lesiones con patrón segmentario, el

40.0% de patrón lineal, el 26.9% de patrón agrupado y el 25% de las lesiones con

distribución regional (figura 3)

La distribución de las lesiones se clasificó según histología en Benignas (51.3%),

Riesgo (14.5%) y Malignas (34.2%) de acuerdo con la tabla siguiente [Cuadro 2]:

Cuadro 2 Distribución

Fibrosis, esclerosis del estroma

Benignas n= 39 51.3

Cambios e hiperplasia de células columnares sin atipia Mioepiteliomatosis

Ectasia ductal con calcificaciones

Hiperplasia ductal usual

Cambios fibroquísticos

Fibroadenoma hialinizado

Adenosis asociado a microcalcificaciones

Cicatriz radial Riesgo n= 11 14.5

Hiperplasia de cel. columnares con atipia

Hiperplasia de cel. columnares con atipia + mucocele

100.0

57.7 60.0 12.5 50.0

15.4

12.5

25.0

100.0 26.9 40.0 75.0 25.0

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%Figura 3

Maligna

Riesgo

Benigna

Patrón de distribución según su clasificación

Carcinoma canalicular in situ de bajo grado

Malignas n= 26 34.2%

Carcinoma canalicular in situ de alto grado

Carcinoma ductal infiltrante

Carcinoma papilar

Neoplasia lobulillar

Distribución de las lesiones se según histología

Obteniendo en primer lugar a los cambios e hiperplasia de células columnares sin

atipia (15.8%) dentro de las benignas, a los cambios e hiperplasia de células columnares

con atipia citología y/o arquitectural (13.2%) dentro de las lesiones de riesgo, y al

carcinoma canalicular in situ de alto grado (18.4%) incluidas dentro de las lesiones

malignas. Ver Figura 4.:

En total 12 pacientes fueron registrados con hiperplasia de células columnares sin

atipia, de los cuales se caracterizaron hasta un 41.7% con calcificaciones amorfas, y

33.3% pleomórficas finas. Mientas que 10 pacientes obtuvieron cambios y/o hiperplasia

de células columnares con atipia, caracterizándose con calcificaciones Heterogéneas

9.2

15.8

2.6 4.0

9.2 6.6

1.3 2.6 1.3

13.2

5.3

18.4

7.9 1.3 1.3

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

20.0Figura 4

Benignas Riesgo Malignas

Clasificación de las lesiones según histología

groseras en un 40%, y con un 20% Amorfas y Mixtas. En su distribución el 83% y 80%

respectivamente fueron agrupadas. Ver Figura 5, Cuadro 3 y 4.

Cuadro 3

Sin atipia n=12

Con atipia n=10

Puntiformes 8.3 10.0

Amorfas 41.7 20.0

Heterogéneas groseras 16.7 40.0

Pleomórficas finas 33.3 10.0

Mixtas 0.0 20.0

Tipo de calcificación en Hiperplasia de cel. columnares con y sin atipia

Cuadro 4

Sin atipia Con atipia

Agrupadas 83.3 80.0

Lineal 8.3 0.0

Segmentaria 0.0 10.0

Regional 8.3 10.0

Patrón de distribución en Hiperplasia de cel. columnares con y sin atipia

8.3

41.7

16.7

33.3

0.0 10.0

20.0

40.0

10.0

20.0

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

Puntiformes Amorfas Heterogéneasgroseras

Pleomórficasfinas

Mixtas

Figura 5

Sin atipia

Con atipia

Tipo de calcificación en hiperplasia de cel. columnares con y sin atipia

12. DISCUSION:

La estereotaxia es el método de elección para guiar la biopsia de

microcalcificaciones de sospecha con resultados comparables a los obtenidos por

biopsias de tipo quirúrgico, con las ventajas de que es un procedimiento mínimamente

invasivo, no produce alteraciones estéticas ni distorsiones del tejido fibroglandular que

dificulten el estudio mamográfico sucesivos, presenta menor costo económico al ser un

procedimiento ambulatorio y permite la lectura histológica de la lesión.12, 16.

Christiane K. Kuhl y sus colaboradores han descrito, en un estudio publicado en

2001, la realización de biopsias a pacientes sin indicación de la misma por estudios de

imagen, más bien por antecedentes clínicos y familiares.8 Dado que nuestro medio es un

Instituto Oncológico, donde se manejan pacientes de alto riesgo, ante la menor sospecha

de lesiones indeterminadas se decidió hacer las biopsias con los resultados ya

representados previamente, procurando una mayor certeza diagnóstica, con la finalidad

de brindar tranquilidad emocional en nuestro medio donde la atención a la paciente debe

ser con un acercamiento biopsicosocial.

Pandey y Cols. observaron que en la Hiperplasia de células columnares se

caracterizaba con grupos de microcalcificaciones amorfas o pleomórficas finas, en nuestro

estudio la hiperplasia de cel. Columnares con atipia siendo lesión de riesgo demostró

predominio por los calcios de tipo Heterogéneamente groseros 40%, y 20% amorfas, y

mixtos, con una distribución en agrupados hasta en un 80%, mientras que CCC sin atipia

compartió la distribución 83% en agrupados, pero un predominio por los calcios de tipo

Amorfos 41.3% y Pleomórficas finas 33.3%.

Consideradas las microcalcificaciones puntiformes de baja sospecha de acuerdo al

BIRADS,6 en nuestro estudio se obtuvo 80% de benignidad, 10% para lesiones de riesgo

y 10% de malignidad.

En un estudio realizado por Berg y colaboradores donde hubo múltiples lectores,

variaron en el manejo del tipo de microcalcificación hallada descritos como amorfas, que

iban desde ser benignas hasta considerarse de sospecha. Este tipo de microcalcificación

tenía más probabilidades de ser caracterizadas por un lector como puntiformes y darles

seguimiento, a que se consideraran pleomórficas y fueran llevadas a biopsia por el

segundo lector. Liberman y colaboradores hallaron hasta 26% de malignidad en las

microcalcificaciones amorfas.8,11 En nuestro estudio Las microcalcificaciones de tipo

amorfas obtuvieron 55.4% de benignidad, 10.3% como lesión de Riesgo, y 34.5% de

malignidad.

Siendo las microcalcificaciones lineales finas o lineales ramificadas consideradas

por el BIRADS como de alta sospecha,6 en nuestro estudio se obtuvo el 100% de

malignidad.

Es de suma importancia describir la disposición o patrón de distribución de las

microcalcificaciones en la mama conforme al BIRADS,6 en el presente estudio las

lesiones benignas obtuvieron 100% una distribución aislada, mientras que las lesiones de

riesgo mostraron hasta un 25% de una distribución Regional, y las lesiones malignas

100% dispersas, y 75% segmentarias.

Hacemos hincapié en la importancia de buscar y diagnosticar las

microcalcificaciones, por su asociación con procesos neoplásicos. En nuestro estudio de

lesiones malignas predomino en Carcinoma canalicular in situ de alto grado 18.4%, y

Ductal infiltrante 7.9%, mientras que las lesiones de riesgo obtuvieron el 13.2%.

Concluimos que la experiencia es el principal factor para una adecuada

caracterización de las mircocalcificaciones en estudio, para determinar la opción de

llevarse a cabo la biopsia guiada por estereotaxia. Siendo este el óptimo procedimiento

para guiar la biopsia en este tipo de lesiones por no ser palpables. En nuestro Instituto se

realiza doble lectura de las microcalcificaciones, y aunque haya mínima sospecha, son

llevadas a biopsia, por ser pacientes de alto riesgo, y obtener una tranquilidad del binomio

médico-paciente. Se hace hincapié en que las lesiones que son de riesgo están en

controversia para su manejo pero no para la decisión para la toma de biopsia.

13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. ANEXOS

Anexo 1.

Base de Datos

Paciente Edad Localización Tipo de

Microcalcificaciones BIRADS

Tipo

de

Aguja

Resultado

Histológico