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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE ODONTOLOGIA

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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

TITULO: CIRUGIA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR

IZQUIERDO RETENIDO EN COMPROMISO CON EL SENO

MAXILAR

AUTORES: Delgadillo Paredes Neyva

Luna Soria Paola Rebeca

Miranda Callejas David Javier

Romero Choque Gonzalo

Romero Coria Giovana

Triveño Torrico Wilson

ASESOR TEMÁTICO: Dr. Ferreira Zenteno Freddy

ASESOR METODOLÓGICO: Dra. Montaño Rodríguez Sandra L.

Cochabamba, noviembre 2014


2

INDICE

CIRUGIA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO RETENIDO EN COMPROMISO CON EL SENO

MAXILAR

I – FUNDAMENTOS Paginas

1. Introducción…………………………………………………………………… 1

2. Resumen……………………………………………………………………….. 2

2.1. Key words………………………………………………………………... 2

3. Planteamiento del Problema………………………………………………….. 3

4. Justificación…………………………………………………………………… 3

5. Objetivo General……………………………………………………………… 4

6. Objetivos Específicos………………………………………………………… 4

7. Fundamento Teórico o Marco Teórico……………………………………….. 5

7.1. Concepto………………………………………………………………… 5

7.2. Etiología…………………………………………………………………. 9

7.3. Clasificación de los terceros molares (retenidos o incluidos)………….. 10

7.3.1. Clasificación “Pell Gregory”………………………………… 11

7.3.2. Clasificación de “Winter”…………………………………….. 12

7.3.3. Clasificación de “laskin”………………………………………. 14

7.3.4. Clasificación de “archer”…………………………………….. 15

8. Frecuencia de inclusión de terceros molares…………………………………. 16

9. Estadística de factores que condicionan la erupción de los terceros molares… 16

10. diagnostico radiológico de un tercer molar superior (retenido o incluido)…. 17

10.1. RX periapical…………………………………………………... 17

10.2. Radiografía oclusal maxilar……………………………………. 18

10.3. Radiografía panorámica………………………………………... 19


3

10.4. Diagnóstico por imagen………………………………………… 20

11. Examen complementario…………………………………………………….. 21

11.1. Hemograma…………………………………………………….. 21

12. Indicaciones para la extracción (de terceros molares retenidos o incluidos)... 22

12.1. Indicaciones protéticas…………………………………………. 22

12.2. Indicaciones ortodoncicas……………………………………... 23

12.3. Indicaciones periodontales…………………………………….. 23

13. Contraindicaciones para la extracción de terceros molares

(Retenidos o incluidos)……………………………………………………… 24

14. Consideraciones especiales en la extracción de terceros molares

superiores en compromiso con el seno maxilar………………………………... 24

15. Seno maxilar………………………………………………………………... 25

15.1. Anatomía del seno maxilar……………………………………. 26

15.2. Irrigación del seno maxilar……………………………………. 27

16. Patologías…………………………………………………………………. 28

16.1. Síntomas (sinusitis odontogenica)…………………………… 28

16.2. Causas de esta patología…………………………………… .. 29

17. Diagnostico……………………………………………………………….. 29

18. Tratamiento……………………………………………………………….. 30

19. Dientes relacionados con más frecuencia en el seno maxilar…………….. 30

20. Tratamiento de los terceros molares retenidos…………………………… 30

20.1. Incisión y desprendimiento del colgajo……………………... 32

20.2. Incisión con rodetes de encía queratinizada…………………. 32

20.3. Osteotomía…………………………………………………... 32

21. Procedimientos clínicos………………………………………………….. 34


4

22. Planificación del tratamiento en la exodoncia de los terceros molares

retenidos en relación con los senos maxilares…………………………… 36

22.1. Historia clínica………………………………………………. 36

22.2. Exámenes complementarios………………………………… 37

22.3. Indicaciones pre- quirúrgicas……………………………….. 37

22.4. Medidas generales…………………………………………… 37

22.5. Exploración clínica………………………………………….. 37

22.6. Diagnostico…………………………………………………. 37

22.7. Instrumental quirúrgico especifico………………………….. 37

22.8. Técnica quirúrgica…………………………………………… 38

23. complicaciones post – operatorias………………………………………... 41

24. valoración de grado de dificultad……………………………………….... 41

25. asepsia de esterilización…………………………………………………... 42

26. complicaciones…………………………………………………………… 45

26.1. Complicaciones dentarias…………………………………... 45

26.2. Complicaciones periodontales……………………………… 46

26.3. Complicaciones inflamatorias e infecciosas……………..... 46

26.4 complicaciones óseas………………………………………... 49

26.4.1. Indicaciones en fracturas maxilares………………… 49

26.4.2. Tipos de fracturas…………………………………... 50

26.5. Complicaciones de los tejidos blandos……………………… 51

26.5.1. Trismos……………………………………………... 51

26.5.2. Desgarros de las partes blandas…………………….. 51

26.5.3. Enfisema subcutáneo……………………………….. 52


5

II- CASO CLINICO

1. Consentimiento Informado (Formulario en blanco)…………………. 53

2. Presentación del Caso Clínico………………………………………. 57

2.1.Descripción del paciente………………………………………… 57

2.1.1 Presentación del paciente……………………………………………….. 57

2.2. Historia clínica cirugía........................………...………………… 58

CAPITULO II

3. Proceso clínico………………………………………………………. 62

3.1. Tratamiento…………………………………………………….. 62

3.1.1. Periodo preoperatorio…………………………………. 62

3.1.2 tiempo quirúrgico……………………………………… 62

3.1.3 exámenes…………………………………………………. 67

3.1.3.1 Fase Pre clínica………………………………….. 67

3.1.3.2 Radiografía panorámica…………………………. 68

3.1.3.3 impresiones en aceite de coco…………………… 68

3.1.4 diagnostico………………………………………………... 71

3.1.5 pronóstico…………………………………………………. 71

4.1.6 plan de tratamiento……………………………………… 71

4. Discusión…………………………………………………………….. 73

5. Conclusiones………………………………………………………… 73

6. Recomendaciones……………………………………………………. 74

BIBLIOGRAFIA

ANEXOS


6

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios quien nos guio y encamino en nuestras vidas y nos

acompañó en cada momento.

A nuestros padres por su apoyo incondicional, por su ejemplo y cariño, por

siempre confiar y creer en nosotros. Somos lo que somos gracias a ustedes.

A mis docentes, a quien les debo gran parte de mi conocimiento que de una

u otra forma han aportado positivamente.

A la Dra. Montaño Rodríguez Sandra Lucia y el Dc. Ferrreira Zenteno

Freddy por su entrega, dedicación y tiempo durante la elaboración del caso

clínico.


7

DEDICATORIA

Este trabajo va dedicado en primer lugar a DIOS por regalarme la dicha de

tener vida y darme todas las oportunidades para ser una persona de bien.

A mis PADRES por inculcarme principios y valores por apoyarme siempre en

el camino de mi formación profesional por fortalecerme con sus palabras de

aliento, por su infinita comprensión y mucho AMOR.

También a todas las personas que supieron brindarme todo su apoyo y

colaboración en la elaboración de este valioso trabajo para seguir adelante a

todos ellos va dedico este trabajo con mucho cariño.


8


9

1. INTRODUCCION

El estudio de la presencia de los terceros molares superiores retenidos y de la posición que

adoptan, en este caso en compromiso con el seno maxilar es de gran importancia en

diferentes especialidades odontológicas tales como; cirugía, ortodoncia, odontología legal.

En el área de la salud bucal todo profesional odontólogo debe saber que los terceros

molares tanto superiores como inferiores su cronología de erupción es entre los 18 a 25

años de edad y su calcificación termina entre los 20 y 27 años.

La indicación para la remoción quirúrgica de un diente retenido debe ser considerada

después de evaluar los factores etiológicos , las diferentes clasificaciones de posición según

diferentes autores , la frecuencia de retención como también inclusión , factores que

condicionan la erupción , un correcto diagnostico radiológico, las indicaciones para la

extracción como también las contraindicaciones y lo que debemos considerar

especialmente sobre los terceros molares superiores en compromiso con el seno maxilar.

Entonces en base a estos estudios elaboraremos un correcto plan de tratamiento quirúrgico,

evitando futuras complicaciones, logrando mejorar la función masticatoria, corrección

estética y bienestar del paciente, como también nuestra satisfacción de haber aportado

correctamente nuestros conocimientos.


10

2. RESUMEN:

La remoción quirúrgica de un diente retenido asintomático como medida preventiva

es un tema en el que aún se encuentra ciertas discrepancias en la comunidad odontológica.

El caso expone la cirugía del tercer molar izquierdo que se encontraba retenido en

compromiso con el seno maxilar. Previo a la intervención se realizó la rehabilitación

integral en la catedra de periodoncia, operatoria y endodoncia, para eliminar focos de

infección previos a la cirugía. Se tomó en cuenta que una de las complicaciones podía haber

sido la sinusitis de origen odontogénico y el mayor riesgo de no removerla, y el tratamiento

se tornaria complejo, por lo que la técnica quirúrgica utilizada para la remoción del tercer

molar fue la técnica de Cadwell-Luc ya que es la incisión más indicada en estos casos.

ABSTRACT.

2.1 KEY WORDS:

Diente Retenido, técnica de Cadwell-Luc


11

3. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA

Una vez revisadas las características clínicas y de apoyo diagnóstico, se procedió a revisar

de forma exhaustiva los referentes bibliográficas y estudios clínicos publicados al respecto,

y de allí se realizó la siguiente pregunta que motivo el planteamiento de problema.

Cuál será el tratamiento quirúrgico, complicaciones, terapia de mantenimiento de

terceros molares superiores retenidos que presenta compromiso con el seno maxilar?

4. JUSTIFICACIÓN

La remoción de una pieza asintomática debe ser indicada como medida preventiva ante

futuras complicaciones, valorando el riesgo de no realizarla o de realizarla en un futuro con

mayor grado de dificultad.

Este estudio clínico es relevante ya que permite el conocimiento integral, que se inicia con

un examen clínico, exhaustivo. Y se complementa con medios de apoyo diagnostico como

son las radiografías intraorales periapicales, y extraorales panorámicas digitales, Se

confirmó el diagnostico con la tomografía computarizada de tipo 3D, axial, coronal y

sagital.

Este tipo de intervenciones son importantes realizarlas en el pregrado ya que brindan un

conocimiento amplio en cuanto a cirugía y permiten mayor bagaje de conocimientos en la

profesión odontológica, y adquirir nuevos conocimientos en la intervención de estos

terceros molares superiores Finalmente esta investigación logro la rehabilitación integral

del paciente..


12

5. OBJETIVO GENERAL

Describir el tratamiento y cuidados de terceros molares superiores retenidos e incluidos en

el seno maxilar para evitar sus complicaciones en la intervención y para que no exista

inconvenientes en su tratamiento ortodoncico.

6. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir conceptos de retención e inclusión

Identificar las diferentes técnicas quirúrgicas para terceros molares superiores

retenidos.

Describir los pasos a realizar en la intervención quirúrgica de terceros molares

superiores retenidos.

Identificar las causas probables para que se produzca la retención de terceros

molares superiores.

Analizar las posibles complicaciones durante la intervención quirúrgica de terceros

molares superiores.

Evaluar las posibles complicaciones post operatorias.


13


14

CAPITULO II

7. MARCO TEORICO

7.1. CONCEPTO

DIENTE RETENIDO

Se entiende por retención aquel diente que llegada la época normal de erupción se

encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar.

Diente que no ha perforado la mucosa bucal y por lo tanto no ha adquirido una posición

normal en el maxilar

La dentición dentaria puede presentarse completamente rodeada por tejido óseo o el siente

cubierto por la mucosa gingival.

La retención de los temporarios es un hecho excepcional la denomina inclusión secundaria

puede ser posible por una acción mecánica de los dientes vecinos, que vuelven a introducir

al diente temporario dentro del hueso de dónde provenía dicha pieza.

El desarrollo de los dientes comienza con la migración de las células de la cresta neural

hacia el maxilar y la mandíbula. Es un proceso continuo y actúa tanto el ectodermo de la

cavidad bucal, responsable de la formación del esmalte, como el mesodermo del resto del

diente. Algunas de las células mesenquimatosas de la cresta neural actúan sobre el

ectodermo oral que las recubre, el cual se expresa en bandas en forma de "U" (láminas

dentarias) en el maxilar y la mandíbula. Esto ocurre hacia la sexta semana de vida

intrauterina, siendo el primer indicio del desarrollo dental.

Un tercer molar puede estar desplazado a larga distancia de su ubicación habitual por un

movimiento eruptivo abortado, por desplazamiento por una lesión como un quiste o

tumoración o por bloqueo de su erupción por una lesión como por ejemplo un tumor

odontogénico.


15

La erupción puede estar asociada con alteraciones en el desarrollo, procesos patológicos o

iatrogenia. La etiología no es siempre conocida La mayor parte de las veces son

asintomáticos y diagnosticados mediante estudios radiológicos.

La indicación de la exodoncia es por la presencia de sintomatología o en prevención de

futuras complicaciones y tratamientos ortodonticos.

Los dientes emergen a través de las encías durante la infancia y cuando los dientes

permanentes reemplazan a los dientes temporarios. Si un diente no erupciona parcialmente,

se impacta.

Las cordales o tercer grupo de molares, que normalmente brotan entre los 17-21 años, se

impactan más por ser los últimos dientes en salir.

Un diente impactado permanece encajado en el tejido blando de la encía o en el hueso más

allá de su tiempo normal de erupción y la causa puede ser el apiñamiento. los dientes

pueden inclinarse, produciéndoles una mala alineación y causando a la larga la desviación

de la mordida.

El tercer molar superior retenido está localizado en la tuberosidad del maxilar y sus raíces

pueden encontrarse muy próximas al seno maxilar. y relacionarse con las estructuras

anatómicas importantes como el nervio alveolar superior, fosa infratemporal y la fosa

pterigopalatina.


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DIENTE INCLUIDO:

Los dientes incluidos son dientes que no han erupcionado durante su periodo normal de

erupción y permanecen dentro del hueso, parcial o totalmente.

Diente retenido en el maxilar rodeado del saco pericoronario y de su lecho óseo intacto.

Cualquier diente puede sufrir este proceso de inclusión, pero suele afectar sobre todo a los

terceros molares superiores e inferiores y caninos superiores.

Este es debido a que estos dientes son los últimos en erupcionar y, por lo tanto tienen más

problemas de espacio.

Diente que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentra sumergido en el maxilar con o

sin patología asociada.

Un diente incluido es un diente que no ha erupcionado y permanece bloqueado en el hueso,

parcial o totalmente. Por lo general, los dientes más afectados son las muelas del juicio, los

molares y los caninos superiores. Un diente incluído puede ser debido a una falta de espacio

en la mandíbula, a que el diente crezca en una dirección equivocada, a que otro diente

impida su salida o a una densidad excesiva del hueso. En un diente incluído puede aparecer

caries como en cualquier otro diente y puede ser necesaria su extracción.

En estos casos debemos descartar cualquier tipo de patología y realizar una radiografía

panorámica (ortopantogramafia) para poder saber la causa en este retraso de la erupción.


17

Son muchas las causas de retención dentaria, las principales son las embriológicas,

malformaciones, mecánicas, y las asociadas a enfermedades genéticas.

Existen diversas clasificaciones de acuerdo con el orden de frecuencia con que se

presentan, la posición del eje longitudinal del diente, la altura respecto al plano de oclusión,

la profundidad, entre otras. La retención de los terceros molares es una afección muy

común en la generación actual. Su diagnóstico conlleva un examen clínico y radiográfico y

su tratamiento, por lo general, es quirúrgico o quirúrgico-ortodóncico.

Se denomina “dientes retenidos” aquellos que una vez llegada la época normal de su

erupción queda encerrados dentro de los maxilares, maniendo la integridad de su saco

pericoronario fisiológico.

a. TERCEROS MOLARES INCLUIDOS

Los 3º molares pueden ser interrumpidos su proceso eruptivo, esto provoca su retención

parcial o total dentro de los maxilares.

La principal causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de espacio para su

aparición en boca. Puede impactarse por su malposición cuando el cordal se inclina o por la

imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a la

rama ascendente de la mandíbula.

Pero también puede quedar retenido por otras causas: Quistes, Anomalías radiculares,

Fracturas óseas por exodoncias previas, Anquilosis

En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto en parte por fibromucosa.

Si el cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad.

Para estimar la dificultad de la cirugía de cordales se valora, entre otras,

la inclinación del cordal respecto al eje del 2º molar, la profundidad, la proximidad a

estructuras adyacentes(nervio dentario inferior, seno maxilar…) y la morfología de las

raíces.


18

7.2 ETIOLOGIA

Múltiples son las causas que intervienen en la retención dentaria, dentro de ellas

encontramos causas locales como son: la densidad del hueso que cubre al diente, la falta de

espacio en los maxilares, la retención prolongada de los dientes temporales o la pérdida

prematura de éstos, la irregularidad en la presión y posición de un diente adyacente,

traumatismos dentarios producidos en la dentición temporal y causas generales o sistémicas,

como por ejemplo: el raquitismo, la anemia, la desnutrición, tuberculosis, trastornos

endocrinos metabólicos y sífilis congénita.

• RAZONES EMBRIOLOGICAS. La ubicación especial de un germen

dentario en sitio muy alejado del de normal.

• CAUSAS GENERALES. Todas las enfermedades generales en directa

relación con las glándulas endocrinas pueden ocasionar trastornos en la

erupción dentaria, retenciones y ausencias de dientes.

• CAUSAS LOCALES. Son la causa más frecuente e importante en la

etiopatogenia de los terceros molares incluido. Entre ellas tenemos:

o Aumento de densidad del hueso circundante

o Falta de espacio en la arcada debido a maxilares hipodesarrollados o

trastornos en el tamaño y forma del diente.

o Alteraciones en la posición y consiguiente presión del diente vecino.

o Inflamación crónica con un incremento en la consistencia de la

mucosa oral de revestimiento.

• CAUSAS SISTEMICAS. Por lo general es debido a un trastorno

subyacente del crecimiento y debemos sospecharlo cuando la falta de

erupción afecta a numerosos dientes.


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• CAUSAS PRENATALES.

A su vez pueden ser:

Congénitas: debido a patologías durante el embarazo como puede ser

infecciones, trastornos del metabolismo, traumatismos etc.

Genéticas: como consecuencia de trastornos del metabolismo o

familiares:

• Trastornos en el desarrollo de los maxilares (micronesia, fisuras

labiopalatinas, etc.)

• Trastornos del desarrollo de los dientes (macrodoncia dientes

supernumerarios, etc.)

• Trastornos en el desarrollo del cráneo, maxilares y dientes (acondroplastia,

disostosiscraneo faciales, etc.)

• CAUSAS POSTNATALES

Todas aquellas patologías múltiples que pueden afectar al desarrollo del

recién nacido (infecciones, trastornos del metabolismo, malnutrición.)

• CAUSA GENETICO-EVOLUTIVA

Continúa siendo un tema muy debatido y discutido. Sostiene que el pasado del hombre a la

posición bípeda y el aumento de la capacidad craneal produjeron cambios en la mandíbula,

que paso a ocupar una posición más anterior y caudal, dando lugar a una reducción en el

tamaño del arco mandibular en mayor medida, que la disminución del tamaño dental. Todo

esto da lugar a una discrepancia que origina la inclusión dentaria.

7.3 CLASIFICACION DE LOS TERCEROS MOLARES (RETENIDOS O INCLUIDOS)

Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes

criterios:

Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar


20

Características del espacio retromolar

Angulo del eje longitudinal del diente

Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido.

7.3.1 CLASIFICACIÓN DE PELL GREGORY

Según PELL Y GREGORY los terceros molares se clasifican de acuerdo al espacio

disponible entre la cara distal del segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente y

pueden ser de Clase I, II, III.

CLASE I: Hay espacio suficiente entre el borde anterior de la rama ascendente y la cara

distal del segundo molar.

Figura No 1


21

CLASE II: El molar incluido tiene un diámetro mesiodistal mayor que el espacio entre el

segundo molar y la rama ascendente.

Figura No 2

CLASE III: Hay espacio y el molar se sitúa en la rama ascendente.

Figura No 3


22

En la clasificación de Pell y Gregory también consideran la relación del nivel de oclusión

del tercer molar respecto a la cara oclusal del segundo molar.

Tienen tres niveles de profundidad: Posición A, B, C.

POSICIÓN A: la porción alta del tercer molar se encuentra al mismo nivel o por encima de

la línea oclusal que pasa por encima del segundo molar.

Figura No 4

POSICIÓN B: molar situado por debajo de la línea oclusal del segundo molar, pero por

encima de la línea cervical del mismo.

Figura No 5


23

POSICIÓN C: la parte más alta del tercer molar se encuentra al mismo nivel o por debajo

de la línea cervical del segundo molar.

Figura No 6

CLASIFICACION DE PELL Y GREGORI PARA LOS TERCEROS MOLARES

SUPERIORES

Figura No 7


24

7.3.2. CLASIFICACION DE WINTER PARA TERCEROS MOLARES SUPERIORES:

Winter clasifica los Terceros Molares con relación a su posición con respecto al eje

longitudinal del segundo molar:

Figura No 8


25

1) Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:

A B C

POSICIÓN VERTICAL POSICIÓN MESIOANGULAR POSICIÓN DISTOANGULAR

Figura No 9

2) Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:

A B C

POSICIÓN INVERTIDA POSICIÓN TRANSVERSAL POSICIÓN TRANSVERSA

Figura No 10


26

3) Posición del tercer molar superior en relación a la profundidad con respecto al segundo

molar:

A B C

POSICIÓN MESIOANGULAR

Figura No 11

7.3.3 CLASIFICACION SEGUN LASKIN

Hace la siguiente clasificación:

• Diente semierupcionado cuando asoma alguna parte en la boca

• Diente no erupcionado cuando no asoma ninguna parte en la boca pudiendo ser.

1. Diente retenido, cuando no perfora el hueso.

Figura 12


27

2. Diente impactado, cuando ha perforado el hueso.

Figura13

7.3.4. CLASIFICACIÓN SEGÚN ARCHER

Cualquier diente puede sufrir la interrupción de su proceso eruptivo,

Provocando su retención parcial o total dentro de los procesos maxilares

Figura No 14

1

2

3

4

6

7

5


28

8. FRECUENCIA DE INCLUCION DE LOS TERCEROS MOLARES

Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia sufren el fracaso de su

erupción, de manera que el 45% de los pacientes de una clínica dental presentan terceros

molares retenidos.

Tercer molar inferior 35%

Tercer molar superior 9%

Sin embargo existen ciertas controversias en las cifras de frecuencia según las

diferentes estadísticas que consideran que el tercer molar inferior es el que con más

frecuencia permanecen incluidas.

Para otros autores como COLS Y ARCHER consideran que el tercer molar superior

es el que con mayor frecuencia permanece incluido según estudios realizados en 1875.

9. ESTADÍSTICA DE FACTORES QUE CONDICIONAN LA ERUPCIÓN DE LOS

TERCEROS MOLARES

Entre el 9% y el 20% de las personas tienen ausencia congénita del tercer molar,

esta es más frecuente en hombres que en mujeres.

Al final de la adolescencia (entre18 y 24 años) los maxilares han alcanzado su

tamaño adulto, pero algunas veces no lo suficiente grande para dar cabida a los terceros

molares; cuando esto sucede estas piezas quedan atrapadas en el hueso y crecen de la

manera que ellas pueden.

Normalmente los terceros molares erupcionan a una edad promedio de 15 años. No

tienen un orden específico para su erupción, aunque los superiores casi siempre lo hacen

primero y sin dificultad. Sin embargo, los inferiores pueden erupcionar parcialmente, en

una posición inadecuada o quedarse completamente retenidos, o mostrarse la ausencia de

uno, dos, tres o los cuatro terceros molares por no haberse formato congénitamente.

Los maxilares son más pequeños que la de los hombres primitivos quienes necesitaban

maxilares más grandes y más dientes para su alimentación con una dieta más fibrosa.


29

Hoy en día no se necesita tanta fuerza de masticación, de hecho los terceros molares

hacen más daño que beneficio.

Igual que los dientes los terceros molares se desarrollan dentro del hueso en una

pequeña cripta (alveolo) de los maxilares protegida por hueso y encía hasta que ellos

erupcionan, con el tiempo los terceros molares llegan a estar más finamente anclados a los

maxilares

10. DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO DE UN TERCER MOLAR SUPERIOR

(RETENIDO O INCLUIDO)

10.1. RX periapical

Se utilizan como complemento de los procedimientos periapicales, para estudios más

amplios de áreas óseas, fracturas alveolares, palatinas o del cuerpo mandibular, límites de

lesiones quísticas o tumorales, dientes incluidos, cuerpos extraños o cálculos del conducto

de Wharton. Normalmente se llevan a cabo con películas del tamaño número cuatro,

aunque también se pueden utilizar las películas normales, del tamaño número dos, en la

mandíbula para llevar a cabo el examen del tercer molar.

Figura 15

Nos sirve para detectar:

Caries proximales, de cemento, quistes, quistes periapicales, Secuestro Óseo, enfermedad

periodontal, resorción de la estructura dental, restos radiculares retenidos en el hueso

alveolar, fractura radicular.


30

10.2. RADIOGRAFIA OCLUSAL MAXILAR

Figura No 16

Se utilizan como complemento de las periapicales, para estudios más amplios de áreas

óseas.

UTILIZACION

Localizar raíces retenidas de dientes no erupcionados o impactados.

Localizar y evaluar la extensión de lesiones

Evaluar los límites del seno maxilar

Evaluación de fracturas de ambos maxilares

En la evaluación de pacientes que no pueden abrir la boca

Examen de hendidura palatina

Evaluación de tamaño y forma de ambos maxilares.

Examinar paladar

Dientes anteriores del maxilar superior

Proyección oclusal maxilar lateral, derecha o izquierda.

Raíces palatinas de molares y para localizar cuerpos

Extraños o lesiones en la parte posterior del maxilar superior.

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31

10.3. RX PANORAMICA

Conocida también como ortopantografía, la panorámica dental es una radiografía

digital que ofrece una imagen general y clara tanto del área mandibular como de los dientes

y maxilares. Por tratarse de una toma general de esta zona, que se plasma en una única

radiografía, este estudio resulta de gran utilidad para el diagnóstico en diversas ramas de la

odontología.

Figura No 17

Una radiografía panorámica dental aporta información por demás valiosa a la hora

de afinar el diagnóstico, razón por la cual en la actualidad se ha convertido en un estudio

que se efectúa de modo muchas veces sistemático y rutinario, brindando una ayuda esencial

a los dentistas. Disciplinas como la implantología, la ortodoncia, la cirugía bucal y la

periodoncia se benefician cotidianamente de los detalles que brindan estas imágenes

digitales generales; y en lo que refiere a la determinación de patologías dentales y orales, su

valor es también medular.

El panorama que ofrece esta radiografía digital corresponde fundamentalmente al

rostro y al sector inferior de cabeza. Según analistas reputados, esta placa panorámica

dental es responsable por el hallazgo e identificación de un 40% de patologías, tanto

principales como secundarias. Comparada con las radiografías periapicales (otra técnica

usada a la hora de efectuar radiografías intrabucales), en el diagnóstico la radiografía dental


32

panorámica permite ampliar el campo en aproximadamente un 70%, reduciendo a la vez la

radiación a la que se somete la superficie del cutis del paciente en un formidable 90%.

En esencia, como se dijo, las placas panorámicas dentales facilitan la obtención de una

imagen a la vez continua y completa de maxilares, dientes, mandíbula y aquellas

estructuras anexas. Por lo común a la hora de obtener estas placas se trabaja con uno de tres

sistemas, que en todos los casos implican el uso de rayos X para obtener la panorámica

dental. Básicamente estos sistemas suponen, en un primer caso, ubicar un tubo de radiación

X en la zona intrabucal del paciente, y luego hacer que la película se adapte a su cara

(técnica estática); la segunda alternativa requiere que el paciente gire entre la película y el

haz que emite radiación X (modalidad dinámica, basada en las premisas de la radiografía

por sectores o tomografía); y una tercera posibilidad hace que sean la película y la fuente de

rayos X las que giren en torno al paciente (sistema también dinámico).

10.4. DIAGNOSTICO POR IMAGEN

El gran apoyo que supone el diagnóstico por imagen, no solo en la consecución del mismo

sino también aportando la posibilidad de efectuar controles intra-operatorios y

posoperatorios, hace que sea obligado para el especialista el conocimiento de todas las

técnicas posibles, estar al corriente de sus modificaciones y asimilar aquellas de nuevo

desarrollo. A la vez que se desarrollan nuevas técnicas es evidente que las utilizadas

actualmente, como la radiografía intrabucal oclusal, irán mejorando sus resultados de forma

cada vez más rápida debido al avance espectacular que están experimentando la informática

y sus aplicaciones.


33

Figura No 18

El nuevo siglo se caracteriza por la sustitución de la radiología convencional por la

radiología digital, lo que permitirá obtener, gracias al avance de los microprocesadores que

utilizan los ordenadores, a la vez que se conseguirá disminuir en gran medida el impacto

que tiene sobre los pacientes la radiación ionizante. El no menor espectacular desarrollo de

los sistemas de comunicación introduce también cambios en este tipo de técnicas, ya que

permite la interconexión inmediata entre diferentes puestos de un mismo departamento,

entre diferentes departamentos o incluso entre lugares totalmente distantes, lo que facilita la

realización de un diagnóstico por parte de diferentes profesionales o por especialistas de

reconocido prestigio sobre un determinado tipo de patología. De igual manera, permite

ganar en tiempo, ya que el especialista que la demanda, puede recibir la exploración de

forma inmediata y directa en su puesto de trabajo.

En el futuro, la evolución de las exploraciones diagnósticas, se prevé tan rápida y compleja

que cada profesional se verá obligado a una mayor especialización dentro de su área, lo que

permitirá la realización de un diagnóstico multidisciplinario que favorecerá la realización

de los tratamientos.

11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

11.1. Hemograma


34

Un hemograma es un tipo de análisis de sangre. En un examen médico completo, que se

suele realizar en caso de sospecha de infecciones o trastornos en la formación de la sangre y

antes de someterse a una intervención quirúrgica. Normalmente, es el médico el profesional

que suele solicitar un hemograma. Existen dos tipos de análisis de la composición de la

sangre, el hemograma y la fórmula leucocitaria. Ambos análisis conforman el hemograma

completo. Más para saber el tiempo de coagulación y así evitar las hemorragias se pueden

controlar con presión local o con agentes hemostáticos. En algún tratamiento protésico o

periodontal puede ser necesaria la exéresis de estas lesiones. El láser de CO2 se indica como

el tratamiento ideal para los tumores vasculares, ya que al disminuir considerablemente la

hemorragia se evita el riesgo de aspiración así como la necesidad de transfusiones Se

recomienda el uso profiláctico de antibióticos, debido al 1% de prevalencia de abscesos

cerebrales. La profilaxis que se recomienda es la misma que para la endocarditis bacteriana.

12. INDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN ( DE TERCEROS MOLARES

RETENIDOS O INCLUIDOS)

12.1. Indicaciones protésicas:

Según avanza la reabsorción ósea con la edad, algunos dientes retenidos pueden hacerse

más superficiales e interferir en la colocación o ajuste de las prótesis, causar dolor por

caries, ulceración gingival e infección.


35

Figura19

12.2. Indicaciones ortodoncicas:

Por lo general, se ha postulado la erupción de los terceros molares como causa de

apiñamiento dental anterior. Por ello, un gran número de pacientes son enviados al cirujano

para su extracción previa al inicio del tratamiento ortodóncico.

12.3. Indicaciones periodoncicas:

Este aparato cobra especial importancia en los cordales semierupcionados. La formación de

un surco periodontal de un 15mm de profundidad da lugar a un acumulo de microflora

anaerobia en los tejidos conectivos circundantes al diente semierupcionado y puede originar

un proceso infeccioso agudo. Si esto progresa, puede desarrollar un proceso inflamatorio

crónico próximo al segundo molar que da lugar a una pérdida progresiva del soporte

periodontal del segundo molar en edades tempranas.


36

Figura 20

13. CONTRAINDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DE TERCEROS

MOLARES (RETENIDOS O INCLUIDOS)

• Decisión del propio paciente cuando rechaza la exodoncia

• Edad extrema de vida. En edades precoces se considera que debe diferirse la

exodoncia hasta que pueda asegurarse el diagnóstico de impactación. Se considera

exodoncia prematura cuando se realiza antes de que la raíz está formada entre 1/3 y

2/3 de su longitud. En edades tardías el hueso más denso y mineralizado dificulta la

extracción y la complicaciones pos operatorias son mayores. Por ello, en un

paciente de edad avanzada con un diente impactado sin sintomatología y recubierto

de hueso sin comunicación con la cavidad oral, no debe practicarse la exodoncia.

• Situación médica comprometida. Un trastorno de salud física y/o mental

contraindica la exodoncia de un cordal asintomático. Si el diente produce


37

sintomatología debe hacerse un estudio preoperatorio completo tomando las

medidas oportunas y corrigiendo las anomalías presentes para minimizar las

complicaciones derivadas de la cirugía.

• Riesgo de lesión de estructuras adyacentes como el paquete neurovascular, dientes

vecinos o el seno maxilar, siendo estas contraindicaciones relativas debiendo

analizar en cada paciente la relación coste/beneficio.

14. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA EXTRACCIÓN DE TERCEROS

MOLARE SUPERIORES EN COMPROMISO CON EL SENO MAXILAR

Para el análisis de los dientes incluidos en el maxilar superior se debe tener en cuenta su

relación con el seno maxilar, la fosa pterigo maxilar, la fosa infratemporal, la fosa nasal, la

espina nasal anterior e incluso el reborde y el agujero infraorbitarios.

La tuberosidad es la continuación del proceso alveolar y hacia ésta puede extenderse el

seno maxilar rodeando por completo un tercer molar incluido o impactado. Así mismo el

seno maxilar puede estar en estrecha relación con los ápices del tercer molar e incluso con

el ápice de caninos o supernumerarios incluidos.

15. SENO MAXILAR

En el individuo adulto, el seno maxilar tiene forma de pirámide cuadrangular que ocupa la

parte central de la apófisis piramidal del hueso maxilar superior, cuya base está constituida


38

por la pared nasal lateral y cuyo vértice se orienta a la apófisis cigomática.

Figura 21

Se origina en el tercer mes del desarrollo embrionario a partir de una evaginación lateral del

epitelio del meato medio nasal. Antes del nacimiento, se produce un segundo proceso de

neumatización. En el recién nacido, persiste como una pequeña cavidad lateronasal, situada

encima de la yema del primer molar decidual.

Durante la infancia, experimenta una expansión gradual que guarda relación con la presión

ejercida por el globo ocular, la tensión de la musculatura facial superficial, del paladar

blando y de los músculos masticatorios, la presión diferencial intra-estrasinusal y la

erupción dentaria.

El mayor desarrollo del antro coincide con la erupción de la dentición permanente, llegando

a su máxima neumatización con la erupción de los terceros molares o cordales, a los 16-21

años.

15.1 SENO MAXILAR ANATOMIA:


39

Figura 22

El suelo del seno maxilar se mantiene en estrecha relación con los ápices de los molares y

premolares superiores, que están separados de la cavidad sinusal por una fina capa de 5 a 8

mm, aunque pueden estar en contacto directo en casos de reabsorción severa.

La pared superior está constituida por el suelo orbitario; la pared anterior está conformada

por la cara facial del hueso maxilar superior por detrás de la eminencia canina; la pared

posterior corresponde a la pared anterior de la fosa pterigo-maxilar; la pared inferior está

conformada por las apófisis alveolar y palatina del hueso maxilar, ubicándose por debajo del

nivel del suelo de las fosas nasales en una distancia variable que puede llegar a ser hasta de

10 mm.

El sistema de drenaje se localiza en la cara antero-superior de la pared medial y está

constituido por un ostium y un infundíbulo de 7-10 mm de longitud y de varios milímetros

de diámetro. Este conjunto de estructuras reciben el nombre de unidad osteomeatal, y

comunica el seno maxilar con la cavidad nasal a nivel del meato medio.

15.2. IRRIGACIÓN SENO MAXILAR

La irrigación del seno maxilar proviene de ramas de las arterias facial, maxilar interna,

infraorbitaria, esfenopalatina y palatina mayor.

http://www.propdental.es/blog/odontologia/composicion-de-los-dientes/


40

El drenaje venoso se dirige fundamentalmente hacia el plexo pterigoideo y hacia la vena

facial.

Figura 23

El drenaje linfático se realiza, a través de la cara, hacia los colectores ganglionares

submandibulares.

La inervación proveniente de las ramas de la segunda división del trigémino a través de los

nervios dentarios posterior, medio y anterior, nervio palatino mayor y nervio infraorbitario.

15. PATOLOGIAS:

15.1. SINTOMAS: SINUSITIS ODONTÓGENA

La sinusitis de origen periapical dental se produce por continuidad del alveolo con la

cavidad sinusal.


41

Figura 24

La sinusitis odontógena maxilar es causada por una infección de origen dentaria como

abscesos periapicales en perforaciones orosinusales, ingreso de remanentes radiculares al

seno maxilar, quistes odontogénicos infectados y la enfermedad periodontal.

Figura 25

La típica triada sintomática en la sinusitis es: congestión u obstrucción nasal, secreción

nasal patológica y cefalea. Los pacientes también pueden referir otros síntomas como

faringitis, dolor ocular, odontalgia, halitosis, mal gusto, etc.

15.2 CAUSAS DE ESTA PATOLOGÍA


42

- Iatrogénicas: Exodoncias (extracciones dentarias)

- Traumáticas.

- Asociadas a otros procesos patológicos: (abscesos periapicales, quistes odontogénicos,

enfermedad periodontal, etc.)

16. DIAGNOSTICO

Interrogatorio: Antecedente odontológico, patología dentaria.

Clínica: Recordar que en las sinusopatías crónicas pueden estar ausentes y las imágenes.

Radiologicas : Orto , Waters , TC.

Figura 26

Rinoscopia anterior y posterior

Diagnóstico diferencial: Dolor masticatorio, algias vasculares, dolor neurogeno.

17. TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en eliminar toda patología que exista en el seno maxilar y cerrar

quirúrgicamente aquellas lesiones que no remitan después del tratamiento conservador.

Consideramos que es importante la colaboración entre el Otorrinolaringólogo


43

(permeabilizando el seno maxilar mediante la cirugía Endoscópica nasal) y el Odontólogo o

Maxilofacial (cerrando la comunicación entre el seno maxilar y la cavidad oral) para

resolver esta patología.

18. DIENTES RELACIONADOS CON MAS FRECUENCIA EN EL SENO

MAXILAR

Si bien dependerá del tamaño del seno y su grado de neumatización las raíces del primer y

segundo premolar son las que más comúnmente se relacionan con el seno maxilar, seguido

por los molares

Figura 27

Es importante destacar que el seno se encuentra separado de estas raíces por una capa ósea

de espesor variable, pero a veces solo puede estar separado por una capa mucosa.

19. TRATAMIENTO DE LOS TERCEROS MOLARES RETENIDOS.

La técnica básica para la exodoncia de los terceros molares superior tanto inferiores es

común en todos ellos, existiendo diferencias en cuanto al tipo de odontoseccion y

osteotomía.

En cuanto al tipo de incisión más adecuada, todavía sigue siendo un tema muy debatido.

En aquellos terceros molares impactados de forma mesioangulados, la incisión comienza a

nivel de la rama ascendente hasta la cara distal del 2do molar y continuándola por el surco

gingival hasta la cara mesial del 2 o incluso del 1er molar para levantar el llamado colgajo,


44

(en sobre). El colgajo en bayoneta es parecido pero acaba con una descarga oblicua

vestibular desde el 2do molar hacia delante y permite un excelente visión del campo

quirúrgico. Una variante de la incisión es el colgajo (L) pero la descarga vestibular comienza

desde la cara distal del 2do molar y nos permite una reposición más fisiológica de la encía.

Una vez levanta el colgajo mucoperiostico comenzamos la osteotomía y eliminación del

hueso circundante que cubre al 3er molar por la cara oclusal distal y vestibular.

La mínima eliminación de hueso por mesial nos permitirá crear un espacio atraves del cual

introduciremos el botador para hacer palanca y luxar el cordal. De igual forma al quitar

hueso por distal crearemos un espacio para facilitar la salida del diente, la magnitud de la

osteotomía dependerá de la profundidad, angulación y raíces del cordal y la odontoseccion

dependerá de la anulación del cordal y la disposición de sus raíces. No obstante es preferible

la odontoseccion a la osteotomía en lo posibles, así para disminuir el traumatismo quirúrgico

y las complicaciones intra y post operatoria de una mayor osteotomía.

En las inclusiones verticales a menudo es frecuente realizar una hemiseccion del molar para

dividirlo en dos.

En cambio las angulaciones mesioanguladas y distoanguladas, la odontoseccion nos permite

separar la parte distal de la corona para poder rotar el molar así darle salida.

En la inclusiones horizontales separamos la corona de la raíz, posteriormente puede ser

necesario extraer las raíces.

Para las germenectomias procedemos, por lo general a realizar una o varias odontosecciones

para extraer la corona del cordal y evitar que rote sobre sí mismo.

Una vez finalizada la exodoncia del cordal se irriga, limpia e inspecciona el lecho quirúrgico

en busca de posible saco coronario o granulomas marginales, procediendo a su extracción.

Finalmente se repone el colgajo mucoperiotico y se sutura alineando correctamente la encía

adherida. (Navarro C. Vila. PAG.24-25)

19.1. Incisión y desprendimiento del colgajo


45

La incisión típica o incisión festoneada (colgajo envolvente) antes detallada, tiene como

ventaja que el colgajo es muy fácilmente suturable, tiene buena adaptación y un buen

postoperatorio.

19.2. Incisión con rodete de encía queratinizada

Es similar a la anterior pero con la diferencia de que pretende conservar un collarete de encía

adherida y el surco gingival en la zona cervical vestibular del segundo molar. Para ello el

segundo trazo no se realiza en el surco gingival sino a dos milímetros aproximadamente de

este y se dirige hacia delante paralelo al cuello del segundo molar hasta llegar a mesial de

éste, desde donde se inicia la descarga vertical hacia el fondo de surco. Entre sus ventajas se

destacan la manutención del surco gingival del segundo molar al no incidirse en él, siendo

el campo quirúrgico expuesto similar al de la incisión en bayoneta. Aunque hay controversia

al respecto, hay autores como GROVES Y MOORE que describen una disminución de la

bolsa periodontal que se forma en la cara distal del segundo molar después de la exodoncia

del tercero.

19.3. Osteotomía

El instrumental de elección en la literatura más reciente es la fresa redonda de carburo de

tungsteno Nº 8 montada en pieza de mano, no turbina, con abundante irrigación y aspiración

continua.

Podemos encontrarnos con dos circunstancias:

Que el molar sea visible en cuanto levantemos el colgajo, en este caso, en aquellos que estén

en posición vertical, mesioangular y horizontal realizaremos tres pasos que consideramos

indispensables y necesarios.

El primer paso consiste en realizar un triángulo en la zona distal del molar, el cual

proporcionará el espacio necesario para que, en caso de que la inclusión sea mesioangular,

esta pueda rotar hacia distal. Siempre será conveniente introducir con cuidado un

periostótomo en la zona del colgajo lingual, para evitar el correr el riesgo de que la fresa

pase hacia lingual y lesione el nervio lingual, que se localiza en íntima relación con la

cortical interna lingual. El segundo paso es realizar un surco en la zona vestibular del molar

de forma que permita liberar el diente de hueso a este nivel. El tercer paso será realizar un


46

hoyo en mesial del molar que permita el acceso del elevador a una zona donde el punto de

apoyo sea óptimo.

La otra circunstancia con la que podemos encontrarnos es que al levantar el colgajo el molar

se encuentre totalmente retenido en el hueso, entonces pasaremos lentamente le fresa

redonda y basándonos en la planificación previa, se eliminará hueso hasta descubrir la

corona dentaria intentando buscar un campo de trabajo que permita introducir correctamente

los elevadores, y una zona libre de hueso hacia donde desplazar el molar durante la

exodoncia.

La odontosección y la exodoncia Dentro de los procedimientos quirúrgicos a realizar para la

exodoncia de dientes erupcionados o retenidos, debemos tener en consideración a la hora de

planificar el tratamiento la necesidad o conveniencia de realizar la odontosección o división

del diente a extraer como técnica que simplifique el proceso de movilización y luxación del

mismo dentro de su lecho óseo, y que facilite las maniobras de expulsión, al disminuir su

tamaño en dos o más fragmentos, con lo que disminuimos la cantidad de hueso a eliminar

durante la fase de osteotomía, disminuyendo la dificulta quirúrgica y mejorando la

morbilidad del postoperatorio.

La odontoseccion puede realizarse con escoplo y martillo (actualmente en desuso) o con

material rotatorio, la podemos realizar con pieza de mano recta en micromotor y fresa

redonda o con turbina y fresas cilíndricas. La odontoseccion realizada a alta velocidad es

mucho más rápida, ofrece un corte más limpio, y por la propia orientación de la cabeza

activa (90º en relación con el mango) estaría más indicada.

Una vez practicada la odontoseccion si fue precisa, procederemos a la luxación de los

diferentes fragmentos del diente. Para ello se utilizan los elevadores, especialmente rectos

comenzando por el más fino y aumentando el tamaño si es necesario. Mediante ellos

aplicaremos los principios de palanca y buscando un punto de apoyo normalmente en el

hueso mesial, aplicaremos una fuerza controlada en la cara mesial del molar y tenderemos a

distalisarlo cuando esto sea posible, haciendo para ello un ligero movimiento de giro con la

muñeca alrededor del eje del elevador.


47

De igual forma puede aplicarse el elevador en la cortical vestibular, entre esta y el molar,

haciendo fuerza hacia lingual.

20. PROCEDIMIENTOS CLINICOS

Para planificar las maniobras exodoncicas a realizar y valorar la necesidad de realizar

odontosección, debemos tener en cuenta, fundamentalmente los siguientes factores:

Anatomía radicular

Tamaño y forma de la corona

Grado de inclinación del eje longitudinal del tercer molar con respecto al eje del segundo molar

Inclinación del segundo molar con respecto al plano oclusal, y estado de su corona clínica.

Grado de profundidad intraósea de la retención

Espacio existente entre la cara distal del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Relación del conducto dentario inferior con la porción radicular del tercer molar

Accesibilidad de la cara mesial del diente

Inclusión mesioangular

El grado de dificultad vendrá marcado por la inclinación del tercer molar en relación

con el segundo y por la profundidad de retención. De igual manera, la inclinación del

eje longitudinal del segundo molar influirá en el grado de dificultad, de manera que

si está inclinado hacia distal la exodoncia será más complicada.

En una inclusión no complicada será suficiente una incisión festoneada sin descarga,

aplicación del elevador recto en la cara mesial del tercer molar y luxación

Del molar. En aquellas ocasiones que el tercer molar se encuentre en situación más

profunda o en una inclinación desfavorable, será preciso hacer un colgajo triangular

que permita un buen acceso. Realizaremos una osteotomía que será mayor cuanto

más profunda sea la inclusión, eliminamos el hueso que cubre la corona y parte de

hueso vestibulomesial, para conseguir acceso a la cara mesial donde aplicaremos la

fuerza de palanca. También es muy importante la osteotomía que libere la cuña distal

de hueso que cubre parte de la superficie distal del tercer molar, para facilitar la

expulsión del diente.

Se puede realizar tres tipos de odontoseccion según la orientación del eje de corte de la

misma en relación con el eje del tercer molar.


48

1. Línea de corte paralela al eje mayor del tercer molar.

2. Línea de corte oblicua al eje del diente

3. Corte oblicuo que separe las cúspides distales del resto del diente

Inclusión vertical

La dificultad en la exodoncia del molar en esta posición va a depender de la anatomía y

del número de raíces, y sobre todo, de la profundidad de la inclusión.

Si no está muy profundo (grado A) se suele extraer sin excesiva dificultad realizando una

adecuada ostectomía en el hueso mesiovestibular del tercer molar, que permita la aplicación

de un elevador.

Si la retención es más profunda, hay que realizar una gran osteotomía oclusal, mesial

vestibular y distal, de manera de liberar de retenciones al molar y poder obtener un buen

punto de apoyo para el elevador. Habitualmente si el molar presenta 2 raíces separadas será

necesario realizar la odontoseccion de esas raíces para poder extraer el molar.

Inclusión horizontal

El tratamiento quirúrgico de este tipo de inclusiones generalmente es complejo y difícil,

pudiendo presentarse diferentes posibilidades en función de la profundidad de la inclusión y del

espacio entre el segundo molar y la rama ascendente.

En líneas generales, estas extracciones requieren la realización de un colgajo amplio y una gran

osteotomía, además de precisar siempre cuando menos la odontoseccion de la corona dentaria a

nivel del cuello (sección transversal).

Evidentemente, el nivel de Osteotomía tiene que estar en relación con la profundidad de la

inclusión, ya que necesitamos además de descubrir toda la porción ósea que cubre la corona del

molar y parte de la superficie radicular, liberar suficiente hueso por vestibular para poder

introducir la punta de un elevador y provocar la luxación de la porción coronal primero y de la

porción radicular después. Si se dividen las raíces extraeremos primero la más distal (más

superficial). Hay casos en los que por la profundidad de la inclusión, habrá que recurrir a

múltiples odontosecciones para, poco a poco ir eliminando las diferentes porciones del molar que

vamos obteniendo.

Inclusión distoangular

Este es suele ser uno de los procedimientos más difíciles, debido a que frecuentemente

la corona se encuentra muy orientada hacia la rama ascendente y las raíces orientadas y muy


49

próximas a la raíz distal del segundo molar. Si la inclusión es ligera, bastará con una amplia

Osteotomía en forma de cuña de hueso distal a la corona, para poder luxarla distalmente y

darle salida al diente.

En el resto de los casos serán necesarios realizar la odontosección del diente retenido.

Inclusión transversa

Son aquellas en las que el molar esta en posición horizontal pero su eje mayor es paralelo al

plano vestibulolingual, pudiendo presentarse con la corona hacia vestibular y la raíz hacia

lingual (vestibuloversion) o el caso contrario, corona hacia lingual y raíz hacia vestibular

(linguoversion). La exodoncia de estas inclusiones siempre requiere de una amplia

osteotomía y la necesidad de realizar odontoseccion de la corona a nivel amelocementario y

se valorara la conveniencia de realizar odontosecciones adicionales.

21. PLANIFICION DEL TRATAMIENTO EN LA EXODONCIA DE LOS

TERCEROS MOLARES RETENIDOS EN RELACION CON LOS SENOS

MAXILARES

21.1. HISTORIA CLINICA

Una completa historia clínica, los datos más importantes a tener en cuenta son la edad del

paciente, sintomatología antecedentes médicos y quirúrgicos.

21.2. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

HEMATOLOGÍA

Hemograma completo

Tiempo de coagulación y sangría.

Conteo de plaquetas

Eritrocedimentacion

Glicemia

21.3 INDICACIONES PRE- QUIRURGICAS

antiinflamatorios (aines)

antibióticos


50

21.4. MEDIDAS GENERALES

higiene oral

desayuno normal

tomar medicación previa

vitaminoterapia

21.5 EXPLORACION CLINICA

Extraoral e intraoral

21.6. DIAGNOSTICO

Se realiza con la anamnesis la exploración clínica y radiográfica esta informara sobre:

posición y profundidad del tercer molar superior

forma de la corona, numero de raíces y densidad del tejido óseo de la tuberosidad.

Angulo del eje longitudinal del diente.

Relación con el segundo molar, el seno maxilar, la apófisis pterigoides, apófisis

coronoides, que se superponen a este nivel.

La retención del tercer molar superior puede ser intraosea o submucosa en esta última puede

estar total o parcialmente retenido.

21.7. Instrumental quirúrgico especifico

Osteotomía con escoplo o cinceles.

Ostectomía con fresa.

El éxito conlleva evitar su calentamiento por el excesivo y prolongado fresado (ello se logra

operando bajo un chorro de suero fisiológico) y procurando que no se emboten por las

partículas óseas, que se depositan entre sus dientes. Son sumamente útiles las fresas de

carburo de tungsteno, que resecan el hueso con precisión y rapidez. Se ha sugerido el

empleo de altas velocidades; KILPATRICK (1958) presenta una exitosa estadística;

algunos cirujanos bucales emplean la turbina, instrumento que RIES Centeno no usa con ese

fin (en cambio sí emplea para la odontosección).

El objetivo de la ostectomía puede resumirse en dos enunciados: ostectomía de acceso y

ostectomía para la extracción. La de acceso se refiere a la remoción del hueso necesario para

llegar instrumentalmente a la cara mesial inalcanzable. La ostectomía para extracción está

regulada por la consistencia y cantidad del hueso pericoronario, la posición del molar, sus


51

desviaciones, la forma de su corona y disposición de sus raíces.

21.8. TECNICA QUIRÚRGICA

Anestesia idealmente troncular. Diéresis: elección del colgajo Espesor mucoperiostio. Osteotomia en los casos que lo requiera Exposición del tercer molar. Odontosección si fuese necesario. Exodoncia propiamente tal. Acondicionamiento alveolar, la eliminación del saco pericoronario Síntesis Controles post operatorio.

Importante el conocimiento de la anatomía de la región a la cual vamos a intervenir, si no

muestra técnica quirúrgica se va a complicar.

Instrumental.

Bisturí, hoja 15

Legra o decolador

Micromotor, fresas quirúrgicas en el caso de reslizar osteotomías o odontosección.

Irrigación para no producir calor en la zona

Elevadores, fórceps

Cuchareta de alvéolo


52

Instrumental de síntesis.

Todo esto va a depender del procedimiento que vayamos a realizar.

Diéresis

Existen distintos tipos de colgajos que podremos ocupar como:

Colgajo lineal

Colgajo Seminewman

Colgajos Modificados.

Pero siempre el espesor total mucoperiostio y siempre la reposición del colgajo va a ser

sobre tejido sano, la elección del colgajo también va a depender del acceso que yo quiera

obtener a la zona del tercer molar.

Odontoseccion

Procedimiento mediante el cual se realiza la sección de una pieza dentaria para poder

realizar su extracción por ejemplo de un molar en sentido horizontal.

Puede realizarse mediante elementos rotatorios o elevadores cuando son restos radiculares.

La odontoseccion se puede realizar en distintas partes por ejemplo en una corona y luego en

una raiz y me va a permitir un procedimiento menos traumático.

Síntesis

• Material de sutura:

Seda (no reabsorbible)

Vicryl (reabsorbible)

Catguc.

Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto también dependerá del cirujano).

Protocolo de la extracción de un tercer molar:

Radiografía retroalveolar que exponga la zona del tercer molar (en la radiografía se

encuentra una zona sospechosa de alguna lesión.


53

Diseño del colgajo, que en este caso es lineal en la zona más posterior y luego interpapilar

en la zona de las papilas.

El colgajo es de espesor total por lo tanto tengo un buen abordaje al plano óseo.

Exposición del plano óseo en la zona donde yo sé que está el tercer molar.

Osteotomía, se puede observar los cambios de coloración entre el esmalte dentario y el

hueso.

Mediante un elevador se realiza la ablución del tercer molar de su alveolo.

Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cerciorarse de que no exista

Tejidos o restos de sacos pericoronarios, se debe dejar una cavidad limpia.

Acondicionamiento alveolar ya que la zona radiolúcida por distal del tercer molar visto

radiográficamente correspondía a un pequeño queratoquiste.

Sutura.

Reposición de la zona lineal y a nivel de las papilas.

Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal del segundo molar

para así evitar zonas de sensibilidad posterior cicatrización.

Primera intención: Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y teníamos una

cavidad que estaba cerrada

Segunda intención: donde se utiliza por ejemplo gasa yodoformada en procesos

infecciosos crónicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar de

un post operatorio más controlado.

22. COMPLICACIONES POST - OPERATORIAS

Son las mismas que en cualquier extracción y van a depender del procedimiento realizado.

Sangramiento.

Edema, siempre se va a realizar en una cirugía compleja.

Equimosis.

Trismos.

Dolor.


54

Infección.

Las complicaciones que tengamos se van a reducir si utilizamos una buena historia clínica y

una adecuada pre-medicación.

Post operatorio

Controles

Evaluar uso de fármacos, cuanto tiempo, dosis etc.

Indicaciones locales, uso de hielo en las primeras horas (48 hrs.) y posteriormente calor.

Retiro de sutura a los 7 días, aunque utilicemos suturas reabsorbibles.

Evolución post operatoria en una ficha en forma cronológica.

Controlar: dieta, ya que si están utilizando medicamentos podemos causar una gastritis,

higiene, dolor, fármacos.

23. VALORACION DE GRADO DE DIFICULTAD

El sistema de valoración según la angulación es válido para los terceros molares

superiores, aunque existan algunas diferencias. Las inclinaciones más frecuentes son las

normoinclinación: a diferencia de lo que ocurre en los terceros molares mandibulares, la

extracción de los más raros terceros molares superiores mesioinclinados es más

complicada. Más raros y más difíciles de tratar son los terceros molares superiores

horizontales o invertidos.

En los relativos a la inclinación en el sentido vestíbulo palatino, los terceros molares

vestibuloinclinados son los más frecuentes y menos complicados de tratar. La inclinación

palatina, poco habitual, reduce la accesibilidad y supone una mayor dificultad, ya que a

menudo requiere la creación de un acceso quirúrgico palatino. También la clase A, B y C

que definen la profundidad de la inclusión y, por tanto la accesibilidad, que para los

terceros molares superiores está limitada, son igualmente aplicables a los terceros molares

superiores.


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24. ASEPCIA Y ESTERILIZACION

CIRUGIA PROPAMENTE DICHA:

ANESTESIA: Anestesia local: se utiliza una anestesia troncular en el nervio alveolar

superior posterior asociada a una anestesia infiltrativa vestibular y palatina.

COLGAJOS DE ACCESO:

Colgajo en sobre: este colgajo prevé una incisión intrasurcular que implica al segundo

molar superior y, en algunos casos, también al primero, así como una incisión de descarga

distal que desde la superficie distal del segundo molar se dirige hacia la zona distal y

vestibular a través de la tuberosidad. Colgajo Marginal Trapezoidal: añadiendo una incisión

de descarga que desde el margen mesiovestibular del segundo molar, o del primer molar, se

dirige apicalmente al vestíbulo, permite crear un plano de acceso más amplio y, por tanto,

estará indicado en las inclusiones más profundas.

COLGAJO TRIANGULAR:

Está formado por una incisión de descarga en la tuberosidad parecida a las anteriores y por

una mesial situada distalmente al segundo molar. Presenta la ventaja de no interferir con el

periodonto de los molares erupcionados, pero limita el acceso.

COLGAJO DE ACCESO PALATINO:

si el tercer molar incluido se encuentra en posición palatina, el acceso vestibular puede

resultar insuficiente y puede ser necesario realizar un colgajo palatino. La incisión se

realizara en el surco gingival palatino del segundo y primer molar, mientras que la incisión

de descarga distal atraviesa la tuberosidad desde la mitad distal del segundo molar hacia

atrás. El despegamiento de este colgajo requiere cautela y es muy importante realizar el

proceso en la totalidad del espesor, para evitar lesionar la arteria palatina.

OSTECTOMIA:

Luego de despegar el colgajo con un periostotomo y sostenerlo con un separador, se realiza

la osteotomía. Generalmente debido a la posición superficial de los terceros molares

superiores, se realiza una osteotomía menos amplia. Esto se debe también a que el hueso de

esta región es más esponjoso y permite cierta elasticidad la osteotomía se realiza con fresa


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quirúrgica y debe incluir la superficie vestibular del molar que permita insertar un elevador

entre el segundo y el tercer molar. La odontosección no es necesaria en la mayoría de los

casos. Solo en presencia de molares mesioinclinados o distoinclinados, o en caso de raíces

muy divergentes, puede ser necesario separar la corona del conjunto radicular, sobre todo

cuando esta se encuentra alojada en la concavidad distal del segundo molar.

LUXACION:

Hacia coronal y vestibular, presentando una particular atención a no fracturar la tuberosidad

maxilar o desplazar el diente o una parte de este hacia el seno maxilar o en el espacio

pterigoideo. La luxación de los terceros molares superiores se realiza con elevadores rectos

o angulados, Winter y los elevadores de Clev- dent. En el caso de resistencias a la luxación

en sentido vestibulodistal, puede resultar conveniente realizar una odontosección. Después

de que el diente se ha luxado por completo vestibularmente, es fácil agarrarlo con una pinza

hemostática o con un fórceps para terceros molares superiores. Durante esta fase, el

paciente es invitado a poner en contacto los dientes, para evitar que el diente escape a la

faringe.

LIMPIEZA DEL CAMPO

Extraído el tercer molar, se realiza la exploración de la cavidad para verificar si existen

comunicaciones con el seno maxilar. Lavajes con solución fisiológica y curetaje eliminando

residuos. En casos dudosos se realizara la maniobra de valsalva, si hay comunicación

orosinusal se procede de inmediato a su cierre con adecuados colgajos de

reposicionamiento.

REPOSICION DEL COLGAJO SUTURA

Revisados los bordes óseos, en especial el tabique externo y posterior, se aplica el colgajo

en su sitio y se practican uno o dos puntos simples o continuos, con hilo reabsorbible o no,

según el caso. Las complicaciones son accidentes, fenómenos adversos que sobreviven

durante un acto operatorio o después de él. En la exodoncia de los terceros molares

retenidos, pueden ocurrir las mismas complicaciones que en cualquier exodoncia, pero el

hecho de que se trate de un acto quirúrgico con características propias y que tenga lugar en


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una zona de encrucijada anatómica, hace que las complicaciones sean especialmente

frecuentes y adquieren características propias

INDICASIONES POST OPERATORIAS

Mantener gasa mordida 15 minutos.

Reposo relativo.

Dieta blanda 24 horas.

Aplicar fomentos fríos.

Enjuague con agua sal e higiene.

Tomar antiinflamatorios según indicaciones.

Antibiótico terapia opcional.

Control radiográfico evolutivo hasta el año.

INDICACIONES Y MEDICACIÓN POST OPERATORIA

Amoxicilina 500mg. VO C/6 horas por 5 días.

Dexametasona 4mg. IM C/12 horas por 2 días.

Ketarolaco 60mg. IM C/12 horas por 2 días.

Cetirizina 10mg. VO C24 horas por 3 días.

Colutorios con diguclonato de clorhexidina al 0,12%

Indicaciones por 7 días.

Dieta blanda.

Reposo absoluto por 48 horas y relativo por 7 días.

Permanecer acostado con cabeza levantada.

Evitar succionar líquidos.

Evitar soplar por la nariz.

Estornudar con la boca abierta.

A los 7 días se realiza el retiro de puntos de sutura y se observa la evolución favorable y

cicatrización de la herida.


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25. COMPLICACIONES

Las complicaciones son accidentes, fenómenos adversos que sobrevienen durante un acto

operatorio o después de él. En la exodoncia de los terceros molares retenidos, pueden ocurrir

las mismas complicaciones que en cualquier exodoncia, pero el hecho de que se trate de un

acto quirúrgico con características propias y que tenga lugar en una zona de encrucijada

anatómica, hace que las complicaciones sean especialmente frecuentes y adquieran

características propias.

25.1. COMPLICACIONES DENTARIAS

(1) Navarro C. Fractura de la raíz. Se debe extraer la raíz, si decidimos no extraerlas por

posible lesión del nervio dentario o migración del seno maxilar se debe realizar un

seguimiento clínico radiográfico.

Lesión del 2do molar. Esta complicación se produce al apoyarnos en la cara distal del 2do

molar para hacer palanca a la hora de hacer cordal. Igual forma en piezas reconstruidas

pueden lesionarse las restauraciones de los 2dos molares al hacer fuerza excesiva o por

utilizar un material inapropiado.

Fractura dentaria. Puede ocurrir que se fracture una parte del tercer molar, normalmente una

de sus raíces o un fragmento de estas, como suele suceder con frecuencia en caso de

fracturas curvas. Obviamente, ante tal eventualidad, lo que precede es intentar extraer el

fragmento roto y sólo en el caso en el que su exodoncia conlleve un riesgo de

complicaciones mayor que dejarlo retenido, procederemos a dejarlo allí, informando al

paciente y realizando controles periódicos radiográficos.

Luxación o fractura distal del segundo molar

Necrosis pulpar del segundo molar

Desplazamiento del cordal a espacios anatómicos adyacentes, esto es posible si la luxación

del tercer molar se realiza de forma brusca o poco cuidadosa. Este puede ser desplazado

hacia piso de boca, al conducto dentario inferior, al espacio submaxilar o al espacio

parafaríngeo.

Cuando se presenta una complicación de este tipo, el cirujano debe valorar si tiene suficiente

pericia y conocimiento para rescatarlo y si es factible recuperarlo en el mismo acto


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quirúrgico, lo cual es siempre lo deseable. Hay autores que han sugerido la posibilidad de

dejar el molar sin recuperarlo y hay algunos casos publicados que han permanecido

asintomáticos durante años. Sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que hay

que retirarlo, unos recomiendan esperar entre 24 horas y 3 o 4 días para que dé tiempo a que

se forme una capsula fibrosa alrededor del cordal que facilite su exodoncia.

Imagen No 1. Imagen No. 2

En imagen número 1 podemos observar una caries profunda afectando a la pulpa dentaria

para a continuación provocar la necrosis de la misma, produciendo una periodontitis peri

apical que concluirá con una afectación del seno maxilar provocando la sinusitis maxilar. Y

en la imagen número 2 podemos observar la comunicación oro-sinusal tras la exodoncia.

25.2 COMPLICACIONES PERIODONTALES

La exodoncia de un tercer molar retenido puede conllevar secuelas periodontales

postoperatorias en el segundo molar, estas secuelas consisten en perdida de inserción y la

aparición de bolsas periodontales.

25.3 COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS

El edema e inflación suele durar de 5 a 7 días y las infecciones van desde una celulitis hasta

la formación de un acceso y deben ser tratadas por una tratamiento médico a base de

antibióticos y antiinflamatorio, analgésicos, pudiendo ser necesario la revisión de la herida

quirúrgica con legrado del lecho y el drenaje de las colecciones purulentas.


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Enfisema subcutáneo. Es complicación poco frecuente como consecuencia de la entrada de

aire en el tejido conectivo en los espacios aponeuróticos, sobre todo cuando se emplea la

turbina.

la tumefacción comienza de forma explosiva de la zona afecta con crepitación, el

tratamiento es sintomático reabsorbiéndose el aire en días o semanas.

Infección de la herida quirúrgica. La sobreinfección de la zona quirúrgica puede producir los

distintos cuadros típicos de la infección odontógena, según los tejidos involucrados.

Generalmente es suficiente para solventar estos procesos infecciosos la aplicación de un

tratamiento adecuado antibiótico.

Alveolitis. Es la complicación más frecuente, se observa entre el 1% y el 4% de las

extracciones dentales normales, elevándose su frecuencia entre el 20 % y el 30 % de los

casos cuando se trata de la exodoncia de terceros molares retenidos. Es su etiopatogenia se

han barajado múltiples factores como la técnica quirúrgica, el tabaco, el uso de distintos

fármacos, factores nutricionales, mala higiene, etc. Sin embargo, las mayores evidencias

apuntan hacia trastornos en la organización del coagulo en el lecho alveolar del diente

extraído y al papel de la flora microbiana de la cavidad oral, especialmente al género

treponema, como los responsables directos de la lisis prematura del coagulo y por tanto de la

alveolitis.

El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de un dolor intenso, normalmente a los 3-4

días de la exodoncia, con la presencia de halitosis intensa. A la exploración clínica se

aprecia un alveolo dentario sin coagulo o con restos necróticos y de alimentos, muy doloroso

a la palpación.

De acuerdo con la fuerte sospecha de la patogenia microbiana, se han realizado en los

últimos años múltiples estudios clínicos con diferentes sustancias antibacterianas

(tetraciclina, rifampicina B dietilamina, etc.) para tratar de preve

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