universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
“TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGÍSTER EN
EMERGENCIAS MÉDICAS
ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CON SANGRADO
DIGESTIVO EN EL HOSPITAL GENERAL
DE BABAHOYO (IESS)
AUTOR
MD. EDER ALVARADO CAÑAR
TUTOR
DRA. JOSEFINA RAMÍREZ AMAYA, MSC
AÑO 2017
GUAYAQUIL- ECUADOR
i
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO: ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CON SANGRADO DIGESTIVO EN EL HOSPITAL
GENERAL DE BABAHOYO (IESS)
AUTOR/ES: EDER ALVARADO CAÑAR Tutor: Dra. Josefina Ramírez Amaya
Revisor: Dr. Jhony Joe Real Cotto
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA: MAESTRÍA EN EMERGENCIAS MEDICAS
FECHA DE PUBLICACIÓN: NO. DE PÁGS: 43 páginas
ÁREA TEMÁTICA: Emergencias médicas, Salud Pública, Epidemiología, Gestión.
PALABRAS CLAVE: sangrado digestivo, atención, protocolos.
RESUMEN: Antecedentes: La hemorragia digestiva alta y baja es una urgencia médica frecuente,
consume recursos hospitalarios y para la resolución de esta patología se requiere equipos multidisciplinarios y personal capacitado con habilidades y destrezas. En Ecuador no se conoce un centro especializado en Sangrado digestivos. Objetivo: Determinar la atención integral al paciente con sangrado digestivo en el Hospital General IESS de Babahoyo. Metodología: Es un estudio de enfoque cuantitativo, con un diseño no experimental de tipo descriptivo y corte transversal. Resultados: En
relación a los conocimientos sobre protocolos de manejo en hemorragia digestiva alta o baja el personal de salud respondió no estar ni acuerdo ni desacuerdo en un 52.40%. las instalaciones de la institución son las adecuadas para de manejo en hemorragia digestiva el personal de salud respondieron estar completamente de acuerdo un 71,23%; Muy de acuerdo 19,18%; la implementación del equipo multidisciplinario con alta capacidad de resolución se indica lo siguiente; estar completamente de acuerdo el 57,53%; muy de acuerdo un 24,66%. Conclusión: La creación de la
Unidad de Sangrantes Digestivos en el Hospital del IESS de Babahoyo permitirá un manejo de calidad de estos pacientes, debido a la falta de un equipo multidisciplinario que brinde una atención integral del usuario con sangrado digestivo, que es uno de los objetivos primordiales; y la importancia que se cuente con infraestructura, personal calificado, normas y protocolos actualizados, recursos financieros y logísticos, así como una educación permanente al personal de salud para brindar la atención adecuada a los pacientes con sangrado digestivo.
N° DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web)
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SÍ NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono:
0996919041
Email:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Secretaria de Coordinación de posgrado –
Facultad de Ciencias Médicas
Teléfono: 04-2288086
Email: [email protected]
iii
iv
AGRADECIMIENTO
A Dios por darnos la vida y la felicidad.
A mis padres quienes con su ejemplo me motivan
y me guían, por el camino de la dedicación
académica, superación profesional y humanismo.
Al grupo humano del Hospital de Babahoyo que
me permitieron desarrollar los conocimientos
adquiridos en esta nueva etapa de formación.
A la universidad y a mis profesores por ayudarme
a adquirir de la forma más idónea el conocimiento
científico, y agradecimiento especial a mi tutor de
tesis por guiarnos en su desarrollo final.
Eder Alvarado Cañar
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis padres, hermanas y
esposa que me acompañan siempre y son la fuerza
que me impulsa cada día para lograr mis metas y
sueños.
EDER ALVARADO CAÑAR
vi
vii
Tabla de contenido
Resumen ............................................................................................................ ixx
Introducción ...........................................................................................................1
Delimitación del problema ......................................................................................2
Formulación del problema ......................................................................................2
Justificación ...........................................................................................................2
Objeto de estudio ...................................................................................................3
Campo de acción y de investigación ......................................................................3
Objetivo general .....................................................................................................3
Objetivo específico .................................................................................................3
La novedad científica .............................................................................................4
Capítulo 1 Marco Teórico .......................................................................................5
1.1. Teorías generales .....................................................................................5
1.2. Teorías sustantivas ...................................................................................7
1.3. Referentes empíricos ..............................................................................11
Capítulo 2 Marco Metodológico ............................................................................17
2.1. Metodología ...............................................................................................17
2.2. Métodos .....................................................................................................17
2.3. Universo y Muestra ....................................................................................18
2.4. Operacionalización de las Variables ..........................................................18
2.5. Instrumento de recolección de datos..........................................................18
2.6. Gestión de datos ........................................................................................19
2.7. Criterios éticos de la investigación .............................................................20
Capítulo 3 Resultados ..........................................................................................21
3.1. Antecedente de la población ......................................................................21
3.2. Estudio de campo .....................................................................................26
Capítulo 4 Discusión ............................................................................................34
4.1. Contrastación empírica ..............................................................................34
4.2. Limitaciones ...............................................................................................37
4.3. Líneas de investigación..............................................................................37
4.4. Aspectos relevantes ...................................................................................38
Capítulo 5 Propuesta ...........................................................................................39
Conclusión y Recomendaciones ..........................................................................41
viii
Referencias Bibliográficas ......................................................................................1
Anexos................................................................................................................1
Anexo 1 Arbol de problemas .............................................................................1
Anexo 2 Etiologia frecuente en la hemorragia digestiva alta .............................2
Anexo 3 Etiologia frecuente en la hemorragia digestiva baja ............................3
Anexo 4 Formulario de recoleccion de datos ....................................................4
Anexo 5 Operacionalizacion de la variable estructura .......................................7
Anexo 6 Operacionalizacion de la variable Proceso .........................................1
Anexo 7 Operacionalizacion de la variable Resultados .....................................1
Anexo 8 Procedencia de los entrevistdos en el Hospital IESS Babahoyo .........3
Anexo 9 Respuesta al cuestionario en el personal de salud del hospital IESS
Babahoyo ..........................................................................................................1
Anexo 10 Mapa de Procesos de la unidad de Sangrantes .................................2
Anexo 11 Definicion de competencias de los diferentes Profesionales ..............3
ix
Resumen
Antecedentes: La hemorragia digestiva alta y baja es una urgencia médica
frecuente, consume recursos hospitalarios y para la resolución de esta patología
se requiere equipos multidisciplinarios y personal capacitado con habilidades y
destrezas. En Ecuador no se conoce un centro especializado en Sangrado
digestivos. Objetivo: Determinar la atención integral al paciente con sangrado
digestivo en el Hospital General IESS de Babahoyo. Metodología: Es un estudio
de enfoque cuantitativo, con un diseño no experimental de tipo descriptivo y corte
transversal. Resultados: En relación a los conocimientos sobre protocolos de
manejo en hemorragia digestiva alta o baja el personal de salud respondió no estar
ni acuerdo ni desacuerdo en un 52.40%. las instalaciones de la institución son las
adecuadas para de manejo en hemorragia digestiva el personal de salud
respondieron estar completamente de acuerdo un 71,23%; Muy de acuerdo
19,18%; la implementación del equipo multidisciplinario con alta capacidad de
resolución se indica lo siguiente; estar completamente de acuerdo el 57,53%; muy
de acuerdo un 24,66%. Conclusión: La creación de la Unidad de Sangrantes
Digestivos en el Hospital del IESS de Babahoyo permitirá un manejo de calidad de
estos pacientes, debido a la falta de un equipo multidisciplinario que brinde una
atención integral del usuario con sangrado digestivo, que es uno de los objetivos
primordiales; y la importancia que se cuente con infraestructura, personal
calificado, normas y protocolos actualizados, recursos financieros y logísticos, así
como una educación permanente al personal de salud para brindar la atención
adecuada a los pacientes con sangrado digestivo.
Palabras clave:
Sangrado digestivo, atención, protocolos.
x
Summary
Background: Upper and lower gastrointestinal hemorrhage is a frequent medical
emergency, consuming hospital resources and for the resolution of this pathology
requires multidisciplinary teams and trained personnel with skills and abilities. In
Ecuador there is no known center specialized in digestive bleeding. Objective: To
determine comprehensive care for the patient with digestive bleeding at the IESS
General Hospital in Babahoyo. Methodology: It is a study of quantitative approach,
with a non-experimental design of descriptive type and transversal section. Results:
In relation to knowledge about management protocols in upper or lower
gastrointestinal bleeding, health personnel answered that there was neither
agreement nor disagreement in 52.40%. The facilities of the institution are suitable
for management in digestive hemorrhage the health personnel responded to be fully
agreeing 71.23%; Strongly agree 19.18%; The implementation of the
multidisciplinary team with high resolution capacity is indicated as follows; Be fully
in agreement 57.53%; Very agree 24.66%. Conclusion: The creation of the
Digestive Bleeding Unit at the IESS Hospital in Babahoyo will allow a quality
management of these patients, due to the lack of a multidisciplinary team that
provides an integral attention of the user with digestive bleeding, which is one of the
Primary objectives; And the importance of having infrastructure, qualified personnel,
up-to-date standards and protocols, financial and logistical resources, as well as
ongoing education to health personnel to provide adequate care to patients with
digestive bleeding.
Key Words:
DIGESTIVE BLEEDING, ATENTION, PROTOCOLS.
1
Introducción
La hemorragia digestiva (alta y baja) es una urgencia médica frecuente
(incidencia 50-100 casos por 100.000 habitantes) grave y que da lugar al consumo
de recursos hospitalarios y para la resolución de estos cuadros necesita de
personal capacitado en varias disciplinas de la medicina. La alta mortalidad global
se sitúa en torno al 5 – 10%, se asocia estrechamente a la recidiva o persistencia
hemorrágica y recae especialmente en pacientes con grandes comorbilidades. De
hecho la mortalidad de la hemorragia digestiva en pacientes ancianos o ingresados
por otros motivos se sitúa en torno al 20 – 30% (Farreras & Rozman, 2014).
En el país no existen datos globales de la incidencia de la hemorragia
digestiva, la mayor parte de la estadística recogida en el sistema de salud hace
referencia a las etiologías que las causan, ejemplo: varices esofágicas, úlcera
gástrica, diverticulitis, hemorroides.
En el Hospital General de Babahoyo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social (IESS) se presentan casos de hemorragias digestivas altas y bajas en el
área de emergencia, los pacientes reciben la atención pero por múltiples causas
esta patología no se resuelve de forma integral, derivándolo a un centro de mayor
complejidad dentro del sistema de salud, aumentando costos y por lo crucial de
esta patología aumentando su morbimortalidad.
En los últimos años el estado ha invertido mayor recurso económico a las
áreas de salud pública y del seguro social, y nuevos profesionales han ingresado
2
al sistema, en muchos casos entrenados en centros reconocidos
internacionalmente y de alta complejidad fuera del territorio nacional, con
habilidades y destrezas que no son aprovechadas por el sistema de salud y
población en general ya que no se cuenta con una ingeniería de los sistemas de
salud ecuatorianos que permitan resolver patologías de este nivel de complejidad
Delimitación del problema
La hemorragia digestiva aguda constituye hoy en día un problema de gran
importancia que debido a la inapropiada intervención del personal, poco personal
especialista, poco de equipamiento e instalaciones, aumento en la demanda de
pacientes, utilización inadecuada de recursos hospitalarios, no implementación de
protocolos de manejo clínico, falta de trabajo en equipo, inadecuada coordinación
multidisciplinaria, falta de capacitación continua, entre otros, conlleva al aumento
de la morbimortalidad, demanda de pacientes no atendidos, aumento en los costos
de prestación en salud y no atención integral del paciente con hemorragia. (Ver
anexo 1).
Formulación del problema
¿Cuál es la atención integral al paciente con sangrado digestivo en el
Hospital General de Babahoyo del IESS?
Justificación
El Hospital General de Babahoyo del IESS (HGIB).es un hospital provincial
de alta complejidad con una infraestructura que consiste en 179 camas para
hospitalización, brindando una cobertura total a 778.115 habitantes de la provincia.
3
En el servicio de emergencia se atienden aproximadamente 371 pacientes con
hemorragia digestiva, esta cifra es superior a la de otros centros de salud del
ecuador, sin embargo, inferior a otros centros internacionales que tienen unidades
de sangrantes digestivos. Esta cantidad de pacientes y los recursos necesarios
(Gastroenterología/Endoscopía, cirugía, servicio de emergencia, terapia intensiva,
imágenes) nos brinda la oportunidad y nos obliga a convertirnos en un centro de
excelencia en el manejo de esta patología optimizando el funcionamiento interno
de las emergencias y maximizar hasta donde se pueda el recurso tecnológico y
humano, este último trabaja coordinadamente pero es indispensable compartir una
estructura integrada.
Objeto de estudio
El objeto de estudio son las hemorragias digestivas
Campo de investigación
El campo es la calidad de atención integral de la emergencia en el manejo
del enfermo con hemorragia digestiva.
Objetivo general
Determinar la atención integral al paciente con sangrado digestivo en el
Hospital General IESS de Babahoyo
Objetivo específico
Caracterizar el personal que atiende a pacientes con sangrado digestivo
4
Analizar la atención en la emergencia en los pacientes con sangrado
digestivo.
Elaborar un plan estratégico para la implementación de la Unidad de
atención del sangrado digestivo.
La novedad científica
Nuestra investigación cuyo punto central es la propuesta de una Unidad de
Sangrantes Digestivos, constituye una verdadera novedad científica en el ecuador,
ya que no existe implementado en ningún centro de salud este tipo de procesos de
atención multidisciplinarios en una patología específica de emergencia.
Recientemente en varios hospitales del país se han integrado grupos de trabajos
multidisciplinarios en el manejo de trasplante de órganos, tomando como ejemplo
los formados en otros países.
5
Capítulo 1
Marco Teórico
1.1. Teorías generales
La Hemorragia Digestiva es la pérdida de sangre producida por alguna lesión
con origen entre el esfínter esofágico superior y el canal anal. Conlleva una
significativa morbilidad, mortalidad y un elevado número de ingresos anuales y un
consumo muy elevado de recursos sanitarios (Pérez et al, 2012).Según el lugar de
origen de la hemorragia puede ser hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia
digestiva baja (HDB).
Desde tiempos remotos se conoce la hemorragia digestiva alta (HDA) como
un síndrome potencialmente mortal que aparece como complicación de múltiples
enfermedades digestivas y sistémicas, constituye un reto diagnóstico y terapéutico
para el médico que lo enfrenta, demanda del mismo una conducta expectante y
agresiva, y representa una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en
los servicios de cirugía general.
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es la que tiene su origen en una lesión
situada por encima del ángulo de Treitz. La HDA es una emergencia frecuente, con
una incidencia anual de 50-150 casos por 100.000 habitantes. La mortalidad
relacionada con esta circunstancia se concentra en pacientes de edad avanzada y
enfermedades graves asociadas y, sobre todo en los que presentan la recidiva de
la hemorragia durante el ingreso hospitalario. Esta mortalidad se ha mantenido
estable en los últimos años, con unos valores en general inferiores al 5%,
6
probablemente debido a la mejora en el tratamiento de estos pacientes y al
desarrollo de la endoscopia terapéutica que reduce tanto la recidiva hemorrágica
como la necesidad de cirugía urgente (Farreras & Rozman, 2014).
Datos en América Latina en el 2011 informan que en un estudio retrospectivo
y multicentrico que incluyo a 464 pacientes indican que las causas de sangrado
digestivo alto más frecuente fueron úlcera péptica 190 pacientes (41%),
enfermedad erosiva en 162 (34.9%) y enfermedad variceal en 47 (10.1%). La
mortalidad fue del 9.5%. El promedio de edad fue de 57.9 años la proporción
hombre mujer fue de 1.4:1. Trescientos cincuenta y nueve pacientes (77.3%)
consultaron por un sangrado extrahospitalario, y 105 (22.6%) lo presentaron dentro
del hospital (Carlos, 2006).
Se presenta con mayor frecuencia en los pacientes después de la sexta
década de vida, por lo que se relaciona con otras afecciones frecuentes en esa
edad y que pueden influir desfavorablemente en la evolución de estos enfermos.
La HDA con sus síntomas y signos fundamentales es manifestación de una
enfermedad que requiere ser diagnosticada, valorada y tratada. La evaluación del
paciente en sus períodos iniciales es muy importante y con un abordaje apropiado
se puede mejorar la situación de forma adecuada, el retardo o las indecisiones en
la conducta conducen a muchas complicaciones, que en ocasiones, provocan la
muerte del paciente. 1, 2
Muchos estudios se dirigen a buscar soluciones a la úlcera péptica por ser
la causa más frecuente de HDA, los progresos en el tratamiento han disminuido
7
notablemente la mortalidad. Existe un gran número de factores que impiden valorar
con precisión la verdadera frecuencia con que las distintas enfermedades son
causas de HDA. Uno de ellos consiste en los diferentes criterios utilizados para la
verificación diagnóstica y las limitaciones inherentes a cada uno de los métodos
utilizados. 3
La HDA es una urgencia frecuente y grave, es por ello que nos propusimos
realizar un estudio de tres años sobre el comportamiento clínico epidemiológico de
esta enfermedad en nuestro medio para mejorar la atención de estos enfermos y
conocer la problemática de salud, aspecto que contribuye de forma positiva al logro
de una óptima asistencia médica de los pacientes.
Clínicamente se manifiesta en forma de hematemesis que es sangre fresca o en
poso de café, o puede ser melena que es sangre oscura como la “brea”, con menor
frecuencia se manifiesta como hematoquecia (Gisbert et al, 2006). (Ver anexo 2).
1.2. Teorías sustantivas
La Hemorragia Digestiva Baja (HDB) se define como la hemorragia que tiene
su origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz. Se manifiesta en forma de
hematoquecia, aunque en ocasiones puede hacerlo en forma de melenas. La HDB
representa aproximadamente el 20-25% de todas las hemorragias digestivas y su
incidencia anual se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes.
Sin embargo, esta complicación se presenta fundamentalmente en pacientes de
edad avanzada y el envejecimiento progresivo de la población ha hecho de ella un
8
motivo de ingreso en el hospital cada vez más frecuente. (Farreras & Rosman,
2014). (Ver anexo 3).
Su presentación más delicada es la hemorragia digestiva baja aguda grave
la cual se define si cumple dos o más de los siguientes criterios:
a) Repercusión hemodinámica, considerada como la evidencia de dos o más de
los siguientes signos: PAS>90mmHg, FC>100lat/min, hipotensión ortostática y
signos de baja perfusión periférica; b) descenso de hemoglobina ≥2g/dl, y c)
requerimiento transfusional ≥2 concentrados de hematíes.
Supone un 15% de los HDBA y es más frecuente en enfermos de edad avanzada
y con un proceso patológico grave asociado.
Niveles de evaluación de la calidad en salud
La calidad de atención médica es producto de la interacción que guardan los
requisitos legales, administrativos, deontológicos y éticos de la práctica clínica y las
obligaciones del prestador de salud con el resultado de las evaluaciones de la
satisfacción de los usuarios. Tiene varios niveles.
El primer nivel de evaluación considera la calidad desde un enfoque integral,
donde se incluye la medición y el logro de las políticas, planes o proyectos
institucionales.
El segundo nivel, el enfoque reconocido para su implantación es de
evaluación de la estructura, proceso y resultado, que permite identificar
fortalezas y debilidades en la prestación de la atención médica con que
cuenta la población.
9
El tercer nivel se mide la calidad de un servicio de salud para un problema
específico, es decir ante la posible falla, error u omisión en la prestación del
servicio médico hacia un usuario en particular.
Estos elementos plantean un desafío a la profesión médica en su misión de
garantizar la calidad de la asistencia sanitaria, pero al mismo tiempo sugieren un
reto para los gobernantes, encargados de generar políticas públicas acordes a las
necesidades actuales y futuras de la población.
Tercer nivel. Evaluación de casos (individual)
Desde este nivel la evaluación de la calidad de la atención médica también
se hace desde la óptica de los componentes del sistema: estructura, proceso y
resultado. Es decir es necesario conocer las condiciones en que se brindó el
servicio, e identificar con base en las evidencias documentales, aquellas que
pudieron haber presentado alguna desviación personal del médico (impericia) o
bien, falta de recursos institucionales (medicamentos) o administrativos (supuesta
falta de vigencia), con el fin de enmendarlas y con ello contar con evidencias para
incrementar la calidad de la atención médica, la seguridad y la satisfacción del
paciente. Esta evaluación la realiza personal competente y con base en valores
éticos y ontológicos de la práctica a juzgar. Es una evaluación que se centra en el
proceso de la atención médica donde están incluidas las actitudes, conductas y las
necesidades y expectativas del paciente se vuelven determinantes.
10
Epidemiología de la Hemorragia Digestiva Alta
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una de las consultas de emergencias
más frecuentes. La incidencia anual en países occidentales está estimada en 50 a
100 casos por 100.000, y 36 a 80 hospitalizaciones por 100.000 habitantes de la
población general y dos veces más frecuente en la población masculina como la
femenina. Tiene una incidencia que se incrementa marcadamente por la edad. Y
una tasa de mortalidad del 10% (Farreras & Rozman, 2014).
Datos en América Latina en el 2011 indican que las causas de sangrado
digestivo alto más frecuentes en un estudio retrospectivo y multicentrico que
incluyó 464 pacientes, las causas más frecuentes de HDA fueron úlcera péptica
190 pacientes (41%), enfermedad erosiva en 162 (34.9%) y enfermedad variceal
en 47 (10.1%). La mortalidad fue del 9.5%. El promedio de edad fue de 57.9 años
la proporción hombre mujer fue de 1.4:1. Trescientos cincuenta y nueve pacientes
(77.3%) consultaron por un sangrado extrahospitalario, y 105 (22.6%) lo
presentaron dentro del hospital (Carlos, 2006).
Recientemente se ha visto una estudios con un descenso de mortalidad a
valores del 2%, probablemente esto se deba al mejor conocimiento de los factores
pronósticos y sobre todo a la introducción y al desarrollo de técnicas de terapéuticas
endoscópicas que han condicionado un notable descenso de la incidencia de
recidiva de la hemorragia y de la necesidad de tratamiento quirúrgico. (Rodríguez
et al, 2010)
11
Epidemiología de la Hemorragia Digestiva Baja
La Hemorragia Digestiva Baja (HDB) es un problema de las áreas de
emergencias, generalmente requieren hospitalización y la realización de pruebas
invasivas. Tienen una incidencia anual de 20 a 27 casos por 100.000 habitantes.
Los ingresos hospitalarios suponen entre un tercio y una quinta parte de los
episodios de hemorragia digestiva. La edad media de los pacientes con HDB es de
63 a 77 años y su incidencia aumenta con la edad (hasta 200 casos por 100.000
habitantes de 80 años), pudiendo superar, en la población anciana la incidencia de
HDA. Es más frecuente en el varón que en la mujer y su mortalidad se estima en
torno al 3% (Rodríguez et al, 2011).
1.3. Referentes empíricos
Diversos autores han abordado el tema de la evaluación de la calidad en
salud desde varias perspectivas de acuerdo al ámbito de donde se desarrolla o se
aplica.
Existen dos manearas de percibir la calidad de un servicio: un primer criterio
denominado como “calidad técnica” y otro conocido como “calidad funcional”. La
primera hace referencia a todos los requisitos indispensables que se desarrollan
acordes con lo estrictamente científico. La calidad funcional es conocida como la
manera como es brindado el servicio, como la persona percibe que es atendida.
(Otero, 2002)
La calidad de los servicios de salud en Cuba se fundamenta en la
satisfacción de la población, la excelencia profesional, la eficiencia en el uso de los
recursos, en ofrecer una atención con un riesgo mínimo para los pacientes y en la
12
evaluación del impacto final de las acciones en términos de ganancia en salud para
los ciudadanos. Para el logro de este fin los servicios deben organizarse de forma
adecuada y establecer o aplicar las normas, guías de práctica clínica,
procedimientos y protocolos diagnóstico terapéuticos necesarios, además de
realizar los procesos relacionados con la verificación de los instrumentos de
medición y de la tecnología biomédica basados en el cumplimiento de las
legislaciones vigentes; se realizó una revisión del tema y se identificaron los
Decretos leyes y Resoluciones Ministeriales correspondientes que refrendan y
soportan la calidad en los servicios de salud. Estos decretos y resoluciones están
vigentes y su conocimiento es indispensable para su control y cumplimiento.(Mejías
Sánchez et al., 2013)
La evidencia de un control de calidad y el mantenimiento de un adecuado
desempeño de los equipos de ultrasonido es esencial para la gerencia de imágenes
de buena calidad y es requisito fundamental para la optimización de las dosis en el
Municipio de “Sao Paulo”. Actualmente, la Fundación IDI es responsable por la
gestión de parte de los servicios de ultrasonido del municipio de “Sao Paulo”,
concluye que la substitución de gran parte de los equipos asociada al programa de
control de calidad y mantenimiento preventivo/correctivo permitieron mantener los
equipos en condiciones operacionales adecuadas para la generación de imágenes
de buena calidad ofreciendo al público de la red asistencial del municipio y mejores
condiciones técnicas para la obtención del diagnóstico por imagen. (Senise et al.,
2016)
13
En un estudio sobre los factores que influyen en la percepción de la calidad
de atención en los usuarios del hospital “Martin Icaza” de Babahoyo, manifiesta que
el objetivo de la calidad global es satisfacer las necesidades de los usuarios; ya
sea un profesional de la salud o una institución sanitaria competente podrá lograr
este objetivo cuando satisfaga adecuadamente las necesidades del usuario. El
conocimiento de la opinión del cliente sobre los servicios recibidos es una vía para
mejorar la calidad de las prestaciones. En consecuencia, para ofrecer unos
servicios sanitarios de calidad, es condición necesaria pero no suficiente, el tener
un adecuado nivel técnico, pero una vez asegurado este nivel, es necesario cubrir
los otros aspectos de calidad percibida por el usuario. (Sánchez, 2015)
La evaluación de la calidad de atención en salud se relaciona con el desarrollo
de técnicas y herramientas para medir la eficacia alcanzada en comparación con
lo deseado (ideal, posible, básico, óptimo). Sobre este punto es importante recordar
que existen muchas posibilidades porque es el campo que más se ha trabajado,
para elegir las técnicas más adecuadas (Pedersen, 1992), se debe tener en cuenta
que:
La calidad de la atención médica es un concepto complejo, con múltiples
atributos, y temporal, por lo tanto cada vez se tiene que definir no solo el
sujeto de evaluación sino también que componente, aspecto, actividad, o
acción se quiere conocer en lugar y tiempo determinado.
Se debe poner en ejecución más de una actividad evaluativa para
aproximarse al conocimiento de la materia en estudio.
Usar criterios de complementariedad o de triangulación.
14
Con fines didácticos Donabedian plantea un enfoque sistemático para la
evaluación de la atención en salud, mediante la obtención de medidas de la calidad
para la estructura, proceso y resultados. En términos no son dimensiones o
atributos de la calidad asistencial sino aproximaciones para la evaluación de la
calidad. Mediante este enfoque es posible elaborar un conjunto de indicadores que
faciliten una mejor comprensión de las diversas actividades que se llevan a cabo
en un centro de salud (Donabedian, 1990).
Existen varios atributos de la calidad a considerar en la evaluación, entre ellos
la oportunidad en la atención, la continuidad en el proceso, la integridad de la
atención y la optimización de los recursos. (Galán, 2006).
Experiencias de otras Unidades de Sangrado Digestivos
Al revisar la bibliografía a cerca de las unidades de sangrado digestivo la
mayoría de los hospitales de tercer nivel en España dispone de unidades de
sangrantes. Existen diferentes estudios publicados en relación a estas unidades
donde el trabajo como tal ha impactado de forma positiva en la estancia
hospitalaria, morbilidad y mortalidad de sus pacientes.
El Hospital General Universitario de Alicante en España se ha realizado un
estudio descriptivo sobre el funcionamiento de la Unidad de Sangrantes Digestivos.
Este estudio destaca el papel esencial de los cuidados enfermeros en este tipo de
unidades y la importancia de tener profesionales de enfermería altamente
cualificados y entrenados (García et al, 2011).
15
La Unidad de Sangrantes del Hospital Clínico de Barcelona a través de un
trabajo publicado, expone la experiencia después de la implantación de la guía de
la hemorragia digestiva alta. Destacando el ahorro generado por la aplicación de
dicha guía clínica, en cuanto al descenso de la estancia media de 7,5 a 4,3 (3,2)
sobre un número de 476 pacientes ingresados /año teniendo en cuenta la estancia
media del IMD (6,6 días) representa la liberación de 228 altas al año (Balanzó,
2008).
En el trabajo realizado para la Universidad de Barcelona para obtención del
título de Master Oficial de Liderazgo en Enfermería de María José del Barrio Martín
(2013) propone la Implantación de una Unidad de Sangrantes en el área del
Aparato Digestivo del Hospital de Bellvitge concluye que la Unidad de Sangrantes
permitiría tratar de un modo más específico a este tipo de pacientes y contribuir al
desarrollo de diferentes técnicas de terapéutica endoscópica, que mejora la
seguridad en el manejo clínico del paciente (Del Barrio, 2013).
El Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona, España ha sido y es pionero, además de referencia para el resto del
país, tanto por disponer de unidades de sangrantes y por sus estudios de altísima
calidad publicadas en las mejores revistas internacionales que siguen originándose
en esa unidad. Sus estudios han abierto camino en este campo y han señalado a
los demás cuales eran las mejores opciones terapéuticas para estos pacientes
(Balanzó, 2008)
16
La Unidad de Sangrantes del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla (Hospital
de tercer nivel, que atiende a una población de 735.973 habitantes) ha realizado
un estudio de todos los pacientes ingresados por hemorragia digestiva alta y baja,
que presenta inestabilidad hemodinámica o cuyas características hagan prever la
posibilidad de persistencia o recidiva hemorrágica. El objetivo era determinar la
etiología de 1611 pacientes ingresados en la Unidad de Sangrantes a lo largo del
periodo 1999-2005. En este Hospital además se ha publicado un estudio sobre los
“Requerimientos transfusionales en pacientes con hemorragia digestiva: estudio en
una Unidad de Sangrantes de un Hospital de referencia” (Garrido et al, 2007).
17
Capítulo 2
Marco Metodológico
2.1. Metodología
Este estudio tiene un enfoque cuantitativo ya que están basado sus estudios
en números estadísticos para dar respuesta a las variables.
La investigación cuantitativa tiene como objetivo obtener respuestas de la
población a preguntas específicas. La finalidad sería la toma de decisiones exactas
y efectivas que ayuden a alcanzar aquello lo que se estaba persiguiendo. Podría
ser el lanzamiento de un nuevo producto. El fin es tener éxito con su
posicionamiento en el mercado. Y para ello, es necesario realizar un estudio previo
a través del método cuantitativo, por ejemplo.
2.2. Métodos
El diseño es no experimental de tipo descriptivo y de corte trasversal, no
experimental debido a que no se intervendrá en el estudio ya que es una
investigación sistemática y empírica en la que las variables independientes no se
manipulan porque ya han sucedido; descriptivo porque tienen como objetivo
indagar la incidencia y los valores que se manifiestan en una o más variables, los
cuales proporcionan una visión de una situación; y trasversal porque se realizara
en un solo momento de tiempo único donde se recolectan la información.
18
Se hizo una revisión bibliográfica y trabajos similares sobre las unidades de
sangrantes digestivos. Se realizó un estudio comparativo destacando puntos
críticos y oportunidades de aplicación en nuestro ámbito de investigación.
Hipótesis
La calidad de la atención al usuario influye en el paciente con sangrado
digestivo en el hospital general de Babahoyo IESS.
2.3. Universo y Muestra
Este estudio se tomó como población a 73 profesionales en el área de salud;
realizado en el mes de julio del presente año, en el Hospital General de Babahoyo
del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de las áreas de emergencia,
terapia intensiva, imagenología, gastroenterología y cirugía general.
Se escogió una muestra representativa (intencional no probabilística) del
personal de salud que incluye profesionales tales como médicos generales,
médicos especialistas, licenciado/a en enfermería y tecnólogos médicos, mediante
un cuestionario tipo “Likert” propuesto por el autor.
2.4. Operacionalización de las Variables
Se definió cada una de las variables y se las operativizó de acuerdo a este
estudio. (Ver anexo 5)
Instrumento de recolección de datos
Basados en las variables a estudiar y sus definiciones se realizó un
formulario de recolección de datos, diseñada por el autor para consultar a los
19
profesionales involucrados en la atención de la patología objeto de estudio (ver
anexo 4).
2.6. Gestión de datos
Se presentará en la semana del 17 al 21 de julio del 2017 el formulario de
recolección de datos a todo el personal de salud del Hospital General del IEES de
Babahoyo. Se presentaran la variable continua como media y desvío estándar e
intervalo. Las variables categóricas se presentaran como frecuencias o
porcentajes.
Las respuestas tipo “Likert” de la encuesta realizada se calculara media, desvió
estándar y coeficiente de variación. Se utilizó el software SPSS (versión 20) e
Infoestat (versión estudiantil).
Definición de las variables
Proceso
Son variables dependientes que se componen de:
Calidad Técnica-Integralidad que es la que permite no solo mejorar la calidad de
los servicios, sino generar mayor protagonismo y participación de la ciudadanía
sobre las decisiones, en el marco del enfoque de la promoción de la salud y avanzar
hacia mejores niveles de bienestar integral de la persona, la familia y la comunidad.
Calidad Técnica – Continuidad de la atención que es la que se puede definir como
una visión longitudinal y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen
20
múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que actúan en tiempos
distintos con un objetivo común que es la salud del ciudadano.
Estructura
La Disponibilidad que hace referencia al recurso humano y capacitado, además de
los equipos, medicamentos e insumos que se requiere para la atención en la
emergencia de los pacientes con patología sangrante digestiva.
La disponibilidad en el hospital IESS de Babahoyo la entrevista mediante un
cuestionario a los usuarios internos.
Eficacia
Es la que corresponde a la mejora y recuperación de los pacientes (la mejoría de
los síntomas con el manejo clínico recibido.
En la tabla 9 se muestra la media de las respuestas del personal de salud a la
encuesta realizada. Se obtuvo en la mayoría de las respuestas una media mayor o
igual a 3 con excepción de las preguntas cuatro (P4) y pregunta seis (P6) donde se
obtuvo una media menor a 3. Los respuestas fueron muy heterogéneas
(Coeficiente de Variación mayor a 20). (Ver anexo 9)
2.7. Criterios éticos de la investigación
Se solicitó autorización a la gerencia y dirección médica para realizar la entrevista
al personal de salud, antes de realizar la misma se informó los objetivos del trabajo
a los encuestados. Al no ser de carácter experimental, no tiene mayores
implicaciones éticas. (Anexo 6)
21
Capítulo 3
Resultados
3.1. Antecedente de la población
Hospital IESS Babahoyo Nivel II
El ámbito donde se quiere implementar esta Unidad de Sangrantes es el
Hospital IESS Babahoyo Nivel II, de acuerdo a la reglamentación del Ministerio de
Salud Pública nuestro Hospital corresponde al Segundo Nivel de Atención, con un
Cuarto Nivel de Complejidad, categoría del Establecimiento II-5 lo cual se
determina como hospital general y se ampara en el La Constitución de la Republica
Art. 32 en la cual la salud es considerada de interés público y los Decretos
Ministeriales creados para dar apoyo a la gestión de las unidades de salud, con la
finalidad de poner al alcance de todos y cada uno de los afiliados el acceso a la
atención médica de forma cálida y oportuna.
El Hospital de encuentra en Babahoyo provincia de Los Ríos que pertenece
a la Región de Planificación 5, y es una de las provincias de la región costera, es
una provincia mediterránea porque no tiene salida al mar, e incluso en varias zonas
tiene depresiones. Conforme a la división política actual ésta provincia, tiene 13
cantones y 27 parroquias.
De acuerdo al último Censo del año 2010, Los Ríos tiene 778.115
habitantes, lo que representa el 16% de la población de esta Región y solo el 5%
de los habitantes del Ecuador. El 50% de las personas vive en zonas rurales, y el
50% en zonas urbanas, especialmente concentradas en la capital de la provincia
22
que es Babahoyo. Esta provincia es la segunda más numerosa en población
después de Guayas, por lo que aporta a la Población Económicamente Activa –
PEA con el 14% de la Región 5 y el 5% de la fuerza laboral del país, según datos
del Censo 2001, y económicamente también es la segunda de la Región 5 con el
11% del Producto Nacional Bruto, en promedio 2004 – 2007, y el 3 % a nivel
nacional en el mismo período. (Ver anexo 6).
El hospital cuenta con varios servicios:
Servicios administrativos.
Servicios de atención ambulatoria: consulta externa: Consulta de atención
integral, consulta de odontología, consulta especializada en Medicina
Interna, Otorrinolaringología, Oftalmología, Dermatología, Cirugía Vascular,
Nefrología, Neurología, Gastroenterología, Urología, Cardiología, Cirugía
General, Ginecología y Obstetricia, Pediatría.
Servicios de Hospitalización: Áreas de pediatría y neonatología,
Ginecología-Obstetricia, Cirugía y Especializada, Medicina Interna y
Especializada.
Servicios de Emergencias: área de admisión, consultorio de Triaje,
Consultorios de consulta de emergencia, consultorios de consulta externa
diferida, áreas de procedimiento, áreas de reanimación, áreas de
observación de adultos, área de observación de niños, quirófano de
emergencia.
Servicios Obstétricos: área de labor, de área de atención al parto, área de
Quirófano.
23
Servicios Quirúrgicos: área de quirófanos (tres quirófanos generales
inteligentes, dos quirófanos de oftalmologías) Área de CERPA (Centro de
Recuperación Post Operatoria).
Servicio de diagnóstico: área de laboratorio clínico, área de imágenes
(Rayos X, Ecosonografía, Tomografía Axial Computarizada, Resonancia
Magnética Nuclear, Mamografía, densitometría ósea).
Servicios de Apoyo: área de archivo de expediente clínico, área de
admisión y servicio del asegurado, sección de central de equipos (Activos
fijos), sección de farmacia, área de red de frío para biológicos.
Servicios Generales.
Servicios Terapéuticos: Área integral de rehabilitación (Físico, Lenguaje y
Ocupacional).
La constatación física del número de Camas Disponibles Censales y no
Censales en los distintos Servicios como observación, área de reanimación, Centro
Quirúrgico, Centro Materno Infantil, Servicio de Cirugía, Servicio de Pediatría,
Servicio de Medicina Interna. (Ver anexo 7).
En cuanto a la filosofía Institucional tienen como Visión ser un Hospital
modelo de atención general que brinda una atención médica con eficacia,
eficiencia, calidad y calidez a toda la población beneficiaria de la Seguridad Social.
La Misión es Brindar servicios médicos de prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud, mediante la permanente accesibilidad a la atención
médica general y especializada.
24
El Propósito Replantear la estructura y funcionamiento de la Red de
Servicios de Salud (RSS), donde se garantice la viabilidad del funcionamiento del
nuevo Modelo de Atención Integral de Salud, Familiar, Comunitario e Intercultural.
Valores Institucionales.- La atención ofertada por el Hospital, se rige por
los principios de honestidad, vocación de servicio, universalidad, responsabilidad y
respeto; para cubrir la atención de las necesidades individuales y colectivas en
procura del bien común.
Servicio de Emergencia del Hospital IESS de Babahoyo
El Servicio de Emergencias dispone de una sala de espera, área de Triaje,
reanimación, Cirugía menor, consultorio de emergencia, área de curación,
vestidores, estación de enfermería, utilería, desecho, quirófano, área blanca,
equipo, jefatura, estar de residentes, observación, observación hombres,
observación niños, observación mujeres, equipos, lavachata, control.
Departamento de Gastroenterología del Hospital IESS de Babahoyo
El Departamento de Gastroenterología brinda cobertura a 35.000 afiliados
que tiene el Hospital de un total de la población de 765.274 habitantes de la
provincia de Los Ríos. En los últimos años el Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social incrementó la oferta de servicios médicos y ha multiplicado la atención de
pacientes que acuden a las Unidades de Salud debido a la política de incremento
de la cobertura de salud que llevaba el gobierno anterior.
25
El Servicio de Gastroenterología es uno de los Servicios de más alta
demanda de pacientes de los hospitales de la Seguridad Social del País, y ha
venido adquiriendo tecnología de punta para estar a la par con los principales
centros de Salud Pública y Privados, lo que ha repercutido en elevar la calidad de
atención y el reconocimiento de los afiliados en este gran objetivo. En los últimos
tres años ha realizado en el año 2011 (1530) procedimientos Altos y Bajos, en el
2012 (1650) procedimientos Altos y Bajos y en el 2013 (1830) procedimientos Altos
y Bajos. Durante el 2016 el número de consultas de gastroenterología por primera
vez fue de 1550 consultas subsecuentes 1220.
Análisis de la situación actual
Antecedente en la organización del manejo de estos pacientes en el Hospital
IESS de Babahoyo
Los pacientes con hemorragia digestiva alta y baja en el Hospital del IESS
de Babahoyo son atendidos inicialmente en el área de emergencia, donde si existen
criterios de gravedad o inestabilidad hemodinámica son compensados y derivados
a la al servicio de gastroenterología por medio de interconsulta, sino se logra la
compensación o hay comorbilidades importantes son derivados a hospitalización
de clínica médica y terapia intensiva respectivamente. No existe gastroenterólogo
de guardia, solo existe atención en horario de 08:00 a 16:00 de lunes a viernes y la
mayoría de endoscopias son diagnóstica los equipos son insuficientes para realizar
terapéutica, está pendiente la llegada de un equipo de Argón plasma que fue
solicitado para implementar en este servicio
26
3.2. Estudio de campo
Caracterización del personal que atiende a pacientes con sangrado
digestivo
Del total de los entrevistados según tipo de profesión: 38,36% (22) fueron
médicos generales, 30,14% (28) licenciados en enfermería, 6,85% (5)
gastroenterólogos, 5,48% (5) cirujanos generales, 2,74% (2) imagenólogos, 4,11%
(3) anestesiólogos, 4,11% (3) medicina Interna, 4,11% (3) terapistas intensivos y
4,11 (3) licenciados en imágenes por cada uno respectivamente. El área donde se
desempeñaban se muestra en la gráfico 2. (Ver anexo 8).
Tabla 1. Personal de salud, según edad y sexo
VARIABLE DESCRIPCIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
TOTAL 73 100,0%
EDAD
21 A 30 22 30,1%
31 A 40 35 47,9%
41 A 50 15 20,6%
51 A 60 1 1,4%
GENERO
FEMENINO 33 45%
MASCULINO 40 55%
En la Tabla1, de acuerdo a la edad media de los entrevistados fue de 35.67
años con un desvío estándar de 6.41 (Rango 24-52) el 45%(33) de sexo femenino
y 55% (40) masculino.
27
Evaluación del proceso de atención en la emergencia del personal que
atiende los pacientes con sangrado digestivo
Tabla 2. Procesos según calidad técnica integral
Variable Número Porcentaje
Total 73 100
Sangrado digestivo como problema de salud pública
Nada de acuerdo 0 0
Poco de acuerdo 0 0
Ni de acuerdo ni desacuerdo 7 9,59
Muy de acuerdo 13 17,81
Completamente de acuerdo 53 72,60
Institución está preparada para tratamiento integral del paciente con hemorragia digestiva
Nada de acuerdo 0 0,00
Poco de acuerdo 46 63,01
Ni de acuerdo ni desacuerdo 14 19,18
Muy de acuerdo 9 12,33
Completamente de acuerdo 4 5,48
Conocimiento de la función de una Unidad de Sangrantes Digestivos
Nada de acuerdo 0 0,00
Poco de acuerdo 5 6,85
Ni de acuerdo ni desacuerdo 5 6,85
Muy de acuerdo 24 32,88
Completamente de acuerdo 39 53,42
En la tabla 2, se observa de acuerdo al proceso, según la calidad técnica
integral, realizada al personal de salud sobre la consideración del sangrado
digestivo como problema de salud pública expresaron mayormente estar
completamente de acuerdo el 72.60%; muy de acuerdo el 17.81%; y en menor
proporción no estar ni en acuerdo ni desacuerdo, entre otras.
28
En cuanto a que si la institución se encuentra preparada para el tratamiento
integral de un paciente con hemorragia digestiva respondieron estar poco de
acuerdo en un 63,01%, Ni de acuerdo ni desacuerdo un 19,18%, y muy de acuerdo
un 12,33%, entre otras.
En cuanto al conocimiento de la función de una unidad de sangrado
digestivo, están completamente de acuerdo en un 53,42%, muy de acuerdo en un
32.88%, ni de acuerdo ni desacuerdo un 6,85%, entre otras.
29
Tabla 3. Procesos según calidad técnica con continuidad de la atención
Variable Número Porcentaje
Total 73 100
Profesionales de su institución capacitados para el manejo de hemorragia digestiva
Nada de acuerdo
0
0,00
Poco de acuerdo
5
6,85
Ni de acuerdo ni desacuerdo
5
6,85
Muy de acuerdo
19 26,03
Completamente de acuerdo
44 60,27
Conocimiento sobre protocolos de manejo en hemorragia digestiva alta o baja
Nada de acuerdo
0
0,00
Poco de acuerdo
11 15,07
Ni de acuerdo ni desacuerdo
38 52,05
Muy de acuerdo
14 19,18
Completamente de acuerdo
10 13,70
Implementación en la institución de los protocolos de manejo de hemorragia digestiva
Nada de acuerdo
14 19,18
Poco de acuerdo
9 12,33
Ni de acuerdo ni desacuerdo
20 27,40
Muy de acuerdo
15 20,55
Completamente de acuerdo
15 20,55
Especialidades involucradas en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un sangrado digestivo
Nada de acuerdo
1
1,37
Poco de acuerdo
6
8,22
Ni de acuerdo ni desacuerdo
6
8,22
Muy de acuerdo
10 13,70
Completamente de acuerdo
50 68,49
30
En la tabla 3, en cuanto a si los profesionales de la institución están
preparados para el manejo de la hemorragia digestiva contestaron, completamente
de acuerdo un 44%; Muy de acuerdo un 19%; ni de acuerdo ni desacuerdo un
6,85%, entre otras.
En relación a los conocimientos sobre protocolos de manejo en hemorragia
digestiva alta o baja el personal de salud respondió no estar ni acuerdo ni
desacuerdo en un 52.40%; Muy de acuerdo un 19.18%; poco de acuerdo un
15.07%, entre otras.
En la Implementación a la institución de los protocolos de manejo de
hemorragia digestiva los entrevistados contestaron lo siguiente: no están ni de
acuerdo ni en desacuerdo un 27.40%; Muy de acuerdo un 20.55%; Completamente
de acuerdo un 20.55; entre otros.
En la entrevista donde se consulta si las distintas especialidades del hospital
están involucradas en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un sangrado
digestivo respondieron estar completamente de acuerdo un 68.49%; muy de
acuerdo un 13.70; ni de acuerdo ni desacuerdo un 8.22%, entre otros.
31
Tabla 4. Estructura según la disponibilidad de recursos
Variable Número Porcentaje
Total 73 100
Existencia de unidad de sangrantes digestivo
Nada de acuerdo 59 80,82
Poco de acuerdo 7 9,59
Ni de acuerdo ni desacuerdo 2 2,74
Muy de acuerdo 3 4,11
Completamente de acuerdo 2 2,74
Instalaciones de la Institución adecuadas para el manejo de las hemorragias digestivas
Nada de acuerdo 0 0,00
Poco de acuerdo 0 0,00
Ni de acuerdo ni desacuerdo 7 9,59
Muy de acuerdo 14 19,18
Completamente de acuerdo 52 71,23
Recursos tecnológicos suficientes para el manejo de una hemorragia digestiva
Nada de acuerdo 19 26,03
Poco de acuerdo 26 35,62
Ni de acuerdo ni desacuerdo 12 16,44
Muy de acuerdo 11 15,07
Completamente de acuerdo 5 6,85
Recursos humanos necesarios para el manejo adecuado para una hemorragia digestiva
Nada de acuerdo 0 0,00
Poco de acuerdo 5 6,85
Ni de acuerdo ni desacuerdo 8 10,96
Muy de acuerdo 23 31,51
Completamente de acuerdo 37 50,68
En la tabla 4, Referente a la existencia de una unidad de sangrantes
digestivos los entrevistados contestaron: Nada de acuerdo un 80,82; poco de
acuerdo un 9,59%; muy de acuerdo un 4,11%, entre otras.
En relación a que si las instalaciones de la institución son las adecuadas
para de manejo en hemorragia digestiva el personal de salud respondieron estar
32
completamente de acuerdo un 71,23%; Muy de acuerdo 19,18%; no estar ni
acuerdo ni desacuerdo en un 9.59%, entre otras.
En la Implementación de recursos tecnológicos suficientes para el manejo
de las hemorragias digestivas los entrevistados contestaron lo siguiente: poco de
acuerdo un 35,62%; nada de acuerdo un 26,03%; ni de acuerdo ni en desacuerdo
un 16.44%, entre otros.
En la entrevista donde se consulta si los recursos humanos son necesarios
para el manejo adecuado de una hemorragia digestiva respondieron estar
completamente de acuerdo un 50.58%; muy de acuerdo un 31.51; ni de acuerdo ni
desacuerdo un 10,96%, entre otros.
Tabla 5. Eficacia según la mejora o recuperación de los pacientes
Variable Número Porcentaje
Total 73 100
Efectividad de la resolución de pacientes con hemorragia digestiva Nada de acuerdo 2 2,74 Poco de acuerdo 13 17,81 Ni de acuerdo ni desacuerdo 28 38,36 Muy de acuerdo 17 23,29 Completamente de acuerdo 13 17,81
Implementación de equipo multidisciplinario con alta capacidad de resolución Nada de acuerdo 1 1,37 Poco de acuerdo 4 5,48 Ni de acuerdo ni desacuerdo 8 10,96 Muy de acuerdo 18 24,66 Completamente de acuerdo 42 57,53
33
Tabla 5, en cuanto a la efectividad de la resolución de pacientes con
hemorragia digestiva los entrevistados indicaron estar ni de acuerdo ni desacuerdo
en un 38,36%; Muy de acuerdo un 23,29%; poco de acuerdo17.81%; entre otras.
En la implementación del equipo multidisciplinario con alta capacidad de
resolución se indica lo siguiente; estar completamente de acuerdo el 57,53%; muy
de acuerdo un 24,66%; ni de acuerdo ni desacuerdo un 10,96%, entre otros.
34
Capítulo 4
Discusión
4.1. Contrastación empírica
Los principales resultados de nuestra investigación en el Hospital General
de Babahoyo (IESS) al realizar el cuestionario al personal de las distintas
disciplinas que intervienen en el proceso de atención de los pacientes con
hemorragias digestivas, la mayoría fueron del área de emergencia y
gastroenterología en 41% y 16% respectivamente. Los resultados más importantes
para sustentar nuestra propuesta fue sobre si existe una unidad de sangrantes
digestivos en la institución, obtuvieron valores menos de 3 es decir “poco acuerdo”
y las respuestas en los grupos fueron muy homogéneas (coeficiente de variación
igual a 12). Esto contrasta con trabajos como el de María José del Barrio Martín
(2013) propone la Implantación de una Unidad de Sangrantes en el área del
Aparato Digestivo del Hospital de Bellvitge partiendo como línea de base de
unidades creadas desde los años 90, en la mismo línea de trabajo (Balanzó, 2008)
hace referencia a como estas unidades fueron creándose en España, siendo una
unidad pionera la del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de la Santa Creu
i Sant Pau de Barcelona. El autor hace un análisis como estas unidades de
sangrado digestivos impactan en la calidad de atención de estos pacientes mejora
la seguridad clínica y contribuye al desarrollo del aprendizaje cooperativo entre
médicos de distintas especialidades e incentiva la investigación científica.
En lo que hace referencia si existe recursos tecnológicos suficientes para la
atención integral de los pacientes con hemorragia digestiva, la media de las
respuestas fue menor a 3 “poco acuerdo” sin embargo hubo mucha heterogeneidad
35
en las respuestas (coeficiente de variación mayor a 20), esto podría ser un factor
común en muchas evaluaciones de calidad realizadas en nuestro país cuando se
toma en cuenta la estructura, Morales (2016) en su tesis para acceder a la titulación
de Maestría en Gerencia y Administración en Salud de la Universidad de Guayaquil
titulada “Plan de Mejoramiento de la Calidad de Atención en el Área de Emergencia
del Hospital de Playas” al realizar una encuesta a usuarios internos y externos
también encuentra como “poco satisfactoria” los recursos tecnológicos con los que
se cuenta para la atención médica, en el trabajo de investigación realizado por Lara
(2016) titulado: “Calidad de Servicio al Cliente en el Área de Emergencia con sus
debidos Indicadores de Evaluación y Desempeño del Hospital Abel Gilbert Pontón
de Guayaquil” también realizo una evaluación de calidad pero tomando en cuenta
no solo los usuarios internos (personal) sino también los usuarios externos a
diferencia de nuestro trabajo, pero al explorar los recursos tecnológicos también se
encontró una calidad “inadecuada”. La mayoría de trabajos que hacen referencia a
Unidades de Sangrado Digestivos en Europa cuentan con recursos “apropiados”
para Hospitales de tercer nivel, como lo manifiesta el trabajo realizado para la
Universidad de Barcelona para obtención del título de Master Oficial de Liderazgo
en Enfermería de María José del Barrio Martín (2013) Titulado: Implantación de
una Unidad de Sangrantes en el área del Aparato Digestivo del Hospital de
Bellvitge.
Sobre la consideración de que la institución donde trabaja está preparada
para dar tratamiento integral a los pacientes con hemorragia digestiva alta y baja;
se obtuvo una media de las respuestas menores a 3 lo que indica “poco acuerdo”
pero hubo mucha heterogeneidad en las mismas (coeficiente de variación mayor a
20). No hay muchos trabajos en ecuador que realicen una autoevaluación de la
36
práctica asistencial, la mayoría son desde la óptica de la percepción de los
usuarios. En el trabajo de tesis de Portilla (2009), para su titulación de Especialista
de Medicina Interna en la Universidad de Cuenca titulado: Factores de riesgo y
causas de hemorragias digestiva alta en el servicio de clínica del Hospital Vicente
Corral Moscoso, Cuenca 2009 considera que este hospital está preparado para
recibir pacientes con HDA según criterio del investigador sin embargo hay escasa
información del manejo terapéutico y protocolos de atención del mismo.
En el conocimiento sobre protocolo de manejo de hemorragias digestivas; la
media de las respuestas fue mayor a 3 quiere decir que hubo “mucho acuerdo”
esto permite partir de una línea base para la formulación de la propuesta.
En toda la revisión bibliográfica se evidencia los factores comunes que
tienen las Unidades de Sangrantes que garantizan el correcto funcionamiento de
éstas como son: los procesos asistenciales, la organización asistencial, los criterios
de inclusión de los pacientes, la organización multidisciplinaria de la asistencia, el
personal de enfermería y médico cualificado y entrenado, la agrupación de recursos
terapéuticos, la facilidad para la aplicación de protocolos, la homogeneización de
conductas y disponer de una base de datos potente para la recogida de datos.
En España la mayoría de los hospitales de tercer nivel tienen unidades de
sangrado digestivo, en Ecuador estas unidades no existen y creemos que la
implantación de una en nuestro Hospital podría ser ejemplo del trabajo
multidisciplinario que mejora la seguridad clínica y manejo de calidad de estos
pacientes, estas unidades han demostrado ser además generadores de
conocimiento e investigación.
37
La mayoría de las unidades de sangrantes digestivos constituyen centros de
capacitación en endoscopia terapéutica, mejorando la experiencia y las habilidades
de los profesionales en este campo que ha ido contribuyendo al desarrollo de
nuevas técnicas.
4.2. Limitaciones
Este estudio presentó varias limitaciones:
Ante la existencia de escaso trabajo multidisciplinario que funcione como una
estructura organizada con planes estratégicos de atención, investigación y
aprendizaje de algún campo de salud dentro del hospital, que hace que esta
propuesta sea una novedad y genera más interrogantes.
La limitación es que solo se realizó al personal de salud pero sería importante
realizar una investigación de manera integral, involucrando a las autoridades y
usuarios del hospital.
4.3. Líneas de investigación
Nuestra investigación hace un aporte al conocimiento de la verdadera realidad de
la atención de emergencia a los pacientes con hemorragias digestivas desde el
punto de vista de los actores de cada una de las disciplinas que tienen que
intervenir en el manejo de este campo. Hace énfasis en los procesos de atención
y circuitos de asistencia, los recursos humanos y materiales así como la
infraestructura básica para consolidar un trabajo integral en la denominada unidad
de asistencial. Sin embargo se entiende que estas innovaciones tienen mayores
38
costos, es ahí donde nuevas investigaciones tendrán que explorar, el costo-
efectividad de la implementación de las unidades de asistencia.
Muchas patologías en la medicina para asegurar su atención con calidad y sobre
todo seguridad clínica del paciente deben ser atendidas desde el primer momento
por grupos de distintas disciplinas de forma integral coordinada y sobre todo
planificada, sin embrago futuras investigaciones deberán realizarse en base a la
existencia de un mejor aprendizaje cooperativo, que repercute en la formación y
capacitación de los involucrados.
4.4. Aspectos relevantes
De esta autoevaluación podemos partir como línea de base para implantar la
propuesta de una unidad de sangrantes; por lo que este trabajo plantea no solo
grupal sino coordinado que contribuya a mejorar la calidad de atención en la
emergencia.
Es de relevancia, que por ser nuestro hospital pionero en la implementación de esta
unidad y proceso de atención podría replicarse en el mismo hospital para el manejo
de otras patologías, se ha convertido en una unidad de excelencia que favorezca
la investigación y el aprendizaje así como la atención de calidad.
39
Capítulo 5
Propuesta
Plan para la implementación de la Unidad de atención del
sangrado digestivo - Hospital IESS de Babahoyo
Introducción
Desde este nivel la evaluación de la calidad de la atención médica también se hace
desde la óptica de los componentes del sistema: estructura, proceso y resultado.
Es decir es necesario conocer las condiciones en que se brinda el servicio de
atención al paciente con sangrado digestivo, e identificar con base en las
evidencias documentales, aquellas que pudieron haber presentado alguna
desviación personal del médico, o falta de recursos institucionales o administrativos
, con el fin de enmendarlas y con ello contar con evidencias para incrementar la
calidad de la atención médica, la seguridad y la satisfacción del paciente, por lo que
es necesario proponer una unidad de atención del sangrado digestivo en el hospital
del IESS
Objetivo Principal de la Unidad de Sangrantes Digestivos
Implementar una Unidad de Sangrantes digestivos que permita el diagnóstico,
estadificación y tratamiento efectivo de los pacientes con esta patología.
Objetivos específicos de la Unida de Sangrantes Digestivos
Disminuir los casos de recidiva hemorrágica
Disminuir las cifras de mortalidad
40
Disminuir los costos del proceso de atención (estancia hospitalaria y consumo de
recursos)
Reducir la presión en las áreas de emergencias
Aumentar la seguridad en el manejo clínico de estos pacientes.
(Ver Anexo 13. Propuesta)
41
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
La creación de la Unidad de Sangrantes Digestivos en el Hospital del IESS de
Babahoyo permitirá un manejo de calidad de estos pacientes, debido a la falta de
un equipo multidisciplinario que brinde una atención integral del usuario con
sangrado digestivo, que es uno de los objetivos primordiales.
Además, la importancia que se cuente con infraestructura, personal calificado,
normas y protocolos actualizados, recursos financieros y logísticos, así como una
educación permanente al personal de salud para brindar la atención adecuada a
los pacientes con sangrado digestivo.
Recomendaciones
Esta unidad favorecerá la aplicación de protocolos conjuntos, la utilización de los
recursos necesarios que permiten un manejo racional y homogéneo de estos
pacientes y una disminución de los costes del proceso asistencial.
El hospital en un centro de referencia regional por lo que con esta experticia a
futuro, sobre el manejo de esta patología, podrá convertirse en hospital docente y
generador de investigaciones científicas, para contribuir al desarrollo de nuevas
técnicas endoscópicas que mejoren la seguridad en el manejo clínico del paciente.
Referencias Bibliográficas
Farreras V, Rozman C. (XVII Edición) (2014). Enfermedades del Aparato Digestivo.
Barcelona, España: ELSEVIER.
Palanca I, Colomer J. (2013) Unidades Asistenciales del Aparato Digestivo. Estándares y
Recomendaciones de Calidad y Seguridad. Madrid, España. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. http://publicacionesoficiales.boe.es
Perez A, Nuevo J, Lopez AA, González A, Martin C, Aviñoa D et al. (2012).Current
management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in Spain. Gastroenterol
hepatol. 35(7): 468-475.
Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez E. (2006).Tratamiento
farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med Clin. 27(2): 66-75.
Carlos I. (2006). Epidemiology of digestive bleeding. Acta méd. Peruana 23(3): 7-12.
Rodriguez-Moranta F, Berrozpe A, Soriano-Izquierdo A, Botargues JM, Ballester R, Biondo
S, Guardiola J. (2010) Impact of the creation of a bleeding unit on the management of
lower gastrointestinal bleeding. Digestive Disease Week. Gastrointestinal Endoscopy
65(5): 252-256.
Rodríguez F, Berrozpe A, Guardiola J. (2011) Diagnostic performance of colonoscopy in
lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Hepatol. 34(8): 551-557.
Garcia GJ, Gomis ML, José P, Roman MD. (2011). Funcionamiento de la Unidad de
Sangrantes Digestivos Hospital Universitario de Alicante: Hospital Universitario de
Alicante. Recuperado de http://es.slideshare.net/GuilleGarca/unidad-sangrantes-
digestivos
Balanzó J. (2008) Hemorragia Digestiva. Avances en Patología Digestiva 1. Barcelona,
España: MARGE MEDICA BOOKS.
Del Barrio MJ, (2013) Implantación de una Unidad de Sangrantes en el Área del Aparato
Digestivo del Hospital Universitario de Bellvitge. Tesis de Maestría de Liderazgo en
Enfermería. Universitat de Barcelona. Recuperado de:
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/47528/1/47528 .pdf
Garrido A, Márquez JL, Guerrero FJ, Leo E, Pizarro MA, Trigo C. (2007) Cambios en la
etiología, resultados y características de los pacientes con hemorragia digestiva aguda
grave a lo largo del periodo 1999 – 2005. Esp. Enferm. Dig; 99(5): 275-279.
Donabedian A. (1990).”Dimensión internacional de la evaluación y garantía de calidad”.
México. Salud Pública de México.
Galán CE, Galán CP. (2006). Diseño de un sistema de garantía de calidad para los servicios
de salud. En Malagón-Londoño, Galán Morera, Pontón Valverde. (Segunda edición).
Garantía de calidad en salud. (PP.324-343). Bogotá, DC. Colombia. Editorial Médica
Panamericana.
Otero J. (2002). Gerencia en Odontología II. Lima, Perú. Odontomarketing.
Morales Y, (2016) Plan de Mejoramiento de la Calidad de Atención en la Emergencia del
Hospital Playas. Tesis de Maestría en Gerencia y Administración en Salud.
Universidad de Guayaquil.
Portilla G, (2009). Factores de Riesgo y Causas de Hemorragia Digestiva Alta en el Servicio
de Clínica del Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2009. Tesis de Especialista
de Medicina Interna. Universidad de Cuenca.
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS (2015). Plan Medico Funcional Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital IESS Babahoyo Nivel II. Recuperado de
https://www.iess.gob.ec/documents/10162/.../PMF+HOSPITAL+BABAHOYO.pdf
Bogoch A. Hematemesis y melena. En: Bockus HL. Gastroenterología 3 ed. T 1. Ciudad de
La Habana: Editorial Científico-Técnica; 2014. p. 807-903.
Arango Molano LA. Sangramiento digestivo alto: visión actual y manejo. MODOMAI
2016;1(1):18-24.
García Sánchez, M. et al. Rendimiento de la colonoscopía precoz en la hemorragia digestiva
baja aguda grave. Gastroenterología y hepatología. 2015 24(7): 327-332.
Hervás, A. (2010) Hemorragia digestiva baja. En Montoro, M y García, J. (comps). Manual
de emergencias en Gastroenterología y Hepatología. (71-76). Madrid.
Revista Cubana de Salud Pública versión On-line ISSN 0864-3466 2013, vol.39, n.4, pp.
796-803. ISSN 0864-3466.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0864-34662013000400016
Abreu JM, Ramos TS, Trejo MN, Cintado TD. Caracterización clínicoendoscópica de
pacientes con hemorragia digestiva alta. Hospital General Pedro Betancourt de
Jovellanos. Rev. Med. Electrón. [Internet]. 2013 Abr [citado 2014 Nov 25]; 35(2):
134-43. Disponible en:
http://scieloprueba.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S16841824201300020
0005&lng=es
Anexos
Anexo 1
Gráfico 1. Unidad de Sangrantes Digestivos Hospital de IESS de Babahoyo. (Desarrollado
por el autor)
CAUSAS
Hemorragias Digestivas
Aumento de la
morbimortalidad
Demanda de pacientes
no atendidos Aumento de costo de
prestación de salud
Inapropiada
intervención del
personal
Falta de
equipamiento e
instalaciones
No implementación
de protocolos de
manejo clínico
manej
Falta de
Tecnología
Recurso humano no
utilizado
eficientemente
Falta de personal
especialista en
ciertas áreas
Pacientes con
problemas de
salud complejos
Utilización
inadecuada de
recursos hospitalarios
Aumento de
derivaciones a otros
centros de la red de
salud
Falta de trabajo
en equipo
Falta de
coordinación
multidisciplina
ria
Falta de
capacitación
continúa
No atención integral
de paciente con
Hemorragia
PROBLEMA
EFECTOS
Anexo 2
Tabla 1. Etiología más frecuente de la hemorragia digestiva alta. (Farreras & Rozman, 2014)
Etiología Frecuencia
Ulcera péptico gastroduodenal 40-50%
Varices esofágogástricas 15-25%
Erosiones gástricas y duodenales 10-15%
Síndrome de Mallory-Weiss 5-15%
Esofagitis 5-10%
Tumores 3-4%
Angiodisplasia 2-3%
Enfermedad de Dieulafoy 1-2%
Anexo 3
Tabla 2. Etiología más frecuente de la hemorragia digestiva baja. (Farreras &
Rozman, 2014)
Colon y recto, 90%
Divertículos
Angiodisplasia
Pólipos/tumores y pospolipectomía
Enfermedad inflamatoria del intestino
Colitis isquémica, infecciosa o
actínica
Hemorroides
Intestino delgado, 10%
Angiodisplasia
Tumores
Úlceras por AINE
Enfermedad de Crohn
Enteritis isquémica o infecciosa
Divertículo de Meckel
Divertículos de yeyuno
Fístula aortoentérica
Anexo 4
Entrevista al personal de salud
Babahoyo, 01 de Junio del 2017
Profesional de la Salud.
El siguiente cuestionario es una herramienta para la realización de un proyecto de
investigación titulado: ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CON SANGRADO
DIGESTIVO EN EL HOSPITAL GENERAL DE BABAHOYO (IESS). Es de carácter
anónima. La intención es puramente académico-científica. Esperamos que sean contestadas
con la mayor sinceridad posible. Agradecemos su participación
Md. Eder Alvarado Cañar
Formulario de recolección de datos a los profesionales de la salud
Edad: _______años Sexo: ___________
Marcar con una cruz (x)
1.- Indicar a que servicio pertenece:
Emergencia
Gastroenterología
Terapia intensiva
Imágenes
Cirugía General
2.- Indicar que tipo de especialidad tiene:
Médico general
Gastroenterólogo
Cirujano General
Intensivista
Imagenólogo
Licenciada/o de Enfermería
Marcar con una cruz (x) la respuesta que más te identifique.
Anexo 5
Tabla 3. Operacionalización de la variable estructura: Disponibilidad. Desarrollado por el
autor.
Variable Definición operacional Indicadores Fuente de
informaciónMétodo Escala de medida
Recursos necesarios y
disponibles para brindar la
atención en el área de
emergencia.
usuarios internos
- observacion
directa -
gerencia
encuesta -
entrevista -
informe de
gerencia
nada de acuerdo a
completamente de
acuerdo
Personal capacitado disponible
para atención
usuarios internos
- gerencia -
recursos
humanos
encuesta -
entrevista -
informe de
recursos humanos
nada de acuerdo a
completamente de
acuerdo
Disponibilidad del equipo para
el area de
emergencia(comparado con la
norma)
usuarios internos
- gerencia -
recursos
humanos
encuesta -
entrevista -
informe de
recursos humanos
nada de acuerdo a
completamente de
acuerdo
Medicamentos e insumos
médicos disponible para actos
medicos en el area de
emergencia
usuarios internos
- gerencia -
farmacia
encuesta -
entrevista -
informe de
farmacia
nada de acuerdo a
completamente de
acuerdo
D
i
s
p
o
n
i
b
i
l
i
d
a
d
Existencia de Unidad
de Sangrantes
Tabla 4. Operacionalización de las variables: Proceso
Tabla 5. Operacionalización de las variables: resultados. (Desarrollado por el autor).
Anexo 6. Autorización
Anexo 7. Resultados
Tabla 6. Población Urbana y Rural de la provincia de Los Ríos de acuerdo al Instituto
Nacional de Estadística y Censo (INEC) 2010. Fuente: Plan Medico Funcional Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social
HABITANTES URBANA RURAL TOTAL
HOMBRES 207.264 190.835 398.099
MUJERES 208.578 171.438 380.016
TOTAL HAB 415.842 362.273 778.115
Anexo 8
Tabla 7. Camas disponibles censables. (Fuente: Plan Medico Funcional Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social)
PISO DEPARTAMENTO
NUMERO DE
CAMAS
TOTAL DE
CAMAS
QUINTO CLINICA 39 39
CUARTO PEDIATRIA 19 19
TERCERO CIRUGIA GENERAL 33 33
SEGUNDO GINECO.OBSTETRICIA 30 30
TOTAL 4 PISOS 4 DEPARTAMENTOS 121 121
Tabla 8. Camas disponibles No censables (Fuente: Plan Medico Funcional Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social)
PLANTA BAJA DEPARTAMENTO
NUMERO DE
CAMAS
TOTAL DE
CAMAS
OBSERVACION
ADULTO 12 12
OBSERVACION
PEDIATRICO 3 3
REANIMACION 3 3
REANIMACION 3 3
TOTAL 21 21
SEGUNDO PISO UCI 9 9
LABOR DE PARTO 5 5
RECUPERACION 9 9
RECIEN NACIDO 5 5
CUARTO UCIN 9 9
TOTAL 37 37
TOTAL CAMAS
NO CENSABLES 58 58
Anexo 9
Grafico 2. Procedencia de los entevistados en el Hospital IESS de Babahoyo. (Desarrollado
por el autor).
Anexo 10
Tabla 9. Respuesta al cuestionario en el personal de salud del Hospital del IESS
Babahoyo. (Desarrollado por el autor).
Pregunta Media DE CV
P1 4.64 0.59 12.62
P2 2.6 0.89 34.33
P3 4.32 0.91 21.11
P4 1.38 0.94 67.75
P5 4.56 0.67 14.61
P6 2.41 1.22 50.72
P7 4.25 0.91 21.42
P8 4.4 0.89 20.32
P9 4.48 0.93 20.75
P10 3.32 0.9 27.02
P11 3.11 1.39 44.7
P12 2.82 1.22 43.14
P13 2.68 1.07 39.69
P14 3.36 1.03 30.76
P15 4.36 0.93 21.43
DE Desvío estándar
CV Coeficiente de variación
Anexo 11
Gráfico 3. Mapa de Procesos de la Unidad de Sangrantes (Desarrollado por el autor).
Anexo 12
Tabla 10. Definición de Competencias de los Diferentes Profesionales. (Desarrollado por
el autor).
Cargo Especialidad Funciones en la Unidad de sangrantes
Desarrollo e implementacion de criterios de admisión y alta de los pacientes
Cumplir con los protocolos de manejo en diagnostico y tratamiento.
Supervisar la administracion de los recursos materiales
Evaluar el desempeño del personal del equipo de la unidad
Intervenir en la programación de la educacion médica continuada
Participar en los pases de visita y entregar el parte de guardia
Responsable de todo el equipo del area
Responsable sobre asistencia e investigación
Responsable de la formación continuada y evaluacion de las necesidades formativas
Evaluacion de las competencias del equipo
Liderar y gestionar conflictos
Asignar objetivos a corto y largo plazo
Facilitar el trabajo multidisciplinar
Nexo de unión entre equipos multidisciplinares
Garantizar la seguridad y calidad en el proceso asistencial
Coordina circuitos asistenciales
Pone en marcha nuevos proyectos
Lidera la creación y revisión de protocolos, procedimientos y continuidad de cuidados.
Pase de visita con enfermera de guardia y equipos medicos.
Revison de cumplimientos de protocolos
Revisión indicadores cumplimiento de calidad
Horarios y administracion de medicamentos
Coordinación con el resto de enfermeras de guardia
Evaluación del personal nuevo
Responsable de la formacion continuada de enfermeria
Promueve el estudio y la investigacion
Organiza toda la operatividad diaria para garantizar la gestión de los cuidados
Planifica y coordina el proceso de alta hospitalaria, cuando detecta la prevision del alta
Revisa la documentación clínica en el momento del ingreso
Se presenta al paciente y la familia como enfremera de guardia
Enfermera de Guardia
Licenciada en
Enfermería
Gastroenterólogo/Endoscopista
de Guardia
Gastroenterologo
Jefe del Área
Gastroenterologo
Jefe de Área
Licenciada en
Enfermería
iv
Anexo 13. Plan para la implementación de la Unidad de atención del sangrado
digestivo - Hospital IESS de Babahoyo
Introducción
Desde este nivel la evaluación de la calidad de la atención médica también se hace
desde la óptica de los componentes del sistema: estructura, proceso y resultado.
Es decir es necesario conocer las condiciones en que se brinda el servicio de
atención al paciente con sangrado digestivo, e identificar con base en las evidencias
documentales, aquellas que pudieron haber presentado alguna desviación personal
del médico, o falta de recursos institucionales o administrativos , con el fin de
enmendarlas y con ello contar con evidencias para incrementar la calidad de la
atención médica, la seguridad y la satisfacción del paciente, por lo que es necesario
proponer una unidad de atención del sangrado digestivo en el hospital del IESS
Objetivo Principal de la Unidad de Sangrantes Digestivos
Implementar una Unidad de Sangrantes digestivos que permita el diagnóstico,
estadificación y tratamiento efectivo de los pacientes con esta patología.
Objetivos específicos de la Unida de Sangrantes Digestivos
Disminuir los casos de recidiva hemorrágica
Disminuir las cifras de mortalidad
Disminuir los costos del proceso de atención (estancia hospitalaria y consumo de
recursos)
Reducir la presión en las áreas de emergencias
Aumentar la seguridad en el manejo clínico de estos pacientes.
Matriz FODA
Matriz FODA del área de emergencia
Fortalezas
Ubicación en fácil acceso.
Compromiso del personal con los procesos de atención del paciente.
Personal médico capacitado.
Personal de enfermería capacitado.
Capacitación continua del personal.
Debilidades
No recursos tecnológicos apropiados.
No se lleva a cabo ejecución de protocolos de manejo clínico.
Falta de cultura de trabajo en equipo
Desconocimiento del funcionamiento de las unidades de atención
multidisciplinarias.
Oportunidad
Vinculación geográfica de fácil acceso.
Vinculaciones con otras instituciones de salud.
Vinculación con la universidad
Personal capacitado en procedimientos terapéuticos de vanguardia.
Aplicación de avances médicos.
Desarrollo de áreas de capacitación continua del personal.
Amenazas
Aumento de la demanda de atención.
Autocuidado deficientes en la población
Falta de recurso para la implementación de unidades de atención
multidisciplinaria.
Desconocimiento de la utilidad de las unidades multidisciplinarias por parte
de los entes directivos
Aumento de demandas de carácter penal a los médicos
Misión
La Unidad de Sangrantes Digestivos del Hospital del IESS de Babahoyo quiere
brindar una atención de calidad y calidez a su población de referencia, mejorando
el manejo clínico y seguridad de los pacientes con sangrado digestivo alto y bajo,
realizando un correcto diagnóstico, tratamiento y estadificación de los mismos.
Visión
Ser reconocida como una Unidad de Sangrantes Digestivas con alta capacidad
resolutiva en el manejo de esta patología. Convertirnos en un centro de referencia
nacional y pioneros en la creación de este tipo de Unidades multidisciplinarias que
mejore los procesos asistenciales de los Hospitales en Ecuador promoviendo la
innovación técnica, organizativa, educación continua e investigación biomédica
mediante el trabajo en equipo y la cooperación de varias disciplinas dentro del
hospital y su entorno.
Los valores son:
Trabajo en equipo
Responsabilidad
Honestidad
Compromiso
Capacidad
Innovación
Respeto
Humanismo
I.- Creación de un equipo de trabajo multidisciplinario.
Es necesario debido a la gravedad de la patología que sea abordada por varios
campos disciplinares de la medicina, que trabajen de forma coordinada, integral y
eficiente, basados en la evidencia científica actual que permita cumplir los objetivos
de la unidad.
Estructura del equipo
1.- Médico Clínico de Guardia
2.- Médico Gastroenterólogo/Endoscopistas de Guardia
3.- Médico Cirujano General/Guardia
4.- Medico Anestesiólogo de Guardia
5.- Jefe de la Unidad de Sangrantes Digestivos (Gastroenterologo/Endoscopistas)
6.- Jefa de Enfermería de la Unidad de Sangrantes Digestivos.
7.- Licenciada de Enfermería de la Unidad de Sangrantes de Guardia.
8.- Auxiliar de Enfermería de la Unidad de Sangrantes de Guardia.
9.- Equipo Médico auxiliar de la Unidad de Sangrantes Digestivos: Imagenólogo,
terapista intensivo, Imagenólogo intervencionista.
10.- Personal administrativo asistencial
II. Revisión de Protocolos y Actuación
Deben revisarse los protocolos internacionales de manejo y actuación en sangrado
digestivo buscando la mejor evidencia científica y adaptarlos a este centro
asistencial.
Se deben revisar y adaptar protocolos específicos en.
1.- Hemorragia digestiva alta no varicosa
2.- Hemorragia digestiva alta asociada a hipertensión portal.
3.- Hemorragia digestiva baja
4.- Hemorragia digestiva baja de origen oscuro
5.- Manejo de vía aérea
6.- Reanimación Cardio Pulmonar (RCP)
También se requiere protocolos específicos de enfermería relacionados con la
seguridad clínica del paciente:
1.- Higiene de manos
2.- Prevención de caídas
3.- Catéter venoso central y periférico
4.- Úlceras por presión
5.- Preparación de la Colonoscopía
6.- Protocolo de RCP
7.- Identificación de pacientes
Revisión de protocolos de limpieza para evitar y prevenir infecciones nosocomiales.
III. Definir y revisar procesos asistenciales
Se debe revisar los procesos asistenciales que asisten al paciente con hemorragia
digestiva:
Área de Emergencia
Dado que es una patología urgente, la emergencia es la puerta de entrada del
paciente con sangrado digestivo, debiendo dotarse a esta área de materiales y
dispositivos que permitan la actuación inicial: drogas vasoactivas, Sonda de
“Segstangblackmore”, Sten de Dennis.
Quirófano de Emergencia
Debe disponerse de un quirófano de emergencia, con una torre de endoscopia y
materiales para procedimientos terapéuticos (Escleroterapia: electrocoagulación,
clips, ligaduras, sondas térmicas, fotocoagulación con láser etc.)
Unidad de Sangrantes Digestivos
Se define como una unidad multidisciplinaria en un espacio físico del hospital que
cumple requisitos funcionales, estructurales y organizativos que garantizan la
atención de calidad y seguridad clínica de los pacientes con hemorragia digestiva.
En esta unidad ingresaran los pacientes con mayor riesgo de recidiva (de acuerdo
a los scores post-endoscópicos de riesgo) durante el periodo de mayor riesgo 1-4
días dependiendo de su patología.
El ingreso a esta unidad debe ser indicado por el Gastroenterólogo de guardia.
Área de Hospitalización Gastroenterológica Convencional
Son las camas en el área de clínica médica en número de 6 asignadas al servicio
de gastroenterología en esta área ingresarán aquellos pacientes con riesgo medio
de recidiva y aquellos con riesgo inicial alto tras salir de la Unidad de Sangrantes.
Área de Endoscopia Digestiva
Siempre que sea posible será el área donde se realice los procedimientos,
respetando sus tiempo de funcionamiento (08:00-16:00)
IV. Establecer proceso asistencial
Es de vital importancia definir el proceso de atención en la USD es decir el ingreso
urgente, programado, traslados desde la unidad, y las relaciones funcionales con
otros servicios del hospital que garanticen la continuidad de la atención del
paciente. Estas relaciones pueden ser de soporte clínico (banco de sangre,
laboratorio de análisis clínico, farmacia, diagnóstico por imagen) y otros servicios
médicos (emergencias, unidad de cuidado críticos, quirófanos) y de soporte no
clínico (mantenimiento, lavandería y limpieza) como en el resto del hospital. (Ver
anexo 10).
Al definir los procesos es importante establecer los criterios de ingreso y alta a la
USD:
Criterios de Ingreso
Los criterios de ingreso a la unidad es la persistencia del sangrado asociado a
algunas de las siguientes características:
Tensión arterial <100
Frecuencia cardiaca >100
Sincope en ausencia de otras causas asociadas al sangrado que puedan
justificar estas alteraciones.
Descenso de hemoglobina de más de 2 g/dl
Criterios de alta
Estabilidad Hemodinámica
V.- Dimensiones: Capacidad Asistencial, Estructura Física, Recurso Humano
Capacidad Asistencial
La USD está integrada al servicio de emergencia ubicada en la planta baja, tendrá
capacidad para 3 pacientes. Esta unidad debe mantener relaciones funcionales y
espaciales con otros niveles asistenciales como el área de emergencia, terapia
intensiva, imagenologia. Debe revisarse los criterios de diseño y equipamiento de
organismos internacionales que establecen los estándares de estas áreas como la
Society of Critical Care Medicine (Estados Unidos) o la World Federation of
Societies of intensive and Critical Care Medicine.
Zonas que constituyen la Unidad de Sangrantes Digestivos
Son tres zonas:
a.- Recepción de pacientes y familiares.
b.- Sala de sangrantes: pacientes y control de enfermería
c.- Zonas de apoyo a la unidad.
Recepción de pacientes y familiares.
Esta zona será la misma del área de emergencia general destinada a la entrada del
paciente y la atención a los familiares que visitan al enfermo y/o recibir informe
médico.
b.- Sala de sangrantes: pacientes y control de enfermería
Infraestructura:
Se habilitaran 3 camas que estarán ubicadas contiguas al área emergencia
que estarán dispuestas con la cabecera hacia la pared, de esta forma se
optimizará el espacio.
Se dispondrá de cortinas intermedias para respetar intimidad del paciente.
Se habilitara un cuarto de baño (lavabo, inodoro y bidet)
Disposición de frontales en la cabecera del paciente que disponga de
suficientes tomas eléctricas (mínimo 4 tomas por paciente), sistema para el
control de la iluminación, dispositivo para activar señal de alarma, toma de
vacío y oxígeno.
Brazos articulados situados en los extremos de las cabeceras en los que
estarán situados los monitores
Dispondrá de un sistema de comunicación de voz, entre el control de
enfermería de la unidad de emergencia y la unidad de sangrantes digestivos.
Dispondrá de un sistema neumático de transporte neumático de muestras
para el laboratorio de urgencias.
Espacios de apoyo para el personal de enfermería:
Puesto de lavabo de manos para el personal
Zona de preparación de medicación, con espacio para almacenamiento de los
materiales necesarios.
Control de enfermería para observación directa de los pacientes y zona de trabajo.
Si existiese pacientes que requieren aislamiento pasaran a las áreas de terapia
intensiva donde se cuenta con área de aislamiento.
Equipamiento
3 monitores que permitan el control estricto del estado hemodinámico del paciente
y detección a tiempo de la recidiva hemorrágica.
Pulsioximetros portátiles para traslado del paciente
3 aparatos de tensión arterial
Bombas de infusión. Mínimo 3 por paciente
3 aspiradores, de aspiración continua e intermitente
3 tomas de oxigeno doble
1 carro de electrocardiograma
1 carro de higiene
1 carro de curaciones
1 carro de unidosis con ordenador portátil
1 charol de Paro
1 aparato de medición de glucemia capilar
3 camas automáticas con colchones antiescara
1 computadora
1 impresora
1 silla de rueda
1 camilla
c) Zonas de apoyo a la unidad
Estas zonas ya existen y se comparten con el área de emergencia del hospital.
Zona Limpia
Es la zona terapéutica, zona de trabajo y preparación para el personal de
enfermería. Esta zona dispone de armarios con bandejas para el material,
dispensadores de fármacos, sueros, neveras con medicamento, material
terapéutico limpio y estéril. Resulta indispensable hacer un análisis previo del
material específico que necesitamos para los pacientes de la USD.
b) Zona Sucia
Esta zona está próxima a la estación de enfermería, zona con contenedores
diferenciales para los distintos tipos de residuos, acá también se deposita la ropa
sucia, en esta zona se encuentra un lavabo para lavar el material no desechable y
en esta zona están los recipientes de recolección de diuresis y bideles.
d) Zona del Personal
Esla oficina de enfermería donde hay una sala de estar escritorio, computadora e
impresora, este sitio además sirve a los médicos para intercambio de información
sobre los pacientes.
Recursos Humanos
La adecuada dotación del personal médico y de enfermería en las unidades de
sangrantes digestivos y los resultados en términos de calidad (mortalidad,
complicación) y eficiencia (estancia media) está ampliamente contrastada.
Personal Médico
1.- Médico Clínico de Guardia
2.- Médico Gastroenterólogo/Endoscopistas de Guardia
3.- Médico Cirujano General/Guardia
4.- Medico Anestesiólogo de Guardia
5.- Jefe de la Unidad de Sangrantes Digestivos (Gastroenterologo/Endoscopistas)
El médico clínico de guardia, está asignado por la jefatura de emergencia y cumple
una guardia rotativa cada 72 horas, este coordinará en la USD con el resto del
equipo. Será quien reciba al paciente y solicite los exámenes complementarios
iniciales y solicitará la evaluación por el medico gastroenterólogo/endoscopista de
guardia.
El médico gastroenterólogo/endoscopista de guardia en número de 4 deberán ser
asignados en turnos de 24 horas rotativas cada 96 horas en horario de 09:00 a
09:00 estos médicos pertenecerán al “staff” de gastroenterología y cumplirán con
funciones del servicio para completar la jornada de labores de 40 horas semanales.
Posterior a su guardia tendrán un día libre. Este profesional será el encargado de
realizar las endoscopias de urgencias (antes de las 12 horas) y será quien decida
el ingreso a la unidad de sangrantes digestivos y estará a cargo del control de los
pacientes.
El médico cirujano de guardia es el asignado por el servicio de cirugía general
quienes realizaran turnos de acuerdo al dispuesto por la dirección médica del
hospital, quien realizará evaluación si lo requiere el médico de guardia o
gastroenterólogo. El médico cirujano será quien resuelva los casos que de acuerdo
a las guías de manejo internacional requieran tratamiento quirúrgico.
El médico anestesiólogo será el asignado por la dirección médica del hospital para
la realización de guardia, cumplirán los turnos que ellos dispongan, el anestesiólogo
será el encargado de la evaluación pre quirúrgica, riesgo anestésico y dar anestesia
en los procedimientos endoscópicos y/o quirúrgicos.
El jefe de la unidad de sangrantes digestivos será asignado por elección en el “staff”
titular de médicos tratantes de gastroenterología, de una terna de dos candidatos
propuestas por la jefatura del servicio, la permanencia del cargo será por un año y
no podrá ser reelegido hasta luego de 2 años. Esta disposición será para estimular
a los médicos especialistas a dirigir esta unidad. El jefe de la unidad estará
coordinando la unidad los días lunes a viernes de 09:00 a 16:00 realizara dos pases
de visitas a pacientes internados en la unidad en conjunto con el resto del personal
de la USD. Será quien decida las acciones en las que el procedimiento medico
encuentre criterios divergentes o casos especiales. Será también el responsable
académico de la unidad.
Personal de Enfermería
1.- Jefa de Enfermería de la Unidad de Sangrantes Digestivos.
2.- Licenciada de Enfermería de la Unidad de Sangrantes de Guardia.
3.- Auxiliar de Enfermería de la Unidad de Sangrantes de Guardia.
La jefa de enfermería de la USD cumplirá un rol de Lunes – Viernes de 08:00 a
16:00 coordinara la parte de enfermería con el personal de guardia y auxiliares.
Además se encargará de la parte académica y pase de visita en horas asistenciales
en conjunto con el equipo multidisciplinario.
La licenciada de Enfermería de Guardia se requieren 4 las cuales harán turno de
12 horas diarias de 08:00 – 16:00 – 20:00 - 08:00
Las auxiliares de enfermería se requieren 4 las cuales harán turnos de 12 horas
diarias de 08:00 – 16:00 – 20:00 – 08:00
Personal Médico auxiliar y de apoyo
El Equipo Médico auxiliar de la Unidad de Sangrantes Digestivos: Imagenólogo,
terapista intensivo, Imagenólogo intervencionista, serán designados en las guardias
por sus respectivos servicios serán consultados cuando se requiera por el equipo
médico clínico y gastroenterólogo de la USD. Formarán parte del pase de visita
conjunta en el área.
Personal administrativo asistencial
El administrativo en número de 1 estará de lunes a viernes de 8 a 16 horas.
VI. Definición de Competencias de los Diferentes Profesionales
Cada uno de los profesionales debe cumplir un rol dentro de las Unidades de
Sangrante Digestivo. Las funciones de los principales profesionales de la USD se
la describen en el (Ver anexo 11).
VII. Definir indicadores de Evaluación
Debe definirse indicadores de la gestión de la unidad, que aseguren la calidad del
proceso asistencial y los resultados clínicos.
Indicadores de proceso
Porcentaje de ingreso a la unidad de sangrantes digestivos.
Estancia Media de los pacientes en la unidad
Tasa de ocupación
Porcentaje de adherencia de los profesionales al plan terapéutico
establecido
Fecha de actualización de los protocolos
Porcentaje de hemoderivados, consumo de fármacos
Tasa de infección por catéter venoso central o periférico
Tasa de infección nosocomial
Indicadores de resultados
Tasa de reingresos. Recidivas
Mortalidad
