GUIA DE ESTUDIO DE UROLOGIA PARA MEDICOS NO UROLOGOSAÑO 2016

DR LUIS EDUARDO LARA VILCHISMEDICO UROLOGO ADSCRITO A HGZ No. 50 IMSS. SAN LUIS POTOSI.

HIPERPLASIA PROSTÁTICA

La hiperplasia prostática es el tumor benigno más común en hombre, y está relacionado a la edad. La prevalencia histológica de cambios de hiperplasia prostática es de:40% en hombre de 41 a 50 años.50% en hombre de 51 a 60 años90% en hombre de más de 80 años

A los 75 años, el 50% de los hombres presentan síntomas como disminución de la fuerza y calibre del chorro miccional. Se ha hablado de una probable trasmisión genética autosómica dominante, ya que el riesgo de padecerla es 4 veces mayor en hijos de pacientes con hiperplasia prostática.

EtiologíaLa causa de la hiperplasia prostática no es bien comprendida aún. Se piensa que se trata de un fenómeno multifactorial, con una fuerte influencia endócrina.Existe una relación directa entre el tamaño de la próstata y el nivel de testosterona y estrógenos. Los estrógenos inducen al receptor de testosterona en la próstata y lo sensibilizan al efecto de la misma. Existen factores genéticos y ambientales que influyen sobre la 5 alfa reductasa de una manera importante para el desarrollo de hiperplasia prostática. La 5 alfa reductasa, es una enzima que reduce la testosterona a dehidrotestosterona, que es la forma activa de la molécula y que se une al receptor de andrógenos en la célula.

PatologíaLa hiperplasia prostática se desarrolla principalmente en la zona de transición de la próstata, a través del crecimiento de nódulos hiperpláscios que van comprimiendo el resto del tejido prostático.

FisiopatologíaLos síntomas de hiperplasia prostática se pueden relacionar con el componente obstructivo de la próstata (síntomas de vaciamiento), o bien con la respuesta de la vejiga a esta obstrucción (síntomas de almacenamiento). El componente obstructivo se divide en obstrucción mecánica y obstrucción dinámica. La obstrucción mecánica está dada por el abultamiento del tejido hiperplásico hacia la uretra prostática, lo cual obstruye la salida del flujo urinario, por aumento de la resistencia al flujo. El componente dinámico está dado principalmente por el estroma fibromuscular prostático, el cual tiene un tono neurogénico tipo alfa adrenérgico, y que mantiene en cierta forma “contraída” a la próstata reduciendo así el calibre de la uretra prostática. El componente dinámico se puede reducir con bloqueadores alfa adrenérgicos como tamsulosina.

Los síntomas de almacenamiento como nicturia, polaquiuria, y urgencia, se deben se deben a la respuesta de la vejiga a la obstrucción, lo cual lleva a hipertrofia del musculo detrusor vesical y a depósito de colágeno en la pared vesical. Los haces engrosados del detrusor se observan como trabeculaciones en la cistoscopía, y si el proceso avanza se forman herniaciones de mucosa entre los haces musculares, lo cual causa pseudodiverticulos (falsos divertículos). Los pseudodiverticulos, y las trabeculaciones son datos cistoscópicos indirectos de obstrucción uretral crónica.

Trabeculaciones en la mucosa vesical (cistoscopía)

Datos Clínicos

Los síntomas se dividen principalmente en:

Síntomas de Vaciamiento (Obstructivos): Dificultad para miccionar, disminución de la fuerza y el calibre del chorro miccional, micción en pausas, pujo premiccional, goteo terminal.

Síntomas de Almacenamiento (Irritativos): Polaquiuria, Nicturia, Tenesmo vesical, Urgencia miccional, incontinencia de urgencia.

Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS)

El I-PSS es el cuestionario más ampliamente utilizado para evaluar los síntomas de los pacientes con hiperplasia prostática.

Está compuesto por dos cuestionarios diferentes: el cuestionario de síntomas de la AUA (American Urological Asotiation) y el índice de calidad de vida (ICC). El cuestionario de síntomas de la AUA está formado por 7 preguntas diferentes. El resultado del cuestionario se obtiene sumando las respuestas obtenidas en las 7 preguntas.

Se considera que existen síntomas leves cuando la puntuación total es menor o igual a 7, síntomas moderados si la puntuación está comprendida entre 8 y 19 y severos si está comprendida entre 20 y 35.

El índice de calidad de vida de la ICC es una única pregunta que evalúa la interferencia que los síntomas miccionales tienen en la calidad de vida de los pacientes.

Para que los cuestionarios tengan validez deben ser llenados por el propio paciente.

Cuestionario AUA-SS

1. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga después de orinar?Ninguna ☐ 0Menos de 1 vez de cada 5 ☐ 1Menos de la mitad de las veces ☐ 2Aproximadamente la mitad de las veces ☐ 3Más de la mitad de las veces ☐ 4Casi siempre ☐ 5

2. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en menos de dos horas después de haber orinado?Ninguna ☐ 0Menos de 1 vez de cada 5 ☐ 1Menos de la mitad de las veces ☐ 2Aproximadamente la mitad de las veces ☐ 3Más de la mitad de las veces ☐ 4Casi siempre ☐ 5

3. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha notado que al orinar, el chorro se detuviera y volviera a comenzar de nuevo varias veces?Ninguna ☐ 0Menos de 1 vez de cada 5 ☐ 1Menos de la mitad de las veces ☐ 2Aproximadamente la mitad de las veces ☐ 3Más de la mitad de las veces ☐ 4Casi siempre ☐ 5

4. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?Ninguna ☐ 0Menos de 1 vez de cada 5 ☐ 1Menos de la mitad de las veces ☐ 2Aproximadamente la mitad de las veces ☐ 3Más de la mitad de las veces ☐ 4Casi siempre ☐ 5

5. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha notado que orinara sin fuerza?Ninguna ☐ 0Menos de 1 vez de cada 5 ☐ 1Menos de la mitad de las veces ☐ 2Aproximadamente la mitad de las veces ☐ 3Más de la mitad de las veces ☐ 4Casi siempre ☐ 5

6. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar?Ninguna ☐ 0Menos de 1 vez de cada 5 ☐ 1Menos de la mitad de las veces ☐ 2Aproximadamente la mitad de las veces ☐ 3Más de la mitad de las veces ☐ 4Casi siempre ☐ 5

7. Durante el último mes, ¿cuántas veces suele tener que levantarse a orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana?Ninguna ☐ 01 vez ☐ 12 veces ☐ 23 veces ☐ 34 veces ☐ 45 veces o más ☐ 5

Cuestionario QoL-ICC (Calidad de Vida)

8. ¿Cómo se sentiría si tuviera que vivir el resto de su vida orinando tal y como lo hace hasta ahora?Encantado ☐ 0Muy satisfecho, complacido ☐ 1Más bien satisfecho ☐ 2Tan satisfecho como insatisfecho ☐ 3Más bien insatisfecho ☐ 4Descontento, muy insatisfecho ☐ 5Fatal, aterrado ☐ 6

Ventajas y desventajas del IPSS: El IPSS, es una herramienta importante en la evaluación de los síntomas del paciente con hiperplasia prostática, y su principal ventaja es que convierte algo subjetivo, como son los síntomas, en algo objetivo como es una calificación numérica, y esto nos permite aplicarlo a la toma de decisiones, a comparaciones entre los diferentes tratamientos, y a valorar el grado de mejoría del paciente con algún tratamiento. El hecho de ser un cuestionario

estandarizado y que está traducido a varios idiomas permite también hacer comparaciones entre diferentes poblaciones de muy diversas culturas.Sin embargo el IPSS tiene algunas desventajas entre las que podemos mencionar: primeramente que para que las respuestas sean confiables se requiere un cierto nivel de escolaridad del paciente, no solamente el hecho de dominar la lecto-escritura, sino también el poder comprender las ideas contenidas en las preguntas, ya que el cuestionario tiene que ser leído y respondido en el papel directamente por el paciente. Otra desventaja es que pude ser algo tardado en su aplicación, ya que a veces el paciente se toma demasiado tiempo para las respuestas, y en lugares de atención médica de alto volumen de pacientes esto conlleva un retraso importante en el avance de la consulta.

Otro modelo de cuestionarioEn mi consulta he diseñado otro tipo de cuestionario el cual personalmente me parece de más fácil aplicación, ya que se hace de manera directa y verbal hacia el paciente, y aunque no tiene una graduación numérica como el IPSS, explora prácticamente todos los síntomas urinarios así como otros aspectos importantes en cuanto a la decisión diagnóstica y terapéutica, como el hecho de si el paciente tiene o no hematuria, o si se le ha colocado sonda previamente, y algunas preguntas sobre los tratamientos ya recibidos por el paciente. Así mismo en la primera pregunta se trata de establecer una temporalidad de los síntomas, es decir cuánto tiempo tiene el paciente padeciéndolos.

A continuación presento el cuestionario mencionado al cual yo le llamo cuestionario “20-Q” o simplemente cuestionario de 20 preguntas. En este cuestionario, la pregunta 1 trata de establecer la temporalidad de los síntomas, las preguntas 2 a la 10 exploran los síntomas de vaciamiento, las preguntas 11 a la 15 exploran los síntomas de almacenamiento, la pregunta 16 explora la presencia de hematuria, así como algunas de sus características, las preguntas 17 a la 19 interrogan sobre los diversos tratamientos que el paciente ya ha recibido previamente, ya que es frecuente recibir pacientes ya manejados anteriormente con diversas clases de tratamientos, además sobre los estudios realizados al paciente. Y finalmente la pregunta 20 se trata sobre la calidad de vida del paciente, es decir que tan a gusto o a disgusto se cite el paciente con su manera de orinar y que de hecho es la pregunta más importante sobre la cual se basa la decisión de ofrecerle tratamiento al paciente o solo la vigilancia. Si el paciente refiere sentirse a gusto con su manera de orinar podría considerarse mantenerlo solo en vigilancia, y si el paciente se siente a disgusto con su manera de orinar, siempre deberá ofrecérsele algún tipo de tratamiento dependiendo de la intensidad de los síntomas y de las características propias del paciente.

Cuestionario 20-Q

1.- ¿Cuando empezó a tener molestias para orinar?

2.- ¿Tiene que hacer esfuerzo o pujar para orinar?3.- ¿Siente dificultad para orinar?4.- ¿El chorro de la orina es más delgado de lo normal?5.- ¿El chorro de la orina sale débil?6.- ¿Cuando termina de orinar, queda goteando?7.- ¿Cuando va a orinar, tarda en empezar a salir el chorro?8.- ¿Cuando va a orinar, es en un solo chorro o en pausas?9.- ¿Alguna vez se ha obstruido totalmente de la orina?10.- ¿Le han puesto sonda alguna vez?   

                A) ¿Cuándo?                B) ¿Por qué le pusieron la sonda?                C) Cuando le pusieron la sonda… ¿Cuánta orina dreno al momento de la

colocación? 11.- ¿Cuántas veces se levanta a orinar en la noche?12.- ¿En el transcurso del día cuantas veces orina?13.- ¿Siente o ha sentido ganas urgentes de orinar?14.- ¿Ha llegado a orinarse en la ropa, por qué no alcance a llegar al baño?15.- ¿Cuándo termina de orinar, siente ganas de seguir orinando más?

16.- ¿Ha orinado con sangre?                a) ¿Desde cuándo?                b) ¿Cuántas veces ha orinado con sangre?                c) ¿Con coágulos o sin ellos? 17.- ¿Qué estudios le han hecho para su problema de la orina?18.- ¿Qué tratamientos le han dado para su problema de la orina?19.- ¿Cómo se sintió con el tratamiento que le dieron?... ¿Le funcionó?

20.- ¿En general, usted se siente a gusto o se siente a disgusto con su manera de orinar? 

Es importante tener en mente que existen otras causas de síntomas urinarios que se deberán descartar antes de tomar la decisión del tratamiento, entre las cuales figuran los siguientes diagnósticos diferenciales:

a) Estenosis de uretrab) Vejiga Neuropáticac) Infección Urinariad) Cáncer de próstatae) Estenosis del cuello vesicalf) Litiasis vesicalg) Litiasis en uretra

El grado máximo de la enfermedad es la retención urinaria, la cual puede ocurrir de manera aguda, es decir súbitamente el paciente presenta imposibilidad para la micción, y se manifiesta con dolor abdominal hipogástrico, incontinencia por rebosamiento, polaquiuria intensa, urgencia miccional, y una masa palpable en hipogástrio, la cual corresponde a la vejiga sobredistendida (conocido como “globo vesical”). En esta situación el paciente tiende a buscar atención médica lo más pronto posible debido a la intensidad de los síntomas. El manejo inicial es el drenaje de la vejiga mediante la colocación de una sonda transuretral.

La retención urinaria crónica, es una condición particularmente nociva, ya que la intensidad de los síntomas no es tanta como en la forma aguda, el paciente prácticamente no se da cuenta de que está obstruido, y no busca atención médica inmediata. Esta situación de no recibir atención médica de manera oportuna, puede provocar insuficiencia renal, que inicialmente es aguda, pero si la condición no se resuelve, puede dejar daño renal permanente.

Exploración Física

Se debe realizar una exploración física general, un tacto rectal, y en casos seleccionados una exploración neurológica orientada al sistema urinario.

En cuanto al tacto rectal, es importante saber que NO ES POSIBLE SUSTITUIRLO CON NINGUN ESTUDIO. El tacto rectal es una parte muy importante de la exploración física y no es sustituible por el ultrasonido suprapubico, ó transrectal, o ningún otro tipo de estudio. El tacto rectal tiene dos objetivos fundamentales, el principal es determinar la Consistencia de la próstata, ya que algunas decisiones importantes en relación al cáncer de próstata están basadas en la consistencia de la próstata, una consistencia aumentada o indurada puede alertar sobre la presencia de cáncer de próstata, y requiere una evaluación adicional con ultrasonido trasnrectal de próstata con biopsias. El otro objetivo del tacto rectal es

determinar el tamaño de la próstata, y en base a este dato, se pueden tomar decisiones relacionadas al tratamiento, es decir seleccionar el tipo de medicamento a ofrecer al paciente o el tipo de procedimiento quirúrgico. Si bien el dato del tamaño prostático sí puede obtenerse por un ultrasonido el tacto rectal en algo más simple y rápido.

Es importante anotar que el tamaño de la próstata no siempre correlaciona con el grado de obstrucción o con el grado de síntomas.

Estudios de Laboratorio

Se debe solicitar siempre que sea posible examen general de orina, para buscar hematuria o infección urinaria. Una química sanguínea nos puede indicar el grado de función renal y el nivel de glucosa en busca de diabetes. El antígeno prostático específico debe solicitarse en todo paciente que acuda a consulta refiriendo síntomas del tracto urinario inferior.

Estudios de Imagen

Los estudios de imagen como ultrasonido renal o tomografía solo están indicados cuando se presentan otras condiciones, principalmente hematuria.El ultrasonido suprapubico de vejiga y próstata, es una herramienta útil en el diagnostico de hiperplasia prostática, ya que puede proporcionar información sobre el tamaño de la próstata, y las características el interior de la vejiga, como la presencia de cálculos o tumores, sin embargo no lo considero indispensable en la valoración del paciente.

Cistoscopía

No es un estudio de rutina en hiperplasia prostática, puede servir para elegir el método quirúrgico ya sea RTUP o prostaectomia abierta, en general se hace ya en el quirófano, con el paciente anestesiado, previo a la RTU. También sirve para identificar litiasis vesical o estenosis de uretra.Solo se considera obligatoria en casos de hematuria.

Otras pruebasSon opcionales la flujometría, la medición de orina residual por ultrasonido. La cistometría o estudio de urodinamia, se considera solo en pacientes con alta sospecha de vejiga neuropática.

Tratamiento

El principal objetivo del tratamiento en hiperplasia prostática es: quitarle los síntomas al paciente. O al menos tratar de disminuírselos lo más posible. No importa si el tratamiento es médico o quirúrgico, el objetivo sigue siendo el mismo.Otro objetivo de tratamiento puede ser evitar complicaciones de la enfermedad, como litiasis vesical, retención urinaria, o insuficiencia renal.

Los siguientes NO son objetivos del tratamiento en hiperplasia prostática:a) Prevenir cáncer de próstata. No existe la prevención del cáncer de próstata, salvo en

algunos casos especiales. Lo que si existe es la detección oportuna, pero no está relacionada con el tratamiento de hiperplasia prostática.

b) “Desinflamar” la próstata. La prostatitis o inflamación de la próstata, es una patología diferente a la hiperplasia prostática, tanto la presentación clínica y el tratamiento es diferente.

c) Disminuir arbitrariamente el tamaño de la próstata. No existe indicación para disminuir el tamaño de la próstata, si esto no se relaciona con los síntomas del paciente. Es decir en un paciente con próstata agrandada pero sin síntomas, no hay ninguna indicación para disminuir el tamaño de la próstata.

En general el tratamiento se basa principalmente en la intensidad de los síntomas:

a) Síntomas leves: puede optarse por vigilancia (o “espera atenta”), o bien tratamiento médico, ya sea con alfabloqueadores o inhibidores de la 5 alfareductasa dependiendo del tamaño de la próstata.b) Síntomas moderados: Se prefiere iniciar el tratamiento con medicamentos y revalorar al paciente, si los síntomas ceden con medicamentos, mantenerse así. Si no hay buena respuesta con el tratamiento médico se optará por tratamiento quirúrgico.c) Síntomas severos: Es indicación de tratamiento quirúrgico, aunque se puede dar oportunidad de iniciar con tratamiento médico y revalorar respuesta, si no hay buena respuesta entonces proponer tratamiento quirúrgico.

Espera Atenta.El riesgo de complicación o de progresión de los síntomas es incierto, sin embargo en algunas ocasiones existe resolución espontánea de los síntomas. En esto se basa el argumento de la vigilancia o “espera atenta”. Aunque no están definidos muchos conceptos a este respecto, como el intervalo optimo de seguimiento y otros.

Tratamiento Médico:

Bloqueadores Alfa 1- Adrenérgicos: la próstata y la base de la vejiga poseen receptores alfa 1 A, los cuales median la contracción de la próstata y el cuello vesical. El bloqueo de estos receptores provee grados variables de mejoría objetiva y subjetiva de los síntomas, y los medicamentos utilizados con este fin hoy en día son: Tamsulosina, Alfuzocina, Terazocina, Doxazocina, Silodosina (esta última no disponible en México).Su principal indicación son pacientes con síntomas leves a moderados, principalmente de vaciamiento, y con tamaño de próstata menor a 40 gramos. Los principales efectos secundarios son: hipotensión ortostática, mareo, eyaculación retrógrada, aunque los bloqueadores selectivos del sistema urinario como Tamsulosina y Alfuzocina, tienen menos efectos secundarios y son más seguros.

Inhibidores de la 5 alfa reductasa: Finasteride y Dutasteride. Estos medicamentos bloquean la conversión de la Testosterona en Dehidrotestosterona, la cual es la forma biológicamente activa de la molécula. Esto produce una disminución en el tamaño de la próstata además de una mejoría de los síntomas. Se requieren de 3 a 6 meses para poder observar sus efectos, como la disminución de los síntomas y la disminución del tamaño de la próstata. Estos medicamentos disminuyen el tamaño prostático en un 20%. Solo se observa mejoría en síntomas en los pacientes que tienen próstata de más de 40 gramos. Los efectos secundarios de estos medicamentos son: disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución del volumen eyaculatorio, disminución “artificial” del nivel del antígeno prostático específico en un 50%. Existen 2 isoenzimas de la 5 alfa reductasa (la 1 y la 2), el Dutasteride inhibe ambas isoenzimas y se considera ligeramente mejor que Finasteride. La principal indicación de estos medicamentos es hiperplasia prostática con síntomas urinarios y próstata de más de 40 gramos, otra indicación frecuente es en hematuria por hiperplasia prostática, una vez que se han descartado otras causas de hematuria.

Tratamiento combinado: Es la combinación de alfabloqueador más inhibidor de 5 alfa reductasa. Es conveniente solo para pacientes con riesgo de progresión elevado, como pacientes con próstata muy grande o PSA alto, una vez descartado cáncer de próstata. El principal argumento en su favor es el de que puede prevenir episodios de retención urinaria aguda.

Fitoterapia: Es el uso de plantas o extractos de las mismas con fines medicinales. Es un tipo de tratamiento bastante popular en Europa, pero menos usado en América. Las principales plantas utilizadas son: Saw Palmetto (Serenoa Repens), Pygeum Africanum, Echinacea Purpurea, Hipoxis Rooperi, extracto de polen y hojas de álamo. Se desconocen sus mecanismos de acción, se argumenta efecto antinflamatorio y antihormonal, pero no están demostrados, y su eficacia se considera igual a placebo.

Tratamiento Quirúrgico:

Resección Transuretral de Próstata (RTUP): Es la resección de la próstata realizada a través de la uretra mediante un instrumento quirúrgico llamado resectoscopio, que permite ver hacia el interior de la uretra y al mismo tiempo cortar y coagular con una asa cargada eléctricamente. La mayoría de las prostatectomías se pueden realizar por esta técnica, bajo anestesia regional, con un periodo de estancia hospitalaria de 1 a 2 días. Se le considera el estándar de oro (gold standard) en tratamiento de hiperplasia prostática obstructiva, dado que los resultados suelen ser buenos, y los riesgos bajos. Los principales riesgos de la cirugía son: hemorragia, perforación de la capsula prostática, perforación de la vejiga, síndrome post-RTU. Las consecuencias a largo plazo pueden ser: eyaculación retrógrada (75%), disfunción eréctil (5 a 10%), incontinencia urinaria (menos de 1%).

Prostatectomía Abierta: Se indica cuando la próstata es demasiado grande para la resección, lo cual depende de la experiencia y capacidad del cirujano, en general se considera que próstatas mayores de 60 gramos son candidatos a prostatectomía abierta. Otras indicaciones para prostatectomía abierta son: la presencia de cálculos en vejiga, presencia de divertículos vesicales grandes, en los cuales se puedan acumular fragmentos de próstata (por RTU) que luego son difíciles de extraer, o bien que el paciente no pueda adoptar la posición de litotomía por alguna razón.

COMO VALORAR AL PACIENTE CON PATOLOGIA PROSTATICA EN LA CONSULTA EXTERNA

Lo primero que debemos considerar es como se presenta el paciente a la consulta, se puede presentar por alguna de las siguientes 3 razones:a) Por que tiene síntomas urinarios.b) Por que tiene alteración del antígeno prostático específico.c) Por que solicita una valoración “de rutina”. Ya sea que traiga estudios o no.

Es muy importante tomar en cuenta la edad del paciente, si es menor de 70 años, se aplica las siguientes consideraciones:

Para valorar un paciente en consulta externa debemos considerar 3 factores o “ejes” (se les llama ejes, por que en torno a ellos giran las diferentes decisiones terapéuticas):

1.- El grado de síntomas urinarios.2.- Los hallazgos del tacto rectal.3.- El nivel de antígeno prostático específico.

Cada uno de estos ejes debe considerarse por separado al momento de la decisión terapéutica, aunque a veces alguna opción terapéutica servirá para cubrir más de un aspecto.

En cuanto al grado de síntomas deberá determinarse si es leve, moderado o severo, y dependiendo del mismo ofrecer tratamiento para los síntomas, ya sea con medicamento o cirugía, de acuerdo a lo expuesto en el apartado de “tratamiento de hiperplasia prostática” de esta misma guía de estudio.

En relación al tacto rectal habrá que considerar el tamaño de la próstata, recordando que el tamaño prostático por tacto rectal se determina según la cantidad de travéses de dedo que tenga la próstata en sentido transversal, y que cada través de dedo aproximadamente equivale a 10 gramos de próstata. El tamaño de la próstata obtenido por tacto servirá para determinar: ya sea el medicamento para tratamiento de los síntomas o bien el procedimiento quirúrgico a ofrecerle, también para tratamiento de los síntomas. Una cuestión de suma importancia al tacto rectal es la presencia de alteraciones de la consistencia de la próstata, es decir si se palpa más dura de lo normal, o bien si tiene alteraciones de la forma, como presencia de nódulos o irregularidades. Las alteraciones en forma o consistencia de la próstata son una indicación absoluta para realizar Ultrasonido Transrectal de Próstata con Biopsias. Este ultrasonido se debe solicitar (cuando esté indicado) antes de cualquier procedimiento quirúrgico que se le proponga al paciente para tratamiento de sus síntomas, sin embargo sí es posible ofrecer tratamiento médico para los síntomas de inmediato, en tanto se cuenta con el resultado del ultrasonido y de las biopsias.

El aspecto del antígeno prostático específico debe valorarse de acuerdo a la guía de estudio de antígeno prostático, pero en general, si el nivel es menor de 4 ng/ml, deberá dirigirse directamente al tratamiento de los síntomas. Si el nivel es de 4 a 10 ng/ml, se deberá solicitar el antígeno prostático específico fracción libre, y la decisión se tomará de acuerdo al resultado de éste, si es anormal, se debe solicitar ultrasonido transrectal de próstata con biopsias. Cuando la fracción libre es normal, se deberá dar tratamiento as los síntomas y vigilancia del nivel de antígeno prostático específico total. Cuando el nivel de antígeno

prostático específico total es mayor de 10 ng/ml, es indicación directa de solicitar ultrasonido transrectal de próstata con biopsias.

En el paciente que ha requerido biopsia, si el resultado de la biopsia es negativa, se puede proceder al tratamiento de los síntomas de la siguiente manera: si ya está recibiendo tratamiento con medicamento, y ha tenido buena respuesta, pues continuar con tratamiento médico, y si amerita tratamiento quirúrgico, proponer tratamiento quirúrgico de acuerdo al apartado de “tratamiento” de esta guía. Cuando el resultado de las biopsias es positivo (es decir el paciente tiene cáncer de próstata), el siguiente paso será la eterificación y ofrecer tratamiento para cáncer de próstata de acuerdo a la etapificación.

Todos estos aspectos se resumen en el siguiente flujograma:

En el caso del paciente mayor de 70 años, la situación cambia un poco ya que la búsqueda de cáncer de próstata, disminuye en importancia debido a la biología del cáncer de próstata, que lo hace más frecuente, pero menos agresivo en este grupo etario. En este tipo de paciente, el tratamiento se enfoca mucho más al manejo de los síntomas y a mejorar la calidad de vida del paciente. Estos aspectos se resumen en el siguiente flujograma:

Conclusiones:La hiperplasia prostática obstructiva, es una patología común y un motivo de consulta muy frecuente para el médico general y médico familiar. Es muy importante tomar en cuenta los 3 ejes de investigación: Síntomas, Antígeno Prostático Específico y Tacto rectal, para la decisión del tratamiento. En cuanto al tratamiento debemos tener muy en cuenta que el principal objetivo del tratamiento es: Eliminar o disminuir los síntomas al paciente y a la par de esto detectar pacientes con probable cáncer de próstata mediante el APE y el Tacto rectal, de acuerdo a las condiciones y edad del paciente.

Referencias:

1.- Urología General Smith y Tanagho. 18 a Edición. Capitulo 23. Neoplasias prostáticas. Páginas 350 a la 357.