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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
ESPECIALIDAD NEUMOLOGIA
Prevalencia de desnutrición y correlación entre el FEV1 y el
Índice de Masa Corporal según los grados de severidad de
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en los pacientes del
Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito
Trabajo de investigación previo a la obtención del título de
Especialista en Neumología
AUTOR: DR. EDISON FERNANDO GUALPA ALVAREZ
TUTOR: DR. CARLOS PATRICIO ROSERO HERRERA
Quito, Abril 2018
II
II
III
DEDICATORIA
A Dios, quien ha llenado mi vida de bendiciones, me ha brindado paciencia,
sabiduría, para atravesar cada una de las dificultades que se han presentado a lo
largo de este difícil pero no intransitable camino, y ha sido mi pilar fundamental
de apoyo y provisión, y gracias a Él ha sido posible cumplir este anhelado sueño.
A mi madre, ella se merece gran parte del reconocimiento a lo largo de todos mis
años de preparación profesional y ha sabido suplir todas mis necesidades; desde
pequeño me enseño el valor del esfuerzo y la tenacidad en las cosas que me
propongo y a luchar para conseguir mis sueños, y gracias a su apoyo puedo
cumplir uno más de ellos.
A mi amada Daniela, durante mis años de posgrado ha sido mi hombro y mi
apoyo, mi novia, amiga, consejera, mi compañera en este andar, y gracias a ella y
su apoyo emocional y sentimental, puedo seguir adelante y cumplir ideales que
me he trazado.
A mis hermanos: Aníbal, Edwin, Franklin, Alexandra, han sido mi ejemplo y
me han extendido la mano siempre que lo he necesitado, y han sabido apoyar cada
una de las decisiones que he tomado en pro de mi futuro profesional
IV
AGRADECIMIENTO
El culminar este trabajo de tesis ha sido un logro, y ha sido posible gracias al
apoyo de varias personas.
En primer lugar, a DIOS, mi proveedor, Él me ha dado paciencia y sabiduría para
sortear cada dificultad presentada durante este tiempo. A mi madre quien siempre
ha sido apoyo y ha sabido animarme a continuar adelante en mis proyectos. A
Daniela que me ha incentivado en estos 4 años a luchar para conseguir mi objetivo
planteado.
Un especial agradecimiento al Dr. Carlos Patricio Rosero Herrera, mi tutor en el
desarrollo de este trabajo, y gracias por que sembró en mí una semilla de amor a
la especialidad de Neumología, y ha sido un gran maestro y ejemplo a seguir en
mi vida profesional.
A mis tutores, quienes a lo largo de estos cuatro años en el posgrado de
Neumología han sido buenos maestros con el objetivo de crear mejores
profesionales en el campo de la especialidad y ha sabido compartir sus
conocimientos en pro de mi desarrollo profesional.
A la Dra. Patricia Echanique, asesora metodológica, que ha sabido guiarme en la
preparación de este trabajo de tesis, para culminarlo con éxito.
A los servicios de Neumología y su personal en cada uno de los Hospitales donde
hice mis rotaciones en la ciudad de Quito, Hospital Eugenio Espejo, Hospital
Carlos Andrade Marín, Hospital IESS San Francisco, Hospital Pablo Arturo
Suárez, Hospital Militar.
A toda mi familia, cuñadas, sobrinos, tíos, primos, quienes han aportado su
granito de arena o han estado pendientes del desarrollo de mi carrera.
A todos los amigos que he hecho a lo largo de los años, que en su momento han
tenido palabras de apoyo e incentivo para no desmayar.
V
INDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ............................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. DEDICATORIA ...............................................................................................................................III AGRADECIMIENTO ...................................................................................................................... IV INDICE DE CONTENIDOS ............................................................................................................... V INDICE DE TABLAS ...................................................................................................................... VII INDICE DE GRAFICOS ................................................................................................................. VIII INDICE DE ANEXOS ...................................................................................................................... IX RESUMEN ..................................................................................................................................... X SUMMARY .................................................................................................................................. XI CAPITULO I .................................................................................................................................... 1 1. FORMULACION DEL PROBLEMA ........................................................................................... 1
1.1 INTRODUCCIÓN.- ............................................................................................................... 1 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.- ........................................................................................ 2
CAPITULO II ................................................................................................................................... 6 2. MARCO TEORICO....................................................................................................................... 6
2.1 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ................................................................... 6 2.1.1 Definición.- ............................................................................................................... 6 2.1.2 Epidemiología.- ........................................................................................................ 6 2.1.3 Factores de riesgo.- .................................................................................................. 8 2.1.4 Fisiopatología.- ......................................................................................................... 9 2.1.5 Diagnóstico.- .......................................................................................................... 10
2.1.5.1.a Indicaciones de la Espirometría: ....................................................................................... 11 2.1.5.1.b Contraindicaciones de la Espirometría: ............................................................................ 12 2.1.5.1.c Tipos de Espirometría: ....................................................................................................... 13 2.1.5.1.d Identificación del Patrón Espirométrico: .......................................................................... 15
2.1.6 Evaluación de la enfermedad.-................................................................................ 18 2.1.7 Evaluación combinada de la severidad de EPOC.- ................................................... 19 2.1.8 Evaluación de comorbilidades.- .............................................................................. 21
2.2 ESTADO NUTRICIONAL.- .................................................................................................... 22 2.2.1 Valoración del Estado Nutricional.- ......................................................................... 22 2.2.2 Etiopatogenia.- ....................................................................................................... 24 2.2.3 Consecuencias de la Malnutrición en la EPOC.- ....................................................... 26 2.2.4 Evaluación Nutricional del paciente EPOC.- ............................................................. 27
CAPITULO III ................................................................................................................................ 30 3. JUSTIFICACION:................................................................................................................... 30 CAPITULO IV ................................................................................................................................ 31 4. HIPOTESIS Y OBJETIVOS ...................................................................................................... 31
4.1 HIPÓTESIS:..................................................................................................................... 31 4.2 OBJETIVOS: .................................................................................................................... 31
4.2.1 Objetivo General.- .................................................................................................. 31 4.2.2 Objetivos Específicos.- ............................................................................................ 31
4.3 MATRIZ DE VARIABLES: ..................................................................................................... 32 4.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES: .................................................................................. 33
CAPITULO V ................................................................................................................................. 35 5. METODOLOGIA ................................................................................................................... 35
5.1 DISEÑO METODOLÓGICO.- ................................................................................................ 35 5.1.1 Diseño del estudio: ................................................................................................. 35 5.1.2 Universo: ................................................................................................................ 35 5.1.3 Tipo de muestreo: ................................................................................................... 35 5.1.4 Fórmulas y Restricciones:........................................................................................ 36
VI
5.2 INSTRUMENTOS, TÉCNICAS Y ESTANDARIZACIÓN.- ................................................................... 36 5.2.1 Espirómetro: ........................................................................................................... 36 5.2.2 Encuestas: .............................................................................................................. 40
5.2.2.1.a Disnea.-............................................................................................................................... 40 5.2.2.1.b Medición de calidad de síntomas.- ................................................................................... 40 5.2.2.1.c Exacerbaciones.- ................................................................................................................ 41
5.2.3 Medidas Antropométricas.- .................................................................................... 42 5.3 CONSIDERACIONES ÉTICAS.- ............................................................................................... 43
5.3.1 Normas Éticas: ....................................................................................................... 43 5.3.2 Confidencialidad: .................................................................................................... 43 5.3.3 Conflictos de interés: .............................................................................................. 44
5.4 RECURSOS.- ................................................................................................................... 44 5.4.1 Recursos Humanos: ................................................................................................ 44 5.4.2 Recursos Materiales: .............................................................................................. 44 5.4.3 Recursos Institucionales:......................................................................................... 44 5.4.4 Recursos Económicos: ............................................................................................. 44
CAPITULO VI ................................................................................................................................ 45 6. RESULTADOS ...................................................................................................................... 45
6.1 RESULTADOS.- ................................................................................................................ 45 6.2 DISCUSIÓN: .................................................................................................................... 54 6.3 CONCLUSIONES: .............................................................................................................. 57 6.4 RECOMENDACIONES:........................................................................................................ 58
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................................................... 59 ANEXOS ....................................................................................................................................... 63 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................................................ 74
VII
LISTA DE TABLAS
TABLA 1: ESCALA DE DISNEA MEDICAL RESEARCH COUNCIL MODIFIED (Mmrc)……………………......11 TABLA 2: PATRONES ESPIROMETRICOS………………………………………………………………………………...…17 TABLA 3: CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE OBSTRUCCION EN LOS PACIENTES EPOC…………19 TABLA 4: CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL...……………………………………………………………27 TABLA 5: CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE NUTRICION…………………………………………………………………29 TABLA 6: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR GRUPOS DE EDAD EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018……………………………………………47 TABLA 7: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR GRUPO NUTRICIONAL EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018……………………………………...47 TABLA 8: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR ESTADO NUTRICIONAL EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018………………………………………48 TABLA 9: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR SEVERIDAD SEGÚN LA CLASIFICACIÓN GOLD, EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018………………………………………………………………………………………………………………………………………...48 TABLA 10: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR OBSTRUCCIÓN ESPIROMÉTRICAS MEDIANTE VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO (FEV1), EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018………………………………...............................................................................................................49 TABLA 11: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD SEGÚN GOLD, EN DOS GRUPOS, EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018…………………………………………………………………………………50 TABLA 12: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR OBSTRUCCIÓN ESPIROMÉTRICAS MEDIANTE VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO (FEV1), EN DOS GRUPOS, EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018………………………………………………………………………………………………………………………………………50 TABLA 13: TABLA 13: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR SEXO Y ESTADO NUTRICIONAL EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018……………………………………………………………………………………………………………………………51 TABLA 14: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR GRUPOS DE EDAD Y ESTADO NUTRICIONAL EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018……………………………………………………………………………………………………………………………51 TABLA 15: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD SEGÚN GOLD EN DOS GRUPOS Y ESTADO NUTRICIONAL EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018…………………………………………………52 TABLA 16: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR OBSTRUCCIÓN ESPIROMÉTRICA MEDIDA POR VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO (FEV1) EN DOS GRUPOS Y ESTADO NUTRICIONAL EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2017-ABRIL 2018 …………………………………………………………………………………………………53
VIII
LISTA DE GRAFICOS
GRAFICO 1: CURVA VOLUMEN-TIEMPO. PATRON NORMAL………………………………………………………14 GRAFICO 2: CURVA FLUJO – VOLUMEN. PATRON NORMAL.......................................................…15 GRAFICO 3: PATRON OBSTRUCTIVO: CURVA FLUJO-VOLUMEN / VOLUMEN-TIEMPO………………15 GRAFICO 4: PATRON NO OBSTRUCTIVO: CURVA FLUJO-VOLUMEN / VOLUMEN-TIEMPO…………16 GRAFICO 5: PATRON MIXTO: CURVA FLUJO-VOLUMEN / VOLUMEN-TIEMPO……………………………16 GRAFICO 6: TEST DE EVALUACIÓN DE EPOC (CAT)...……………………………………………………………......20 GRAFICO 7: EVALUACIÓN COMBINADA DE LA SEVERIDAD DE EPOC. GOLD 2017……………………21 GRAFICO 8: DISTRIBUCION PORCENTUAL SEGÚN SEXO……………………………………………………………45 GRAFICO 9: HISTOGRAMA DE LA EDAD DE LA POBLACION.......................................................……46
IX
INDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: FORMULARIO ESTRATIFICACION DE SEVERIDAD DE EPOC…………………………………………63 ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO ………………………………………………………………………………65 ANEXO 3: OFICIO DE APROBACION DEL TEMA…………………………………………………………………………67 ANEXO 4: CERTIFICADO DE APROBACION DE PROTOCOLO DE TESIS………………………………………68 ANEXO 5: OFICIO DE AUTORIZACION DE REALIZACION DEL TRABAJO HOSPITAL EUGENIO ESPEJO………………………………………………………………………………………………………………………………………69 ANEXO 6: OFICIO DE APROBACION DIRECTOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO………………70 ANEXO 7: OFICIO DE APROBACION DEL TEMA COMITÉ DE ETICA UCE………………………………………71 ANEXO 8: OFICIO DE APROBACION FINAL Y AVAL INSTITUCIONAL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO...71
X
RESUMEN
Título: Prevalencia de desnutrición y correlación entre el FEV1 y el Índice de
masa corporal según los grados de severidad de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica en los pacientes del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de
Quito
Autor: Dr. Edison Fernando Gualpa Alvarez
Tutor: Dr. Carlos Patricio Rosero Herrera
INTRODUCCION: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
produce mayor limitación en las actividades diarias, se caracteriza por limitación
al flujo aéreo crónica, ocasionada por exposición al tabaco y a biomasa. El
diagnóstico mediante espirometría y la evaluación de los síntomas es importante
en el manejo; hay 4 grupos de severidad A, B, C, D. Se debe tomar en cuenta
factores que originan progresión en la limitación del flujo aéreo, como el estado
nutricional, que producen mayor limitación en un paciente EPOC. OBJETIVO:
Determinar la prevalencia de desnutrición en los pacientes EPOC según su grado
de severidad; y la correlación entre el FEV1 y el IMC en pacientes del Hospital
Eugenio Espejo. METODOLOGIA: Estudio Epidemiológico Analítico
Observacional transversal de periodo que evaluó criterios de inclusión y exclusión
y estudió 279 pacientes con diagnóstico de EPOC. RESULTADOS: El promedio
de edad fue 69,6 años ±11,83 años; más frecuente en mayores a 60 años,
prevalencia de 78.85%; la prevalencia de desnutrición fue 8.6%. Fue más
prevalente el estadio A y B, 47,67% y 31,90% respectivamente; el 70.97% tienen
obstrucción leve, y 16.49% obstrucción moderada en la espirometría. Se unificó
los grupos severidad en Grupo I (GOLD A y B); y Grupo II (GOLD C y D); y se
hizo igual con la obstrucción espirométrica Grupo I (GOLD 1-2); Grupo 2
(GOLD 3-4). La desnutrición en varones fue 13% (p ˂ 0.05); y es más frecuente
en mayores a 60 años una prevalencia del 9%, (p> 0.05) entre los dos grupos de
edad. La prevalencia de desnutrición en el grupo II de severidad es de 33%, (p˂
0.05) y asimismo es más frecuente en el grupo II de obstrucción 28% (p˂ 0.05).
CONCLUSIONES: A mayor grado de severidad de EPOC, mayor es la
afectación del estado nutricional y mientras mayor es la afectación espirométrica
mayor es la afectación del IMC en los pacientes con EPOC
Palabras clave: EPOC / DESNUTRICION / OBSTRUCCION
ESPIROMETRICA / FEV1 / SEVERIDAD GOLD
XI
SUMMARY
Title: Prevalence of malnutrition and correlation between the FEV1 and the body
mass Index according to the degrees of severity of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease in patients of the Eugenio Espejo Hospital of the City of
Quito.
Author: Dr. Edison Fernando Gualpa Alvarez
Tutor: Dr. Carlos Patricio Rosero Herrera
INTRODUCTION: COPD produces great limitations in daily activities, it is
characterized by a chronic limitation of air flow, provoked by exposure to tobacco
and to biomass. The diagnosis using spirometry and the evaluation of the
symptoms are important in the management; there are 4 groups of severity A, B,
C, D. Factors that progress the airflow limitation, which produce greater limitation
in a COPD patient, such as nutritional status, should be taken into account.
OBJECTIVE: Determine the prevalence of malnutrition in COPD patients
according to their degree of severity; and the correlation between the FEV1 and
the IMC in patients of the Eugenio Espejo Hospital. METHODOLOGY:
Analytical Observational Epidemiological Transversal period study that evaluated
inclusion and exclusion criteria and studied 279 patients with COPD diagnosis.
RESULTS: The average age was 69.6 ± 11.83 years; it was more frequent in
those older than 60 years of age, with a prevalence of 78.85%; the prevalence of
malnutrition was 8.6%. It was more prevalent in the studies A and B, with 47.67%
and 31.90%, respectively; 70.97% have mild obstruction, and 16.49% have
moderate obstruction in the spirometry. The severity groups were combined in
Group 1 (GOLD A and B); and Group II (GOLD C and D); and the same was
done with the spirometric obstruction Group 1 (GOLD 1-2=; Group 2 (GOLD 3-
4). The malnutrition in men was 13% (p< 0.05); and it is more frequent in those
older than 60 years of age with a prevalence of 9% (p > 0.05) between the two age
groups. The prevalence of malnutrition in severity group II is 33%, (p< 0.05) and
likewise it is more frequent in obstruction group II at 28% (p< 0.05).
CONCLUSIONS: The more severe the degree of COPD, the more the nutritional
state is affected and the greater the spirometric affectation, the greater the IMC
affectation in COPD patients.
Keywords: COPD / MALNUTRITION / SPIROMETRIC OBSTRUCTION /
FEV1 / GOLD SEVERITY
1
CAPITULO I
1. FORMULACION DEL PROBLEMA
1.1 Introducción. -
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), constituye actualmente
uno de los problemas de mayor limitación de las actividades diarias en los
pacientes que la padecen, es por esto la importancia en el inicio de un estudio
adecuado de la enfermedad.
La EPOC se considera una enfermedad que se caracteriza por limitación al flujo
de aire de tipo crónica, persistente, progresiva que está asociada a una reacción
inflamatoria producida generalmente como consecuencia de exposición al humo
de tabaco y a productos de la combustión de la biomasa, que tiene una alta
prevalencia, que puede ser prevenible y que es heterogénea en su presentación
clínica.
La falta y la limitación a los recursos diagnósticos constituyen parte de las
debilidades en el diagnóstico inicial y por tanto en el manejo de la enfermedad.
Una historia clínica adecuada, así como la exhaustiva investigación de los
antecedentes epidemiológicos de exposición del paciente nos pueden conducir a
una aproximación en el diagnóstico de la enfermedad.
La realización de una espirometría con test de postbroncodilatación se ha
convertido en el gold estándar para confirmar un diagnóstico de EPOC, sin
embargo la realización del mismo se ha visto limitado por muchos factores, lo que
ha conllevado a un subdiagnóstico o a un diagnóstico exagerado de la
enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el EPOC se constituirá
en la quinta causa de pérdida de la calidad de vida y en la tercera causa de
mortalidad en el mundo. Se estima que la prevalencia global de la enfermedad
constituye alrededor del 10%.
2
Se la considera una enfermedad heterogénea a pesar de ser muy limitada en
síntomas sin embargo se debe tomar en cuenta las comorbilidades que puede
empeorar las condiciones de un paciente con EPOC.
Como parte del manejo de un paciente EPOC se debe hacer una categorización
adecuada de la enfermedad, actualmente se disponen de muchas herramientas para
hacerlo y es así el documento GOLD (GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE) ha sugerido la categorización de los
pacientes en cuatro grupos denominados A, B, C, D, según las características
espirómetricas, el número de exacerbaciones, la afectación de la calidad de vida
de los pacientes por la sintomatología que presente, y esta categorización nos
ayudara a iniciar un correcto manejo en el tratamiento farmacológico de la
enfermedad.
El objetivo inicial del tratamiento es evitar el empeoramiento en el grado de
obstrucción pulmonar y por tanto en la limitación de la actividad física diaria de
los pacientes, sin embargo se debe tomar en cuenta que ciertos factores como el
estado nutricional, la persistencia en la exposición de los factores desencadenantes
de la enfermedad pueden empeorarla.
Al ser una enfermedad prevenible, con alta prevalencia, de fácil diagnóstico, con
comorbilidades, como personal de salud nos vemos en la obligación primero de
concienciar a nuestros pacientes en la prevención de la enfermedad, evitando
todos los factores desencadenantes previamente mencionados, segundo en realizar
un diagnóstico precoz de la enfermedad, tercero en manejar de forma adecuada
las comorbilidades, cuarto un tratamiento adecuado en función de la
estratificación de la enfermedad; de esta manera limitar las complicaciones que
pueden conducir a un empeoramiento de la función pulmonar y por tanto la
limitación a la actividad diaria.
1.2 Planteamiento del problema. -
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad
común, prevenible y tratable que es caracterizada por síntomas respiratorios
3
persistentes y limitación al flujo aéreo, debido a anormalidades de la vía aérea y
de los alveolos que es asociada a agentes nocivos y gases (1) esta limitación del
flujo aéreo puede ser demostrada por un relación FEV1/FVC ˂70% en una
espirometría con test postbroncodilatador (2).
El objetivo de la evaluación en un paciente EPOC es la categorización de la
severidad de la enfermedad y el impacto que puede tener sobre el estado de salud
del paciente, para lo cual se deben valorar 4 puntos importantes (2):
Nivel de los síntomas
Severidad de las anormalidades en espirometría
Riesgo de exacerbaciones
Presencia de comorbilidades
La evaluación del nivel de los síntomas se realiza mediante la determinación de
escalas las que se ha propuesto en el estudio GOLD es el Modified British
Medical Research Council (mMRC) que valora la severidad de disnea en 5 grados
de 0 a 4 según lo refieran los pacientes, o se puede realizar mediante el test COPD
Assessment Test (CAT) que valora los síntomas del paciente mediante un
cuestionario de 8 preguntas.
La evaluación de las anormalidades en la espirometría se ha establecido en la guía
GOLD 2014 mediante la realización de dicho estudio postbroncodilatador,
catalogado de Leve (FEV1 > 80%), Moderado (FEV1 80-50%) Severo (FEV1 50-
30%) Muy Severo (FEV1 <30%).
Una exacerbación de EPOC es definida como el incremento de los síntomas, la
guía GOLD 2014 determinó que el corte de 2 exacerbaciones al año incrementa el
riesgo de limitación del flujo aéreo.
En esta guía se estableció por lo tanto la categorización de la severidad de EPOC
midiendo estos parámetros, y lo clasificó en cuatro grupos, los mismos que nos
sirven para orientación al tratamiento (2).
4
GOLD A
GOLD B
GOLD C
GOLD D
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en el 2020 EPOC será la
quinta causa de pérdida de la calidad de vida y la tercera causa de mortalidad en el
mundo (3).
Se ha estimado de forma global la prevalencia de EPOC es de alrededor de 10%
(4).
En Latinoamérica se desarrolló el estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano
de Investigación en Obstrucción Pulmonar) que determino la prevalencia de
EPOC en 5 países: México, Argentina, Chile, Brasil y Uruguay, misma que es de
14.3% (va desde 7.8 % en México a 19.7% en Uruguay) (5).
En Colombia se desarrolló el estudio PREPOCOL (Prevalence of COPD in Five
Colombian Cities Situated at Low, Medium, and High Altitude) que estudió la
prevalencia de EPOC en 5 ciudades de Colombia (Barranquilla, Bogotá,
Bucaramanga, Cali, Medellín) reporta una prevalencia de 8.9% de EPOC (desde
6.9% en Barranquilla a 13. 5% en Medellín) (6).
La malnutrición tiene un impacto negativo sobre los resultados clínicos de los
pacientes con EPOC (7) , muchos estudios han definido una gran proporción de
pacientes con EPOC con riesgo nutricional, la prevalencia es muy variada y se
reportan entre 20-45% dependiendo de la herramienta de evaluación utilizada, la
mayoría de estudios han utilizado la evaluación del peso y la talla calculado como
Índice de Masa Corporal (IMC) (8). El estudio PLATINO determinó que la
prevalencia de pacientes con EPOC con IMC menor a 20kg/m2 catalogados como
desnutrición fue del 7% (9).
5
Es incierto aún si la pérdida de peso está relacionado como una consecuencia de la
enfermedad o es un factor de riesgo (10), razón por la cual es importante el
estudio de la relación entre estas dos variables como asociación de peor
pronóstico en la enfermedad; se ha estimado que en los pacientes con EPOC la
afectación en el Índice de Masa Corporal se asocian con mal pronóstico (7); y
asimismo se ha demostrado la asociación entre malnutrición y daño funcional en
pacientes con EPOC, ya que los pacientes que pierden peso tienen más disnea,
alto grado de atrapamiento aéreo y mayor limitación al ejercicio (10), esto nos
obliga a estudiar el estado nutricional de los pacientes con EPOC de nuestra
población ya que en nuestro país no existen datos fidedignos acerca de cuál es la
prevalencia de desnutrición en este tipo de pacientes y menos la asociación entre
los distintos grados de severidad y el estado nutricional. Por lo cual surge la
interrogante:
¿Será que la desnutrición es mayor mientras más alto es el grado de
severidad de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y existirá
correlación entre el FEV1 y el Índice de Masa Corporal en los pacientes que
acuden a la consulta externa del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de
Quito?
6
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
2.1.1 Definición. -
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad
común, prevenible y tratable que produce limitación al flujo aéreo persistente,
asociada con incremento de la respuesta inflamatoria de las vías aéreas y el
pulmón a agentes nocivos o gases, como el humo de tabaco o la combustión de
productos de biomasa (1) (7)
.
La limitación al flujo aéreo puede producirse por afectación de la pequeña vía
aérea o por destrucción del parénquima pulmonar; y debe medirse mediante una
espirometría que debe demostrar una relación entre el Volumen Forzado
Espiratorio en el primer segundo (VEF1) y la Capacidad Vital Forzada (FVC)
menor de 0.70 luego del uso de post broncodilatador inhalado (FEV1/FVC <0,70
post BD) (7).
Asimismo se puede considerar como una enfermedad heterogénea que puede o no
estar acompañada de síntomas de tipo respiratorio (Tos, Expectoración, Disnea),
de sintomatología extrapulmonar y de comorbilidades (7).
2.1.2 Epidemiología. -
La EPOC, se ha convertido en una causa de morbilidad y mortalidad en el mundo
entero y resulta en un impacto económico y social que se encuentra en incremento
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en el 2020 EPOC será la
quinta causa de pérdida de la calidad de vida y la tercera causa de mortalidad en el
mundo (3) .
7
Se ha estimado de forma global la prevalencia de EPOC es de alrededor de 10%
(4).
En Latinoamérica se desarrolló el estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano
de Investigación en Obstrucción Pulmonar) el cual utilizó como criterio
diagnóstico un patrón espirométrico obstructivo, la prevalencia de EPOC en
pacientes mayores a 40 años en 5 países: México, Argentina, Chile, Brasil y
Uruguay, misma que es de 14.3% (va desde 7.8 % en México a 19.7% en
Uruguay) (5) .
En Colombia se desarrolló el estudio PREPOCOL (Prevalence of COPD in Five
Colombian Cities Situated at Low, Medium, and High Altitude) que estudió la
prevalencia de EPOC en 5 ciudades de Colombia (Barranquilla, Bogotá,
Bucaramanga, Cali, Medellín) reportó una prevalencia de 8.9% de EPOC (desde
6.9% en Barranquilla a 13. 5% en Medellín) (6).
Respecto a la mortalidad en un reporte OMS para el año 2015 se identificó a la
EPOC como la tercera causa de muerte en el ranking mundial junto con las
infecciones respiratorias bajas y por detrás de la Cardiopatía Isquémica y del
Accidente Cerebrovascular (11).
El estudio PLATINO también determino también el subdiagnóstico de la
enfermedad en alrededor del 89% y el error diagnóstico de la misma en el 64%,
esto es probablemente debido a una subutilización de la espirometría como
herramienta de diagnóstico Gold Estándar (5).
El costo de la enfermedad ha establecido un impacto económico, y los costos para
el tratamiento de la misma son exorbitantes, y son las exacerbaciones las más
representativas en cuanto a costos para los sistemas de salud (2).
8
2.1.3 Factores de riesgo. -
La EPOC está asociado a varios factores exposicionales entre los que contamos el
humo de tabaco y el humo de la combustión de la biomasa, pero también se han
determinado factores genéticos implicados en la obstrucción al flujo de las vías
aéreas (1).
El consumo de tabaco representa la primera causa de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica, el 85%-90% de los pacientes con EPOC tienen relación con
el tabaquismo, se calcula que entre el 15 y el 20% de los fumadores pueden
presentar EPOC (12).
El riesgo de desarrollar EPOC estás asociado de acuerdo al cálculo del Índice de
paquetes año; En cuanto al grado de tabaquismo, se pueden distinguir a su vez 3
tipos: leve (fumadores de 5 o menos paquetes/año y con niveles de CO menores
de 15 ppm), moderado (fumadores de 6 a 15 paquetes/año y con niveles de CO
entre 15 y 20 ppm) y grave (fumadores de más de 15 paquetes/año y con niveles
de CO superiores a 20 ppm) (13).
Otro de los factores importantes para el desarrollo de EPOC es la exposición al
humo de la combustión de la biomasa, y se ha estimado que aproximadamente el
90% de las personas en zonas rurales utilizan la biomasa como fuente de energía,
y la presencia de síntomas respiratorios por exposición a biomasa se presenta a
partir de las 100 horas/año, y con exposición a partir de 200 horas/año se
evidencia obstrucción al flujo de aire (7).
Asimismo la exposición ocupacional se ha establecido como un factor de riesgo
para el desarrollo de EPOC, un análisis del estudio NHANNES III estableció que
en la población general la exposición ocupacional entre las que se incluyen
combustión orgánica e inorgánica y agentes químicos fue de 19.2% y de 31.1%
entre los que nunca han fumado, dato que es comparable al publicado en la
American Thoracic Society (ATS), que ha identificado que la exposición
9
ocupacional representa el 10 a 20% de los pacientes con síntomas y limitación al
flujo de aire compatible con EPOC (2) .
2.1.4 Fisiopatología. -
En cuanto a la fisiopatología el paciente con EPOC por las alteraciones
inflamatorias de la vía aérea presenta limitación al flujo aéreo caracterizada por
una disminución en el FEV1 o en la relación FEV1/FVC que esta generada
además por fibrosis ocasionada por un mecanismo de respuesta inmunológica
innata y adaptativa generada por la respuesta a la exposición a partículas y gases
tóxicos; estas respuestas producen un incremento en el aclaramiento mucociliar
que conlleva a un incremento en la respuesta inflamatoria y finalmente daño a
nivel del tejido, lo que ocasiona de forma directa la fibrosis que se produce en esta
patología(14).
Además, hay presencia de exudados en la vía aérea, y generalmente esta
obstrucción va a originar atrapamiento aéreo durante la expiración lo que produce
un patrón enfisematoso que se caracteriza por alteraciones en el intercambio de
gases y que generara en el paciente síntomas como disnea y limitación al
ejercicio. Las anormalidades producidas en el intercambio gaseoso se manifiestan
por hipoxemia e hipercapnia que empeoran según progresa la enfermedad (15).
Otra de las características del paciente con EPOC es la hipersecreción mucosa que
genera tos crónica y es una de las características del paciente con Bronquitis
Crónica y que no siempre produce obstrucción del flujo aéreo. Asimismo como se
mencionó previamente la alteración de la vasculatura pulmonar produce
vasoconstricción hipóxica de las arteriolas pulmonares que está producida por
daño en las paredes de estas arterias (hiperplasia o hipertrofia), produciendo en el
paciente EPOC en etapas tardías de su enfermedad Hipertensión Pulmonar la
misma que puede conllevar a hipertrofia del ventrículo derecho y eventualmente
falla cardíaca derecha (16).
10
Es importante también determinar que la obstrucción al flujo aéreo y la alteración
del intercambio gaseoso ocasiona el desarrollo de comorbilidades sobre todo a
nivel cardíaco y que los mediadores inflamatorios producen una disminución en la
masa muscular por lo tanto este tipo de pacientes tienden a ser caquécticos y esta
condición empeorar comorbilidades que puedan presentarse (17).
2.1.5 Diagnóstico. -
El diagnóstico precoz de la enfermedad es importante para modificar los factores
de riesgo y mejorar el pronóstico de la enfermedad (18).
La EPOC generalmente es una enfermedad asintomática, y suelen ser la disnea y
la limitación al ejercicio los primeros síntomas que nos permitan sospechar en la
enfermedad; un diagnóstico clínico de la enfermedad se debe hacer en aquellos
pacientes generalmente mayores de 40 años y con cuadro de disnea, tos crónica,
expectoración y que tienen una historia de exposición a los factores de riesgo
antes mencionados(19).
El estudio inicial debe ser la evaluación de los factores de riesgo, ya que la mayor
parte de los pacientes son asintomáticos, sin embargo en el paciente sintomático la
disnea es el síntoma más frecuente que puede ser percibida de manera distinta
entre pacientes, se ha recomendado la evaluación de la misma mediante la
categorización de la Medical Research Council modificada (mMRC) (1) (Tabla
1).
La tos es uno de los primeros síntomas en el paciente EPOC, que suele ser tos
crónica, intermitente inicialmente, y luego ser diaria, con mayor predominio en la
mañana, y frecuentemente productiva con producción de expectoración mucosa
(20).
El diagnóstico se debe confirmar con la realización de una espirometría
postbroncodilatador la cual nos demuestra obstrucción de la vía aérea, y se
11
establece por medio de la relación FEV1/FVC menor a 0.70 post broncodilatador
(7).
Grado 0 Falta de aire con ejercicio físico extremo
Grado 1 Falta de aire con grandes esfuerzos, se presenta al subir cuestas o
escaleras
Grado 2 Falta de aire que se presenta en superficies planas. Ud camina más
lento que una persona de su edad por presencia de falta de aire. Tiene
que detenerse a respirar cuando camina a su propio paso
Grado 3 Tiene que detenerse a respirar luego de caminar cerca de 100 metros o
después de pocos minutos de caminar en superficie plana
Grado 4 Presenta de falta de aire al dejar la casa o al vestirse
Tabla 1: Escala de Disnea mMMRC. Tomado de GOLD 2017. GOLD. Global Iniative for Chronic Obstructive Lung Disease. [Online].: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DIsease; 2017 [cited 2017 junio. Available from: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/
2.1.5.1 Espirometría:
Es una evaluación de laboratorio que mide la capacidad aérea de los pulmones y
registra el volumen de aire inspirado y espirado mediante un espirómetro, con la
finalidad de evaluar la función pulmonar (21).
2.1.5. 1.a Indicaciones de la Espirometría:
Es necesaria para el diagnóstico y seguimiento de la mayoría de las enfermedades
respiratorias, y permite valorar el impacto sobre la función pulmonar que puede
generar enfermedades de otros tipos distintos a las del Aparato Respiratorio tales
como Cardiacas, Renales, Hepáticas, Neuromusculares, entre otras (21) (22).
o Evaluación y Diagnóstico
Evaluación de síntomas o signos respiratorios. (Enfermedades: ASMA,
EPOC; FIBROSIS QUISTICA, entre otras)
Medición del efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar.
Cribaje de sujetos en riesgo de enfermedad pulmonar, principalmente:
Fumadores de más de 35 años y al menos 10 paquetes-año.
Persistencia de síntomas respiratorios, incluyendo disnea, tos,
expectoración, sibilancias o dolor torácico.
12
Exposición laboral u ocupacional a sustancias tóxicas que causan
afectación respiratoria.
2.1.5.1.b Contraindicaciones de la Espirometría:
En general, es bien tolerada, por lo que en la práctica existen pocas limitaciones
para su realización, se han evidenciado ciertas situaciones de riesgo que
determinan complicaciones que pueden variar en gravedad, por lo que se han
establecido ciertas contraindicaciones catalogadas según el riesgo que pueden
generar, como Absolutas y Relativas (21) (22):
o CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
Inestabilidad hemodinámica.
Embolismo pulmonar (hasta estar adecuadamente anti coagulado).
Neumotórax reciente (2 semanas tras la reexpansión).
Hemoptisis aguda.
Infecciones respiratorias activas (tuberculosis, norovirus, influenza).
Infarto de miocardio reciente (7 días).
Angina inestable.
Aneurisma aorta torácica que ha crecido o de gran tamaño (>6 cm).
Hipertensión intracraneal.
Desprendimiento agudo de retina.
o CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Niños menores de 5-6 años.
Pacientes confusos o demenciados
Cirugía abdominal o torácica reciente.
Cirugía cerebral, ocular u ORL reciente.
Diarrea o vómitos agudos, estados nauseosos.
Crisis hipertensiva.
Problemas bucodentales o faciales que impidan o dificulten la
colocación y sujeción de la boquilla
13
2.1.5.1.c Tipos de Espirometría:
La espirometría puede ser simple o forzada, según se determine durante la
mecánica respiratoria relajada o bien mediante maniobras a máximo esfuerzo y en
el menor tiempo posible (23):
o Espirometría Simple: proporciona datos directos de algunas capacidades
y volúmenes estáticos medidos mediante maniobras respiratorias lentas a
partir de una inspiración máxima, no dependientes del tiempo, se encarga
de medir la capacidad vital y sus subdivisiones (23).
o Espirometría forzada: Se considera el volumen de aire exhalado en
relación al tiempo, durante una maniobra espiratoria a máximo esfuerzo
desde la capacidad pulmonar total (TLC) hasta el volumen residual (RV).
Nos permite el estudio de volúmenes dinámicos y flujos forzados. El
registro se evalúa mediante curvas de dos tipos (23):
Curva Volumen/Tiempo: Estudia la Capacidad Vital Forzada
(FVC), el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo
(FEV1), la relación FEV1/FVC y el FEF 25-75% (Grafico 1) (23).
La FVC es un indicador de capacidad pulmonar y en los
individuos normales sus valores son similares a los de la
capacidad vital (VC).
El FEV1 es dependiente del esfuerzo, tiene una elevada
reproducibilidad y se correlaciona lineal e inversamente
con la obstrucción de las vías aéreas
El valor normal de la relación FEV1/FVC es del 70%, y
cifras menores son el indicador espirométrico más sensible
de obstrucción bronquial al flujo aéreo.
14
Gráfico 1: Curva Volumen/Tiempo. Patrón Normal. Romero de Avila G, Gonzálvez J, Rodriguez C. Cuadernos de Atención Primaria. [Online].; 2013 [cited 2017 diciembre. Available from: http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/20-7-50-het.pdf.
El FEF25-75% se mide en la parte central de la curva
(mesoflujos). Para su cálculo se desprecia el 25% inicial y
el 25% final de la curva volumen/tiempo. El FEF25-75% es
más sensible y específico de obstrucción de pequeña vía
aérea
Curva Flujo/Volumen: relación entre flujos máximos y
volúmenes dinámicos. El primer 30% de la rama espiratoria del asa
flujo-volumen es esfuerzo-dependiente, y el resto es dependiente
de la compresión dinámica de la vía aérea y por tanto sin relación
con el esfuerzo, permite distinguir visualmente una curva normal
de las curvas con patrones obstructivo o restrictivo, detectar
obstrucciones intra-extratorácicas y errores en la ejecución correcta
de la maniobra, como fugas, tos, esfuerzo variable (Gráfico 2).
15
2.1.5.1.d Identificación del Patrón Espirométrico:
Las anomalías en una prueba de espirometría se pueden identificar observando la
forma de la curva y la comparación de los valores de los parámetros de prueba con
valores de referencia apropiados para la edad, altura, peso, sexo y origen étnico
(Gráfico 3, 4 y 5) (24).
Gráfico 2: Curva Flujo/Volumen. Patrón Normal. Romero de Avila G, Gonzálvez J, Rodriguez C. Cuadernos de Atención Primaria. [Online].; 2013 [cited 2017 diciembre. Available from: http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/20-7-50-het.pdf
Gráfico 3: Patrón Obstructivo. Curva Flujo-Volumen, Curva Volumen-Tiempo. Romero de Avila G, Gonzálvez J, Rodriguez C. Cuadernos de Atención Primaria. [Online].; 2013 [cited 2017 diciembre. Available from: http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/20-7-50-het.pdf
16
Los parámetros utilizados para interpretar los resultados de la espirometría son
FEV1, FVC y el cociente FEV 1 / FVC. La relación FEV1 / FVC es el indicador
más sensible y específico para la identificación de la obstrucción de las vías
respiratorias. Estos parámetros se comparan con valores de referencia (24).
La espirometría permite clasificar las alteraciones ventilatorias (Tabla 2) (21):
Gráfico 4: Patrón No Obstructivo. Curva Flujo-Volumen, Curva Volumen-Tiempo. Romero de Avila G, Gonzálvez J, Rodriguez C. Cuadernos de Atención Primaria. [Online].; 2013 [cited 2017 diciembre. Available from: http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/20-7-50-het.pdf Tomado de CAD Aten Primaria, 2013
Gráfico 5: Patrón Mixto. Curva Flujo-Volumen, Curva Volumen-Tiempo. Romero de Avila G, Gonzálvez J, Rodriguez C. Cuadernos de Atención Primaria. [Online].; 2013 [cited 2017 diciembre. Available from:
http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/20-7-50-het.pdfTomado de CAD Aten Primaria, 2013
17
o Tipo obstructivo: Se caracterizan por la disminución de la relación
FEV1/FVC y del FEV1, con una FVC normal (o ligeramente disminuida)
y un FEF25-75 también disminuido. En las formas graves se puede
producir un descenso mayor de la FVC conformando un cociente
FEV1/FVC normal. En la curva flujo/ volumen se aprecia una excavación
de su asa descendente.
o Tipo no obstructivo (restrictivas) Se caracterizan por una relación
FEV1/FVC normal o aumentada, con una disminución de la FVC. La
curva flujo/ volumen tiene una morfología casi normal, pero a escala
reducida.
o Tipo mixto Coexisten ambos tipos de alteraciones ventilatorias y precisan
de técnicas sofisticadas para completar su evaluación funcional.
Patrón
Obstructivo
Patrón no obstructivo
(restrictivo)
Patrón Mixto
FEV1/F
VC
Disminuido
(<70%)
Normal o aumentado Normal, aumentado o
disminuido. Según el
patrón que predomine
FEV1 Disminuido
(<80%)
Normal o disminuido
(<80%); pero no tanto
como el obstructivo
Disminuido (<80%)
FVC Normal (>80%) Disminuido (<80%) Disminuido (<80%)
FEF25-
75
Disminuido
(<60%)
Normal o Disminuido
(<80%)
Disminuido (<80%)
Tabla 2: Patrones Espirométricos. Romero de Avila G, Gonzálvez J, Rodriguez C. Cuadernos de
Atención Primaria. [Online].; 2013 [cited 2017 diciembre. Available from:
http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/20-7-50-het.pdf
Además es necesario la realización de un test postbrondilatador o también
llamado prueba de reversibilidad de la limitación al flujo aéreo, o prueba de
broncodilatación, consiste en la medición de la función pulmonar antes y después
de administrar un broncodilatador de acción rápida (Salbutamol 400
18
microgramos); tiene utilidad diagnóstica, pronostica y terapéutica, aunque puede
desarrollar Falsos positivos debido a la variabilidad de respuesta al
broncodilatador entre los individuos, indicado ante (22):
Sospecha de Asma, EPOC o Síndrome Combinado ASMA-EPOC
Evaluación de la posible respuesta adicional o regímenes alternativos
de tratamiento en pacientes con reversibilidad conocida y cuyo FEV1
permanece por debajo del 80% del predicho, pese al tratamiento.
2.1.6 Evaluación de la enfermedad. -
Una vez realizado el diagnóstico de la enfermedad, es importante la evaluación
del paciente, tomando en cuenta la determinación de la severidad de la
enfermedad, el impacto sobre el estado de salud del paciente, y el riesgo futuro del
paciente evaluando las exacerbaciones y las hospitalizaciones frecuentes.
2.1.6.1 Evaluación de los síntomas. -
Se debe iniciar con la evaluación de los síntomas, para lo cual es importante
evaluar el nivel de disnea, que es uno de los síntomas más importantes de la
enfermedad, lo hacemos a través de la escala mMRC (Modified Medical
Research Council) (Tabla 1), asimismo es importante la evaluación acerca del
estado de salud del paciente, esto se realiza evaluando las actividades diarias
del paciente o el confort en su vida diaria, para esto se han desarrollado varios
cuestionarios, mismos que se encuentran validados para su uso, el más
empleado para la evaluación del paciente con diagnóstico de EPOC es el
cuestionario CAT (COPD Assessment Test)(Gráfico 6); pueden utilizarse otro
cuestionarios validados, tales como la Escala St. George, cuya aplicabilidad se
encuentra en ayudar en la modificación de pautas de tratamiento (1).
19
2.1.6.2 Evaluación de la limitación de del flujo aéreo. -
La guía GOLD estableció parámetros de corte en su publicación del 2011 para
establecer la limitación del flujo aéreo, medida mediante espirometría;
estimando la obstrucción con un valor FEV1/FVC menor a 0.70, y la
evaluación de la severidad valorando únicamente el FEV1; catalogando los
niveles de severidad en Leve, Moderado, Severo, Muy Severo (Tabla 3) (2).
2.1.6.3 Evaluación del riesgo de exacerbación. -
Una exacerbación de EPOC es definida como el empeoramiento de los
síntomas respiratorios que va más allá del día a día y que requiere cambios en
la medicación. Es necesaria la evaluación de factores pronósticos, en este caso
el número de exacerbaciones al año es un factor pronóstico de la enfermedad y
más aún si este es mayor a 2 Exacerbaciones/año. Así se ha determinado que la
estratificación a tomarse en cuenta es 0 exacerbaciones, 1 exacerbación que no
obligue a la hospitalización, 1 exacerbación que obligue a la hospitalización, y
más de 2 exacerbaciones al año (1).
Obstrucción: FEV1/FVC < 0.70
GOLD 1 Leve FEV1 ≥80% predicho
GOLD 2 Moderada 50% ≤ FEV1 <80% predicho
GOLD 3 Severa 30% ≤ FEV1 <50% predicho
GOLD 4 Muy Severa FEV1 < 30% predicho
Tabla 3: Clasificación de la severidad de obstrucción en pacientes
EPOC. GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease. [Online].: Global Initiative for Chronic Lung Disease; 2016
[cited 2017 abril. Available from: http://goldcopd.org/global-strategy-
diagnosis-management-prevention-copd-2016/.
2.1.7 Evaluación combinada de la severidad de EPOC. -
Se ha entendido que la evaluación global de la enfermedad es necesaria para
determinar factores de tratamiento, así como factores pronósticos de la misma, es
así que luego de la confirmación diagnóstica mediante espirometría, es necesario
20
catalogar la severidad de la limitación del flujo aéreo según la clasificación
proporcionada por la guía GOLD en el 2011, posterior a lo cual se debe realizar
una evaluación del riesgo de exacerbación como se mencionó en el acápite previo.
Finalmente es necesaria la evaluación de los síntomas del paciente, en este caso
las herramientas a utilizar son la escala de disnea mMRC 0-1 y mayor a 2, y la
aplicación del Test de Evaluación de EPOC (CAT), tomando como punto de corte
10. El objetivo de esta evaluación conjunta es la clasificación en las escalas de
severidad determinada en la Guía GOLD 2015, catalogando 4 grupos de
severidad: A, B, C, D, (Gráfico 7) (1).
Grafico 6: Test de Evaluación de EPOC (CAT) ). Izquierdo Alonso
J, Fernandez J, Ferrer J, Fuster A. Archivos de Bronconeumologia.
[Online].; 2014 [cited 2017 abril. Available from:
http://separcontenidos.es/revista/index.php/revista/article/view/54/2
6.
21
FEV1%
GOLD 1 ≥ 80
GOLD 2 50-79
GOLD 3 30-49
GOLD 4 ≤ 30
Confirmación
diagnóstica por
Espirometría
FEV1/FVC Post Broncondilatador: < 0.70
Evaluación de la limitación del flujo aéreo
Historia de
exacerbaciones
>2 o >1 Admisión hospitalaria
0 o <1 Sin Admisión hospitalaria
Evaluación de
síntomas / Riesgo de
Exacerbación
A
C D
B
mMRC 0-1 CAT: < 10
mMRC ≥ 2 CAT: ≥ 10
Síntomas
Gráfico 7: Evaluación combinada de la severidad de EPOC. Adaptado de GOLD 2017. Global Iniative for Chronic
Obstructive Lung Disease. [Online].: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DIsease; 2017 [cited 2017 junio.
Available from: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/
2.1.8 Evaluación de comorbilidades. -
El momento del diagnóstico de la enfermedad es importante, la identificación de
comorbilidad o enfermedades crónicas que pueden ser de diagnóstico simultáneo
a la EPOC, y su identificación temprana puede ser de ayuda en la evaluación del
pronóstico de la enfermedad (7).
Las comorbilidades mayormente asociadas a EPOC pueden ser enfermedades
cardiovasculares, disfunción musculo esqueléticas, síndrome metabólico,
osteoporosis, depresión, ansiedad y cáncer de pulmón, la EPOC puede ser un
factor de riesgo para la complicación de estas enfermedades, pero de forma
contraria estas comorbilidades pueden influenciar en el riesgo de exacerbaciones y
complicaciones posteriores de la patología (25).
22
La EPOC por si misma tiene un efecto extrapulmonar significativo, entre los que
se incluyen pérdida de peso, anormalidades nutricionales, y disfunción del
músculo esquelético (26).
2.2 Estado Nutricional. -
2.2.1 Valoración del Estado Nutricional. -
La malnutrición se refiere al conjunto de alteraciones derivados de la ingesta
calórica y nutrientes de una persona. Abarca tres grupos:
-La desnutrición que se refiere a un peso insuficiente respecto a la talla,
-La malnutrición relacionada con macronutrientes o el exceso de macronutrientes
-El sobrepeso, la obesidad y las enfermedades no transmisibles relacionada con la
alimentación (27).
La evaluación del estado nutricional de los pacientes con diagnóstico de EPOC se
ha convertido en una de las recomendaciones importantes, en el estudio BODE
publicada en el 2004 se habla de una asociación del Índice de masa corporal y se
lo cataloga como predictor de muerte, manifestando que un valor menor de 21
incremento el riego de muerte en este tipo de pacientes (28) ; esta asociación ha
sido más importante en los pacientes estratificados como EPOC GOLD severo,
cabe mencionar que el estudio BODE, no solo establece asociación con el Índice
de Masa Corporal (IMC), ya que analiza otras variables entre esas la obstrucción
espirométrica, la disnea y el ejercicio evaluado mediante la camina de 6 minutos
(28).
Se ha determinado que una gran proporción de pacientes con diagnóstico de
EPOC tiene un riesgo nutricional alto (malnutrición) estimando prevalencias entre
20% - 45% dependiendo de la herramienta utilizada, aunque ampliamente se ha
utilizado la evaluación del Índice de Masa Corporal (IMC) por medio de la
23
valoración del peso y la talla; cuya fórmula es Peso dividido para la Talla elevada
al cuadrado, cuyo valor normal para se encuentra entre 20 y 25 (8).
La malnutrición tiene un impacto negativo sobre los pacientes con EPOC (7),
debido a que la nutrición y la ventilación tienen una relación estrecha. Un
significante número de pacientes con EPOC, presentan una pérdida involuntaria
de peso durante la enfermedad, se ha estimado un 20% a 30% en pacientes
estables y puede alcanzar hasta el 50% en los pacientes hospitalizados con falla
respiratoria (10).
En el estudio PLATINO en el año 2008, en una cohorte de 5571 pacientes se
determinó que la prevalencia de pacientes con EPOC con IMC menor a 20kg/m2
catalogados como desnutrición fue del 7%, en un rango normal (IMC entre 20-
24.9 kg/m2) el 30% de los pacientes, con sobrepeso y obesidad (IMC mayor a 25)
el 64% de los pacientes (9).
La relación entre el Índice de Masa y la función pulmonar es compleja e
influenciada por varios factores, entre los que se incluye la edad, el sexo el índice
tabáquico entre otros (29).
Aún es incierto si la pérdida de peso es una consecuencia de la enfermedad o
actualmente se considera un factor de riesgo, por décadas se pensó que la
malnutrición era una consecuencia inevitable de la enfermedad (10).
Recientemente también se demostró que la obesidad abdominal ejerce un efecto
negativo sobre la función pulmonar y es más predominante en hombres que en
mujeres (29).
El efecto de la malnutrición sobre la función pulmonar es mediada por su efecto
sobre los músculos respiratorios, se ha demostrado que la depleción nutricional
reduce la fuerza de los músculos respiratorios en paciente sin enfermedad
pulmonar, además se sugirió que la malnutrición en los pacientes EPOC, causa
agotamiento de los músculos respiratorios lo cual queda demostrado por que el
24
peso diafragmático en los pacientes enfisematosos es menor que el esperado para
el peso corporal (29).
Actualmente se considera que la malnutrición en EPOC es debido a incremento en
las demandas metabólicas causadas por el consumo basal de oxígeno, que la
caquexia produce liberación de citoquinas como el factor de necrosis tumoral α,
interleucina-6 (30).
2.2.2 Etiopatogenia. -
Aún es desconocido cual es el origen de la malnutrición en los pacientes EPOC, de forma
presuntiva se ha catalogado su origen multifactorial con un amplio componente genético
(31).
Sin embargo la pérdida de masa muscular esquelética es la principal causa de pérdida de
peso en los pacientes EPOC, pese a esto la pérdida de masa magra también contribuye a
incrementar las pérdidas(32) , dentro de las causas más frecuentes de la malnutrición en
pacientes EPOC se pueden nombrar las siguientes:
Sedentarismo: los pacientes EPOC al tener una menor tolerancia al
ejercicio debido al acortamiento de la respiración y al incremento de la
disnea por el ejercicio tienden a evitar el sobreesfuerzo lo que lleva a
practicar una vida sedentaria; pero este sedentarismo acarrea más
problemas, ya que esta falta de actividad induce a más pérdida de masa
corporal, a una disminución en la capacidad de generar fuerza del
músculo y a una reducción en la resistencia a la fatiga, además el
sedentarismo aumenta la liberación de aminoácidos del músculo
esquelético principalmente alanina y glutamina, sugiriendo la presencia
de anormalidades intrínsecas de los aminoácidos de cadena intermedia
(32).
Desbalance Nutricional: Esto sucede cuando el consumo de energía
supera la ingesta calórica, este incremento de consumo energético se
explica por el alto consumo de oxígeno que requiere para mayor trabajo
de los músculos respiratorios, y por lo tanto está originado por
25
mecanismos como la hipoxia y la inflamación sistémica (32). Los
pacientes con EPOC tienen un aumento del gasto energético basal (120%
de lo normal), y aparte del trabajo respiratorio se explica por la
obstrucción respiratoria y la desventaja en la mecánica respiratoria
ocasionada por la hiperinsuflación pulmonar.
Hipoxemia: esta se puede provocar por la elevación de las especies
reactivas de oxígeno, por favorecer la síntesis de citosinas inflamatorias
con el TNF α y aumentar la inflamación sistémica a través de la
estimulación del sistema nervioso simpático (26). El rol de esta hipoxia
contribuye de manera sustancial en la malnutrición de un paciente EPOC,
primero la hipoxia crónica de las células musculares suprime la síntesis
de proteínas, provocando mayor pérdida de aminoácidos y disminuyendo
la expresión de cadenas de miosina; segundo el músculo esquelético de
un paciente EPOC y con insuficiencia respiratoria crónica presenta
alteraciones funcionales y estructurales de forma directamente
proporcional a la hipoxemia (32).
Inflamación y Estrés Oxidativo: es uno de los mecanismos más
estudiados, sin embargo los menos demostrados, inicialmente se
estableció asociación con valores elevados de TNF α con pérdida de la
masa corporal, por medio de la activación del factor NF-κβ que produce
destrucción proteica, sin embargo esto no ha sido confirmado ni validado
(33). Otro de los mecanismos relacionados es la leptina, y se han
identificado valores disminuidos en pacientes EPOC con bajo peso, sin
embargo, no se ha logrado establecer relación de causalidad. Finalmente
si se ha establecido una relación causal e importantes consecuencias
sobre el músculo ya que daña las proteínas estructurales y las enzimas,
lesiona los lípidos celulares y altera el ácido desoxirribonucleico (ADN)
(32).
Susceptibilidad Genética: solo un pequeño porcentaje de pacientes
desarrolla desnutrición, es por esto que se sospecha la presencia de
polimorfismos genéticos que produzcan estas diferencias, se ha estudiado
ampliamente el -511 IL-1, sin embargo, no se ha encontrado asociación
entre las alteraciones genotípicas y los valores de IL-1 en sangre. Otro de
26
los polimorfismos estudiados han sido el receptor de la bradiquinina y el
gen de la enzima de conversión de la angiotensina, sin embargo, no se ha
podido demostrar para citosinas envueltas en la teoría inflamatoria de la
pérdida de peso como el TNF α y la IL.6
2.2.3 Consecuencias de la Malnutrición en la EPOC. -
Varios estudios han demostrado la asociación entre malnutrición y daño funcional
en pacientes con EPOC, está constituido por varios factores que pueden contribuir
al daño respiratorio. La malnutrición afecta el funcionamiento normal del músculo
esquelético, independientemente que haya o no enfermedad pulmonar, reduce
asimismo la masa diafragmática y contribuye a la disminución de la fuerza y
resistencia de los músculos respiratorios. Como consecuencia de estos cambios
los pacientes que pierden peso tiene más disnea, un alto grado de atrapamiento
aéreo y mayor limitación al ejercicio que aquellos con peso estable y el mismo
grado de obstrucción. Con el pasar del tiempo los músculos se tornan menos
eficientes debido a la fatiga y la falla respiratoria llega a ser más común según
progresa la pérdida de peso (10).
La hipoxia y la desnutrición, disminuyen la fuerza y resistencia musculares, así como las
capacidades glucolítica y oxidativa tanto en las fibras de tipo I como en las de tipo II. La
debilidad de la musculatura respiratoria contribuye a la disnea y a que el ejercicio sea
peor tolerado, empeorando así la situación basal de un paciente EPOC (34).
En modelos animales experimentales se producen cambios como consecuencia del
aumento de la actividad proteolítica y disminución del contenido del colágeno que
morfológicamente produce destrucción de los septos, disminución de los tabiques
interalveolares con fácil tendencia al colapso y a la elongación de los espacios aéreos
(35).
Además se pueden producir cambios bioquímicos dependientes de la afectación que se
puede producir a nivel del surfactante alveolar, que conlleva a una disminución de
fosfolípidos totales, de fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol lo que origina una elevación de
la tensión superficial y disminución de la eficacia protectora del surfactante (35).
27
La calidad de vida está mayormente afectada en individuos malnutridos, quienes
presentan altas tasas de mortalidad más que aquellos con un adecuado estado
nutricional. El IMC y el uso de oxígeno fueron predictores independientes de una
reducción en la sobrevida de pacientes hipóxicos con EPOC (10); y esta
asociación entre IMC y pobre pronóstico de pacientes con EPOC es una
observación clínica común y varía según las diferentes etapas de la EPOC (30).
2.2.4 Evaluación Nutricional del paciente EPOC. -
Los pacientes son considerados malnutridos cuando su peso/talla2 es menos de 20
kg/m2. Desde este punto de vista el Índice de Masa Corporal se categoriza en 4
grandes grupos: bajo peso (menos 20 kg/m2); normal (20-24.9 kg/m2); sobrepeso
(25-29.9 kg/m2); y obesidad (mayor a 30 kg/m2) (Tabla 4) (36).
Sin embargo se disponen de varias herramientas para la evaluación nutricional de
los pacientes, las mismas puede ser de tipo antropométrico o bioquímicas, y entre
las que se destacan (35):
Peso corporal; principalmente conocer su relación cronológica
Evaluación del compartimiento muscular mediante datos
antropométricos o densitometría
ESTADO NUTRICIONAL VALORES DE REFERENCIA
Bajo Peso Menos 20 kg/m2
Normal 20-24.9 kg/m2
Sobrepeso 25-29.9 kg/m2
Obesidad mayor a 30 kg/m2
Tabla 4: Clasificación del estado nutricional. Adaptado OMS. WHO. World Health Organization.
[Online].: World Health Organization technical report series; 2000 [cited 2017 abril. Available
from: http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/.
28
Valoración de la composición corporal, mediante el índice de
pliegues cutáneos o con impedancia bioeléctrica; este parámetro ha
demostrados tener estrecha relación con la estimación de
mortalidad en pacientes con EPOC.
Parámetros bioquímicos como la medición de albúmina,
prealbúmina o transferrina, que pueden ser falsos positivos de la
estimación nutricional y verse afectados por otras condiciones
como procesos infecciosos.
En la evaluación nutricional de los pacientes, las recomendaciones estándares
mínimas que se deben realizar deben ser el peso, la estatura, el porcentaje del peso
corporal ideal, el IMC, siendo los más recomendables la estimación de la masa
magra y de la masa muscular mediante medición de los pliegues o impedancia
bioeléctrica (37). Pese a esto el IMC ha demostrado buena relación con parámetros de
función pulmonar como la capacidad de transferencia de monóxido de carbono, el FEV1
o el FEV1/capacidad vital forzada (35).
Los criterios para hablar de desnutrición en pacientes con EPOC, basados en las
recomendaciones antropométricas y bioquímicas se resumen en la tabla 5.
Se ha propuesta una clasificación del estado nutricional de los pacientes con EPOC,
basados en el IMC y el Índice de masa libre de grasa (IMLG) en los siguientes grupos:
Caquexia: Si el IMC es ˂ 21 y el IMLG es ˂ 17 para los varones y ˂ 14 para las
mujeres.
Sarcopenia o Atrofia muscular: IMC ≥ 21 y un IMLG ˂17 para los varones y
˂14 para las mujeres.
Semidesnutrición: IMC ˂ 21 y un IMLG ≥ 17 para los varones y ≥ 14 para las
mujeres
29
PARAMETRO CRITERIOS DE
DESNUTRICION
Pérdida de peso involuntaria: (peso habitual – peso
actual) × 100 / peso habitual
5% en 1 mes
10% en 3 meses
Índice de masa corporal: peso (kg)/talla (m)2 Normal: 18,5-25
Leve: 17-18,4
Moderada: 16-16,9
Grave < 16
Estimación de la masa grasa mediante pliegues
cutáneos tricipital o subescapular
Leve: percentiles 15-25
Moderada: percentiles 5-14
Grave < 5
Estimación de la masa magra por circunferencia
muscular del brazo: perímetro del brazo – (3,14 ×
pliegue tricipital)
Leve: percentiles 15-25
Moderada: percentiles 5-14
Grave < 5
Albúmina Leve: 2,8-3,4 g/dl
Moderada: 2,1-2,7 g/dl
Grave < 2,1 g/dl
Prealbúmina Leve: 10-15 mg/dl
Moderada: 5-10 mg/dl
Grave < 5 mg/dl
Transferrina Leve: 150-200 mg/dl
Moderada: 100-150 mg/dl
Grave < 100 mg/dl TABLA 5: CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE NUTRICION. Alcolea Batres S, Villamor León
J, Alvarez-Sala , R. Archivos de Bornconeumologia. [Online].; 2007 [cited 2018 abril.
Available from: http://www.archbronconeumol.org/en/linkresolver/epoc-estado-
nutricional/13101956/.
Esto nos permite diferenciar el origen del mal estado nutricional, sea este ocasionado por
una pérdida excesiva de proteínas y no simplemente un consumo de la reserva de grasa
del organismo.
30
CAPITULO III
3. JUSTIFICACION:
En nuestro país la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una enfermedad
infra o sobre diagnosticada, debido a que no se han utilizado los métodos
adecuados para el diagnóstico de la misma, por lo tanto, empleando tratamientos a
veces no necesarios y en otros casos pacientes que requieren tratamiento, pero no
lo reciben por la falta de diagnóstico.
Por esto se hace importante catalogar la enfermedad según los distintos grados de
severidad, propuestos por documentos de consenso internacional.
En estudios internacionales se ha evidenciado que el estado nutricional del
paciente, se ha convertido en uno de los factores de riesgo para apoyar al
incremento en la severidad del grado de limitación al flujo aéreo, contribuyendo
aún más a la limitación de las actividades diarias. Por esto es importante el estudio
del estado nutricional de los pacientes con EPOC y así determinar el grupo
poblacional en estado de desnutrición y considerarlo como grupo vulnerable, que
merece especial atención dentro de la salud pública ya que este tipo de pacientes
conllevan a mayores gastos en tratamientos.
De ahí la importancia de determinar la prevalencia del estado nutricional y su
asociación según los grados de severidad de EPOC, ya que se podría constituir en
una herramienta de gran apoyo en este tipo de pacientes en las distintas consultas
ambulatorias, y así ser un elemento objetivo de evaluación con la finalidad de
disminuir la comorbilidad y disminuir el impacto de la enfermedad sobre los
pacientes.
31
CAPITULO IV
4. HIPOTESIS Y OBJETIVOS
4.1 Hipótesis:
La prevalencia de desnutrición es mayor mientras más alto es el grado de
severidad de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y existe correlación
entre FEV1 e Índice de Masa Corporal en los pacientes que acuden a la consulta
externa del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito
4.2 Objetivos:
4.2.1 Objetivo General. -
Determinar la prevalencia de desnutrición en los pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica según su grado de severidad; y la correlación que
existe entre el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1) y el
Índice de masa corporal en pacientes con diagnóstico de EPOC establecido
mediante espirometría de la consulta externa del Hospital Eugenio Espejo
4.2.2 Objetivos Específicos. -
o Determinar la prevalencia de desnutrición en los grados de severidad de la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
o Establecer la relación de los grados de severidad de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica y desnutrición en los pacientes de Neumología del
Hospital Eugenio Espejo.
o Determinar la correlación entre el FEV1 y el Índice de Masa Corporal en
los pacientes con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica que acude a la consulta externa de Neumología del Hospital
Eugenio Espejo.
32
4.3 Matriz de Variables:
VARIABLE INDEPENDIENTE
CAUSAL:
GRADOS DE SEVERIDAD DE EPOC
VARIABLE DEPENDIENTE:
ESTADO NUTRICIONAL
VARIABLE CONTROL:
EPOC
VARIABLE
MODERADORA
EDAD
SEXO
33
4.4 Operacionalización de Variables:
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
Estado
Nutricional
Relación entre
la ingesta y
adaptaciones
fisiológicas
que tienen
lugar tras el
ingreso de
nutrientes en
una persona
medido por la
relación
peso/talla.
Relación
peso/talla
Kg. / Mt2
Numérica
Bajo peso
(menos
20 kg/m2)
Normal
(20-24.9
kg/m2)
Sobrepeso
(25-29.9
kg/m2)
Obesidad
(mayor a
30
kg/m2).
EDAD
Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta la
actualidad
Tiempo
Años
40-60
Mayores
de 60
SEXO Características
fenotípicas y
genotípicas de
un sujeto
Características
fenotípicas
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
GRADOS
DE
SEVERIDAD
DE EPOC
Conjunto de
características
clínicas y
espirométricas
encargadas de
la
estratificación
de los
pacientes con
diagnóstico
establecido de
EPOC
Características
Clínicas y
espirométricas
Disnea (mMRC)
0: Ausencia de Disnea
1: Disnea al subir
escaleras o pendientes
2: Disnea al caminar en
plano más de 100 mts
3: Disnea al caminar en
plano menos de 100 mts
4: Disnea al salir de casa,
vestirse, ducharse
Exacerbaciones(Número)
Menor a 1
Mayor a 1
Calidad de Síntomas
(CAT)
Alteraciones
Espirométricas
GOLD A
GOLD B
GOLD C
GOLD D
34
(Severidad)
Leve (FEV1 > 80%),
Moderado (FEV1 80-
50%) Severo (FEV1 50-
30%) Muy Severo
(FEV1 <30%)
35
CAPITULO V
5. METODOLOGIA
5.1 Diseño Metodológico. -
5.1.1 Diseño del estudio:
Se utilizó un Estudio Epidemiológico Analítico Observacional transversal de
periodo para la demostración de la hipótesis planteada
5.1.2 Universo:
Fueron todos los pacientes que acudieron a la consulta externa del servicio de
Neumología del Hospital Eugenio Espejo y cumplieron los siguientes criterios de
inclusión y exclusión
CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS DE EXCLUSION
Diagnóstico clínico previo de EPOC Pacientes que no dispongan de
espirometría previa diagnóstica
No Comorbilidades
Insuficiencia Cardíaca
Enfermedad Cerebrovascular
Neoplasias
Hepatopatías Crónicas
Nefropatías Crónicas
Desórdenes Neuromusculares
Pacientes que no puedan realizar de
forma adecuada una espirometría
Pacientes que no puedan responder
adecuadamente pregunta objetivas
acerca de sus actividades diarias
Consentimiento informado: Pacientes
que firmen el consentimiento informado
5.1.3 Tipo de muestreo:
El muestreo que se aplicó fue muestreo aleatorio simple para variable cualitativa
de universo infinito homogéneo.
36
5.1.4 Fórmulas y Restricciones:
La muestra fue calculada aplicando las restricciones siguientes
La prevalencia de malnutrición en los pacientes con EPOC es del 7% (9)
El número mínimo de pacientes a estudiar fue de 277 pacientes obtenidos de la
fórmula
5.2 Instrumentos, Técnicas y Estandarización. -
5.2.1 Espirómetro:
5.2.1.1 Instrumento. -
Se realizó una espirometría simple y postbroncodilatador para lo cual se utilizó un
espirómetro marca SpiroLab III, analógico, que es un espirómetro con un modo
opcional de pulsioximetría, que facilita la evaluación total de la función pulmonar,
y capaz de calcular más de 30 parámetros espirométricos entre ellos FVC, VC,
IVC, MVV y test de perfil respiratorio, puede operar de forma aislada o conectado
a una computadora. Este espirómetro calcula un índice de test de aceptabilidad y
medición de la reproducibilidad, además los parámetros espirométricos
principales fueron medidos a través de las curvas de flujo/volumen y
volumen/tiempo señaladas en la pantalla del dispositivo en tiempo real. Los
valores predichos utilizados son seleccionados de cinco autores, en la unidad de
Neumología y de acuerdo a estudios de estandarización se utiliza los valores
predichos Knudson. El dispositivo también calcula la respuesta a fármacos
utilizados en este caso analizamos la respuesta a un postbroncodilatador, y se
realiza también un análisis de las curvas PRE y POST broncodilatadores que se
dibujan en tiempo real en la pantalla del dispositivo (38)
El dispositivo no requiere calibración periódica, únicamente limpieza del sensor
de flujo. Una vez iniciado el dispositivo se procederá a la realización de la
n= p . q . z2 e2
37
espirometría utilizando todos los datos antropométricos necesarios (peso, talla,
sexo, edad) además fecha de nacimiento y datos generales para identificación del
paciente y procedemos a la realización del examen y estableceremos los grados de
limitación del flujo aéreo en espirometría (38).
ESPIROMETRIA:
“Es una evaluación de laboratorio que mide la capacidad aérea de los
pulmones y registra el volumen de aire inspirado y espirado mediante un
espirómetro, con la finalidad de evaluar la función pulmonar” (21).
5.2.1.2 Técnica. -
Previo al inicio explicamos al paciente en que consiste la prueba, para favorecer el
aprendizaje, Sentado, erecto, cabeza recta, con la boquilla bien sellada y pinzas
nasales colocadas (no imprescindible) (21).
Se dio al paciente instrucciones precisas, claras y concisas. Tras colocar la
boquilla en la boca y comprobar que no hay fugas y que el paciente no la obstruye
o deforma se le pidió que:
Tome todo el aire que pueda con una pausa a capacidad pulmonar total
(TLC) inferior a 1 s;
Sople rápido y fuerte,
Prolongue la espiración seguido y sin parar hasta que se le indique(21).
Se precisó como mínimo tres maniobras con una variabilidad inferior al 5% para
FEV1 y FVC, Se seleccionó la curva flujo-volumen con mayor valor de la suma
de ambos parámetros (norma ATS) o superponiendo las 3 mejores curvas y
aceptando los mejores valores (norma ERS)(21).
38
Criterios de calidad de la Espirometría.
Una espirometría debe cumplir criterios de aceptabilidad y reproducibilidad (24).
o Criterios de aceptabilidad: Una espirometría debe cumplir los siguientes
tres criterios en tres maniobras (21).
Buen comienzo: con un ascenso neto y brusco, generalmente el
volumen extrapolado no debe exceder el 5% de la FVC o ser menor de
0,150L, y el flujo espiratorio pico (PEF) debe darse antes de espirar el
15% de la FVC o en un tiempo inferior a 120 milisegundos.
Buena finalización: La finalización de la curva debió ser asintótica,
no perpendicular ni brusca, se consideró bien finalizada cuando
alcanzó una meseta final sin variación en el volumen de aire espirado
(flujo < 30 mL/s) o el paciente hizo una espiración igual o superior a 6
s.
Libre de artefactos: cuando la morfología de la curva está libre de
muescas, melladuras o escalones, sin la presencia de artefactos que
alteraron la medida del FEV1 y FVC, u otras anomalías que
interfirieron en la medida correcta como fugas a nivel de la boca,
interposición de la lengua o de la dentadura postiza en la boquilla.
o Criterios de Reproducibilidad: Una prueba de espirometría forzada
requiere un mínimo de tres maniobras aceptables según los criterios antes
descritos. Se consideró que las maniobras cumplieron criterios de
repetibilidad cuando (21) (24):
Los dos mejores valores de FVC no difirieron entre sí más de 0.150 L
y los dos mejores valores de FEV1 no difirieron entre sí más de 0.150
L
En el caso de que la FVC fue igual o menor de 1 L, se exigió que estas
diferencias no sean mayores de 0.100 L.
39
Identificación de patrón de Espirometría.
En la espirometría se evidenció los siguientes patrones (21):
o Tipo obstructivo: Caracterizado por la disminución de la relación
FEV1/FVC y del FEV1, con una FVC normal (o ligeramente disminuida)
y un FEF25-75 también disminuido.
o Tipo no obstructivo (restrictivas): Caracterizado por una relación
FEV1/FVC normal o aumentada, con una disminución de la FVC. La
curva flujo/ volumen tiene una morfología casi normal, pero a escala
reducida.
o Tipo mixto: Coexistían ambos tipos de alteraciones ventilatorias y
precisan de técnicas sofisticadas para completar su evaluación funcional.
Test Broncodilatador:
La prueba de reversibilidad de la limitación al flujo aéreo, o prueba de
broncodilatación, consistío en la medición de la función pulmonar antes y después
de administrar un broncodilatador de acción rápida.
o Ejecución (22) :
1) Se realizó una espirometría forzada en situación basal.
2) Se administró un fármaco broncodilatador:
dosis: salbutamol 400 mcg (4 pulsaciones intercaladas por 30
segundos).
3) El paciente permaneció en reposo durante 10-15 minutos.
4) Se realizó una espirometría forzada postbroncodilatador.
o Interpretación (22):
40
1) Se consideró positivo el cambio porcentual del FEV1 igual o superior al
12% en relación con el valor previo o del 9% en relación con el valor
teórico.
5.2.1.3 Estandarización:
Para la prueba de estandarización se realizó un examen piloto a 11 pacientes
seleccionados al azar que acudieron a la consulta externa del servicio de
Neumología del Hospital Eugenio Espejo, luego de la explicación adecuada de la
técnica se procedió a realizar espirometrías basales en 2 tiempos diferentes a estos
pacientes. Para el análisis de la estandarización se utilizó el criterio de variabilidad
aplicado para la elección de la técnica adecuada de espirometría, (<10%) (21) en
el análisis del FEV1, obteniendo resultados de Variabilidad simple y compleja del
100%.
5.2.2 Encuestas:
5.2.2.1 Instrumentos. -
5.2.2.1.a Disnea.-
Se evaluó el síntoma Disnea en los pacientes con EPOC como parte de la
evaluación para la categorización de la severidad de EPOC según la estrategia
GOLD, mediante la aplicación del cuestionario Modified Medical Research
Council (mMRC), que estratifica en 5 grados la severidad de la disnea desde
ausencia de disnea hasta disnea que impide realizar actividades como vestirse
(Tabla 2).
5.2.2.1.b Medición de calidad de síntomas.-
Se realizó una encuesta a los sujetos que se incluyeron en el estudio, que evalúa la
calidad de los síntomas del paciente y su impacto con la vida diaria, y que ayuda
también a estratificación de la severidad de EPOC según la estrategia GOLD, esta
evaluación se aplicará a través del Cuestionario de CAT (COPD Assesment Test).
41
5.2.2.1.c Exacerbaciones. -
Las exacerbaciones son medidas como empeoramiento de los síntomas
respiratorios en los pacientes con EPOC, clasificados como leves, moderados y
severos, y estos severos son los que requieren hospitalización. Se tomó como
punto de corte 2 o más exacerbaciones como mejor predictor de mal pronóstico en
este tipo de pacientes.
5.2.2.2 Técnica. -
Se aplicó cuestionarios directos a los pacientes el momento que acudieron a la
consulta externa de Neumología.
Se aplicó el cuestionario, leyendo uno por uno y de forma clara cada una
de las opciones interrogadas.
Se señaló el grado de Disnea de acuerdo a la escala mMRC de disnea.
Se marcó cada una de las opciones del cuestionario CAT y se procedió a la
contabilización y estratificación del nivel de los síntomas.
Se preguntó al paciente el número de hospitalizaciones por
empeoramientos de los síntomas en el último año, y de acuerdo a sus
respuestas lo catalogamos como Exacerbador y No Exacerbador.
5.2.2.3 Estandarización. -
Se ha establecido ya en estudios anteriores la validación de cuestionarios para su
aplicabilidad en la valoración de síntomas de los pacientes con EPOC. Así la
Iniciativa GOLD 2017 continua estableciendo los cuestionarios de disnea mMRC
para valoración de Disnea, el cuestionario CAT para valoración de síntomas y el
número de exacerbaciones (1).
42
La escala de Disnea mMRC es adecuada para la evaluación de los síntomas, y se
relaciona adecuadamente como medición del estado de salud y como predictor de
riesgo de mortalidad (1).
La escala CAT (COPD Assessment Test) es un cuestionario que consta de 8 ítems
que mide el empeoramiento en el estado de salud de los pacientes con EPOC,
traducido en varios idiomas y validado para su uso de forma amplia (1).
La medición de exacerbación se determina con preguntas directas de la historia
médica en el paciente. Se ha determinado que el punto de corte para determinar
riesgo en pacientes con EPOC es 2 o más exacerbaciones severas (1).
5.2.3 Medidas Antropométricas. -
5.2.3.1 Instrumento:
Se tomó el peso y la talla y se realizó el cálculo del Índice de Masa Corporal; para
el registro del peso y la talla se utilizó una balanza digital marca Welch Allyn,
adecuadamente calibrada de acuerdo a las normas pertinentes.
5.2.3.2 Técnica:
Para la medición del peso se le pidió al sujeto de estudio, vista prendas holgadas,
se retire los zapatos y objetos pesados que puedan interferir con la medición
adecuada del peso, seguimos los siguientes pasos (39):
Iniciamos la balanza
Solicitamos al sujeto se suba en la parte central de la plataforma y
esperamos hasta que automáticamente tome la medición del peso.
43
Para la medición de la talla, la balanza colocada en una superficie plana,
solicitamos al sujeto que se suba en la superficie de la plataforma con los
pies juntos, y realizamos la medición tomando en cuenta los centímetros
exactos hasta el nivel del vértex.
Inmediatamente se calculó el índice de masa corporal para lo cual se
utilizó la fórmula de peso en kilogramos dividido para la talla en metros al
cuadrado.
5.2.3.3 Estandarización:
Se realizó una prueba piloto para estandarización de la técnica, en 11 pacientes a
los cuales se les aplicó espirometría, y previo a este procedimiento se tomó las
medidas antropométricas necesarias y se hizo análisis de la Repetibilidad simple y
compleja, para el peso y la talla de forma separada, siendo 100% respectivamente.
5.3 Consideraciones Éticas. -
5.3.1 Normas Éticas:
Para la realización de este trabajo de investigación se actuó bajo Normas Éticas
según la declaración de Helsinky, por lo tanto se veló por la salud, el bienestar y
los derechos de los pacientes que participaron en el estudio. El presente estudio
cumple con estándares éticos basados en criterio de compromisos bilaterales entre
los sujetos participantes y el investigador.
5.3.2 Confidencialidad:
Declaro total confidencia de los datos que resultarán del presente estudio y serán
exclusivos para este.
44
5.3.3 Conflictos de interés:
Declaro que no existe ningún tipo de conflicto de interés para el desarrollo de la
investigación.
5.4 Recursos. -
5.4.1 Recursos Humanos:
Médico Investigador-Dr. Edison Fernando Gualpa Alvarez
5.4.2 Recursos Materiales:
Además de los instrumentos utilizados para el desarrollo del estudio, se utilizaron
materiales diversos, entre ellos: Computadora Portátil, Software para el análisis de
datos, material de papelería y escritorio, Bibliografía necesaria para la realización
del estudio.
5.4.3 Recursos Institucionales:
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
Universidad Central del Ecuador
5.4.4 Recursos Económicos:
Autofinanciado, el instrumental para el desarrollo del estudio no cuenta dentro de
los rubros, ya que en la Institución donde se realizó el mismo cuenta con los
equipos necesarios.
RUBROS VALOR USD $
1. Elaboración del proyecto
2. Material bibliográfico
3. Copias
4. Impresiones
5. Tinta de impresión (recambio)
6. Gastos administrativos
7. Transporte
8. Reactivos (laboratorio Clínico)
9. Espirometría
0,00
150,00
60,00
60,00
40,00
100,00
200,00
No
600,00
TOTAL 1300
45
CAPITULO VI
6. RESULTADOS
6.1 Resultados. -
En esta investigación, se trabajó con un universo de 279 sujetos estudiados bajo
criterios de inclusión y exclusión, obteniendo los siguientes resultados:
GRAFICO 8: Pacientes atendidos en la Consulta Externa del Hospital
Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica por Sexo en
el periodo noviembre 2017-Abril 2018
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
55%
45%
FEMENINO MASCULINO
46
GRAFICO 9: Pacientes atendidos en la Consulta Externa del Hospital
Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica por Edad
en el periodo Noviembre 2017-Abril 2018
El promedio de edad de la población estudiada es de 69,6 años ±11,83 años; con
un rango de edades entre 40 y 95 años.
En la tabla 6, acerca de la distribución porcentual según los grupos de edad, los
pacientes dentro del grupo mayores a 60 años corresponden al 78,85% fue el
grupo con mayor frecuencia de presentación de la enfermedad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
40-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-95
FREC
UEN
CIA
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
47
TABLA 6: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la Consulta
Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica por Grupos de Edad en el periodo Noviembre 2017-Abril 2018
EDAD Número Porcentaje
40-60 59 21,15
MAYORES A 60 220 78,85
TOTAL (n=279) 279 100
En la tabla 7, respecto a la distribución porcentual según el grupo nutricional el
8.6% de la población estudiada corresponde al grupo desnutrición.
TABLA 7: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la Consulta
Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica por Grupo Nutricional en el periodo Noviembre 2017-Abril 2018
GRUPO
NUTRICIONAL Número Porcentaje
DESNUTRICION 24 8,6
OTROS 255 91,4
TOTAL (n=279) 279 100
En la tabla 8 se realizó un análisis de acuerdo a la distribución según el estado
nutricional y se observó que la obesidad como el grupo nutricional más frecuente
correspondiendo al 38,71% de la población.
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
48
TABLA 8: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la Consulta
Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica por Estado Nutricional en el periodo Noviembre 2017-Abril 2018
ESTADO
NUTRICIONAL Número Porcentaje
DESNUTRICION 24 8,60
NORMAL 51 18,28
SOBREPESO 96 34,41
OBESIDAD 108 38,71
TOTAL (n=279) 279 100
Con respecto a severidad de la enfermedad estratificado mediante la Clasificación
GOLD, la Tabla 9 demostró que la clasificación moderada (GOLD B) y leve
(GOLD A) son las más frecuentes correspondiendo a un 47,67% y 31,90%
respectivamente, siendo menos frecuentes los otros tipos de severidad
TABLA 9: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la Consulta
Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica por Severidad según la Clasificación GOLD, en el periodo
Noviembre 2017-Abril 2018
ESTRATIFICACION
SEVERIDAD Número Porcentaje
GOLD A (LEVE) 89 31,90
GOLD B (MODERADO) 133 47,67
GOLD C (SEVERO) 17 6,09
GOLD D (MUY SEVERO) 40 14,34
TOTAL (n=279) 279 100
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
49
En la tabla 10 se analizó el grado de obstrucción espirométrica mediante la
valoración del FEV1, la mayor cantidad de pacientes tienen obstrucción leve
(70,97%), seguido por obstrucción moderada (16,49%) siendo menos frecuentes
la obstrucción severa y muy severa.
TABLA 10: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la
Consulta Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica por Obstrucción Espirométricas mediante Volumen
Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1), en el periodo Noviembre
2017-Abril 2018
FEV1 Número Porcentaje
LEVE 198 70,97
MODERADA 46 16,49
SEVERA 30 10,75
MUY SEVERA 5 1,79
TOTAL (n=279) 279 100
Con el objetivo del análisis para el estudio se decidió unificar la estratificación de
la severidad en dos grupos: Grupo I que corresponde a GOLD A y GOLD B; y el
Grupo II que corresponde a GOLD C y D.
En la tabla 11 se presenta la clasificación que se realizó luego de unir los grupos
de estratificación, se evidenció que el grupo 1 es el más frecuente, representando
el 79.57% del total de la población estudiada
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
50
TABLA 11: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la
Consulta Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica por Estratificación de la Severidad según GOLD, en dos
grupos, en el periodo Noviembre 2017-Abril 2018
Asimismo, en la tabla 12 se realizó el análisis de la distribución de la obstrucción
espirométrica, de acuerdo al FEV1 y se estatifico en 2 grupos poblacionales
dentro del estudio. Se evidenció que el 87.46% de pacientes corresponde al grupo
1.
TABLA 12: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la
Consulta Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica por Obstrucción Espirométricas mediante Volumen
Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1), en dos grupos, en el
periodo Noviembre 2017-Abril 2018
En la tabla 13, se analiza la distribución porcentual del estado nutricional según el
sexo y se evidenció que la desnutrición es más frecuente en el sexo masculino con
un 13%, encontrando que esta diferencia entre los grupos hombres vs mujeres es
estadísticamente significativa con un p ˂ 0.05. Además, la estimación de la
ESTRATIFICACION
SEVERIDAD Número Porcentaje
GRUPO 1 (GOLD A - GOLD B) 222 79,57
GRUPO 2 (GOLD C - GOLD D) 57 20,43
TOTAL (n=279) 279 100
FEV1 Número Porcentaje
GRUPO 1 (LEVE-MODERADO) 244 87,46
GRUPO 2 (SEVERO-MUY SEVERO) 35 12,54
TOTAL (n=279) 279 100
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
51
prevalencia de desnutrición en mujeres fue de 1.7% a 8.3% y en hombres de 9% a
22% con el 95% de seguridad, cumpliendo así los criterios de inclusión.
TABLA 13: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la
Consulta Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica por Sexo y Estado Nutricional en el periodo Noviembre
2017-Abril 2018
SEXO DESNUTRICION NORMAL
SOBREPESO-
OBESIDAD
Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje IC 95%
Mujeres
(n=153) 8 5 31 20 114 75 0,017-0,083
Hombres
(n=126) 16 13 20 16 90 71 0,09-0,22
En la tabla 14, respecto a la edad, la desnutrición es ligeramente más frecuente en
los mayores a 60 años con una prevalencia del 9%, se evidenció que no hay
diferencia estadísticamente significativa (p> 0.05) entre los 2 grupos de edad
analizados.
TABLA 14: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la
Consulta Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica por Grupos de Edad y Estado Nutricional en el periodo
Noviembre 2017-Abril 2018
GRUPOS DE EDAD DESNUTRICION NORMAL
SOBREPESO-
OBESIDAD
Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje
40-60 (n=59) 4 7 10 17 45 76
MAYORES A 60 (n=220) 20 9 41 19 159 72
T2.p p ˂ 0.05
T2.p p> 0.05
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
52
En la tabla 15, se evidenció que la prevalencia de desnutrición es más frecuente en
el grupo II que constituye el grupo C y D (severo y muy severo) de la
clasificación GOLD con un 33%, la diferencia entre los 2 grupos es
estadísticamente significativa con una p˂ 0.05, y la prevalencia estimada de
desnutrición en el grupo I fue de 1% a 3%; y en el grupo II de 21% a 45% con el
95% de seguridad; con el cumplimiento de los criterios de inclusión.
TABLA 15: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la
Consulta Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica por Estratificación de la Severidad según GOLD en dos
grupos y Estado Nutricional en el periodo Noviembre 2017-Abril 2018
ESTRITIFICACION
GOLD
DESNUTRICION NORMAL SOBREPESO-
OBESIDAD
Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje IC 95%
GRUPO I (n=222) 5 2 40 18 177 80 0,01-0,03
GRUPO II (n=57) 19 33 11 19 27 48 0,21-0,45
En la tabla 16, respecto a la estratificación espirométrica, se evidenció que la
desnutrición es más frecuente en el grupo II que comprende los pacientes con
obstrucción severa y muy severa con un 28% y se encontró que la diferencia entre
los 2 grupos de estudio es estadísticamente significativa con una p ˂ 0.05. La
estimación de la prevalencia de desnutrición en el grupo I con un nivel de
seguridad del 95% fue 4% a 8% y en el grupo II con el mismo nivel de seguridad
fue de 14% a 42%, cumpliendo con los criterios de inclusión.
T2.p p ˂ 0.05
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
53
TABLA 16: Distribución Porcentual de los pacientes atendidos en la
Consulta Externa del Hospital Eugenio Espejo con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica por Obstrucción Espirométrica medida por Volumen
Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1) en dos grupos y Estado
Nutricional en el periodo Noviembre 2017-Abril 2018
GRUPO
ESPIROMETRICO
DESNUTRICION NORMAL SOBREPESO-
OBESIDAD
Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje IC 95%
GRUPO I (n=244) 14 6 43 17 187 77 0,04-0,08
GRUPO II (n=35) 10 28 8 23 17 49 0,14-0,42
T2.p p ˂ 0.05
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Md. Edison Fernando Gualpa Alvarez
54
6.2 Discusión:
Se ha estimado que la desnutrición representa un indicador pronóstico negativo en
los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, ya que este tipo de
pacientes presentan mayor disnea, y mayor limitación del flujo aéreo y en la
realización de las actividades diarias (10) luego de determinar la estratificación de
grupos de severidad según la escala GOLD y de reagrupar para el análisis
correspondiente se determinó que la prevalencia de desnutrición según los grados
de severidad; es de 33%, con diferencia estadísticamente significativa en el grupo
II de estudio que corresponde al grupo de severidad GOLD C y D.
Con el objeto de determinar como factor de riesgo, la obstrucción de la vía aérea
por medio de la medición del FEV1 se estimó que la prevalencia de desnutrición
es del 28% en el grupo II que corresponde a la clase severa y muy severa de
obstrucción y es estadísticamente significativa, esto nos permite estimar en el
presente estudio que mientras mayor es el grado de desnutrición mayor es la
afectación del FEV1 en la espirometría, por tanto podemos comprobar la hipótesis
de este estudio y compararla a estudios previos realizados en Latinoamérica(9).
Pese a que no se encontró significancia estadística la prevalencia de desnutrición
determinada en el presente estudió fue de 8,6%, comparable al estudio de
referencia utilizado que se realizó en Latinoamérica que tuvo una prevalencia del
7% (9), esto puede tener relación con el tamaño muestral utilizado en nuestro
estudio.
La relación entre el estado nutricional y la severidad de EPOC medida
espirométricamente mediante FEV1 o mediante la agrupación GOLD que toma en
cuenta la sintomatología del paciente y otras condiciones ya nombradas, se ha
demostrado claramente en el presente estudio, confirmando los datos y
estableciendo una significancia estadística, esto se compara con el estudio
PLATINO que evalúa el Índice de Masa Corporal en los pacientes EPOC y que
determina que mientras más bajo es este índice mayor afectación espirométrica;
por el contrario nuestros resultados contrastan con los del estudio citado ya que a
55
diferencia de nuestro estudio el estudio PLATINO evidencia que hay menos
sintomatología en los pacientes con menor IMC. Esta diferencia puede ser debido
a que en el estudio PLATINO no se agrupo los pacientes catalogándolos según la
escala GOLD, y se analizó cada síntoma por separado.
Se identificaron ciertas limitantes en nuestro estudio debido a que la mayor parte
de pacientes no se han catalogado previamente, y en vista de que no hay estudios
previos, fue necesaria la agrupación de los pacientes estudiados, asimismo el
grupo de pacientes catalogados como severos y muy severos son poco numerosos,
sin embargo, pese a esto se ha demostrado la significancia estadística de los datos
mostrados.
En el análisis del estado de desnutrición según los grupos de edad, pese a que no
forma parte del objetivo del estudio, se evidenció que no hay diferencia
estadísticamente significativa, por lo que corroboramos que la edad no es un
factor de riesgo para la desnutrición en los pacientes con EPOC, se correlacionan
nuestro resultados con los evidenciados en el estudio PLATINO que no identifica
como factor de riesgo la edad, a pesar de no determinarse significancia estadística
en los 2 estudios el grupo de la tercera edad es el más numeroso en cualquiera de
los grupos nutricionales analizados.
Respecto al sexo el análisis en nuestro estudio cataloga como factor de riesgo al
sexo masculino dentro de los pacientes EPOC para presentar mayor desnutrición
en un 13% con una diferencia estadísticamente significativa, los datos
evidenciados en nuestro estudio contrastan con los del estudio PLATINO, que es
el único estudio de referencia a nivel Latinoamérica, en ellos la desnutrición es
mucho más frecuente en el sexo femenino, con un 56.9% (9); sin embargo las
diferencia no es estadísticamente significativa, por lo que no podemos tomarlo
como un dato de referencia.
Pese a que no fue parte de los objetivos de estudio se analizaron otras variables
respecto al estado nutricional, evidenciando en el análisis general que la mayor
parte de la población se encuentra en el grupo sobrepeso y obesidad con un
56
34.41% y 38.71% de la población estudiada respectivamente, al no ser parte del
objeto de estudio no se hicieron análisis estadísticos de estas variables, por lo que
no se puede determinar ni estimar que puedan ser datos válidos; sin embargo estos
datos están relacionados a los evidenciados en el estudio PLATINO que reporta
que los pacientes que ellos estudiaron corresponden al 64% de su población (9).
Al realizar un análisis de este grupo pudimos observar que los pacientes con
sobrepeso y obesidad son más frecuentes en el grupo I de nuestra estratificación
GOLD que corresponden a la escala GOLD A y GOLD B, y de acuerdo a la
estratificación espirométrica son también más frecuentes en el grupo I que
corresponde a Obstrucción Leve y Moderada, con estos datos podemos determinar
que mientras mayor es el peso menos afectación en los síntomas que puede
presentar el paciente y menos afectación en la severidad espirométrica; esto no lo
podemos determinar como un dato fidedigno por que no conocemos la
significancia estadística de esos datos. Por lo cual consideramos la importancia
de realizar un estudio a futuro haciendo un análisis de cada estado nutricional y su
relación con la afectación espirométrica y la estratificación GOLD.
57
6.3 Conclusiones:
La prevalencia general de desnutrición en los pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica es del 8,6%; siendo más frecuente en los
grados GOLD C y GOLD D
A mayor grado de severidad de Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica, mayor es la afectación del estado nutricional de los pacientes,
siendo así que en el grupo GOLD A y GOLD B presentaron un 2% de
desnutrición, mientras que en el grupo GOLD C y GOLD D un 33% de
desnutrición
Mientras mayor es la afectación espirométrica medida mediante FEV1,
mayor es la afectación del Índice de Masa Corporal en los pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, así los pacientes con
afectación leve y moderada presentaron un 6% desnutrición y los pacientes
con afectación severa y muy severa un 28% de desnutrición
58
6.4 Recomendaciones:
Se consiguió establecer una relación entre los pacientes con desnutrición y
la severidad de EPOC, sin embargo es difícil determinar en el presente
estudio si es la desnutrición es ocasionante de la mayor severidad en los
pacientes EPOC o viceversa; por lo cual recomendamos el planteamiento
de un estudio que compruebe este tipo de asociación de forma más
específica.
La población con sobrepeso y obesidad es numerosa en el presente
estudio, por lo cual recomendamos la realización de un estudio de
asociación entre sobrepeso obesidad y severidad de EPOC para determinar
asociación de riesgo.
Es necesario estratificar la severidad clínica, así como la severidad
espirométrica en todos los pacientes con diagnóstico de EPOC del
Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito.
Como parte de la valoración global de los pacientes con diagnóstico de
EPOC del Hospital Eugenio Espejo, de la ciudad de Quito, es importante
la medición del estado nutricional mediante la utilización del IMC con el
objetivo de evitar complicaciones o incrementar el riesgo de mayor
afectación en la función pulmonar.
Hacer seguimiento nutricional a los pacientes incluidos en el estudio con
el objetivo de demostrar que al mejorar su estado nutricional disminuye su
afectación espirométrica y mejora su estratificación clínica.
59
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63
ANEXOS
ANEXO 1.-
ESTRATIFICACION DE SEVERIDAD DE EPOC
FECHA:
CI: EDAD: SEXO:
1.- Tiene Ud diagnóstico de Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
SI…………….. NO……………
2.- En el siguiente cuadro marque con una X, su nivel de falta de aire
Grado 0 Falta de aire con ejercicio físico extremo
Grado 1 Falta de aire con grandes esfuerzos, se presenta al subir cuestas o
escaleras
Grado 2 Falta de aire que se presenta en superficies planas. Ud camina
más lento que una persona de su edad por presencia de falta de
aire. Tiene que detenerse a respirar cuando camina a su propio
paso
Grado 3 Tiene que detenerse a respirar luego de caminar cerca de 100
metros o después de pocos minutos de caminar en superficie plana
Grado 4 Presenta de falta de aire al dejar la casa o al vestirse
Adaptado de GOLD 2017. Escala de Disnea Mmrc
3.- En el último año, cuantas veces ha tenido que hospitalizarse por causa de
empeoramiento de sus síntomas respiratorios:
4.- En la siguiente tabla marque con una X, su percepción de
sus síntomas
SINTOMA 0 1 2 3 4 5 PUNTUACIO
N
TOS Nunca
toso
Siempre
estoy
tosiendo
FLEMA No tengo
flema
Tengo el
pecho
completamen
te lleno de
flema
OPRESION
EN EL
PECHO
No siento
ninguna
opresión
en el
pecho
Siento mucha
opresión en el
pecho
FALTA DE
AIRE
Cuando
subo una
pendiente
o escales
no me
falta el
Cuando subo
una pendiente
o escaleras,
me falta
mucho el aire
Si contesto SI, avance a la siguiente pregunta
64
aire
ACTIVIDADE
S
DOMESTICA
S
No me
siento
limitado
para
realizar
actividade
s
doméstica
s
Me siento
muy limitado
para realizar
actividades
domésticas
SALIR DE
CASA
Me siento
seguro al
salir de
casa a
pesar de
mi
enfermeda
d
No me siento
nada seguro
al salir de
casa por
culpa de mi
enfermedad
SUEÑO Duermo
sin
problemas
No duermo
debido a mi
enfermedad
ENERGIA Tengo
mucha
energía
No tengo
energía
PUNTUACION FINAL
Adaptado de COPD Assesment Test Archivos de Bronconeumologia 2014
5.- Para ser llenado por el investigador
ESPIROMETRIA:
FEV1/FVC:
FEV1:
ESTADO
NUTRICIONAL:
PESO:
TALLA:
IMC:
GOLD/EPOC
65
ANEXO 2.-
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSGRADO DE NEUMOLOGIA
TITULO DEL ESTUDIO: PREVALENCIA DE DESNUTRICION Y
CORRELACION ENTRE EL FEV1 Y EL INDICE DE MASA CORPORAL
SEGÚN LOS GRADOS DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA EN LOS PACIENTES DEL HOSPITAL
EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO
INVESTIGADOR: Dr. Edison Fernando Gualpa Alvarez
LUGAR DONDE SE LLEVARÁ A CABO EL ESTUDIO: Consulta Externa
de Neumología. El presente estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia
de desnutrición y la correlación entre el FEV1 y el Índice de Masa Corporal en los
pacientes con EPOC
PARTICIPANTES DEL ESTUDIO
Para este estudio se solicitará de todos los pacientes con diagnóstico establecido
de EPOC que acudan a la consulta externa de Neumología en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo sin distinción de edad, sexo
PROCEDIMIENTO
Se les realizará un cuestionario que nos permita registrar los datos personales y
antropométricos, la sintomatología actual del paciente, y se realizará una
Espirometría simple y con broncodilatador
RIESGO O INCOMODIDADES
Este estudio no implica ningún riesgo para la salud
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD:
Su participación en esta investigación es totalmente voluntaria. Usted puede
elegir participar o no hacerlo. Tanto si elige participar o no, continuarán todos los
servicios que reciba en esta unidad y nada cambiará. Ninguno de los
procedimientos tiene costo alguno para usted.
66
CONSENTIMIENTO
He leído la información proporcionada o me ha sido leída. He tenido la
oportunidad de preguntar sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente las
preguntas que he realizado.
Consiento voluntariamente participar en esta investigación como participante y
entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier
momento sin que me afecte en ninguna manera mi cuidado médico.
Autorizo el uso y la divulgación de mi información de salud a las entidades antes
mencionadas en este consentimiento para los propósitos descritos anteriormente.
Al firmar esta hoja de consentimiento, no he renunciado a ninguno de mis
derechos legales.
Nombre del Participante_____________________________________
Firma del Participante ___________________________________
Fecha __________________________
67
ANEXO 3.-
OFICIO DE APROBACION DEL TEMA
68
ANEXO 4.-
CERTIFICADO DE APROBACION DE PROTOCOLO DE TESIS
69
ANEXO 5.-
OFICIO DE AUTORIZACION DE REALIZACION DEL TRABAJO
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
70
ANEXO 6.-
OFICIO DE APROBACION DIRECTOR INSTITUTO SUPERIOR DE
POSGRADO
71
ANEXO 7.-
OFICIO DE APROBACION DEL TEMA COMITÉ DE ETICA UCE
72
ANEXO 8.-
OFICIO DE APROBACION FINAL Y AVAL INSTITUCIONAL
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
73
74
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
PROYECTO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
Recolección y Clasificación de la evidencia científica
Elaboración del Proyecto
Presentación a la Universidad
Presentación del Proyecto al comité de ética
Recolección de datos
Tabulación de datos
Presentación de proyecto de Titulación
Calificación de proyecto de Titulación