universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas escuela de...

1

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

“LA EPILEPSIA COMO ENFERMEDAD MAS FRECUENTE EN CONSULTA

EXTERNA DE NEUROLOGÍA DEL AÑO 2014 DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA

DEL CANTON MILAGRO DE LA PROVINCIA DEL GUAYAS”

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL GRADO DE MEDICO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

MOISES TOBAR GAIBOR

NOMBRE DEL TUTOR:

DRA.ELSY AVALOS

GUAYAQUIL-ECUADOR

AÑO 2015

2

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL

TITULO DE MEDICO LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE

GRADO PRESENTADA POR EL SR. MOISES DARIO TOBAR GAIBOR

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:




REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN

SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

TUTOR

3

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr.

MOISES DARIO TOBAR GAIBOR ha sido aprobado, luego de su defensa

pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado

Nominado por la Escuela de MEDICINA como requisito parcial para optar

EL TITULO DE MEDICO

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

4

CERTIFICADO GRAMÁTICO

Lcda.…………………………, con domicilio ubicado en…………………..por medio de la

presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado el trabajo de titulación de grado

elaborada por el Sr. MOISES DARIO TOBAR GAIBOR previo a la Obtención del

título de MEDICO

TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:




El trabajo de titulación revisada ha sido escrito de acuerdo a las normas gramaticales y de

sintaxis vigentes de la lengua española

(Firma)

5

DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo de investigación a Dios, a mis Padres por darme la vida y la

sabiduría para seguir adelante con mis objetivos, y nunca abandonarme.

A mis dos hijos Christopher y Jenny como ejemplo de superación

A mis formadores profesionales de gran sabiduría a la universidad que me abrió sus

puertas para formarme como un profesional de la salud

A mi padre Dr. Macario Bolívar Tobar Vite ex docente de la catedra de fisiología de la

facultad de medicina de esta universidad por su apoyo incondicional, moral, psicológico y

económico………..gracias papá.

A mi madre psicóloga Jenny Gaibor (+) por sus consejos de superación que inculco hacia

mi

6

AGRADECIMIENTO

En las siguientes líneas quiero expresar mi más profundo agradecimiento a todas aquellas

personas que han sido parte de mi formación profesional y me han apoyado de manera

incondicional para la culminación de la presente tesis y mi carrera.

- A Dios por darme la fuerza y la capacidad para seguir adelante y prepararme en mi

carrera.

- A mi padre Dr. Macario Bolívar Tobar Vite apoyo incondicional para poder alcanzar mis

objetivos académicos. Quien me brindo sus conocimientos y experiencias que ayudaron a

mi formación.

-A mi madre psicóloga Jenny Gaibor (+) por sus consejos de superación que inculco hacia

mi

- Al servicio de consulta externa de neurología del Hospital León Becerra de Milagro y

sobre todo al Dr. José Lara García quien me dio la oportunidad y me abrió sus puertas

para la obtención de los datos de mi proyecto de tesis.

-A mis hnos.: Zabdy, Sixto y Rene

7

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “EPILEPSIA COMO ENFERMEDAD MAS FRECUENTE EN EL

SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA

DE MILAGRO DEL 2014”

AUTOR/ ES: Moisés Darío tobar Gaibor REVISORES: Dra. ELSY AVALOS

INSTITUCIÓN: universidad de Guayaquil FACULTAD: ciencias medicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:

ÁREAS TEMÁTICAS: área de consulta externa

PALABRAS CLAVE: Antiepilépticos, Epilepsia, Tratamiento, costos.

RESUMEN: Frecuentemente la epilepsia se vincula con problemas sociales, económicos y se la

considera un problema de salud pública. Últimamente ha habido preocupación por los costes en su

diagnóstico y tratamiento. Objetivo. Calcular los costos del tratamiento en la población de

Milagro para el hospital León Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo en cuatro grupos de

pacientes: Se tabularon datos clínicos y económicos por grupo, considerando un año de

tratamiento, además se comparó con otros países Resultados. Se analizaron 110 individuos, el coste

por paciente y año es de 430 USD .En el grupo ASRF (9 pacientes), el coste por paciente y año es

de 711 USD .El grupo DR es el que tiene mayor gasto en estos elementos, especialmente en

exámenes El mayor gasto es en medicamentos con un 81,1%, El coste directo total por paciente y

por año alcanza los 770 USD.

Nº DE REGISTRO (en base de datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

Teléfono:0988911648

Email:moises_dario_7777@hotmail .com

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Facultad de Ciencias medicas

Teléfono: (04) 228-4505

E-mail: :ww.ug.edu.ec

8

RESUMEN.

Introducción La epilepsia es un trastorno neurológico muy usual, el cual perjudica

alrededor de 50 millones de personas el mundo. Frecuentemente se asocia con

complicaciones graves, que implica muerte súbita, lesiones de diversos tipos, y trastornos

mentales; además se vincula con problemas sociales, económicos y se la considera un

problema de salud pública. Últimamente ha habido preocupación por los costes en su

diagnóstico y tratamiento. Objetivo. Calcular los costos del tratamiento en la población de

Milagro para el hospital León Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo en cuatro

grupos de pacientes: diagnóstico reciente (DR), remisión (R), crisis ocasionales (CO),

activos sin resistencia a fármacos (ASRF). Se tabularon datos clínicos y económicos por

grupo, considerando un año de tratamiento, además se comparó con otros países

Resultados. Se analizaron 110 individuos, es decir, el 0.23% del total de pacientes del

León Becerra de 52 varones (52%) y 37 de ellos con trabajo estable (16%).Del total de

exámenes solicitados, éstos se distribuyeron de la forma siguiente: 100 (35%) niveles de

FAE, 80 neuroimágenes: 10 RM cerebral (3.5%) y 70 tomografía axial computarizada

(TAC) cerebral (25%); 50 (17%) EEG, 40 (14%) otros exámenes de sangre, líquido

cefalorraquídeo (LCR), etc. Los grupos que tienen mayores consultas neurológicas son

ASRF. Los grupos que menos fármacos utilizan son DR y R.En el grupo DR (11

pacientes), el coste por paciente y año es de 443 USD.En el grupo R (34 pacientes), el coste

por paciente y año es de 316 USD. En el grupo CO (56 pacientes), el coste por paciente y

año es de 430 USD.En el grupo ASRF (9 pacientes), el coste por paciente y año es de 711

USD.El grupo DR es el que tiene mayor gasto en estos elementos, especialmente en

exámenes El mayor gasto es en medicamentos con un 81,1%, luego con un porcentaje

muy inferior exámenes de laboratorios, seguido de las consultas neurológicas (4,3%),

exámenes neuroimágenes (2,0%), EEG (1,9%) y finalmente otras consultas (1,4%). El coste

directo total por paciente y por año alcanza los 770 USD.

Palabras clave. Antiepilépticos, Epilepsia, Tratamiento, costos.

9

SUMMARY.

Introduction Epilepsy is a common neurological disorder, which impairs around 50

million people worldwide. It is frequently associated with serious complications involving

sudden death, injuries of various kinds, and mental disorders; also it is linked to social,

economic problems and is considered a problem of public health. Lately there has been

concern about the costs in their diagnosis and treatment. Objective. Calculate the costs of

treatment in the town of Leon Becerra de Milagro hospital Patients and methods.

Retrospective study in four groups of patients: recent diagnosis (RD), remission (R),

occasional crises (CO), no drug resistance (ASRF) assets. Clinical and economic data was

tabulated by group, considering a year of treatment, and was compared with other countries

Results. 110 individuals were tested, ie 0.23% of patients in the León Becerra of 52 men

(52%) and 37 of them with stable (16%) work. Of the total tests ordered, they were

distributed as follows 100 (35%) levels of AEDs, 80 neuroimaging: 10 brain MRI (3.5%)

and 70 computed tomography (CT) brain (25%); 50 (17%) EEG, 40 (14%) Other blood

tests, cerebrospinal fluid (CSF), etc. The groups that are most neurological consultations

are ASRF. The groups that use fewer drugs are DR and A. In the DR (11 patients), the cost

per patient per year is 443 USD.En the R group (34 patients), the cost per patient per year is

316 USD. In the CO group (56 patients), the cost per patient per year is 430 USD.En the

ASRF group (9 patients), the cost per patient per year is 711 USD.El DR group is the one

with more spending these items, especially on tests The higher spending on prescription is

81.1%, then with a much lower percentage laboratory tests, followed by neurological

consultations (4.3%), neuroimaging examinations (2.0%), EEG (1.9%) and finally other

consultations (1.4%). The total direct cost per patient per year reach 770 USD.

Keywords. Antiepileptic drugs, epilepsy treatment, costs.

10

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCION ........................................................................................................................... 11

PROBLEMA .................................................................................................................................... 14

PLANTEAMIENTO Y FORMULACION DEL PROBLEMA ................................................................... 14

JUSTIFICACION .............................................................................................................................. 15

FORMULACION ................................................................................................................................. 15

OBJETIVO GENERAL: ...................................................................................................... 15

OBJETIVOS ESPECIFICOS: .............................................................................................. 15

MARCO TEORICO ....................................................................................................................... 15

MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................................... 25

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ............................................................................................ 26

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ............................................................................................................. 26

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ............................................................................................................ 27

Las Variables de Estudio Cualitativas ................................................................................. 27

Variables Cuantitativas: ....................................................................................................... 27

Técnicas de análisis de la información .......................................................................................... 27

PRESENTACIÓN DE RESULTADOS ........................................... ¡Error! Marcador no definido.

RESULTADOS Y DISCUSION ..................................................................................................... 35

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................ 35

CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 36

RECOMENDACIONES ..................................................................................................................... 36

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................. 37

ANEXOS .......................................................................................................................................... 40

11

INTRODUCCION

La epilepsia es un trastorno neurológico muy usual, el cual perjudica alrededor de 50

millones de personas el mundo. Frecuentemente se asocia con complicaciones graves, que

implica problemas psicológicos, muerte súbita, lesiones de diversos tipos, y trastornos

mentales; además se vincula con problemas sociales, económicos y se la considera un

problema de salud pública. Su elevada incidencia en los países en vías de desarrollo se lo

asigna, a TCE (traumatismo craneoencefálico) enfermedades parasitarias (en especial

neurocisticercosis), trauma obstétrico, infecciones intracraneales virales o bacterianas y

ECV (eventos cerebrovasculares), tumores, ect1.

La Organización Mundial de la Salud especula que la epilepsia produce alrededor del 1%

de los días de trabajo perdidos por enfermedad en todo el mundo. Casi las tres cuarta parte

de las pacientes con epilepsia pueden estar libres de convulsiones con el tratamiento

antiepiléptico2; y aproximadamente de dos tercios de los que son tratados pueden

suspenderlo en un lapso de dos años y continuar en remisión. La tasa de mortalidad de los

pacientes con esta enfermedad es dos a tres veces más que el de la población general, los

pacientes con esta enfermedad que viven en países desarrollados no reciben tratamiento

para la epilepsia. La epilepsia era considerada una enfermedad provocada por causas

sobrenaturales y, como consecuencia, las personas afectadas eran alejadas de la sociedad.

El estigma impuesto sobre personas con epilepsia ha afectado a sus familias, la vida social,

empleos, perspectivas conyugales y la autoestima. Además, los epilépticos suelen ocultar su

condición3.

En 1997, la OMS, la International League Against Epilepsy (ILAE) y el International

Bureau for Epilepsy (IBE) iniciaron una campaña global con la consigna de "sacar a la

epilepsia de las sombras" (out of the shadows). Sus objetivos consisten en: 1) aumentar la

conciencia pública y profesional de las causas de la epilepsia como una condición tratable;

2) mejorar la aceptación pública de la enfermedad; 3) promover la educación pública y

profesional sobre ella; 4) identificar las necesidades regionales y nacionales de los

portadores; y 5) estimular a los gobiernos y departamentos de salud a considerar las

12

necesidades regionales y nacionales de las personas con epilepsia, lo que incluye

concientización, educación, diagnóstico, tratamiento, cuidados, servicios y prevención1,3,4.

La epilepsia se define como una alteración que afecta al Sistema Nervioso Central,

específicamente la corteza cerebral y que se manifiesta clínicamente como eventos

discontinuos denominados “crisis epilépticas”. Es una afección neurológica crónica, de alta

frecuencia, de manifestación episódica y de diversa etiología 1. Se estima que afecta a 50

millones de personas en el mundo. 2, 3.

En relación a la incidencia acumulativa, que es el riesgo individual de desarrollar epilepsia

en un tiempo determinado tiempo, en Latinoamérica, esta información es desconocida. En

países europeos es del 2% al 4% 1.

La epilepsia tiene una distribución bimodal, siendo mayor en las dos primeras décadas de la

vida y luego a partir de la sexta década. La mortalidad es 2 a 3 veces mayor que la

población general 1, 4.

La epilepsia en el adulto tiene implicancias intelectuales, psicosociales y económicas, por

lo que su diagnóstico, tratamiento precoz y correcto, impacta en los indicadores de salud

como los años de vida saludables.

El diagnóstico de esta enfermedad es principalmente clínico y se ha demostrado que una

significativa proporción de ellos, realizados por médicos no especialistas es incorrecto 5.

Si se trata adecuadamente, el 70% a 80% de las personas afectadas podrían tener una vida

normal. La meta del tratamiento es reducción del número y severidad de la crisis,

provocando la menor cantidad de efectos colaterales posibles.

La epilepsia no es una condición uniforme y comprende diferentes tipos de crisis y

síndromes epilépticos Le severidad de esta condición y su pronóstico, es variable en

relación al tipo de epilepsia diagnosticado. El impacto que produce también depende de las

características individuales de cada persona, asociándose a un aumento del riesgo de muerte

prematura principalmente en las personas con crisis intratables6.

13

El establecimiento de una clasificación de las enfermedades de uso universal es un paso

esencial para promover el intercambio de ideas y el avance científico en cualquier campo

de la medicina. Consciente de ello, la ILAE elaboró en la década de los ochenta una

clasificación de las crisis epilépticas y una clasificación de las epilepsias y síndromes

epilépticos que han gozado de un amplio reconocimiento y se han aplicado

satisfactoriamente en todo el mundo en multitud de estudios clínicos y epidemiológicos.7,8

Sin embargo, con el paso de los años, quedó patente la necesidad de corregir algunos

defectos de aquellas clasificaciones y de actualizarlas con la incorporación de nuevas

enfermedades y síndromes aislados después de su elaboración9.

Esta responsabilidad fue aceptada por la Comisión de Clasificación y Terminología de la

ILAE, la cual ha mantenido numerosas reuniones con ese propósito a lo largo de las dos

últimas décadas, y ha publicado documentos preliminares que han ido marcando un

progresivo distanciamiento con las clasificaciones previas. Finalmente, en el año 2010, la

citada comisión presentó sus nuevas propuestas de clasificación tanto de las crisis

epilépticas como de las epilepsias10, 11.

La nueva clasificación de las crisis epilépticas mantiene la dicotomía fundamental de la

previa, de manera que divide las crisis en focales y generalizadas. A lo largo de la última

década, numerosos autores habían expresado sus reparos a admitir que una crisis epiléptica

pudiera generarse en el cerebro de forma bilateral y simultánea, y llamaban además la

atención sobre la frecuencia con que se observaban manifestaciones focales en crisis

tradicionalmente consideradas como generalizadas. La comisión tomó en consideración

esos razonamientos, pero, teniendo en cuenta lo enraizada que estaba la nomenclatura

clásica, decidió mantenerla aunque modificando la definición de crisis focales y

generalizadas. Según la comisión, se considera generalizada la crisis que se origina en

algún punto, dentro de redes neuronales bilateralmente distribuidas, y se difunde

rápidamente12, 13,14.

Tales redes pueden incluir estructuras corticales y subcorticales, pero no necesitan abarcar

toda la corteza cerebral. Aunque admiten que una crisis concreta pueda ser aparentemente

de comienzo focal, sus manifestaciones localizadoras y lateralizadoras no se reproducirían

14

en otras crisis del mismo paciente. También se acepta la posibilidad de que una crisis

generalizada sea asimétrica.

La comisión de la ILAE definía como focales las crisis originadas a nivel cortical o

subcortical, pero siempre dentro de sistemas neuronales limitados a un hemisferio cerebral.

Una crisis focal debería mostrar un comienzo ictal consistente de una crisis a otra, con

patrones de propagación preferentes y capaces de alcanzar al hemisferio contralateral. Se

contempla la posibilidad de que en un mismo paciente haya más de un sistema neuronal

implicado y, en consecuencia, más de un tipo de crisis focales, si bien cada una de ellas

debe tener un comienzo diferenciado y consistente15, 16. Por otra parte, la comisión

incorporó en su nueva clasificación un nuevo tipo de crisis, los espasmos epilépticos, cuya

naturaleza focal o generalizada no consideraba esclarecida de momento.

PROBLEMA

PLANTEAMIENTO Y FORMULACION DEL PROBLEMA

El hospital “León Becerra” de Milagro es uno de los hospitales de referencia del país. Cada

año, centenares de emergencias son atendidas en sus instalaciones. Muchas de estas

obedecen a manejo de consulta externa de neurológica

Las tasas de prevalencia de epilepsia activa reportadas durante la década pasada en países

latinoamericanos son más o menos similares entre sí (5 a 12/1000), excepto el estudio

realizado en Chile [7] y no muestran mayor diferencia de la reportada en Rochester, EE.UU

(6/1000), que representa a una población típica de un país desarrollado [8]. Sin embargo esto

no quiere decir que el riesgo de padecer epilepsia sea el mismo, como usualmente suele

interpretarse, sino que debemos considerar otros factores tales como la posibilidad de una

mayor mortalidad en individuos con epilepsia en países en desarrollo, lo que hace parecer

que la frecuencia de epilepsia sea aparentemente menor en nuestros países. Por otro lado,

no se debe comparar las cifras crudas de prevalencia sino las tasas ajustadas a la edad, a fin

de evitar la influencia de la estructura de la edad en cada población.

Un estudio de Chile reporta una prevalencia tres veces mayor que en el resto de los países,

a pesar de que los autores utilizaron definiciones similares a las recomendadas por la ILAE.

Esta amplia variación puede ser debida al hecho de que el estudio Chileno utilizó el criterio

15

de selección de crisis recurrente afebril, en el que se incluyeron tanto las crisis sintomáticas

agudas como las crisis no provocadas. En el estudio del Ecuador 5 se restringió la definición

de epilepsia activa a un año, a diferencia de los otros estudios en los que en la definición de

epilepsia activa el rango fue de cinco años. Es también posible que esta diferencia se deba a

que el estudio chileno utilizó la metodología de revisión de registros médicos para detectar

los casos, lo que permite una mayor posibilidad de captar a todos los pacientes con crisis

epilépticas, a diferencia del resto de estudios latinoamericanos que utilizaron encuestas

aplicadas a la población mediante el sistema puerta a puerta, cuyo método tiene el riesgo de

no captar a pacientes con crisis parciales.

JUSTIFICACION

La epilepsia es un problema de salud de primer orden y es una de las principales causas

de morbilidades en la consulta de neurología, Su morbilidad no solo ocasiona sufrimiento

a sus familiares sino también llegara a ser una carga socioeconómica; como ocurre en toda

las enfermedades crónicas por lo tanto es ineludible desarrollar terapias efectivas para

mejorar la recuperación motora de estos pacientes.

FORMULACION

OBJETIVO GENERAL:

Determinar los costos de la epilepsia de la población de Milagro para el Hospital León

Becerra de este cantón durante el periodo de enero del 2014 diciembre del 2014.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Señalar qué grupo de pacientes con epilepsia del hospital León Becerra de Milagro

según tipo de evolución, es el que requiere más costos.

Comparar dichos costes directos con otros resultados internacionales.

16

MARCO TEORICO

CRISIS CONVULSIVAS

Las crisis convulsivas son un suceso limitado en el tiempo, en el que se producen

contracciones musculares a consecuencia de descargas eléctricas anormales de las neuronas

de la corteza cerebral, convirtiéndose en un frecuente motivo de consulta que representa

una situación de riesgo inmediato o potencial17.

Durante muchos siglos se han considerado a las crisis convulsivas como algo mágico o

místico. Las crisis epilépticas se reconocieron desde la antigüedad. Una de las primeras

descripciones de una crisis se realizó hace más de 3000 años en Mesopotamia y se atribuyó

al Dios de la Luna. Hipócrates escribió el primer libro sobre las crisis epilépticas hace

2.500 años. Fue el primero que rechazó la causa divina de la enfermedad, atribuyendo las

crisis al exceso de flema en el cerebro. (Izquierdo 2005)18

No hubo ningún avance más hasta la década de 1870 cuando un grupo de investigadores

detectaron la actividad cortical de animales durante una crisis convulsiva.

En 1929 Berger descubre las señales eléctricas de la corteza cerebral mediante la

electroencefalografía. Aún hoy y a pesar de los avances en el tratamiento y en la

integración social, las crisis epilépticas todavía producen un importante estigma para quien

las padece. (Engel) 19,20

Las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo del área cortical involucrada.

Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un

estímulo transitorio que afecta la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre,

infección del sistema nervioso central), o de carácter Idiopático sin relación temporal con

un estímulo conocido; cuando estas últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el

término Epilepsia. (Casado 2000)18

Según lo expuesto la crisis convulsiva se describe como una alteración paroxística e

involuntaria de la función cerebral que puede manifestarse por una pérdida o alteración de

la conciencia, actividad motora anormal, comportamientos anormales, alteración de la

17

sensibilidad o disfunción vegetativa. Mientras que la epilepsia es la presencia de crisis

convulsivas recurrentes, que no guardan relación con la fiebre ni con lesiones cerebrales

agudas. (Daoud 2003) 19, 20,5.

La prevalencia (número de enfermos existentes en la población) es función tanto de la

incidencia (número de casos nuevos) como de la duración de una enfermedad. Por esta

razón, una cifra alta de prevalencia puede indicar que una enfermedad es crónica y no

necesariamente que la población tenga un alto riesgo de padecerla; por el contrario, una

cifra de baja prevalencia podría, en determinadas circunstancias, deberse a una elevada

mortalidad por dicha enfermedad. Por su parte, la incidencia proporciona una medida

directa de la probabilidad de que una población sana desarrolle la enfermedad, por lo tanto

esta medida es un buen predictor del riesgo de padecer tal enfermedad21, 22,23. En este

contexto, la prevalencia es útil para planificar las necesidades de salud y evaluar los

programas de salud pública, en tanto que el conocimiento de la incidencia permite

implementar medidas de prevención y proporciona información sobre la efectividad del

control de las enfermedades.

Importantes estudios epidemiológicos descriptivos de epilepsia se realizaron en el Ecuador

en la década de los 80 2,3, los cuales, al igual que aquellos realizados en el resto del mundo,

resultaron poco comparables y no definitivos, debido a diferencias metodológicas

importantes; tales como el uso de diferentes criterios de diagnóstico, la falta de

diferenciación entre epilepsia activa o inactiva, diversos diseños de selección de pacientes,

etc. Los estudios epidemiológicos latinoamericanos sobre epilepsia publicados en la década

pasada 4-6 han sido más consistentes y confiables, debido a que han usado definiciones

claras y rigurosas, generalmente ajustadas a las recomendaciones de la ILAE, lo cual

permite establecer comparaciones concluyentes.

En el Ecuador se destaca el proyecto “Manejo Comunitario de la Epilepsia” (MCE)

realizado por Placencia et.al. En una población andina de 72.121 habitantes 5, mediante la

aplicación puerta-a-puerta de un instrumento debidamente validado, en el que se reportó

una prevalencia de epilepsia activa (crisis epiléptica ocurridas en los 12 meses previos al

estudio) de 9 por 1000, y una prevalencia “a lo largo de la vida” de 12 a 19/1000. Este

18

estudio reportó una incidencia de crisis recurrentes afebriles de 172 por 100.000 persona—

años basado en datos retrospectivos obtenidos en el transcurso de 12 meses.

Las tasas más altas de prevalencia específica por edad en los países latinoamericanos,

corresponden a los grupos comprendidos entre los 15 y 40 años de edad, a diferencia del

estudio realizado en Estados Unidos, que al igual que otros países desarrollados, muestran

una mayor prevalencia de epilepsia en los extremos de las edades; esto es, en la primera

década de la vida y por encima de los 60 años de edad .Esto se debe a la diferente

composición de edades de la población y posiblemente también a los diferentes factores de

riesgo de la epilepsia entre estas dos poblaciones, lo cual está por confirmarse en el futuro.

La incidencia de la epilepsia en una población rural del Ecuador 5(172 /100000), es mucho

más alta en comparación con las cifras reportadas en Canadá y Estados Unidos (44/100000)

e incluso con la tasa reportada en Chile 7 (95/100000). Este fenómeno se debe a que los

autores incluyeron pacientes con crisis únicas y no con crisis recurrentes; sin embargo es

difícil establecer comparaciones definitivas en este caso, puesto que el estudio ecuatoriano

tiene el inconveniente de ser retrospectivo, lo cual no es lo más aconsejable en estos casos.

Al igual que lo reportado para la prevalencia, las cifras más altas de incidencia específica

por edad en los Estados Unidos se sitúan en la tercera edad, a diferencia de los países

latinoamericanos, cuyo pico de incidencia se halla en los jóvenes y en la edad media de la

vida.

ETIOLOGÍA

Los estudios realizados en Latinoamérica sobre etiología de la epilepsia son escasos y poco

comparables entre sí, puesto que no se dispone de definiciones precisas 3. No se diferencia,

por ejemplo, entre crisis sintomáticas agudas y crisis provocadas, o entre crisis epilépticas y

epilepsia (crisis recurrentes). Estas definiciones y distinciones no sólo tienen importancia

desde el punto de vista semántico, sino fundamentalmente de tipo conceptual, puesto que

implican una etiología y sobre todo un pronóstico diferentes 3. Adicionalmente, casi todos

los estudios reportados en Latinoamérica son casos prevalentes, que no son los adecuados

para estudiar etiología. En las enfermedades crónicas, como en el caso de la epilepsia, es

difícil precisar si la supuesta etiología apareció antes o después del inicio de las crisis

19

epilépticas. Un claro ejemplo de esta circunstancia ocurre en aquellos pacientes que

presentaron crisis epilépticas varios años atrás y se realiza una TC cerebral que muestra una

o más calcificaciones (posiblemente neurocisticercosis), en cuyo caso no se puede estar

completamente seguro de la relación temporal causa-efecto. Situaciones similares ocurren

en otras patologías neurológicas, como por ejemplo en los casos de traumatismos de

cráneo. Por esta razón, la condición indispensable para estudiar etiología de la epilepsia es

mediante un estudio prospectivo, en el que se seleccione una cohorte de pacientes con casos

nuevos de epilepsia (incidentes).

En un estudio multicéntrico prospectivo de cohorte llevado a cabo en el Ecuador 4 en 312

pacientes nuevos (incidentes) con diagnóstico de epilepsia (crisis no provocadas

recurrentes), se pudo observar que el 63,5% de casos tuvieron etiología

idiopática/criptogénica, mientras que en el 36.5% la causa fue sintomática. Otro estudio de

campo, realizado en una población rural del Ecuador 6, mostró también que por lo menos en

el 73% de pacientes no se pudo demostrar la causa. Estos datos coinciden con la

información de países desarrollados, en el sentido de que solamente en un tercio de

pacientes se puede demostrar la causa, aunque sí existen diferencias con relación a las

causas sintomáticas, puesto que en el Ecuador las principales causas sintomáticas son los

trastornos perinatales (9%) y la neurocisticercosis (8%), seguido de traumas de cráneo,

enfermedades cerebrovasculares e infecciones del sistema nervioso central (4% para cada

una de ellas). En todo caso, es importante precisar que estas cifras distan mucho de algunas

publicaciones de otros países latinoamericanos que afirman que el 50% de casos de

epilepsia se debe a neurocisticercosis, lo cual posiblemente se debe a problemas

metodológicos, tales como el tipo de muestra o diferentes criterios de diagnóstico.

PRONÓSTICO

Un estudio multicéntrico prospectivo de cohorte, con un seguimiento de 3 años (Enero de

1997 a Enero del 2000), se realizó en 5 hospitales generales del Ecuador 4, en el que se

seleccionaron 312 pacientes con epilepsia de diagnóstico reciente (crisis no provocadas

recurrentes). El promedio de seguimiento fue de 14 meses (±11.6); 43% de pacientes

presentaron recurrencia de crisis durante el período de seguimiento. La recurrencia

estimada mediante análisis actuarial de Kaplan-Meier fue de 30% a los 12 meses; 51% a los

20

24 meses, 79% a los 45 meses. El riesgo de recurrencia en pacientes con crisis sintomáticas

(52%) fue mayor que en los de crisis idiopáticas (38%) (p < 0.0.5). De igual forma, los

pacientes con TC normal tuvieron una recurrencia menor (35%) que aquellos con TC

anormal (51%) (p < 0.0.5). No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de

recurrencia según el sexo, edad, EEG y tipo de crisis. En este estudio se concluye que el

riesgo de recurrencia de crisis epilépticas en personas con epilepsia en países en desarrollo

es similar al reportado en países industrializados. A pesar de las diferencias en la etiología

en estos dos grupos, la historia natural de la epilepsia parece ser universal.

MORTALIDAD

No se han realizado estudios de mortalidad de la epilepsia en el Ecuador, debido entre otros

factores, a la dificultad de obtener información confiable de los certificados médicos de

defunción y al hecho de que muy excepcionalmente se realizan autopsias en nuestros

hospitales, lo cual ocurre también en el resto de países de Latinoamérica. Al parecer, el

método más apropiado para investigar la mortalidad en nuestros países es mediante estudios

multicéntricos prospectivos de cohorte, que si bien tienen el inconveniente de ser una

muestra muy seleccionada y con poder estadístico probablemente insuficiente, tienen la

ventaja de que la selección de casos y los criterios de diagnóstico estarían bien

documentados y serían confiables24, 25,26.

De acuerdo a información de estudios realizados en países subdesarrollados [9], la

mortalidad asociada con epilepsia es dos a tres veces mayor que la de la población en

general. También se ha postulado que los individuos con epilepsia tienen mayor riesgo de

fallecer por “muerte súbita”, no relacionada con las crisis per se, ni debida a muerte

accidental por ahogamiento, asfixia, etc27, 28. En seminarios organizados por la ILAE se ha

propuesto criterios de definición de “muerte súbita, no explicada, en paciente con epilepsia”

(en inglés, se conoce con las siglas SUDEP: sudden unexpected and unexplained death in

individuals with epilepsy), de acuerdo a niveles de certeza, en diagnóstico definitivo,

probable y posible 29.

En el Centro de Epilepsias de la Ciudad de Cuenca, Ecuador se llevó a cabo un estudio

para investigar la mortalidad de la epilepsia 29, en el que se realizó un seguimiento de 3

21

años de duración en 412 pacientes (1236 paciente-años de exposición) con diagnostico de

epilepsia. Siete pacientes fallecieron durante el período de seguimiento, de los cuales en 4

se estableció el diagnóstico de muerte súbita (SUDEP), 2 murieron accidentalmente y una

persona por recurrencia de infarto cerebral. La razón estandarizada de mortalidad (REM)

fue calculada dividiendo el número de muertes observadas en la cohorte de individuos con

epilepsia, para el número de muertes esperadas, tomando como referencia la mortalidad

general de la población del Ecuador en el año 1996. De esta manera, la REM por muerte

súbita fue de 3.9 y la REM por todas las causas de muerte fue de 6.23 que son cifras

superiores a las reportadas en países desarrollados (por ejemplo 1.3 en Rochester, USA).

Estas cifras altas de mortalidad podrían determinar que la prevalencia de epilepsia en

países latinoamericanos sea aparentemente baja, similar a la de los países desarrollados,

como se discutió líneas arriba. Sin embargo, estos resultados deberán ser confirmados

mediante estudios posteriores con una muestra poblacional más representativa.

NIVEL DE ATENCIÓN DE LOS PACIENTES CON EPILEPSIA

En el Ecuador, la prevalencia de punto de epilepsia activa es de 7 a 12 por 1000, que es

similar a la de los países desarrollados, lo cual no necesariamente quiere decir que el riesgo

de padecer epilepsia sea similar. La incidencia de epilepsia es de 120 a 172 por 100.000,

que es dos a tres veces más alta que la reportada en países desarrollados, lo cual debería ser

confirmado en estudios posteriores. A diferencia de lo que ocurre en países desarrollados,

la mayor frecuencia se halla en los grupos de edad de la adolescencia y la edad media de la

vida, debido posiblemente, a que existen enfermedades más prevalentes en estos grupos de

edad, tales como las enfermedades infecciosas y parasitarias, que constituyen un factor de

riesgo para la epilepsia.

La probabilidad de recurrencia de crisis en pacientes con epilepsia es de 43% de promedio.

La recurrencia estimada mediante análisis actuarial de Kaplan-Meier es de 30% a los 12

meses, 51% a los 24 meses y 79% a los 45 meses de seguimiento. Los únicos factores

predictores de riesgo son la etiología (52% de riesgo de recurrencia en crisis sintomáticas) y

la tomografía cerebral (51 % de recurrencia con TC anormal). La mortalidad en pacientes

con epilepsia es seis veces mayor que la población general del Ecuador (razón

estandarizada de mortalidad -REM- de 6.3) y la mortalidad por “muerte súbita” (REM: 3.9)

22

es mayor a la reportada en países desarrollados. Estas cifras altas de mortalidad

probablemente explican que a su vez las tasas de prevalencia sean relativamente bajas.

El gasto total en atención de salud en el Ecuador fue del orden del 4.6% del producto

interno bruto (PIB) para 1995; en tanto que el gasto público en salud fue de apenas el 1%,

siendo uno de los más bajos de Sudamérica. Existe una política de salud para las

enfermedades crónicas en general y peor aún para la epilepsia en particular. Tampoco se

dispone de un marco legal de protección al paciente con epilepsia.

Frente a este panorama poco alentador, corresponde a las autoridades de salud, a los

gremios científicos, a las universidades, a la empresa privada y a la sociedad misma, unirse

en un esfuerzo común para afrontar la problemática de la epilepsia en su real dimensión

biopsicosocial.

CENTROS DE EPILEPSIA

Existen Centros de Epilepsia sin fines de lucro en el Ecuador, que funcionan con

autonomía económica y administrativa. El Centro Regional de Epilepsias Ciudad de

Cuenca, funciona gracias a un convenio entre el Ministerio de Salud Pública, la

Universidad de Cuenca, La Liga Ecuatoriana Contra la Epilepsia, y la empresa privada;

cuenta con personal administrativo de secretaría y contabilidad, una trabajadora social,

cinco neurólogos, dos neurocirujanos, una psicóloga y un psiquiatra. El personal médico

brinda actividad asistencial a través de 250 consultas médicas mensuales de promedio, de

las cuales un 10 al 20% son pacientes nuevos. Entre los principales objetivos del centro,

cabe resaltar las actividades de docencia médica de pre y postgrado en coordinación con la

Escuela de Medicina de la Universidad de Cuenca, y especialmente actividades de

investigación. Actualmente se realizan varios proyectos de investigación locales, nacionales

e internacionales, que cuentan con el auspicio y financiamiento del Consejo Nacional de

Universidades y Escuela Politécnicas del Ecuador (CONUEP) y del Instituto Nacional de

Salud de los Estados unidos (NIH) 29,32.

En Julio de 1982 se fundó, en la ciudad de Riobamba, la Liga Ecuatoriana contra la

Epilepsia (LECE), entidad dedicada a la atención y tratamiento integral de los pacientes

epilépticos en las llamadas Clínicas de Epilepsia de las ciudades de Quito, Guayaquil,

23

Cuenca, Portoviejo y Machala En 1985 la LECE auspició un proyecto de manejo

comunitario de Epilepsia en las provincias de Carchi e Imbabura donde se estudiaron más

de 73.000 habitantes, por más de 300 investigadores y que permitió establecer la

prevalencia de Epilepsia en el Ecuador. Desde esa misma fecha, la LECE es filial

reconocida de la Liga Internacional contra la Epilepsia y desarrolla sus Jornadas cada 2

años junto al Congreso de la SEN.33

El 27 de junio de 2005, se crea la Clínica de Epilepsia como primer componente de la

Unidad de Neurofisiología del Hospital Metropolitano y con la finalidad de brindar

diagnósticos altamente certeros en la detección de enfermedades como la epilepsia.

En la ciudad de Quito funciona la Fundación Epilepsia (FUNEPI), es una institución

privada que cuenta con personal administrativo propio, una trabajadora social, una terapista

de rehabilitación, cinco neurólogos, un pediatra, un médico internista, un médico

electrofisiólogo, dos psicólogos y un psiquiatra. La Fundación tiene registradas 9.800

historias clínicas de pacientes con epilepsia desde el año 1992, 60% de los que continúan

con controles médicos subsecuentes, mediante 200 consultas mensuales aproximadamente.

De éstas, cerca del 30% son pacientes nuevos. Dentro del equipamiento cuenta con un

electroencefalógrafo y el resto de exámenes complementarios se realizan mediante

convenios con otras instituciones de salud.

En la ciudad de Guayaquil funciona la Clínica de Epilepsia, que trabaja mediante

autogestión económica, cuenta con personal administrativo, cinco neurólogos y dos

psicólogas, quienes proveen alrededor de 100 consultas médicas mensuales. El centro

dispone de una farmacia que facilita a los pacientes de escasos recursos económicos

medicación antiepiléptica con descuentos considerables30.

Adicionalmente, los departamentos de neurología de los hospitales generales y pediátricos

de las principales ciudades del país tienen unidades o “clínicas de epilepsia” que brindan

atención especializada específica.

24

ASPECTOS ECONÓMICOS

El gasto total en atención de salud en el Ecuador fue del orden del 4.6% del producto

interno bruto (PIB) para 1995; en tanto que el gasto público en salud fue de apenas el 1%,

siendo uno de los más bajos de Sudamérica. En el seminario arriba mencionado sobre

políticas de salud en epilepsia 10, se realizó un cálculo del costo aproximado que cada

paciente con epilepsia representaba al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, lo cual

convertido al valor en dólares norteamericanos en aquella época fue de aproximadamente $

600 dólares. Esta cifra no se puede extrapolar exactamente a la época actual, pero significa

un referente válido. No se ha realizado en nuestro país un cálculo tomando en cuenta costos

directos (tratamiento de pacientes hospitalizados y ambulatorios, medicinas, exámenes

médicos, cuidados especiales en casa, etc.) y costos indirectos (pérdida de productividad

económica, desempleo, subempleo, exceso de mortalidad, etc.).31,32

Tampoco existen programas de epilepsia diseñados por las autoridades de salud, como

debería ocurrir. Sin embargo, se puede fácilmente aprovechar el Sistema de Salud Rural, en

el cual los médicos recién graduados para poder ejercer su profesión deben realizar

previamente y en forma obligatoria un año de medicatura rural. De esta manera, los

médicos rurales, con un buen entrenamiento en el diagnóstico y manejo de la epilepsia,

podrían ampliar notablemente la cobertura y calidad de atención. Estos aspectos deberán

ser asumidos por las autoridades nacionales de salud y fomentados por la Liga Ecuatoriana

Contra la Epilepsia.

IMPACTO SOCIAL

Más de 300.000 ecuatorianos han presentado una crisis convulsiva, de los cuales

aproximadamente 150.000 padecen epilepsia y cada año serán diagnosticados en nuestro

país entre 12.000 a 18.000 nuevos casos de epilepsia. Casi la mitad de estos pacientes son

niños o adultos jóvenes, lo que constituye un importante sector de la población

potencialmente productiva que estaría en riesgo de constituirse en una carga para la

sociedad, debido a los estigmas y prejuicios sociales que lamentablemente persisten. Un

porcentaje no determinado, pero probablemente muy significativo de esta población, es

discriminado en las aulas escolares o en sus lugares de trabajo por la falta de un real

25

conocimiento de la epilepsia. Urge entonces comprometer a las autoridades de salud, a los

gremios científicos, y a la sociedad misma, para unirse en un esfuerzo común y afrontar la

problemática de la epilepsia en su real dimensión.

La Constitución del Ecuador consagra el derecho a un nivel de vida que asegure la salud, la

alimentación, la vivienda, el vestido, la asistencia médica y los servicios sociales

necesarios; sin embargo, ésta es una declaración de principios, que no están plasmados en

normas y leyes, particularmente en lo que a la epilepsia se refiere, lo cual se constituye en

un gran vacío legal. En este campo está todo por hacerse en nuestro país.

El nivel de organización de los pacientes con epilepsia es también incipiente en el Ecuador.

Existe un grupo de auto-ayuda organizado por los pacientes y sus familiares en el Centro de

Epilepsias de la ciudad de Cuenca, que funciona con una directiva propia y mantiene un

plan de trabajo dirigido a actividades de educación y promoción de la problemática social

de la epilepsia. Lamentable, sus planes y sueños, se ven muchas veces frustrados por la

falta de apoyo económico por parte de la sociedad32.

MATERIALES Y MÉTODOS

TIPO DE ESTUDIO

El estudio que se realizó fue de tipo retrospectivo-prospectivo y transversal, la recolección

de datos se la inició a partir del mes de Febrero, con el objetivo de conocer el costo que

derivan los pacientes con epilepsia del servicio de consulta externa al hospital León

Becerra de Milagro, periodo enero del 2014 a diciembre del 2014.

UNIVERSO

Se incluyeron en este trabajo investigativo a todos los pacientes con crisis convulsivas que

acuden por consulta externa del hospital León Becerra de Milagro, periodo enero del 2014

a diciembre del 2014.

26

MUESTRA

Estuvo constituida por todos los pacientes de consulta externa con diagnóstico de epilepsia

primaria del hospital León Becerra de Milagro entre el periodo de enero del 2014

diciembre del mismo año.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Se realiza un estudio retrospectivo y al azar consecutivo de las historias clínicas de los

pacientes de la consulta externa del hospital León Becerra de Milagro, periodo enero del

2014 a diciembre del 2014 se divide a los pacientes con epilepsia según el siguiente

esquema:

– Grupo I: diagnóstico reciente (DR). Pacientes con dos o más crisis epilépticas no

provocadas, con estudio completo y de inicio reciente, no más allá de un año de

tratamiento.

– Grupo II: remisión (R). Pacientes con control completo de crisis por más de un año en el

momento de comenzar el estudio.

– Grupo III: crisis ocasionales (CO). Pacientes que siguen con crisis aisladas y que no

necesitan modificación del tratamiento.

– Grupo IV: activo sin resistencia farmacológica (RF). Pacientes con crisis recurrentes con

buen uso de dos o tres fármacos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1. Mayores de 18 años.

2. Ambos sexos.

3. Diagnóstico de epilepsia esencial o primaria

4. Pacientes que asisten regularmente al Hospital de “León Becerra de Milagro ”

presentando algún tipo de convulsión primaria

5. Historia clínica de pacientes convulsionadores

27

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

1. Encefalopatías por otras causas como: infeccioso- metabólico (electrolítica,

diabética, medicamentosa, hepática, renal).

2. Patología cerebral pre-existente como: hidrocefalia congénita, carcinoma

intracraneal y parasitaria

3. Embarazadas

4. Pacientes con historias clínicas incompletas

Las Variables de Estudio Cualitativas

Sexo.

Comorbilidad preexistente

Variables Cuantitativas:

Edad

Tiempo con la enfermedad

Tiempo de prescripción del medicamento

Técnicas de análisis de la información

El boceto de la raíz de información se hizo en la hoja de Excel electrónica del paquete

de dos mil diez de Office para el programa de Windows 7, el proceso de los información

se hizo utilizando el software estadístico PASW Statistics 18.

Para la comparación estadística se requirió los siguientes procesos y pruebas. Para la

evaluación se realizó medidas de estadísticas como: media, desviación estándar, varianza

tasas y frecuencias.

Para examinar las variables categóricas la prueba de t de Student Fisher y para las variables

numéricas el Chi2 de homogeneidad estimando los valores significativos de P < 0.05. Para

asentar el grado de asociación entre las variables numéricas se calculó el índice R2

28

PRESENTACION DE RESULTADOS

A partir de la población diana, de los cuales 281pacientes que se revisaron las historias

clínicas no cumplieron los criterios de inclusión, debido a diferentes índoles como por

ejemplo: fallecimiento a los días posteriores al ictus o un evento cerebrovascular maligno

etc. Y luego de ser seleccionados 130 casos posteriores a los criterios de exclusión, se

calculó una muestra de 110 pacientes constituyendo la población de estudio.

130

110

Pacientes atendidos por

consulta externa de

neurología

Criterios de exclusión

-Encefalopatías por otras causas -Patología cerebral pre-existente -Pacientes con historias clínicas incompletas

Criterios de inclusión

-Mayores de 18 años. -Ambos sexos. -Diagnóstico de epilepsia esencial -Pacientes que asisten regularmente -pacientes convulsionadores

Muestra

N=110 Mujeres: 58 Hombres: 52

Población

281

diana (el

universo)

29

Gráfico 1: Distribución de la muestra por edad y sexo

Elaborado por el autor

La distribución por edades y sexo, mostró que la mayor parte de los pacientes (n= 58) eran

de sexo femenino y (n= 50) que las edades de mayor se estudiaron fueron entre 18 y 35

años de edad, Por lo que no se registró diferencia una media de 34 años de edad (P >0.05)

2030

2115

9 7 2 6

110

H M H M H M H M TOTAL

18-35 AÑOS 36-49 AÑOS 50-64 AÑOS 65 Y MAS AÑOS

DISTRIBUCION POR EDADES Y SEXO

Series1

30

Gráfico 2: total de exámenes solicitados


Del total de exámenes solicitados, éstos se distribuyeron de la forma siguiente: 100 (35%)

niveles de FAE, 80 neuroimágenes: 10 RM cerebral (3.5%) y 70 tomografía axial

computarizada (TAC) cerebral (25%); 50 (17%) EEG, 40 (14%) otros exámenes de

sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), etc.

103

52

10

71

39

35%

28%

4%

17%

14%

NIVELES DE FAE EEG RMN TAC OTROSEXAMENES

EXAMENES SOLICITADOS

UNIDAD PORCENTAJE

31

Tabla 1: total de exámenes solicitados

DR R CO RF TOTAL

EXAMENES 33 102 168 27 330

EEG 11 10 20 9 50

TAC 40 12 9 9 70

RMN 1 3 2 5 11

MEDICAMENTOS 12045 37230 57904 19710 126889

OTRAS CONSULTAS 25 30 30 25 110

TOTAL DOLARES $ 6.031,00 $ 15.234,00 $ 98.756,00 $ 14.941,00 $ 134.962,00


En la tabla se presenta el cálculo económico en cada grupo, detallando los valores por

grupo de los siguientes elementos: consultas neurológicas y no neurológicas, exámenes,

EEG, neuroimágenes, diferenciando TAC y RM, medicamentos y cirugía. Además, se

analiza el coste total por elementos; se presentan los 4 grupos estudiados se destaca el

número de consultas neurológicas y no neurológicas, número de exámenes realizados,

hospitalizaciones, EEG, TAC y RM. Los grupos CO y R requieren significativamente

menos exámenes que los otros

32

Gráfico 3: Distribución de la muestra por edades


A partir de la población diana, de los cuales 281 no cumplieron los criterios de inclusión,

y luego de ser seleccionados 130 casos posterior a los criterios de exclusión, se calculó

una muestra de 110 pacientes constituyendo la población de estudio, en la que se

determinó la edad promedio siendo de 34,52 para el DR , de 36,25 para el R , 34,52 para el

CO 29,25 para el RF 38,54; De ésta, la mediana en cambio fue de 33 para el grupo DR

35,5 para el grupo R 29,8 para el grupo CO ,35,9 para el grupo RF. La edad más frecuente

(moda) fue del grupo para de 34 para el grupo DR, de 36 para el R, 34 para el CO, 29 para

el RF. En cuanto a los límites: una edad máxima fue de del grupo DR 63 y de 39 para el

R, 55 para el CO y 64 para el RF. Y una mínima de 19 para el grupo DR; de 22 para el R

19 para el CO; 20 para el R.

6

22 22

65

12

34

3

11

34

56

9

DR R CO RF

DISTRIBUCION DE LA MUESTRA

Series1 Series2 Series3

33

Gráfico 4: costos anuales en pacientes con convulsiones


Costos anuales por pacientes tenemos que lo mayor demanda de dinero son los

medicamentos anticonvulsivantes

100 50 10 70 40 330 40 130305

$ 2.000,00 $ 10.000,00 $ 3.000,00 $ 7.000,00 $ 1.000,00 $ 39.600,00

$ 2.400,00

$ 82.568.913,00

COSTOS ANUALES POR PACIENTES

Series1 Series2 Series3

34

Gráfico 5: Comparación de otros países


Ecuador gasta alrededor de 680 dólares americanos por pacientes con epilepsia se encuentra

por encima de Chile y por debajo de Francia

168 264615 625 634

1468

2400

3177

INDIA CHINA CHILE ECUADOR FRANCIA ITALIA GRANBETRAÑA

EEUU

COMPARACION CON OTROS PAISES

Series1 Series2

35

RESULTADOS Y DISCUSION

Se analizaron 110 individuos, es decir, el 0.23% del total de pacientes del León Becerra de

52 varones (52%) y 37 de ellos con trabajo estable (16%). El 100 % de los pacientes

presentaba crisis generalizadas, éstas se distribuían de la siguiente manera: 98 % 1%

atónicas, 1%.

Un 0.23% de las consultas (960) correspondieron al neurólogo, mientras que el 97.76%

(118004) a otras especialidades, como pediatría cirugía, ginecología y otras.

Del total de exámenes solicitados, éstos se distribuyeron de la forma siguiente: 100 (35%)

niveles de FAE, 80 neuroimágenes: 10 RM cerebral (3.5%) y 70 tomografía axial

computarizada (TAC) cerebral (25%); 50 (17%) EEG, 40 (14%) otros exámenes de

sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), etc. Los grupos que tienen mayores consultas

neurológicas son ASRF. Los grupos que menos fármacos utilizan son DR y R.

En la tabla 1 se presenta el cálculo económico en cada grupo, detallando los valores por

grupo de los siguientes elementos: consultas neurológicas y no neurológicas, exámenes,

EEG, neuroimágenes, diferenciando TAC y RM, medicamentos y cirugía. Además, se

analiza el coste total por elementos:

– En el grupo DR (11 pacientes), el coste por paciente y año es de 443 USD.

– En el grupo R (34 pacientes), el coste por paciente y año es de 316 USD.

– En el grupo CO (56 pacientes), el coste por paciente y año es de 430 USD.

– En el grupo ASRF (9 pacientes), el coste por paciente y año es de 711 USD.

El grupo DR es el que tiene mayor gasto en estos elementos, especialmente en exámenes

El mayor gasto: medicamentos con un 81,1%, luego con un porcentaje muy inferior

exámenes de laboratorios, seguido de las consultas neurológicas (4,3%), exámenes

neuroimágenes (2,0%), EEG (1,9%) y finalmente otras consultas (1,4%). El coste directo

total por paciente y por año alcanza los 770 USD.

Los medicamentos más utilizados en el total de la muestra fueron: carbamazepina

(Valor: 5.420 USD), ácido valproico (valor: 11.541 USD) y fenitoina (valor: 2.825 USD).

En el figura 5, los costes directos anuales de nuestra población, expresados en USD, se

comparan con cifras de pacientes con epilepsia de otros países, visualizando la posición de

Ecuador en el contexto internaciona

36

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

En conclusión, nuestro análisis de los costos directos de epilepsia en población la

población de Milagro, atendida en el hospital León Becerra de Milagro nos indica que el

mayor gasto lo generan los medicamentos, alcanzando un 81% de los costes. El grupo de

mayor coste es el RF, seguido por el de CO.

Nuestros costes directos promedios anuales por persona son de 615 USD y con relación a

otras naciones, éstos alcanzan una posición intermedia entre los países menos desarrollados

(tres veces mayores que ellos) y los más desarrollados (cinco veces menores que ellos).

RECOMENDACIONES

Como la mayor parte de nuestra población es de pocos recursos socioeconómicos, se

sugiere disminuir el costo individual de las personas con epilepsia. Por otro lado, nuestro

país se beneficia de la medicina gratuita en los unidades del MSP por lo cual el costo de los

medicamentos en los pacientes no lo asumen ellos sino el ministerio de salud pública.

Se debería dar a conocer a las autoridades las dimensiones reales de esta patología y

ayudar a elaborar programas nacionales, no solo en esta patología sino en patologías más

prevenibles como son la DMII y la HTA que son la primera causa de morbilidad en el

Ecuador.

37

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33. Alarcón T.: Historia de la Neurología en el Ecuador. Editorial Rev Ecuat. de

Neurología. Vol. 15 Nº 1, Pag 1-3, 2006

40

ANEXOS

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Actividades DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO

Revisión Bibliográfica

Presentación de

anteproyecto

Coordinación con

departamentos de

docencia y

estadísticas del

Hospital

Recopilación de datos

Revisión de datos

estadísticos

Tabulación de los datos

Desarrollo de marco teórico

Lista de precios a los cuales se tomaron los datos

Nombre Precio

Carbamazepina $0.15

Fenitoina $0.06

Acido valproico $0.31

Lab. general $25.0

Consulta de neurología $40.0

TAC de cerebro $100

RMN de cerebro $300

Otras consultas $40

FAE $20

41

ABREVIATURAS UTILIZADAS:

CI: Cardiopatia isquémica

EAP: Enfermedad arterial periférica

ECV: Enfermedad cerebrovascular

ECG: Electrocardiograma

FA: Fibrilación auricular

FR: Factor de riesgo

FRCV: Factores de riesgo cardiovascular

HTA: Hipertensión arterial

ICV: Ictus cerebrovascular

IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

IIT: Ictus isquémico transitorio

MSP: Ministerio de Salud Pública del Ecuador.

PA: Presión arterial

PAD: Presión arterial diastólica

PAS: Presión arterial sistòlica

OMS: Organización Mundial de la Salud.

RM: Resonancia magnética

RX: Radiografía

TAC: Tomografia axial computerizada

TC: Tomografia computerizada

VO: Vía oral.

IV: Intravenoso.

42

CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

Existen 2 grandes grupos:

Crisis epilépticas generalizadas primarias y crisis focales (parciales):

Crisis Primariamente Generalizadas:

- Epilepsia Ausencia

- Crisis tónico-clónicas

- Crisis Tónicas

- Crisis Atónicas

- Crisis Mioclónicas

CRISIS FOCALES.

1.- Crisis focales simples

a) Crisis con signos motores:

1- Motor focal sin progresión

2- Motor focal con progresión

3- Versiva

4- Postural

5- Fonatoria.

b) Crisis con síntomas sensoriales:

1.-Este tipo de crisis es relativamente raro

2.-Crisis con síntomas visuales

3.-Crisis con síntomas auditivos

4.-Crisis con síntomas olfatorios

5.-Crisis con síntomas gustatorios

6.- Crisis con síntomas vertiginosos

c) Crisis con síntomas o signos autonómicos: Incluye sensaciones abdominales,

trastornos del ritmo cardíaco, palidez o rubicundez, pilo erección (pararse los pelos),

dilatación pupilar, salivación, vómitos, enuresis.

d) Crisis con síntomas psíquicos:

1.- Dificultad para hablar.

43

2.- Sensación “ya visto” (“deja vú”)

3.- Sentimientos de despersonalización, pensamiento forzado.

4.- Alteraciones del afecto. Sensación de miedo, generalmente asociada a síntomas o signos

vegetativos (sistema autonómico).

5.- Ilusiones: Alteración del tamaño, forma o distancia a la cual son vistos los objetos.

6.- Alucinaciones estructuradas, las más comunes son las visuales.

2- Crisis focales complejas

- Expresiones de emociones:

- Gesticular:

- Ambulatorio:

3- Generalización secundaria de las crisis focales

Distintos tipos de crisis

Síndromes epilépticos más frecuente

1.- Epilepsia Rolándica benigna

2.- Epilepsia ausencia de la niñez

3.- Epilepsia mioclónica juvenil

4.- Síndrome de West

5.- Síndrome de Lennox Gastaut

6.- Epilepsia del lóbulo temporal

7.- Epilepsia del lóbulo frontal

Libro: Epilepsias: Todo lo que usted desea saber (2° Edición)

44

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS DE LA LIGA

INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA ILAE (1) SEGÚN

EVIDENCIA

Bibliografía

1. Glauser, T., Ben-Menachem, E., Bourgeois, B. y cols. ILAE Treatment Guidelines:

evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial

monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006; 47 (7): 1094-1120.

45

NORMATIVA SOBRE EL CARNET DE CONDUCIR EN EPILÉPTICOS

46

Escala de calidad de vida en el adolescente o el adulto con epilepsia (QOLIE-10)

47

En esta escala, la valoración de cada uno de los parámetros depende de una serie de

criterios, a los que deben atenerse los familiares del paciente. Con ello se intenta dar

uniformidad a los resultados, circunstancia que se considera

Imprescindible para intentar minimizar la subjetividad de la persona que interpreta la

calidad de vida del niño.

Conducta

1. Muy mala: trastornos graves de la conducta, entendiendo como tales los que repercuten

de manera importante en la dinámica familiar, y no pueden modificarse de ningún modo.

2. Mala: trastornos importantes del comportamiento que interrumpen la dinámica familiar,

pero que se pueden mejorar parcialmente, e incluso anular de forma temporal, con técnicas

de modificación de conducta.

3. Regular: alteraciones moderadas de la conducta, que responden bien a normas

educacionales.

4. Buena: sin comentarios.

5. Muy buena: corresponde a la del “niño modelo”.

Asistencia escolar

1. Muy mala: absentismo prácticamente total, no asiste ningún día o casi ningún día al

colegio o a la guardería.

2. Mala: no asiste al colegio o a la guardería una semana o más, por trimestre, y llega a

estar ausente la tercera parte de los días.

3. Regular: no asiste al colegio o a la guardería una semana o más por trimestre, pero sin

llegar a estar ausente la tercera parte de los días.

4. Buena: absentismo escolar inferior a siete días por trimestre.

5. Muy buena: ninguna falta de asistencia durante el período de tiempo analizado

Aprendizaje

1. Muy malo: aprendizaje nulo, incluso con impresión de pérdida de lo adquirido, si ello es

posible.

2. Malo: aprendizaje escaso, casi imperceptible, pero sin matices regresivos.

3. Regular: aprendizaje discreto, pero evidente y mantenido, aunque con lentitud en las

adquisiciones.

4. Bueno: sin comentarios.

5. Muy bueno: aprendizaje excelente, superior a la media de su clase, o al de su grupo de

edad cronológica o mental.

48

Autonomía

1. Muy mala: autonomía nula, dependencia total de los adultos para todo.

2. Mala: dependencia parcial, o sólo para algunas cosas.

3. Regular: dependencia escasa, e incluso “ficticia”, no debida a limitaciones reales, sino a

sobreprotección familiar.


5. Muy buena: independencia en las actividades propias de la edad, pero con una habilidad

excelente.

Relación social

1. Muy mala: nula relación social, aislamiento total.

2. Mala: tendencia frecuente al aislamiento, pero con relación ocasional dentro del medio

familiar.

3. Regular: aislamiento ocasional, tanto dentro como fuera del entorno familiar.


5. Muy buena: excelente relación social e intensa extroversión.

Frecuencia de las crisis

1. Muy mala: Más de diez días con crisis durante el período de tiempo analizado.

2. Mala: de seis a diez días con crisis durante el período de tiempo analizado.

3. Regular: de dos a cinco crisis durante el período de tiempo analizado.

4. Buena: un día con crisis durante el período de tiempo analizado.

5. Muy buena: sin crisis durante el período de tiempo analizado.

Intensidad de las crisis

1. Muy mala: crisis convulsivas de larga duración, frecuentes crisis acinéticas o estatus no

convulsivos.

2. Mala: crisis convulsivas de corta duración, crisis acinéticas poco frecuentes o crisis

parciales complejas de larga duración, con o sin generalización secundaria.

3. Regular: crisis parciales complejas de breve duración, crisis elementales o crisis

mioclónicas aisladas.

4. Buena: crisis únicas o crisis no convulsivas muy poco frecuentes.

5. Muy buena: sin crisis.

49

INTERACCIONES DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

Aumento de eficacia con la administración conjunta de fármacos antiepilépticos

Fenobarbital + fenitoína. Fenitoína + valproato. Carbamazepina + valproato. Carbamazepina + vigabatrina. Valproato + etosuximida. Valproato + lamotrigina.

Toxicidad con la administración conjunta de fármacos antiepilépticos

Encefalopatía: fenobarbital + valproato. Ataxia: fenitoína + carbamazepina, lamotrigina + carbamazepina/oxcarbazepina,

carbamazepina + etosuximida.

Temblor: lamotrigina + valproato. Exantema: lamotrigina + valproato. Somnolencia: fenobarbital, primidona + benzodiacepinas. Cálculos renales: topiramato + zonisamida. Hiperamonemia: topiramato + valproato. Aumento de peso: cualquier combinación entre valproato, pregabalina, gabapentina

y carbamazepina.

Interacciones farmacodinámicas de los antiepilépticos con otros fármacos

Sedación: barbitúricos, benzodiacepinas, fenotiacinas, antihistamínicos y opiáceos. Confusión y sintomatología cerebelosa: fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina +

litio, carbamazepina + neurolépticos.

Reducción de eficacia: bloqueantes neuromusculares asociados a carbamazepina o fenitoína.

Hiponatremia: diuréticos + carbamazepina. Necrosis hepática: anestésicos + fenitoína/fenobarbital. Síndrome de Stevens-Johnson: carbamazepina + antipsicóticos. Exantema: cefotaxima + fenobarbital (niños). Asterixis, agranulocitosis: clozapina + carbamazepina.

50

Interacciones farmacocinéticas

Riesgo de interacciones farmacológicas de los fármacos antiepilépticos

Alto: fenobarbital, primidona, fenitoína, carbamazepina y valproato. Intermedio: lamotrigina, topiramato, tiagabina, oxcarbazepina, zonisamida,

rufinamida y etosuximida.

Mínimo: vigabatrina, gabapentina, levetiracetam y pregabalina.

Interacciones farmacodinámicas de los antiepilépticos con los fármacos antidiabéticos

orales

Fenitoína: Disminuye la efectividad de los antidiabéticos orales (tolbutamida, repaglinida).

Valproato: La acarbosa reduce la concentración de valproato. Topiramato: Aumenta el nivel de metformina.

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