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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
INDICACIONES Y VALOR CLINICO DEL ELECTROENCEFALOGRAMA
EN NIÑOS DE 0- 12 AÑOS EN EL SERVICIO DE NEUROPEDIATRÍA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA”
AGUEDA JIMÉNEZ
Barquisimeto, 2010
ii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO EN NEUROPEDIATRÍA
INDICACIONES Y VALOR CLINICO DEL ELECTROENCEFALOGRAMA
EN NIÑOS DE 0- 12 AÑOS EN EL SERVICIO DE NEUROPEDIATRÍA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA”
Trabajo presentado para optar el grado de Especialista
Por: AGUEDA JIMÉNEZ
Barquisimeto, 2010
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado Titulado: INDICACIONES Y
VALOR CLINICO DEL ELECTROENCEFALOGRAMA EN NIÑOS DE 0- 12
AÑOS EN EL SERVICO DE NEUROPEDIATRIA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA “AGUSTIN ZUBILLAGA”, presentado por
la ciudadana: Agueda Griselda Jiménez Tudare para optar al Grado de
ESPECIALISTA EN NEUROPEDIATRÍA, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 24 días del mes de Febrero del 2010.
___________________________
Dra. Magyory Mujica
Tutor
iv
INDICACIONES Y VALOR CLINICO DEL ELECTROENCEFALOGRAMA
EN NIÑOS DE 0- 12 AÑOS EN EL SERVICIO DE NEUROPEDIATRÍA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA”
Por: AGUEDA JIMÉNEZ
Trabajo de grado aprobado
___________________ _____________________
Dra. Magyory Mujica Dr. Gabriel Gómez Galeno
Tutor Jurado
__________________
Dra. Liseth Guirola
Jurado
Barquisimeto, 15 de Marzo del 2010
v
DEDICATORIA
A mis hijos Jesús Alfonso, Arturo José y
Mariam Sofía, por compartir su tiempo, son los
que le dan sentido y valor a mi vida.
A mi esposo Alfonso, por su compresión y
dedicación en mis ausencias.
A mis padres bases ejemplares y motivación
para este logro.
vi
AGRADECIMIENTO
A mi Dios por no abandonarme en los tiempos más difíciles.
A la Dra. Magyory Mujica, por su dedicación y entrega al aprendizaje de la
Neuropediatría, por ser madre, amiga, guía ejemplar; compartiendo su tiempo a
la realización de esta investigación.
Al Dr. Agustín D´Onghia e Ivelisse Seitife de Herrera, maestros de maestros, por
su apoyo incondicional y brindarme su amistad.
Al Dr. Gabriel Gómez, Dra. Morela Rojas y Dra. Ninoska Salas por sus consejos
y orientaciones oportunas.
A mis amigas y compañeras del postgrado Verónica y Otilia, por su solidaridad
incondicional, sin ellas no hubiese logrado llegar hasta aquí.
A mis amigas de siempre María Angélica, Netty y Liseth, que con su visión
futurista motivaron a entrar en el mundo de la Neuropediatría, este logro es
también de ustedes.
Al Dr. Nelsón Loureiro, que creyó en mí y abocó para poder entrar en el
postgrado, refiriendo que las neurociencias no eran nada fácil.
Al personal que labora en el Servicio de Neuropediatría por compartir y
apoyarme: Lesbia, Rosa, Mileidis, Yadira e Irene.
Al Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” por permitirme estar otra vez en su
casa.
A todos que de alguna u otra forma con su granito de arena me permitieron
alcanzar el final.
Gracias!!
vii
ÍNDICE
Pág.
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE DE CUADROS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
iv
v
viii
ix
x
1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del Problema
Objetivos
General
Específicos
Justificación de la Investigación
Limitaciones de la Investigación
3
5
5
5
6
6
II MARCO TEÓRICO 8
Antecedentes de la Investigación
Bases Teóricas
Bases Legales
8
14
28
III MARCO METODOLÓGICO 31
Tipo de Estudio
Población y Muestra
Procedimiento
Técnica de Instrumento y Recolección de los Datos
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
31
31
32
33
34
IV RESULTADOS 35
V DISCUSIÓN 50
VI CONCLUSIONES 55
VII RECOMENDACIONES 56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 57
ANEXOS 61
viii
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO Pág.
1 Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según
Edad. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el
periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto;
Edo. Lara
36
2 Distribuir los Pacientes que realizaron el EEG según
Genero. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el
periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto;
Edo. Lara
38
3 Tipo de Servicio que Indica EEG. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara
40
4 Indicación Clínica para Solicitar el EEG. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
42
5 Conclusiones del EEG en Normales y Anormales del
Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo
Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara
44
6 Valor Clínico de acuerdo a conclusiones del EEG en
Normales y Anormales por servicio solicitados. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara
47
7 Valor clínico del EE según indicación clínica y conclusión
del EEG en Normales y Anormales. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara
48
ix
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO Pág.
1 Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según
Edad. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el
periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto;
Edo. Lara
35
2 Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según
Genero. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el
periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto;
Edo. Lara
38
3 Tipo de Servicio que Indica EEG. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
41
4 Indicación Clínica para Solicitar el EEG. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
43
5 Conclusiones del EEG en Normales y Anormales. Servicio
de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
44
6 Valor Clínico del EEG según indicación clínica y
conclusión del EEG en normales y anormales. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO EN NEUROPEDIATRÍA
INDICACIONES Y VALOR CLINICO DEL ELECTROENCEFALOGRAMA
EN NIÑOS DE 0- 12 AÑOS EN EL SERVICIO DE NEUROPEDIATRÍA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA”
Autora: Agueda Jiménez
Tutora: Magyory Mújica
RESUMEN
Para determinar las indicaciones y valor clínico del electroencefalograma (EEG)
en el servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en niños de 0-12 años de ambos géneros
en un estudio descriptivo de corte transversal; se seleccionaron 350 estudios de EEG
en base a criterios de exclusión de la Unidad de electrofisiología, tomando en cuenta
los cambios electroencefalográficos normales según grupo etario. Del total estudiado
el 60% masculinos y 40% femeninos. Los escolares predominaron 40,3%. Se
encontró que el servicio que más solicitó EEG fue Neuropediatría 63,4%, seguida por
Pediatría 9,2% y en menor frecuencia Psiquiatría, Foniatría y Panaced. Las
indicaciones más frecuentes fueron las Crisis motoras-no motoras 22%, trastornos
psiquiátricos 15,4%, Crisis neonatales 13,4% y Crisis febriles 11,7%. Del total de
EEG realizados el 54% fueron concluidos como normales. De los EEG indicados
por Neuropediatría (222) fueron normales el 47,7%% y de las otras especialidades
(128) el 64% con una diferencia estadísticamente significativa para ambos grupos,
con un valor de p (< 0.003), lo que le daría la importancia del valor clínico para
Neuropediatría al tener más asertividad al momento de la indicación del EEG que las
otras subespecialidades. El valor clínico según indicación y conclusión del EEG, las
crisis febriles presentaron EEG normales 63,4%, similar a los trastornos psiquiátricos
62,7%. Las crisis neonatales arrojaron mayor porcentaje de EEG anormales 63,8%.
Se concluye que el uso correcto del electroencefalograma (EEG) precisa del
conocimiento de las limitaciones y ventajas de este estudio. Esta prueba solo
complementa la técnica de realización correcta de la historia clínica y las
exploraciones clínicas, que constituyen el proceso diagnóstico clínico.
Palabras Clave: Electroencefalograma, Neuropediatría, indicación, valor clínico.
1
INTRODUCCIÓN
La electroencefalografía es el registro y evaluación de los potenciales eléctricos
generados por el cerebro y obtenidos en la superficie del cuero cabelludo. Los
estudios electroencefalográficos se utilizan como métodos auxiliares en la valoración
de las funciones cerebrales.
Se han realizado numerosas solicitudes para la realización del
electroencefalograma a pacientes derivados de la consulta neuropediátrica y otras
consultas adscritas al Hospital Universitario de Pediatría “Agustín Zubillaga”
(HUPAZ) como de otros centros de salud, en un intento de aclarar cuadros que
podrían ser manifestaciones clínicas de una disfunción eléctrica cerebral y establecer
la importancia de la técnica electroencefalográfica como ayuda en el diagnóstico de
aquellas patologías que puedan formar parte en un momento dado de alteraciones
neurológicas o no.
Los trascendentes datos que nos pudiera dar el electroencefalograma, nos debiera
situar en el valor de su uso para los datos clínicos que pudiera complementar el
diagnóstico clínico, sin embargo el problema actual es, que se solicitan
electroencefalogramas sin una justificación clínica coherente, lo cual conlleva a la
sobre utilización del mismo.
Motivado a todo lo anterior, y a la escasez de estadísticas propias que reporten
las indicaciones y valor clínico de la electroencefalografía en el servicio de
Neuropediatría, surgió la inquietud de llevar a cabo la presente investigación con la
finalidad de determinar las indicaciones y valor clínico en pacientes de 0-12 años que
acuden a la unidad de electroencefalografía del servicio de Neuropediatría del
Hospital Universitario de Pediatría “Agustín Zubillaga” de Barquisimeto; Edo Lara,
para así contribuir a la orientación en el momento de indicar un electroencefalograma
al personal de salud que labora en dicha institución y otros entes asistenciales,
públicos y privados.
2
El trabajo ha sido estructurado en siete capítulos; en el primero de ellos se
plantea el problema objeto de estudio así como los objetivos, la justificación y
limitaciones de la investigación. En el segundo se mencionan los antecedentes y el
marco teórico que sirven de fundamento para este estudio. El tercer capítulo
corresponde al marco metodológico; en el cuarto capítulo se exponen los resultados
que arrojó la investigación; en el quinto se plantea la discusión de los mismos; en el
sexto se mencionan las conclusiones del estudio; y en séptimo se exponen las
recomendaciones que surgen de la investigación.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Los estudios neurofisiológicos clínicos son parte integrante de la valoración
diagnostica del paciente pediátrico con una presunta disfunción del sistema nervioso
central. El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad eléctrica cerebral
obtenida por medio de electrodos colocados en la superficie del cuero cabelludo; se
realiza en forma sistemática, siguiendo una serie de pasos que permiten una
interpretación adecuada. Se estudia en él su frecuencia, amplitud, morfología,
distribución topográfica y distribución en el tiempo de los grafoelementos entre otros
parámetros. .
Para Orts y otros (2008) al realizar un EEG se deben de señalar una serie de
indicaciones para la realización del mismo, ya que se le han dado otras funciones al
estudio del EEG en la exploración funcional del sistema nervioso central y la
información que puede aportar en patologías estructurales cerebrales en la gran
mayoría de los casos es medianamente sensible y muy poco específica. Pero cabe
destacar que la utilidad del EEG en la infancia es similar a la de los adultos, pero
además debe existir una correlación entre los patrones electrográficos y la edad del
niño y que la persistencia o reaparición de patrones en una edad posterior a la que
corresponde estadísticamente se denomina inmadurez o asincronías y por ello es
importante tener en cuenta el conocimiento del desarrollo de los patrones EEG en la
infancia como menciona Tejero (2008).
Sin embargo, desde sus comienzos, el EEG ha sido clave en el diagnóstico y el
tratamiento de la epilepsia. Hay una amplia gama de fenómenos paroxísticos
asociados a los diversos tipos de trastornos epilépticos convulsivos o no. Al margen
de la indicación en epilepsia, se observa mucho la solicitud de la
4
electroencefalografía por parte de especialistas que no son neurólogos en trastornos
mentales, así como en la correlación de enfermedades neurológicas no epilépticas con
alteraciones electroencefalográficas como: parálisis cerebral, retardo mental,
alteraciones neurovegetativas, ceguera, cefalea migrañosa, movimientos anormales, y
más recientemente, problemas de déficit de atención, tanto en niños como
adolescentes y por supuesto la indicación en neonatos, la cual Faoro y otros (2001)
refieren que el EEG se utiliza para la valoración de las crisis neonatales, que en el
recién nacido son frecuentes y que no siempre tiene su equivalente clínico. Además,
de permitir hacer el diagnóstico de crisis en aquellos casos de las llamadas crisis
sutiles, las cuales en muchas ocasiones no son reconocidas por el neonatólogo y que
de no ser tratadas pueden conducir a daño neuronal condicionando lesiones, a veces,
irreversibles, las cuales a su vez dejarán secuelas neurológicas a largo plazo.
Además, Jan (2002) al valorar la utilidad del electroencefalograma pediátrico,
de 438 EEG en forma prospectiva la mayoría de los niños que tenían un evento
paroxístico no epiléptico tenían un EEG normal (98%) y reseña que en múltiples
oportunidades se solicita en crisis febriles al cual señala que el EEG interictal no es
útil en la evaluación de los niños con convulsiones febriles simples, y que no añade
información significativa sobre la probabilidad de recurrencia de la crisis; el ordenar
un EEG no es clínicamente útil en la evaluación de la mayoría de los niños con
migraña o cefalea tensional, y en su experiencia, a menudo encontró innecesaria la
solicitud del EEG incluyendo éstos para la cefalea, déficit de atención con
hiperactividad, y otros eventos, encontrando en estas condiciones predecible
fácilmente los EEG como normales, sin embargo, la valoración de la utilidad de EEG
mediante la predictibilidad del resultado de la prueba ha tenido limitación del estudio.
Además comenta sobre un estudio que, hasta el 40% de EEG solicitados se
consideraron innecesarios.
La utilización correcta del electroencefalograma (EEG) precisa entonces, del
conocimiento de las limitaciones y ventajas de este estudio. Esta prueba solo
complementa la técnica de realización correcta de la historia clínica y las
exploraciones clínicas, que constituyen el proceso diagnostico clínico.
5
Para que la electroencefalografía sea verdaderamente útil como método auxiliar
de la clínica y de su posibilidad para valorar su uso en Neuropediatría debe poseer
una metodología que haga posible, no solo la descripción de los grafoelementos en
su aspecto formal, sino la utilización de los conceptos adecuadamente para realizar
las correlaciones electro-clínicas que ayuden a la compresión de las patologías.
La correlación de los datos de la anamnesis con los hallazgos
electroencefalográficos incrementa en gran medida la utilidad del EEG. No sólo el
clínico puede aportar detalles importantes a la historia clínica, sino que el técnico en
electrofisiología con experiencia puede complementar la información recogida en el
impreso de solicitud de la prueba al preguntar al paciente o al consultar el historial
acompañante. Deberá evitarse la sobrevaloración de los datos sin tener en cuenta la
situación clínica y confiar en el juicio clínico en el contexto de cada paciente.
Objetivos
General
Determinar la indicación y valor clínico del electroencefalograma en niños
de 0- 12 años del Servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico
Universitario “Agustín Zubillaga”.
Específicos
1. Distribuir los pacientes que se realizaron el EEG según edad y género.
2. Establecer el tipo de servicio que solicita el EEG.
3. Especificar la indicación clínica para solicitar el EEG.
4. Distribuir las conclusiones del EEG en normales y anormales.
5. Determinar el valor clínico del EEG según servicio solicitado.
6
Justificación de la Investigación
A pesar que se han realizado algunos estudios sobre la utilidad del EEG en la
practica clínica, no existen trabajos científicos publicados a nivel regional ni nacional
que determinen la utilidad del uso del estudio de electrofisiología ni del valor clínico
que se le pueda dar al EEG, a parte que desde hace varias décadas, los clínicos han
buscado la relación de varias enfermedades neurológicas epilépticas y no epilépticas
con alteraciones electroencefalográficas como: dificultades del aprendizaje, retardo
mental, traumatismo craneoencefálico, alteraciones vegetativas, cefalea,
enfermedades psiquiátricas, trastornos de hiperactividad con déficit de atención, y en
recién nacidos con crisis.
Por lo tanto se hace necesario esta investigación para el aporte de datos
estadísticos a los entes dispensadores de salud, en especial al HUPAZ, que permita
realizar el uso adecuado y oportuno al momento de solicitar dicho estudio
electroencefalográfico.
Limitaciones de la Investigación
Debido a que los pacientes fueron tomados de la unidad de electroencefalografía
del servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico, el estudio estuvo sujeto al
funcionamiento y organización que éste tenía implementada.
Muchos de los exámenes electroencefalográficos que "se ordenan" por el
médico, tienen una indicación dudosa, tanto clínicamente, como desde un punto de
vista lógico y práctico. Sobre todo cuando el examen se solicita: 1° Sin enviar ningún
dato clínico adicional al electroencefalografista y 2° Sin posteriormente preocuparse
de volver a efectuar otro examen de control o comparación de varios trazados en el
paciente.
En niños muy pequeños el tamaño de la cabeza limita el número de electrodos
que se pueden colocar, y se registran numerosos artefactos. Es recomendable realizar
el estudio bajo sueño natural, por lo que una de las limitaciones es que los
7
representantes o familiares cumplan las instrucciones que se les entregan previo al
estudio del electroencefalograma, y en ocasiones se tiene que inducir el sueño,
pudiendo limitar la lectura del EEG.
Por ser una consulta que abarca pacientes de toda la región centrooccidental,
podría haber dificultades para contactar algunos pacientes, debido a la procedencia
lejana.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
La historia del desarrollo de la electroencefalografía se remonta a 1790, año en
que el italiano Luigi Galvani publicó sus clásicas observaciones sobre la electricidad
animal, pero las primeras descripciones sistemáticas sobre la existencia de una
actividad eléctrica cerebral fueron efectuadas por el fisiólogo Richard Caton, quien en
1875 publicó estudios realizados en conejos y monos. (Turner, 1971)
Turner (1971) también refiere que a comienzos de este siglo los rusos Kaufman
en 1912 y Prawdich-Neminsky en 1913 fueron los primeros en establecer que los
potenciales eléctricos cerebrales se pueden recoger a través del cráneo intacto.
El padre de la electroencefalografía humana, fue Hans Berger (1927), psiquiatra
alemán de Jena, después de una prolongada serie de estudios experimentales en
animales iniciados en 1924, efectuó las primeras descripciones de los ritmos
cerebrales humanos y sus modificaciones en distintas condiciones fisiológicas y
patológicas. Berger (1927) denomina a sus registros electroencefalogramas y también
observó los cambios del electroencefalograma (EEG), con la edad, estimulación
sensitiva y las descargas epilépticas.
Según Oller (1989) entre los años 1945 a 1949 es cuando los laboratorios
clínicos de EEG comenzaron a surgir en gran número en todo el mapa de Europa, y
no digamos en EE.UU. y en muy pocos años no quedó Hospital que no poseyera una
o varias instalaciones de EEG. Según Gibbs (1965) en USA daban ya forma
definitiva al papel del electroencefalograma en el diagnóstico y diferenciación de los
distintos tipos de crisis.
A pesar que se describieran alteraciones del EEG asociadas a la epilepsia hace
más de 70 años, se han descubierto numerosas aplicaciones adicionales de esta
9
prueba. De hecho, antes de la introducción de las técnicas de imagen, el EEG era la
principal herramienta para la evaluación de los pacientes con enfermedades
cerebrales, precediendo siempre a la realización de procedimientos más invasivos
como la arteriografía y la neumoencefalografía. El advenimiento de nuevos métodos
no invasivos como la tomografía computarizada (TC) y posteriormente de la
resonancia magnética (RM) dio lugar a una sensación de cierto pesimismo entre los
especialistas en electroencefalografía. (James y Tolunsky 2004).
Se consideró que el EEG iba a desaparecer en la competencia con estas nuevas
pruebas diagnósticas. Sin embargo, las especulaciones acerca a de su desaparición
eran prematuras. Gracias a la expansión de la tecnología y a la introducción de
aplicaciones más sofisticadas en diferentes procesos patológicos, el EEG sigue
ocupando una posición importante en la evaluación diagnóstica de las enfermedades
neurológicas.
La Sociedad Española de Neurología (2008) en guías de epilepsia, considera que
esta técnica ha ido experimentando una progresiva evolución, y ha quedado
totalmente aceptada como método de evaluación de la función cerebral en situaciones
normales y patológicas. Se está de acuerdo en que el registro de la actividad eléctrica
cerebral es de gran ayuda en la evaluación de encefalopatías, lesiones focales
cerebrales, en el estudio de la maduración cerebral en niños y por supuesto, en el
diagnóstico y seguimiento del paciente con epilepsia.
Según Flórez (2009) estudios previos han informado que entre un 20% y un 50%
de los electroencefalogramas ordenados son innecesarios para el estudio del paciente,
según publicaciones realizadas tanto en adultos como en niños; en hasta un 50% de
los electroencefalogramas realizados de rutina en pacientes epilépticos sin crisis
nuevas son normales, por esta razón se han desarrollado las guías basadas en la
evidencia con el fin de optimizar la solicitud de los electroencefalogramas.
Actualmente se proponen las indicaciones para la solicitud de electroencefalogramas
y se sugieren otras premisas para la no realización del mismo. En su estudio se
tomaron un total de 1211 electroencefalogramas, de los cuales el 52,27%
corresponden a EEG tomados en pacientes de sexo masculino y un 47,3% a pacientes
10
de sexo femenino, la edad mínima de registros de EEG fue de un mes y la máxima de
92 años, con un promedio de edad de 32,4 años, la patología en la cual se efectuó el
mayor número de electroencefalogramas fue en epilepsia (735 EEG), seguida de las
crisis únicas convulsivas (260 EEG); Neurología ordenó un total de 625 EEG
(51,6%), siendo este el servicio con mayor solicitud de EEG, seguido por
Neuropediatría con un total de 349 EEG (28,8%), las especialidades médicas tuvieron
el menor número de solicitudes (21 EEG), se observó que más del 80% de los
electroencefalogramas fueron normales y los EEG no pertinentes corresponden al
10,6% de las solicitudes.
Darrell and Freeman (1977) concluyen en su estudio de electroencefalografía en
la práctica pediátrica, que el EEG es una herramienta útil de diagnóstico, sin
embargo, es actualmente objeto de abuso y en exceso por lo que hay que comprender
sus limitaciones y su utilidad puede conducir las adecuadas solicitudes de EEG.
Asimismo, Jan (2002) al valorar 438 EEG de pacientes pediátricos en forma
prospectiva, encontró que la indicación fue realizada por Neuropediatras en un 32%,
Pediatras 44% y médicos generales un 5%. Las crisis fueron la indicación más común
(78%). La mayoría de los niños que tenían un evento paroxístico no epiléptico
tenían un EEG normal (98%) y en general el 55 % de los EEG fueron anormales, y
las crisis neonatales presentaron el porcentaje más elevado (86%).
En psiquiatría generalmente se recomienda considerar un EEG para buscar
cambios agudos en la historia o el examen sugestivo de una causa orgánica. El EEG
es útil e importante para correlacionar el aspecto clínico con el EEG, sobre todo
cuando éste puede descartar un posible daño orgánico. Para el diagnóstico de rutina
sin embargo; sin un elevado índice de sospecha la pesca para alteraciones
electroencefalográficas seguramente decepcionaría. (Bostwick and Philbrick, 2002).
Resendiz et al (2008) revisaron 1.000 estudios de electroencefalogramas (EEG)
para investigar actividad epileptiforme en trastornos psiquiátricos infantiles en
pacientes de 0 a 18 años, con un promedio de 9,7 años, la relación por sexo fue de
67,9% varones y 32,1% mujeres. Los cuatro trastornos psiquiátricos más frecuentes
fueron: trastorno por déficit de atención/hiperactividad, 422; trastorno depresivo, 103;
11
retraso mental, 99, y trastorno conductual, 96. Los EEG fueron trazos normales
(37,8%) y anormales (61,9%). La anormalidad más frecuente fue inmadurez
bioeléctrica (56,4% de los casos). Al analizar actividades epileptiformes,
encontramos 26 estudios (2,6%) y datos de irritabilidad cortico-subcortical en el
6,7%. El total de niños con grafoelementos epileptiformes fue 71. El grafoelemento
más común fue la onda aguda (97,2%) y la localización en el lóbulo temporal
(42,3%) y concluyen que un alto porcentaje de pacientes con trastornos psiquiátricos
cursan anormalidades en su actividad eléctrica cerebral, e incluso actividad
epileptiforme. En la bibliografía se han comunicado anormalidades eléctricas en la
población general de niños sanos, pero las cifras que encontramos son mayores para
pacientes con trastornos psiquiátricos.
En 1.000 casos analizados por Suástegui (2007) para la utilidad y costo del
EEG, reseñan que el EEG es un estudio accesible, económico y no invasivo, cuya
utilidad es de gran valía en las epilepsias. Para otras entidades su utilidad es muy
limitada o prácticamente nula, ocasionando gastos innecesarios y molestias a los
pacientes, cuyos resultados fueron: el 60% género masculino, los lactantes
predominaban con 33%, en un 49% de los casos los EEG fueron normales, y los
anormales 51% distribuido de la siguiente manera: 23% con trazo paroxístico, 27%
disfuncionales y 1% con muerte cerebral. En los servicios solicitantes fue Neurología
(44%), y de estos los EEG fueron normales 48%. Psiquiatría (15%), de estos
normales 79%. Pediatría general (8%) resultando normales 41%. Ocasionando un
gasto de $484. 281.17 pesos mexicanos. Además refiere que para la epilepsia la
sensibilidad fue de 47%, especificidad de 83%, valor predictivo positivo de 40% y
negativo de 86%.
En un análisis de los estudios electroencefalográficas y su correlación clínica en
una población pediátrica Pino y otros (2006), encontraron que de los 185 estudios, el
54 % eran del género masculino y que los EEG fueron normales 55,1% y anormales
37,2% y que no existe una diferencia estadística entre género, hemisferio y lóbulo
afectado, y sugiere que la estimulación de hiperventilación debe efectuarse de rutina.
12
Matoht et al (2002), al analizar las indicaciones más comunes en los trastornos
neurológicos en niños y adolescentes, y valorar la utilidad del EEG en esas
condiciones clínicas de 547 niños entre los 5-16 años de edad, las indicaciones
fueron: convulsiones clínicas 42%, TDAH 23%, Cefalea 10,4%, Sincope 9.9% y
trastornos del movimiento tipo Tic 4,9%. En general los registros eran normales
(76%) y sugiere el uso del EEG para las epilepsias y evitar el uso excesivo del mismo
en otras entidades.
La utilidad de la electroencefalografía en la evaluación de los trastornos
neurológicos más comunes en los niños, Aydin et al (2003), en 534 niños menores de
20 años, cuyas indicaciones más comunes fueron: convulsiones clínicas (33,8%),
epilepsia (31,25), TDAH (9,1%), cefalea (8%), sincope (3,5%), dificultades de
aprendizaje (2%), trastorno del movimiento tipo Tic (1,4%), trastorno del sueño
(1,1%). Los EEG fueron normales en el 63,8%. Todos los registros de sincope y
cefalea fueron normales.
El valor del EEG en la primera crisis bien sea febril o afebril en urgencias
pediátrica, fue estudiada por Álvarez et al (2002) y refieren que el EEG precoz en
urgencias es una prueba de gran utilidad en aquellos niños que consultan por un
primer episodio crisis afebril, siendo incluso diagnóstica en algunos de ellos. En
aquellos con crisis afebriles recurrentes, el EEG precoz puede propiciar cambios
terapéuticos por parte del Neuropedíatra. En sus experiencias, el EEG en las
convulsiones febriles atípicas no debería constituir una prueba rutinaria.
Al igual ocurre en un estudio sobre la correlación clínica, electroencefalográfica
y neuroimagen en convulsiones febriles Blasco (2004) en una muestra de 70
pacientes de 6 meses a 5 años, donde los EEG fueron informados como normales en
el 64, 29%.
Díaz et al (2006) explican que el electroencefalograma es una técnica
neurofisiológica que puede ser de mucha ayuda en el registro de la actividad eléctrica
cerebral y el valor del EEG neonatal es uno de los pocos métodos objetivos que
explora la integridad funcional de la corteza cerebral inmadura y sus conexiones y se
convierte en una poderosa herramienta para el conocimiento clínico del desarrollo
13
cerebral en el periodo neonatal, así como para despejar incógnitas como disfunciones
cerebrales, malformaciones cerebrales, hemorragias, infartos cerebrales, entre otras
encefalopatías epilépticas.
La obtención de un electroencefalograma en neonatos con asfixia permitió la
detección de elementos subclínicos (eléctricos) que reflejan disfunción cerebral o no.
El registro simultáneo del electroencefalograma, con otros parámetros (respiración,
electromiograma de los músculos del mentón, motilidad ocular y corporal y
electrocardiogramas), constituye lo que se denomina un registro poligráfico. Con este
método fue posible identificar los diferentes estadios del ciclo vigilia-sueño (activo,
quieto y las etapas transicionales) lo cual es fundamental para la categorización de los
trazados normales y con anomalías. (Pozo y Camejo, 1998)
Al describir los hallazgos del EEG en 38 niños con TDAH, entre 6-12 años de
edad, Pizarro (2006) mostró que solo uno presento actividad paroxística representada
por ondas agudas sobre regiones fronto-temporales izquierdas y refiere que el
diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico, y el EEG en este estudio no
mostró ningún dato característico o diferente a un grupo de pares controles. Esto
refuerza la importancia clínica del diagnóstico y de un adecuado reconocimiento de
los síntomas por parte de los médicos.
Uzcategui (2007) realizó un estudio sobre correlación electroencefalográfica en
trastornos del aprendizaje realizado en niños escolares, que incluyó 31 pacientes,
todos con TA inespecífico, los EEG fueron anormales 45,1%, de los cuales 57% eran
trazados lentos, 56,8% focales y 21,3% generalizados, las anormalidades focales
fueron más frecuentes en varones y las generalizadas en hembras. No se observaron
trazados inmaduros.
Otro estudio sobre la contribución del electroencefalograma al diagnóstico en
dificultades del aprendizaje, se encontró que de 405 niños evaluados, el 25% (100) de
los EEG fueron anormales, informados como ondas lentas (10%), sufrimiento
encefálico difuso (depresión del voltaje-lento) (73%), paroxístico subcortical
intercrítico (17%). (Salvatierra, 2002)
14
En la unidad de electroencefalografía del servicio de Neuropediatría del Hospital
Universitario de Pediatría “Agustín Zubillaga” se realizan aproximadamente al año
2.000 EEG y este estudio puede ser solicitado en principio por cualquier facultativo,
ya sea de atención primaria o especializada. Algunas de las peticiones del EEG son
recibidas por la secretaria de la unidad, la cual da la cita para la realización de dicha
prueba. Otras son solicitadas por el Residente de Neuropediatría o adjunto del
servicio que llegan directamente a la unidad con carácter de prioridad.
Bases Teóricas
La neurofisiología clínica es una especialidad médica que, fundamentada en los
conocimientos de las neurociencias básicas, tiene como objetivo la exploración
funcional del sistema nervioso central (encéfalo y medula espinal), periférico (nervios
y órganos de los sentidos) y autonómico (simpático y parasimpático), utilizando
tecnología altamente especializada con fines diagnósticos, pronósticos y de
orientación terapéutica. (Gurtubay, 2004).
Para Tejero (2008) la curva de la vida del ser humano está caracterizada por
procesos de evolución (maduración), madurez e involución. Los cambios que ocurren
en el sistema nervioso humano con la maduración pueden ser establecidos en base a
modificaciones bioquímicas, fisiológicas y anatómicas, aunque la migración
neuronal, la ramificación dendrítica y la mielinización constituyen la base estructural
de este proceso.
Estos aspectos tienen un gran significado en la Electroencefalografía clínica.
Durante el período de maduración, el EEG debe ser interpretado en base a normas
estadísticas, mientras que en la vida adulta se guía por una norma óptima o ideal
(ausencia de patología). La actividad eléctrica del cerebro, tal y como se registra en
un EEG, muestra numerosos cambios durante la maduración, existiendo una gran
variedad de patrones electrográficos normales, que aparecen, desaparecen y cambian
durante este período. De forma análoga al desarrollo cerebral, los cambios más
15
importantes ocurren en los tres primeros meses de vida como lo menciona Tejero
(2008).
Uzcátegui (2007) refiere que, el electroencefalograma (EEG) es una herramienta
útil, ya que el sistema nervioso central de los niños es producto de diferentes etapas
en la maduración, el desarrollo y la organización de las estructuras sobre el tiempo, es
producto de la sincronización entre las funciones que se van desarrollando al parejo
del desarrollo del órgano en cuestión, observándose anormalidades en el EEG si
existiera algún daño en cualquiera de esas etapas, por lo tanto, cualquier
especialización pre-programada en el cerebro puede alterarse en la representación
funcional.
No obstante, para Tejero (2008) obtener normas generales a partir de los diversos
patrones EEG obtenidos en las diferentes edades es muy difícil. Algunas causas
pueden ser: variabilidad individual de patrones electrográficos (tanto mayor, además,
cuanto menor es la edad del grupo que se considere), frecuentes artefactos que
dificultan la interpretación de los trazados (fundamentalmente por actividad motora:
succión, llanto, movimientos oculares, etc.), dificultad en establecer niveles de
alertamiento en los niños.
El EEG registra la actividad eléctrica cerebral (James y Tolunsky 2004). Dado
que la actividad electrocortical se determina en microvoltios (μV), se debe amplificar
en un factor de 1.000.000 para que pueda aparecer en una pantalla de ordenador o en
una hoja impresa.
En el cerebro normal, el potencial de acción discurre a través del axón hasta la
terminación nerviosa, en donde se libera un neurotransmisor. En la membrana
postsináptica, el neurotransmisor da lugar a una modificación en la conductancia de la
membrana y en el potencial transmembrana. Si la señal genera un efecto excitador
sobre la neurona, induce una reducción local del potencial transmembrana
(despolarización) que se denomina potencial postsináptico excitatorio (PPSE),
localizado por lo general en las dendritas. El potencial postsináptico inhibitorio
(PPSI) da lugar a una hiperpolarización local y se localiza en el cuerpo neuronal. La
combinación de los PPSE y los PPSI inducen corrientes que fluyen hacia el interior y
16
alrededor de la neurona con un potencial de campo de nivel suficiente como para ser
captado en el cuero cabelludo. (Delamónica, 1984).
La mayor parte de lo registrado se origina en las neuronas piramidales en las
capas 3 y 4 de la corteza cerebral, en las que hay varias posibles fuentes de actividad
eléctrica, como son los potenciales de acción, los potenciales postsinápticos y la
despolarización neuronal crónica. Los potenciales de acción inducen una breve (10
mseg o menos) corriente local en el axón y tienen un potencial de campo limitado.
Ello hace que sean candidatos pocos probables. Los potenciales postsinápticos (PPS)
son considerados más prolongados (50-200 mseg) y tienen un campo mucho mayor,
por lo que constituyen posiblemente los principales generadores del EEG. La
despolarización de la neurona, o incluso de la glía, también pueden jugar un papel y
dar lugar a modificaciones en el EEG que podrían quedar en un tejido cerebral
lesionado. (James y Tolunsky 2004).
La actividad rítmica se obtiene a través de electrodos colocados sobre el cuero
cabelludo y gracias a que ésta señal es amplificada electrónicamente genera un
registro que nos permite verla y analizarla. Cuando los electrodos que alimentan el
amplificador de un canal están ambos colocados sobre áreas en donde el tejido
subyacente es capaz de generar actividad rítmica, se considera que es una derivación
bipolar. Por otra parte, se considera que es una derivación monopolar o de referencia
cuando uno de los electrodos (electrodo de referencia) se coloca sobre un área
“inactiva” por ejemplo; el lóbulo de la oreja, la mastoides o en ciertos equipos una
referencia electrónica.
Por convención internacional se utiliza un mismo método para colocar los
electrodos de superficie sobre el cráneo. Este sistema se conoce como el sistema
internacional 10-20% de colocación de electrodos. (Morillo, 2008). Mediante este
sistema se asegura que los electrodos se coloquen sobre las mismas áreas,
independiente del tamaño de la cabeza. Para lo anterior, se toman unas determinadas
medidas o puntos de referencia; nasion, inion, y el vertex. El 10% o 20% de estas
medidas se utilizan para saber donde colocar los electrodos. La distancia desde el
nasion hasta la protuberancia occipital externa (inion), la distancia interauricular y la
17
circunferencia o perímetro cefálico permite crear una rejilla imaginaria y determinar
los puntos donde se deben colocar los electrodos.
Como lo refiere el autor anterior, con este sistema y dependiendo especialmente
del perímetro cefálico la distancia interelectrodos es de tres a seis centímetros,
respectivamente tanto en niños menores de un año como en los adultos. Más adelante
se hará evidente la influencia sobre la amplitud que tiene la distancia interelectrodos.
La nomenclatura usa letras mayúsculas y subíndices numéricos. Los electrodos
frontales, centrales, temporales, parietales y occipitales se reconocen con las letras: F,
C, T, P y O respectivamente. El subíndice par indica el hemisferio derecho mientras
que el impar el hemisferio izquierdo. Así por ejemplo; F3 se refiere al electrodo
frontal izquierdo mientras que T4 al temporal derecho. Finalmente, los canales se
identifican según los dos electrodos que lo alimentan. Un canal identificado con los
electrodos Fp1 - F7 significa que en este canal se amplificará las señales provenientes
del la región frontopolar (Fp1) y frontal anterior (F7) del hemisferio izquierdo. La
combinación de varios canales y sus respectivas fuentes conforma lo que se conoce
como un montaje de registro.
Morillo (2008) refiere que un montaje puede provenir de combinaciones ya sea
de referencia o bipolares, pero no se acostumbra combinar estas dos modalidades.
Los montajes se disponen en sentido longitudinal o transversal. En los equipos con
mayor número de canales se pueden visualizar simultáneamente los montajes
longitudinales y transversales y para un análisis visual se requiere experiencia para no
quedar abrumado por la magnitud de la información presentada.
La organización longitudinal o transversal debe ser lo más sencilla posible.
(James y Tolunsky 2004). Es frecuente que cuatro canales representen un montaje
que se inicia en el electrodo frontopolar (Fp1) y termine en el electrodo occipital (O1)
pasando por el temporal anterior (F7), temporal medio (T3) y temporal posterior (T5).
También es usual, que los siguientes cuatro canales representen esta misma
disposición pero con los electrodos del hemisferio contralateral. De esta misma
manera se organiza un montaje longitudinal nuevamente iniciándose en la región
frontopolar y terminando en la región occipital pero parando por el electro frontal
18
superior (F3), central (C3) y parietal (P3) y en los siguientes cuatro canales esta
misma disposición pero con los electrodos del hemisferio contralateral. La primera se
describe como un montaje longitudinal temporal y el segundo longitudinal
parasagital. En este orden de ideas, los montajes transversales se describen como
anterior, medio (también conocido como de oreja a oreja) y posterior.
Es importante reconocer que el análisis visual pretende a través del uso de esta
cuadrícula imaginaria, que resulta de los diversos montajes que habitualmente
conforman un EEG, no sólo facilitar la identificación sino además localizar
topográficamente los ritmos normales y anormales. La serie de electrodos se conectan
a un mismo número de amplificadores. De tal manera que el amplificador 1 mide la
diferencia de voltajes entre los electrodos A y B mientras que el amplificador 2 entres
B y C. Este orden sigue para cada uno de los canales de registro hasta el final de la
serie en un montaje con derivaciones bipolares. (Morillo 2008)
En el trazado electroencefalográfico se observa una variedad de ritmos eléctricos
y de descargas transitorias que pueden distinguirse unas de otras por su localización,
frecuencia, amplitud, forma, periodicidad y propiedades funcionales. (Delamónica
1985). Es insuficiente un solo criterio para su identificación como entidad
electrobiológica que permitan la aplicación del fenómeno en cuestión. Es necesaria la
descripción completa de un modelo de trazado incluyendo todas sus características
tanto para su clasificación como para su ubicación dentro o fuera del orden de la
variabilidad normal.
Según Borges y otros (1985) Los criterios sobre frecuencia, amplitud, ondas
aisladas, simétricas y estímulos que se aplican se observan en el registro
electroencefalográfico. Las frecuencias electroencefalográficas se clasifican en cuatro
bandas de actividad eléctrica.
1. Banda Delta, menor de 4 Hz.
2. Banda Theta, entre 4 y 7 Hz.
3. Banda Alfa, entre 8 y 15 Hz.
4. Banda Beta, mayor de 13 Hz.
19
La onda es un grafoelemento más simple del trazado electroencefalográfico y
constituye la representación gráfica de los cambios de potencial que ocurren en cada
electrodo, en el cual el voltaje se expresa en función del tiempo. Las características de
una onda están dadas por su duración, amplitud y forma. De acuerdo al número de
fases que la componen se distinguen ondas: monofásicas, bifásicas, trifásicas y
polifásicas. Una salva o paroxismo es un cambio brusco y transitorio de la actividad
de base, localizado o generalizado, constituido por una o más ondas que alcanzan
rápidamente su voltaje máximo. (Borges y otros, 1985).
Las propiedades de los grafoelementos eléctricos cerebrales, tienen variaciones
que aparecen en relación a cambios de alerta, la edad, atención, estímulos internos y
externos y de allí se destacan los amplios límites de la normalidad.
En su experiencia como electroencefalográfista la Dra. Seitiffe (2007) expone en
forma inédita los diferentes cambios madurativos electroencefalográficos normales en
los niños los cuales se mencionan a continuación:
En los diferentes cambios evolutivos condicionados por la maduración cerebral,
el EEG de los niños variará según la edad y estados de vigilia y sueño; así mismo,
aunque hay una relación general de grupo, los cambios del desarrollo evidentes tanto
en la vigilia, como en el sueño, pueden diferir de un niño a otro. Se iniciará con las
descripciones de las características de los trazados evolutivos del niño durante la
vigilia: Desde el punto de vista práctico debe comenzarse analizando el ritmo de base,
primero en regiones posteriores y luego determinando la distribución de frecuencia y
amplitud en las diferentes regiones, con especial atención en identificar actividades
transitorias, precisando si son fenómenos fisiológicos. Los más dramáticos cambios
ocurren en el primer mes de vida, luego en la niñez, estos cambios serán progresivos,
hasta alcanzar los patrones de él adulto, en la adolescencia.
Es así, que en el recién nacido en vigilia, su actividad estará constituida por
ondas lentas de baja amplitud (2 a 4 Hz), sin una clara dominancia de ritmos.
De 1 a 3 meses: Habrá una gradual transición; en el niño de 3 a 4 meses,
consideraremos ritmos occipitales, centrales, y frontales. En regiones occipitales:
comienza a observarse un ritmo posterior independiente de 3 a 4 Hz, el cual
20
gradualmente aumentara su frecuencia y será el precursor del ritmo alfa. Se hará
evidente con el niño tranquilo y con sus ojos cerrados.
En las Regiones centrales, ocurrirá una actividad rítmica (de 4 a 5 Hz) que no se
bloquea con la apertura palpebral. En Regiones frontales, no hay una clara
diferenciación (ya a esta edad puede observarse arrastre a frecuencias de 3 ciclos por
segundo de los destellos).
De 4 a 6 meses en las regiones occipitales, hay una mejor definición del ritmo
occipital, con una frecuencia dominante de 5 a 6 Hz (ojos cerrados y se atenúa con la
apertura de los mismos). En la Región central, aparece un claro y bien organizado
ritmo central de 5 a 8 Hz. Puede haber arrastre a frecuencias de 5 a 6 Hz de los
destellos al realizar la ELI, en esta edad comienza a aparecer una progresiva sincronía
bilateral, primero a nivel central, luego frontal parietal y occipital, mas tardíamente a
nivel temporal.
De 6 meses a 24 meses en la región occipital, después de los 6 meses la actividad
empieza a ser más prominente, ya a los 12 meses, las ondas son más evidentes,
amplias y de mayor frecuencia de 6 a 8 Hz. Región central, tendrá un ritmo de 5 a 8
Hz. Sin embargo los más prominentes ritmos, durante los primeros meses ocurren a
nivel central, pues a nivel occipital, no son evidentes, si el niño esta atento, además,
cuando logra cerrar los ojos generalmente esta somnoliento, puede estar llorando y al
hiperventilar, se retardara dicho ritmo. Otro rasgo a esta edad, es la presencia de
ondas lentas difásicas en relación al parpadeo, las cuales pueden ser confundidas con
ondas agudas.
De 2 a 5 años habrá una mayor diferenciación de la actividad central y occipital.
El Ritmo occipital, ya a los 3 años puede estar presente el ritmo alfa; la frecuencia
puede ser de 6 a 8 Hz o bien de 5 a 8 Hz. Ritmo central, usualmente alcanza
frecuencias de 7-8-9 Hz. En general durante los primeros 5 años habrá un aumento
gradual de la amplitud y una progresiva disminución de las frecuencias theta y delta.
De 6 a 12 años en el ritmo occipital, se observara un progresivo aumento de las
frecuencias alfa y de los 8 a 12 años el ritmo occipital tendrá una frecuencia
dominante de 9Hz. Es de resaltar que de los 10 a 12 años puede verse un alfa amplio.
21
En las regiones frontal, central y temporal, pueden mostrar rasgos de la infancia y
estar presentes componentes theta. Otra característica a esta edad, es la presencia de
las ondas lentas posteriores, ondas Pi u "ondas lentas juveniles". Ellas son ondas
lentas de aspecto característico, las cuales se entremezclan al ritmo alfa, de voltaje
variable, simétricas o no, con ligero predominio derecho. Son propias de la infancia y
adolescencia y su proporción disminuye progresivamente.
En general se observa:
1. Frecuencias Delta: Común en el primer año, disminuirá progresivamente,
después de los 3 meses.
2. Frecuencia Theta: Predomina de los 2 a 5 años.
3. Frecuencias Alfa: Predomina después de los 5 años.
Las frecuencias se igualaran al adulto de los 8 a 12 años. Al referir las
características electrográficas observadas durante la vigilia vemos que los métodos de
activación utilizados en los trazados de rutina y sus respuestas consideradas normales
o fisiológicas, se considerará, en primer lugar la hiperventilación (HVP).
Generalmente los niños mayores de 4 años pueden colaborar, la orden consiste
en realizar respiraciones forzadas, profundas durante 3 minutos, inicialmente
observamos una acentuación de las frecuencias básales, seguida por un aumento de
las frecuencias theta y posteriormente la presencia de ondas lentas delta, de elevado
voltaje, pueden verse ciertas asimetrías a nivel temporal; es de hacer notar lo
siguiente: por debajo de los 8 años la retardación será mas evidente a nivel occipital y
en los mayores de 8 años, dicha retardación será mayor a nivel frontal. Estos cambios
pueden persistir hasta 30 segundos a l minuto después de finalizar la prueba
En segundo lugar, la estimulación luminosa intermitente (ELI): Método que
consiste en someter al paciente a estímulos luminosos intermitentes de frecuencias
variables. Aquí se pueden ver respuestas como el acoplamiento o arrastre; es decir
que el ritmo posterior se acopla a la frecuencia del destello; en niños menores de 9
años, dicho acoplamiento generalmente ocurre cuando la frecuencia del destello esta
por debajo de 10 Hz, después de esta edad, dicho acoplamiento puede ocurrir a
frecuencias entre 8 y 15 Hz. En la primera década de la vida, el arrastre a frecuencias
22
bajas de los destellos, corresponderá en general a las frecuencias lentas de los ritmos
espontáneos. Otro tipo de respuesta no patológica es la llamada respuesta
fotomioclónica o miogénica; la misma se observa en un 20% de sujetos normales; es
una respuesta muscular, máxima en los músculos peri-orbitarios y aparecerá en el
EEG como potenciales de origen muscular que acompañará al estimulo luminoso, el
cual cesa abruptamente al interrumpir el flash; el técnico puede verificar la respuesta
fotomioclónica por la palpación directa de los músculos fronto-oculares.
Ahora se describen las diferentes fases de sueño lento o no rem y sus rasgos en
los distintos grupos etarios. Se refiere a la somnolencia, sueño ligero, sueño profundo
y despertar.
Somnolencia
3 a 5 meses: No hay un patrón típico a esta edad, a veces es difícil
diferenciar vigilia de somnolencia e incluso clínicamente, pues el niño puede
estar con sus ojos abiertos y ello no siempre es indicativo de estar despierto. Sin
embargo observaremos un aumento de amplitud y mayor ritmicidad de la
actividad basal; con mejor organización de la misma. Otro signo podría ser la
disminución de la actividad muscular.
6 a 8 meses: Ocurren los patrones más características, consistentes en
actividad amplia, sinusoidal de 4 a 6 Hz, sobre regiones frontales, centrales y
parietales, las cuales pueden ser continuas o paroxísticas, con ondas de
morfología aguda, por actividad rápida entremezclada. Como esta actividad
puede ser paroxística y tener ondas de morfología aguda, puede confundirse con
actividad paroxística patológica. Ella es conocida como hipersincronia
hipnagógica o bien actividad paroxística hipnagógica (si es la de carácter
paroxístico). Frecuentemente ocurren de 6 meses a 6 años. Es dramática por su
apariencia abrupta. Su máxima expresión estará de 4 a 6 años y puede observarse
hasta los 10 años. Después de los 10 años, los cambios durante la somnolencia,
se parecen a los del adulto, observándose trenes de actividad theta, sobre
23
regiones posteriores. La actividad beta puede estar presente durante la
somnolencia.
Sueño
En los tres primeros meses de vida, habrá una gradual desaparición del
trazado alternante del recién nacido, el cual será reemplazado por ondas lentas
generalizadas, así las frecuencias serán lentas, variables del rango delta-theta, la
actividad es cambiante y no se puede distinguir una actividad basal. La amplitud
es igualmente variable, pero con una clara diferenciación topográfica,
estableciéndose a partir de los, 3 a 4 meses hasta los 5 años, el llamado gradiente
de amplitud, observándose una gradual disminución de voltaje en sentido
postero-anterior.
Husos de sueño o actividad fusiforme.
Se comienza a desarrollar a partir de los 3 meses de edad, los cuales son
brotes regulares de ondas de 11 a 15 Hz en forma de husos, de localización
central o fronto-parietal, los cuales se hacen presentes de los 2 a 3 meses, estarán
bien desarrollados de 1 a 2 años, pueden ocurrir en series prolongadas de 3 a 5
segundos. En el primer año de vida, pueden así mismo ser asincrónicos, pero
siempre estarán presentes en ambos hemisferios. Se hacen sincrónicos, alrededor
de los dos años. Pueden ocurrir sobre regiones frontales, a medida que el sueño
se hace mas profundo.
Ondas del Vértex
Es un grafoelemento de 5 a 200 milisegundos de duración, su componente
más amplio es de polaridad negativa, máxima en regiones del vertex y en los
niños pueden ser más amplias a nivel frontal. Comienzan a estar presentes a los 2
24
o 3 meses de vida y son particularmente prominentes de los 2 a 3 años, de los 3 a
5 años a menudo son amplias y de morfología aguda, pueden ser repetitivas o en
series. (Salvas que constituyen el denominado Patrón Interferencial)
Complejos K
Son brotes de apariencia variable, constituidos generalmente por una onda
lenta difásica, amplia, seguida frecuentemente de actividad fusiforme de sueño
se desarrollan generalmente después de los 3 años.
Ondas en cono
Se asocian a las ondas Delta occipitales y pueden ser asimétricas. Son
evidentes de 1 a 2 años, pueden persistir hasta los 5 años.
Sueño Profundo
Se diferenciará en la mayor incidencia de ondas delta y la desaparición o
bien enlentecimiento de los husos de sueño.
Reacción del Despertar
La reacción del despertamiento es extremadamente variable. A menudo se
observan ondas lentas rítmicas frente a estímulos, estas características aparecen
claramente después del segundo mes y se establece bien después de los 5 a 6
meses. Se observaran ondas delta, o theta, amplias, difusas, máximas en regiones
frontales y centrales, pueden verse hasta los 4 años. En niños más grandes el
puede parecerse al despertar del adulto, cuyas características alcanzará
progresivamente.
25
Según la Sociedad Boliviana de Neurología, en su protocolo para diagnóstico y
tratamiento de las epilepsias (Camargo y otros, 2008) refiere que las alteraciones del
EEG por sí solas de forma aislada no permiten el diagnóstico de epilepsia. La
detección de anomalías en el EEG (ondas lentas, ondas agudas o puntas solas o
combinadas) durante la crisis permite, en general, el diagnóstico de certeza.
El EEG convencional (20 minutos, sistema internacional 10-20), detecta
únicamente anomalías en el 50% de los pacientes. La repetición de los registros de
rutina y el de aumentar la sensibilidad hasta el 85% - 90%. La estimulación luminosa
intermitente es especialmente útil para provocación de mioclonías, y la
hiperventilación para provocar ausencias típicas en los niños. En los casos en los que
las crisis tengan un modo específico de provocación (comida, lectura, etc.), éste ha de
ser utilizado durante el registro. La privación del sueño es útil para poner de
manifiesto la actividad epiléptica en el caso de las crisis generalizadas, y el sueño
fisiológico para las crisis parciales complejas.
Según Orst y otros (2008) las indicaciones actuales para la realización de un
estudio EEG están bien definidas, en principio sólo se autorizan los estudios que
cumplen dichas indicaciones. Éstas son:
1. Evaluación de pacientes con "crisis de origen cerebral"
2. Evaluación de pacientes con pérdidas episódicas del nivel de conciencia.
3. Evaluación de pacientes con trastornos del nivel de conciencia y funciones
corticales superiores tras sufrir un daño cerebral agudo (traumatismos craneales,
encefalopatías metabólicas, etc.).
4. Confirmación de muerte cerebral en posibles candidatos para extracción de
órganos.
5. Evaluación de pacientes con enfermedades cerebrales difusas, generalmente
de etiología degenerativa, infecciosa o metabólica, en las que el EEG puede aportar
datos valiosos (entidades específicas).
6. Evaluación de pacientes con trastornos del sueño.
26
Asimismo, Flórez (2009) propone en la evaluación de pertinencia en la solicitud
del electroencefalograma según medicina basada en la evidencia, cuando se debe
solicitar un electroencefalograma:
1. En estudio de encefalopatía (infecciosa, metabólica o degenerativa). Nivel de
evidencia III
2. Diagnóstico y clasificación de epilepsia. Nivel de evidencia III
3. Pacientes con epilepsia quienes presentan nuevos síntomas, los cuales se
deben correlacionar con cambios electroencefalográficos. Nivel de evidencia II b.
4. En caso de una primera crisis no provocada, para evaluar el riesgo de
recurrencia. Nivel de evidencia II b
No se debe solicitar un electroencefalograma en las siguientes situaciones:
1. Para realizar el diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia.
Nivel de evidencia III.
2. Diagnóstico o exclusión de lesión neoplásica. Nivel de evidencia III.
3. Para monitorizar efecto terapéutico de los fármacos antiepilépticos (FAE) (con
excepción de la epilepsia primaria generalizada - crisis de ausencias). Nivel de
evidencia III.
4. Pacientes con epilepsia, libres de crisis convulsivas, sin nuevos síntomas, y
que se encuentran tomando FAE. Nivel de evidencia III.
5. En caso de sospecha de síncope debido a que existe la probabilidad de falso
positivo, nivel de evidencia III.
Sin embargo, Gurtubay (2004), en las aplicaciones de la neurofisiología en niños
explica y refuerza las indicaciones actuales del EEG, además menciona:
Las convulsiones febriles
Por su altísima incidencia merecen un comentario especial, dado que afectan a
cerca del 3-5% de la población infantil y generan cerca del 50% de las crisis de
primeros 5 años. En el 80% son generalizadas, pudiendo ser focales y seguirse de un
déficit transitorio. El EEG es normal en el 50%, muestra actividad aguda (punta y
27
punta onda) en alrededor de 1- 9% y en el resto se pueden hallar anomalías
inespecíficas. Los estudios de seguimiento evolutivos de estos niños confirman que
solo son epilépticos un 1,4-3,4% de los ellos. El EEG no predice recurrencia ni
posibilidad de epilepsia posterior, por lo tanto no es necesario realizar EEG
sistemático.
Está indicado en sospecha afección SNC, ante signos focales críticos o
postcríticos, en convulsiones prolongadas (> 30 m), alteraciones cerebrales previas.
Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc. habitualmente dan patrones lentos
en el EEG, con afectación de la actividad de fondo y de la reactividad cortical a
estímulos. En ocasiones la presencia de determinados patrones (panencefalitis
esclerosante) o la afectación predominante de algún territorio, orienta a posibles
etiologías (áreas temporales en encefalopatía herpética). Coma (encefalopático,
estatus, psicógeno) y muerte cerebral (inactividad eléctrica cerebral).
Trastornos del Sueño
El EEG se realiza principalmente en casos atípicos de parasomnias
(fenómenos que acompañan al sueño y que no constituyen en sí una
enfermedad). Crisis psicógenas: permite realizar pruebas de provocación y
sugestión con registro simultaneo de video que demuestre que no hay cambios en
el EEG durante las crisis.
Maduración Cerebral y Prematuros
Los hallazgos e interpretación del EEG cambian radicalmente en función de
la edad gestacional, la madurez cerebral y el desarrollo evolutivo de los niños.
En ocasiones puede estar indicado el EEG para determinar dicho desarrollo.
Otras como: lesiones corticales, sustancia blanca, extraaxiales, ictus,
traumatismos craneoencefálicos, fenómenos paroxísticos infantiles; vértigo
paroxístico benigno, migraña, síndrome periódico (equivalente migrañoso),
28
ensoñación o ensimismamiento, pérdida de tono cefálico, enfermedades
metabólicas, mioclonías del velo del paladar.
En este grupo de entidades y salvo raras excepciones, como la confirmación
de muerte cerebral (en este caso todavía el EEG desempeña un papel
imprescindible y tiene no sólo valor médico sino también legal) el EEG va a ser
una técnica muy sensible pero poco específica y generalmente servirá como
apoyo diagnóstico de otras exploraciones junto con los datos clínicos.
Como conclusión cabe reseñar que aunque en general el EEG ha sufrido en los
últimos 20 años, parte de la comunidad neurológica no le da en uso adecuado debido
a la introducción importante de las técnicas modernas y revolucionarias de
neuroimagen estructural y funcional; continúa siendo y será una técnica
complementaria fundamental en el estudio del sistema nervioso. No debemos olvidar
que las neuronas sanas y enfermas trabajan con impulsos químicos y eléctricos, por lo
que toda técnica que pueda cuantificar estas actividades de forma precisa, fiable,
sencilla y lo más incruenta posible siempre tendrá un papel primordial en el estudio
de nuestro sistema nervioso: la estructura conocida más compleja y perfecta que hay
en la Naturaleza.
Bases Legales
Toda investigación científica debe ir enmarcada dentro de un margen de normas
éticas y legales que la guíen, para evitar así incurrir en faltas a la moral y ética
profesional. De forma tal, que el respeto a la dignidad humana viene a constituir en
todo momento el deber primordial del médico.
La Federación Médica Venezolana en su Código de Deontología (1985):
Capítulo segundo, Artículo 174 de las historias médicas, refiere:
El médico que desea hacer un trabajo de investigación, comunicación o
cualquier tipo de publicación relativas a pacientes, procedimientos o
regímenes médicos o administrativos en una dependencia universitaria,
sanitaria o asistencial, deberán presentar su plan de trabajo al jefe médico
responsable de aquella dependencia y solicitar su autorización. Es deber de
29
este jefe médico otorgar esta autorización, siempre que considera que el
propósito no perjudica física, ni intelectualmente a los pacientes, ni altera la
disciplina o el régimen.
Evocando a Luis Razetti en el Código de Deontología médica (1985), que en su
Juramento establece: “daré estricto cumplimiento a los principios éticos de nuestra
profesión, procurando para los demás aquello que, en circunstancias similares,
desearía para mí y para mis seres queridos”, hace un llamado al desempeño de la
profesión con esmero y dignidad, velando siempre por el bienestar de nuestros
semejantes.
El artículo 84 de la Constitución Bolivariana de Venezuela (1999) de la
República Bolivariana de Venezuela, establece que:
Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y
gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial,
descentralizado y participativo integrado al sistema de seguridad social,
regido por los principios de gratuidad, universalidad, integridad, equidad,
integración social y solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a
la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades,
garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad.
En este artículo se pone de manifiesto que las personas tienen derecho a la salud,
que será garantizada por el Estado, el cual deberá establecer estrategias para lograr
los objetivos al respecto. Otro basamento legal, dentro de ésta investigación, lo
establece el artículo 15 del Código de deontología médica (1985), Título II, Capítulo
primero, de los deberes generales de los médicos, que plantea:
El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su
consentimiento para aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
que considere indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente.
El médico le pedirá su consentimiento informado por escrito, en caso de
presentar enfermedad física o mental, la autorización de un familiar
inmediato; en caso de menores de edad, la autorización escrita de su
representante legal, la autorización debe consignarse en la historia clínica.
A través de éste artículo, queda bien claro que realizar exámenes que produzcan
dolor, molestias; no se deben practicar sin la autorización previa del enfermo o de sus
familiares cuando se trata de un menor de edad, y que debe haber una justificación
30
bien sustentada para llevar a cabo tal procedimiento, es por eso que para realizar ésta
investigación, se empleó el consentimiento informado previo por escrito de los
participantes en el estudio.
Es fundamental, en el ejercicio médico, contar con un conjunto de normas
jurídicas que puntualicen los lineamientos del correcto proceder dentro de todo acto
médico, para garantizar así el desarrollo de una conducta basada en la beneficencia, y
no maleficencia de los pacientes y la comunidad.
El presente estudio no escapa de todo ese conjunto de normas y
fundamentaciones, las cuales tienen como objeto regular el ejercicio médico en bien
de la comunidad, en éste caso, con fines de investigación, para lograr a futuro el
beneficio del EEG con indicaciones clínica valederas en base a la historia médica del
paciente y hacer un mejor uso del misma.
31
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal, en el que se evaluaron los
estudios electroencefalográficos en la población de 0-12 años, pues se recopiló
información en un punto o momento particular, sobre el estado de los fenómenos que
interesa estudiar, describiendo sólo la frecuencia en que ocurren los fenómenos, sin
establecer una relación entre ellos (Polit, 1991), realizados en la Unidad de
Electroencefalografía del Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril
2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
Población y Muestra
La población estará conformada por 1.530 de los pacientes que acudieron a
realizar EEG, de allí se tomaron 350 registros (proporción del 22,8 % de la
población) de pacientes de 0-12 años con una muestra de de manera aleatoria simple
con indicación para realizar el estudio del EEG, al Servicio de Neuropediatría del
HUPAZ en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009
Criterios
De Inclusión
1. Edad comprendida entre 0 y 12 años.
2. Pacientes que acuden al HUPAZ o al servicio de Neuropediatría.
32
3. La indicación tiene que ser expedida por un médico, bien sea general
o especialista.
De Exclusión
1. Pacientes que estén hospitalizados en UCI
2. Indicación de Muerte Cerebral
3. Pacientes que tengan ya el diagnóstico de epilepsia o con
malformaciones del sistema nervioso central.
Procedimiento
Se solicitó por escrito al Jefe del Servicio de Neuropediatría del hospital
pediátrico, el permiso pertinente para la realización de dicho estudio. Se elaboró un
instrumento para recolección de datos de interés para cada paciente: nombre, edad,
sexo, indicación del estudio del EEG, servicio solicitante, diagnóstico, si están
tomando o no algún tratamiento farmacológico, número de historia. (Ver Anexo B)
Se elaboró el consentimiento informado para los padres o representantes por
escrito, para el paciente que participe en el estudio. (Ver Anexo C)
Se realizó el estudio del EEG, bien sea en el equipo convencional tipo Nihon-
Kohden con 10 canales o con equipo digital Neuronic Fénix Track Walker con 20
canales, y se registraron sobre papel con varios montajes bipolares (longitudinales y
transversos), según el sistema internacional 10-20 de colocación de electrodos, con
activaciones como la Hiperventilación pulmonar, estimulación luminosa intermitente,
apertura palpebral, estimulación auditiva y somática, según sea la edad, para los
pacientes que participaron en el estudio e interpretado en su mayoría por la Dra.
Ivelise Seitiffe de Herrera médica electroencefalografista que labora en el servicio de
Neuropediatría.
Se seleccionaron los estudios al azar normales y anormales en niños de 0 edad
hasta los 12 años, se reportaron los diagnósticos por lo que fue indicado. Las
características del EEG normal, estará dada por la actividad eléctrica, generada por el
33
cerebro en condiciones normales, variará dependiendo de diversos factores internos
como la edad, sexo, vigilia-sueño, estado psicoafectivo, factores metabólicos (en
ayuno o desayunado) y externos (ambientales, toma de fármacos, procedimientos de
activación –hiperventilación, estimulación luminosa–), que actúan sobre una
determinada base genética. Por estos motivos, es difícil definir el EEG normal, en
base a la presencia de los múltiples patrones eléctricos que pueden observarse en
personas sin enfermedad. La actividad EEG estadísticamente rara o inusual, no debe
ser considerada necesariamente patológica.
Un EEG normal puede ser definido mejor, como aquel trazado que carece de
patrones electrográficos, cuya presencia se asocia con alteraciones clínicas. Por otra
parte, siempre debe tenerse presente que un EEG normal no implica ausencia de
patología cerebral, porque no todas las alteraciones neurológicas estructurales o
funcionales originan anomalías en el EEG.
Una vez reportado los estudios anormales se les realizó una evaluación
neurológica a los pacientes por parte de los Neuropediátras que laboran en el servicio,
para su seguimiento clínico.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
A cada paciente se le llevó una hoja de recolección de datos el cual será el
instrumento de recolección de datos los cuales contentiva de 2 partes, una primera
parte correspondiente a la identificación del paciente: nombre, edad, sexo, indicación
del estudio, servicio solicitante diagnóstico y N° de historia si posee.
Los estudios que no se pudieron realizar por no colaboración del paciente se
registraran en esta parte. Una segunda parte que contiene las conclusiones del EEG,
normales y anormales fue llenada por el autor mediante la observación directa de los
registros electroencefalográficos. El instrumento fue validado por estadística
particular (ANEXO B)
34
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
Una vez recolectados los datos, fueron llevados en sábana de datos, se tabularon y se
representaron en cuadros y gráficos, según sea el caso, con descripción y utilizando
números y porcentajes, se utilizó para tal fin el paquete estadístico SPSS versión 15 y
se aplicó como prueba estadística Chi 2, la cual tendrá significancia estadística cuando
p sea < 0.003. De acuerdo con los resultados se realizó el análisis correspondiente y
comparación de los mismos con bibliografía nacional e internacional y así dar las
conclusiones y recomendaciones finales.
35
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
La muestra constó de un total de 350 pacientes a los cuales se les realizó
registro de electroencefalograma con criterios de exclusión para la presente
investigación y se distribuyeron de la siguiente manera:
Según el rango etario la muestra estuvo conformada desde recién nacidos hasta
escolares de 12 años, predominando el grupo de escolares con un total de 141
escolares, el cual representó el 40,3% del total de pacientes, seguido del grupo de
preescolares con 111 pacientes con un 31,7%, luego los lactantes con 57 pacientes el
16,3% y los recién nacidos con 41 pacientes un 11,7% como se muestra en el cuadro
1.
Según el género la muestra estuvo conformada por 211 pacientes masculinos
representando el 60% del total de los electroencefalogramas estudiados y 139
femeninas un 40%, lo cual significa un predominio del género masculino en una
proporción 1,5:1 con respecto al femenino, como se representa en el grafico 2.
En lo referente al tipo de servicio que indica EEG el mayor número de
electroencefalogramas del total solicitados fue el servicio de Neuropediatría con 222
pacientes representando el 63,4%, seguido por el Pediatría con 39 pacientes con un
11,1%, luego el servicio de Psiquiatría con 28 pacientes con 8,0% y Foniatría con 20
pacientes un 5,7%, Panaced (Programa de atención al menor en circunstancias
especialmente difíciles) que pertenece al servicio de Pediatría Social, indicó 14
pacientes con el 4%, muy parecido al solicitado por médicos generales con 11
pacientes 3,1%, el IVSS ( Instituto Venezolano del Seguro Social) solicitó EEG para
6 pacientes 1,7%, seguido de Psicología con 3 pacientes 0,7%. El resto de los
servicios que indicaron EEG como el Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda (HCUAMP), consulta de Adolescencia, Psicopedagogía, Barrio Adentro y
36
Cuadro 1
Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según Edad. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de
Barquisimeto; Edo. Lara.
Número Porcentaje
RN 41 11,7
Lactantes 57 16,3
Preescolar 111 31,7
Escolar 141 40,3
Total 350 100,0
Fuente: Datos propios.
37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
RN Lactantes Preescolar Escolar
Fuente: Datos propios.
Gráfico 1. Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según Edad. Servicio
de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre
2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
38
Cuadro 2
Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según Genero. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de
Barquisimeto; Edo. Lara.
Número Porcentaje
Femenino 139 40
Masculino 211 60
Total 350 100,0
Fuente: Datos Propios
Masculin
o
60%
Femenino
40%
Fuente: Datos Propios
Gráfico 2. Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según Genero.
Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
39
Médicos con firma no legible indicaron 2 EEG según el orden respectivo de los
mismos lo que equivale el 0,4% de ellos del total de la muestra. El Hospital de
Sanare y un Neurocirujano indicaron 1 paciente cada uno con el 0,2 % para ellos,
como se puede evidenciar en el cuadro 3.
Analizando las indicaciones clínicas para realizar el electroencefalograma se
encontró que las Crisis Motora-No Motoras fueron la primera indicación clínica con
77 pacientes que representa el 22 % del total de los estudios realizados. La segunda
indicación clínica estuvo representada por los Trastornos Psiquiátricos (incluidos
trastornos de la conducta 9,6% y TDAH 5,8%) con 55 pacientes 15,4%, muy similar
ocurrió con las Crisis neonatales con 47 pacientes 13, 4% ocupando el tercer lugar,
continúan las Crisis febriles con 41 pacientes 11,7% seguida por la Hipoxia Perinatal
con 21 pacientes que representa el 6% del total de los estudios realizados. Las
indicaciones para dificultades del aprendizaje 15, 14 para cefalea, 14 para trastornos
del leguaje según el orden correspondiente representó el 4% para cada uno. El reto de
la indicaciones como los Trauma Cráneo-Encefálico (TCE) fueron 11 paciente 3%,
las neuroinfecciones 7 pacientes 2%, muy similar a los Trastornos del sueño 5
pacientes 1,8% y Enfermedad Vascular cerebral (EVC) con 5 pacientes 1,5%, además
tenemos retardo psicomotor con 3 pacientes 0,9%, y se concluye como Otras las
indicaciones que por su número fueron muy escasas como se muestra en el cuadro 4.
Teniendo en cuenta que las crisis motoras-No motoras fueron espontaneas de
primera aparición entendido como manifestación paroxística de naturaleza epiléptica,
es decir, aquella cuya sintomatología clínica tiene como origen una alteración
paroxística de la actividad neuronal.
Con respecto de como se informaron las conclusiones de los
electroencefalogramas, se obtuvo que los EEG normales fueron en 188 pacientes lo
que representa el 54% del total de los EEG realizados y los anormales en 162
pacientes 46%, sin una diferencia significativa entre ambas conclusiones como se
ilustra en el cuadro 5.
40
Cuadro 3
Tipo de Servicio que indica EEG. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el
periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
Servicio que solicita Número Porcentaje
Neuropediatría 222 63,4
Pediatría 39 11,1
Psiquiatría 28 8,0
Foniatría 20 5,7
Panaced 14 4,0
Médico 11 3,1
IVSS 6 1,7
Psicología 3 0,7
HCUAMP 2 0,4
Consulta adolescente 2 0,4
Psicopedagogía 2 0,4
Barrio adentro 2 0,4
Firma No legible 2 0,4
Endocrinología 1 0,2
Hospital Sanare 1 0,2
Neurocirujano 1 0,2
Total 350 100,0
Fuente: Datos propios.
41
0 10 20 30 40 50 60 70
%
Neurocirujano
Hopital Sanare
Endocrinologia
No legible
Barrio Adentro
Psicopedagogía
Cons Adolescente
HCUAMP
Psicología
IVSS
Médico
Panaced
Foniatría
Psiquiatría
Pediatría
Neuropediatría
Fuente: Datos propios.
Gráfico 3. Tipo de Servicio que Indica EEG. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ,
en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
42
Cuadro 4
Indicación Clínica para Solicitar el EEG. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en
el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
Número Porcentaje
Crisis motoras-No motoras 77 22
Trastornos psiquiátricos 55 15,4
Crisis neonatal 47 13,4
Crisis febriles 41 11,7
Hipoxia perinatal 21 6,0
Dificultades del aprendizaje 15 4,3
Cefalea 14 4,0
Trastornos del lenguaje 14 4,0
TCE 11 3,0
Neuroinfección 7 2.0
Trastornos del sueño 6 1,8
EVC 5 1,5
Retardo psicomotor 3 0,9
Otras 34 9,7
Total 350 100,0
Fuente: Datos propios.
43
0 5 10 15 20 25
%
Otras
Retardo Psicomotor
EVC
Trastorno del sueño
Neuroinfección
TCE
Trastorno del lenguaje
Cefalea
Dif del aprendizaje
Hipoxia perinatal
Crisis febriles
Crisis neonatal
Trast Psiquiátricos
Crisis Motoras-No motoras
Fuente: Datos propios.
Gráfico 4. Indicación Clínica para Solicitar el EEG. Servicio de Neuropediatría del
HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto;
Edo. Lara.
44
Cuadro 5
Conclusiones del EEG en Normales y Anormales del Servicio de Neuropediatría del
HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
Número Porcentaje
Anormal 162 46
Normal 188 54
Total 350 100,0
Fuente: Datos propios.
Normal
54%
Anormal
46%
Fuente: Datos propios.
Gráfico 5. Conclusiones del EEG en Normales y Anormales. Servicio de
Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre
2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
45
De los resultados para determinar el valor clínico con respecto al servicio
solicitado se obtuvo EEG normales para el servicio de neuropediatría en 106
pacientes lo que representa el 47,7% de los 222 que indicaron y para las otras
especialidades fueron 82 pacientes lo que equivale el 64% del total indicado de 128
pacientes, con una diferencia estadísticamente significativa al aplicar Chi 2
entre
ambos grupos con un valor de p < 0,003. De los concluidos como EEG anormales
para Neuropediatría en 116 pacientes 52% y para las otras especialidades 45
pacientes 36% también con una diferencia estadísticamente significativa entre los dos
grupos con un valor de p < 0.003 como se puede observar en el cuadro 6.
De los resultados descritos podemos observar que los EEG solicitados por el
Servicio de Neuropediatría fueron más pertinente su indicación que las otras
especialidades.
Para establecer el valor clínico con las indicaciones clínicas y las conclusiones
del EEG en normales y anormales se encontró que las Crisis motoras-no motoras se
concluyen como normales en 38 pacientes lo que representa el 49,4 % del total las
crisis (77) y anormales 39 pacientes 50,6% sin ninguna diferencia significativa para
ambos grupos, seguidas de los trastornos psiquiátricos los cuales fueron normales 34
pacientes 62,7% del total indicados (55) y anormales 37,3% con una diferencia
significativa para ambas conclusiones como se reportan en varios estudios. Con
respecto a las crisis neonatales fueron normales 17 pacientes 36,2% del total indicado
(41) y anormales en 30 pacientes 63,8% con una diferencia significativa para ambos
grupos de una p <0.003 por lo que se le dará más valor clínico a esta patología. Luego
continúan los EEG solicitados por hipoxia perinatal los cuales fueron normales en 15
46
pacientes un 62,5% y anormales en 9 pacientes con 37,5% con una diferencia
estadística significativa para los dos grupos de p< 0.003 del total de 24 pacientes al
que se le indico el EEG. Para las dificultades del aprendizaje fueron normales en 7
pacientes un 46,7 % del total de las solicitudes (15) y anormales 53,3% sin diferencia
significativa para ambos grupos. Para la indicación de Cefalea se encontró que del
total indicado (14) el 92,8% fueron normales ósea, en 13 pacientes y en 1 paciente
7,2% fue anormal.
Para los traumatismos cráneo-encefálicos los EEG indicados fueron anormales en
9 pacientes 81,8%bdel total de 11 pacientes y en 2 18,2% fueron normales, los que
sería de valor clínico para indicarlo en dicha patología. Muy similar ocurre para las
neuroinfecciones y enfermedad vascular cerebral de los cuales entre el 80-85,7%
fueron anormales del total de EEG indicados, y finalmente para los trastornos del
sueño del total de indicaciones realizadas (6) 4 fueron normales 66,7% y 2 anormales
33,3%. Las otras indicaciones fueron de muy escaso número y se agruparon en Otras
de las cuales fueron normales en 20 pacientes que representa el 58,8 % del total de
ellas (34) y anormales 14 un 41,2% sin una diferencia significativa para ambos
grupos. Estos hallazgos se muestran en el cuadro 7.
47
Cuadro 6
Valor clínico según conclusiones del EEG en Normales y Anormales por servicio
solicitado. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
Resultado
Especialidad Normal % Anormal % Total %
Neuropediatría 106 47,7 116 52,3 222 100,0
Otras 82 64,0 46 36,0 128 100,0
TOTAL 188 54 162 46 350 100.0
Fuente: Datos propios
48
Cuadro 7
Valor Clínico del EEG según indicación clínica y conclusión del EEG en normales y
anormales. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-
Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.
Resultado Total
Anormal % Normal % %
Crisis motoras-no motoras 39 50,6 38 49,4 77 100
Trastornos psiquiátricos 21 37,3 34 62,7 55 100
Crisis neonatal 30 63,8 17 36,2 47 100
Crisis febriles 15 36,6 26 63,4 41 100
Hipoxia perinatal 9 37,5 15 62,5 24 100
Dificultades de aprendizaje 8 53,3 7 46,7 15 100
Trastornos lenguaje 4 28,6 10 71,4 14 100
Cefalea 1 7,2 13 92,8 14 100
TCE 9 81,8 2 18,2 11 100
Neuroinfección 6 85,7 1 14,3 7 100
Trastorno del sueño 2 33,3 4 66,7 6 100
EVC 4 80,0 1 20,0 5 100
Otras 14 41,2 20 58.8 34 100
Total 162 46 188 54 350 100
Fuente: Datos propios
49
0 20 40 60 80 100
%
Otras
EVC
Trastorno del sueño
Neuroinfección
TCE
Trastorno del lenguaje
Cefalea
Dif del aprendizaje
Hipoxia perinatal
Crisis febriles
Crisis neonatal
Trast Psiquiátricos
Crisis Motoras-No motoras
Normal Anormal
Fuente: Datos propios
Gráfico 6. Valor Clínico del EEG según indicación clínica y conclusión del EEG en
normales y anormales. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el
periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara
50
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
Se insiste en el valor clínico del electroencefalograma (EEG), es un método de
exploración cerebral sencilla, rápida y de bajo costo. Éste da una información de
carácter esencialmente funcional.
Con el EEG no es posible hacer diagnósticos específicos con base únicamente a
los hallazgos electroencefalográficos, es por esto que la utilidad del EEG tiene sus
limitaciones en el diagnóstico clínico y debe de interpretarse con base a los datos
reportados médicos solicitantes y no al contrario como en ocasiones suele suceder.
Al EEG desafortunadamente se le sobre valora, esperando de él un diagnóstico
específico, sin tomar en cuenta que solo brinda información sobre el estado funcional
que en esos momentos tiene el cerebro y que los patrones de normalidad no son
absolutos, es decir, que puede haber registros de aspecto anormal, en sujetos sanos (lo
cual se observa entre el 10 y 15 % de la población) y por el contrario que hay
pacientes con importantes alteraciones del sistema nervioso central y cuyos registros
son normales.
El electroencefalograma (EEG) es un estudio accesible y no invasivo, cuya
utilidad es de gran valía en las epilepsias. Para otras entidades su utilidad es muy
limitada o prácticamente nula, ocasionando gastos innecesarios y molestias a los
pacientes. Para León (1973) el E.E.G. representa un examen de gran ayuda al
diagnóstico neurológico, pero nunca debe indicarse como sustituto de una cuidadosa
anamnesis y minucioso examen neurológico, ni intentar dirigir una terapéutica en
base solo a sus hallazgos, sin considerar la evidencia clínica y sintomática presente.
Es por ello que surge la inquietud de estudiar la utilidad y valor clínico del EEG
en el servicio de Neuropediatría, por lo que se desarrolló la presente investigación
que arrojo los siguientes hallazgos:
51
Del total de los 350 pacientes a los que se le solicito EEG, los escolares fueron la
población que predominó con un 40,3%, seguido de los preescolares 31,7% lo que
difiere discretamente del estudio de Suástegui (2007), ya que lactantes ocupaban el
33% y los escolares un 30%.
En lo referente al género hubo predominio del masculino 60,4% sobre el
femenino; lo que concuerda con Pino (2006), Suástegui (2007) y Flórez (2009).
Neuropediatría fue el servicio que ordenó mayor número de solicitudes de EEG
en un 63,4 % seguido por Pediatría 11,1%, y otras especialidades médicas como
Psiquiatría, Foniatría y Panaced tuvieron el menor número de solicitudes al igual que
Flórez (2009), Suástegui (2007), Jan (2002) donde las mayores indicaciones eran por
neurólogos y Neuropediátras.
Al analizar las indicaciones más frecuentes para realizar el EEG la unidad de
electroencefalografía del servicio de Neuropediatría la que ocupo el primer lugar
fueron las Crisis motoras-no motoras (primera crisis) 22%, en segundo lugar los
trastornos psiquiátricos (incluidos trastornos de conducta y TDAH) 15,4% y en tercer
lugar las crisis neonatales 13,4%, seguida por las y Crisis febriles 11,7%, semejante
con el estudio realizado por Matoht (2002) que al correlacionar la indicaciones
clínica con el EEG las crisis convulsivas fue del 42%, seguida del TDAH 23% y al
realizado por Aydin (2003) sobre la utilidad del EEG en trastornos neurológicos
comunes, las cuales las crisis convulsivas fue del 33,8% y el TDAH 9,9%.
Es de hacer notar que las crisis motoras en nuestro estudio, bien sea generalizadas
o focales fueron espontáneas de primera aparición. Para Arteaga (2008) se define por
primera crisis o crisis aislada o única, la primera manifestación paroxística de
naturaleza epiléptica, es decir, aquella cuya sintomatología clínica tiene como origen
una alteración paroxística de la actividad neuronal. Hay que ser muy cautos, porque
detectar alteraciones paroxísticas focales o generalizadas en el EEG subraya el origen
epiléptico de la crisis, pero en modo alguno dicho hallazgo debe motivar el
diagnóstico de epilepsia que, por definición, requiere del padecimiento de dos o más
crisis epilépticas.
52
Del total de EEG realizados (350) el 54% fueron concluidos como normales,
semejante al estudio de Aydin (2003), y Pino (2006) donde el 63,8% y 55,1% de
los registros de EEG eran normales; y difiere de Flórez (2009) y Matoth (2002)
cuyos registros fueron reportados como normales en el 80,2% y 76%
respectivamente.
Pudiendo hacer la reseña de que las solicitudes del Servicio de Neuropediatría
están bien justificadas y no de una diferencia significativa de los EEG normales que
pudieron haber solicitados las otras especialidades, como lo demostrado al analizar
los EEG solicitados por el servicio de Neuropediatría fueron normales 47,7% del total
de estudios solicitados (222) con respecto las otras especialidades que fueron
normales 64,0% del total de estudios solicitados por ellos (128) con diferencia
estadísticamente significativa al aplicar Chi² con un valor de p < 0.003, para ambos
grupos.
Al valorar la indicación clínica según al número solicitado del EEG las crisis
febriles presentaron EEG normales del 63,4%, muy parecido al arrojado por Blasco
(2004) es su estudio de correlación del EEG y crisis febriles, que se informaron
normales en el 64,29% de 70 pacientes de 6 meses a 5 años.
También se encuentran los trastornos psiquiátricos incluyendo los trastornos de
conducta y TDAH que se concluyeron como normales el 62,7%, el cual difiere de
Resendiz (2008) que, encontraron EEG normales 37,8% en un estudio de 1000
pacientes pediátricos con trastornos psiquiátricos como el TDAH 422, trastorno
depresivo 193, retraso mental 99 y trastornos conductuales 96.
En las dificultades del aprendizaje se observó EEG normales en 46,7% al igual
que el encontrado por Uzcátegui (2007) en su estudio de correlación
electroencefalográfica en niños con trastornos del aprendizaje en 58 pacientes en
edades comprendidas de 7 a 12 años.
Las crisis neonatales presentaron EEG anormales en un 63,8%, de forma similar
existen estudios como el de Faoro y otros (2001) que con 55 pacientes realizaron un
electroencefalograma durante los primeros días de vida, encontrando anormalidad en
un 51,9% en el EEG inicial. Asimismo, Alcorvet y otros (2004) en su experiencia en
53
una unidad de neonatología con 77 neonatos hallaron anormalidad del EEG inicial del
55% y Jan (2002) refiere anormalidad del EEG en el 86%.
En la neuroinfecciones como la meningitis y encefalitis, en este estudio
presentaron anormalidades del EEG 85,5% ya que de 7 electroencefalogramas 6
fueron anormales, y según Neidermeyer y Lopes (2005), los EEG pueden presentar
varios grados de anormalidades de ondas lentas dependiendo de la gravedad de los
signos clínicos, existiendo una correlación con la anormalidad del EEG pudiendo ser
más anormal en las encefalitis agudas donde puede presentar ondas deltas de alto
voltaje. Delamonica (1984) refiere que la gravedad de la alteración eléctrica (marcada
actividad lenta) no es útil para establecer el pronóstico de estos pacientes. El 50% de
los pacientes presentan una normalización del EEG entre 2 y 5 semanas de pasado el
período agudo. Recomienda realizar estudios seriados del EEG terminado el proceso
como guía pronostica.
También se determinó que los TCE presentaron anormalidad del EEG en el 81,8%
de (11 registros 9 anormales) aunque la exploración EEG de rutina en todo tipo de
TCE no se justifica, si debe realizarse en los graves y especialmente cuando se
complican con crisis convulsivas. Sin embargo, Delamonica (1984) señala que tiene
importancia el momento que se hace EEG y el tiempo del traumatismo, pues la
posibilidad de hallar anormalidades será mayor cuanto más temprano se tomen los
registros. Se pueden hallar ondas lentas después de los primeros minutos de ocurrido
el trauma, las cuales desaparecen rápidamente, señalando un mecanismo de
concusión por la hemorragias petequiales parenquimatosas. Dependiendo de la
severidad del trauma, pueden aparecer ondas lentas theta o deltas dependiendo de la
duración e intensidad de la pedida de la consciencia.
La utilidad del EEG en los traumatismos para el pronóstico tendrá cierto valor
cuando se hagan registros seriados.
Otro hallazgo fueron las enfermedades vasculares cerebrales (EVC) agudas de las
cuales en esta investigación presentaron anormalidad del 80% de 5 EEG 4 fueron
anormales. Puede ser sorprendente que el EEG contribuya a la evaluación de los
pacientes con EVC, aunque los estudios de neuroimagen (TC y RM) siguen siendo
54
pruebas diagnosticas claves, la combinación de ellos incrementa el conocimiento del
proceso patológico en cuestión. Para Jaimes y Tolunsky (2004) el EEG puede
registrar cuando hay oclusión de la Arteria cerebral media un foco delta irregular o
polimorfo en el hemisferio afectado, y el ritmo dominante posterior puede estar
alterado. Cuando aparece el edema el enlentecimiento puede ser más intenso.
Dependiendo de la arteria cerebral comprometida van observarse enlentecimientos
del lóbulo irrigado y desaparición del ritmo alfa posterior.
La principal aportación de las técnicas de registro electrofisiológico es, sin duda,
su importante resolución temporal, aspecto que hoy en día no ha podido ser superado
por ninguna de las técnicas existentes, incluida la resonancia magnética funcional.
Los resultados obtenidos con el análisis del EEG han desembocado en
numerosas aportaciones al ámbito clínico y han proporcionado índices diagnósticos
de daño cerebro vascular, epilepsia, traumatismos craneoencefálicos, crisis
neonatales, entre otros, y así disponer de ciertos indicios sobre las estructuras o
sistemas de conexión cerebral que podrían estar afectados por el trastorno, así como
sobre el patrón normal de coherencia del estado de activación cerebral donde se
aplicará la técnica.
55
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
1. De todos los estudios solicitados el servicio de Neuropediatría fue el que
indicó más registros electroenfalogáficos en un 63,4%.
2. El mayor número de EEG fue realizado en escolares 40,3%, seguidos de
preescolares 31,7%.
3. Con respecto al género hubo predominio del masculino 60%.
4. La indicaciones más frecuentes fueron las crisis motoras-no motoras y los
trastornos psiquiátricos.
5. El valor clínico según servicio solicitado y conclusión del EEG, el 64%
fueron normales para las otras especialidades infiriendo que se le está sobre
valorando EEG al indicarlo.
6. El valor clínico más importante con respecto a la anormalidad del registro
electroencefalográficos y su indicación fueron en las crisis neonatales, el cual nos da
pronostico para las evaluaciones siguientes del primer EEG.
7. Que las indicaciones para realizar EEG en este estudio fueron bien justificada
para el servicio de Neuropediatría ya que se pudo registrar alteraciones en el EEG,
que en otras poblaciones pediátricas se registran como normales en más del 80%.
8. Se concluye que el uso correcto del electroencefalograma (EEG) precisa del
conocimiento de las limitaciones y ventajas de este estudio. Esta prueba solo
complementa la técnica de realización correcta de la historia clínica y las
exploraciones clínicas, que constituyen el proceso diagnóstico clínico.
56
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
1. Fomentar a los servicios adscritos al Servicio de Neuropediatría, el uso
adecuado al solicitar EEG, para no acarrear gastos innecesarios a la institución y
molestias innecesarias al paciente.
2. Se recomienda el uso del EEG en determinadas situaciones clínicas como en
las crisis neonatales, neuroinfecciones complicadas con convulsiones, TCE y EVC,
ya que proporcionan información útil y evitar daños neurológicos con decisiones
clínicas certeras.
3. Es necesario continuar con la realización de estudios y estrategias que
garanticen una formación continua de las diferentes especialidades en el ámbito de la
pediatría, para mejorar las indicaciones para la solicitud de EEG, describiendo el por
qué del estudio, antecedentes clínicos y/o la toma de FAE, garantizando una atención
segura al paciente que acude a este centro asistencial.
57
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alcorvet, E. y otros. 2004. Crisis Neonatales: Experiencia en la Unidad. Revista
Neurológica. Vol.38. pp. 808-812.
Alemán, J. 2005. EEG en Epilepsia. URL: http://www.salud.gob.mx/
conadic/epi_encefa.htm (Consulta: Febrero 3, 2008)
Álvarez, J. et al. 2002. Convulsión en Emergencia de Pediatría. Anales Españoles de
Pediatría. Vol 56. Pág. 26-30.
Arteaga, R. 2008. Primera crisis epiléptica. Neurología. Protocolos Diagnóstico-
Terapéuticos de la AEP. Capitulo 2. Pág. 67-70
URL: http://www.aeped.es/protocolos/neurologia/2-primeracrisiepilep.pdf (Consulta:
Febrero 2008)
Aydin, K. et al. 2003. Utility of Electroencephalography in the Evaluation of
Common Neurologic Conditions in Children. Journal Child Neurology. Vol. 18. pág.
394
Berger, H. 1927. Über das Elektroenkephalogramm des Menschen. Archives
Psychiatry. Nerv Krankh 87. pp. 527-570.
Borges, J. y otros. 1985. Electroencefalografía Clínica. Patrones y Terminología.
UCV. Ediciones de la Biblioteca. Caracas.
Bostwick, J. and Philbrick, K. 2002. The Use of Electroencephalography in
Psychiatry of the Medically ill. Psiquiatría Clínicas de Norte América. Vol. 25(1).
Blasco, M. 2004. Convulsiones Febriles. Correlación Clínica, Electroencefalográficas
y Neuroimagenológica. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Trabajo de Grado.
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto.
Camargo, M y otros. 2008. Protocolo del Diagnóstico y Tratamiento de la Epilepsia.
Sociedad Boliviana de Neurología. URL:
http://www.bago.com.bo/sbn/doc_pdf/prot_epilepsia.pdf . (Consulta: Febrero 5,
2008)
Código de Deontología Médica.1985. Federación Médica Venezolana. Capítulo II.
República Bolivariana de Venezuela. URL: http://www.saludfmv.org/
archivos/deontologia.pdf (Consulta: Febrero 5, 2008)
58
Constitución Bolivariana de Venezuela. 1999. República Bolivariana de Venezuela.
URL: http://www.tsj.gov.ve/legislacion/constitucion1999.htm(Consulta: Febrero 5,
2008)
Darrell, L. and Freeman M. 1977. The Electroencephalogram in Pediatric Practice: Its
Use and Abuse Pediatrics. Vol. 60 No. 3. pp. 324-330
Delamónica, E. 1984. Electroencefalografía. Segunda edición. Editorial El Ateneo.
Díaz, C. et al. 2006. Valor del Electroencefalograma en Neonatología. Revista
Mexicana Neurociencia. Vol. 7(4) 338-339.
Faoro, A. y otros. 2001. Electroencefalografía Neonatal: Su Importancia en el
Pronóstico de la Evolución Neurológica de Recién Nacidos Prematuros y a Término
de Alto Riesgo. Revista Facultad de Medicina. Vol. 24. Núm. 1. pág. 70-74
Flórez, J. 2009. Evaluación de la Pertinencia en la Solicitud del Electroencefalograma
en la Fundación Cardioinfantil- IC. Tesis académica. URL:
http://repository.urosario.edu.co/ bitstream/10336/1289/1/80011400-2009.pdf
(Consulta: Noviembre 3, 2009)
Gibbs, F. 1965. Exclusive Monopolar Recording. American Journal EEG
Technology. 4 p 8-9.
Gurtubay, I. 2004. Aplicaciones de la Neurofisiología en los Niños. Boletín de la
Sociedad Vasca-Navarra de Pediatría. Vol. 37 (1).
James, A. y Tolunsky, E. 2004. Conceptos Básicos sobre EEG con Mini-atlas.
Editorial Elservier. Pág. 1-73.
Jan, M. 2002. Assessment of the Utility of Paediatric Electroencephalgraphy.
Seizure; 11 pp. 99-103
León, F. 1973. Indicaciones y Limitaciones del Electroencefalograma. Revista
médica de Hondura. Vol.41.
Matoth, I. et al. 2002. Overuse of EEG in the Evaluation of Common Neurologic
Conditiones. Pediatric Neurology. Vol. 27 pp. 378-383.
Morillo, L. 2008. Análisis Visual del Electroencefalograma. Guía Neurológica.
Capítulo 17. URL: http://www.acdn.org/guia/g7cap17.pdf. (Consulta: Marzo 2,
2008).
Neidermeyer, E. y Lopes F. 2005 Electroencephalography: Basic Principles, Clinical
Applications, and Related Field. Editorial Lippnicott. Cap.16. 323 p.
59
Oller, L.1989. Valoración del EEG en las Enfermedades Neurológicas de la Infancia
URL:http://www.raco.cat/index.php/AnuarioPsicologia/article/view/59724/87072
(Consulta: Febrero 7, 2008).
Orst, E. y otros. 2008. Estudios EEG en una Unidad de Neurología-Epilepsia.
URL:http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/h-general-11.html.
(Consulta: Febrero 9, 2008)
Pino, A. y otros 2006. Análisis de los Estudios Electroencefalográficos y su
Correlación Clínica en una Población Pediátrica. Sociedad Mexicana de Neurología
Pediátrica. Acta Pediátrica Mexicana. Volumen 27 N° (4).
Pizarro. C, 2006. Descripción de los Hallazgos Electroencefalográficos en Pacientes
Pediátricos con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Sociedad
Mexicana de Neurología Pediátrica. Acta Pediátrica Mexicana. Volumen 27 N° (4).
Polit, D. 1991. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. Nueva Editorial
Interamericana. Tercera edición. México.
Pozo, D y Camejo. 1998. Valor del Electroencefalograma en la Asfixia Perinatal.
Revista Cubana Pediátrica. Vol. 67 (1) URL:http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=
S003475311995000100011&script=sci_arttext (Consulta: Noviembre 6; 2009)
Resendiz, A. et al. 2008. Actividad epileptiforme en trastornos psiquiátricos
infantiles. Revista Neurología. Vol. 46. Pág. 660-663.
Salvatierra, B. 2002. Aportaciones del Electroencefalograma al Diagnóstico y
Tratamiento Neuropsicológico de las Dificultades del Aprendizaje. Tesis Doctoral.
URL: http://eprints.ucm.es/tesis/19911996/S/4/S4008101.pdf (Consulta: Noviembre
6; 2009)
Seitiffe de Herrera, I. 2007. Electroencefalograma Normal en niños. Unidad de
Electroencefalografía. Material Inédito. Servicio de Neuropediatría HUPAZ.
Barquisimeto.
Sociedad española de neurología. 2008. Guías de epilepsia. Capitulo 2.
URL: http://www.epilepsiasen.net/system/files/capitulo2.pdf
Suástegui, R. 2007. Utilidad y Costo del Electroencefalograma. Experiencia de 1000
Casos en un Hospital de Tercer Nivel en México. Boletín Médico del Hospital
Infantil Mexicano. Vol. 64 (3) 171-181 URL: http://www.medigraphic.com/
espanol/e-htms/e-bmhim/e-hi2007/e-hi07-3/em-hi073f.htm (Consulta: Marzo 6;
2008)
60
Tejero, J. 2008. EEG Normal. Características del EEG Normal. URL:
http://www.viguera.com/pdf/muestra/8485424557.pdf (Consulta: Marzo 7, 2008)
Turner, M. 1971. Bases Electroencefalografía Clínica. Buenos Aires. Editorial
Paidos.
Uzcátegui, A. 2007. Correlación Electroencefalográfica en Niños con Trastornos del
Aprendizaje que Acuden a la Consulta de Neuropediatría del Hospital Pediátrico “Dr.
Agustín Zubillaga”. Trabajo de Grado. Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado. Barquisimeto.
61
ANEXOS
62
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellidos: Águeda Jiménez Tudare.
C.I: 7.820.460
Teléfono: 0416-8516506 (móvil)
DATOS ACADÉMICOS
Culminando estudios de Postgrado en Neuropediatría. 2010. Universidad
Centroccidental Lisandro Alvarado.
Introductorio a Maestría en Educación. 2007. Universidad Centroccidental
Lisandro Alvarado.
Diplomado en Capacitación y Actualización Docente: PROCIC. 2006
Pediatra-Puericultor. 2004. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.
Curso de Nivelación. Maestría en Educación. 2000. Universidad Pedagógica
Experimental Libertador. Barquisimeto.
Médica Cirujana. 1996. Universidad del Zulia.
Bachiller en ciencias. 1982. Instituto Arquidiocesano San Francisco.
INVESTIGACIONES
Determinación de excreción urinaria de calcio en preescolar asistencia creación
“el muchachito” Barquisimeto; Edo. Lara. Publicado. Archivos venezolanos de
puericultura y pediatría. Vol 68. Supl.1 2005.
Validación de patrones de referencia de antropometría para uso en poblaciones
neonatales del Estado Lara. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda. Barquisimeto. Agosto 2002- Agosto 2003. . Publicado. Archivos
venezolanos de puericultura y pediatría. Vol 68. Supl.1 2005
63
ANEXO B
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Parte 1. Identificación:
Nombre: _______________________________________________________
Edad: _______
Sexo: _______
Indicación del estudio: ______________________________________________
Servicio solicitante: _________________________________________________
Diagnóstico: _______________________________________________________
N° de Historia: _______________________
Parte 2. Conclusiones electroencefalográficos.
Normal__________________________________________________________
Anormal ________________________________________________________
64
ANEXO C
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Señor o Señora: _______________________________________________________
C.I: _______________ de ________años de edad, con domicilio: _______________
____________________________________________________________________
En calidad de representante legal o familiar del o de la paciente: ________________
____________________________________________________________________
Declaro:
Que la doctora Águeda Jiménez me ha explicado, lo necesario del estudio
Electroencefalográfico, que registra las ondas cerebrales corticales, a través de
electrodos en el cuero cabelludo; que para la realización del EEG, debe tener
condiciones preestablecidas que fueron explicadas y que este estudio servirá de apoyo
para el trabajo de investigación del servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico
“Agustín Zubillaga” y que he comprendido la información adecuadamente que me ha
dado.
En ______________________del ____ de__________del 200__
__________________________ _____________________
Representante legal o familiar Dra. Águeda Jiménez
C.I: