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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
TÍTULO DE ESTUDIO DE CASO
“DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE LA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER. ALGORITMO DE DETECCIÓN PRECOZ”
AUTOR: DR. LUIS HERNÁN GUERRERO LOAIZA
TUTORA: DRA. CARLOTA PALMA ESTRADA.
MARZO 2016 GUAYAQUIL-ECUADOR
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO ESTUDIO DE CASO EXAMEN COMPLEXIVO TÍTULO: Diagnóstico temprano de la Demencia tipo Alzheimer. Algoritmo de detección precoz AUTOR/ES: Dr. Luis Hernán Guerrero Loaiza
REVISORES: Dra. Mariela Chang Cruz
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
PROGRAMA: Pos Grado de Medicina Interna FECHA DE PUBLICACIÓN: NO. DE PÁGS: 32 ÁREA TEMÁTICA: Salud Mental PALABRAS CLAVES: Demencia Tipo Alzheimer, Prueba de Dibujo del Reloj RESUMEN: La Demencia tipo Alzheimer es la causa más común de deterioro cognitivo en la tercera edad. El diagnóstico es inminentemente clínico, pero la certeza diagnóstica solamente se verifica mediante estudio histopatológico, que en la práctica no es viable. Los avances tecnológicos y la mejor comprensión de la enfermedad han permitido desarrollar numerosas pruebas diagnósticas, como las técnicas de imagen, marcadores biológicos y las pruebas neuropsicológicas. Con el advenimiento de las drogas modificadoras de la enfermedad es necesario investigarla, diagnosticarla y tratarla desde sus fases iniciales. Se propone determinar la eficacia de la prueba del dibujo del Reloj en la detección temprana de la demencia tipo Alzheimer. Los beneficiarios de este trabajo son las personas adultas mayores, su entorno familiar y la comunidad Médica. Se realizó un estudio de caso con enfoque cualitativo para determinar la eficacia de la prueba de dibujo del reloj en la detección de la demencia tipo Alzheimer. En éste se comprobó que la prueba es eficaz y que la prueba del dibujo a la orden es todavía más sensible. Las pruebas neuropsicológicas son una especie de estetoscopio cerebral que permiten al médico obtener información valiosa no invasiva. La Prueba del Dibujo del Reloj es una prueba neuropsicológica no invasiva, factible, sencilla de aplicar, no consume mucho tiempo en su aplicación y puede ser fácilmente interpretada. Nuestra estrategia es difundir la utilidad de la Prueba del Dibujo del Reloj como herramienta de pesquisaje, promoviendo la detección de la Demencia tipo Alzheimer desde el nivel primario de atención.
N° DE REGISTRO (en base de datos):
N° DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (estudio de caso en la web)
ADJUNTO URL (estudio de caso en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono: 0993385573
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
X
iv
DEDICATORIA
A mis Padres
A mi Hermano
A mi Esposa
A María Elisa y Luis Abrahám
v
AGRADECIMIENTO
A la Universidad Estatal de Guayaquil,
por permitirme obtener mi Título
Profesional.
A La Doctora Carlota Palma Estrada por
su desinteresado apoyo en la realización
de este Trabajo.
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ABREVIATURAS
AC Antes de Cristo
APP Amyloid beta precursor protein
CADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts
and Leukoencephalopathy"
ECV Enfermedad Cerebro vascular
DSM 5 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
GM1 Gangliosidosis GM1
GM2 Gangliosidosis GM2
HTA Hipertensión arterial
ICC Insuficiencia Cardiaca Congestiva
IWG2 International Working Group
LEILA 75 + Leipzig Longitudinal Study of the Aged 75 +
LES Lupus Eritematoso Sistémico
MERFF Myoclonic Epilepsy with Ragged red Fibers
MELAS Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke
MSP Ministerio de Salud Pública
NINDS-ADRDA National Institute of Neurological Disorders and Stroke Alzheimer’s
Disease and Related Disorders Association
PHF Paired Helical Filaments (Filamentos Helicoidales Aperados)
PSEN1 Presenilin 2
PSEN2 Presenilin 2
SNC Sistema Nervioso Central
SPCD Síntomas Psicológicos y Conductuales asociados a la Demencia
viii
SPECT Tomografía Computarizada de Emisión Monofotónica (Single-
photon emission computed tomography)
TCE Trauma cráneo encefálico
ix
CONTENIDO PORTADA
REPOSITORIO
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
ABREVIATURAS
RESUMEN
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1
2. DESARROLLO ............................................................................................................... 5
2.1 Marco Teórico .............................................................................................................. 5
2.1.1 Teorías Generales ................................................................................................. 5
2.1.2 Teorías Sustantivas ............................................................................................... 8
2.1.3 Referentes empíricos .......................................................................................... 11
2.2 Marco Metodológico .................................................................................................. 13
2.2.1 Categorías .......................................................................................................... 13
2.2.2 Dimensiones ........................................................................................................ 15
2.2.3 Instrumentos ........................................................................................................ 16
2.2.4 Unidad de Análisis .............................................................................................. 17
2.2.5 Gestión de datos .................................................................................................. 19
2.2.6 Criterios Éticos .................................................................................................... 20
2.2.7 Resultados ........................................................................................................... 20
2.2.8 Discusión............................................................................................................. 21
3. PROPUESTA ................................................................................................................. 24
Bibliografía
Anexos
Índice de Tablas
x
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Distribución de la Población por sexo .................................................................. 45
Tabla 2 Distribución de la Población por grupo de edad ................................................... 45
Tabla 3 Presentación de Demencia Score <6 a la Orden ................................................... 45
Tabla 4 Presentación de Demencia Score <6 ..................................................................... 45
Tabla 5 Presentación de Demencia Score <6. Sexo masculino ......................................... 46
Tabla 6 Presentación de Demencia Score <6. Sexo femenino........................................... 46
Tabla 7 Presentación de Demencia por grupo de edad ...................................................... 46
Tabla 8 Presentación de Demencia Rango de edad 65-72 años ......................................... 46
Tabla 9 Presentación de Demencia Rango de edad 73-79 años ......................................... 46
xi
RESUMEN
La Demencia tipo Alzheimer es la causa más común de deterioro cognitivo en la
tercera edad. El diagnóstico es inminentemente clínico, pero la certeza diagnóstica
solamente se verifica mediante estudio histopatológico, que en la práctica no es viable. Los
avances tecnológicos y la mejor comprensión de la enfermedad han permitido desarrollar
numerosas pruebas diagnósticas, como las técnicas de imagen, marcadores biológicos y las
pruebas neuropsicológicas. Con el advenimiento de las drogas modificadoras de la
enfermedad es necesario investigarla, diagnosticarla y tratarla desde sus fases iniciales. Se
propone determinar la eficacia de la prueba del dibujo del Reloj en la detección temprana de
la demencia tipo Alzheimer. Los beneficiarios de este trabajo son las personas adultas
mayores, su entorno familiar y la comunidad Médica. Se realizó un estudio de caso con
enfoque cualitativo para determinar la eficacia de la prueba de dibujo del reloj en la
detección de la demencia tipo Alzheimer. En éste se comprobó que la prueba es eficaz y que
la prueba del dibujo a la orden es todavía más sensible. Las pruebas neuropsicológicas son
una especie de estetoscopio cerebral que permiten al médico obtener información valiosa no
invasiva. La Prueba del Dibujo del Reloj es una prueba neuropsicológica no invasiva,
factible, sencilla de aplicar, no consume mucho tiempo en su aplicación y puede ser
fácilmente interpretada. Nuestra estrategia es difundir la utilidad de la Prueba del Dibujo del
Reloj como herramienta de pesquisaje, promoviendo la detección de la Demencia tipo
Alzheimer desde el nivel primario de atención.
Palabras claves: Demencia tipo Alzheimer, Prueba de dibujo del Reloj
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ABSTRACT
Alzheimer's dementia is the most common cause of cognitive decline in the elderly. The
diagnosis of disease is clinical, but only diagnostic accuracy is verified by histopathology,
which in practice is not feasible. Technological advances and better understanding of the
disease have allowed for many diagnostic tests such as imaging techniques, biomarkers and
neuropsychological tests. With the advent of disease-modifying drugs it is necessary to
investigate, diagnose and treat from its initial phases. It is proposed to determine the
effectiveness of the Clock drawing test in early detection of Alzheimer's dementia. The
beneficiaries of this work are older people, their families and the medical community. A
case study with qualitative approach was conducted to determine the effectiveness of the
clock drawing test in detecting Alzheimer's dementia. This was verified that the test is
effective and that the test of drawing the order is more sensitive. Neuropsychological tests
are a kind of cerebral stethoscope allows the physician to noninvasively obtain valuable
information. The Clock Drawing Test is a practical, easy to implement test, not time
consuming in its application and can be easily interpreted. The propous of work is to spread
the usefulness of the Clock Drawing Test as a screening tool, promoting the detection of
Alzheimer's dementia from the primary level of health.
Keywords: Alzheimer Demence. Clock Drawing Test
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1 INTRODUCCIÓN
La demencia tipo Alzheimer es una enfermedad degenerativa del Sistema
Nervioso Central asociada a la edad. Actualmente, se considera una epidemia
mundial. Para la Organización Mundial de la Salud, la demencia tipo Alzheimer
debe tomarse como una prioridad de salud pública. La presentación de la
enfermedad está asociada primordialmente al envejecimiento ya que se registran el
mayor número de casos en personas de 65 años y más.
Se estima que en el mundo cada año aparecen 9.9 millones de nuevos casos de
demencia tipo Alzheimer y que se diagnostica un paciente cada 3.2 segundos. En el
año 2015, 46.8 millones de personas tenían demencia y de éstas, un 58% vivían en
países considerados en desarrollo. Dada la falta de reportes estadísticos fiables,
sobre todo de Latino América, la prevalencia mundial de demencia oscila entre 5.6
y 7,6%. Existe un predominio de presentación en el sexo femenino.
La incidencia de la demencia tipo Alzheimer se incrementa paralelamente con el
incremento de la edad, pasando de 3.9/1000 en el grupo de edad de 60-64 años a
104.8/1000 a la edad de 90 años. La incidencia global se dobla con cada 6.3 años
de incremento de edad y es más alta en países desarrollados que en países de bajos
ingresos económicos en donde se dobla con cada 8.6 años de incremento en la edad.
Los costos de atención anual y mundial de la enfermedad, oscilan en cerca de 818
billones de dólares.
Dadas las implicaciones económicas, sociales, familiares y personales que la
enfermedad trae consigo y aunque hasta la presente no existe consenso, se han
planteado muchos esquemas diagnósticos, unos dependientes de los avances
tecnológicos como la Tomografía por Emisión de Positrones, la biopsia de cerebro,
los marcadores biológicos y el uso de cuestionarios neuropsicológicos. La evidencia
Médica actual sugiere que la detección y tratamiento tempranos mejoran la calidad
de vida del paciente.
Como el diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer es inminentemente clínico, se
plantea la necesidad de tener auxiliares diagnósticos que permitan incrementar la
certeza diagnóstica aún desde las fases tempranas de la enfermedad. La prueba del
dibujo del Reloj, reúne muchas de las características antes indicadas; fácil de
aplicar, tiene sensibilidad y especificidad adecuadas, puede ser aplicada en el
2
primer nivel de atención y permite detectar la demencia tipo Alzheimer en sus fases
tempranas.
El Objeto de Estudio es la demencia tipo Alzheimer, y el Campo de Investigación
es la detección precoz de la demencia tipo Alzheimer. De lo antes descrito deriva
la pregunta: ¿Cómo contribuir en la detección temprana de la demencia tipo
Alzheimer mediante la aplicación de la prueba del dibujo del Reloj, como
herramienta auxiliar para el diagnóstico de la enfermedad en sus estadios iniciales?
La demencia tipo Alzheimer es la causa más común de deterioro cognitivo
en las personas adultas mayores. Tiene predilección por el sexo femenino, es más
frecuente en los hispanos y afro americanos. Así mismo es más frecuente en los
países en vías de desarrollo, probablemente también asociada a la desnutrición.
Tomando en cuenta estos hechos, así como la falta de programas de salud
preventiva vigentes, también es necesario aportar a la Sociedad Científica Médica
herramientas de apoyo diagnóstico de uso fácil y científicamente probadas.
Ante la falta de una guía de consenso en el diagnóstico de la demencia tipo
Alzheimer, los costos de las técnicas de imagen, y el tiempo requerido para llegar
a un probable diagnóstico; es necesario fomentar su diagnóstico en base a
instrumentos clínicos de fácil aplicación y que también tengan especificidad y
sensibilidad aceptables. Hasta la presente fecha el diagnóstico de la enfermedad es
predominantemente clínico, dejando la biopsia cerebral solamente para fines
investigativos. Son auxiliares diagnósticos los test o pruebas rápidas.
Las causas psicológicas actualmente mejor definidas como síntomas psicológicos
y conductuales asociados a la demencia (SPCD) engloban dos formas de
presentación sintomatológica y signológica; los síntomas psicológicos son la
depresión, psicosis y la ansiedad; y los signos conductuales incluyen la agresividad,
la hiperactividad motora y la desinhibición. Los componentes familiares afectivos
(Conducta paternalista, infantilista, lucha de poder, ignorar al paciente, etc.) y
ambientales pueden contribuir en su génesis y desarrollo (Anexo 1).
Las personas con enfermedades crónicas que muchas veces requieren cuidados y
controles frecuentes, provocan cansancio en la familia y en el personal de salud
involucrado, esto genera maltrato al paciente, y muchas veces repetitivo. El
paciente adopta posiciones defensivas y se niega a recibir ayuda produciéndose un
ciclo vicioso de maltrato-aislamiento lo que finalmente produce depresión en el
paciente, primer paso en la presentación de la demencia.
3
Las causas socio culturales están relacionadas con la presencia de la demencia tipo
Alzheimer ya que es más frecuente en personas con bajo nivel educativo. El bajo
nivel educativo está vinculado a condiciones laborales desfavorables, consumo de
alcohol, desnutrición, poco acceso a los servicios de salud, etc. La pobreza en
conjunto con lo antes indicado puede generar un entorno familiar adverso para la
persona, llevándolo a una forma de vida desprotegida y sin apoyo familiar.
Finalmente, una potencial enfermedad demencial, terminaría cerrando el círculo
vicioso (Anexo 1).
Las causas biológicas están estrechamente vinculadas con la génesis de la
demencia. La edad avanzada, el sexo femenino y la raza, (Los hispanos y los
afroamericanos presentan más frecuentemente la enfermedad) son factores de
mayor riesgo. Las Enfermedades crónicas como la diabetes Mellitus, la
hipertensión arterial, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad renal crónica,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, cirrosis hepática, epilepsia, tumores cerebrales;
son también potencialmente demenciantes. (Anexo 1).
La demencia tipo Alzheimer al ser una enfermedad de progresión lenta e
irreversible es generalmente inobservada por el Médico e ignorada por el paciente;
produce una declinación progresiva de las funciones mentales superiores
encargadas de mantener la autonomía de las actividades instrumentales de la vida
diaria. Toda esta gama de lesiones inicialmente asintomáticas, llevan a la persona a
una progresiva discapacidad intelectual y motora, con esto se aumenta la morbilidad
y la mortalidad. Así mismo, la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar
disminuyen ostensiblemente.
El presente trabajo se justifica en el hecho cierto que el aumento de la
expectativa de vida de la población genera nuevos retos para el mejoramiento de la
salud de este grupo de pacientes. No obstante, el exceso de consultas que debe
resolver el Médico sobre todo a nivel primario; el tiempo para la consulta es corto,
abordando superficialmente las quejas del paciente sin adentrarse en otras como la
demencia tipo Alzheimer que vista de una manera superficial pareciera ser
asintomática.
La propuesta (Anexo 11) que se diseña forma parte de un abordaje integral a
pacientes de un grupo de edad y factores de riesgo específicos. La finalidad de este
trabajo es ofertar una herramienta diagnóstica entendible por el paciente, de fácil
interpretación por el Médico y que se la pueda aplicar desde el nivel primario de
4
atención en el diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer. El impacto esperado es
alto al diagnosticar en forma temprana la enfermedad y establecer medidas
terapéuticas que permitan modificar el curso de la enfermedad y así mejorar la
calidad de vida del paciente y su entorno familiar.
El Objetivo general de este Estudio de Caso es determinar la eficacia de la prueba
de Dibujo del Reloj en el diagnóstico temprano de la demencia tipo Alzheimer.
Los objetivos específicos son analizar los referentes teóricos generales sobre el
diagnóstico clínico de la demencia tipo Alzheimer en pacientes adultos mayores
atendidos en el Hospital Isidro Ayora de Loja; valorar la prueba del dibujo del reloj
en personas adultas de más de 65 años, y diseñar un algoritmo de detección precoz
de la demencia tipo Alzheimer.
Fundamentada en los referentes empíricos y basada en las categorías
diagnósticas, biológicas, psicológicas y socio culturales, se propone la Premisa de
utilizar una prueba auxiliar diagnóstica en la detección precoz de la demencia tipo
Alzheimer. El objetivo de esta Premisa es fomentar la detección tanto en el nivel
primario como secundario, promoviendo su búsqueda, detectándola en fases
tempranas, y tratándola oportunamente, modificando el curso de la enfermedad,
buscando así mejorar la calidad de vida de estas personas y su entorno familiar.
Por lo tanto se propone un algoritmo de diagnóstico temprano cuya
herramienta básica es la prueba de dibujo del Reloj, ésta se usa en la investigación
del deterioro cognitivo y la demencia. Originalmente fue usada para valorar las
habilidades visuo constructivas. La prueba evalúa básicamente la negligencia y la
disfunción espacial, signos muy tempranos de la enfermedad, no demanda mucho
tiempo, es fácilmente comprendida por el paciente y tiene una sensibilidad y
especificidad adecuadas.
5
2 DESARROLLO
2.1 MARCO TEÓRICO
2.1.1 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La Asociación Americana de Psiquiatría (2013) define a la demencia como
un síndrome clínico caracterizado por una pérdida progresiva e irreversible de las
funciones cognitivas incluyendo deterioro de la memoria, así como también de uno
o más déficits en lo siguiente: Afasia, apraxia, agnosia, disturbios en la
planificación, organización y capacidad de pensamiento abstracto. A esto se suman
los cambios comportamentales que en algunos casos puede ser parte de la
presentación inicial de la enfermedad (American Psychiatric Association, 2013).
Además de lo arriba descrito se debe mencionar las alteraciones neuropsicológicas
que acompañan a la enfermedad y que la Asociación Internacional de Neuro
Psiquiatría en 1996, las agrupara en lo que actualmente se conoce como síntomas
psicológicos y conductuales asociados a la demencia (SPCD), que se presentan
básicamente como depresión, psicosis, ansiedad, agresividad, hiperactividad
motora y desinhibición. (Olazarán-Rodríguez, Agüera-Ortiz, & Muñiz-Schwochert,
2012).
Aunque no existe una clasificación universal de la demencia, de acuerdo al
mecanismo subyacente y los mecanismos etiopatogénicos, se la puede clasificar en
primaria y secundaria. Entre las causas primarias tenemos la demencia pura en la
que se encasilla la demencia tipo Alzheimer y la demencia plus que incluye
afectaciones de áreas como los ganglios basales. Entre las causas secundarias se
mencionan desórdenes que dañan el tejido cerebral, otros que cambian el contenido
y distorsionan las estructuras cerebrales y las enfermedades sistémicas que afectan
al cerebro. (Emre, 2009) (Anexo 3)
La palabra demencia deriva del vocablo latino “dementia” y hace referencia a una
pérdida progresiva de las funciones corticales superiores como la memoria,
pensamiento, orientación, comprensión, lenguaje, toma de decisiones y capacidad
para aprender y realizar cálculos. La demencia tipo Alzheimer es la casusa más
común de deterioro cognitivo y según la DSM V se la clasifica como un desorden
neurocognitivo (Apostolova, Dekosky, & Cummings, 2012) (Wison & S, 2012).
6
Una de las primeras descripciones de la enfermedad corresponde a Pitágoras (582-
507 AC). En 1906, el Patólogo y Psiquiatra Alemán Alois Alzheimer, describió por
primera vez los hallazgos neuropatológicos post morten de atrofia cortical y
dilatación ventricular secundaria; en la observación histológica post morten del
cerebro, observó dos hallazgos claves: Las placas seniles y los ovillos
neurofibrilares. Las placas seniles ya habían sido observadas previamente, pero sin
asociarlas a demencia. El descubrimiento de los ovillos neurofibrilares, determinó
un gran avance en el entendimiento de esta patología.
En 1911, Simchowicz reportó el hallazgo de cuerpos granulovacuolares en las
neuronas piramidales del hipocampo y de los núcleos basales de Meynert. En 1927,
Divry, realizó el descubrimiento más importante en la patogénesis de la
enfermedad, el Amiloide, una proteína fibrilar anormal derivada de un precursor
proteico normal. Posteriormente Scholtz aisló el Amiloide de los vasos sanguíneos
corticales y meníngeos. (Perry, Avila, Kinoshita, & Smith, 2006).
Michael Kidd en 1963, en estudios realizados en el Laboratorio de Neuropatología
de McMenemy, en Londres, describió los ovillos como fibras arrolladas en juegos
y los denominó filamentos helicoidales pareados (PHF: Paired Helical Filaments,
por sus siglas en Ingles). Ahora se conoce que están formados por una proteína
hiperfosforilada denominada proteína Tau y este proceso anormal de fosforilación
indebatiblemente juega un rol mayor en la patogénesis de la demencia tipo
Alzheimer (Perry, Avila, Kinoshita, & Smith, 2006). Glenner y Wong en 1984
aislaron y secuenciaron el péptido Amiloide.
Dada la falta de reportes estadísticos fiables, sobre todo de Latino América, no es
posible determinar la verdadera prevalencia mundial de demencia que oscila entre
5.6 y 7,6%, con un predominio de presentación en el sexo femenino (Ferri, 2016).
La muerte ocurre después de 3 a 9 años del diagnóstico. Los costos de atención
anual a nivel mundial de esta enfermedad, oscilan en alrededor de 818 billones de
dólares y exceden a los valores de mercado de las principales empresas mundiales
como Apple (742 billones) y Google (368 billones).
2.1.2 DIAGNOSTICO DE LA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
El diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer se basa en la evaluación de
tres dominios: Cognitivo (memoria, lenguaje, funciones ejecutivas corticales);
Actividades instrumentales de la vida diaria (Toma de decisiones, contar monedas,
7
cocinar, etc.) y del Comportamiento como: Depresión, ansiedad, irritabilidad,
disturbios del sueño, psicosis y agitación. La presentación clínica depende del grado
de afectación de cada uno de estos dominios y de la severidad de la enfermedad
(Grossberg & Kamat, 2011).
Como el diagnóstico de la enfermedad es inminentemente clínico, se toman en
cuenta los criterios diagnósticos del Manual Estadístico y Desórdenes Mentales
(DSM V) (Anexo 4) y los criterios publicados por el Instituto Nacional de
Neurología y Desórdenes de la Comunicación y Accidentes Cerebro Vasculares y
la Asociación de Enfermedad de Alzheimer y desórdenes relacionados (NINCDS-
ADRDA), publicados inicialmente en 1984 y revisados por Dubois et al. en el año
2007. (Anexo 5 y 6).
Hasta la actualidad no se han establecido criterios universales para el diagnóstico
de la demencia tipo Alzheimer. Para fines de investigación se usan los criterios del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) y los
Criterios del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Comunicativos y
Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) y la Asociación Enfermedad de Alzheimer
y Trastornos relacionados (ADRDA), este último grupo propone que el diagnóstico
definitivo se fundamente en los hallazgos histopatológicos (Autopsia o Biopsia).
Desde el advenimiento de los criterios antes citados, la Comunidad Científica ha
observado en ambos poca sensibilidad y especificidad. (23-88%) (Varma, y otros,
1999). Sobre esta base, un grupo de investigadores precedidos por Dubois y
Scheltens (2005) realizaron una revisión de los criterios diagnósticos de NINCDS–
ADRDA para proponer nuevos criterios diagnósticos que salten esta brecha,
introduciendo nuevos hallazgos y marcadores biológicos que permitan el
diagnóstico temprano aún en la fase prodrómica enfocando su nueva clasificación
en tres estadios a saber. Estadio preclínico, Prodrómico (demencia leve) y
Demencia (Dubois B. , y otros, 2007) (Anexo 6).
Para el año 2014, luego de algunas revisiones (2010, 2011) el Grupo de Trabajo
Internacional del Doctor Dubois proponen los nuevos criterios para el diagnóstico
de la demencia tipo Alzheimer en los que se incluyen los marcadores biológicos y
se expanden los criterios desde la fase prodrómica hasta la fase más severa. Se
afirma que su aplicación práctica más importante es que se puede intervenir en las
fases muy tempranas de la enfermedad incluso en las fases prodrómicas. Los
8
criterios han dado altos índices de especificidad (Dubois B. , y otros, 2014) (Anexo
6).
Los marcadores Biológicos en la demencia tipo Alzheimer parten desde la aparición
de la Teoría de la Cascada Amiloidea en la que se proponía que un desbalance entre
la producción y aclaramiento de β Amiloide era el precursor etiopatogénico de la
enfermedad, produciéndose la tauopatía, la neuro degeneración y con éstos, los
cambios clínicos tempranos de la enfermedad. Este desbalance podría iniciarse
décadas antes de que la enfermedad presente manifestaciones clínicas evidentes
(Lu, Zhu, Jiang, Yu, & Tan, 2015).
Teóricamente los biomarcadores son altamente específicos, se los puede detectar
aún en fases muy tempranas, incluso en las fases prodrómicas, por lo que su uso,
virtualmente revolucionaría el diagnóstico. Los marcadores fisiopatológicos de la
demencia tipo Alzheimer son: El Amiloide β1-42 que mide la carga de Amiloide. La
proteína T-Tau que mide el grado de degeneración neuronal, y la Proteína P-Tau
que está directamente relacionada con la aparición de los ovillos de Amiloide. Estos
marcadores tienen una especificidad por arriba del 90%. (Dubois B. , y otros, 2014)
Los estudios de neuro imagen, en algunas guías de práctica clínica forman parte de
las herramientas diagnosticas de la demencia. Las técnicas de imágenes funcionales
como la tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT) y la
tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa, son técnicas
prometedoras con especificidad y sensibilidad altas (60 a 100% y 80 a 94%,
respectivamente) (Mueller, y otros, 2005). Estas dos últimas todavía no están
ampliamente difundidas en nuestro medio.
Las pruebas Neuropsicológicas, son herramientas de apoyo diagnóstico y están
diseñadas para evaluar las funciones cerebrales alteradas; en el presente caso para
la demencia tipo Alzheimer. Una prueba ideal debería reunir características básicas
como que tenga escasa influencia sobre los propios resultados; y segundo, que sea
adaptable universalmente. Ninguna de las pruebas elaboradas hasta la presente
fecha poseen las características antes indicadas. Es más, tienen limitaciones de
idioma, nivel cultural, aceptación y de reproductibilidad de los mismos.
Estas pruebas se agrupan en: Pruebas que evalúan la orientación como El Mini
Examen Cognoscitivo (Mini mental Test de Folstein), muy difundido a nivel
mundial, actualmente de uso restringido, criticado por su poca especificidad, no
creado inicialmente para valorar demencia, con muchos errores y limitaciones, tiene
9
poco valor diagnóstico en personas mayores de 90 años, es influenciado por el nivel
de educación, el sexo y el lugar de residencia de la persona (Pradier, y otros, 2015).
La prueba de Examinación Cognitiva de Addenbrooke, adaptada de la población
Lituana, recomendada para diferenciar la depresión propia de la edad avanzada y la
asociada a la demencia tipo Alzheimer (Rotomskis, y otros, 2015) y la Prueba de la
copia de los pentágonos, indicada para diferenciar la demencia tipo Alzheimer de
la demencia asociada a los cuerpos de Lewy; se ha reportado una especificidad de
78,67% y una sensibilidad de 70,29%, siendo efectiva como auxiliar diagnóstica al
momento de hacer el diagnóstico diferencial (Caffarra, y otros, 2013).
Otros test incluyen el Instrumento de evaluación mini cognitiva (Mini cog),
(sensibilidad 76%, especificidad 89%); el test de la fluencia verbal con una
sensibilidad y especificidad de más del 80%, el test Sweet 16 con una especificidad
y sensibilidad de 70% y más. (Simmons, Brett, & Dejoseph, 2011), El test de
depresión Geriátrica de Yesavage, éste valora la depresión, muy frecuente en las
personas con demencia tipo Alzheimer.
La Prueba de evaluación cognitiva de Montreal, evalúa seis dominios cognitivos
(memoria episódica, habilidad visuo espacial, función ejecutiva, atención-
concentración, lenguaje y orientación espaciotemporal) es una prueba fácil de
aplicar, rápida de realizar ya que consume en promedio diez minutos. Algunos
estudios han demostrado valores de especificidad y sensibilidad altos, por lo que
está progresivamente ganando terreno. Es de utilidad porque permite distinguir
deterioro cognitivo leve (Contador, Fernandez-Calvo, Ramos, Tapias-Merino, &
Bermejo-Pareja, 2010).
La prueba del dibujo del reloj, desarrollada por Manos y Wu, en 1994,
originalmente fue usada para evaluar el deterioro cognitivo en pacientes clínicos y
quirúrgicos, valora las habilidades visuo constructivas y se dice que evalúa el lóbulo
temporal. La prueba evalúa básicamente la negligencia y la disfunción espacial,
signos muy tempranos que se presentan en la demencia tipo Alzheimer y otras
formas de deterioro cognitivo como la asociada a trauma cerebral (De Guise, y
otros, 2011).
Para realizar la prueba se requiere que la persona evaluada tenga comprensión
verbal, memoria, conocimiento espacial codificado y destrezas constructivas. La
prueba no se puede aplicar a quienes tengan déficit motor o visual no compensado.
No tiene contraindicaciones, ni produce efectos negativos u orgánicos sobre la
10
persona. No requiere preparación previa del paciente salvo las indicaciones dadas
al momento de aplicarlo y que tenga las ayudas auditivas y visuales (audífonos,
lentes) que se requiera.
Como otras pruebas, tiene sus ventajas y limitaciones, entre las ventajas destaca la
facilidad de su aplicación y la capacidad de detectar estadios tempranos de la
demencia tipo Alzheimer; entre las desventajas consta que sus resultados pueden
ser influenciados por le edad, el nivel educativo y el estado de ánimo. La aplicación
de la prueba no demanda mucho tiempo, es fácilmente comprendida por el paciente,
puede ser interpretada tanto por un Médico de atención primaria como por el
Especialista y, finalmente tiene sensibilidad y especificidad adecuadas.
La prueba, consta de dos hojas, en la primera hoja “Prueba de dibujo del Reloj a la
Orden”: constan las indicaciones siguientes: “En la esfera graficada dibuje un
reloj, colocando en él todos sus números, marque la hora “Once y diez”. En
caso de que cometa algún error, tiene una goma de borrar para que pueda
rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga
con tranquilidad, prestándole toda la atención que le sea posible”. Al evaluado se le
permite usar lentes y audífonos si los necesita. No se permite ayuda familiar en el
desarrollo de la prueba.
La segunda hoja de la Prueba de dibujo del Reloj a la Copia”. También tiene las
indicaciones para desarrollarla “Copie de la forma más exacta posible el dibujo
del reloj que aparece en la parte superior de la hoja”. Al igual que en la primera
hoja, se permite borrar y corregir. Se le permite usar lentes y audífonos si los
necesita. No se permite ayuda familiar. No se permite usar monedas para dibujar la
esfera, ni regla para dibujar las manecillas, tampoco se permite calcar el reloj de la
parte superior.
La prueba se aplica a todas las personas adultas mayores (65 años y más), de ambos
sexos y con sospecha clínica de demencia no asociada a un factor desencadenante.
Puede ser aplicada por un Médico general con conocimientos básicos de la
enfermedad y con entrenamiento previo en su aplicación y calificación. Tanto la
aplicación como su calificación no demandan tiempo extra en la Consulta. Tras su
aplicación se obtiene un resultado sensible y específico que sumado a la sospecha
clínica, permite tomar decisiones acertadas en el diagnóstico del paciente.
Hasta la actualidad no existe consenso acerca de la forma de calificar la prueba de
dibujo del reloj, mencionando que la mayoría de estudios le dan una sensibilidad y
11
especificidad promedio altas, con la potencialidad de detectar la demencia tipo
Alzheimer en sus fases tempranas debido a la capacidad de esta prueba para evaluar
funciones visuo espaciales y ejecutivas. Sin embargo parece que las inconsistencias
que se reportan en los estudios se debe a las escalas tomadas en su valoración e
interpretación.
En Latino América, en la gran mayoría de estudios de demencia tipo Alzheimer se
usan los criterios de J. Cacho y García (1999) que se resumen en el Anexo 7 (Cacho
Gutierrez, Garcia Garcia, Arcaya, Vicente, & Lantada, 1999). El punto de corte para
detectar demencia tipo Alzheimer según estos autores es de 6 cuyo valor
proporciona una sensibilidad del 92.8% y una especificidad del 93.4% (Diaz
Cabezas, Marulanda Mejia, & Martinez Arias, 2013). En el Anexo 8, se enlistan los
puntajes asignados en algunos estudios acompañados en algunos de ellos de los
valores de sensibilidad y especificidad. Recalcando que la mayoría de estudios usan
la escala de calificación de cero a diez puntos (Shulman, 2000).
2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS
Ehreke et al. (2011), a partir de una base de datos del estudio longitudinal de la
edad, LEILA 75 +, realizado en Leipzig, Alemania entre 1997 y 1998, sobre la
epidemiología de la demencia y el deterioro cognitivo leve, realizaron un estudio
de seguimiento entre los años 1998 a 2005 a 384 pacientes de 75 años y más con
deterioro cognitivo leve, (diagnosticados según criterios DSM IV) para evaluar el
valor predictivo de la Prueba del Dibujo del Reloj en demencia, determinándose
que la prueba tenía un valor predictivo bajo, influenciado probablemente por un
sesgo de selección que señalan los Autores y por el sistema de calificación
empleado (5 puntos). Se recalca la facilidad en la aplicación de la prueba (Ehreke,
Luppa, König, Villringer, & Riedel-Heller, 2011) .
Custodio et al. (2011) validaron la prueba de dibujo del reloj con un punto de corte
de 10, en el cribado de demencia en personas de más de 65 años. 210 adultos de
ambos sexos, residentes de Lima, Perú (103 con demencia y 107 controles),
obtuvieron una sensibilidad de 99,03% y una especificidad de 83,5%. Los Autores
recalcaron un posible sesgo de confusión debido al mayor nivel de educación que
tenían los pacientes del grupo control (Custodio, Garcia, Montesinos, Lira, &
Bendezu, 2011).
12
Caffarra et al. (2013), realizaron un estudio ciego aleatorizado en 92 pacientes (46
con demencia de los cuerpos de Lewy y 46 con demencia tipo Alzheimer), en la
Clínica de Memoria en Italia, usando la Prueba de la copia de los pentágonos para
diferenciar estos dos tipos de demencia. Las características de ambos grupos fueron
similares (Edad promedio, 76 años, nivel de educación promedio de 6.5 años,
tiempo promedio de la enfermedad, 3.5 años). En el estudio se demostró que la
prueba de la copia de los pentágonos era sensible en la valoración de las habilidades
visuo constructivas que son más afectadas en la demencia de los cuerpos de Lewy.
(Caffarra, y otros, 2013).
Díaz Cabezas et al. (2013) determinaron la prevalencia del deterioro cognitivo en
una población urbana de Colombia (Manizales), usando entre otros instrumentos,
la prueba del Dibujo del Reloj. Se evaluaron 304 personas de 65 años y más, de
ambos sexos, sin comorbilidades. A la Prueba de Dibujo del Reloj se le asignó un
punto de corte de seis; se detectó la mayor cantidad de personas con trastorno
cognitivo. La prueba de Pfeiffer, utilizada también en este estudio le siguió en
eficacia a la prueba del Reloj.
López et al. (2014), realizaron un estudio transversal en Temuco, Chile, para
determinar la capacidad diagnóstica de la prueba de dibujo del Reloj a la orden. El
estudio incluyó 98 personas de 65 a 90 años de edad, con un nivel de instrucción
entre 3-15 años. Los participantes fueron divididos en dos grupos, el primer grupo,
40, tenían diagnóstico de demencia tipo Alzheimer leve; en el segundo grupo, 58
personas eran aparentemente sanas. A ambos grupos se les aplicó el Mini mental
Test y la prueba del dibujo del Reloj. Se concluyó que la prueba del dibujo del Reloj
tenía mayor sensibilidad en la detección de la enfermedad leve (Lopez, Allegri, &
Soto-Añari, 2014).
Beydoun et al (2014), realizaron un meta análisis de 247 estudios, publicados entre
enero de 1999 y octubre de 2012, usando la base de datos MEDLINE y con criterios
de inclusión como tamaño de la muestra mayor a 300, estudio de cohorte, etc. Para
determinar la relación entre factores como nivel de educación, actividad física,
cafeína, consumo de antioxidantes y el riesgo de presentar demencia; determinando
que entre otros el bajo nivel de educación y la inactividad física fueron fuertes
predictores para presentar demencia. (Beydoun, y otros, 2014)
Sinforiani et al (2014), en Pavia, Italia realizaron un estudio prospectivo durante
4.27 años, en 600 pacientes (214 hombres y 386 mujeres) que acudían al servicio
13
de consulta externa del Instituto Mondino de Neurología de la fundación Pavia para
evaluar las diferencias de la enfermedad de acuerdo al género y encontraron que la
enfermedad se acompañaba de mayor comorbilidad y era altamente letal en varones
y en las mujeres producía baja morbilidad y pérdida de la autonomía con una
supervivencia larga (Sinforiani, y otros, 2010)
Jørgensen et al. (2015), realizaron un estudio en pacientes que asistían al Hospital
de Memoria Clínica de la Universidad de Copenhague para determinar la capacidad
diagnóstica de la prueba de dibujo del Reloj, evaluando solamente 6 ítems. A 231
personas con demencia tipo Alzheimer se les aplicó la prueba, encontrando una alta
exactitud diagnóstica, con una sensibilidad de 65% y una especificidad de 80%. Los
ítems evaluados fueron: 1. Manecillas apuntando al minuto indicado; 2. Manecillas
apuntando a la hora indicada; 3. Ambas manecillas presentes; 4. Secuencia 1-12
correctas; 5. Números dentro del círculo; 6. Número 12 colocado correctamente
(Jørgensen, Kristensen, Waldemar, & Vogel, 2015).
Hsu et al. (2015) realizaron en Taipei, China, un Estudio prospectivo de Cohorte
entre el 2011 y 2013 en 276 personas de 65 años y más para evaluar su condición
neurológica usando como instrumentos, el test de Evaluación Cognitiva de
Montreal y el Mini Mental Test. El promedio de años de educación de los pacientes
fue de 11.3 años El seguimiento se lo hizo por dos años y en el detectaron que la
prueba de Evaluación Cognitiva de Montreal, fue superior al Mini Mental Test.
(Hsu, y otros, 2015)
2.2 MARCO METODOLÓGICO
El presente trabajo de Investigación tiene un diseño de estudio de Caso que
analiza en profundidad la enfermedad, sus causas, consecuencias y los métodos de
diagnóstico, permitiendo entender el comportamiento de la misma para tomar
decisiones de manejo objetivas que beneficien integralmente tanto al equipo de
atención de salud como a su entorno comunitario, teniendo como centro de
atención: “El paciente”. (Anexo 2)
El enfoque que se le dio al trabajo es Cualitativo ya que este tipo de estudio permite
analizar las cualidades de la población. Stake (1994), en sus estudios de
Investigación Cualitativa, define al Estudio de Caso como el estudio de uno o varios
casos, analizando en profundidad hechos específicos y complejos que permitan
entender en detalle el comportamiento del mismo. Aunque el Estudio de Caso nace
14
inicialmente en las ciencias sociales, su aplicación en Medicina permite conocer
particularidades de una enfermedad que permiten tomar decisiones objetivas sin
generalizarlas.
2.2.1 CATEGORÍAS
La demencia tipo Alzheimer al tener el carácter de progresiva e irreversible,
la concepción actual y el conocimiento acumulado hasta la presente, evidencian que
todavía no se han descubierto medidas preventivas de la enfermedad. Los
numerosos estudios realizados hasta la actualidad también indican la lenta
progresión de la enfermedad y que muchas veces de forma todavía desconocida se
torna estacionaria. Es necesario que las sociedades científicas ahonden en las
formas de diagnóstico y tratamientos tempranos de la misma.
Las categorías consideradas en este estudio son aquellas preponderantes y
relevantes para el efecto. La categoría diagnóstica, que considera las características
clínicas del deterioro cognitivo como elemento fundamental en su presentación. La
categoría biológica que relaciona la constitución biológica de cada individuo con la
forma de presentación de la enfermedad. La categoría psicológica involucra el
conjunto de alteraciones conductuales como la depresión que según algunos
estudios podría ser la forma inicial de la presentación de la enfermedad y la
categoría sociocultural que analiza el entorno del paciente.
En la categoría diagnóstica, objeto del presente estudio, se hace hincapié en el valor
que tiene la evaluación clínica integral del adulto mayor. Las enfermedades
crónicas no trasmisibles son una fuente importante de morbilidad y mortalidad en
este grupo poblacional, consumen una cantidad importante de recursos económicos,
humanos y sanitarios y también contribuyen con la disminución de la esperanza y
la calidad de vida del paciente. La demencia tipo Alzheimer forma parte de ese
grupo de enfermedades y debe ser buscada, evaluada y tratada correctamente.
A excepción de la edad que forma parte implícita de la demencia tipo Alzheimer,
numerosos estudios han vinculado factores biológicos como el sexo y la raza, con
el desarrollo de la demencia tipo Alzheimer. Hay datos controversiales respecto a
la alta incidencia de demencia tipo Alzheimer en la raza afroamericana, otros en
cambio han encontrado un efecto protector de la raza para dicha enfermedad. Con
respecto al género se ha observado que el hombre tiene alta morbilidad y mortalidad
mientras que la mujer alta discapacidad y larga morbilidad.
15
Se ha descrito la presentación de le demencia tipo Alzheimer con alteraciones
conductuales y del comportamiento como manifestaciones clínicas iniciales. Estas
manifestaciones clínicas poco frecuentes, pueden desviar la orientación diagnóstica
en manos inexpertas. Se ha descrito que la depresión en el adulto mayor puede ser
la única manifestación de la demencia tipo Alzheimer y así mismo que la depresión
puede ser el evento desencadenante de la enfermedad. En ambos casos la presencia
de depresión obliga a descartar demencia tipo Alzheimer.
Se ha vinculado que los factores socio culturales, educativos y la actividad física
juegan un rol en el desarrollo de demencia tipo Alzheimer, considerando que el
nivel de instrucción alto sería un factor protector. Sin embargo, no hay estudios
concluyentes que permitan avalar dicha teoría. Según la Teoría de la reserva, se ha
sugerido que las personas con más años de estudio formal tienen menos atrofia
cerebral fisiológica y podrían soportar mejor un daño celular asociado a la demencia
y presentarían menos sintomatología clínica.
2.2.2 DIMENSIONES
En el presente Estudio se analizan cuatro dimensiones. La primera
dimensión, diagnóstica hace referencia a las manifestaciones clínicas iniciales
como son el deterioro cognitivo, habilidades visuo constructivas, negligencia y
disfunción espacial, que a primera vista podrían ser alteraciones sutiles que no son
tomadas en cuenta ni por el paciente, ni por el Médico de atención primaria, el sexo;
la raza, las comorbilidades y las causas idiopáticas, están en la categoría biológica.
Los hábitos, el nivel educativo y el entorno familiar corresponden a la categoría
sociocultural y la depresión y las alteraciones comportamentales son parte de la
categoría Psicológica.
Estas dimensiones son una pequeña parte del contexto total de la enfermedad que
en este trabajo cobran importancia ya que son objetivamente valorables y por lo
tanto fuente de información que sirven de apoyo en la búsqueda de la misma desde
sus fases iniciales, no olvidando que características como la edad y el género son
de mucha importancia dadas las implicaciones que tienen sobre la letalidad y
presentación, como por ejemplo la morbilidad y mortalidad de la enfermedad de
acuerdo al sexo.
16
2.2.3 INSTRUMENTOS
Los instrumentos utilizados para la documentación de las teorías generales,
sustantivas y referentes empíricos son la información bibliográfica de Medicina
Basada en Evidencia, obtenida a través de los meta buscadores como PubMed,
EBSCOhost, Cochrane; además para caracterizar la clínica de la enfermedad, se
compiló la información relevante que contribuyó a la detección temprana de la
enfermedad; para obtener esta información se utilizaron las Historias clínicas de los
pacientes, la prueba del dibujo del Reloj, el test de depresión de Yesavage (Anexo
15) y la prueba de Montreal (Anexo 16).
2.2.4 UNIDAD DE ANÁLISIS
En este trabajo de Investigación se parte del principio de la atención prioritaria a
grupos vulnerables como el adulto mayor en el cual las enfermedades crónicas no
transmisibles son más frecuentes, producen más morbilidad y mortalidad y
finalmente limitan la calidad de vida de la persona. La demencia tipo Alzheimer es
una de ellas, poco investigada por el Médico de atención primaria. Para
caracterizarla, se analizaron a los pacientes adultos mayores que acudieron al
Servicio de consulta externa del Hospital Isidro Ayora de Loja.
La provincia de Loja tiene una extensión de 2968 Km2. Según el censo nacional del
2010, en la provincia de Loja, habían 448.966 habitantes, de los cuales 214.000
estaban en la capital provincial, con una concentración mayoritaria en edades
jóvenes (edad promedio 29 años). De acuerdo a este mismo censo, un 4.9% de
personas estaban en una edad de 65 años o más (41.081), de los cuales, 7805 estaban
en la ciudad de Loja. Un 90% de la población era mestiza. Un dato importante de
recalcar es que un 61.7% de personas económicamente activas no aportaban al
IESS. La escolaridad para personas mayores de 24 años fue de 9,5 años.
En la provincia de Loja, según datos del MSP del año 2012, existían doce hospitales
de los cuales cinco estaban ubicados en la cabecera cantonal y ocho denominados
básicos estaban distribuidos en la provincia. A nivel de toda la provincia existían
5612 camas hospitalarias, de las cuales 425 estaban en la cabecera cantonal,
existiendo una distribución de 41 camas por cada 10.000 hab. Existián 22 médicos
17
por cada 10.000 habitantes. Más del 60% de la cobertura en salud está dada por el
Ministerio de Salud Pública.
En el Análisis Situacional Integral de Salud del Hospital Provincial General Isidro
Ayora de Loja, éste forma parte del Sistema de Servicios de Salud del Ministerio
de Salud Pública, y ofrece atención de salud integral de consulta ambulatoria y de
hospitalización a la población de la Zona Sur del país. Tiene la calidad de Hospital
Docente por ser centro de formación Profesional, así como de investigación. Tiene
una dotación de 243 camas para cubrir las necesidades de atención hospitalaria de
la población urbana y rural de toda su área de influencia, además tiene cobertura a
nivel de provincias vecinas como El Oro, Zamora Chinchipe y la parte norte del
Perú (Plan Binacional de la Región Fronteriza Ecuador-Perú). Fue creado mediante
Decreto Legislativo No. 084 del 6 de junio de 1967 y publicado en Registro Oficial
No. 149 el 16 de ese mismo mes y año.
Cuenta con los Servicios de Anestesiología, Cardiología, Cirugía, Clínica del HIV,
Fisiatría, Gineco Obstetricia, Hemodiálisis, Infectología, Medicina Interna,
Nefrología, Neonatología, Odontología, Oftalmología, Otorrinolaringología,
Pediatría, Salud Mental, Traumatología y Ortopedia, Unidad de Cuidados
Intensivos, Urología. Además de los Departamentos de Servicios Auxiliares de
Diagnóstico y Tratamiento (Laboratorio Clínico, Anatomía Patológica, Radio
diagnóstico, Órtesis y Prótesis), Departamento de Servicios Técnicos de
Colaboración Médica (Enfermería, Trabajo Social, Alimentación y Dietética,
Farmacia Institucional, Educación para la Salud), y las instancias Administrativas
(Estadística, Financiero, Recursos Humanos)
De acuerdo a datos del Departamento de Estadística del Hospital Isidro Ayora en el
año 2015 se atendieron un total 4500 adultos mayores en el Servicio de Consulta
Externa, las principales causas de atención fueron enfermedades crónicas no
transmisibles como Diabetes mellitus, Neumonía, hipertensión arterial, hiperplasia
prostática benigna. En los diagnósticos motivos de consulta no se registra ningún
paciente con demencia, demencia tipo Alzheimer, Enfermedad de Alzheimer o
deterioro cognitivo, etc.
Los criterios de inclusión fueron todos los adultos mayores de 65 años y más, de
ambos sexos, que en su historial no tengan causas predisponentes para deterioro
cognitivo (Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal crónica,
Hipotiroidismo, HIV, LES, TCE, ECV). Los criterios de exclusión fueron las
18
personas adultas de ambos sexos que no cumplían con la edad requerida y que
tenían una comorbilidad potencialmente demenciante como las antes enunciadas.
Para seleccionar la muestra objeto del estudio se tomó en cuenta el promedio de
consulta solicitadas por adultos mayores en los últimos seis meses, comprobándose
que había un promedio de 250 consultas por mes, solamente clínicas, por lo que se
decidió realizar una primera fase de enrolamiento de esa población para incluirla en
el Estudio.
Entre los meses de noviembre de 2015 a marzo de 2016 se enrolaron a un total de
150 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión, 119 no acudieron a la
prueba y uno se rehusó a realizarse la prueba; finalmente a treinta se les aplicó la
prueba de dibujo del reloj.
2.2.5 GESTIÓN DE DATOS
La Gestión Documental se la realizó en Medline, EBSCOHost, Pub Med,
Cochrane, en idioma Inglés y Español, usando filtros y palabras claves como:
Dementia, Alzheimer disease, Alzheimer disease epidemiology, Alzheimer disease
in the World, diagnostic criteria, Alzheimer disease early diagnosis,
neuropsychological test, geriatric depression scale, Montreal Cognitive
Assessment, clock drawing test in Alzheimer disease; demencia tipo Alzheimer,
epidemiologia de la demencia tipo Alzheimer, demencia tipo Alzheimer, criterios
diagnósticos, Prueba de dibujo del reloj en demencia tipo Alzheimer.
Solamente se analizaron artículos publicados en Revistas de alto Impacto (Latindex,
Scopus, CIRC, JCR, Altmetric, etc.) De preferencia se tomaron en cuenta estudios
de meta análisis desde el 2011 en adelante; salvo aquellos referentes científicos de
pruebas o test relevantes en el estudio y que fueron realizados en fechas anteriores
a las señaladas. Para el sustento de los referentes empíricos solo se consideraron
estudios realizados a partir del año 2014. Las citas bibliográficas fueron realizadas
según las Normas APA 6, incorporadas en el software de la aplicación informática
de Word 2016. La selección de la muestra fue no aleatoria e intencionada, basada
en los principios de la Investigación Cualitativa.
A los pacientes se les realizó una historia clínica directa e indirecta, que fue hecha
por el Autor del presente trabajo e incluyó una Historia clínica general completa,
neurológica y psiquiátrica directa e indirecta, que constan en el formato validado
por el MSP. La anamnesis fue dirigida a la búsqueda de signos y síntomas
19
sugestivos de deterioro cognitivo, alteraciones del comportamiento, síntomas
depresivos. La Historia indirecta fue focalizada y realizada en el mismo momento,
pero en ausencia del paciente y se enfocó en la búsqueda de alteraciones del
comportamiento del paciente.
La recolección de datos fue realizada por el Autor, por muestreo lógico usando la
entrevista focal, con ella, se obtuvo la información requerida para la valoración de
la utilidad de la Prueba del dibujo del Reloj en el diagnóstico de la demencia tipo
Alzheimer. La prueba del dibujo del reloj se aplicó durante los meses de noviembre
2015 hasta el 15 de marzo de 2016, durante un control ambulatorio previamente
acordado.
Previa información al paciente y acompañante y con consentimiento informado
escrito se realizó la prueba de dibujo del Reloj, Esta se realizó en un consultorio
bien iluminado y con comodidades básicas (Silla y escritorio), el material necesario
(bolígrafo, borrador de tinta, hojas de prueba) fue proporcionado por el Autor del
Estudio. En primera instancia se leyeron las indicaciones escritas en las hojas y se
verificó su entendimiento por el paciente. Con el paciente listo, el Autor de este
Trabajo emitió la Orden “En el círculo graficado dibujo un reloj y marque la hora
11 y 10”
Las dos partes de la prueba de dibujo del reloj a la orden y prueba de dibujo del
reloj: Copia, se iniciaron previo consentimiento verbal del paciente y esta prueba
finalizó cuando el paciente lo indicó, no tuvo límite de tiempo para realizarla y tuvo
asistencia necesaria de una enfermera cuando la requirió. Durante la realización de
la prueba no se permitió la ayuda familiar, salvo proporcionar audífonos o lentes,
etc.
Finalizada la recolección de los datos y la aplicación de la prueba de Dibujo del
Reloj, se diseñó una base de datos en la aplicación SPSS versión 22 en español para
el análisis de los mismos. Para expresar los resultados se obtuvieron medias y
desviaciones estándar. Mediante la T Student y el test de Anova, se realizaron
comparaciones de variables. La prueba de Pearson se usó para analizar
correlaciones entre variables. Para determinar si la la prueba de dibujo del reloj
estaba influenciada por otras variables como edad, sexo, tiempo de evolución de la
enfermedad, se usó la prueba X2.
20
CRITERIOS ÉTICOS
Se solicitaron los permisos correspondientes al Departamento de Docencia
del Hospital General Isidro Ayora de la Ciudad de Loja, garantizando la
confidencialidad de la información obtenida. A todos los participantes y familiares
cercanos de los mismos se les informó sobre los objetivos del Estudio. Todos los
participantes firmaron una hoja de consentimiento escrita.
2.2.6 RESULTADOS
En el presente trabajo de Estudio de Caso con enfoque cualitativo se realizó
un estudio descriptivo, en una población del área Urbana de la Ciudad de Loja, en
el año 2015-2016, con el propósito de evaluar la eficacia de la prueba de dibujo del
Reloj a la orden y a la copia. Se valoraron 30 personas adultas mayores de 65 años,
aparentemente sanas y sin criterios clínicos de deterioro cognitivo previo. La edad
promedio para ambos sexos fue de 68.5 años. La distribución por géneros fue de
50% para cada uno (Anexo 9). Los años de escolaridad oscilaron entre de 4.1 a 4.9
años, correspondiente a nivel de instrucción elemental.
En el estudio se encontró que uno de cada cinco pacientes presentaron un score en
la prueba del reloj a la orden menor o igual a 6, correspondiente deterioro cognitivo
leve, dos tercios de ellos fueron detectados por la prueba del dibujo del reloj a la
orden. De los seis pacientes con score menor o igual a seis, la relación varón-mujer
fue de dos a uno. De los seis pacientes con score menor o igual a 6, cuatro, estaban
en el grupo de edad de 73-79 años, y dos en el grupo de edad de 65-72 años.
En el estudio también se determinó que la especificidad y la sensibilidad de la
prueba del dibujo del reloj a la orden como de copia y para un punto de corte de 6,
fue alta y que la prueba de dibujo del Reloj a la orden fue más sensible para detectar
casos leves de demencia tipo Alzheimer, con respecto a le prueba de dibujo del
Reloj a la copia.
Para fines comparativos y a fin de correlacionar los resultados de la prueba de
dibujo del reloj con los de una segunda prueba; a las personas con un score en la
prueba del reloj a la orden menor o igual a 6, se les aplicó la prueba cognitiva de
Montreal que arrojó un valor entre 20 y 23, correspondiente a un deterioro cognitivo
leve según los scores de la antes indicada prueba, resultado similar al arrojado por
la prueba de dibujo del reloj.
21
2.2.7 DISCUSIÓN
Aunque en el presente trabajo se lo realizó únicamente con treinta personas,
una muestra pequeña para el número de pacientes inicialmente enrolados, debido
básicamente a que la mayoría de pacientes abandonaron el estudio; para un estudio
cualitativo es significativa la muestra. Las causas para este abandono se deben entre
otras a la falta de tiempo por parte del familiar para acudir al Hospital, el riesgo de
que se le diagnostique la enfermedad y tenga que tomar un tratamiento de por vida
y finalmente el miedo de que el paciente una vez diagnosticado sea hospitalizado o
recluido en un Hospital psiquiátrico.
El grupo de pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo leve en la prueba de
dibujo del reloj con un nivel de educación elemental, coincide con los hallazgos de
Beyond et al, en un meta análisis publicado en el 2014, quien determinó que el bajo
nivel educativo y la inactividad física eran fuertes predictores de riesgo de demencia
tipo Alzheimer.
En el presente Estudio se evidenció un predominio de la enfermedad en pacientes
del sexo masculino, lo cual contrasta con lo descrito por Sinforiani et al (2014), en
Pavia, Italia quienes realizaron un estudio prospectivo durante 4.27 años, en 600
pacientes ambulatorios (214 hombres y 386 mujeres) para evaluar las diferencias
en el curso de la enfermedad en relación al genero quienes encontraron un
predominio de mujeres y que también se acompañaba de mayor comorbilidad.
En este estudio de Caso se encontró que uno de cada cinco pacientes presentaron
un score en la prueba del reloj a la orden menor o igual a 6, correspondiente a
deterioro cognitivo leve y otra minoría tenían un score menor o igual seis en la
prueba de dibujo del reloj a la copia. El grupo de edad más afectado fue de 73 a 79
años, coincidente con el estudio de Custodio y col, cuyas edades estaban en más de
65 años.
En el estudio se determinó que la especificidad y la sensibilidad de la prueba del
dibujo del reloj tanto a la orden como de copia y para un punto de corte de 6, fueron
significativas, que concuerda con los estudios de Custodio et al. (2011) quienes
validaron la prueba de dibujo del reloj con un punto de corte de 10, en el cribado
de demencia en personas de más de 65 años, residentes en Lima, Perú, y obtuvieron
una sensibilidad de 99,03% y una especificidad de 83,5%. El grupo de Estudio de
Jørgensen et al. (2015) que realizó un estudio en Copenhague en 231 pacientes con
22
demencia tipo Alzheimer para determinar la capacidad diagnóstica de la prueba de
dibujo del Reloj, encontrando una alta exactitud diagnóstica, con una sensibilidad
de 65% y una especificidad de 80%.
La prueba de dibujo del Reloj a la orden fue más sensible para detectar casos leves
de demencia tipo Alzheimer, con respecto a le prueba de dibujo del Reloj a la copia,
similares a los resultados obtenidos por López et al. (2014), quienes realizaron un
estudio transversal en Temuco, Chile, para determinar la capacidad diagnóstica de
la prueba de dibujo del Reloj a la orden. El estudio incluyó 98 personas de 65 a 90
años de edad, con un nivel de instrucción entre 3-15 años. Se concluyó que la prueba
del dibujo del Reloj a la orden tenía mayor sensibilidad en la detección de la
demencia tipo Alzheimer leve.
Al aplicar la prueba cognitiva de Montreal a las personas que en la prueba de
Dibujo del Reloj tuvieron un puntaje menor o igual a seis, se corroboró también un
deterioro cognitivo leve. Hsu et al. (2015) en su Estudio prospectivo de cohorte
realizado en Taipei, China, aunque característicamente, tenían un nivel de
escolaridad alto; también comprobaron que la prueba de Evaluación Cognitiva de
Montreal era muy sensible para detectar la demencia tipo Alzheimer leve. (Hsu, y
otros, 2015)
23
3 PROPUESTA
TITULO: Diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer mediante la
aplicación de la prueba del dibujo del reloj. (Anexos 10 y 11).
INTRODUCCIÓN: La palabra demencia hace referencia a una pérdida
progresiva de las funciones corticales superiores como la memoria, pensamiento,
orientación, comprensión, lenguaje, toma de decisiones y capacidad para aprender
y realizar cálculos. La demencia tipo Alzheimer es la casusa más común de
deterioro cognitivo del adulto mayor. El diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer
es inminentemente clínico, pero la certeza diagnóstica solamente se verifica
mediante estudio histopatológico.
El uso de pruebas rápidas que permitan incrementar esta certeza diagnóstica han
sido una búsqueda constante en Medicina sobre todo para enfermedades crónicas.
El objetivo primordial es poner en manos del personal Médico una herramienta de
ayuda diagnóstica confiable que permita identificar la enfermedad en sus estadios
tempranos y por otro lado ofertar al paciente un diagnóstico acertado basado en
hechos clínicos, promoviendo de esta manera una mejor calidad de vida a ellos.
Se plantea un algoritmo de diagnóstico temprano de la demencia tipo Alzheimer, el
mismo que puede aplicarse tanto en el nivel primario como secundario de Atención.
El algoritmo parte del hecho que ante todo paciente adulto mayor debería ser
evaluado para síntomas y signos tempranos de demencia tipo Alzheimer. Teniendo
presente que mucha de esta sintomatología es tomada tanto por el paciente, por el
círculo familiar y cuanto más por el Medico como alteraciones normales
dependientes de la edad.
En el evento inicial de evaluación del paciente adulto mayor, debe investigarse sus
antecedentes patológicos personales (Diabetes Mellitus, HTA, Hipotiroidismo,
Hipertiroidismo, LES, Enfermedad de Parkinson, Enfermedad Renal Crónica,
Cirrosis, epilepsia, tumores cerebrales, etc.); dificultades en realizar actividades
diarias como cepillarse los dientes, manejo de monedas (pagar el bus), trastornos
conductuales, depresión, etc.
A todo paciente adulto mayor en el que se sospeche depresión debería hacérsele dos
preguntas: 1. ¿Durante el último mes, ¿Usted se ha sentido triste, deprimido o sin
esperanza?; 2. Durante el último mes ha tenido poco interés por hacer las cosas? Si
cualquiera de estas preguntas es afirmativa, el paciente debe ser evaluado para
24
descartar depresión. La depresión puede ser el único hallazgo de la demencia tipo
Alzheimer en sus fases iniciales. Aplique el test de depresión geriátrica de Yesavage
para confirmarlo (Anexo 15).
Todo paciente adulto mayor con signos tempranos de deterioro cognitivo o
trastornos comportamentales, debe practicársele la prueba de dibujo del reloj a la
Orden y a la copia (Anexo 13). Si el score es menor o igual a 6, debe evaluarse en
busca de criterios de demencia según la DSM V (Anexo 4) o IWG2 (Anexo 6).
Seguidamente éste debe ser evaluado por sospecha inicial de demencia, por el
especialista en Geriatría, Neurología o Medicina Interna si no hubiera las dos
primeras especialidades. Si el Score esté entre 6 y 9 hay un área de incertidumbre
en la que todavía no hay evidencia concluyente y se propone repetir la prueba de
dibujo del reloj en seis meses (Anexo 12).
BENEFICIARIOS: Los beneficiarios del presente estudio, se pueden dividir en tres
componentes:
Beneficiarios directos. Las personas de 65 años y más con diagnóstico temprano de
demencia tipo Alzheimer
Beneficiarios indirectos, el entorno familiar del paciente y el Médico que cuenta
con una herramienta diagnóstica util para valorar personas con sospecha de
demencia tipo Alzheimer
JUSTIFICACIÓN: El diagnóstico temprano de la demencia tipo Alzheimer
permitirá ofertar al paciente un tratamiento que posibilite primero el
enlentecimiento de la declinación de las funciones cognitivas y por otro lado el
reintegro del paciente a su entorno y la independencia.
OBJETIVO: Detección temprana de la demencia tipo Alzheimer a través de una
herramienta diagnóstica.
UBICACIÓN ESPACIAL: Pacientes de 65 años y más del área Urbana de la
Ciudad de Loja.
FACTIBILIDAD: La aplicación de la Prueba del Dibujo del Reloj es una prueba
sencilla de aplicar, no demanda mucho tiempo en su aplicación y puede ser aplicada
en el nivel primario y secundario.
ESTRATEGIAS: Difundir en la Comunidad Médica, la utilidad de la Prueba del
Dibujo del Reloj como herramienta diagnóstica de la demencia tipo Alzheimer.
Promover en la Comunidad médica la pesquisa de las enfermedades demenciantes
de la tercera edad.
25
METODOLOGÍA/ACTIVIDADES:
Talleres de capacitación para el personal de salud de atención primaria.
Aplicación de la prueba del dibujo del reloj a la población adulta mayor que cumpla
los criterios de inclusión.
Difundir mediante trípticos, información relevante de la demencia tipo Alzheimer
a la población adulta que acude al Servicios de Consulta Externa del Hospital Isidro
Ayora de Loja (Anexo 13).
METAS:
1. Comprometer al equipo de salud con la implementación de la propuesta.
2. Concienciar a la población de adultos mayores de la importancia de diagnóstico
precoz de la demencia tipo Alzheimer.
IMPACTO: Alto, ya que la detección temprana de la demencia tipo Alzheimer en
sus fases iniciales, permitirá ofertar un tratamiento objetivo, que modificará el curso
de la misma y los resultados serán evidentes a corto plazo, verificados por el
mejoramiento de la calidad de vida del paciente y su entorno familiar.
26
CONCLUSIONES Existe evidencia documentada que respalda la utilidad de la prueba del dibujo del
reloj para el diagnóstico temprano de la demencia tipo Alzheimer. El diagnóstico
clínico de la enfermedad generalmente es tardío, debido esencialmente a dos cosas:
El desconocimiento de la enfermedad tanto por parte del Médico de atención
primaria como por los adultos mayores. La implementación de una guía de
diagnóstico oportuno para la enfermedad es una necesidad en el primer y segundo
nivel de atención.
Existen otras pruebas diagnósticas que pueden complementar la prueba de reloj.
Los hallazgos clínicos de demencia y la prueba cognitiva de Montreal confirman
la eficacia diagnóstica de la prueba de dibujo del Reloj. Un hecho importante es
que esta evaluación se la puede realizar como método inicial de investigación y a
los casos positivos se les puede ampliar las pruebas para confirmar o rechazar el
diagnóstico.
La prueba de dibujo del Reloj es una herramienta de ayuda diagnóstica que permite
pesquisar a pacientes con demencia tipo Alzheimer en etapas tempranas. La
confiabilidad de la prueba ha sido contrastada en muchos estudios tanto a nivel
regional como mundial, arrojando predominantemente una alta sensibilidad y
especificidad.
27
RECOMENDACIONES
1. Implementar la prueba de reloj como procedimiento de rutina en la atención
del adulto mayor.
2. Promover a nivel primario y secundario la busqueda de enfermedades
crónicas silentes como la demencia en las personas adultas mayores.
3. Capacitar al equipo de atención primaria y secundaria, vinculados con la
atención del adulto mayor en la investigación, diagnóstico y tratamiento de
la demencia tipo Alzheimer.
4. Capacitar a los Médicos de atención primaria en la aplicación y valoración
de la prueba de Dibujo del Reloj.
5. Informar a la población sobre la importancia de la salud mental del adulto
mayor como objetivo para mejorar la calidad de la persona y su entorno
familia
28
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ANEXOS
Anexo 1 Demencia tipo Alzheimer Árbol de problemas
Elaborado por: Dr. Luis Hernán Guerrero Loaiza
Demencia tipo Alzheimer
Psicológicas
Depresión
Abandono
FamiliarPersonal de atención al Paciente
Valores Eticos
Maltrato
Biológicas
HTADiabetes Mellitus
Enf. ParkinsonHipotiroidismo
Enfermedad renal crónicaHipertiroidismoCirrosis hepática
EpilepsiaTumores cerebrales
Idiopáticas Comorbilidades
Socio culturales
Hábitos Niv. Educ. Entorno
Alcohol Falta de acceso a
Educación
Valores morales
Incremento de costos Dependencia
Maltrato
Deficit intelectual
Carga socialDisminución de la productividad
Disminución de la calidad de vida
Falta de guías de consenso UniversalPoca difusión de la
enfermedadFalta de un abordaje integral del Adulto
MayorFalta de conocimiento en el personal Médico
del Primer nivel
Diagnosticas
EdadSexoRaza
Anexo 2: CDIU CDIU Estudio de Caso
Elaborado por: Dr. Luis Hernán Guerrero Loaiza.
Dimensiones analíticas (causas)
Instrumentos Unidades de análisis
Diagnóstica Deterioro cognitivo Habilidades visuo constructivas Negligencia y disfunción espacial
Prueba de dibujo del Reloj a la copia Prueba de dibujo del Reloj a la orden. Referentes bibliográficos
Adultos mayores que acuden al Servicio de Consulta Externa del Hospital Isidro Ayora de Loja.
Biológica Edad Sexo Raza Comorbilidades Idiopática
Historia clínica Referentes bibliográficos
Adultos mayores que acuden al Servicio de Consulta Externa del Hospital Isidro Ayora de Loja.
Psicológicas Depresión Escala de Depresión Geriátrica
Socioculturales Nivel de instrucción Entorno familiar
Historia clínica
Anexo 3: Clasificación de la Demencia 1. Demencias degenerativas primarias 1.1 Demencia pura Enfermedad de Alzheimer Degeneraciones focales Degeneración lobar fronto temporal Subtipo conductual
Afasia progresiva primaria
Demencia semántica
Atrofia cortical posterior Deterioro visuo espacial progresivo primario
Apraxia progresiva primaria
1.2 Demencia plus (Incluye áreas como los ganglios basales) Demencia con cuerpos de Lewy Demencia de la Enfermedad de Parkinson
Atrofia multi sistémica
Demencia fronto temporal y Parkinsonismo asociada al Cromosoma 17
Demencia fronto temporal con enfermedad de la neurona motora
Degeneración corticobasal
Parálisis supranuclear progresiva
Tauopatía familiar multi sistémica
Enfermedad de Huntington
Gliosis subcortical progresiva
Demencia sin hallazgos histopatológicos distintivos
Algunas formas de Ataxia Espinocerebelar
2. Formas secundarias de Demencia 2.1 Desórdenes que dañan el tejido cerebral directamente Causas vasculares isquémicas Infartos territoriales múltiples
Estado lacunar o multi infarto
Infartos críticos
Encefalopatía vascular subcortical
Encefalopatía hipóxica
Artropatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leuco encefalopatía (CADASIL)
Vasculitis primarias del SNC
Angiopatía amiloidea
Infecciones Enfermedad de Jacob-Creutzfeld Sífilis HIV Encefalitis herpética Enfermedad de Lyme Panencefalitis esclerosante sub aguda Enfermedad de Whipple Meningitis tuberculosa Desórdenes desmielinizantes Esclerosis múltiple Encefalomielitis desmielinizante aguda Desórdenes metabólicos congénitos Desórdenes del metabolismo lisosomal Leucodistrofia metacromática
Enfermedad de Nieman-Pick tipo C
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Krabbe
Enfermedad de Fabry
Gangliosidosis GM1 y GM2
Mucopolisacaridosis III
Desórdenes del metabolismo peroxisomal Adrenoleucodistrofia
Desórdenes del metabolismo de los carbohidratos Enfermedad con cuerpos de poliglucosanos del adulto
Enfermedad de Lafora
Desórdenes del metabolismo de los lípidos Xantomatosis cerebrotendinosa
Lipodistrofia membranosa
Lipofuscinosis neuronal ceroidea del adulto (Enfermedad de Kuf)
Desórdenes del metabolismo de los metales y iones Enfermedad de Wilson
Neuroferritinopatía
Neurodegeneración con acumulación de Hierro
Enfermedad de Fahr
Desórdenes de la función mitocondrial Síndrome MELAS
Síndrome de epilepsia mioclónica asociada a fibras rojas rasgadas (Síndrome MERFF)
Otras Neuroacantositosis Defectos del ciclo de la Urea Traumatismos Injuria cerebral Demencia pugilística Demencia pos radiación Glioblastoma Absceso cerebral Neurocisticercosis 2.2 Desórdenes que cambian el contenido y distorsionan las estructuras Hidrocefalia normotensiva u obstructiva
Hematoma subdural o intraparenquimatoso
Tumores cerebrales o metástasis
2.3 Enfermedades sistémicas que afectan al cerebro Deficiencias metabólico nutricionales Deficiencia de folato
ICC. Insuficiencia renal, insuficiencia hepática
Porfirias
Endocrinas Hipo, Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Enfermedad de Cushing
LES
Tóxicas Alcoholismo crónico
Metales pesados
Demencia por diálisis
Desórdenes inflamatorios o mediados por el sistema inmune LES
Encefalopatía de Hashimoto
Enfermedad de Behcet
Sarcoidosis
Encefalitis límbica paraneoplásica
Emre, M. (2009). Classification and Diagnosis of dementia: A Mechanism-based approach. European Journal of Neurology, 16, 168-173.
Anexo 4:
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association, Arlington.
Criterios diagnósticos de los Trastornos NeurocognitivosDSM V
Trastorno Neurocognitivo menor
A. Evidencia de declive cognitivo modesto de un nivel previo de mayor desempeño en uno o mas de uno de los dominios cognitivos referidos1. Preocupación del paciente, de un tercero informado
o del facultativo con respecto a un declive modesto en las funciones cognitivas
2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en las pruebas del rango de una a dos desviaciones estándares por debajo de lo esperado.
B. Déficits cognitivos que interfieren con la independencia de la persona (Actividades instrumentales de la vida diaria, manejo de dinero, manejo de medicación, etc)
C. Déficit cognitivo que no ocurre como parte de un delirioD. Déficit cognitivo no atribuible de forma primaria a la
presencia de otros trastornos mentales (Depresión mayor, esquizofrenia)
Trastorno Neurocognitivo mayor
A. Evidencia de declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de los dominios cognitivos referidos1. Preocupación del paciente, de un tercero informado
o del facultativo con respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas
2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en las pruebas del rango de dos o más desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica o evaluación clínica equivalente.
B. Déficits cognitivos que interfieren con la independencia de la persona (Requieren asistencia para las Actividades instrumentales de la vida diaria y tareas complejas como manejo de medicación o dinero)
C. Déficits cognitivos que no ocurren como parte de un delirio
D. Déficits cognitivos no atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (Depresión mayor, esquizofrenia)
Anexo 5: Criterios Diagnósticos de la demencia tipo Alzheimer según la NINCDS-ADRDA
I. Criterios para diagnóstico de probable Enfermedad de Alzheimer incluyen: a. Demencia clinicamente establecida y documentada por el Minimental test,
Escala de Demencia de Blessed o algún otro similar y confirmado por pruebas neuropsicológicas
b. Déficits en dos o más áreas cognitivas c. Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas d. No disturbios de la conciencia e. Comienzo en edades entre 40 y 90 años, más a menudo después de los 65 años f. Ausencia de desórdenes sistémicos u otras enfermedades cerebrales que
pudieran contribuir en el deterioro progresivo de la memoria y cognición II. El diagnóstico de probable Enfermedad de Alzheimer es apoyado por:
a. Deterioro progresivo de funciones cognitivas específicas como el lenguaje, destrezas motrices y percepción.
b. Deterioro en las actividades de la vida diaria y alteraciones en el comportamiento.
c. Historia familiar de desórdenes similares particularmente si es confirmado por resultados neuropatológicos y de laboratorio de: punción lumbar normal evaluada por técnicas estándares, Electroencefalograma normal o con cambios inespecíficos como actividad de ondas lentas incrementada y evidencia tomográfica de atrofia cerebral en observaciones seriadas.
III. Otros hallazgos clínicos consistentes con el diagnóstico de probable enfermedad de Alzheimer después de excluir otras causas de Demencia incluyen:
a. Mesetas en el curso de la progresión de la enfermedad. b. Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia urinaria, ilusiones,
alucinaciones, desórdenes sexuales, pérdida de peso; otras anormalidades neurológicas, especialmente con enfermedad más avanzada, incluyendo signos motores como tono muscular incrementado, mioclonus, o desórdenes para caminar; convulsiones en enfermedad avanzada y tomografía cerebral normal para la edad.
IV. Hallazgos que hacen el diagnóstico de probable Enfermedad de Alzheimer incierto o improbable incluyen:
a. Comienzo súbito o apoplético. b. Hallazgos neurológicos focales como hemiparesia, perdidas sensoriales, déficit
del campo visual e incoordinación temprana en el curso de la enfermedad; convulsiones o desórdenes al caminar al comienzo o muy temprano en el curso de la enfermedad.
V. Diagnóstico clínico de posible Enfermedad de Alzheimer a. Puede ser hecho sobre la base de un síndrome demencial en ausencia de otros
desórdenes neurológicos, psiquiátricos o sistémicos, suficientes para causar demencia y en la presencia de variaciones en el comienzo en la presentación o en el curso clínico puede ser hecho en presencia de un segundo desorden cerebral o sistémico suficiente para producir demencia pero que no se considera sea la causa de la demencia y debe ser usada en estudios de investigación cuando se identifica un simple déficit cognitivo progresivo y severo en la ausencia de otra causa identificable.
VI. Criterios para diagnóstico definitivo de Enfermedad de Alzheimer son a. Los criterios clínicos de probable enfermedad de Alzheimer y evidencia
histopatológica obtenida por biopsia o autopsia.
Anexo 6
Dubois, B., Feldman, H. H., Jacoba, C., Hampel, H., Molinuevo, J. L., Blennow, K., & Dekosky, S. T. (July de 2014). Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease: the IWG-2 criteria. (Elsevier, Ed.) Lancet Neurology, 13, 614-29.
Demencia tipo Alzheimer típicaCriterios A más B en cualquier estadio
A. Fenotipo clínico específico.a. Trastorno de memoria episódica inicial y significativa que incluya las
siguientes característicasi. Pérdida de memoria progresiva y gradual de por lo menos seis meses de
evolución informada por el paciente o acompañanteii. Pérdida de la memoria episódica evidenciada por pruebas
neuropsicológicasiii. Defecto de memoria aislado o asociado a otras alteraciones
neurocognitivas
A. Evidencia en vivo de la Patologíaa. Atrofia del lóbulo temporal medial, evidenciada por Resonancia Magnética
Hipocampo, amígdala y corteza entorrinal disminuidas de tamaño pequeñob. Alteraciones en los biomarcadores en LCR
Disminución de la AB 42 o aumento en la concentración de Tau total o Tau fosforilada
c. Alteraciones detectadas por Tomografía por emisión de positronesHipometabolsimo de la glucosa en regiones temporal y parietal bilateral
d. Mutación autosómica dominante en un familiar de primer grado
Demencia tipo Alzheimer atípicaCriterios A más B en cualquier estadio
A. Fenotipo clínico específicoa. Variante posterior
Variante occipito frontal con deterioro de las funciones visuoperceptivas o de identificación de objetos, símbolos, palabras o caras
Variante biparietal caracterizada por dificultad predominante progresiva y temprana de funciones visto espaciales. Hallazgos de Síndrome de Gerstmann o Síndrome de Balint, apraxia de las extremidades o negligencia
Variante logopénica caracterizada por deterioro progresivo, predominante y temprano de recuperación de palabras simples y en la repetición de oraciones en el contexto de las habilidades semánticas, sintácticas y motoras del habla
Variante frontal, caracterizada por cambios del comportamiento, apatía primaria o desinhibición del comportamiento o disfunción ejecutiva en las pruebas cognitivas
Variante en el Síndrome de Down, caracterizada por cambios de conducta y principios de disfunción ejecutiva.
A. Evidencia en vivo de la Patologíaa. Atrofia del lóbulo temporal medial, evidenciada por Resonancia Magnética
Hipocampo, amígdala y corteza entorrinal disminuidas de tamaño pequeñob. Alteraciones en los biomarcadores en LCR
Disminución de la AB 42 o aumento en la concentración de Tau total o Tau fosforilada
c. Alteraciones detectadas por Tomografía por emisión de positronesHipometabolismo de la glucosa en regiones temporal y parietal bilateral
d. Mutación autosómica dominante en un familiar de primer grado (PSEN1, PSEN2 o APP)
Anexo 7 Criterios de puntuación de la Prueba del Dibujo del Reloj.
1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos) Puntaje Ítem 0 1 2 Ausencia o dibujo totalmente distorsionado Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica x Dibujo normal. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor x
2. Presencia y secuencia de los números (0 a 4 puntos)
Puntaje
Ítem 0 1 2 3 3,5 4 Ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados) x
Ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial Alineación numérica con falta o exceso de números Rotación inversa con falta o exceso de números
x
Omisión o adición de algún número, pero sin grandes distorsiones en los números restantes Números con algún desorden de secuencia (4 o más números) Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa) Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del reloj o dibujados en media esfera, etc.) Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica)
x
Todos presentes con error significativo en la localización espacial (p. ej., colocar el número 3 en el espacio del número 6) Números con algún desorden de secuencia (menos de 4 números)
x
Cuando los ‘pequeños errores’ en la colocación espacial se dan en 4 o más números x
Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo ‘pequeños errores’ en la localización espacial en menos de 4 números (p. ej. colocar el número 8 en el espacio del número 9)
x
3. Presencia y localización de las manecillas (0 a 4
puntos) Puntaje
Ítem 0 1 2 3 3,5 4 Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas. Efecto en forma de ‘rueda de carro’
x
Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan una hora incorrecta Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos
x
Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los números presentan errores significativos en la localización espacial) Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta
x
Pequeños errores en la localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al número anterior o posterior) Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta
x
Las manecillas en posición correcta, pero ambas de igual tamaño x
Las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de la hora más corta) x
Cacho Gutierrez, J., Garcia Garcia, R., Arcaya, J., Vicente, L., & Lantada, N. (1999). Una propuesta de aplicación y puntuación del test del reloj en la enfermedad de Alzheimer. Revista de Neurología, 28(7), 648-655.
Anexo 8 Valores asignados a la Prueba de Dibujo del Reloj en varios estudios
Estudio Puntaje Sensibilidad Especificidad Death 4 clases 77 87 Fujii - 83 90 Lam 10 83 79 Manos and Wu 10 - - Mendez 20 - - Shua-Haim 6 - - Shulman 5 86 72 Shulman modificado 6 - - Sunderland 10 - - Todd 10 91 92 Tuokko Cuantitativo 92 86 Waltson 4 cuadrantes 87 82 Wolf-Klein 10 modelos 87 93 Ben-Yehuda 94 65
Nota: Adaptada de: “Clock-Drawing: Is It the Ideal Cognitive Screening Test?” por Kenneth I. Shulman, 2000, International Journal of Geriatric Psychiatry, 15, p 551. Copyright © 2000 John Wiley & Sons, Ltd. Elaborado por: Dr. Luis Hernán Guerrero Loaiza
Anexo 9 Resultados Tabla 01 Distribución de la población por sexo Categoría Número Porcentaje Hombre 15 50,00% Mujeres 15 50,00% Total 30 100,00%
Elaborado por: Dr. L Guerrero Fuente: Encuesta demográfica de la prueba de Dibujo del Reloj
Tabla 02 Distribución de la población por grupo de edad Grupo de edad Número Porcentaje 65-72 años 17 56,67% 73-79 años 13 43,33% Total 30 100,00%
Elaborado por: Dr. L Guerrero Fuente: Encuesta demográfica de la prueba de Dibujo del Reloj Tabla 3 Presentación de Demencia Score <6 a la orden Categoría Número Porcentaje < 6 puntos 6 20,00% > 6 puntos 24 80,00% Total 30 100,00%
Elaborado por: Dr. L Guerrero Fuente: Encuesta demográfica de la prueba de Dibujo del Reloj
Tabla 4 Presentación de Demencia Score <6 a la copia Categoría Número Porcentaje < 6 puntos 2 6,67% > 6 puntos 28 93,33% Total 30 100,00%
Elaborado por: Dr. L Guerrero Fuente: Encuesta demográfica de la prueba de Dibujo del Reloj
Tabla 05 Presentación de demencia Score <6 Sexo Masculino Categoría Número Porcentaje < 6 puntos 4 26,67% > 6 puntos 11 73,33% Total 15 100,00%
Elaborado por: Dr. L Guerrero Fuente: Encuesta demográfica de la prueba de Dibujo del Reloj
Tabla 06 Presentación de demencia Score <6 Sexo femenino Categoría Número Porcentaje < 6 puntos 2 13,33% > 6 puntos 13 86,67% Total 15 100,00%
Elaborado por: Dr. L Guerrero Fuente: Encuesta demográfica de la prueba de Dibujo del Reloj Tabla 07 Presentación de demencia por grupo de edad Grupo de edad Número Porcentaje 65-72 años 2 33,33% 73-79 años 4 66,67% Total 6 100,00%
Elaborado por: Dr. L Guerrero Fuente: Encuesta demográfica de la prueba de Dibujo del Reloj
Tabla 08 Presentación de demencia 65-72 años Grupo de edad Número Porcentaje < 6 2 11,76% > 6 15 88,24% Total 17 100,00%
Elaborado por: Dr. L Guerrero Fuente: Encuesta demográfica de la prueba de Dibujo del Reloj
Tabla 09 Presentación de demencia 73-79 años Grupo de edad Número Porcentaje < 6 4 30,77% > 6 9 69,23% Total 13 100,00%
Elaborado por: Dr. L Guerrero Fuente: Encuesta demográfica de la prueba de Dibujo del Reloj
Anexo 10 Flujograma de Propuesta. Diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer mediante la aplicación de la prueba del dibujo del reloj
Elaborado por: Dr. Luis Hernán Guerrero Loaiza
Prueba de Dibujo del Reloj para detección temprana de la Demencia tipo Alzheimer
Personas Adultas Mayores
Primer Nivel de Atención
Segundo Nivel de Atención
Prueba de Dibujo del Reloj
Presunción Clínica de Demencia tipo Alzheimer
Investigar Deterioro cognitivo
Comorbilidades HTADiabetes MellitusEnf. ParkinsonHipotiroidismoEnfermedad renal crónicaHipertiroidismoCirrosis hepáticaEpilepsiaTumores cerebrales
Sin comorbilidades que justifiquen el deterioro cognitivoDificultades para realizar actividades instrumentales de la vida diaria (Pagar el bus, contar monedasDepresión (*).
* Test de Depresión Geriátrica
de Yesavage
Positivo
Negativo
Criterios diagnósticos de Trastorno neurocognitivo menor (DSM V)
A. Declive cognitivo modesto de un nivel previo de mayor desempeño en uno o mas de uno de los dominios cognitivos referidos1. Preocupación del enviudo, de un tercero informado o del
facultativo respecto a un declive modesto en las funciones cognitivas
2. Declive en el desempeño neuropsicológicos, implicando un desempeño (una a dos desviaciones estándares por debajo de lo esperado).
B. Déficits cognitivos que interfieren con la independencia de la persona (Actividades instrumentales de la vida diaria, manejo de dinero, manejo de medicación, etc)
C. Déficit cognitivo que no ocurre como parte de un delirioD. Déficit cognitivo no atribuible de forma primaria a Depresión
mayor o esquizofrenia.
Criterios de Demencia Tipo Alzheimer típica IWG2. Criterio diagnóstico: A más B en cualquier estadio
A. Fenotipo clínico específico.a. Trastorno de memoria episódica que incluya las
siguientes característicasi. Pérdida de memoria de seis meses de
evolución informada por el paciente o acompañante
ii. Pérd ida de la memor ia ep i sód ica evidenciada por pruebas neuropsicológicas
iii. Defecto de memoria aislado o asociado a otras alteraciones neurocognitivas
A. Evidencia en vivo de la Patologíaa. Atrofia del lóbulo temporal medial (IRM)
Hipocampo, amígdala y corteza entorrinal disminuidas de tamaño pequeño
b. Alteraciones en los biomarcadores en LCRDisminución de la AB 42 o aumento en la concentración de Tau total o Tau fosforilada
c. Alteraciones detectadas por TEPHipometabolsimo de la glucosa en regiones temporal y parietal bilateral
d. Mutación autosómica dominante en un familiar de primer grado
Sistema Nacional de Salud
Test de Depresión de Yesavage (15 ítems)1. Está básicamente satisfecho con su vida2. Ha dejado abandonadas muchas actividades e
intereses3. Siente que su vida está vacía4. Se siente a menudo aburrido5. Está de buen talante la mayor parte del tiempo6. Se siente a menudo sin esperanza7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo8. Se siente a menudo sin esperanza9. Prefiere quedarse en casa más que salir a hacer cosas
nuevas10. Piensa que tiene más problemas de memoria que la
mayoría11. Cree que es maravilloso estar vivo12. Piensa que no vale para nada tal como está ahora13. Piensa que su situación es desesperada14. Se siente lleno de energía15. Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted
Respuestas afirmativas: 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 13 y 15Respuestas negativas en los ítems 1, 5, 7, 11 y 14Cada respuesta errónea puntúa 1.0 - 5 : Normal6 - 10 : Depresión moderada+ 10 : Depresión severa
Negatvia Positiva
Derivación a Especialista
GeriatraNeurologoInternista
Confirmación diagnóstica
TC de cerebroResonancia Magnética cerebral
Anexo 11 Propuesta. Diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer mediante la aplicación de la prueba del dibujo del reloj
Elaborado por: Dr. Luis Hernán Guerrero Loaiza
TITULO: Diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer con la prueba del dibujo del reloj.
EVALUACIÓN
Causas Primarias: Dificultades en realizar actividades instrumentales de la vida diaria como cepillarse los dientes, manejo de monedas (pagar el bus), trastornos conductuales, depresión. Causas secundarias: Diabetes Mellitus, HTA, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, LES, Enfermedad de Parkinson, Enfermedad Renal Crónica, Cirrosis, epilepsia, tumores cerebrales, etc. Sospecha de Depresión: 1. ¿Durante el último mes, ¿Usted se ha sentido triste, deprimido o sin esperanza?; 2. Durante el último mes ha tenido poco interés por hacer las cosas? Si cualquiera de estas preguntas es afirmativa. Aplique el test de depresión geriátrica de Yesavage para confirmarlo. Realizar prueba de dibujo del reloj a la Orden y a la copia. Si score, menor o igual a 6, debe evaluarse en busca de criterios de demencia según la DSM V o IWG2. Si cumple criterios de demencia, solicitar estudios de imagen, pedir evaluación por: Geriatra, Neurólogo o Internista. Score entre 6 y 9 repetir prueba en seis meses.
BENEFICIARIOS: Personas de 65 años y más, el entorno familiar y el Médico JUSTIFICACIÓN El diagnóstico temprano de la demencia tipo Alzheimer permite modificar
el curso de la enfermedad. OBJETIVO: Detección temprana de la demencia tipo Alzheimer a través de una
herramienta diagnóstica UBICACIÓN ESPACIAL
Pacientes de 65 años y más.
FACTIBILIDAD Sencilla de aplicar, no demanda mucho tiempo, puede ser aplicada en el nivel primario y secundario
ESTRATEGIAS: Hacer conocer a los Médicos la utilidad de la Prueba del Dibujo del Reloj en el diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer y promover su pesquisaje.
METODOLOGÍA /ACTIVIDADES
Talleres de capacitación al personal de salud de atención primaria. Aplicación de la prueba del dibujo del reloj a la población adulta mayor. Difundir mediante trípticos, información de la demencia tipo Alzheimer a la población adulta que acude al Servicios de Consulta Externa del Hospital Isidro Ayora de Loja
METAS: Comprometer al equipo de salud con la implementación de la propuesta. Concienciar a la población de adultos mayores de la importancia del diagnóstico precoz de la demencia tipo Alzheimer.
IMPACTO Alto.
Anexo 12 Puntaje obtenido de la Prueba de Dibujo del Reloj
Elaborado por: Dr. Luis Hernán Guerrero Loaiza
Confirmación Diagnóstica
Que Hacer?Observación
Repetir Prueba de dibujo del
Reloj en 6 meses?
Resultado de la Prueba de Dibujo del Reloj
Positiva (< 6 puntos)
TC de cerebroResonancia Magnética de
CerebroTomografía
Computarizada de Emisión Fotónica
Biomarcadores
Negativa (10 puntos)6-9 puntos?
Anexo 13 Tríptico informativo para personas Adultas que acuden al Servicio de Consulta Externa del Hospital Isidro Ayora de Loja
Elaborado por: Dr. Luis Hernán Guerrero Loaiza
Anexo 14 La prueba del reloj. Diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer mediante la aplicación de la prueba del
dibujo del Reloj.
Fecha (día/mes/año): ___/___/____ Cedula Nro: ___________ Edad: ___ años. Sexo: _____
Teléfonos: Convencional: __________, Celular: ___________
Prueba de dibujo del Reloj: A la Orden: En la esfera graficada dibuje un reloj, colocando en él todos sus números,
marque la hora “Once y diez”. En caso de que cometa algún error, tiene una
goma de borrar para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por
lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la atención que le
sea posible”. Al evaluado se le permite usar lentes y audífonos si los necesita. No
se permite ayuda familiar.
Prueba de dibujo del Reloj: Copiar. Copie de la forma más exacta posible el dibujo del reloj que aparece en la parte superior de la hoja”. Al igual que en la primera hoja, se permite borrar y corregir, se le permite usar lentes y audífonos si los necesita. No se permite ayuda familiar. No se permite usar monedas para dibujar la esfera, ni regla para dibujar las manecillas, tampoco se permite calcar el reloj de la parte superior.
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Anexo 15 Prueba de depresión de Yesavage (Versión de 15 ítems)
Nombre: ______________________________________
Edad: ____ años (cumplidos)
Sexo M ( ); F ( )
Nivel de instrucción _____________
Yesavage, J.A., Brink, T.L., Rose, T.L., Lum, O., Huang, V., Adey, M.B., & Leirer, V.O. (1983). Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. (Yesavage, y otros, 1983)Journal of Psychiatric Research, 17, 37-49.
Valor Respuesta Nro Ítem Si No Si No 1 En general ¿Está satisfecho con su vida? 0 1 2 ¿Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y aficiones? 1 0
3 ¿Siente que su vida está vacía? 1 0 4 ¿Se siente con frecuencia aburrido/a? 1 0 5 ¿Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? 0 1 6 ¿Teme que algo malo pueda ocurrirle? 1 0 7 ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1 8 ¿Con frecuencia se siente desamparado/a, desprotegido? 1 0 9 ¿Prefiere usted quedarse en casa, más que salir y hacer cosas nuevas? 1 0 10 ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0 11 En estos momentos, ¿piensa que es estupendo estar vivo? 0 1 12 ¿Actualmente se siente un/a inútil? 1 0 13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1 14 ¿Se siente sin esperanza en este momento? 1 0 15 ¿Piensa que la mayoría de la gente está en mejor situación que usted? 1 0
Total Calificación
0 a 5 puntos: Normal Más de 5 puntos: Depresión
Anexo 16 Evaluación Cognitiva Montreal
