universidad estatal de mÉdicina de guayaquil...
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UNIVERSIDAD ESTATAL DE MÉDICINA DE GUAYAQUIL
FACULTAD DECIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
COMPLICACIONES DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017
AUTOR
TORRES VERA DANIEL ALEJANDRO
TUTOR
DR. ABAD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO
GUAYAQUIL – ECUADRO
AÑO
2018 -2019
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “ COMPLICACIONES DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017”
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Dr. Abad Rodriguez Victor Alfonso
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
TUTOR: Dr. Abad Rodriguez Victor Alfonso
REVISOR: Dr. Frank Roger Sánchez Villacrés
INSTITUCIÓN: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médica
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Médicina General
GRADO OBTENIDO: MEDICO GENERAL
FECHA DE PUBLICACIÓN: 2018 No. DE PÁGINAS: 42
ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRIA
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Complicaciones, Apendicitis, Niños
RESUMEN/ABSTRACT La apendicitis aguda es una urgencia quirúrgica frecuentemente mal diagnosticada y por lo cual causa
morbilidad elevada y, en ocasiones mortalidad. Esto es más común en pacientes pediátricos, en los cuales a pesar de ser la
apendicitis muy rara, es causante de varias complicaciones debido al retraso en el diagnóstico. Por tal motivo se realizó este
trabajo de investigación para conocer las principales complicaciones de esta patología. Se estudiaron un total de 62 pacientes en
edad pediátrica atendidos en el Hospital Universitario con complicaciones post apendicitis, tomando en cuenta todas las
consideraciones bioéticas. Entre los resultados tenemos que el grupo de edad más afectado fue el comprendido entre 11 a 15 años
con el 89% de los casos, se observó un ligero predominio del sexo masculino con el 53% de los casos. La complicación más
frecuente fue la sepsis no especificada con el 57%, seguido de la hemorragia gastrointestinal no especificada con el 40%, mientras
que los síntomas más frecuentes asociados a la sepsis no especificada fueron la hematemesis y melena con el 15,1% en ambos
casos. En relación a la hemorragia gastrointestinal no especificada los síntomas más frecuentes asociados a ella fueron
enterorragia, hematemesis y melena con el 21,3% y 19,1% respectivamente y en hemoperitoneo, fueron la presencia de líquido
peritoneal y dolor abdominal en el 100% de los casos.
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0923551222 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Carrera de Medicina
Teléfono: 042288086 – 042510913 - 042513546
E-mail: www.fcm.ug.ec
Anexo 10
II
Guayaquil, 03 DE MAYO DEL 2018
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado ABAD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO, tutor del trabajo de titulación “ COMPLICACION DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017” certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por DANIEL ALEJANDRO TORRES
VERA con C.I. No. 0923581425, con mi respectiva supervisión, requerimiento parcial para la obtención del título de Médico, en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
____________________________________
Dr. FLOREZ DIAZ ROGER
C.I. No. 0930151584
Anexo 11
III
ANEXO 14
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos,
tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su
actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artí culos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales
corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, DANIEL ALEJANDRO TORRES VERA con C.I. No. 0923581425, certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ COMPLICACION DE APENDICITIS EN
PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017” son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia
gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en
Favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
DANIEL ALEJANDRO TORRES VERA
C.I. No. 0923581425
Anexo 12
IV
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado ABABD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO, tutor del trabajo de titulación
certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por DANIEL ALEJANDRO TORRES
VERA CON # DE CÉDULA 0923581425, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para
la obtención del título de médico.
Se informa que el trabajo de titulación: “ COMPLICACION DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO
DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017” , ha sido orientado durante todo el periodo de
ejecución en el programa antiplagio (URKUND) quedando el 4% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/37317287-955656-
728577#q1bKLVayijYz1jEz0TEz1TEzi9VRKs5Mz8tMy0xOzEtOVbIy0DMwNjU0MjO2MDYwNDcwMLC0
rAUA
ABABD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO
090883947
Anexo 6
V
FACULTAD CIENCIAS MÉDICA
ESCUELA/CARRERA MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil,
SR. CECIL FRORES MS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Guayaquil 30 – Abril -2018
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación
COMPLICACIONES DE APENDICITIS AGUDA EN PACIENTE PEDIATRICO DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL 2017del (los) estudiante (s) TORRES VERA DANIEL ALEJANDRO,
indicando que ha (n) cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente,
______________________________________
ABAD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO
C.I. 0908839475
Anexo 4
VI
DEDICATORIA
A Dios por permitirme tener la fuerza y capacidad para terminar mi carrera, a
pesar de todas las complicaciones que se me presentaron en el camino.
A mis padres por ser esa esfuerza que siempre ha estado a mi lado en todo
momento bueno y malo, en concederme la oportunidad de estudiar y por su
constante apoyo a lo largo de mi vida de todas las formas posibles. A mis hermanos, parientes y amigos: por sus consejos constantes, levantamiento
de moral, paciencia y sobre todo en la ayuda constante que me brindaron para
lograr mis estudios.
A mis profesores por ser esa guía en todo momento a enseñarme no solo ser mejor
en el campo medico sino una mejor persona. A la cual debo hacerle una dedicatoria
especial a la Dra. Mayra Yungaicela y la Dra. Fátima Álamos.
Al hospital universitario de Guayaquil y al hospital general Guasmo sur por las
enseñanzas y aprendizajes imparto en todo el año como interno rotativo de
medicina.
VII
AGRADECIMIENTO
A Dios por permitirme estar nuevamente a pesar de mi enfermedad en esta humilde y grandiosa carrera y tener salud para concluir mis metas. A mi madre por ser un ejemplo de lucha, fortaleza, temple, respeto y más que toda humildad y compañerismo con los demás A mi papá por ayudarme y apoyarme siempre con sus consejos constantes y su ejemplo de perseverancia, rectitud, integridad, ética y respeto ante de mis superiores. A mis hermanos de ser el ejemplo más activo de lo que es que es la lucha constante con esta grandiosa carrera. A mis profesores por compartir conmigo sus experiencias, enseñanzas y transferir sus conocimientos a mi formación no solo como profesional sino también como ser humano. A mis compañeros por ser esa fuerza de apoyo constante en los trabajos y las horas largas en los hospitales y en clase. Al hospital universitario de Guayaquil y al hospital general Guasmo sur por las
enseñanzas en todo el año de práctica médica.
VIII
TABLA DE CONTENIDO
CONTRAPORTADA……………………………………………………………………………………………………..…I
ANEXO 10…………………………………………………………………………………………………………………….II
ANEXO 11………………………………..……………………………………………………….…………………………III
ANEXO 12……………………………..………………………………………………………….…………………………IV
ANEXO 6………………………………..…………………………………………………………………………………….V
ANEXO 4………………………………..……………………………………………………………………………………VI
DEDICATORIA….……………………………..……………………………………………………….…………………VII
AGRADECIMIENTO……………………………..…………………………………………………….……………...VIII
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………….…..1
CAPITULO1.……………………………………………………………………………….………………………………...2
1. EL PROBLEMA…………………………………………………………………………………………………………..2
1.1 PLANTEAMENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………………..…..2
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA…………………………………………………………….…...4
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION…………………………………………………………..….4
1.3.1 Objetivos Generales…………………………………………………………………….….….4
1.3.2 Objetivos Específicos…………………………………………………………………….….…4
1.4 JUSTIFICACION E IMPÓRTANCIA………………………………………………………………….4
1.5 DELIMITACION…………………………………………………………………………………….……..4
1.6 VARIABLES………………………………………………………………………………………………..…5
1.7 HIPOTESIS……………………………………………………………………………………………………5
2. MARCO TEORICO………………………………………………………………………………………………….….6
2.1 CAMPO DE ESTUDIO………………………………………………………………………………..….6
2.2 CAMPO DE INVESTIGACION…………………..……………………………………………….…14
3. MARCO METODOLOGICO…………………………………………………………………………..…………..15
4. RESULTADO Y DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………….18
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………………………………………………………………….22
6. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………………………………………24
7. TABLA DE ANEXOS………………………………………………………………………………………………….26
8. RESUMEN……………....………………………….……………………..…………………………………..…….. 33
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es una urgencia quirúrgica frecuentemente mal diagnosticada y por lo cual causa morbilidad elevada y, en ocasiones mortalidad. Incluso puede llegar a representar un riesgo vital. Esto es más común en pacientes pediátricos, en los cuales a pesar de ser la apendicitis muy rara, es causante de varias complicaciones debido al retraso en el diagnóstico. Esta patología constituye un desafío diagnóstico debido a la superposición de síntomas con otras patologías especialmente en los menores de 4 años. El retraso en su reconocimiento se asocia a un aumento de la morbilidad, mortalidad y costos médicos, sobre todo debido a las complicaciones como infección de herida quirúrgica, perforación, abscesos, sepsis y muerte. Este trabajo está dirigido a establecer las complicaciones que puede producir esta enfermedad en los niños atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil para implementar medidas de mejora y evitar estas complicaciones.
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La apendicitis aguda constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más comúnmente
observada en el ámbito hospitalario. Aproximadamente 7 % de la población general sufre
apendicitis en el curso de su vida, por lo que se considera que es la afección quirúrgica más
frecuente entre las emergencias hospitalarias (1).
Esta es la patología quirúrgica de urgencia más frecuente en el niño y constituye un desafío
diagnóstico debido a la superposición de síntomas con otras patologías, especialmente en los
menores de 4 años (2).
En Estados Unidos su incidencia se estima entre 1 a 2 por 10.000 niños por año entre el
nacimiento y los 4 años, aumentando a 24 por 10.000 niños por año entre los 10 y 19 años
de edad. En el Hospital Dr. Sótero del Río, durante el año 2006 se operaron 648 apendicitis, el
rango de edad varió entre los 2-15 años, el 61% correspondieron a hombres y fue un 3% más
frecuente durante el verano y primavera. Puede evolucionar a la mejoría espontánea, a la
formación de un plastrón, de un absceso, o a la perforación produciendo una peritonitis (2).
Según datos del Ministerio de Salud, en el Ecuador hasta el año 2016 la apendicitis aguda es un
problema de salud pública importante, ubicándose en el primer lugar entre las diez principales
causas de morbilidad hospitalaria en la población total, mientras que en las edades
comprendidas de 0 hasta 14 años ocupó el tercer lugar con más de nueve mil pacientes que
corresponden a un porcentaje de egresos de 5,5% (3).
El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico, aunque continúa siendo difícil
en algunas ocasiones, y se basa fundamentalmente en la exploración física, los síntomas y
signos. En pacientes en edad pediátrica, puede resultar confuso, especialmente por la
dificultad al recoger los datos de la historia clínica y la exploración física pues puede confundirse
con otras patologías como diarrea, infección de vías urinarias y otras por lo que debe apoyarse
la evaluación con exámenes de laboratorio y gabinete que mejora la interpretación del
diagnóstico. Debido a esto, para los cirujanos, el diagnóstico precoz y acertado de apendicitis
aguda sigue siendo una preocupación constante (4)
La demora en el diagnóstico supone un aumento de intervenciones quirúrgicas con el resultado
de apéndice perforado y por tanto un incremento de la morbimortalidad y días de estancia
hospitalaria. El dilema del diagnóstico diferencial en los cuadros sugestivos de apendicitis y la
decisión de cuándo operar, sigue confundiendo en la actualidad a pediatras y cirujanos (5).
Las complicaciones de las intervenciones por apendicitis aguda no son infrecuentes a pesar de
que los avances tecnológicos de la cirugía, anestesiología y reanimación, la reducción al mínimo
del traumatismo operatorio, de la existencia de salas de cuidados intensivos y cuidados
intermedios para la atención de pacientes graves y de que hoy se utilizan antibióticos cada vez
más potentes (6).
2
Entre las complicaciones que pueden presentarse tenemos perforaciones, serosidad
sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo extraño o hemostasia deficiente, abscesos
parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal, fístulas
estercoráceas, evisceración y eventración. A pesar de la disminución de la tasa de mortalidad de
la apendicitis aguda, la morbilidad todavía hoy refleja una alta incidencia de perforaciones (17,0
al 20,0 %) a pesar de los diagnósticos realizados por imágenes y del desarrollo biotecnológico
alcanzado (6, 7, 8).
Por lo indicado anteriormente es necesario conocer cuáles son las complicaciones más
frecuentes de esta patología para con esa información generar planes y estrategias dirigidas a
disminuir la morbilidad y mortalidad postoperatorias de la apendicitis.
3
Formulación del problema
¿Cuáles fueron las complicaciones más frecuentes en pacientes pediátricos con apendicitis que
fueron atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el 2017?
Objetivos de la investigación
General
Determinar las complicaciones de la apendicitis en pacientes pediátricos mediante la revisión
sistemática de historias clínicas de pacientes atendidos en el Hospital Universitario en el año
2016.
Específicos
1. Caracterizar epidemiológicamente a los pacientes estudiados.
2. Determinar las complicaciones de la apendicitis en pacientes pediátricos.
1.4 Justificación
Siendo la apendicitis aguda una de las patologías más frecuentes conocer sus complicaciones es
importante para optimizar el diagnóstico precoz y disminuir los diagnósticos falsos y tardíos así
como también el establecer un protocolo de diagnóstico y tratamiento para evitar una mayor
estancia hospitalaria y mejor resolución del problema.
1.5 Delimitación del problema
Campo: Salud publica
Área: Pediatría
Aspecto: Complicaciones
Tema: Complicaciones de apendicitis en pacientes pediátricos del hospital universitario del
periodo 2017
4
1.6 Variables
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES
ESCALA VALORATIVA
TIPO DE VARIABLE
FUENTE
Edad Número de años cumplidos
Edad en años
Menor de 1 año; 1 a 5 años; 6 a 10 años; 10 a 16 años
Cuantitativa de intervalo
Historia clínica
Género Identidad sexual de la persona
Identidad sexual de la persona
Masculino, femenino
Cualitativa nominal
Historia clínica
Procedencia Lugar de origen de la persona
Lugar de origen de la persona
Urbana, rural Cualitativa nominal
Historia clínica
Independiente: Apendicitis aguda
Paciente con diagnóstico de apendicitis aguda
Signos y síntomas clínicos usados para diagnóstico de apendicitis
Apendicitis aguda
Cualitativa nominal
Historia clínica
Dependiente: Complicaciones de la apendicitis aguda.
Sintomatología presentada por el paciente debido a complicaciones de la apendicitis aguda.
Síntomas presentes
Perforación, serosidad sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo extraño o hemostasia deficiente, abscesos parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal, abdomen agudo, fístulas estercoráceas, evisceración y eventración.
Cualitativa nominal
Historia clínica
1.7 hipótesis
Por ser un trabajo de tipo descriptivo esta tesis no tiene hipótesis.
5
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 CAMPO DE ESTUDIO (Teoría General)
DEFINICIÓN:
La inflamación del apéndice comienza con la obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como
consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acúmulo de moco asociado con
poca elasticidad de la serosa. El incremento de la presión compromete primero el retorno
venoso y linfático. Si el proceso continúa, la presión intraluminal excede la presión capilar,
produciendo isquemia de la mucosa y luego perforación del apéndice (9).
Entre las causas más frecuentes para esta patología se encuentran los fecalitos, semillas de
vegetales y frutas, parásitos helmintos, uso de bario en estudios de imágenes, entre otros (10).
PATOGENIA
El inicio de una apendicitis es la obstrucción de la luz apendicular proporcionando el medio
propicio para la proliferación bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio
infeccioso. Las bacterias intestinales generan el proceso infeccioso dentro y alrededor del
apéndice y, cuando éste se rompe produce peritonitis, sepsis infecciosa, falla multiorgánica y la
muerte, si no es tratada a tiempo (11).
Clasificación
En dependencia del momento en el que se encuentre el proceso de la enfermedad, la
apendicitis puede ser (10):
Apendicitis Congestiva o Catarral
Se produce cuando existe edema y congestión de la serosa como consecuencia del exudado
plasmo leucocitario secundario a la obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción de
tejido linfoide del apéndice.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa
En continuación del proceso anterior, en el cual la mucosa comienza a presentar pequeñas
ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos
6
y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva,
edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
Si el proceso continúa se produce anoxia de los tejidos, la superficie del apéndice presenta áreas
de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido
peritoneal, que puede ser purulento y con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada
Aparece cuando las perforaciones apendiculares se hacen más grandes, el líquido peritoneal se
hace francamente purulento y de olor fétido.
La secuencia descrita, al llegar a la perforación, debería causar peritonitis, Sin embargo, el
exudado fibrinoso inicial favorece la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales
adyacentes que bloquean el proceso y forman el plastrón apendicular. Si el apéndice se perfora
y el bloqueo es adecuado se puede formar un absceso apendicular que puede localizarse a nivel
del ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene pus espeso y fétido. Por el contrario, cuando
el bloqueo no se produce aparecerá una peritonitis generalizada, que es la complicación más
severa de la apendicitis (11).
7
SÍNTOMAS
El principal síntoma de apendicitis es el dolor abdominal, que al inicio es de localización en la
zona inferior del epigastrio o periumbilical de la localización del apéndice dentro de la cavidad
abdominal (12).
Se inicia en forma espontánea, ya que algunos pacientes amanecen con un malestar epigástrico
de inicio gradual lo cual se observa persistente, desagradable, un tanto angustioso pero se
puede soportar; lo cual dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa
ilíaca derecha, concomitantemente con esto se presentan náuseas acompañado de vómito. A
toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy (12).
Apendicitis en niños
La presentación del cuadro clínico basado en el tiempo de inicio de los síntomas demostró que
la temperatura mayor de 38°C se presentó sólo en 4% de los niños con menos de 24 horas de
inicio, y que a la postre se incrementaba a las 24 a 48 horas en un promedio del 64%, más de 48
horas en un 63%. El dolor es difuso, inicialmente sugiere síntomas gastrointestinales y en el 90
% de los casos se puede presentar anorexia (13).
Al distenderse el apéndice aparece nausea, vómito para finalmente presentar fiebre con la
consecuente aparición de leucocitosis y taquicardia, secundario a liberación de mediadores
relacionados con isquemia tisular. (14) .Es importante recalcar que los lactantes no manifiestan
este cuadro clínico y generalmente se presentan como un cuadro intestinal obstructivo (14).
Cuando existe perforación, la peritonitis es inminente puesto que el omento no es capaz de
contener el proceso, siendo común en niños menores de cinco años. La localización más común
encontrada en los hallazgos quirúrgicos y de autopsias realizadas es retrocecal, con un 28 a 68%,
en comparación con la pélvica, con 27 a 53% (14).
Pero en los casos que se consideraban extraperitoneales y retrocecales, el cuadro clínico se
manifestaba con dolor vago, mal localizado, aunque con cierta preferencia a la región lumbar o
de los flancos, mayor duración del cuadro clínico sin diagnosticar y, por consecuencia, una alta
frecuencia de perforaciones apendiculares, la variedad menor es la localización apendicular
subcecal (2%), anterior o pre ileal (1%), contenida en el saco de alguna hernia (2%), cuadrante
superior (4%), y contenidas tanto en el cuadrante superior izquierdo e inferior izquierdo menor
al 0.1% cada una. Por lo anterior, la morbilidad de recién nacidos y lactantes es mucho mayor,
ya que las comunicaciones con los vasos mesentéricos hace que se presenten lesiones tanto en
forma ascendente del colon como en la pared abdominal (13,14).
El error diagnóstico en niños menores a dos años puede llegar a ser incluso del 100%, y éste va
disminuyendo hasta la edad de 12 años, donde existe un promedio de 28 a 57%. Por lo tanto se
incrementa la morbilidad y mortalidad, con el impacto legal de consecuencia para el hospital y
los médicos involucrados (13).
En la edad pre-escolar (de dos a cinco años), la sintomatología es más fácil de identificar, aún
con datos inespecíficos, corresponde al 5% de todos los casos apendiculares. El cuadro clínico
puede tener una variabilidad de duración de 2 a 6 días. El dolor abdominal sigue siendo el dato
8
de partida en el 89 a 100%, acompañada de vómito (66-100%), fiebre (80 a 87%) y anorexia (53
a 60%) (13).
En la edad escolar (de seis a doce años) la ubicación de la sintomatología es más específica y
explícita, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen, aunque se ha
demostrado que en un tercio de los casos pueden no manifestarlo en dicho sitio, siendo para
ellos difuso. El dolor se incrementa con los movimientos en un 41 a 75%, es constante en un 52
a 57% y también se ha informado como cólico en un 11 a 35% (13,14).
Algunos estudios han demostrado que los signos de psoas, obturador, etcétera, en edades
pediátricas no tienen ninguna sensibilidad ni especificidad, en cambio el rebote se presenta en
un 82%, demostrando la irritación peritoneal, y la percusión dolorosa con un promedio de 86%
de especificidad. El examen rectal es un procedimiento de controversia, algunos estudios
informan del hallazgo de abscesos abdominales y masas rectales en un promedio del 30% en
edades pediátricas (13,14).
La perforación generalmente ocurre a las 36 a 48 horas después de iniciados los síntomas, la
prevalencia de perforación es de un 7% cuando los síntomas están presentes en menos de 24
horas, 38% cuando tiene menos de 48 horas y de 98% cuando los síntomas están presentes más
de 48 horas. Las complicaciones más frecuentes son la perforación, la infección de tejidos
blandos, los abscesos y la hospitalización prolongada (13,14).
9
DIAGNÓSTICO
EXAMEN CLÍNICO
Un diagnostico precoz es necesario para un tratamiento de apendicitis. Es importante realizar
una buena historia clínica y examen físico, en donde los puntos semiológicos son fundamentales,
tales como (14):
Punto de McBurney.- Colocando la mano en la fosa iliaca derecha en tal punto que se encuentre
la unión de 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina iliaca
anterosuperior derecha hasta el ombligo.
Signo de Blumberg.- Se debe hacer presionando contra la pared de la fosa iliaca derecha
alrededor de toda la mano y sacar rápidamente, donde el dolor se demostrará.
Signo de Gueneau de Mussy.- Se caracteriza por presentar el signo de peritonitis, donde se
descomprima cualquier parte del abdomen y aparece el dolor.
Signo de Rousing.- Aparece el dolor en la fosa iliaca derecha donde se presiona la fosa iliaca
derecha y flanco izquierda, se obtiene la compresión del sigmoides y colon izquierdo para
provocar la distensión del ciego y una presión indirecta del apéndice inflamado.
Punto de Morris. Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en
apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice.
De ellos los más frecuentes son los subhepáticos (15).
10
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma: Leucocitosis moderada con neutrofilia. Un 8-13% de los casos presentan una
fórmula leucocitaria normal (16). Después de las 48 horas puede haber un secuestro celular en
el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes, lo que explicaría que en algunos
casos existe una leucopenia relativa (17).
Análisis de orina: Debe solicitarse como parte del diagnóstico diferencial con infección de vías
urinarias (16).
Proteína C reactiva: Puede solicitarse como marcador de respuesta inflamatoria pues es
altamente sensible pero poco específico. Puede detectarse a partir de las 4 horas y alcanza la
concentración máxima a las 48-72 horas (16).
PRUEBAS DE IMAGEN
Radiografía simple de abdomen: La radiografía de abdomen simple es un examen económico y
rápido de obtener (17). Suele ser normal o puede presentar niveles hidroaéreos localizados en
la fosa ilíaca derecha (16).
Ecografía abdominal: Puede solicitarse en caso de que el cuadro sea dudoso. Tiene una
sensibilidad 80%- 92% (16).
11
TRATAMIENTO
La actuación inicial de la apendicitis aguda es compensar el estado general y hemodinámico del
paciente. Administración de líquidos endovenosos con cristaloides isotónicos con volúmenes
adecuados al grado de deshidratación. Para el manejo del dolor puede usarse paracetamol y
como tratamiento antibiótico amoxicilina y ácido clavulánico. Se repetirá en quirófano si la
intervención dura más de 3 horas. En caso de pasar más de 6 horas entre el diagnóstico y la
intervención quirúrgica, deberá repetirse la administración cada 6 horas. El tratamiento
definitivo es quirúrgico (16, 18).
La apendicectomía se puede realizar en forma abierta o por vía laparoscópica (14). Esta última
brinda ventajas como la excelente Iluminación y exposición del campo operatorio, nitidez de la
imagen, minimización de la infección de la herida operatoria y disminución de abscesos
residuales, bridas y adherencias.
El uso de antibióticos preoperatoriamente disminuye complicaciones postquirúrgicas como la
infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intraabdominales (12).
12
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda podría involucrar a toda entidad que cause
dolor abdominal. Entre los principales tenemos: (12,19)
Población pediátrica
• Obstrucción intestinal
• Invaginación intestinal
• Vólvulos intestinales
• Adenitis mesentérica
• Divertículo de Meckel
• Gastroenteritis Infarto omental
Adulto mayor
• Diverticulitis colónica
• Colecistitis aguda
• Neoplasias de tracto gastrointestinal
• Ulcera péptica perforada
Mujeres
• Embarazo ectópico
• Torsión de quiste de ovario
• Ruptura de folículo ovárico
• Absceso tubárico / Salpingitis
• Infección de tracto urinario
• Adultos jóvenes
Ileitis terminal
• Dolor herpético nervios 11 y 12
• Pancreatitis
• Neumonía
• Pielonefritis
• Cólico renoureteral
13
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN (teorías sustantivas)
COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA
Para la detección temprana de las complicaciones post-operatorias es necesaria la evaluación
repetida del paciente por el cirujano tratante y otros miembros del personal quirúrgico. Entre
las complicaciones de esta patología tenemos:
Primer día postoperatorio: hemorragia, evisceración por mala técnica, ileo adinámico.
Segundo-tercer día postoperatorio: dehiscencia del muñón apendicular, atelectasia, neumonía.
Cuarto-Quinto día postoperatorio: infección de la herida operatoria.
Séptimo día postoperatorio: absceso intraabdominal.
Décimo día postoperatorio: adherencias.
Décimo quinto día en adelante: bridas.
Se debe recalcar que en las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan
en un 30% de casos (12).
A. Infección de la Herida Operatoria
Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la herida operatoria por
gérmenes fecales principalmente Bacteroides frágiles, a los que siguen en frecuencia Klebsiella,
Enterobacter, E. coli. Los signos de infección como dolor, tumor, calor y rubor quizás no se
encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida
operatoria de infección local (19).
B. Abscesos intraabdominales
Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en
algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto (14). El absceso subfrénico se puede
diagnosticar por signos de derrame al tórax suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado.
C. Piliflebitis o Piema Portal
Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a
septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La
piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o
postoperatorio. El germen más frecuente es la E. Coli (19).
D. Íleo Paralítico o Adinámico
En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido
por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato (19).
14
Capítulo III:
MARCO METODOLÓGICO
METODOLOGÍA
Caracterización de la zona de trabajo
Guayaquil, es la ciudad más grande y poblada del país, conocida también como la Capital Económica y Comercial del Ecuador, con una población en su área metropolitana cercana a los 2 113 725 habitantes. Es la capital de la Provincia del Guayas y está localizada en la costa del Océano Pacífico a orillas del Río Guayas a unos 20 kilómetros de su desembocadura en el Océano Pacífico. Está rodeada por una cadena de montañas de media altitud que es la cordillera Chongón-Colonche.
La ciudad se divide en 16 parroquias urbanas y tiene la mayor densidad de población en el Ecuador, con un total de 2 654 274 habitantes, en su aglomeración urbana, incluyendo la población urbana de Guayaquil, la población urbana de Durán y la de parroquia samborondeña de La Puntilla (excluyendo la parroquia dauleña de La Aurora)-.
Actualmente la ciudad de Guayaquil tiene una población flotante con la que alcanza los 2 684 016 habitantes dentro de su área metropolitana,4 teniendo en cuenta una tasa anual promedio de crecimiento poblacional de 2,70 %. La ciudad de Guayaquil está compuesta de 347 km² de superficie, de los cuales 316 km², equivalentes al 91,9 % del total, pertenecen a la tierra firme (suelo); mientras que los restantes 29 km², equivalentes al 8,1 %, pertenecen a los cuerpos de agua que comprenden ríos y esteros. La Conurbación de Guayaquil, que es el Área Metropolitana de Guayaquil más allá de los límites de la aglomeración urbana, incluye las ciudades de Milagro, Daule, Playas, entre otras, dándole una población consolidada de 3 113 725 habitantes.
Universo y Muestra
Universo:
Muestra: 62 pacientes con complicaciones post apendicitis.
Criterios de inclusión y exclusión:
Inclusión:
Pacientes con diagnóstico confirmado de apendicitis.
15
Viabilidad
La realización de este trabajo contó con la autorización del Hospital Universitario para su
ejecución, sin embargo es importante recalcar que sólo se tuvo acceso a la información
estadística del hospital y no a las historias clínicas lo cual dificultó la recolección de datos.
DEFINICIÓN de las variables de investigación
Las variables a estudiar serán:
Epidemiológicas:
Edad, género, procedencia.
Clínicas:
Complicaciones: perforación, serosidad sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo
extraño o hemostasia deficiente, abscesos parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis,
epiploítis, obstrucción intestinal, abdomen agudo, fístulas estercoráceas, evisceración y
eventración.
Causas:
Diagnóstico tardío.
Tipo de investigación
El presente será un trabajo de tipo cuantitativo, no experimental, de corte transversal,
observacional de tipo retrospectivo, descriptivo y correlacional.
Recursos humanos y Físicos
Para el desarrollo del estudio se contó con la participación del investigador, con la guía del
tutor, y se usaron los siguientes materiales:
Hojas de papel bond A4
Carpetas
Plumas
Computadora
Programa utilitario Microsoft Excel
Software estadístico Sais del Hospital León Becerra del Cantón Milagro
Impresora
Anillado
16
Instrumentos de Evaluación o recolección de la data
Para la recolección de datos se utilizó la base de datos proporcionada por el departamento de
estadística del Hospital Universitario de Guayaquil
Metodología para el análisis de los resultados
Los datos recolectados se sistematizaron en una base de datos en Microsoft Excel, luego de lo
cual se aplicaron métodos de estadística descriptiva.
Consideraciones Bioéticas
El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y lo establecido por las normas
éticas, institucionales y regionales de la medicina actual.
Para garantizar la confidencialidad de los datos recolectados se hizo lo siguiente:
Las pacientes fueron identificados por códigos numéricos secuenciales en la base de datos.
No se manejaron datos personales de los pacientes que permitan una identificación plena y
directa.
El investigador del proyecto fue la única que tuvo acceso a la base de datos para su análisis.
Los documentos físicos se colocaron en una carpeta y fueron almacenados en un cajón con
chapa, cuya llave fue manejada por el investigador. La información digital se almacenó en
carpetas con clave de acceso.
Una vez terminado el estudio la información generada será custodiada por un tiempo máximo
de 12 meses y luego será destruida.
17
Capítulo IV
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Resultados:
Se estudiaron un total de 62 niños comprendidos entre las edades de ocho a catorce años, todos
con diagnóstico de apendicitis.
En relación a los grupos de edad, tenemos que el 89% de los pacientes estuvieron en el rango
de 11 a 15 años, mientras que en cuanto al género hay un ligero predominio del sexo masculino
con el 53%.
En relación a los tipos de géneros, tenemos que el 53% de los pacientes masculinos y los de
género femeninos 47%.
0%
11%
89%
0%
Grupos de edad
0 - 5 años
6 - 10 años
11-15 años
> 16 años
18
En relación a las complicaciones, tenemos que la más frecuente fue la sepsis no especificada
con el 57%, seguido de la hemorragia gastrointestinal no especificada con el 40%.
Los síntomas más frecuentes asociados a la sepsis no especificada fueron la hematemesis y
melena con el 15,1% en ambos casos, en menor proporción la fiebre, hipotensión y
epigastralgia.
47%
53%
Género
Femenino
Masculino
3%
40%
57%
Complicaciones
Hemoperitoneo
Hemorragia gastrointestinalno especificada
Sepsis no especificada
19
En relación a la hemorragia gastrointestinal no especificada, los síntomas más frecuentes
fueron enterorragia, hematemesis y melena con el 21,3 y 19,1 respectivamente.
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
Po
rce
nta
je
Síntomas
Síntomas más frecuentes - Sepsis no especificada
Series1
0.05.0
10.015.020.025.0
Po
rce
nta
je
Síntoma
Síntomas más frecuentes - Hemorragia gastrointestinal no especificada
Series1
20
En cuanto al hemoperitoneo, la presencia de líquido peritoneal y dolor abdominal estuvieron
presentes en ambos pacientes con esta complicación.
Discusión: Por los resultados encontrados en dicho estudio carece de historial clínico por la falta
de datos en números de paciente para poder realizar un comparativo con otros estudios más
que indicar que el mal manejo de un cuadro apendicular en pacientes pediátricos nos llevaría a
diferentes complicaciones como lo redactan diferentes autores en dichas bibliografías
50%50%
Síntomas más frecuentes - Hemoperitoneo
Líquido peritoneal
Dolor abdominal
Capítulo V
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones:
• El grupo de edad más afectado por las complicaciones de la apendicitis fue el
comprendido entre 11 a 15 años con el 89% de los casos.
• Se observó un ligero predominio del sexo masculino con el 53% de los casos.
• La complicación más frecuente fue la sepsis no especificada con el 57%, seguido de la
hemorragia gastrointestinal no especificada con el 40%.
• Los síntomas más frecuentes asociados a la sepsis no especificada fueron la
hematemesis y melena con el 15,1% en ambos casos.
• Los síntomas más frecuentes asociados a la hemorragia gastrointestinal no especificada
fueron enterorragia, hematemesis y melena con el 21,3% y 19,1% respectivamente.
• Los síntomas más frecuentes asociados al hemoperitoneo, fueron la presencia de líquido
peritoneal y dolor abdominal en el 100% de los casos.
22
Recomendaciones:
1. Fortalecer el diagnóstico temprano de la apendicitis para evitar complicaciones.
2. Establecer protocolos clínicos de manejo de estos pacientes.
3. Recomendaciones y enseñanzas a la población en general de un cuadro apendicular en
paciente pediátrico.
23
Capítulo Vi
5. Bibliografía
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comunitario del municipio Monteagudo (2006–2008). MEDISAN 2010; 14(8).
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morbilidad ambulatoria 2016. Disponible en:
https://public.tableau.com/profile/darwin5248#!/vizhome/Perfildemorbilidadambulatoria201
6/Men?publish=yes.
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Bustamante periodo 2014-2015 [Disertación]. Universidad de Guayaquil; 2016.
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aguda en la infancia. Factores asociados al retraso diagnóstico. Emergencias 2006; 18:151-155.
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en niños realizada por pediatras de las Unidades de Emergencia. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (6):
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8.- Ospina J, Barrera L, Manrique F. Utilidad de una escala diagnóstica en casos de apendicitis
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de Mayo¨ Lima. Perú 2009. Revista Horizonte Medico, 2011.
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Interamericana-Mc Graw- Hill. México 2015.
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14.- Guías Clínicas De Diagnóstico y Tratamiento. Servicio de Pediatría. Disponible en:
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f Guías Clínicas De Diagnóstico y Tratamiento, s.f
15.- Gustavo H.C. Patología Quirúrgica del Apéndice Cecal. Rev. Cirugía Digestiva de Argentina
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24
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17.- Castro S, Castro A. Apendicitis aguda en el niño. Revista Pediatría Electrónica. 2011; 5 (1):
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18.- Rosino A, Blázquez L, Lucas C. Libro electrónico de Temas de Urgencia. Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de
%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Apendicitis%20aguda.pdf
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Disponible en: http://www.telmeds.org/wp-content/uploads/2014/10/Complicaciones-Qx.pdf
25
TABLA DE ANEX OS
26
27
28
29
30
CARRERA DE MÉDICINA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COMPLICACION DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017
Autor: DANIEL ALEJANDRO TORRES VERA
Tutor: VICTOR ABAD RODRIGUEZ
RESUMEN
RESUMEN/ABSTRACT La apendicitis aguda es una urgencia quirúrgica frecuentemente mal diagnosticada
y por lo cual causa morbilidad elevada y, en ocasiones mortalidad. Esto es más común en pacientes
pediátricos, en los cuales a pesar de ser la apendicitis muy rara, es causante de varias complicaciones debido
al retraso en el diagnóstico. Por tal motivo se realizó este trabajo de investigación para conocer las
principales complicaciones de esta patología. Se estudiaron un total de 62 pacientes en edad pediátrica
atendidos en el Hospital Universitario con complicaciones post apendicitis, tomando en cuenta todas las
consideraciones bioéticas. Entre los resultados tenemos que el grupo de edad más afectado fue el
comprendido entre 11 a 15 años con el 89% de los casos, se observó un ligero predominio del sexo
masculino con el 53% de los casos. La complicación más frecuente fue la sepsis no especificada con el
57%, seguido de la hemorragia gastrointestinal no especificada con el 40%, mientras que los síntomas más
frecuentes asociados a la sepsis no especificada fueron la hematemesis y melena con el 15,1% en ambos
casos. En relación a la hemorragia gastrointestinal no especificada los síntomas más frecuentes asociados
a ella fueron enterorragia, hematemesis y melena con el 21,3% y 19,1% respectivamente y en
hemoperitoneo, fueron la presencia de líquido peritoneal y dolor abdominal en el 100% de los casos.
Palabras Clave: Complicaciones, Apendicitis, Niños
31