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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE UROLOGÍA

Comparación de la escala internacional de síntomas prostáticos en

pacientes con hiperplasia prostática benigna de los hospitales de

Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 y Metropolitano de Quito

durante el periodo 2014-2015

Informe final de Investigación presentado como requisito para optar por el

título de Especialista en Urología

Autora: Montalván Álava Evelin Carolina

Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano

Quito, enero del 2016

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Evelin Carolina Montalván Álava en calidad de autora del trabajo de

investigación: COMPARACIÓN DE LA ESCALA INTERNACIONAL DE

SÍNTOMAS PROSTÁTICOS EN PACIENTES CON HIPERPLASIA

PROSTÁTICA BENIGNA DE LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDADES

DE LAS FUERZAS ARMADAS N°1 Y METROPOLITANO DE QUITO

DURANTE EL PERIODO 2014-2015, autorizo a la Universidad Central

del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o

parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o

de investigación.

Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el

repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley

Orgánica de Educación Superior.

Firma:

-----------------------------------------------------

Evelin Carolina Montalván Álava

CC.N° 131111622-0

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, David Enrique Posligua Galiano en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Informe final de Investigación, elaborado por EVELIN

CAROLINA MONTALVÁN ALAVA; cuyo título es: COMPARACIÓN DE

LA ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS EN

PACIENTES CON HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DE LOS

HOSPITALES DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS

N°1 Y METROPOLITANO DE QUITO DURANTE EL PERIODO 2014-

2015, previo a la obtención de Grado de Especialista en Urología;

considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el

campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación

por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo

APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el

proceso de titulación determinado por la Universidad Central del

Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 22 días del mes de diciembre de 2016

Dr. David Enrique Posligua Galiano

DOCENTE-TUTOR

C.C. 1711686574

iv

INDICE DE CONTENIDO

© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................ ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ................ iii

INDICE DE CONTENIDO .......................................................................... iv

LISTA DE TABLAS .................................................................................... ix

RESUMEN ................................................................................................ xii

INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1

CAPÍTULO I ............................................................................................... 2

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................ 2

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ............................................................. 2

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 3

INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................ 3

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ....................................................................... 4

Hipótesis .................................................................................................. 4

Objetivo General .................................................................................... 5

Objetivos Específicos .............................................................................. 5

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................... 7

CAPÍTULO II .............................................................................................. 8

MARCO REFERENCIAL ........................................................................... 8

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA .................................................. 8

Embriología de la próstata....................................................................... 8

ANATOMÍA MACROSCÓPICA ................................................................ 11

v

ANATOMÍA MICROSCÓPICA ................................................................. 12

Zona de transición ................................................................................. 12

Zona central .......................................................................................... 13

Zona periférica ...................................................................................... 13

FISIOLOGÍA............................................................................................. 14

IRRIGACIÓN PROSTÁTICA .................................................................... 15

Drenaje venoso de la próstata ............................................................... 17

Inervación Las inervaciones autonómicas de la próstata surgen de los

plexos pélvicos formadas por el parasimpático, visceral, eferente, y

fibras preganglionares que surgen de los niveles sacros (S2-S4) y las

fibras simpáticas de los niveles toracolumbares (L1-L2). El plexo pélvico

se encuentra al lado del recto aproximadamente 7 cm del margen anal,

con su punto medio se encuentra en el nivel de las puntas de las

vesículas seminales. (9) ........................................................................ 18

Drenaje linfático ..................................................................................... 18

FISIOPATOLOGÍA ................................................................................... 19

EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................... 20

SIGNOS Y SÍNTOMAS ............................................................................ 21

Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) ...................... 21

TRATAMIENTO ....................................................................................... 22

LÁSER VERDE “GREEN LIGHT”, VAPORIZACIÓN PROSTÁTICA ....... 23

Fundamentos del láser .......................................................................... 24

Principios físicos .................................................................................... 25

Foto termólisis activa ............................................................................. 27

Cromóforo ............................................................................................. 27

Intensidad .............................................................................................. 27

vi

Fluencia ................................................................................................. 28

Longitud de onda ................................................................................... 28

Duración del pulso ................................................................................. 29

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA .................................... 31

Ventajas ................................................................................................ 32

Indicaciones para RTU de próstata ....................................................... 32

CAPÍTULO III ........................................................................................... 34

MARCO METODOLÓGICO ..................................................................... 34

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... 34

MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 34

Población y muestra .............................................................................. 34

Población ............................................................................................... 34

Muestra ................................................................................................. 35

Asignación de la muestra ...................................................................... 35

Criterios de inclusión y exclusión .......................................................... 35

Criterios de inclusión ........................................................................................................... 35

Criterios de exclusión .......................................................................................................... 36

Criterios de eliminación ....................................................................................................... 36

MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ............................................... 36

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ......................... 38

TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN ....................................................................................... 44

Ficha de datos ....................................................................................... 44

Participantes y características ............................................................... 44

Evaluación del IPSS .............................................................................. 44

METODOLOGÍA ...................................................................................... 45

vii

Algoritmo de trabajo .............................................................................. 45

Validez y confiabilidad ........................................................................... 45

Técnica de procedimiento y análisis de la información ......................... 45

Descripción de los datos analizados. .................................................... 46

Análisis bivariado. ................................................................................. 46

Consideraciones bioéticas y autorizaciones .......................................... 46

CAPÍTULO IV ........................................................................................... 47

MARCO ADMINISTRATIVO .................................................................... 47

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................ 47

RECURSOS............................................................................................. 48

Recurso Humano .................................................................................. 48

Recursos Económicos ........................................................................... 48

TOTAL ................................................................................................................................... 48

Presupuesto y financiamiento. .............................................................. 48

CAPÍTULO V............................................................................................ 49

RESULTADOS ......................................................................................... 49

DESCRIPCION DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO ............................... 49

ANÁLISIS BIVARIADO ............................................................................ 62

SÍNTOMAS URINARIOS MÁS FRECUENTES POSTQUIRÚRGICOS ... 62

COMPARACIÓN DEL IPSS PRE Y POSTQUIRÚRGICO ....................... 67

COMPARACIÓN DEL IPSS PREQUIRÚRGICO CON EL

POSTQUIRÚRGICO, ESTRATIFICADO POR HOSPITALES ................. 73

RELACIÓN DEL IPSS POSQUIRÚRGICO DE RESECCIÓN

TRANSURETRAL Y FOTOVAPORIZACIÓN CON LÁSER VERDE ........ 74

CORRELACIÓN ENTRE IPSS POSTQUIRURGICO Y LA EDAD ........... 75

viii

RELACIÓN ENTRE IPSS POSTQUIRÚRGICO Y GRUPOS DE EDAD .. 76

RELACIÓN ENTRE EDAD Y TIPO DE CIRUGÍAS .................................. 77

ANÁLISIS DE RESULTADOS.................................................................. 78

CAPÍTULO VI ........................................................................................... 82

DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................... 82

DISCUSIÓN ............................................................................................. 82

CONCLUSIONES .................................................................................... 84

RECOMENDACIONES ............................................................................ 86

LIMITACIONES ........................................................................................ 88

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 89

ANEXO A ............................................................................................................................ 92

ANEXOS .................................................................................................. 92

ANEXO A: CURRICULUM VITAE ............................................................ 92

ANEXO B ............................................................................................................................ 93

ANEXOS .................................................................................................. 93

ANEXO B: FICHA DE DATOS ................................................................. 93

ANEXO C ........................................................................................................................ 94

ANEXO C: IPSS ....................................................................................... 94

ANEXO D ........................................................................................................................ 95

ANEXO D: AUTORIZACIONES ............................................................... 95

ix

LISTA DE TABLAS

TABLA 1. FRECUENCIA DE HOSPITALES ............................................ 49

TABLA 2. FRECUENCIA DE CIRUGÍAS ................................................. 49

TABLA 3. FRECUENCIA DE CHORRO DÉBIL POSTQUIRÚRGICO ..... 50

TABLA 4. FRECUENCIA DE ESFUERZO POSTQUIRÚRGICO ............. 50

TABLA 5. FRECUENCIA URINARIA POSTQUIRÚRGICA ...................... 50

TABLA 6. FRECUENCIA DE INTERMITENCIA URINARIA

POSTQUIRÚRGICA ................................................................................ 51

TABLA 7. FRECUENCIA DE NICTURIA POSTQUIRÚRGICA ................ 51

TABLA 8. FRECUENCIA DE URGENCIA POSTQUIRÚRGICA .............. 51

TABLA 9.VACIADO INCOMPLETO POSTQUIRÚRGICA ....................... 52

TABLA 10. FRECUENCIAS DE VACIADO INCOMPLETO PRE Y POST

QUIRÚRGICO .......................................................................................... 53

TABLA 11. FRECUENCIA URINARIA PRE Y POST QUIRÚRGICA ....... 54

TABLA 12. FRECUENCIA DE INTERMITENCIA URINARIA PRE Y POST

QUIRÚRGICA .......................................................................................... 55

TABLA 13. FRECUENCIA DE URGENCIA PRE Y POST QUIRÚRGICA 56

TABLA 14. FRECUENCIA DE CHORRO DÉBIL PRE Y POST

QUIRÚRGICO .......................................................................................... 57

TABLA 15. FRECUENCIA DE ESFUERZO PRE Y POST QUIRÚRGICO

................................................................................................................. 58

TABLA 16. FRECUENCIA DE NICTURIA PRE Y POST QUIRÚRGICA . 58

TABLA 17. FRECUENCIA DE IPSS PREQUIRÚRGICO Y

POSTQUIRÚRGICO ................................................................................ 59

TABLA 18. ESTADÍSTICOS DE EDAD ................................................... 60

TABLA 19. ESTADÍSTICOS DE PESO DE PRÓSTATA EN GRAMOS .. 61

TABLA 20. RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y CHORRO DÉBIL

POSTQUIRÚRGICO ................................................................................ 62

TABLA 21. RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y EL ESFUERZO

URINARIO POSTQUIRÚRGICO ............................................................. 63

x

TABLA 22. RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y FRECUENCIA

URINARIA POSTQUIRÚRGICA .............................................................. 64

TABLA 23. RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA E

INTERMITENCIA URINARIA POSTQUIRÚRGICA ................................. 64

TABLA 24. RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y NICTURIA

POSTQUIRÚRGICA ................................................................................ 65

TABLA 25. RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y URGENCIA

URINARIA POSTQUIRÚRGICA .............................................................. 66

TABLA 26. RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y VACIADO

INCOMPLETO POSTQUIRÚRGICO ....................................................... 66

TABLA 27. COMPARACIÓN DEL CHORRO DÉBIL PRE Y POST

QUIRÚRGICO .......................................................................................... 67

TABLA 28. COMPARACIÓN DEL ESFUERZO URINARIO PRE Y POST

QUIRÚRGICO .......................................................................................... 68

TABLA 29. COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA URINARIA PRE Y

POST QUIRÚRGICA ............................................................................... 69

TABLA 30. COMPARACIÓN DE LA INTERMITENCIA URINARIA PRE Y

POST QUIRÚRGICA ............................................................................... 70

TABLA 31. COMPARACIÓN DE LA NICTURIA PRE Y POST

QUIRÚRGICA .......................................................................................... 71

TABLA 32. COMPARACIÓN DE LA URGENCIA PRE Y POST

QUIRÚRGICA .......................................................................................... 72

TABLA 33. COMPARACIÓN DEL VACIADO INCOMPLETO PRE Y POST

QUIRÚRGICA .......................................................................................... 73

TABLA 34. COMPARACIÓN DEL IPSS PREQUIRÚRGICO CON EL

POSTQUIRÚRGICO, ESTRATIFICADO POR HOSPITALES ................. 74

TABLA 35. RELACIÓN DEL IPSS POSTQUIRÚRGICO ......................... 75

TABLA 36. CORRELACIÓN ENTRE IPSS POSTQUIRÚRGICO Y LA

EDAD ....................................................................................................... 76

TABLA 37. RELACIÓN ENTRE IPSS POSTQUIRÚRGICO Y GRUPOS

DE EDAD ................................................................................................. 77

TABLA 38. RELACIÓN ENTRE EDAD Y TIPOS DE CIRUGÍAS ............. 78

xi

Lista de Gráficos

Ilustración 1. Embriología de la próstata .................................................... 9

Ilustración 2. Vista posterior de la próstata .............................................. 10

Ilustración 3. Cuatro zonas de la próstata ................................................ 14

Ilustración 4. Irrigación prostática ............................................................ 16

Ilustración 5, Indicaciones absolutas de cirugía prostática ...................... 22

Ilustración 6. Esquema generación de luz Láser ..................................... 26

Ilustración 7. Espectro Electromagnético ................................................. 29

Ilustración 8. Emisión del haz de las distintas fibras de Láser Verde ....... 31

xii

TEMA: “Comparación de la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos en pacientes con hiperplasia prostática benigna de los hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 y Metropolitano de Quito durante el periodo 2014-2015”

Autora: Evelin Carolina Montalván Álava Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano

RESUMEN

Contexto: la hiperplasia prostática benigna es el tumor benigno más frecuente en varones mayores de 50 años. Objetivo: determinar la relación de la escala internacional de síntomas prostáticos entre hospitales, comparar el antes y después de la resección transuretral y fotovaporización con láser verde, en pacientes con hiperplasia prostática benigna, en los hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1 y Metropolitano de Quito durante el periodo 2014-2015. Metodología: se planteó un estudio retrospectivo, para determinar la relación de la escala internacional de síntomas prostáticos en los dos hospitales, comparar el prequirúrgico y postquirúrgico de las intervenciones endourológicas realizadas. Lugar y sujetos: el estudio se realizó en dos hospitales, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1 (n=200) y Hospital Metropolitano (n=70) con un total de 270 pacientes. Resultados: la comparación del IPSS pre y postquirúrgico, mediante los rangos de Wilcoxon, fue significativa, p< 0,05; la relación entre el índice internacional de síntomas prostáticos (IPSS) postquirúrgico en pacientes sometidos a resección transuretral y fotovaporización con láser verde, se encontró en todos significancia estadística p < 0,05; no existe correlación entre edad y el IPSS post quirúrgico, p> 0,05; hay relación entre los grupos de edad y el tipo de cirugía, p < 0,005. Conclusiones: la comparación del índice internacional de síntomas prostáticos (IPSS) pre y postquirúrgico, mediante los rangos de Wilcoxon se concluye que en la mayoría de los pacientes disminuyó notablemente la sintomatología urinaria posterior a la cirugía en relación al prequirúrgico; la relación entre el índice internacional de síntomas prostáticos (IPSS) postquirúrgico y el tipo de cirugía, fue mejor en la resección transuretral, que en la fotovaporización con láser verde.

PALABRAS CLAVE: IPSS / RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA / FOTOVAPORIZACIÓN CON LÁSER VERDE / HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

xiii

TITLE: “Comparison of the International Scale of Prostatic Symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia at the specialty hospitals of the Armed Forces N° 1 and Quito Metropolitan during the period 2014-2015”

Author: Evelin Carolina Montalván Álava Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano

ABSTRACT

Background: Benign prostatic hyperplasia is the most common benign tumor in men older than 50 years. Objective: to determine the relation of the international scale of prostatic symptoms between hospitals, to compare the before and after of the transurethral resection and green laser photovaporization in patients with benign prostatic hyperplasia in the Specialty Hospital of the Armed Forces No. 1 and Metropolitan of Quito during the period 2014-2015. Methodology: a retrospective study was carried out to determine the relationship of the international scale of prostatic symptoms in both hospitals, to compare the preoperative and postoperative of the endourological interventions carried out. Place and subjects: the study was carried out in two hospitals, Specialty Hospital of the Armed Forces Nº1 (n = 200) and Metropolitan Hospital (n = 70) with a total of 270 patients. Results: Comparison of pre and post-surgical IPSS, using the Wilcoxon ranks, was significant, p <0.05; the relationship between the international postoperative prostate symptoms index (IPSS) in patients undergoing transurethral resection and green laser photovaporization was found to be statistically significant at p <0.05; there is no correlation between age and post-surgical IPSS, p> 0.05; there is a relation between the age groups and the type of surgery, p <0.005. Conclusions: Comparison of the pre and post-surgical international index of prostate symptoms (IPSS) using the Wilcoxon ranks concludes that in the majority of patients the postoperative urinary symptomatology was significantly reduced in relation to the preoperative period; the relationship between the international postoperative prostate symptoms index (IPSS) and the type of surgery was better in transurethral resection than in green laser photovaporization. DESCRIPTORS: IPSS / TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE / PHOTOVAPORIZATION WITH GREEN LASER / BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

1

INTRODUCCIÓN

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una patología de muy alta

prevalencia a partir de los 50 años de edad, siendo del 40% en la quinta

década de la vida, llegando hasta el 90% en la novena década (1). La

mitad de estos varones desarrollarán síntomas del tracto urinario inferior

(STUI) de moderados a severos (2). Los andrógenos y la edad son los

factores independientes más directamente implicados en la proliferación

de la próstata (3). Desde el año 1992 utilizamos un cuestionario

internacional, correctamente validado y adaptado a todo el mundo (IPSS:

international prostate symptom score) (4) para la cuantificación de

frecuencia y severidad de los síntomas y su afectación en la calidad de

vida del paciente.

El tratamiento de la HBP se divide en espera vigilante, tratamiento

farmacológico y tratamiento quirúrgico.

La resección transuretral de próstata (RTUP) es el tratamiento quirúrgico

convencional de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), extirpa

porciones de la próstata a través del pene, secundarios a obstrucción por

crecimiento prostático benigno. (5)

El Láser es la amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación,

la aplicación de ésta luz sobre el tejido prostático produce un proceso de

desecación del tejido. (6)

En este estudio se valorará los síntomas del tracto urinario inferior antes y

después de la resección transuretral y fotovaporización con láser verde

mediante el IPSS, para valorar que síntomas son más frecuentes después

de la intervención quirúrgica y la relación entre ambas cirugías.

2

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La hiperplasia prostática benigna es una de las patologías más comunes

en hombres de edad avanzada, suponiendo un problema de salud

importante. Hay tratamientos clínicos y quirúrgicos; y desde hace algunos

años con la tendencia de utilizar cirugías menos cruentas como los

procedimientos endourológicos, en el presente estudio compararemos el

IPSS antes y después de la resección transuretral y fotovaporización con

láser verde de la próstata.

El uso de la escala internacional de síntomas prostáticos, es un

instrumento simple que es valorado en todos los pacientes con hipertrofia

prostática benigna y valora que grado de afectación le está causando en

su vida y decidir que terapéutica es más eficaz para dicho paciente.

El Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 y Hospital

Metropolitano de Quito son casas de Salud que tienen un gran número de

pacientes intervenidos con estas técnicas endourológicas y constan la

valoración del IPSS en el historial clínico, por tal motivo son un idóneo

para efectuar el actual estudio.

3

Finalmente debemos analizar si hay sintomatología urinaria baja en los

pacientes que son intervenidos de dichas cirugías.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

En el contexto internacional existe una escala para estimar los síntomas

prostáticos a nivel mundial, en el país no se cuenta con estudios que

determinen la relación del (IPSS) entre los hospitales locales, ni que

compararen el antes y después de la resección transuretral de próstata y

fotovaporización con láser verde, en pacientes con hipertrofia prostática

benigna, razón por la cual se plantea el presente estudio.

INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la relación de la escala internacional de síntomas prostáticos

entre hospitales, y la comparación del antes y después de la resección

transuretral y fotovaporización con láser verde, en pacientes con

hiperplasia prostática benigna, en los hospitales de Especialidades de las

Fuerzas Armadas N°1 y Metropolitano de Quito durante el periodo 2014-

2015?

¿Cuáles son los síntomas urinarios bajos más frecuentes después de la

resección transuretral y fotovaporización con láser verde en los pacientes

con hiperplasia prostática benigna, en los hospitales de Especialidades de

las Fuerzas Armadas N°1 y Metropolitano de Quito respectivamente,

durante el periodo 2014-2015?

4

¿Cuál es la comparación de la escala internacional de síntomas

prostáticos antes y después de la resección transuretral y fotovaporización

con láser verde en pacientes con hiperplasia prostática benigna, en los

hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 y

Metropolitano de Quito durante el periodo 2014-2015?

¿Cuál es la relación de la escala internacional de síntomas prostáticos

postquirúrgico en pacientes sometidos a resección transuretral frente a

láser verde en los hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas

N°1 y Metropolitano de Quito respectivamente, durante el periodo 2014-

2015?

¿Cuál es la correlación la escala internacional de síntomas prostáticos

postquirúrgico con la edad en pacientes sometidos a resección

transuretral y láser verde en los hospitales de Especialidades de las

Fuerzas Armadas N°1 y Metropolitano de Quito respectivamente, durante

el periodo 2014-2015?

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis

En los pacientes con hiperplasia prostática benigna sometidos a cirugía

endourológica, la fotovaporización con láser verde, el IPSS disminuye

notablemente frente a la técnica resección transuretral den próstata.

5

Objetivo General

Determinar la relación de la escala internacional de síntomas prostáticos

entre hospitales, comparar el antes y después de la resección transuretral

y fotovaporización con láser verde, en pacientes con hiperplasia

prostática benigna, en los hospitales de Especialidades de las Fuerzas

Armadas N°1 y Metropolitano de Quito durante el periodo 2014-2015.

Objetivos Específicos

Determinar los síntomas urinarios bajos más frecuentes después de la

resección transuretral y fotovaporización con láser verde en los pacientes

con hiperplasia prostática benigna, en los hospitales de Especialidades de

las Fuerzas Armadas N°1 y Metropolitano de Quito respectivamente,

durante el periodo 2014-2015.

Comparar la escala internacional de síntomas prostáticos antes y después

de la resección transuretral y fotovaporización con láser verde en

pacientes con hiperplasia prostática benigna, en los hospitales de

Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 y Metropolitano de Quito

durante el periodo 2014-2015.

Determinar la relación de la escala internacional de síntomas prostáticos

postquirúrgico en pacientes sometidos a resección transuretral frente a

láser verde en los hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas

N°1 y Metropolitano de Quito respectivamente, durante el periodo 2014-

2015.

6

Correlacionar la escala internacional de síntomas prostáticos

postquirúrgico con la edad en pacientes sometidos a resección

transuretral y láser verde en los hospitales de Especialidades de las

Fuerzas Armadas N°1 y Metropolitano de Quito respectivamente, durante

el periodo 2014-2015.

7

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

La evaluación de la sintomatología asociada a la hiperplasia benigna de

próstata (HBP) es decisiva en el proceso diagnóstico, en la toma de

decisiones sobre el tratamiento más adecuado, en el análisis de los

resultados de los distintos tratamientos, así como en la historia natural del

paciente prostático. (4)

El instrumento más ampliamente difundido y utilizado es el International

Prostatic Sympton Score (IPSS), reconocido en las guías clínicas

europeas de HBP y recomendado como punto más importante en la

valoración de la sintomatología prostática por el Consejo Nacional de la

Salud Prostática. (4)

Tenemos alternativas a la cirugía convencional de la próstata, siendo las

técnicas endourológicas las más aplicables en países desarrollados.

Los tratamientos quirúrgicos, a diferencia, de tratamientos

medicamentosos, están sometidos a variables como el

instrumento a elegir para dicho tratamiento; por lo que la valoración de

la eficacia y seguridad de un tratamiento quirúrgico determinado se

debe hacer sobre condiciones de práctica habitual.

Dos de las técnicas quirúrgicas endourológicas usadas en el país tales

como la resección transuretral y la fotovaporización con láser verde de la

próstata, son tratamientos efectivos para HPB, pero no se sabe cuál es el

impacto del tratamiento en los pacientes atendidos en los hospitales de la

localidad, por tal motivo se escogió el hospital de las Fuerzas Armadas

Nº1 y Metropolitano para realizar el estudio por tener un universo amplio

de pacientes.

8

CAPÍTULO II

MARCO REFERENCIAL

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Embriología de la próstata

Embriológicamente, la próstata, las vesículas seminales y los conductos

deferentes se originan a partir de 2 estructuras separadas. La próstata

surge de una colección de florecimiento de tejido en el seno urogenital.

Las vesículas seminales y el conducto deferente se forman a partir del

conducto mesonéfrico. (7)

La próstata tiene un origen endodérmico y mesodérmico (Figura 1). Su

desarrollo se produce durante el tercer mes de vida fetal, se forma a partir

del seno urogenital, del epitelio del segmento de la uretra prostática.

Aparecen unos brotes epiteliales que alcanzan el mesénquima y lo

invaden, se inicia durante la semana 10 de crecimiento del embrión. Estos

brotes pueden ser de dos tipos, unos altos de origen mesodérmico que

constituyen la zona más interna de la próstata y otros inferiores de origen

endodérmico que constituyen la zona más externa (7). En la semana 12,

hay 5 grupos de túbulos que forman los lóbulos de la próstata. El primer

grupo representa el lóbulo medio; los grupos segundo y tercero

conforman los lóbulos derecho e izquierdo; el cuarto grupo es el lóbulo

9

posterior que se inicia desde el suelo de la uretra; y el quinto grupo es el

lóbulo anterior. (8)

Fuente: El médico interactivo

Figura 1. Embriología de la próstata

La siguiente imagen muestra la vista posterior de la glándula de la

próstata (Figura 2).

10

Fuente: Prostate Anatomy Medscape

Figura 2. Vista posterior de la próstata

La próstata adquiere su morfología a partir del 4º mes de vida fetal,

precisando para su desarrollo el estímulo androgénico producido

principalmente por los testículos. Se mantiene estable hasta el

nacimiento, y después de éste se manifiestan mínimos cambios hasta los

10 años, edad en la que empieza a crecer hasta el final de la pubertad. A

la edad de 20 años adquiere un peso de 20 grs., que se mantiene estable

hasta los 40 años. (7)

11

ANATOMÍA MACROSCÓPICA

Una glándula prostática normal es de aproximadamente 20 g en volumen,

de 3 cm de longitud, 4 cm de ancho y 2 cm de profundidad. A medida que

los hombres envejecen, la glándula de la próstata es de tamaño variable

secundaria a hiperplasia benigna de próstata. La glándula se encuentra

por detrás de la sínfisis púbica, superior a la membrana perineal, inferior a

la vejiga y delante del recto. La base de la próstata se encuentra en

continuidad con la vejiga y la próstata termina en el vértice antes de

convertirse en el esfínter uretral externo estriado. (9)

La próstata está envuelta por una cápsula compuesta de colágeno,

elastina y grandes cantidades de músculo liso. La próstata está cubierto

por 3 capas distintas de fascia sobre los aspectos anterior, lateral y

posterior. La fascia anterior y anterolateral está en continuidad directa de

la verdadera cápsula; esta es la ubicación de la vena dorsal profunda del

pene y sus afluentes. Lateralmente, la fascia se fusiona con la fascia del

elevador. Las fibras longitudinales exteriores del músculo detrusor se

mezcla con el tejido fibromuscular de la cápsula. La cara posterior está

cubierta por la fascia rectovesical (Denonvilliers). (9)

La fascia rectovesical es un tejido conectivo que se encuentra entre la

pared anterior del recto y la cara posterior de la próstata. Esta capa fascial

cubre la próstata y las vesículas seminales posterior y se extiende

caudalmente a terminar como una placa fibrosa justo debajo de la uretra

en el nivel del esfínter uretral externo. Esto se describe como un rafe

fibroso mediana que tiene una extensión distal al nivel del tendón central

del perineo. (9)

La glándula es sujeta por delante por los ligamentos puboprostáticos e

inferiormente por el esfínter uretral externo y la membrana perineal. Los

ligamentos puboprostáticos son en realidad ligamentos pubovesicales. Sin

12

embargo, con el crecimiento de la próstata a partir de la pubertad, estos

ligamentos tienen la apariencia de terminación en la próstata. (9)

La próstata está rodeada por la porción puborrectal del elevador del ano.

Las vesículas seminales se encuentran superior a la próstata bajo la base

de la vejiga y son de aproximadamente 6 cm de longitud. Cada vesícula

seminal se une a sus correspondientes conductos deferentes para formar

el conducto eyaculador antes de entrar en la próstata. (9)

ANATOMÍA MICROSCÓPICA

Históricamente, la próstata se ha dividido en 3 zonas: 1.- zona de

transición, 2.- la zona central, y 3.- de la zona periférica. La zona de

transición representa el 10% del tejido glandular prostático y 20% de los

adenocarcinomas. La próstata está formada por tejido glandular

aproximadamente 70% y 30% estroma fibromuscular. (9)

Zona de transición

la longitud de la uretra prostática va desde el nivel del cuello de la vejiga a

nivel de la uretra membranosa. El epitelio consta de células de transición

similares a epitelio de la vejiga. Esta zona de transición es donde se

produce la hiperplasia benigna de próstata y puede conducir a la

obstrucción de la salida de la vejiga cuando un adenoma crece a un

tamaño significativo. Cuando el adenoma crece lo suficientemente

grande, se puede comprimir la banda fibromuscular que rodea esta zona,

la creación de una cápsula quirúrgica. (9)

La zona de transición es a menudo descrito como dos lóbulos laterales y

un lóbulo medio que conducen a los síntomas de los síntomas del tracto

urinario inferior. Una cresta uretral corre a lo largo de la línea media

posterior y desaparece en la uretra membranosa. (9)

13

La cresta uretral se ensancha y sobresale de la pared posterior como el

colículo seminal (verumontanum). Un pequeño pozo de la línea media, el

utrículo prostático, se encuentra en el vértice del colículo seminal. A cada

lado del orificio utricular, las pequeñas aberturas forma de hendidura a el

conducto eyaculador. (9)

Zona central

La zona central es la zona que rodea a los conductos eyaculatorios. Esta

zona consiste en 25% del tejido glandular. Muy pocos adenocarcinomas

se encuentran en esta región y representan del 1 a 5% de los tumores en

la próstata. (9)

Zona periférica

La zona periférica de la próstata constituye 70% del tejido glandular. Esta

zona cubre la parte posterior y lateral de la próstata. La zona periférica es

la zona que se palpa en el examen rectal digital (DRE) y representa el

área donde se encuentran el 70% de los adenocarcinomas. Esta zona es

también el lugar más afectado por la prostatitis crónica (9). (Figura 3)

14

Fuente: Tom Walton January 2010

Figura 3. Cuatro zonas de la próstata

FISIOLOGÍA

Funcionalmente, la próstata es una “glándula sexual accesoria”,

produciendo una secreción que compone aproximadamente el 20% del

volumen eyaculado. Su secreción está compuesta principalmente de

citrato, fosfolípidos, zinc y proteínas (Antígeno prostático específico,

fosfatasa ácida, inmunoglobulinas, lactato deshidrogenasa, etc.), que

aportan distintas propiedades al semen eyaculado.

La próstata es una glándula exocrina compleja formada por un

componente estromal y otro parenquimatoso, epitelial túbulo-alveolar,

secretor. Hay un predominio importante del componente estromal; la

densidad del estroma es de 0,45 frente al 0,21 del componente epitelial.

El resto 0,34 corresponde a las luces glandulares.

La porción parenquimatosa está compuesta por una porción secretora

propiamente dicha y un aparato de conducción de las secreciones.

15

Actualmente se considera como un complejo ductoacinar ya que

histológicamente su composición es casi idéntica a excepción de una

pequeña porción ductal parauretral que está revestida de epitelio

transicional (urotelio). La estructura ductoacinar se compone de unas

células basales, de pequeño tamaño que se disponen sobre una

membrana basal rica en colágeno y glucoaminoglicanos y unas células

secretoras productoras de la secreción prostática. Se describen también

unas células intermedias que podrían corresponder a células secretoras

inmaduras, y salteadas, unas células neuroendocrinas similares a las

existentes en el árbol pulmonar. Las células secretoras segregan antígeno

prostático específico (PSA), fosfatasa ácida prostática, ácido cítrico,

fibrinolisina, etc.

Las luces glandulares suelen contener secreciones con

mucopolisacáridos (PAS +) y frecuentes cuerpos amiláceos, cuya

frecuencia aumenta con la edad, y que probablemente corresponden a

conglomerados de epitelio descamado con secreción prostática y que,

con el tiempo, pueden llegar a calcificarse.

El estroma está compuesto principalmente por fibroblastos, células

fusiformes indiferenciadas, fibras de colágeno y fibras musculares lisas.

En su seno circulan los capilares y nervios, fibras simpáticas y

parasimpáticas, que inervan las fibras musculares y algunas estructuras

glandulares. (10) (11) (12)

IRRIGACIÓN PROSTÁTICA

El suministro arterial a la próstata proviene principalmente de la arteria

vesical inferior, que se origina a partir de la división anterior de la arteria

ilíaca interna (hipogástrica). La arteria vesical inferior suministra sangre a

16

la base de la vejiga, los uréteres distales, y la próstata. La primera rama

arterial es la arteria uretral que entra en la unión posterolateral

prostatovesical y se desplaza hacia el interior perpendicular a la uretra

hacia el cuello de la vejiga aproximadamente a las 5 de la tarde y las 7

horas meridiano. (Figura 4)

La arteria uretral luego se vuelve en sentido caudal y paralelo a la uretra

para abastecer a la zona de transición. Esta arteria es el suministro

principal arterial para los adenomas en la hiperplasia benigna de próstata.

La arteria capsular es la segunda rama principal de la próstata. Se ejecuta

posterolateral a la próstata con los nervios cavernosos. Esta arteria entra

en la próstata en ángulo recto para suministrar el tejido glandular. (9)

El suministro de sangre arterial a los vasos seminales y conducto

deferente proviene de la arteria deferente o arteria del conducto, una

rama de la arteria vesical superior. (9)

Fuente: Atlas de Netter

Figura 4. Irrigación prostática

17

Drenaje venoso de la próstata

El drenaje venoso de la próstata comienza con la vena dorsal profunda, lo

que deja el pene bajo la fascia del pene profunda (Buck) entre los cuerpos

cavernosos y luego bajo el arco púbico. Esta vena pasa entonces

anterosuperior a la membrana perineal y se divide en 3 grandes ramas, la

rama superficial y las ramas derechas e izquierda. (9)

La rama superficial se desplaza entre los ligamentos puboprostáticos y se

encuentra en la parte superior de la próstata y de la vejiga. La rama

superficial se encuentra fuera de la fascia prostática anterior en la grasa

retropúbica y perfora la fascia para drenar en el complejo venoso dorsal.

El tronco común del complejo venoso dorsal y los plexos venosos

laterales están cubiertos por la fascia prostática anterior y la fascia

endopélvica. Los plexos laterales viajan posterolateral y se comunican con

el pudendo, obturador, y el plexo vesical. Estas venas y luego se

comunican con la vena ilíaca interna. (9)

18

Inervación

Las inervaciones autonómicas de la próstata surgen de los plexos

pélvicos formadas por el parasimpático, visceral, eferente, y fibras

preganglionares que surgen de los niveles sacros (S2-S4) y las fibras

simpáticas de los niveles toracolumbares (L1-L2). El plexo pélvico se

encuentra al lado del recto aproximadamente 7 cm del margen anal, con

su punto medio se encuentra en el nivel de las puntas de las vesículas

seminales. (9)

Las fibras simpáticas y parasimpáticas que provienen de los plexos

pélvicos viajan a la próstata a través de los nervios cavernosos. Los

nervios cavernosos se ejecutan posterolateral a la próstata en la fascia

prostática lateral. Los nervios parasimpáticos terminan en los acinos y

conducen a la secreción prostática. Los nervios simpáticos conducen a la

contracción del músculo liso de la cápsula y el estroma. (5)

El nervio pudendo es el suministro de nervio principal que conduce a la

inervación somática del esfínter estriado y el músculo elevador del ano. El

esfínter pre prostático y el cuello de la vejiga o el esfínter interno está bajo

control alfa-adrenérgicos. (9)

Drenaje linfático

El drenaje linfático de la próstata drena principalmente al obturador y los

conductos linfáticos ilíaco interno. También hay comunicación linfático con

la ilíaca externa, presacra, y los ganglios linfáticos para aórticos. (9)

19

FISIOPATOLOGÍA

El agrandamiento prostático depende de la dehidrotestosterona un

andrógeno potente (DHT). En la glándula prostática, la enzima de tipo II 5-

alfa-reductasa metaboliza la testosterona circulante en DHT, que funciona

a nivel local, no sistémicamente. La DHT se une a los receptores de

andrógenos en los núcleos de las células, potencialmente resultando en la

HPB. (13)

Estudios in vitro han demostrado que un gran número de los receptores

alfa-1 adrenérgicos se encuentran en el músculo liso del estroma y de la

cápsula de la próstata, así como en el cuello de la vejiga. La estimulación

de estos receptores provoca un aumento del tono del músculo liso, lo cual

puede empeorar los síntomas del tracto urinario inferior. Por el contrario,

el bloqueo de estos receptores de forma reversible puede relajar estos

músculos, con alivio posterior de los síntomas del tracto urinario inferior.

(13)

Microscópicamente, la HBP se caracteriza como un proceso hiperplásico.

Los resultados hiperplasia en la ampliación de la próstata que pueden

restringir el flujo de orina desde la vejiga, dando como resultado

manifestaciones clínicas de la HPB. La próstata se agranda con la edad

de forma hormonalmente dependiente. Cabe destacar que los varones

orquiectomizados no desarrollan HPB. (13)

La teoría tradicional detrás de HPB es que, como la próstata se agranda,

la cápsula que rodea evita la expansión radial, potencialmente resultando

en la compresión de la uretra. Sin embargo, la disfunción de la vejiga por

la obstrucción inducida contribuye significativamente a síntomas urinarios

bajos. La pared de la vejiga se vuelve más gruesa, trabeculada, e irritable

20

cuando es forzado a la hipertrofia y aumenta su propia fuerza contráctil.

(13)

EPIDEMIOLOGÍA

La HPB es una neoplasia benigna de la glándula prostática de causa

desconocida. El 50% de los hombres de 60 años y el 90% de los de 85

años tienen evidencia microscópica de HPB; sin embargo, solo el 50% de

los pacientes con este hallazgo histológico tendrá un agrandamiento

macroscópico de la glándula y, cerca del 50% de éstos desarrollará

síntomas.

La HPB es la entidad que con más frecuencia causa molestias para orinar

en los hombres mayores de 50 años. Los estudios de incidencia y

prevalencia arrojan resultados muy variables; en general, podemos

afirmar que un hombre de 70 años tiene entre un 10% y un 30% de

probabilidades de presentar síntomas urinarios secundarios a la HPB y

que a los 60 años de edad esta estimación se acerca más al 10%,

mientras que a los 80 años se aproxima más al 30%. Este concepto es

importante, ya que el primer diagnóstico que debemos pensar ante un

paciente mayor de 50 años que consulta por síntomas obstructivos y/o

irritativos de varios meses de evolución es la HPB.

Según la historia natural de la enfermedad suele ser una entidad de buen

pronóstico, que progresa en forma lenta y cuyas complicaciones graves

son excepcionales. (14)

21

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Cuando hay agrandamiento de la próstata, puede reducir el flujo de orina,

y se vuelve evidente la sintomatología urinaria obstructiva baja, típica da

HPB por compresión de los nervios prostáticos y la vejiga, dentro dela

sintomatología más significativa tenemos:

Frecuencia urinaria

Urgencia urinaria

Tenesmo

Vaciado Incompleto de la vejiga

Disminución de la fuerza del chorro

Goteo post-miccional (15)

Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS)

La gravedad de la sintomatología en el HBP se puede determinar con la

puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS). Es un conjunto

de 7 preguntas que se ha adoptado en todo el mundo y produce

información reproducible y cuantificable sobre los síntomas y la respuesta

al tratamiento. Las preguntas se refieren a: vaciado incompleto,

frecuencia, intermitencia, urgencia, chorro débil, esfuerzo, y nicturia. Hay

una octava pregunta, conocida como la puntuación del malestar, que está

diseñado para evaluar la calidad de vida específica de la enfermedad.

Sobre la base de la suma de la puntuación de las 7 preguntas, los

pacientes se clasifican como 0-7 (ligeramente sintomáticos), 8-19

(moderadamente sintomática), o 20-35 (síntomas graves). (13)

22

TRATAMIENTO

El tratamiento actual de la HBP se divide en espera vigilante, tratamiento

farmacológico y tratamiento quirúrgico. (16)

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico puede estar indicado inicialmente si el paciente

así lo desea, aunque existen unas situaciones de indicación absoluta de

cirugía (Figura 5).

Figura 5. Indicaciones absolutas de cirugía prostática

Existen distintas técnicas quirúrgicas convencionales, realizándose la

incisión prostática transuretral (o trígonocervicoprostatotomía) en

próstatas menores de 30ml, la resección transuretral en próstatas (RTU-

P) entre 30 y 70ml, y la cirugía abierta (adenomectomía prostática) por

encima de 70ml. (17)

23

Podemos considerar la RTU-P como el estándar de oro de la cirugía

convencional, siendo la única técnica quirúrgica con seguimientos a largo

plazo 8-22 años; se han reportado resultados tras 10 años con un IPSS

medio de 4,9 y un índice de calidad de vida de 1,2. (18)

De las alternativas menos invasivas a la cirugía convencional de la HBP

destaca el tratamiento con Láser mediante la enucleación, como corte, o

por la vaporización del tejido prostático, por los buenos resultados clínicos

comunicados junto a su menor morbilidad.

LÁSER VERDE “GREEN LIGHT”, VAPORIZACIÓN PROSTÁTICA



desecación del tejido, si la temperatura llega a los 1000C se produce la

coagulación del tejido y pasado éste límite la vaporización del tejido, el

agua tisular se convierte en vapor y se producen mini explosiones que

incrementa la ruptura mecánica del tejido.

Mecanismo de acción:



desecación del tejido, si la temperatura llega a los 1000C se produce la

coagulación del tejido y pasado ése límite la vaporización del tejido, el

agua tisular se convierte en vapor y se producen mini explosiones que

incrementa la ruptura mecánica del tejido. (19)

Existen varios tipos de Láser para el tratamiento de la HBP; el de potasio

titanil fosfato (KTP), que emite a 532 nm de longitud de onda y duplica la

frecuencia del de neodimio: itrio-aluminio granate (Nd: YAG), ésa emisión

es en una característica luz verde (llamado también “Green light”).

24

Las mejoras aplicadas a la tecnología de ablación prostática mediante

fotovaporización con láser verde han hecho que las experiencias

mundiales así como los resultados hayan progresado, convirtiéndose en

muchos centros de excelencia en la verdadera alternativa a las terapias

quirúrgicas convencionales.

Procedimiento:

Se utiliza un cistoscopio convencional, se introduce la fibra de laser que

tiene una punta inclinada a 70º por el canal trabajo. Esta inclinación

permite un barrido de la próstata al bascular en cistoscopio. Utilizando

agua o suero como medio líquido necesario, el láser va vaporizando todo

el tejido adenomatoso hasta identificar la cápsula prostática. Se vaporiza

la próstata desde cuello vesical hasta veru montanum, con especial

atención al esfínter estriado localizado adyacentemente.

Ventajas e inconvenientes:

La principal ventaja del láser KTP parece ser la disminución del sangrado

intra y postoperatorio. Esto disminuye el tiempo de sonda y por tanto, el

tiempo de ingreso hospitalario. El inconveniente es que el tiempo de

cirugía es significativamente mayor que la RTU prostática

Fundamentos del láser

La primera referencia histórica del uso de haces de energía luminosa

apareció en 1936 en el libro de ficción "La Guerra de los Mundos" de H.

G. Wells. En 1955 Gordon aplicó los conceptos de Einstein para amplificar

la energía radiante a través de emisión estimulada empleando para ello

gas amonio como medio óptico.

25

Este sistema generaba energía radiante coherente en el terreno de los

ultrasonidos y a este aparato se le denominó MASER ("Microwave

Amplification for the Stimulate Emisión of Radiation"). En 1958 Schalow y

Tornes describieron los principios físicos operativos del láser, los cuales

fueron aplicados por Maiman en 1960 para la producción del primer

sistema de emisión de un haz de luz roja generado por la excitación de un

cristal rubí. En 1961 se generó el Nd: YAG y, en 1962 el láser de argón. El

primer empleó en medicina fue el láser rubí para la coagulación de

lesiones retinianas en 1963. Y Patel desarrolló el láser de CO2 un año

después.

Principios físicos

El láser es fuente de emisión de luz de alta intensidad con las siguientes

propiedades:

Monocromática: una única longitud de onda.

Unidireccional -Coherente: el haz de luz está en una fase.

Paralela - Colimada los haces de luz viajan en paralelo.

El láser tiene tres componentes:

Medio activo.

Cavidad óptica o resonador.

Fuente de energía o bomba.

La luz es producida por una cavidad óptica que contiene un medio activo

el cual absorbe la energía emitida por la bomba.

26

En la cavidad óptica existen reflectores o espejos paralelos enfrentados.

Uno de estos espejos está colocado de forma tal que reflejen una parte de

la luz que reciben, permitiendo que otra parte se escape. El otro refleja el

100% de la energía. Cuando este medio es bombardeado con suficiente

energía ocurre una inversión que causa una emisión espontánea de

fotones. Algunos de ellos son reflejados entre ambos espejos y colisionan

con los átomos E* estimulando así la emisión de radiación. La energía del

resonador crece y se amplifica mediante la reflexión entre los espejos. La

porción de energía que escapa forma un intenso haz de luz

monocromática, unidireccional y paralela (Figura 6).

El medio activo puede ser gaseoso (argón, criptón, dióxido de carbono),

líquido (colorante o dye) o sólido (rubí, cabezal de neodimio:yttrium-

aluminio, alejandrita).

Fuente: Fotovaporización con láser verde. Madrid 2011

Figura 6. Esquema generación de luz Láser

27

Foto termólisis activa

El objetivo del tratamiento con láser es destruir un blanco específico

preservando el tejido sano circundante. La necesidad de contar con una

selectividad del efecto fototermolítico fue descrita por Anderson y Parrish

en 1983 con el objetivo de localizar el daño sobre el tejido enfermo y

reducir al mínimo la destrucción de tejido sano. (20)

Cromóforo

Primero se requiere definir el blanco -cromóforo-. Las lesiones vasculares

contienen oxihemoglobina la cual absorbe la luz en el espectro visible de

418, 542 y 577 nm. Las lesiones pigmentadas contienen melanina con un

amplio rango de absorción en el espectro de luz visible e infrarrojo.

El agua absorbe la luz infrarroja pero no se define como un blanco

específico ya que al constituir el 80% de la estructura celular ello

significaría un daño severo del tejido.

Intensidad

El diámetro de la luz que se emite se puede reducir haciéndola pasar por

lentes que aumentan su intensidad y energía facilitando la manipulación y

el uso clínico.

28

La intensidad se define como la energía liberada por unidad de área de

tejido ó vatios del láser por diámetro del haz en centímetros cuadrados

(W/cm2). Para un valor dado de vatios un haz de mayor diámetro tiene

una menor penetración y su uso se limita a resurfacing, vaporización de

tejidos y coagulación de vasos. Para el mismo valor de vatios un diámetro

menor penetra más profundamente y resulta efectivo para procedimientos

de ablación de volumen o corte delicado.

Fluencia

El tiempo de exposición a la radiación determina la cantidad de energía

que se envía al tejido. Las exposiciones prolongadas tienen un mayor

poder de destrucción. (21)

La dosis de energía aplicada se denomina fluencia y se expresa como

energía por área de tejido tratado (J/cm2).

Longitud de onda

Cada medio activo produce una longitud de onda específica que puede

encontrarse en el espectro visible (violeta 380 a rojo 700 nm) puede

absorberse y causar daño térmico si se la libera a intensidades altas. La

luz ultravioleta (100 a 400 nm) es invisible y causa eritema,

hiperpigmentación y cáncer; la luz infrarroja (780 a 3000 nm), invisible y

provoca defectos retinianos y de la piel.

El efecto de los espectros intermedios (3-1000 microm) se limita a las

capas superficiales. La luz del láser puede concentrar mucha energía en

29

pequeños focos y el grado de absorción varía con la cantidad y tipo de

cromóforos y su diferente grado de absorción. (21)

La luz láser al ser monocromática y tener un ancho de banda estrecho

ejerce un efecto de foto termólisis selectiva sobre los cromóforos, aunque

se debe tener en cuenta que variables como duración del pulso o intervalo

del pulso desvirtúan esta afirmación. (Figura 7).


Figura 7. Espectro Electromagnético

Duración del pulso

La tasa de difusión térmica de un tejido es lo que se conoce como tiempo

de relajación y se define como el tiempo que necesita un tejido calentado

para perder el 50% del calor absorbido a través de un mecanismo de

difusión. (21)

30

Como principios generales se reconoce que los pulsos cuya duración es

inferior a la del tiempo de relajación térmica reducen la cantidad de

células dañadas por el calor y el riesgo de cicatriz.

Actualmente existen tres métodos de tratar la HBP con Láser:

Coagulación

Enucleación (corte)

Vaporización

La Vaporización del tejido prostático que se puede acometer con varios

tipos de láser, algunos de ellos de última generación con distintas

longitudes de onda que hacen interaccionar de modo distinto con el agua

o la hemoglobina, distinta energía aplicada y diferente arquitectura de la

fibra lo que produce resultados diferentes sobre el tejido tratado y sobre

los resultados clínicos.

Además, se han producido varias evoluciones técnicas; el generador se

inició con una potencia máxima de 80 W, progresó a una potencia máxima

de 120 W (laser HPS/LBO) y actualmente se puede llegar a administrar

una potencia máxima de 180 W (laser XPS); del mismo modo se han

producido mejoras en la refrigeración, el primer generador exigía un

circuito de agua continuo, siendo los posteriores refrigerados por aire.

Mejorando también las características de la fibra que aplica el Láser:

haciendo que el haz de laser sea más efectivo permitiendo una distancia

de trabajo mayor en las dos últimas generaciones que consigue

vaporización adecuada separándose de la superficie prostática hasta

3mm; si nos alejamos demasiado el área del haz de láser no es capaz de

conseguir la temperatura adecuada produciéndose coagulación del tejido

en vez de vaporización (Figura 8).

31


Figura 8. Emisión del haz de las distintas fibras de Láser Verde

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA

Durante la mayor parte del siglo 20, a partir de 1909 hasta finales de

1990, el tratamiento sintomático principal de la hipertrofia prostática

benigna (HPB) fue la resección transuretral de la próstata (RTUP). RTUP

fue el primer procedimiento quirúrgico exitoso, mínimamente invasivo de

la era moderna. A día de hoy, sigue siendo la terapia estándar de oro para

la hipertrofia prostática obstructiva y es a la vez el tratamiento quirúrgico

de elección y el nivel de atención cuando otros métodos fallan. Pese a

esto, y a la reducción significativa de la tasa de mortalidad, la morbilidad

de la RTUP es todavía alrededor de 15%. (22)

32

Ventajas

El uso del resectoscopio evita la realización de incisiones y por ende de

las comorbilidades que implican el cuidado de una herida; de igual

manera, la disminución en el tiempo de estancia hospitalaria y la

permanencia de la sonda vesical transuretral han provocado un

disminución global en las comorbilidades postquirúrgicas en lo que se

trata a tratamiento quirúrgico de la hipertrofia prostática benigna, llegando

a ser la 4° cirugía más realizada en los Estados Unidos en pacientes

mayores a 50 años, lo que implica un gasto anual de 2 billones de

dólares. (5)

Indicaciones para RTU de próstata

Hoy por hoy los criterios para la realización de la resección transuretral de

próstata son más estrictas que antes. En general, este tipo de cirugía se

reserva para pacientes con HBP sintomática que han presentado alguna

fase aguda, recurrencia de los síntomas o retención urinaria crónica; así

como, en los pacientes en los que el tratamiento médico y procedimientos

quirúrgicos menos invasivos prostáticos fracasaron. Además de las

indicaciones previas, existe un grupo de pacientes en los que pese a

presentar una próstata de pequeño tamaño, el prostatismo que presentan

es tan importante que se opta por esta resolución al no ver mejoría con el

tratamiento clínico. (22)

En los 90 la tasa de prevalencia de la resección transuretral de próstata

en pacientes con HPB y que cumplían criterios para resolución quirúrgica

en los Estados Unidos fue del 97%, con tasas similares en Dinamarca y

33

Suecia. Las tasas más bajas de la RTUP se observaron en Japón (70%) y

Francia (69%).

La edad media de los pacientes sometidos a RTUP es actualmente

alrededor de 69 años, y la cantidad media de tejido prostático resecado es

de 22 g. (23)

De acuerdo con la Agencia para el Cuidado de la Salud y las directrices

de investigación para el diagnóstico y el tratamiento de la HBP y las

recomendaciones de la Segunda Consulta Internacional sobre la

hipertrofia prostática benigna, las indicaciones absolutas para el manejo

quirúrgico primario de la HPB son los siguientes:

Retención urinaria refractaria

Infecciones recurrentes del tracto urinario debido a la hipertrofia

prostática

Hematuria macroscópica recurrente

Insuficiencia renal secundaria a la obstrucción de la salida de vejiga

Cálculos en la vejiga

Paredes vesicales con signos de esfuerzo de larga data como

trabéculas o pseudodivertículos

Ampliación de los divertículos vesicales que se vacía bien

secundaria a un agrandamiento de la próstata. (22)

34

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño corresponde a un estudio retrospectivo, que permitirá

determinar la relación de la escala internacional de síntomas prostáticos

entre hospitales, comparar el antes y después de la resección transuretral

y fotovaporización con láser verde, en pacientes con hipertrofia prostática

benigna, en los hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1

y Metropolitano de Quito durante el periodo 2014-2015.

MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN

Población y muestra

Población

El estudio se realizó en dos hospitales localizados en el Distrito

Metropolitano de Quito.

35

El universo (N=273) de estudio corresponde a pacientes de los hospitales

de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1(N=204) y Metropolitano

de Quito (N=69)

Muestra

La muestra corresponde al total de pacientes de los dos hospitales, por

tanto n=273.

Asignación de la muestra

Se establece la muestra de 273 pacientes y se tomó según los criterios de

inclusión, exclusión y eliminación establecidos.

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

Paciente adulto de 60 a 80 años con diagnóstico de HPB con IPSS antes

y después de la resección transuretral y fotovaporización con láser verde

en los hospitales de las Fuerzas Armadas Nº1 y Hospital Metropolitano de

Quito, respectivamente.

36

Criterios de exclusión

Pacientes diabéticos que utilicen insulinoterapia

Pacientes menores de 60 años y mayores de 80 años

Pacientes portadores de sonda permanente

Criterios de eliminación

Pacientes cuyos datos se encuentren incompletos, incoherentes e

inconsistentes.

MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES

ANTES

IPSS

DESPUÉS

IPSS

TRATAMIENTO DE HPB

Resección transuretral y Fotovaporización con Láser Verde

RELACIÓN DE IPSS CON DOS TÉCNICAS DIFERENTES

37

IPSS POST RESECCIÓN

TRANSURETRAL DE

PRÓSTATA EN EL HOSPITAL

MILITAR

IPSS POST FOTOVAPORIZACIÓN

CON LÁSER VERDE EN HOSPITAL

METROPOLITANO

38

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E

INSTRUMENTOS

Resección transuretral de

próstata

Es un procedimiento quirúrgico que

extirpa porciones de la próstata a

través del pene

Tratamiento quirúrgico Frecuencia Cualitativo 1: sí; 2: No Ficha de

datos/SPSS-V.22

Fotovaporización con

láser verde de próstata

Es una ruptura mecánica del tejido

prostático, mediante la amplificación

de luz por emisión estimulada de

radiación.

Tratamiento quirúrgico Frecuencia Cuantitativo 1: sí; 2: No Ficha de

datos/SPSS-V.22

Edad Tiempo transcurrido desde el

nacimiento en años. Periodo de 60-80 años Años Cuantitativa Cuantitativa

Ficha de

datos/SPSS-V.23

Hipertrofia prostática

benigna

Es una condición en la cual nódulos

benignos agrandan la glándula

prostática.

G1

G2

G3

G4

Frecuencia Cualitativa

G1: 20-30 gr

G2: 30-50 gr

G3: 50-80 gr

G4: más de 80

gr

Ficha de

datos/SPSS-V.23

39


VARIABLE SUB-VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS

VA

CIA

DO

IN

CO

MP

LE

TO

Sensación percibida de no vaciamiento total tras orinar.

Número de veces que ha tenido la sensación

de no vaciar completamente la vejiga

al terminar de orinar

Frecuencias Categórica

Ninguna = 0

Cuestionario IPSS/SPSS-V.22

IPSS

Menos de 1 vez de cada 5 = 1

Menos de la mitad de las veces = 2

Aproximadamente la mitad de las veces = 3

Más de la mitad de las veces = 4

Casi siempre = 5

40




IPS

S

FR

EC

UE

NC

IA

Nùmero de micciones

Número de veces que ha tenido que volver a orinar

antes de dos horas después de la última micción.


Ninguna = 0






Casi siempre = 5

INT

ER

MIT

EN

CIA

Flujo urinario con interrupciones.

Número de veces que ha notado que, al orinar, paraba

y comenzaba de nuevo varias veces


Ninguna = 0






Casi siempre = 5

41




IPS

S

UR

GE

NC

IA

Dificultad para aguantar las ganas de orinar.

Número de veces que ha tenido dificultad para aguantarse las

ganas de orinar


Ninguna = 0






Casi siempre = 5

CH

OR

RO

DÉ

BIL

Percepción de una reducción del flujo miccional, frente a situaciones previas o en comparación con otros.

Número de veces que ha observado que el chorro de orina es

débil.


Ninguna = 0






Casi siempre = 5

42




IPS

S

ES

FU

ER

ZO

Necesidad de contracción muscular para iniciar, mantener o mejorar el flujo miccional.

Número de veces que ha tenido que apretar o hacer

fuerza para comenzar a orinar


Ninguna = 0






Casi siempre = 5

NIC

TU

RIA

Número de micciones durante la noche.

Número de veces que ha tenido que levantarse a orinar durante la noche,

desde que se ha acostado hasta levantarse por la

mañana


Ninguna = 0


1 vez = 1

2 veces = 2

3 veces = 3

4 veces = 4

5 veces o mas = 5

44

TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Ficha de datos

Este instrumento se utilizó para la recolección de la información de las variables

que permitieron realizar el presente estudio (ANEXO A)

Participantes y características

Los datos fueron recogidos en los establecimientos hospitalarios, utilizando un

cuestionario previamente validado. Los datos a recolectar son: Edad, tipo de

cirugía, valoración del IPSS del pre y postquirúrgico, grados de hipertrofia

prostática benigna.

Evaluación del IPSS

Se aplicó el cuestionario escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS)

(ANEXOB)

45

METODOLOGÍA

Algoritmo de trabajo

Se solicitó la autorización de los jefes de docencia de los establecimientos

hospitalarios para realizar la investigación.

Se planificó reuniones de trabajo con el personal respectivo en los dos hospitales,

para solicitar el apoyo respectivo.

Se llenó la ficha de datos de los pacientes que cumplen los criterios de inclusión

de la presente investigación.

Se procedió a recolectar la información.

Se realizó la tabulación, procesamiento de datos y análisis de los resultados.

Validez y confiabilidad

La obtención de la información de fuente secundaria (historia clínica) es confiable;

la ficha de dato fue aplicada personalmente por la investigadora.

Técnica de procedimiento y análisis de la información

Los datos del estudio fueron introducidos y analizados en el sistema estadístico

IBM SPSS (versión 22).

46

Descripción de los datos analizados.

Los datos cualitativos se expresarán en número y porcentaje, estos son:

Resección transuretral de próstata, fotovaporización con láser verde.

Los datos cuantitativos se expresaron en medidas de tendencia central,

dispersión, distribución y posición; estos son: IPSS, edad

Análisis bivariado.

Tablas de contingencia entre IPSS antes y después de procedimiento quirúrgico.

Tabla de contingencia entre el IPSS postquirúrgico entre hospitales.

Se consideró el valor p <0.05 como significativo

Consideraciones bioéticas y autorizaciones

El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki, la

identidad de los participantes es de absoluta reserva.

47

CAPÍTULO IV

MARCO ADMINISTRATIVO

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

MESES

1 2 3 4 5 6 7

8

Diseño y aprobación protocolo

Contacto con los jefes de servicio de Urología de los hospitales seleccionados y equipos técnicos y operativos respectivos

Desarrollo de la investigación (recolección de los datos)

Depuración de base de datos

Procesamiento de la información

Análisis de resultados

Redacción de los resultados

Preparación del tesis final

Presentación

48

RECURSOS

Recurso Humano

Director de Tesis Dr. David Posligua

Asesor Metodológico

Dr. Milton Vega

Investigadora Tesis

Dra. Evelin Carolina Montalván Alava

Recursos Económicos

Rubro Cantidad Detalle Total

Fotocopias 200.00

Tiempo utilizado en el computador

90 horas 0,60 hora 54.00

Reproducciones del Protocolo

5 6,00 unidad 30.00

Reproducción del informe

3 10,00 unidad 30.00

TOTAL 314.00

Presupuesto y financiamiento.

El estudio tendrá un costo de $ 314,00 USD.

Los gastos del presente estudio son autofinanciados por la investigadora

49

CAPÍTULO V

RESULTADOS

DESCRIPCION DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO

Del total de la muestra se aprecia que un 74,7% (204) fueron intervenidos

quirúrgicamente en el hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº 1,

mientras que el 25,3% (69) en el hospital Metropolitano (ver tabla 1).

Tabla 1. Frecuencia de hospitales

HOSPITALES

N %

HE-1 204 74,7

Metropolitano 69 25,3

Total 273 100,0

La frecuencia quirúrgica es de 25,3 % (69) de fotovaporización con láser verde y

un 74,7 % (204) por resección transuretral de próstata (Ver tabla 2).

Tabla 2. Frecuencia de cirugías

CIRUGÌAS

Tipo cirugía N %

Fotovaporización con láser verde 69 25,3

Resección transuretral 204 74,7

Total 273 100,0

50

De 273 pacientes que se realizaron resección transuretral y fotovaporización con

láser verde, el 16,1 % (44) presentaron chorro débil postquirúrgico y el 83,9 %

(229) no presentaron chorro débil. (Ver tabla 3).

Tabla 3. Frecuencia de chorro débil postquirúrgico

Chorro débil postquirúrgico N %

Si 44 16,1

No 229 83,9

Total 273 100,0


láser verde, el 20,5 % (56) presentaron esfuerzo postquirúrgico y el 79,5 % (217)

no presentaron esfuerzo postquirúrgico. (Ver tabla 4)

Tabla 4. Frecuencia de esfuerzo postquirúrgico

Esfuerzo postquirúrgico N %

Si 56 20,5

No 217 79,5

Total 273 100,0


láser verde, el 48,0 % (131) presentaron frecuencia urinaria postquirúrgica y el

52,0 % (142) no presentaron frecuencia urinaria postquirúrgica. (Ver tabla 5).

Tabla 5. Frecuencia urinaria postquirúrgica

Frecuencia postquirúrgica N %

Si 131 48,0

No 142 52,0

Total 273 100,0

51


láser verde, el 30,0 % (82) presentaron intermitencia urinaria postquirúrgica y el

70,0 % (191) no presentaron intermitencia urinaria postquirúrgica. (Ver tabla 6).

Tabla 6. Frecuencia de intermitencia urinaria postquirúrgica

Intermitencia postquirúrgica N %

Si 82 30,0

No 191 70,0

Total 273 100,0


láser verde, el 63,4 % (173) presentaron nicturia postquirúrgica y el 36,6 % (100)

no presentaron nicturia postquirúrgica. (Ver tabla7).

Tabla 7. Frecuencia de nicturia postquirúrgica

Nicturia postquirúrgica N %

Si 173 63,4

No 100 36,6

Total 273 100,0


láser verde, el 70,0 % (191) presentaron urgencia postquirúrgica y el 30,0 % (82)

no presentaron urgencia postquirúrgica. (Ver tabla 8).

Tabla 8. Frecuencia de urgencia postquirúrgica

Urgencia postquirúrgica N %

Si 191 70,0

No 82 30,0

Total 273 100,0

52


láser verde, el 12,8 % (35) presentaron vaciado incompleto postquirúrgico y el 87,2

% (238) no presentaron vaciado incompleto postquirúrgico. (Ver tabla 9).

Tabla 9.Vaciado incompleto postquirúrgica

Vaciado incompleto N %

Si 35 12,8

No 238 87,2

Total 273 100,0

En la frecuencia pre y postquirúrgica el 13,6 % (37) no presentaron vaciado

incompleto prequirúrgico y el 87,2 % (238) no presentaron vaciado incompleto

postquirúrgico; el 10,3 % (28) presentaron vaciado incompleto menos de una vez

de cada 5 (1) durante los últimos 30 días en el prequirúrgico y el 6,6 % (18) en el

postquirúrgico; el 31,5 % (86) presentaron vaciado incompleto en menos de la

mitad de las veces (2) en el prequirúrgico y el 5,1 % (14) en el postquirúrgico; el

24,9 % (68) presentaron vaciado incompleto aproximadamente la mitad de las

veces (3) en el prequirúrgico y el 0,7 % (2) en el postquirúrgico; el 10,6% (29)

presentaron vaciado incompleto en más de la mitad de las veces (4) en el

prequirúrgico y el 0,4 % (1) en el postquirúrgico; el 9,2 % (25) presentaron

vaciado incompleto casi siempre (5) en el prequirúrgico y 0,0 % (0) en el

postquirúrgico. (Ver tabla 10).

53

Tabla 10. Frecuencias de vaciado incompleto pre y post quirúrgico

IPSS

Vaciado incompleto prequirúrgico

Vaciado incompleto postquirúrgico

N % N %

Ninguno (0) 37 13,6 238 87,2

Menos de una vez de cada 5 (1) 28 10,3 18 6,6

Menos de la mitad de las veces (2) 86 31,5 14 5,1

Aproximadamente la mitad de las veces (3) 68 24,9 2 0,7

Más de la mitad de las veces (4) 29 10,6 1 0,4

Casi siempre (5) 25 9,2 0 0,0

Total 273 100,0 273 100,0

En la frecuencia pre y postquirúrgica el 25,3 % (69) no presentaron frecuencia

urinaria en el prequirúrgico y el 52,0 % (142) no presentaron frecuencia urinaria en

el postquirúrgico; el 9,5 % (26) presentaron frecuencia urinaria menos de una vez


postquirúrgico; el 22,7 % (62) presentaron frecuencia urinaria en menos de la


19,4 % (53) presentaron frecuencia urinaria aproximadamente la mitad de las

veces (3) en el prequirúrgico y el 9,5 % (26) en el postquirúrgico; el 8,4 % (23)

presentaron frecuencia urinaria en más de la mitad de las veces (4) en el


frecuencia urinaria casi siempre (5) en el prequirúrgico y 3,7 % (10) en el

postquirúrgico.(ver tabla 11)

54

Tabla 11. Frecuencia urinaria pre y post quirúrgica

IPSS

Frecuencia urinaria prequirúrgica

Frecuencia urinaria postquirúrgica

N % N %

Ninguno (0) 69 25,3 142 52,0





Casi siempre (5) 40 14,7 10 3,7

Total 273 100,0 273 100,0

En la frecuencia pre y postquirúrgica el 11,7 % (32) no presentaron intermitencia

urinaria en el prequirúrgico y el 70.0 % (191) no presentaron intermitencia urinaria

en el postquirúrgico; el 5,9 % (16) presentaron intermitencia urinaria menos de una

vez de cada 5 (1) durante los últimos 30 días en el prequirúrgico y el 15,0 % (41)

en el postquirúrgico; el 22,7 % (62) presentaron intermitencia urinaria en menos de

la mitad de las veces (2) en el prequirúrgico y el 11,4 % (31) en el postquirúrgico;

el 22,3 % (61) presentaron intermitencia urinaria aproximadamente la mitad de las


presentaron intermitencia urinaria en más de la mitad de las veces (4) en el


intermitencia urinaria casi siempre (5) en el prequirúrgico y 0,7 % (2) en el


55

Tabla 12. Frecuencia de intermitencia urinaria pre y post quirúrgica

IPSS

Intermitencia urinaria prequirúrgica

Intermitencia urinaria postquirúrgica

N % N %

Ninguno (0) 32 11,7 191 70,0





Casi siempre (5) 41 15,0 2 0,7

Total 273 100,0 273 100,0

En lo relacionado a las frecuencias pre y postquirúrgica, no hubo urgencia

prequirúrgica en el 40,3 % (110) y el 30.0 % (82) no presentaron urgencia urinaria

en el postquirúrgico; el 10,6 % (29) presentaron urgencia urinaria menos de una

vez de cada 5 (1) durante los últimos 30 días en el prequirúrgico y el 22,3 % (61)

en el postquirúrgico; el 15,4 % (42) presentaron urgencia urinaria en menos de la


13,9 % (38) presentaron urgencia urinaria aproximadamente la mitad de las veces

(3) en el prequirúrgico y el 17,9 % (49) en el postquirúrgico; el 9,5 % (26)

presentaron urgencia urinaria en más de la mitad de las veces (4) en el


urgencia urinaria casi siempre (5) en el prequirúrgico y 1,5 % (4) en el


56

Tabla 13. Frecuencia de urgencia pre y post quirúrgica

IPSS

Urgencia urinaria prequirúrgica

Urgencia urinaria postquirúrgica

N % N %

Ninguno (0) 110 40,3 82 30,0





Casi siempre (5) 28 9,9 4 1,5

Total 273 100,0 273 100,0

En la frecuencia pre y postquirúrgica, no hubo chorro urinario débil en 3,3 % (9) en

el prequirúrgico y el 83,9 % (229) no presentaron chorro urinario débil en el

postquirúrgico; el 15,8 % (43) presentaron chorro urinario débil menos de una vez


postquirúrgico; el 27,8 % (76) presentaron chorro urinario débil en menos de la


28,2 % (77) presentaron chorro urinario débil aproximadamente la mitad de las


presentaron chorro urinario débil en más de la mitad de las veces (4) en el

prequirúrgico y el 0,4 % (1) en el postquirúrgico; el 11,4 % (31) presentaron chorro

urinario débil casi siempre (5) en el prequirúrgico y 0,0 % (0) en el


57

Tabla 14. Frecuencia de chorro débil pre y post quirúrgico

IPSS

Chorro débil prequirúrgico

Chorro débil postquirúrgico

N % N %

Ninguno (0) 9 3,3 229 83,9





Casi siempre (5) 31 11,4 0 0,0

Total 273 100,0 273 100,0

En lo relacionado a las frecuencias pre y postquirúrgica, no presentaron esfuerzo

urinario el 16,5 % (45) en el prequirúrgico y el 79,5 % (217) no presentaron

esfuerzo urinario en el postquirúrgico; el 17,9 % (49) presentaron esfuerzo urinario

menos de una vez de cada 5 (1) durante los últimos 30 días en el prequirúrgico y

el 11,0 % (30) en el postquirúrgico; el 17,9 % (49) presentaron esfuerzo urinario en

menos de la mitad de las veces (2) en el prequirúrgico y el 5,9 % (16) en el

postquirúrgico; el 19,4 % (53) presentaron esfuerzo urinario aproximadamente la


16,5 % (45) presentaron esfuerzo urinario en más de la mitad de las veces (4) en

el prequirúrgico y el 0,4 % (1) en el postquirúrgico; el 11,7 % (32) presentaron

esfuerzo urinario casi siempre (5) en el prequirúrgico y 0,4 % (1) en el

postquirúrgico.(ver tabla15)

58

Tabla 15. Frecuencia de esfuerzo pre y post quirúrgico

IPSS

Esfuerzo urinario prequirúrgico

Esfuerzo urinario postquirúrgico

N % N %

Ninguno (0) 45 16,5 217 79,5





Casi siempre (5) 32 11,7 1 0,4

Total 273 100,0 273 100,0

En la frecuencia pre y postquirúrgica el 1,5 % (4) no presentaron nicturia en el

prequirúrgico y el 36,6 % (100) no presentaron nicturia en el postquirúrgico; el 9,2

% (25) presentaron nicturia una vez (1) en el prequirúrgico y el 27,1 % (74) en el

postquirúrgico; el 19,4 % (53) presentaron nicturia dos veces (2) en el


nicturia tres veces (3) en el prequirúrgico y el 13,6 % (37) en el postquirúrgico; el

16,5 % (45) presentaron nicturia cuatro veces (4) en el prequirúrgico y el 1,8 % (5)

en el postquirúrgico; el 27,1 % (74) presentaron nicturia cinco veces o más (5) en

el prequirúrgico y 2,6 % (7) en el postquirúrgico.(ver tabla 16)

Tabla 16. Frecuencia de nicturia pre y post quirúrgica

IPSS

Nicturia prequirúrgica

Nicturia postquirúrgica

N % N %

Ninguna (0) 4 1,5 100 36,6

Una vez (1) 25 9,2 74 27,1

Dos veces (2) 53 19,4 50 18,3

Tres veces (3) 72 26,4 37 13,6

Cuatro veces (4) 45 16,5 5 1,8

Cinco veces o más (5) 74 27,1 7 2,6

Total 273 100,0 273 100,0

59


láser verde, se encontró que el 8,1 % (22) tenían sintomatología urinaria leve (≤ 7)

en el prequirúrgico y 76,9 % (210) en el postquirúrgico; el 55,3% (151) tenían

sintomatología moderada (8-19) en el prequirúrgico y el 22,3 % (61) en el

postquirúrgico; el 36,6 % (100) presentó síntomas severos (20-35) en el

prequirúrgico y el 0,7% (2) en el postquirúrgico.(ver tabla 17)

Tabla 17. Frecuencia de IPSS prequirúrgico y postquirúrgico

Prequirúrgico Postquirúrgico

IPSS N % N %

Leve ≤ 7 22 8,1 210 76,9

Moderado 8-19 151 55,3 61 22,3

Severo 20-35 100 36,6 2 0,7

Total 273 100 273 100

La media de edad fue 69,71± 6,294 años, la mediana de 69,00 años, la moda de 80

años, el rango de 20 años, con valor mínimo de 60 años y un máximo de 80 años;

el percentil 25 (Q1) 65 años , P50 (Q2) 69 años , P75 (Q3) 74,5 años.(ver tabla 18)

60

Tabla 18. Estadísticos de edad

Estadísticos Edad

Media 69,61

Error estándar de la media 0,381

Mediana 69

Moda 80

Desviación estándar 6,294

Varianza 39,613

Asimetría 0,208

Curtosis -1,039

Rango 20

Mínimo 60

Máximo 80

25 65

50 69

Percentiles 75 74,5

La media de peso prostático fue 44,97± 15,716 gramos, la mediana de 40,00

gramos, la moda de 40 gramos, el rango de 92 gramos, con valor mínimo de 20

gramos y un máximo de 112 gramos; el percentil 25 (Q1) 34,00 gramos, P50 (Q2)

40 gramos, P75 (Q3) 54,50 gramos.(ver tabla 19)

61

Tabla 19. Estadísticos de peso de próstata en gramos

Estadísticos Peso de próstata

Media 44,97

Error estándar de la media ,951

Mediana 40,00

Moda 40

Desviación estándar 15,716

Varianza 247,006

Asimetría ,975

Curtosis 1,277

Rango 92

Mínimo 20

Máximo 112

25 34,00

50 40,00

75 54,50

62

ANÁLISIS BIVARIADO

SÍNTOMAS URINARIOS MÁS FRECUENTES POSTQUIRÚRGICOS

De 44 pacientes que presentaron chorro débil postquirúrgico, el 56,8% (25)

presentaron chorro débil posterior a resección transuretral y el 43,2 % (19)

presentaron chorro débil posterior a fotovaporización con láser verde; mediante la

prueba de Chi-cuadrado de Pearson, se obtuvo significación estadística, p < 0,05

(p=0,003), por tanto existe relación entre el tipo de cirugía y el chorro débil

postquirúrgico, en la RTU (78,2%) no presentaron chorro débil y mediante la

fotovaporización con láser verde el (21,8%) no presento chorro débil.(ver tabla

20)

Tabla 20. Relación entre el tipo de cirugía y chorro débil postquirúrgico

Chorro débil postquirúrgico

SI NO Total

Cirugía N % N % N %

Resección transuretral 25 56,8% 179 78,2% 204 74,7%

Fotovaporización con láser verde 19 43,2% 50 21,8% 69 25,3%

Total 44 100,0% 229 100,0% 273 100,0%

Chi-cuadrado de Pearson 8,906ª p= 0,003

63

De 56 pacientes que presentaron esfuerzo urinario postquirúrgico, el 58,9% (33)

presentaron esfuerzo urinario posterior a resección transuretral y el 41,1 % (23)

presentaron esfuerzo urinario posterior a fotovaporización con láser verde;

mediante la prueba de Chi-cuadrado de Pearson, se obtuvo significación

estadística, p < 0,05 (p=0,002); por tanto existe relación entre el tipo de cirugía y el

esfuerzo urinario postquirúrgico, en la RTU (78,8%) no presentaron esfuerzo

urinario y mediante la fotovaporización con láser verde el (21,2%) no presento

esfuerzo.(ver tabla 21)

Tabla 21. Relación entre el tipo de cirugía y el esfuerzo urinario postquirúrgico

Esfuerzo urinario postquirúrgico

SI NO Total




Total 56 100,0% 217 100,0% 273 100,0%

Chi-cuadrado de Pearson 9,308a p= 0,002

De 131 pacientes que presentaron frecuencia urinaria postquirúrgica, el 56,5%

(74) presentaron frecuencia urinaria posterior a resección transuretral y el 43,5 %

(57) presentaron frecuencia urinaria posterior a fotovaporización con láser verde;


estadística, p < 0,05 (p=0,000) ; por tanto existe relación entre el tipo de cirugía y

la frecuencia urinaria postquirúrgica, en la RTU (91,5%) no presentaron frecuencia

urinaria y mediante la fotovaporización con láser verde el (8,5%) no presento

frecuencia urinaria.(ver tabla 22)

64

Tabla 22. Relación entre el tipo de cirugía y frecuencia urinaria postquirúrgica

Frecuencia urinaria postquirúrgica

Cirugía

SI NO Total

N % N % N %



Total 131 100,0% 142 100,0% 273 100,0%


De 82 pacientes que presentaron intermitencia urinaria postquirúrgica, el 59,8%

(49) presentaron intermitencia urinaria posterior a resección transuretral y el 40,2

% (33) presentaron intermitencia urinaria posterior a fotovaporización con láser

verde; mediante la prueba de Chi-cuadrado de Pearson, se obtuvo significación

estadística, p < 0,05 (p=0,000); por tanto existe relación entre el tipo de cirugía y la

intermitencia urinaria postquirúrgica, en la RTU (81,2%) no presentaron

intermitencia urinaria y mediante la fotovaporización con láser verde el (18,8%)

no presento intermitencia urinaria.(ver tabla 23)

Tabla 23. Relación entre el tipo de cirugía e intermitencia urinaria postquirúrgica

Intermitencia urinaria postquirúrgica

SI NO Total




Total 82 100,0% 191 100,0% 273 100,0%


65

De 173 pacientes que presentaron nicturia postquirúrgica, el 62,4% (108)

presentaron nicturia posterior a resección transuretral y el 37,6 % (65) presentaron

nicturia posterior a fotovaporización con láser verde; mediante la prueba de Chi-

cuadrado de Pearson, se obtuvo significación estadística, p < 0,05 (p=0,000); por

tanto existe relación entre el tipo de cirugía y la nicturia postquirúrgica, en la RTU

(96,0%) no presentaron nicturia y mediante la fotovaporización con láser verde el

(4,0%) no presento nicturia.(ver tabla 24)

Tabla 24. Relación entre el tipo de cirugía y nicturia postquirúrgica

NICTURIA POSTQUIRÚRGICA

SI NO Total

CIRUGÍA N % N % N %



Total 173 100,0% 100 100,0% 273 100,0%


De 191 pacientes que presentaron urgencia urinaria postquirúrgica, el 68,6 %

(131) presentaron urgencia urinaria posterior a resección transuretral y el 31,4 %

(60) presentaron urgencia urinaria posterior a fotovaporización con láser verde;


estadística, p < 0,05 (p=0,000); por tanto existe relación entre el tipo de cirugía y la

urgencia urinaria postquirúrgica, en la RTU (89,0%) no presentaron urgencia y

mediante la fotovaporización con láser verde el (11,0%) no presento

urgencia.(ver tabla 25)

66

Tabla 25. Relación entre el tipo de cirugía y urgencia urinaria postquirúrgica

URGENCIA URINARIA POSTQUIRÚRGICA

SI NO Total




Total 191 100,0% 82 100,0% 273 100,0%


De 35 pacientes que presentaron vaciado incompleto postquirúrgico, el 60,0 %

(21) presentaron vaciado incompleto posterior a resección transuretral y el 40,0 %

(14) presentaron vaciado incompleto posterior a fotovaporización con láser verde;


estadística, p < 0,05 (p=0,031); por tanto existe relación entre el tipo de cirugía y el

vaciado incompleto postquirúrgico, en la RTU (76,9%) no presentaron vaciado

incompleto y mediante la fotovaporización con láser verde el (23,1%) no presento

vaciado incompleto.(ver tabla 26)

Tabla 26. Relación entre el tipo de cirugía y vaciado incompleto postquirúrgico

Vaciado incompleto postquirúrgico

SI NO Total




Total 35 100,0% 238 100,0% 273 100,0%


67

COMPARACIÓN DEL IPSS PRE Y POSTQUIRÚRGICO

Por tratarse de chorro débil urinario (datos relacionados), obtenidos en un mismo

paciente antes y después de la cirugía, se aplica la prueba de los rangos de

Wilcoxon, se obtuvo significación estadística, p < 0,05 (p=0,000), lo cual significa

que en 4 casos el chorro débil urinario prequirúrgico fue menor que el chorro débil

urinario postquirúrgico; también en 259 casos el chorro débil urinario prequirúrgico

fue mayor que el chorro débil urinario postquirúrgico; mientras que en 10 casos el

chorro débil urinario prequirúrgico fue igual a el chorro débil urinario

postquirúrgico; por tanto la mayoría de los pacientes (259) posterior a la cirugía ya

no tienen chorro débil urinario, con significación estadística p> 0,05.(ver tabla 27)

Tabla 27. Comparación del chorro débil pre y post quirúrgico

Chorro débil Rangos N

Rango promedio

Suma de rangos

Chorro débil prequirúrgico - Chorro débil postquirúrgico

Rangos negativos

4a 27,50 110,00

Rangos positivos

259b 133,61 34606,00

Empates 10c

Total 273

a. Chorro débil prequirúrgico< Chorro débil postquirúrgico b. Chorro débil prequirúrgico > Chorro débil postquirúrgico c. Chorro débil prequirúrgico = Chorro débil postquirúrgico Prueba de los rangos de Wilcoxon p-valor 0,000 Z -14,082b

Por tratarse de esfuerzo urinario (datos relacionados), obtenidos en un mismo

pacientes antes y después de la cirugía, se aplica la prueba de los rangos de


que en 10 casos el esfuerzo urinario prequirúrgico fue menor que el esfuerzo

urinario postquirúrgico; también en 220 casos el esfuerzo urinario prequirúrgico

fue mayor que el esfuerzo urinario postquirúrgico; mientras que en 43 casos el

68

esfuerzo urinario prequirúrgico fue igual a el esfuerzo urinario postquirúrgico; por

tanto la mayoría de los pacientes (220) posterior a la cirugía ya no tienen esfuerzo

urinario, con significación estadística p> 0,05.(ver tabla 28)

Tabla 28. Comparación del esfuerzo urinario pre y post quirúrgico

Esfuerzo urinario Rangos N

Rango promedio

Suma de rangos

Esfuerzo urinario prequirúrgico - Esfuerzo urinario postquirúrgico

Rangos negativos

10d 57,75 577,50

Rangos positivos

220e 118,13 25987,50

Empates 43f

Total 273

d. Esfuerzo urinario prequirúrgico < Esfuerzo urinario postquirúrgico e. Esfuerzo urinario prequirúrgico> Esfuerzo urinario postquirúrgico f. Esfuerzo urinario prequirúrgico = Esfuerzo urinario postquirúrgico Prueba de los rangos de Wilcoxon p-valor 0,000

Por tratarse de frecuencia urinaria (datos relacionados), obtenidos en un mismo



que en 27 casos la frecuencia urinaria prequirúrgica fue menor que la frecuencia

urinaria postquirúrgica; también en 170 casos la frecuencia urinaria prequirúrgica

fue mayor que la frecuencia urinaria postquirúrgica; mientras que en 76 casos la

frecuencia urinaria prequirúrgica fue igual a la frecuencia urinaria postquirúrgica;

por tanto la mayoría de los pacientes (170) posterior a la cirugía ya no tienen

frecuencia urinaria, con significación estadística p> 0,05.(ver tabla 29)

69

Tabla 29. Comparación de la frecuencia urinaria pre y post quirúrgica

Frecuencia urinaria Rangos N

Rango promedio

Suma de rangos

Frecuencia urinaria prequirúrgica - Frecuencia urinaria postquirúrgica

Rangos negativos

27g 81,57 2202,50

Rangos positivos

170h 101,77 17300,50

Empates 76i

Total 273

g. Frecuencia urinaria prequirúrgica < Frecuencia urinaria postquirúrgica h. Frecuencia urinaria prequirúrgica > Frecuencia urinaria postquirúrgica i. Frecuencia urinaria prequirúrgica = Frecuencia urinaria postquirúrgica Prueba de los rangos de Wilcoxon p-valor 0,000

Por tratarse de intermitencia urinaria (datos relacionados), obtenidos en un mismo



que en 9 casos la intermitencia urinaria prequirúrgica fue menor que la

intermitencia urinaria postquirúrgica; también en 231 casos la intermitencia

urinaria prequirúrgica fue mayor que la intermitencia urinaria postquirúrgica;

mientras que en 33 casos la intermitencia urinaria prequirúrgica fue igual a la

intermitencia urinaria postquirúrgica; por tanto la mayoría de los pacientes (231)

posterior a la cirugía ya no tienen intermitencia urinaria, con significación

estadística p < 0,05.(ver tabla 30)

70

Tabla 30. Comparación de la intermitencia urinaria pre y post quirúrgica

j. Intermitencia urinaria prequirúrgica < Intermitencia urinaria postquirúrgica

k. Intermitencia urinaria prequirúrgica > Intermitencia urinaria postquirúrgica l. Intermitencia urinaria prequirúrgica = Intermitencia urinaria postquirúrgica Prueba de los rangos de Wilcoxon p-valor 0,000

Por tratarse de nicturia (datos relacionados), obtenidos en un mismo paciente

antes y después de la cirugía, se aplica la prueba de los rangos de Wilcoxon, se

obtuvo significación estadística, p < 0,05 (p=0,000), lo cual significa que en 12

casos la nicturia prequirúrgica fue menor que la nicturia postquirúrgica; también

en 235 casos la nicturia prequirúrgica fue mayor que la nicturia postquirúrgica;

mientras que en 26 casos la nicturia prequirúrgica fue igual a la nicturia

postquirúrgica; por tanto la mayoría de los pacientes (235) posterior a la cirugía ya

no tienen nicturia, con significación estadística p<0,05.(ver tabla 31)

Intermitencia urinaria Rangos N

Rango promedio

Suma de rangos

Intermitencia urinaria prequirúrgica - Intermitencia urinaria postquirúrgica

Rangos negativos

9j 43,00 387,00

Rangos positivos

231k 123,52 28533,00

Empates 33l

Total 273

71

Tabla 31. Comparación de la nicturia pre y post quirúrgica

Nicturia

Rangos N Rango

promedio Suma de rangos

Nicturia prequirúrgica - Nicturia postquirúrgica

Rangos negativos

12m 43,29 519,50

Rangos positivos

235n 128,12 30108,50

Empates 26o

Total 273

m. Nicturia prequirúrgica < Nicturia postquirúrgica n. Nicturia prequirúrgica > Nicturia postquirúrgica o Nicturia prequirúrgica = Nicturia postquirúrgica Prueba de los rangos de Wilcoxon p-valor 0,000

Por tratarse de urgencia urinaria (datos relacionados), obtenidos en un mismo



que en 83 casos la urgencia urinaria prequirúrgica fue menor que la urgencia

urinaria postquirúrgica; también en 110 casos la urgencia urinaria prequirúrgica

fue mayor que la urgencia urinaria postquirúrgica; mientras que en 80 casos la

urgencia urinaria prequirúrgica fue igual a la urgencia urinaria postquirúrgica; por

tanto la mayoría de los pacientes (273) posterior a la cirugía ya no tienen urgencia

urinaria, con significación estadística p< 0,05.(ver tabla 32)

72

Tabla 32. Comparación de la urgencia pre y post quirúrgica

Urgencia urinaria Rangos N

Rango promedio

Suma de rangos

Urgencia prequirúrgica - Urgencia postquirúrgica

Rangos negativos

83p 89,99 7469,50

Rangos positivos

110q 102,29 11251,50

Empates 80r

Total 273

p. Urgencia prequirúrgica < Urgencia postquirúrgica q. Urgencia prequirúrgica > Urgencia postquirúrgica r. Urgencia prequirúrgica = Urgencia postquirúrgica Prueba de los rangos de Wilcoxon p-valor 0,013

Por tratarse de vaciado incompleto (datos relacionados), obtenidos en un mismo



que en 2 casos el vaciado incompleto prequirúrgica fue menor que el vaciado

incompleto postquirúrgico; también en 233 casos el vaciado incompleto

prequirúrgico fue mayor que el vaciado incompleto postquirúrgico; mientras que en

38 casos el vaciado incompleto prequirúrgico fue igual a el vaciado incompleto

postquirúrgico; por tanto la mayoría de los pacientes (233) posterior a la cirugía ya

no tienen vaciado incompleto, con significación estadística p< 0,05.(ver tabla 33)

73

Tabla 33. Comparación del vaciado incompleto pre y post quirúrgica

Vaciado incompleto Rangos N

Rango promedio

Suma de rangos

Vaciado incompleto prequirúrgico - Vaciado incompleto postquirúrgico

Rangos negativos

2s 19,50 39,00

Rangos positivos

233t 118,85 27691,00

Empates 38u

Total 273

s. Vaciado incompleto prequirúrgico < Vaciado incompleto postquirúrgico t. Vaciado incompleto prequirúrgico > Vaciado incompleto postquirúrgico u. Vaciado incompleto prequirúrgico = Vaciado incompleto postquirúrgico Prueba de los rangos de Wilcoxon p-valor 0,000

COMPARACIÓN DEL IPSS PREQUIRÚRGICO CON EL POSTQUIRÚRGICO,

ESTRATIFICADO POR HOSPITALES

En el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas No. 1, de 204 pacientes,

posterior a la RTU, 173 presentaron sintomatología leve:

Antes de la cirugía 22 pacientes presentaron sintomatología leve, posterior a la

cirugía 21 fueron leves y 1 entre moderado y severo

De 182 pacientes antes de la cirugía presentaron sintomatología moderada y

severa, mientras que posterior a la cirugía 152 fueron leves y 30 moderado y

severo.

En el Hospital Metropolitano de Quito, el total de 69 cirugías previa a la cirugía

tuvieron sintomatología moderada y severa, posterior a la cirugía 37 fueron leves y

32 moderado y severo.

En resumen, de 273 pacientes, previo a la cirugía 22 pacientes tuvieron

sintomatología leve, mientras que posterior a la cirugía, 21 tuvieron

sintomatología leve, 1 moderado y severo; y, de 251 pacientes evaluados con

74

sintomatología moderada y severa antes de la cirugía, posterior a la misma 189

fueron leves y 62 moderada y severa.

Se encontró significancia estadística, p< 0,05. (Ver tabla 34)

Tabla 34. Comparación del IPSS prequirúrgico con el postquirúrgico, estratificado

por hospitales

HOSPITAL IPSS PREQUIRÚRGICO

IPSS POSQUIRÚRGICO

Total Leve (≤ 7)

Moderado y severo (8-35)

N % N % N %

Hospital Fuerzas

Armadas

Leve ≤ 7 21 12,1% 1 3,2% 22 10,8%

Moderado y severo 152 87,9% 30 96,8% 182 89,2%

Total 173 100,0% 31 100,0% 204 100,0%

Hospital Metropolitano


Total 37 100,0% 32 100,0% 69 100,0%

TOTAL

Leve ≤ 7 21 10,0% 1 1,6% 22 8,1%


Total 210 100,0% 63 100,0% 273 100,0%

Tau-b de Kendall p = 0,0017

RELACIÓN DEL IPSS POSQUIRÚRGICO DE RESECCIÓN TRANSURETRAL Y

FOTOVAPORIZACIÓN CON LÁSER VERDE

La relación entre los síntomas del tracto urinario inferior evaluados con el índice

internacional de síntomas prostáticos (IPSS) y los tipos de cirugías, mediante

categorías, se encontró que presentaron sintomatología leve en el postquirúrgico

de resección transuretral el 84,8 % (173) y el 53,6 % (37) en fotovaporización con

láser verde; se encontró sintomatología moderada en el 14,7 % (30) de resección

transuretral y el 44,9 (31%) de fotovaporización con láser verde; el 0,5 % (1)

75

presentó sintomatología severa posterior a resección transuretral y el 1,4 % (1)

posterior a fotovaporización con láser verde; esta relación es estadísticamente

significativa, p < 0,05 (p=0,000), mediante la prueba de U de Mann-Whitney

(categorías ordinales con nominales); por tanto el 53,6% que han sido intervenidos

por fotovaporización presenta sintomatología urinaria leve, a diferencia de que el

84,8% realizados mediante RTU presenta esta misma sintomatología; sin

embargo el 44,9% intervenidos por fotovaporización presentan sintomatología

moderado, mientras que el 14,7% de RTU presentan este tipo de

sintomatología.(ver tabla 35)

Tabla 35. Relación del IPSS postquirúrgico

Tipos de cirugías

IPSS postquirúrgico Resección transuretral Fotovaporización con láser

verde Total

N % N % N %

leve (≤ 7) 173 84,80% 37 53,60% 210 76,90%

Moderado (08-19) 30 14,70% 31 44,90% 61 22,30%

Severo (20-35) 1 0,50% 1 1,40% 2 0,70%

TOTAL 204 100,00% 69 100,00% 273 100,00%

U de Mann-Whitney p= 0.000

CORRELACIÓN ENTRE IPSS POSTQUIRURGICO Y LA EDAD

La edad y el IPSS post quirúrgico son variables no paramétricas, que fueron

sometidas a la prueba de Kolmogorov Smirnov, demostrándose que no existe

distribución normal, por tanto, se aplica la correlación Rho de Spearman, no se

obtuvo significación estadística, p> 0,05 (p= 0,471), por tanto no existe correlación

entre edad y el IPSS post quirúrgico.(ver tabla 36)

76

Tabla 36. Correlación entre IPSS postquirúrgico y la edad

EDAD IPSS_POSQX

Rho de Spearman

Edad Coeficiente de correlación 1,000 -0,044

P – valor 0,471

N 273 273

IPSS Postquirúrgico

Coeficiente de correlación -0,044 1,000

P- valor 0,471

N 273 273

RELACIÓN ENTRE IPSS POSTQUIRÚRGICO Y GRUPOS DE EDAD

También se estableció una relación entre el IPSS postquirúrgico y grupos de edad,

con el objeto de verificar la relación entre los síntomas del tracto urinario inferior

evaluados con el IPSS (categorías ordinales) y los grupos de edad (categorías

ordinales), se encontró sintomatología leve en 210 pacientes, que corresponden al

51,9 % (109) en el grupo de edad de 60-69 años y 48,1 % (101) al grupo de 70-80

años; 61 pacientes tuvieron sintomatología moderada, el 52,5 % (32) en el grupo

de 60-69 años y el 47,5% (29) en el grupo de 70-80 años; 2 pacientes con

sintomatología severa, el 50,0 % (1) en el grupo de 60-69 años y el 50 % (1) en el

grupo de 70-80 años; no se encontró significancia estadística, p > 0,05

(p=0,950).(ver tabla 37)

77

Tabla 37. Relación entre IPSS postquirúrgico y grupos de edad

IPSS POSTQUIRURGICO

EDAD ≤ 7

LEVE 8-19 MODERADO

20-35 SEVERO

TOTAL

N % N % N % N %

60-69 109 51,9% 32 52,5% 1 50,0% 142 52,0%

70-80 101 48,1% 29 47,5% 1 50,0% 131 48,0%

TOTAL 210 100,0% 61 100,0% 2 100,0% 273 100,0%

Tau-b de Kendall P= 0,950

RELACIÓN ENTRE EDAD Y TIPO DE CIRUGÍAS

De 204 cirugías de resección transuretral el 45,1% (92) corresponden al intervalo

entre 60 a 69 años y el 54,9 % (112) al intervalo de 70 a 80 años; de 69 cirugías

con fotovaporización con láser verde el 72,5 % (50) pertenecen al intervalo de 60 a

69 años y el 27,5 % (19) pertenecen al intervalo de 70 a 80 años; lo cual es

estadísticamente significativa, p < 0,005 (p=0,000), mediante la prueba de

hipótesis de U de Mann-Whitney (categoría ordinal con nominal); por tanto se

puede afirmar que existe relación entre los grupos de edad y el tipo de cirugía.(ver

tabla 38)

78

Tabla 38. Relación entre edad y tipos de cirugías

CIRUGÍAS

EDAD Resección Transuretral

Fotovaporización con láser verde

TOTAL

N % N % N %

60-69 92 45,1% 50 72,5% 142 52,0%

70-80 112 54,9% 19 27,5% 131 48,0%

TOTAL 204 100,0% 69 100,0% 273 100,0%

U de Mann-Whitney P= 0,000

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Se recopiló información de 270 pacientes sometidos a cirugías endourológicas por

hipertrofia prostática benigna en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas Nº1 (HE-1) y Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito, de los cuales

74,7% fueron intervenidos con técnica de resección transuretral de próstata en el

Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1 y 25,3% con técnica de

Fotovaporización con láser verde en el Hospital Metropolitano que cumplían los

criterios de inclusión.

La edad de los pacientes fue de una media 69,71± 6,294 años y el peso prostático

con media de 44,97± 15,716 gramos.

Se determinó la relación entre el índice internacional de síntomas prostáticos

(IPSS) postquirúrgico en pacientes sometidos a resección transuretral y

79

fotovaporización con láser verde, encontrándose en todos significancia estadística

p < 0,05, según detalle a continuación.

De los pacientes que se realizaron RTU, el 76,0% no presentaron intermitencia

urinaria postquirúrgica y de 69 pacientes que se realizaron FVGL, el 52,2% no

presentaron intermitencia posterior a la cirugía, en consecuencia disminuyen en

mayor porcentaje la intermitencia urinaria mediante RTU, con significancia

estadística p< 0,05.

De todos pacientes que se realizaron RTU, el 47,1% no presentaron nicturia

postquirúrgica y de 69 pacientes que se realizaron FVGL, el 5,8% no presentaron

nicturia posterior a la cirugía, , en consecuencia disminuyen en mayor porcentaje

la nicturia mediante RTU, con significancia estadística p< 0,05.

De los pacientes que se realizaron RTU el 35,8% no presentó urgencia

postquirúrgica y de 69 pacientes que se realizaron FVGL el 13,0% no presentaron

urgencia posterior a la cirugía, en consecuencia disminuyen en mayor porcentaje

la urgencia urinaria mediante RTU, con significancia estadística p< 0,05.

De los pacientes que se realizaron RTU el 89,7% no presentó vaciado incompleto

y de 69 pacientes que se realizaron FVGL el 79,77% no presentó vaciado

incompleto posterior a la cirugía, en consecuencia disminuyen en mayor

porcentaje el vaciado incompleto mediante RTU, con significancia estadística p<

0,05.

De todos pacientes que se realizaron RTU el 87,7% no presentó chorro débil

postquirúrgico y de 69 pacientes que se realizaron FVGL el 72,5% no presentó

chorro débil posterior a la cirugía, en consecuencia disminuyen en mayor

porcentaje el chorro débil mediante RTU, con significancia estadística p< 0,05.

De los pacientes que se realizaron RTU el 83,8% no presentaron esfuerzo

urinario postquirúrgico y de 69 pacientes que se realizaron FVGL el 66,7% no

presentaron esfuerzo posterior a la cirugía, en consecuencia disminuyen en mayor

80

porcentaje el esfuerzo urinario mediante RTU, con significancia estadística p<

0,05.

De todos pacientes que se realizaron RTU el 63,7% no presentaron frecuencia

urinaria postquirúrgica y de 69 pacientes que se realizaron FVGL el 17,4% no

presentaron frecuencia urinaria posterior a la cirugía, en consecuencia

disminuyen en mayor porcentaje la frecuencia urinaria mediante RTU, con

significancia estadística p< 0,05.

Se comparó el IPSS pre y postquirúrgico, se aplica la prueba de los rangos de

Wilcoxon, se concluyó que la mayoría de los pacientes (259) ya no tienen chorro

urinario débil posterior a la cirugía, (220) no tienen esfuerzo urinario, (170) no

tienen frecuencia urinaria, (235) no tienen nicturia, (231) posterior a la cirugía ya

no tienen intermitencia urinaria, (273) no tienen urgencia urinaria, (233) no tienen

vaciado incompleto, obteniéndose significación estadística p < 0,05; por tanto

independiente del tipo de cirugía, se aprecia que disminuye la sintomatología

urinaria en términos generales posterior a los dos tipos de cirugía.


internacional de síntomas prostáticos (IPSS) y los tipos de cirugías, mediante sus

categorías, se encontró que 210 pacientes presentaron sintomatología urinaria

leve posterior a las cirugías, de los cuales el 17,6 % se presentaron posterior a la

fotovaporización con láser verde y el 82,4% posterior a la resección transuretral.

De 61 pacientes que presentaron sintomatología moderada postquirúrgica, el 49,2

% posterior a resección transuretral y el 50,8 % con fotovaporización con láser

verde; y 2 pacientes presentaron sintomatología urinaria severa, en un 50% en

ambos tipos de cirugía; esta relación es estadísticamente significativa, p < 0,05

(p=0,000).

81

Por tanto se presentó menos porcentaje de sintomatología urinaria leve en la

fotovaporización con láser verde y la sintomatología moderada y severa

aproximadamente en el 50% de cirugías tanto de RTU y fotovaporización con láser

verde; en consecuencia se demuestra la hipótesis de que fotovaporización con

láser verde, produce menor porcentaje de síntomas urinarios leves, posterior a la

cirugía

Se realizó la relación entre IPSS postquirúrgico y grupos de edad se encontró

sintomatología leve en 210 pacientes el 51,9 % en el grupo de edad de 60-69 años

y 48,1 % del grupo de 70-80 años; 61 pacientes tuvieron sintomatología

moderada, de los cuales el 52,5 % del grupo 60-69 años y el 48,1 % al grupo de

60-69 años; se presentó sintomatología severa en 2 pacientes el 50% en el grupo

de 60-69 años y el 50% al grupo de 70-80 años; estas diferencias no son

significativas p > 0,05, lo que representa que el mayor número de pacientes

postquirúrgico se encuentra sintomatología leve, disminuye en la sintomatología

moderada y con síntomas severos es muy poco significativo, por tanto no existe

relación entre edad y el IPSS post quirúrgico.

La relación entre la edad y tipos de cirugías, de 142 pacientes en el rango de 60-

69 años, el 64,8% corresponden a RTU siendo mayor que en la FVGL donde

corresponde el 35,2%; de 131 pacientes en el rango de 70-80 años el 85,5%

corresponden a RTU siendo mucho mayor que la FVGL donde corresponde el

14,5%; lo cual es estadísticamente significativa, p < 0,005, por tanto se puede

afirmar que existe relación entre los grupos de edad y el tipo de cirugía.

Finalmente no se encontró correlación entre edad y el IPSS post quirúrgico, p>

0,05.

82

CAPÍTULO VI

DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

DISCUSIÓN

En los últimos tiempos podemos ver el gran aumento de la tecnología

mínimamente invasiva de la cirugía de próstata; inicialmente fue la RTUP

monopolar y actualmente la RTUP bipolar que se mantiene como el “patrón de

oro” gracias a su efectividad en el tratamiento desobstructivo para el crecimiento

prostático.

Una de las tecnologías recientes es la FVG-L se describe como una técnica

reproducible, con rápida curva de aprendizaje, con menor sangrado intra y

postoperatorio que la resección transuretral y que la adenomectomía abierta y con

tiempos de sonda y estancia media hospitalaria mucho menores.

El objetivo del presente estudio fue determinar la relación del índice internacional

de síntomas prostáticos entre hospitales, comparar el antes y el después de la

resección transuretral (74,7%) y fotovaporización con láser verde (25,3%), en

pacientes con hiperplasia benigna, en los hospitales de Especialidades de las

Fuerzas Armadas Nº1 y Metropolitano de la ciudad de Quito, la comparación del

IPSS pre y postquirúrgico, mediante los rangos de Wilcoxon se concluye que en la

mayoría de los pacientes disminuyó notablemente la sintomatología urinaria

posterior a la cirugía en relación al prequirúrgico, obteniéndose significación

estadística p < 0,05; por tanto independiente del tipo de cirugía, se aprecia que

83

disminuye la sintomatología urinaria; como se ha demostrado en otros estudios

internacionales el más relevante de Capitán y col. (24) donde mostró la misma

reducción de IPSS con RTU y FVG-L.


internacional de síntomas prostáticos (IPSS) y los tipos de cirugías, mediante sus

categorías, el menor porcentaje de sintomatología leve fue con la fotovaporización

con láser verde (17,6 %), mientras que la sintomatología moderada y severa se

presentaron en iguales porcentajes en ambas cirugías; obteniendo un relación

estadísticamente significativa, p < 0,05 (p=0,000); por lo que la fotovaporización

con láser verde, produce menor porcentaje de síntomas urinarios leves posterior a

la cirugía. Como nos nuestra Hui Ding y col. (25) que la sintomatología urinaria

mejoraba en FVG-L en relación a RTU.

Se realizó la relación entre IPSS postquirúrgico y grupos de edad (60-69 y 70-

80años) se encontró que no hubo relación significativa con la edad, p > 0,05;

como muestra Hossack y Woo (26). También Piao S y col. Demostraron que hay

los mismos resultados en mejoría de IPSS con láser verde en cualquier edad

inclusive mayores de 80 años. (27)

La relación entre la edad y tipos de cirugías, nos mostró que en el rango de 70-80

años se intervinieron más pacientes con RTU y en el rango de 60-69 años fue la

FVG-L; se obtuvo p < 0,005, afirmando que existe relación entre los grupos de

edad y el tipo de cirugía.

84

CONCLUSIONES

La cirugías realizadas, el 74,7% fueron intervenidos con técnica de resección

transuretral de próstata en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas

Nº1 (HE-1) y el 25,3% con técnica de Fotovaporización con láser verde en el

Hospital Metropolitano.

La comparación del IPSS pre y postquirúrgico, mediante los rangos de Wilcoxon

se concluye que en la mayoría de los pacientes disminuyó notablemente la

sintomatología urinaria posterior a la cirugía en relación al prequirúrgico, por tanto

mejora la sintomatología urinaria de manera significativa independiente del tipo de

cirugía.

En la relación entre el índice internacional de síntomas prostáticos (IPSS)

postquirúrgico el 76,0% no presentaron intermitencia urinaria en pacientes

sometidos a resección transuretral, siendo mayor que en la fotovaporización con

láser verde, equivalente al 52,2%.

La nicturia postquirúrgica no se presentó en el 47,1% posterior a resección

transuretral siendo mayor que mediante la fotovaporización con láser verde,

equivalente al 5,8%.

La urgencia postquirúrgica no se presentó en el 35,8% posterior a resección

transuretral siendo mayor que la fotovaporización con láser verde equivalente al

13,0%.

El vaciado incompleto no se presentó en el 89,7% posterior a resección

transuretral siendo mayor que la fotovaporización con láser verde equivalente al

79,7%

El chorro débil posterior a resección transuretral no se presentó en el 87,7%

siendo mayor que en la fotovaporización con láser verde equivalente al 72,5%.

85

El esfuerzo no se presentó en el 83,8% posterior a resección transuretral, siendo

mayor que en la fotovaporización con láser verde, equivalente al 66,7%

La frecuencia no se presentó en el 63,7% posterior a resección transuretral

siendo mayor que en la fotovaporización con láser verde equivalente al 17,4%.

Los síntomas del tracto urinario inferior medido por el índice internacional de

síntomas prostáticos con IPSS y los tipos de cirugías se relacionan, se presenta

menos porcentaje de sintomatología urinaria leve en la fotovaporización con láser

verde y la sintomatología moderada y severa aproximadamente en el 50% de

cirugías tanto de resección transuretral y fotovaporización con láser verde.

En la correlación entre edad y el IPSS postquirúrgico, no se encontró significancia

estadística.

Con respecto a la relación entre edad de los pacientes y tipo de cirugía, en los

grupos de edades entre 70-80 años se realizaron en mayor porcentaje (85,5%)

pacientes con resección transuretral y mediante fotovaporización con láser verde

entre las edades de 60-69 años corresponde a 35,2 %; existe relación entre los

grupos de edad y el tipo de cirugía.

86

RECOMENDACIONES

Cuando hay problemas de intermitencia urinaria prequirúrgica se recomendaría

resección transuretral debido que el mayor porcentaje de los pacientes no

presentan esta sintomatología en el postquirúrgico en relación con la

fotovaporización con láser verde.

Cuando hay problemas de nicturia prequirúrgica se recomendaría la resección

transuretral debido a que el mayor porcentaje de los pacientes no presentan esta

sintomatología en el postquirúrgico en relación con la fotovaporización con láser

verde.

Cuando existe problemas de urgencia urinaria prequirúrgica aunque no

disminuyeron significativamente en el postquirúrgico se recomendaría realizar

cualquier de las dos técnicas.

El vaciado incompleto y el chorro mejoró significativamente en ambas técnicas,

por lo que se recomendaría utilizar cualquier de las dos técnicas, sea resección

transuretral o fotovaporización con láser verde.

El esfuerzo urinario mejoró significativamente en ambas técnicas quirúrgicas, por

lo que se recomendaría realizar cualquier de las dos técnicas, resección

transuretral o fotovaporización con láser verde.

La frecuencia urinaria mejoró notablemente en los pacientes postquirúrgicos de

resección transuretral en relación a fotovaporización con láser verde, por lo que se

recomendaría realizar resección transuretral.

Los datos anteriores revelan que la sintomatología urinaria mejoró

significativamente posterior a resección transuretral frente a fotovaporización con

láser verde, por lo que se recomendaría realizar resección transuretral en los

pacientes que presenten hipertrofia prostática benigna.

87

Si los procedimientos de resección transuretral se realizan cuando la

sintomatología es leve, posterior a la cirugía hay posibilidad que desaparezca este

tipo de sintomatología, mientras más inicial sea el proceso; por lo tanto se sugiere

que los procedimientos quirúrgicos se realicen de preferencia en etapas

tempranas para lo cual las entidades de salud públicas o privadas deberían

realizar un screening como medida preventiva para que los pacientes mejoren

significativamente la sintomatología urinaria.

Se sugiere que se realice un estudio prospectivo de cohorte con el objeto de poder

tener mayores posibilidades de avanzar en las determinaciones respecto de la

relación entre los síntomas prostáticos de acuerdo al tipo de cirugía de resección

transuretral y fotovaporización con láser verde; y así enriquecer el presente

estudio; ya que hasta el momento existen pocos estudios que aporten un nivel de

evidencia y un nivel de recomendación elevados, que confirmen los hallazgos de

este estudio

88

LIMITACIONES

Se tuvo limitación en el presente estudio, a pesar de los mejores esfuerzos

realizados, en primer lugar, puede existir el potencial sesgo de selección debido a

que los datos se obtuvieron de solo dos hospitales y de un área. Esto podría

corregirse en el futuro mediante la realización de un estudio multicéntrico.

En segundo lugar, no se evaluó el Q-max debido a que no todos los pacientes

cuentan con ello. Con esto hubiéramos obtenidos mejores resultados.

89

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92

ANEXOS

ANEXO A: CURRICULUM VITAE

Evelin Carolina Montalván Alava, manteña, nacida el 11 de abril de 1983, con

cédula de identidad 131111622-0. Cursa sus estudios de primaria en la escuela

Santa Esperanza Nº1 y secundaria en el Colegio Técnico Nacional “Manta”. En el

año 2009 se gradúa de Médico Cirujano en la Universidad Laica Eloy Alfaro de

Manabí.

Su práctica laboral médica inicia con su año de salud rural en el Centro de Salud

24 horas “Sucre” en el cantón 24 de Mayo de la provincia de Manabí (2009-2010).

Además se desempeñó como médico residente en la clínica Manta (2009-2012) y

médico residente asistencial de cirugía en el hospital Rafael Rodríguez Zambrano

de la ciudad de Manta (2010- 2012). En diciembre de 2012 gana el concurso de

merecimiento y oposición del Instituto Superior de Posgrado de la Universidad

Central del Ecuador para realizar la especialización de Urología.

Correspondencia:

Dirección: Rumipamba y Burgieos

Teléfono: 0998640606

Correo electrónico: [email protected]

ANEXO A

93

ANEXOS

ANEXO B: FICHA DE DATOS

COMPARACIÓN DE LA ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS EN PACIENTES CON HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DE LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS N°1 Y METROPOLITANO DE QUITO DURANTE EL PERIODO 2014-2015.

Identificación (ID):…………… Historia Clínica:……………………..

Edad:…………………………

Resección transuretral de próstata: ………………….

Fotovaporización con láser verde de próstata: ………………….

Hipertrofia prostática benigna: ………………….

Vaciado incompleto: ………………….

Frecuencia: ………………….

Intermitencia: ………………….

Urgencia: ………………….

Chorro débil: ………………….

Esfuerzo: ………………….

Nicturia: ………………….

ANEXO B

94

Responsable: Evelin Montalván

ANEXO C: IPSS

ANEXO C

95

ANEXO D: AUTORIZACIONES

ANEXO D

universidad central del ecuador facultad de ciencias ... · investigación: comparaciÓn de la...

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