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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIA MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO
POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía laparoscópica
tardía en colecistitis aguda grado I-II y sus complicaciones postquirúrgicas en los
hospitales pablo arturo suárez y san francisco de quito. Julio 2016-junio
2017.
Trabajo de titulación previo a la obtención del Título de Especialista en Cirugía
General.
AUTOR: Reynaldo Enrique Moncayo Castillo
DIRECTOR Y ASESOR METODOLÓGICO: Fabricio González Andrade, MD, PhD
QUITO, 2018.
ii
© DERECHOS DE AUTOR.
Yo, Reynaldo Enrique Moncayo Castillo, en calidad de autor del trabajo de investigación
que lleva como título: “Colecistectomía Laparoscópica Temprana versus Colecistectomía
Laparoscópica Tardía en colecistitis aguda grado I-II y sus complicaciones postquirúrgicas
en los hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito. Julio 2016-junio 2017”;
autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me
pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o
de investigación.
Los derechos de autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,
19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
----------------------------------------
Reynaldo Enrique Moncayo Castillo
CI 0801804725
Celular: 0992801808
iii
DEDICATORIA
A Dios por ser el pilar fundamental en mi vida, por guiarme, por darme
fortaleza y bendiciones.
A mi abuelita Luisa, porque desde el cielo es mi ángel guardián.
A mis padres Ángel y Betty por su sacrificio, apoyo incondicional, por ser mis
ejemplos, alentarme a seguir adelante con esta hermosa carrera, y ayudarme a cumplir
mis metas.
A mis hermanos Ángel, Luis y Anita por sus acertadas palabras en este duro
camino.
A mi tía Eve que me ha enseñado generosidad, paciencia y me ha ayudado en
momentos difíciles.
A mi esposa Tatiana, hijos: Andrés, David e hijas: Valery, Heidy quienes han
soportado mi ausencia en innumerables fechas especiales, sin embargo supieron
contribuir en mi formación como persona y enseñarme a ser perseverante y a superar
mis errores.
A toda mi familia quienes han prestado su invaluable ayuda y han influenciado
para que este sueño se convierta en realidad.
iv
AGRADECIMIENTO
A la terminación de la especialidad en Cirugía General y la finalización del
trabajo de tesis, la misma que se realizó gracias a la beca otorgada por el Ministerio de
Salud Pública, a través del Instituto de Fomento al Talento Humano en convenio con la
Universidad Central de Ecuador.
Al terminar la formación de especialidad, agradezco a la Universidad Central del
Ecuador, en especial al doctor Fernando Sempértegui, rector de la misma, por seguir
sacando el nombre de la Universidad como una de las mejores en la formación de
profesionales entregados a su deber.
A la Facultad de Ciencias Médicas, al personal administrativo, a sus doctores:
Ramiro López, decano de la facultad; Teodoro Barros, director del Consejo de
Posgrado.
Al doctor Ángel Alarcón por su tiempo de dedicación a la coordinación del
Posgrado de Cirugía General, gracias a quien con sus variadas gestiones he podido
concluir esta investigación.
A los doctores Carlos Rosero, Maribel Cruz Miembros del Comité de Ética
del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo por haber permitido la realización del
presente estudio en tan prestigiosa institución.
A los doctores Patricio Toapanta, Marcelo Cevallos por la autorización para la
realización de esta investigación, como Líderes de servicio y médicos tratantes de
Cirugía General, del Hospital Pablo Arturo Suarez y San Francisco de Quito
respectivamente.
El trabajo descrito, desde la realización del protocolo, hasta la memoria de tesis,
estuvo bajo la tutoría del Dr. Fabricio González, investigador y docente universitario
que supo darnos la dirección metodológica adecuada del presente estudio.
v
Al doctor Gustavo del Pozo, por la ayuda brindada en la realización de la parte
estadística, los comentarios críticos y sus sugerencias para mejorar el estudio.
A todos los doctores que se tomaron su tiempo en nuestra formación y
realización del presente estudio.
A mis amigos Juan Carlos Cadena, Patricio Gálvez, Erik Apolo, Carlos Nuñez, Felix
Plaza, Cristian Castro, Carolina Mesias, por cada experiencia vivida, por la ayuda
prestada y por estar en los buenos y malos momentos durante estos cuatro años de
postgrado.
vi
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL PROTOCOLO
vii
ÍNDICE GENERAL © DERECHOS DE AUTOR. ii
DEDICATORIA iii
AGRADECIMIENTO iv
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL PROTOCOLO vi
ÍNDICE GENERAL vii
ÍNDICE DE TABLAS ix
ÍNDICE DE GRÁFICOS x
ÍNDICE DE ANEXOS xi
ABSTRACT xiii
CAPÍTULO I 1
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1
1.1 Introducción 1
1.2 Planteamiento del problema 2
1.3 Justificación 3
1.4 Pregunta clínica de investigación 3
1.5 Hipótesis 4
1.6 Objetivos 4
1.6.1 Objetivo general 4
1.6.2 Objetivos específicos 4
CAPÍTULO II 6
2. MARCO TEÓRICO 6
2.1 Colecistitis aguda 6
2.2 Epidemiología 7
2.3 Factores de riesgo 8
2.4 Diagnóstico 8
2.5 Tratamiento 10
2.6 Complicaciones postquirúrgicas 12
CAPÍTULO III 14
3. SUJETOS Y MÉTODOS 14
3.1 Diseño de la Investigación 14
3.2 Proceso de la selección de muestra 14
3.3 Criterios de inclusión y exclusión 15
3.3.1 Criterios de inclusión 15
3.3.2 Criterios de exclusión 15
viii
3.4 Conflicto de intereses 15
3.5 Métodos específicos 15
3.6 Criterios éticos 15
3.7 Recolección, análisis y valoración de datos 16
3.7.1 Participantes y características 16
CAPÍTULO IV 17
4. RESULTADOS 17
4.1 Características demográficas 17
4.2 Complicaciones post operatorias asociadas a colecistectomía laparoscópica 22
CAPÍTULO V 28
5. DISCUSIÓN 28
CAPÍTULO VI 37
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 37
6.1 Conclusiones 37
6.2 Recomendaciones 38
TABLA DE CORRELACIÓN METODOLÓGICA 39
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41
ANEXOS 48
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Características demográficas 17 Tabla 2 Resumen de las principales complicaciones post-quirúrgicas de
colecistectomía laparoscópica de acuerdo al tiempo de la intervención (temprana/ tardía) 23
x
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Colecistectomías laparoscópicas de acuerdo al tiempo de resolución 19 Gráfico 2 Tasas de colecistectomías laparoscópicas tardías de acuerdo al hospital
de origen con sus respectivos intervalos de confianza al 95 %, puede apreciarse un predominio significativo de este tipo de intervención en el Hospital Pablo Arturo Suárez (HPAS) 20
Gráfico 3 Tasa de complicaciones post quirúrgicas en general, de acuerdo al tiempo de resolución quirúrgica por colecistectomía laparoscópica. 22
Gráfico 4 Estancia hospitalaria de acuerdo al tiempo de intervención con colecistectomía laparoscópica 24
Gráfico 5 Tasa de complicaciones post-quirúrgicas en total para el subgrupo de pacientes con intervenciones tardías, a pesar de las diferencias observadas, estas no alcanzaron significancia estadística, en A de acuerdo al tiempo de evolución del cuadro (< 72h vs. > 72h; p = 0.67); en B de acuerdo al grado de colecistitis (grado I vs. grado II; p = 0.53) 26
xi
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo A Instrumento de recolección de las historias clínicas 48 Anexo B Criterios diagnósticos de colecistitis aguda según las Guías de Tokio 49 Anexo C Criterios de severidad de la colecistitis aguda 49 Anexo D Clasificación de Clavien Dindo de las complicaciones postoperatorias 50 Anexo E Curriculum vitae del autor 51 Anexo F Certificación de traducción del resumen 52
xii
TITULO: Colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía laparoscópica tardía en colecistitis aguda grado I-II y sus complicaciones postquirúrgicas en los Hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito. Julio 2016-Junio 2017.
Autor: Md. Moncayo Reynaldo Director de Tesis: Fabricio González, MD, PHD
Resumen
Contexto: La colecistitis aguda es la primera causa de morbilidad general en el Ecuador. El tratamiento puede ser clínico o quirúrgico, este último debe ser realizado de forma temprana, la cual se considera antes de las 72 horas. Objetivo: Comparar las complicaciones postoperatorias asociadas a la colecistectomía laparoscopica tardía y la colecistectomía laparoscopica precoz en pacientes colecistectomizados en los Hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito desde julio de 2016 hasta junio de 2017. Metodología: estudio epidemiológico, observacional, analítico de casos y controles. Realizado en 201 casos obtenidos mediante muestreo aleatorio simple. Resultados: en el presente estudio predominó el sexo masculino (n=88; 43,8%); edad=42 años±14); comorbilidades (n=26; 12,9%); colecistitis grado I (n=117; 58,2%); colecistitis grado II (n=84; 41,8%); tiempo de evolución: <72 horas (n=121; 60,2%); ≥72 horas (n=80; 39,8%); colecistectomía temprana (n=128; 63,7%); colecistectomía tardía (n=73; 36,3%); tasa de complicaciones: colecistectomía temprana (1,6%); colecistectomía tardía (n=30,1%). Complicaciones colecistectomía temprana: hemorragias (n=2; 1,6%); colecistectomía tardía: hemorragias (n=10; 13,7%); colección intrabdominal (n=7; 9,6%); infección del sitio quirúrgico (n=2; 2,7%). Mediana de días de hospitalización colecistectomía temprana (2 días), colecistectomía tardía (5 días). Conclusiones: Con la colecistectomía laparoscopica tardía se incrementa significativamente el riesgo de complicaciones postquirúrgicas. Debería realizarse la colecistectomía en todos los casos durante las primeras 72 horas de evolución, esto se asocia a menor cantidad de complicaciones y estancia hospitalaria. PALABRAS CLAVE: COLECISTITIS AGUDA / COLECISTECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS / COMPLICACIÓN / POSTOPERATORIO / GRAVEDAD DE LA LESION.
xiii
TITLE: Comparison between early laparoscopic cholecystectomies and late laparoscopic cholecystectomies, and their postoperative complications, in acute level I-II cholecystitis treated at Pablo Arturo Suárez and San Francisco de Quito Hospitals. July 2016-June 2017.
Author: Md. Moncayo Reynaldo
Thesis Director: Fabricio González, MD, PHD
ABSTRACT
Context: Acute cholecystitis is the first cause of general morbidity in Ecuador. It can be treated clinically or surgically, though the latter must be performed opportunely, which is generally considered to be within the first 72 hours. Objective: To compare postoperative complications associated with late and early laparoscopic cholecystectomies in patients intervened at Pablo Arturo Suárez and San Francisco de Quito Hospitals between July 2016 and June 2017. Methodology: Epidemiological, observational, analytical case-and-control study conducted on 201 patients selected through simple randomized sampling. Results: This study saw a predominance of male patients (n=88; 43.8%); age = 42 years ± 14 years; comorbidities (n=26; 12.9%); degree I cholecystitis (n=117; 58.2%); degree II cholecystitis (n=84; 41.8%); progression time: <72 hours (n=121; 60.2%); ≥72 hours (n=80; 39.8%); early cholecystectomy (1.6%); late cholecystectomy (n=30,1%). Complications in early cholecystectomies: hemorrhaging (n=2; 1.6%); complications in late cholecystectomies: hemorrhaging (n=10; 13.7%), intra-abdominal collecting (n=7; 9.6%), surgical site infection (n=2; 2.7%). Median of hospital stay in early cholecystectomies: 2 days; median of hospital stay in late cholecystectomies: 5 days. Conclusions: Late laparoscopic cholecystectomies significantly increase the risk of postoperative complications. Cholecystectomies should take place, in all cases, within the first 72 hours of progression, since this factor is associated with a lower appearance of complications and shorter hospital stays. KEYWORDS: ACUTE CHOLECYSTITIS/ LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMIES/ COMPLICATIONS/ POSTOPERATIVE/ SEVERITY OF THE LESION.
1
CAPÍTULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Introducción
La enfermedad litiásica biliar, o colelitiasis, se define como la presencia de
litos en la vesícula biliar. En los Estados Unidos de América, es uno de los
principales motivos de consulta y afecta aproximadamente a 20 millones de
personas, siendo más prevalente en mujeres que en hombres 1. La inflamación
aguda de la vesícula biliar, comúnmente debido a la obstrucción del conducto
cístico provoca un cuadro llamado colecistitis aguda, que es una causa
importante de morbilidad a nivel mundial y de no ser adecuadamente
diagnosticada y tratada, puede llevar a la aparición de complicaciones como la
colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, el íleo biliar o la perforación de
la vesícula biliar con peritonitis 2.
En el Ecuador, según datos publicados por el Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos (INEC), la colecistitis aguda se sitúa en la primera causa de
morbilidad general, con una tasa anual de aproximadamente 22.55%. En el sexo
femenino, también es la primera causa de morbilidad en el país, mientras que en
los hombres, ocupa el quinto lugar 3.
Se trata de una enfermedad multifactorial, que implica una interacción
entre factores genéticos y ambientales. Algunos de los factores de riesgo que
han sido identificados son la etnia, el sexo femenino, la edad superior a los 40
años, el estilo de vida sedentario, el consumo de medicamentos y la
predisposición genética 1.
Mucho se ha debatido sobre la realización de la colecistectomía dentro de
las primeras 72 horas de comenzado el cuadro doloroso o esperar más de este
tiempo, de forma general, se acepta que los pacientes a los que se les realiza la
colecistectomía dentro de las primeras 72 horas de comenzado el cuadro
2
abdominal agudo, tienen una recuperación más rápida y una estadía hospitalaria
menor 4.
El objetivo de realizar esta investigación es determinar el tipo de
complicaciones postquirúrgicas asociadas a la colecistectomía temprana y tardía
y de esta manera establecer el tiempo adecuado en la cual debe ser esta
realizada en pacientes en los Hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de
Quito.
Al finalizar este trabajo se demostrará que tratamiento quirúrgico (antes
o después de las 72 horas) se asocia con menor prevalencia de complicaciones
postquirúrgicas.
1.2 Planteamiento del problema
De acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, la
colecistitis aguda es la primera causa de morbilidad general y en el sexo
femenino en el Ecuador, con una tasa en el 2014 de 22.55% 3. El tratamiento de
estos casos es quirúrgico y en la mayor parte de ellos se realiza dentro de las
primeras 72 horas de comenzado el cuadro doloroso abdominal. El momento en
que se realiza la cirugía está sujeto al grado de severidad de la colecistitis aguda y
a las condiciones del paciente, depende además al criterio y la experiencia del
cirujano tratante 5.
La colecistectomía precoz se asocia a una disminución de los costos por
tratamiento médico y de los días de hospitalización, aunque los resultados son
similares en cuanto a la recuperación de los pacientes 6. Como todas las
intervenciones quirúrgicas, la colecistectomía laparoscópica no está exenta de
complicaciones, aunque estas son menores que con la cirugía convencional 7.
3
En los hospitales anteriormente mencionados, no se cuenta con
investigaciones sobre la relación entre el tiempo para realizar la colecistectomía
laparoscópica (antes o después de las 72 horas de comenzado el cuadro de dolor
abdominal) y la presencia de complicaciones postquirúrgicas, ni el tipo de estas
complicaciones. Por lo que se decidió profundizar en este tema, partiendo de la
siguiente pregunta, que define el problema de esta investigación:
¿Existe relación entre el tiempo en que se realiza la colecistectomía y la
prevalencia de complicaciones postoperatorias en pacientes con colecistitis
aguda grado I-II en los hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito
desde julio de 2016 hasta junio de 2017?
1.3 Justificación
Al ser la colecistitis aguda la primera causa de morbilidad general en el
Ecuador, frecuentemente el médico cirujano se encuentra en la disyuntiva de
decidir el tiempo en el que realiza la colecistectomía, (antes o después de las 72
horas de ingreso del paciente a sala de emergencias) 3.
Con los resultados de esta investigación se pretende comparar las
complicaciones ocurridas con la colecistectomía que se realiza de forma
temprana y de forma tardía en los pacientes operados con colecistitis aguda en
los hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito.
Conocer cuáles son las complicaciones más frecuentes y a qué tipo de
colecistectomía se asocian (precoz o tardía), será de gran utilidad para demostrar
la morbimortalidad para ambos hospitales y establecer parámetros para realizar
de forma segura el procedimiento.
1.4 Pregunta clínica de investigación
P: Pacientes de 18 a 65 años, de ambos sexos que acudieron con cuadro
de colecistitis aguda y hayan sido sometidos a colecistectomía laparoscópica en
4
los hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito desde julio de 2016
hasta junio de 2017.
I: Aplicar una hoja de recolección de datos para determinar el tipo de
complicaciones quirúrgicas en pacientes con colecistitis aguda.
C: Colecistectomía temprana (<72horas) versus tardía (>72 horas).
O: Demostrar que la colecistectomía laparoscópica temprana es segura y
presenta menos riesgo de complicaciones en pacientes con colecistitis grado I-II.
¿La colecistectomía laparoscópica temprana es más segura y se asocia a
menos complicaciones postquirúrgicas en pacientes con colecistitis grado I y II
que fueron tratados quirúrgicamente en los hospitales Pablo Arturo Suárez y San
Francisco de Quito desde julio de 2016 hasta junio de 2017?
1.5 Hipótesis
La colecistectomía temprana en pacientes con colecistitis aguda leve y
moderada se asocia a menor tasa de complicaciones postquirúrgicas que una
cirugía tardía.
1.6 Objetivos
1.6.1 Objetivo general Comparar las complicaciones postoperatorias asociadas a la colecistectomía
tardía y a la colecistectomía precoz en pacientes colecistectomizados en los
hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito desde julio de 2016
hasta junio de 2017.
1.6.2 Objetivos específicos
1. Determinar la prevalencia y el tipo de complicaciones postquirúrgicas
en pacientes colecistectomizados en los hospitales Pablo Arturo
Suárez y San Francisco de Quito desde julio de 2016 hasta junio de
5
2017.
2. Determinar el tiempo adecuado para realizar la colecistectomía en
pacientes con colecistitis aguda.
3. Relacionar el t ipo de colecistectomía, temprana o tardía, con la
estadía hospitalaria de los pacientes operados.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Colecistitis aguda
Este término hace referencia a un proceso inflamatorio agudo que afecta
las paredes de la vesícula biliar. Su severidad puede ser variable y oscila entre un
grado leve, que se caracteriza solamente por la presencia de edema de la pared,
hasta el grado más severo, con necrosis del órgano. En los casos leves,
generalmente se soluciona espontáneamente el cuadro inflamatorio, pero en los
casos de mayor severidad, es preciso el tratamiento médico y quirúrgico para
solventarlo 8.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la colecistitis aguda puede
clasificarse de la siguiente manera 9:
Colecistitis edematosa: se produce cuando han pasado entre dos y cuatro
días de la obstrucción y se caracteriza por la presencia de edema en la capa
subserosa de la pared de la vesícula biliar.
Colecistitis necrotizante: ocurre cuando el cuadro obstructivo se prolonga
entre tres a cinco días.
Colecistitis supurativa: tiene lugar cuando el proceso obstructivo de
extiende entre siete y diez días.
Se conocen además variantes o formas especiales de colecistitis aguda,
como la colecistitis acalculosa, que corresponde a menos del 15% de los casos de
colecistitis aguda, con una alta tasa de mortalidad10. La colecistitis acalculosa se
debe a la presencia de grandes agresiones al equilibrio del organismo, como
puede ser el caso de la sepsis, grandes quemados, o politraumatismos, incluso,
se ha visto que forma parte de las complicaciones en el curso de la malaria y en
7
estos casos, se trata de pacientes con antecedentes de patologías del árbol biliar
11.
También pueden mencionarse otras formas especiales de colecistitis
aguda, como la colecistitis xantogranulomatosa, que se produce por la ruptura
de los senos de Rokintansky-Aschoff (que no es más que las criptas epiteliales de
pequeños divertículos en las paredes de la vesícula biliar y resultan en
granulomas con histiocitos espumosos) y la colecistitis enfisematosa, que es el
producto de la infección por gérmenes anaerobios como el Clostridium
perfringens y se caracteriza por la producción de gas dentro de la vesícula biliar 10.
2.2 Epidemiología
La colecistitis aguda afecta con mayor frecuencia a las mujeres, entre los
treinta y los ochenta años de edad. A pesar de ser la complicación más
frecuentes de la enfermedad litiásica de la vesícula biliar, ocurre solo en pocos
casos con litiasis comprobada. En Europa se reporta una incidencia de 1.39 por
cada 100 habitantes, mientras que en China, la prevalencia es de
aproximadamente el 5% (4.6% en hombres y 5.4% en mujeres) 12.
En un estudio realizado en Japón y Taiwán, encontraron algunas
diferencias epidemiológicas, porque hubo un predominio de la colecistitis aguda
en hombres, aunque el promedio de edad de presentación fue similar al resto del
mundo, (57-78 años) 13. En Norteamérica, es más frecuente en mujeres, después
de los cuarenta años y con algún grado de obesidad 14.
En el Ecuador, la colecistitis aguda ha sido la primera causa de morbilidad
general en los últimos cinco años, según el Instituto Nacional de Estadística y
Censos (INEC), con una tasa de 22,6%, siendo además la primera causa de
morbilidad en el sexo femenino, mientras que en los hombres constituye la
quinta causa 3.
8
2.3 Factores de riesgo
Dentro de las condiciones que incrementan el riesgo de padecer de una
colecistitis aguda pueden mencionarse la hipertrigliceridemia o hiperlipidemia
tipo IV, el uso de la terapia de remplazo hormonal (mujeres climatéricas), se ha
asociado al uso de estrógenos un incremento del riesgo de litiasis biliar, ese es el
motivo por el que en la mayoría de las series, predomina en mujeres.
Los llamados “posibles” factores de riesgo de colecistitis aguda son la
edad mayor a 60 años, el pertenecer al sexo masculino, la presencia de
enfermedad cardiovascular crónica de tipo isquémico o hipertensivo, la diabetes
mellitus tipo 2, o antecedentes de enfermedad cerebrovascular isquémica o
hemorrágica. También se asocia a un incremento del riesgo de colecisititis aguda
la obesidad o la pérdida importante de peso, así como la ingesta excesiva de
glucosa en la dieta 2.
2.4 Diagnóstico
El diagnóstico de una colecistitis aguda se basa la anamnesis, el examen
físico y la realización de exámenes complementarios, en este punto, se incluyen
los exámenes de laboratorio y de imagen.
2.4.1 Diagnóstico clínico
En la anamnesis de un paciente en el que se sospecha una colecistitis
aguda se determinará que los principales síntomas o signos que este refiere son
el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (hipocondrio derecho) o
puede ser también en región epigástrica. Refiere a demás fiebre elevada, con
escalofríos, anorexia o disminución del apetito, náuseas o vómitos, que pueden
ser de aspecto bilioso. Los cambios en el estado de conciencia suelen verse
exclusivamente en los pacientes ancianos.
Las características del dolor en una colecistitis aguda son las de un cólico
biliar, que se caracteriza por ser severo, episódico, localizado en la región
9
epigástrica o en hipocondrio derecho, que puede irradiarse a la espalda o la
escápula derecha. Este dolor suele aparecer tras la ingesta de alimentos, se
presenta con mayor frecuencia en la noche, típicamente se acompaña de
náuseas y vómitos 13.
Para aclarar el diagnóstico clínico puede usarse la Tríada de Charcot, que
incluye la presencia de fiebre intermitente con escalofríos, dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen e ictericia; aunque también puede resultar de
utilidad la Péntada de Reynolds, que consiste en fiebre intermitente con
escalofríos, dolor en hipocondrio derecho, ictericia, alteraciones del estado
mental o la conciencia e hipotensión 15.
Al examen físico suele encontrarse elevación de la temperatura corporal y
taquicardia (en ausencia de ictericia, que solamente se observa en casos
complicados).
A la palpación del abdomen se detecta signos de defensa abdominal y
dolor en el hipocondrio derecho. El signo de Murphy (dolor y cese de la
respiración provocado a la palpación por debajo del arco costal derecho mientras
el paciente inspira profundamente) suele estar presente y de ser así, debido a su
alta especificidad, es un elemento diagnóstico, pero suele faltar 13.
Otro signo importante es el de Curvoisier, que se describe clásicamente
como una vesícula palpable en un paciente con ictericia. Aunque suele
relacionarse con lesiones malignas de la vía biliar, suele estar presente en
pacientes con dilatación importante de la vesícula en el curso de una colecistitis
aguda 16.
2.4.2 Exámenes complementarios
Al momento no se cuenta con un examen de laboratorio que sea específico
para esta entidad nosológica, sino que se trata de un diagnóstico orientador,
10
encaminado a los reactantes de fase aguda (leucograma o proteína C reactiva),
también se analiza el funcionamiento hepático y renal, para la determinación del
grado de severidad de la colecistitis aguda 5.
2.4.2.1 Exámenes imagenológicos
La ecografía abdominal es el examen de imagen más comúnmente
solicitado para el diagnóstico de una colecistitis aguda, en el que se puede
evidenciar la presencia de litiasis, dilatación o aire dentro de la vesícula. Los
signos ecográficos de colecistitis aguda son el engrosamiento de la pared de la
vesícula por encima de los 3.5 mm, o la presencia de doble contorno de este
órgano, de líquido alrededor de la vesícula o un volumen en el interior de más de
60 mm3 de líquido, además de la distención mayor a 5 cm 17. Otra alternativa
para el diagnóstico por imágenes es la gammagrafía con derivados del ácido
iminodiacético marcados con tecnecio radiactivo (HIDA-Tc99); o la colangio
resonancia magnética. La Tomografía Axial Computarizada no muestra
superioridad con la ecografia abdominal 5.
El diagnóstico de la colecistitis aguda está basado en las recomendaciones
diagnósticas de las Guías de Tokio las cuales contienen criterios diagnósticos así
como grados de severidad, lo que nos permitirá determinar el tipo de
tratamiento ya sea clínico o quirúrgico 5.
2.5 Tratamiento
El manejo inicial de un paciente con colecistitis aguda incluye el cierre de
la vía oral, el aporte endovenoso de fluidos y electrolitos, antimicrobianos y
analgesia. El uso de antibióticos profilácticos está indicado en caso de colecistitis
moderada a severa adquirida en la comunidad, las cefalosporinas de primera,
segunda o tercera generación son de elección en estos pacientes (cefazolina,
cefuroxima o ceftriaxona). En los casos en que la colecistitis sea severa y tenga
asociación a los servicios de salud, se recomienda el tratamiento empírico con
metronidazol junto a un betalactámico como piperacilina-tazobactam, cefepime
11
o carbapeneme, en caso de alergia a los beta lactámicos, se pueden sustituir por
las fluorquinolonas (ciprofloxacina, o levofloxacina), en los casos en que se
sospeche una infección asociada a los cuidados de las salud por especies de
Enterococos, el fármaco de elección es la vancomicina 18. El tratamiento
antibiótico debe extenderse hasta 24 horas después de la colecistectomía o más,
de acuerdo al grado de complicación y al criterio médico 7.
El tratamiento quirúrgico temprano es generalmente la medida de
elección, al realizar la colecistectomía entre las primeras 24-72 horas de admitido
el paciente, se incrementan las posibilidades de que se realice la colecistectomía
laparoscópica sin que se incremente el riesgo de conversión a cirugía abierta, sin
que se incrementa el riesgo de complicaciones y además disminuyen los costos y
los días de hospitalización. La colecistectomía después de las primeras 72 horas
(y menos de seis semanas) de hospitalización tiene resultados similares a la que
se realiza de forma tardía (después de las seis semanas) pero tiene la ventaja de
que disminuye los costos por estadía hospitalaria.
Sobre el tiempo de realización de la colecistectomía, la Sociedad
Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscopistas recomienda que debe
ser precoz (antes de las 72 horas) en la mayoría de los casos, con las ventajas
antes mencionadas para este procedimiento; pero en los casos de colecistitis
aguda severa, esta sociedad recomienda la colecistectomía tardía 6. En casos de
pacientes críticamente enfermos o muy debilitados, una opción es la
colecistostomía percutánea guiada por imágenes, lo que es una medida que
ayuda a ganar tiempo para que el paciente se estabilice y pueda someterse a la
cirugía. La colecistectomía abierta debe ser valorada en pacientes con
coagulopatías sin tratamiento, en la cirrosis hepática clase C, en los casos en que
se sospeche alguna neoplasia maligna de la vesícula biliar, antecedentes de
cirugía mayor en hemiabdomen superior o en el tercer trimestre del embarazo 6.
12
La colecistectomía laparoscópica precoz (en las primeras 24 horas de
hospitalización) ha mostrado ser superior a la laparoscopía tardía en cuanto a
disminución de la mortalidad y los días de hospitalización de los pacientes, por
ese motivo, esos investigadores recomiendan la colecistectomía laparoscópica
precoz como procedimiento de elección en los pacientes con colecistitis aguda
tributarios de tratamiento quirúrgico 19.
La colecistitis aguda leve y moderada se encuentra recomendada como
primera opción terapéutica, la colecistectomía laparoscópica precoz (antes de las
72 horas), en los casos con severidad moderada, esta debe realizada solamente
en centros con alto grado de experiencia; en pacientes con inflamación local
severa, debe realizarse un drenaje precoz sea percutáneo o quirúrgico. Debe
valorarse el retraso en la cirugía y el tratamiento médico hasta que mejore el
cuadro inflamatorio agudo. En casos severos, debe priorizarse el soporte y
tratamiento urgente de la disfunción orgánica y la estabilización del paciente así
como el drenaje de la vesícula biliar, en caso de este último no ser posible debe
ser diferido hasta que las condiciones hemodinámicas del paciente lo permitan 9.
2.6 Complicaciones postquirúrgicas
Las complicaciones asociadas a la colecistectomía laparoscópica son poco
frecuentes, aparecen hasta en un 2.6% de los pacientes operados. Las más
frecuentes son las de tipo hemorrágico, y aparecen en el 1.97%. Le siguen las
lesiones quirúrgicas de la vía biliar (0.6%), la lesión intestinal hasta en el 0.35%
de los pacientes, los abscesos se presentan en el 0.3%, la infección del sitio
quirúrgico se presenta en el 1.3% de los pacientes. El escape de bilis es otra de
las complicaciones postoperatorias asociadas a la colecistectomía, se presenta
hasta en el 11.3% de los casos y es más frecuente en los pacientes con un
conducto biliar común menor a 1 cm, de diámetro y se produce con más
frecuencia si el cirujano responsable tiene poca experiencia en el
procedimiento20, 21.
13
La lesión quirúrgica de la vía biliar tiene una incidencia a nivel
internacional entre 0.1% a 0.6% y se producen por tres mecanismos diferentes,
en primer lugar, por aspectos anatómicos particulares del paciente, en segundo
lugar, por aspectos relacionados con la patología local que dio origen al acto
quirúrgico y por último y no menos importante, debido a factores relacionados
con la técnica quirúrgica y con el cirujano. También se describe la quemadura de
la vía biliar principal con el electrobisturí, como consecuencia exclusiva de a
cirugía laparoscópica 22.
14
n=
CAPÍTULO III
3. SUJETOS Y MÉTODOS
3.1 Diseño de la Investigación
Se realizó un estudio epidemiológico, observacional, analítico de casos y
controles.
3.2 Proceso de la selección de muestra
Población: 360 pacientes colecistectomizados en los hospitales Pablo
Arturo Suárez y San Francisco de Quito desde julio de 2016 hasta junio de
2017.
Muestra: 187 casos. Se obtuvo mediante un muestreo probabilístico
aleatorio simple, aplicando la muestra para población finita.
2
52 (360−1)+(1.96)2 X 0.05X 0.95
n=187
Donde:
N= Tamaño de la población= 360
Z= Nivel de confianza= 1.96
p= Proporción esperada= 0.05
q= (1-p)= 0.95%
d= precisión= 5%
Asignación: Se asignó de forma aleatoria los pacientes que fueron
sometidos a colecistectomía laparoscópica antes de las 72 horas y mayor a 72
horas con un total de 100 pacientes por cada grupo.
15
La muestra previamente calculada fue mayor a la designada sin
embargo dicha cantidad no presentó diferencia estadística significativa,
además de tomó en cuenta que otros presentaron criterios de exclusión o
eliminación.
3.3 Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1 Criterios de inclusión
1. Edad de 18 a 65 años
2. Nacidos o residentes en Quito
3. Ambos sexos.
4. Pacientes con Colecistitis aguda grado I-II
5. Colecistectomía laparoscópica.
6. Historias clínicas completas
3.3.2 Criterios de exclusión 1. Pacientes con datos ambiguos o incongruentes en historia clínica
2. Pacientes con colecistectomía abierta.
3. Pacientes que durante el estudio desarrollen colecistitis grave grado III
3.4 Conflicto de intereses
El autor declaró no tener conflicto de intereses de ningún tipo.
3.5 Métodos específicos
Los datos fueron recolectados de las historias clínicas de los pacientes
seleccionados mediante un instrumento elaborado por el autor (anexo 1).
3.6 Criterios éticos
Esta investigación no representó amenaza o riesgo para los pacientes, ya
que los datos fueron obtenidos de forma retrospectiva de las historias clínicas.
El diseño de este trabajo estuvo basado en los principios de la bioética de la
no maleficencia y la beneficencia. La información recolectada fue manejada con
estricta confidencialidad y solamente fue utilizada con fines investigativos.
Se solicitará:
16
1. Autorización al hospital Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito
2. Revisión por parte del Comité de ética e investigación del Hospital
Eugenio Espejo
3.7 Recolección, análisis y valoración de datos
Los datos fueron tomados de las historias clínicas de los pacientes, con la
ayuda del sistema AS-400. Se utilizó un instrumento elaborado por el autor. La
información fue procesada con el programa estadístico SPSS 22.0. Los datos
fueron expuestos en tablas y gráficos. Se determinaron de cada variable
cualitativa las frecuencias y porcentajes (para conocer la distribución de la
muestra) y la correlación que existió entre ellas, para esto se utilizó el test de
Chi cuadrado, considerando una significación p<0.05.
3.7.1 Participantes y características
Se recopiló la información de las variables de todos los pacientes que
ingresaron a los Hospitales pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito
que presenten diagnóstico de Colecistitis aguda.
En este trabajo solamente participó el autor, que fue asesorado por su
tutor para el análisis de los datos obtenidos
17
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
4.1 Características demográficas
Tabla 1 Características demográficas de la muestra del estudio en el Hospital Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito, en el período de Julio del 2016 a junio del 2017. Variables Todos HPAS HSFQ Valor de p X 2 Sexo (n, %) 0,52 0,42
Masculino 88(43,8) 41(41,0) 47(41,0)
Femenino 113(56,2) 59(43,3) 54(47,7)
Edad (¯x ± de) 42±14 41±13 43(14,0) 0,4 NA Nivel de Educación (n, %) < 0,0001 NA
Primaria 31(15,4) 31(31,0) …
Secundaria 107(53,2) 44(44,0) 63(62,4)
Superior 59(29,4) 24(24,0) 35(34,7)
Ninguno 4( 2,0) 1( 1,0) 3( 3,0)
Comorbilidades (n,%) 26(12,9) 12(12,0) 14(13,9) 0,85 0,03
Metabólica 15( 7,5) 4( 4,0) 11(10,9)
Cardiovascular 11( 5,5) 8( 8,0) 3( 3,0)
Grado de colecistitis (n,%) < 0,0001 17,7 Grado I 117(58,2) 43(43,0) 74(73,3)
Grado II 84(41,8) 57(57,0) 27(26,7)
Tiempo de evolución (n, %) < 0,0001 50,67
< 72 horas 121(60,2) 35(35,0) 86(85,1) ≥ 72 horas 80(39,8) 65(65,0) 15(14,9) Tipo de intervención (n; %) 35,05
Temprana 128(63,7) 43(43,0) 85(84,2) < 0,0001 Tardía 73(36,3) 57(57,0) 16(15,8)
Fuente: Historias clínicas de HPAS y HSFQ Elaborado por: MD. Reynaldo Moncayo Castillo
La tabla 1 muestra las características demográficas de la muestra. Se
recopiló información de 201 pacientes consecutivos colecistectomizados entre
julio de 2016 y junio de 2017; de los cuales 100 provienen del Hospital Pablo
Arturo Suárez y los restantes 101 del Hospital San Francisco de Quito. En
ellos se evalua el desarrollo de complicaciones post-operatorias asociadas a
procedimientos de colecistectomía temprana (n=128) o tardía (n=73). En la
muestra general predominan las mujeres con el 56,2% (n=113) correspondiendo
el 43.8% a los varones. Todos los pacientes se reconocen como mestizos (100,0
%).
18
La edad tuvo una distribución bimodal, los rangos de edad más frecuentes
se ubican entre los 25-30 años y entre los 60-65 años. Pero se presentan
casos desde los 19 hasta los 65, el promedio se ubica en los 42 ± 14 años. Los
pacientes con formación secundaria predominan en la muestra general con el
53.2% (n=107), seguido de pacientes con instrucción superior con el 29.4%
(n=59) y pacientes con formación primaria con el 15,4% (n=31), finalmente
cuatro pacientes no reportan instrucción alguna.
Se reportan 26 pacientes (12,9%) con comorbilidades, de toda la muestra
las comorbilidades metabólicas predominan con 15 pacientes (7,5%) seguido de
las comorbilidades cardiovasculares con 11 pacientes (5,5%), no se presentan
comorbilidades hematológicas (0,0%) y se registra un solo caso con otro tipo de
comorbilidades que corresponde a un paciente con asma visto en el HPAS.
19
Gráfico 1 Colecistectomías laparoscópicas de acuerdo al tiempo de resolución quirúrgica en la muestra general (temprana vs. tardía), de la muestra del estudio en el Hospital Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito, en el período de Julio del 2016 a junio del 2017. Fuente: Registros Hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito Elaborado por: MD. Reynaldo Moncayo Castillo
El gráfico 1 muestra que de las colecistitis atendidas la mayoría
corresponden a grado I (58,2%; n=117) mientras que el 41.8% restante son de
grado II. La mayor parte de colecistitis atendidas tienen un tiempo de evolución
menor a 72 horas (60,2%; n=121), teniendo el 39.8% restante un periodo de
evolución superior o igual a las 72 horas. Las intervenciones tempranas
20
predominan en la presente muestra con el 63.7% (n=128), mientras que las
intervenciones tardías completan el 36,3% restante, ver tabla 1 y gráfico 1.
Gráfico 2 Tasas de colecistectomías laparoscópicas tardías de acuerdo al hospital de origen con sus respectivos intervalos de confianza al 95 %, puede apreciarse un predominio significativo de este tipo de intervención en el Hospital Pablo Arturo Suárez (HPAS), de la muestra del estudio en el Hospital Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito, en el período de Julio del 2016 a junio del 2017. Fuente: Registros Hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito Elaborado por: MD. Reynaldo Moncayo Castillo
El gráfico 2 muestra que las características como el nivel de educación
difirieren significativamente en los hospitales de estudio (p<0,0001). Pacientes
con instrucción primaria se presentaron exclusivamente en el HPAS y
corresponden al 31,0% de pacientes atendidos por nivel de instrucción en ese
21
hospital; por el contrario en el HSFQ predominan los pacientes con instrucción
secundaria o superior sobre los del HPAS.Otras características dependientes
del tiempo de evolución, grado y momento de la intervención de la
colecistitis también difirieren significativamente entre ambos centros. Los
cuadros de colecistitis con tiempos de evolución más prolongados (>72h)
predominan en el HPAS, la diferencia en este tipo de cuadro fue a favor de este
hospital con el 50.1% (IC 95 %: 39.5, 60.8%; p < 0.0001). De igual manera los
cuadros de colecistitis con grado mayor (grado II) predominan en el HPAS, la
diferencia sobre el HSFQ fue del 30.3% (IC95%: 18.3, 42,3%; p<0,0001). Las
colecistectomías tardías también predominan en el HPAS sobre el HSFQ (57.0%
vs., 15.8 %); la diferencia entre centros fue del 41.2% (IC 95 %: 30,1; 52.2 %; p <
0.0001); ver tabla 1 y gráfico 2.
La tasa general de complicaciones post-quirúrgicas en la muestra de
estudio es de 11,9%. En el HPAS se presentan 22 eventos en total (22,0 %)
mientras que en el HSFQ solo dos (1,98%). Los eventos ocurridos en el HSFQ
(n=2) correspondieron a hemorragia; mientras que en el HPAS diez eventos
corresponden a esta complicación (10,0%); los otros eventos son siete
secundarios a colecciones (7,0%), dos a la infección de sitio quirúrgico (2,0 %) y
finalmente tres eventos varios (3,0%) entre ellos dos biliomas y un cuadro de
sepsis. En ningún hospital se reporta complicaciones por lesión de vía biliar.
22
tardía
4.2 Complicaciones post operatorias asociadas a colecistectomía laparoscópica
Gráfico 3 Tasa de complicaciones post quirúrgicas en general, de acuerdo al tiempo de resolución quirúrgica por colecistectomía laparoscópica, de la muestra del estudio en el Hospital Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito, en el período de Julio del 2016 a junio del 2017. Fuente: Registros Hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito Elaborado por: MD. Reynaldo Moncayo Castillo
El gráfico 3 muestra que la tasa de complicaciones post-quirúrgicas en
general es del 1.6% en los pacientes con resolución temprana de su
colecistitis, mientras que en los pacientes cuya resolución es tardía, la tasa de
complicaciones alcanza el 30,1 %; esto significa un incremento absoluto de
riesgo del 28,6% (IC 95%: 16,8, 40,4%; p < 0,0001). En el análisis bivariado la
23
resolución tardía de colecistitis incrementa el riesgo de complicaciones post-
quirúrgicas con un RR: 19.3 (IC 95%: 4.7, 79.7%; p < 0.0001), ver gráfico 3 y tabla
2.
Tabla 2 Distribución de las principales complicaciones post-quirúrgicas de colecistectomía laparoscópica de acuerdo al tiempo de la intervención (temprana/tardía), de la muestra del estudio en el Hospital Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito, en el período de Junio del 2016 a Junio del 2017. Variable Tiempo de intervención Valor de p X2 Temprana Tardía
Complicaciones en general (n, %) 2(1,6) 22(30,1) < 0,0001 33,43 Hemorragia 2(1,6) 10(13,7) < 0,001 NA Colecciones … 7( 9,6) < 0,001 NA
Infección del sitio quirúrgico … 2( 2,7) 0,13 NA Otras … 3( 4,1) 0,05 NA Días de hospitalización 2(2-3) 5( 4-7) < 0,0001 NA Fuente: Registros Hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito Elaborado por: MD. Reynaldo Moncayo Castillo
En relación a los subtipos de complicaciones no se presenta
complicaciones del tipo lesión de vía biliar en ningún grupo. Los dos casos de
complicaciones que se presentan en el grupo de intervención temprana
corresponden a hemorragias. Las complicaciones dependientes de colecciones
(n=7), infección de sitio quirúrgico (n=2) y otras (n=3) se presentan solo en el
grupo de intervenciones tardías (dentro de las complicaciones incluidas en la
categoría otras, dos corresponden con bilioma y el paciente restante desarrolló
un cuadro séptico). Ningún paciente fallece en la presente muestra de estudio
(0,0%).
24
Gráfico 4 Estancia hospitalaria de acuerdo al tiempo de intervención con colecistectomía laparoscópica, de la muestra del estudio en el Hospital Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito, en el período de Julio del 2016 a junio del 2017. Fuente: Registros Hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito Elaborado por: MD. Reynaldo Moncayo Castillo
El gráfico 4 muestra que los pacientes con intervenciones tardías
presentan además tiempos de estancia hospitalaria más prolongados que sus
contrapartes con intervención temprana, la diferencia de días entre grupos fue 3
días (IC 95 %: 2 a 3 días; p< 0,001), ver gráfico 4.
No se pudo realizar el análisis multivariado para control de factores de
onfusión pues todos los eventos en los procedimientos tardíos (n=22) suceden en
el Hospital Pablo Arturo Suárez (HPAS), y todos los eventos en el grupo de
intervención temprana ocurren en el Hospital San Francisco de Quito (HSFQ), por
tanto los riesgos asociados al procedimiento temprano o tardío solo varían por
25
el denominador correspondiente al hospital fuente; (22,0% vs., 1,98%).
Tampoco se presentan eventos en pacientes intervenidos tempranamente con
respecto al tiempo de evolución superior a las 72 horas (0.0 %), o a colecistitis
con grado II (0.0 %).
26
Gráfico 5 Tasa de complicaciones post-quirúrgicas en total para el subgrupo de pacientes con intervenciones tardías, a pesar de las diferencias observadas, estas no alcanzaron significancia estadística, en A de acuerdo al tiempo de evolución del cuadro (< 72h vs. _ 72h; p = 0.67); en B de acuerdo al grado de colecistitis (grado I vs. grado II; p = 0.53), de la muestra del estudio en el Hospital Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito, en el período de Julio del 2016 a junio del 2017. Fuente: Registros Hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito Elaborado por: MD. Reynaldo Moncayo Castillo
El gráfico 5 muestra que el único análisis posible para otros factores de
riesgo fue en el subgrupo de intervenciones tardías (n=73). En este subgrupo, no
se encontra asociación entre el tiempo de evolución y la tasa de complicaciones,
esta es de 14,3% (n =1/7) en el grupo con un tiempo de evolución inferior a las
72 horas comparado con el 31,8% (n=21/66) en el grupo con un tiempo de
evolución igual o superior a las 72 horas, esto significa una diferencia absoluta de
riesgo del 17,5% (IC 95 %:-18,6, 53,7%; p = 0,67). En este subgrupo, la tasa de
complicaciones por el grado de colecistitis es de 21.4% (n = 3/14) en el grupo
con colecistitis de grado I y del 32,2% (n=19/59) en el grupo con colecistitis de
27
grado II con una diferencia absoluta de riesgo del 10,8% (IC 95 %: -18,2, 39.8%; p
= 0,53), ver gráfico 5.
28
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN
En esta investigación se incluyeron 201 casos operados con colecistitis
aguda en los hospitales Pablo Arturo Suárez y Enrique Garcés, de la ciudad de
Quito, en el periodo de julio de 2016 a junio de 2017. Se obtuvo un predominio
del sexo femenino (n=113; 56,2%). Ver tabla 1. Estos resultados coincidieron con
los de Jiménez, et al.23, para quienes, en una población de 168 casos, el 75%
fueron mujeres entre 35 y 55 años, con un franco predominio sobre los
hombres. Existe consenso internacional sobre el predominio de las mujeres
entre los pacientes con colecistitis aguda, lo que se ha explicado por la
interacción de diferentes factores de riesgo, como la mayor tendencia a la
obesidad, la multiparidad, la menor actividad física, relacionada con el estilo de
vida occidental moderno.
El factor estrogénico explica por qué las mujeres, de más de 40 años,
multíparas, tienen mayor predisposición a la litiasis de la vía biliar y la colecistitis
aguda 1. Además de la obesidad, la pérdida de peso brusca, se relacionan
además con la formación de cálculos, por lo que este sector poblacional, tiene
mayor incidencia de síntomas asociados a la enfermedad litiásica. Otra
explicación para el predominio de la colecistitis entre las mujeres es el resultado
de la acción de las hormonas sexuales, además el riesgo de desarrollar estas
litiasis de incrementa con la multiparidad. El uso de anticonceptivos orales y de
terapia de remplazo hormonal también se relacionan con un mayor riesgo de
enfermedad litiásica de la vía biliar.
La evidencia de la colecistitis aguda es más frecuentes en las mujeres,
es abundante, debido al hecho de que los estrógenos incrementan la secreción
de colesterol y disminuyen la de bilis; además, las progestágenos disminuyen la
secreción de sales biliares y perjudican el vaciamiento de la vesícula,
favoreciendo el estasis de bilis 24. A pesar de lo anterior, el sexo masculino ha
sido descrito por autores como Arias, et al.25, como un factor de riesgo
29
independiente de colecistitis aguda gangrenosa, lo que también es sustentado
por Kim, et al., quienes analizaron las características clínicas de los pacientes que
desarrollaron colecistitis aguda después de haber sido ingresados en una Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI), siendo los hombres el 57,9% de los casos 26.
El promedio de edad de los pacientes atendidos fue de 42 años. La
colecistitis aguda es rara en neonatos y en niños pequeños, la frecuencia de esta
enfermedad se incrementó con la edad, con un aumento significativo después de
los 40 años, llegando a ser hasta 10 veces más frecuentes entre los pacientes
mayores. Sin embargo, se constató que a pesar de que la edad avanzada guarda
relación con el incremento de la secreción de colesterol, existe un consenso en
que la mayoría de las litiasis en los adultos mayores son de origen
pigmentario. La edad fue también un factor importante, porque incrementó la
posibilidad de que existan complicaciones. Hasta el 57% de las mujeres mayores
de 70 años pudo tener un cuadro de colecistitis aguda complicada 24.
Hubo un predominio de los pacientes con un nivel de instrucción
secundario (n=107; 53,2%), seguido por el nivel de instrucción superior (n=59;
29,4%). Esto se justifica por las características de la población ecuatoriana, en la
que predomina el nivel secundario, seguido del superior en la generalidad de los
casos, según los datos del Ministerio de Educación 27. En varios de los estudios
consultados sobre la epidemiologia de la colecistitis aguda, no se ha establecido
una relación certera entre el nivel educacional y esta entidad 28,29. Sin
embargo, en esta investigación, se obtuvo una significación estadística de
p<0,0001 para esta variable, lo que pudiera justificarse porque fueron mayoría
los pacientes con un nivel secundario.
La presencia de algunas comorbilidades es un factor ampliamente
reconocido como contribuyente al desarrollo de colecistitis aguda calculosa,
especialmente en el caso de las afecciones de tipo metabólico, entre las que
tienen un lugar preponderante la obesidad, diabetes mellitus y el síndrome
30
metabólico. En este trabajo, el 12,9% (n=26) de los casos tuvo algún tipo de
comorbilidad, siendo las de t ipo metabólico las más representativas
(n=15;
7,5%), seguidas por las de origen cardiovascular (n=11; 5,5%). Estos resultados
coincidieron con los de Andercou, et al.30, quienes, en una población de 193
pacientes con colecistitis aguda, determinaron una relación estadísticamente
significativa con la presencia de hipertensión arterial, obesidad y diabetes
mellitus tipo 2.
La diabetes mellitus, la hipertensión arterial y las dislipidemias, tienen
una gran relación con la obesidad, que es un problema de salud a nivel global,
esta condición incrementa la excreción de colesterol en la bilis, favoreciendo la
formación de litiasis. En el caso de los pacientes diabéticos, debido a la
neuropatía autonómica que desarrollan, disminuye al vaciamiento de la vesícula,
favoreciendo la formación de cálculos, por estasis de bilis. Autores como Cho, et
al.2, también reconocen la importancia que tienen la comorbilidad cardiovascular,
la diabetes mellitus tipo 2, y el antecedente de enfermedad cerebrovascular, en
la etiopatogenia de la colecistitis aguda.
De acuerdo a la clasificación de Tokio 7, la colecistitis grado I es la que
cursa con una inflamación leve de la vesícula biliar, sin disfunción de órganos, y
sin reunir los criterios para clasificarla como moderada o grave. Este tipo de
cuadro fue el que se presentó hasta en el 58,2% (n=117) de los pacientes
analizados, lo que se explica porque es el primer estadio de la colecistitis aguda,
en el que la mayoría de los pacientes acuden al departamento de emergencias,
tiene un tiempo de evolución de menos de 72 horas. La colecistitis aguda leve o
grado I, tiene un mejor pronóstico que los cuadros más graves, con una
mortalidad intrahospitalaria de 2,2%. Además, se relaciona con menor estadía
hospitalaria (promedio de cinco días) y menores tiempos quirúrgicos 31.
31
Por otra parte, el 41,8% (n=84) de los casos, fueron clasificados como
moderada o grado II, lo que indica que se trataba de pacientes con una
leucocitosis por encima de las 18 000 cel/mm3, con una masa palpable en el
cuadrante superior derecho del abdomen, cuyos síntomas tenían una duración
de más de 72 horas, con marcados signos de inflamación local, lo que incluye
peritonitis biliar, absceso perivesicular o hepático, colecistitis gangrenosa o
enfisematosa 7. Estos casos tienen gran avance del proceso inflamatorio y
generalmente tienen una evolución más prolongada de los síntomas antes de ser
operados.
El tiempo de evolución de los síntomas fue de menos de 72 horas en el
60,2% (n=121) de los casos, lo que se relaciona con una mayoría de casos en los
que se clasificó como grado I de colecistitis aguda. El tiempo de evolución es un
factor que predispone a las complicaciones, debido a que el proceso inflamatorio
tiene mayor avance y repercusión en el paciente. Solamente un 39,8% de los
casos tuvo una evolución de los síntomas superior a las 72 horas antes de acudir
al departamento de emergencias, esto pudiera explicarse porque se trata de
personas de procedencia rural, que se les dificulta el acceso a los servicios
médicos. Otro de los motivos por el que se retrasa la atención médica, pudiera
estar relacionada con la administración de analgésicos, por el paciente o por el
médico en una primera evaluación, o un diagnóstico incorrecto inicial, que
retrasó el definitivo.
Se obtuvieron diferencias significativas en cuanto al tiempo de evolución
de los síntomas (p<0,0001), ver tabla 1, lo que puede justificarse por la gran
diferencia de pacientes entre ambos grupos. Los hallazgos de esta investigación
no concuerdan con los de López, et al.32, que en una muestra de 233 casos
colecistectomizados, el promedio de evolución de los síntomas antes de acudir a
consulta fue de 5,3 días, lo que se explica en la mayor parte de los casos, por
una primera evaluación incorrecta. Estos relacionan el tiempo de evolución
superior a las 72 horas con un retraso en la intervención quirúrgica.
32
En esta investigación, el 63,9% de los pacientes fueron operados de forma
temprana (n=128), pero, un porcentaje no despreciable de casos (36,3%; n=73)
fue intervenido de forma tardía, existiendo una diferencia estadísticamente
significativa entre ambos grupos de pacientes (p<0,001). El Hospital Pablo Arturo
Suárez realizó más colecistectomías tardías que el San Francisco de Quito, esto se
explica por la falta de disponibilidad de quirófanos y por los protocolos internos
del hospital. Ver tabla 1, gráficos 1 y 2. La decisión de operar temprana o
tardíamente está sujeta al estado del paciente, al grado de avance de la
colecistitis aguda; (la colecistitis aguda grado II garantiza la realización de
colecistectomía de forma inmediata, según las recomendaciones de la
clasificación de Tokio)7.
Existe gran controversia sobre el momento ideal para realizar la
colecistectomía, la mayoría de los autores consultados mencionan que la
colecistectomía inmediata se relaciona con una disminución de las
complicaciones, y de los días de hospitalización, por lo que la recomiendan 31, 32,
33. Por otra parte, Ke y Wu 34 compararon la colecistectomía de emergencias con
la colecistectomía tardía después del drenaje transhepático percutáneo de la
vesícula, en una población de 103 pacientes con colecistitis aguda grado II. Se
trataba de pacientes en los que no había litiasis en el conducto biliar común, ni
colecistitis atrófica, cirrosis hepática descompensada o ascitis masiva, ni
peritonitis difusa.
En el trabajo mencionado se obtuvo que en los pacientes con colecistitis
aguda grado II (moderada, según las guías de Tokio), la colecistectomía tardía,
después del drenaje biliar transhepático percutáneo fue altamente efectiva y
segura, con mejores resultados, menor cantidad de hemorragias intraoperatorias,
menor tiempo con el drenaje postoperatorio, menor incidencia de fallo
respiratorio y de ingresos en UCI, aunque la estancia hospitalaria fue superior en
33
este grupo. Resultados similares son los que reportan El-Ghendi, et al.35, en una
población de 495 pacientes con colecistitis aguda.
En el gráfico 3 se muestran las tasas de complicaciones para la
colecistectomía temprana (1,6%) y tardía (30,1%), además, se obtuvo que para
este último grupo, el riesgo de complicaciones se incrementó hasta el 28,6%.
Según este análisis, la probabilidad de desarrollar complicaciones es
significativamente superior en los casos en los que se realiza la colecistectomía
de forma tardía. En la tabla 1 se muestran las complicaciones, para ambos grupos
de pacientes, siendo significativamente (p<0,001) superiores para el grupo de
la colecistectomía tardía.
Se obtuvo que en el grupo de colecistectomía tardía, el 13,7% de los
pacientes (n=10) hizo una hemorragia transquirúrgica, en comparación con el
1,6% que tuvo sangrado durante el acto quirúrgico, en el grupo
colecistectomizado temprnamente. El mayor sangrado en estos pacientes es
multifactorial, de una parte, se trata de un proceso infeccioso avanzado, con
gran lesión inflamatoria local, a pesar del uso de antimicrobianos, el lecho
vascular está friable. Además, estas cirugías suelen ser más prolongadas, lo que
favorece mayor manipulación y trauma vascular. Otro factor que pudiera explicar
el mayor riesgo de sangrado sería la experiencia del cirujano, ya que
pueden cometerse iatrogenias, como la lesión de las arterias hepáticas, la vena
porta y la arteria gastroduodenal, que puede causar hemorragias de grandes
magnitudes, aunque en la mayoría de los casos se resuelve con maniobras
hemostáticas simples 36.
Las dificultades técnicas del procedimiento y las maniobras poco
adecuadas son la causa para las hemorragias transoperatorias en la mayoría de
los pacientes y es una causa importante de conversión en cirugía
laparoscópica. No solamente influyen en esto los factores relacionados con el
cirujano, sino, que debe tenerse en cuenta las características del paciente, en
34
los casos de hepatopatías de larga evolución, con hipertensión portal, en las
que la causa fundamental seria la lesión de vasos varicosos. El uso del
electrocauterio monopolar en la arteria cística, con lo que se debe tener especial
precaución debido a la alta variación anatómica en la población general 37. Se
acepta que el mal uso de este durante la disección del triángulo de Calot, puede
causar lesiones importantes en el árbol biliar, que pueden ser evitadas con
precauciones simples, como la aplicación del electrocauterio muy cercano a la
vesícula, preferiblemente de forma lateral a los ganglios cercanos al cístico. La
arteria cística debe ser cauterizada en dos o tres puntos, con una separación de
aproximadamente 10 mm, con clamps separados, que no deben estar en
contacto con el hígado, las asas intestinales u otras estructuras 38.
La presencia de absceso intrabdominal secundario a la colecistectomía no
es una complicación poco frecuente. En este trabajo, se presentó en el 9,6%
de los casos operados de forma tardía. Según Moga, et al.39, esta complicación es
bastante frecuente, conformando hasta el 60% de todas las complicaciones
postquirúrgicas en cirugía abdominal. La literatura especializada explica esto,
más asociado a la salida de bilis o de litos hacia la cavidad abdominal, fenómeno
que se produce con mayor frecuencia en colecistectomía laparoscópica. La
ruptura de las paredes vesiculares, se relaciona con la experiencia que tenga el
cirujano, con el grado de dificultad de la cirugía, especialmente en los casos de
gran infección o adherencias perivesiculares.
Otros factores que predisponen a la formación de abscesos
intrabdominales, secundarios a la colecistectomía se relacionan con el paciente,
la edad mayor a 55 años, la obesidad, el sexo masculino, un número elevado
de cálculos, los cálculos de gran tamaño, mayores de 1,5 cm; o la localización
perihepética de los mismos 39. En el puerto de entrada del trocar en cirugía
laparoscópica también pueden producirse abscesos tempranos o tardíos, lo que
guarda relación con medidas de asepsia y antisepsia defectuosas.
35
La formación de absceso subhepático y subfrénico puede acumularse una
pequeña cantidad de líquido entre el hígado y el mesocolon transverso, que rara
vez ocasiona dificultades, porque el drenaje subhepático suele ser suficiente para
resolverlo, pero cuando estos se colocan de forma incorrecta, o se dejan por un
tiempo muy prolongado pueden favorecer que se acumule y tabique este líquido,
esto puede suceder hasta en el 5% de los casos de cirugía biliar. Como
consecuencia de esto, el líquido se infecta, provocando un cuadro infeccioso con
fiebre elevada y leucocitosis. El origen de este líquido son los pequeños
canalículos del lecho vesicular o del conducto cístico, por deslizamiento de la
ligadura 40.
La incidencia de infección del sitio quirúrgico fue baja en esta
investigación (n=2; 2,7%), probablemente porque se haya preferido la vía
laparoscópica para realizar la colecistectomía. Los dos casos reportados
ocurrieron en el grupo en el que se realizó la colecistectomía tardía. Estos datos
concuerdan con los obtenidos por Smith, et al.41, quienes obtuvieron una
incidencia de 3% de infecciones del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica electiva, sin existir diferencias significativas en el
uso de antibióticos profilácticos, por lo que concluyen que en este
procedimiento, no es necesario esta medida.
Peponis, et al.42, relacionan la aparición de infección del sitio
quirúrgico con la ruptura de la vesícula y la diseminación de bilis en cavidad
peritoneal en colecistectomía laparoscópica. Según la investigación mencionada,
cuando se produce esto, el riesgo de infección del sitio quirúrgico se incrementa
en 7,1%, de igual manera, se incrementan los días de hospitalización en
promedio. Fahner, et al.43, obtuvieron una incidencia de infección del sitio
quirúrgico en la colecistectomía de 0,8%; cifra que es inferior a la obtenida en
este trabajo, para estos investigadores, los factores que incrementaron el riesgo
de esta complicación fueron la realización de procedimientos adicionales, la edad
de los pacientes por encima de los 55 años, la necesidad de conversión a
36
colecistectomía abierta, los hematomas postquirúrgicos, la perforación de la
vesícula, el tiempo quirúrgico superior a los 60 minutos, sin embargo, la
colecistectomía tardía no tuvo asociación con la infección del sitio quirúrgico en
la investigación mencionada, de igual manera, en este trabajo, la infección del
sitio quirúrgico no obtuvo significación estadística con el tipo de colecistectomía
(p>0,05). Ver tabla 2.
Los pacientes a los que se les realizó colecistectomía temprana tuvieron
como promedio menos días de hospitalización (2 días) que a los que se les hizo
de forma tardía (5 días), lo que indica que en este último grupo, la estadía
hospitalaria se incrementa de forma significativa (p<0,001). Ver tabla 2. La
estadía hospitalaria prolongada de los casos de colecistectomía tardía está en
relación con el periodo postoperatorio, la administración de antibióticos
endovenosos, o la aparición de complicaciones. Como se ha venido explicando en
el transcurso de este trabajo, todas las complicaciones fueron más frecuentes en
los casos de colecistectomía tardía, lo que explicaría la mayor estadía
hospitalaria.
Otro motivo por el que se pude prolongar los días de hospitalización es
porque los cirujanos suelen hospitalizar a los pacientes para administrar
antibióticos y “enfriar” el cuadro antes de proceder a operar, lo que
evidentemente es uno de los motivos para que se incremente el tiempo de
hospitalización. Los resultados de esta investigación coinciden con los de Fuentes,
et al.44, quienes obtuvieron una estadía hospitalaria superior en los casos de
colecistectomía laparoscópica tardía, a pesar de que los tiempos quirúrgicos y las
complicaciones fueron similares en comparación a los casos de colecistectomía
temprana, la evidencia demuestra que al disminuir los días de hospitalización
resulta más recomendable este procedimiento.
37
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
Primera: Se concluye que con la colecistectomía tardía se incrementa
significativamente el riesgo de complicaciones postquirúrgicas.
Segunda: Se concluye que todas las complicaciones son más frecuentes
en la colecistectomía tardía.
Tercera: Se concluye que debería realizarse la colecistectomía en todos
los casos durante las primeras 72 horas de evolución, ya que esto se asocia a
menor cantidad de complicaciones.
Cuarta: Se concluye que la colecistectomía temprana se asocia con una
estadía hospitalaria significativamente menor que la colecistectomía tardía.
38
6.2 Recomendaciones
Primera: Se recomienda que debe preferirse la colecistectomía temprana
en todos los casos de colecistitis aguda.
Segunda: Se recomienda que debe prestarse especial atención a la
aparición de complicaciones en el postoperatorio de colecistectomía tardía.
Tercera: Se recomienda incluir dentro de los protocolos de actuación en
colecistitis aguda en todas las instituciones de salud operar estos casos en cuanto
se admitan en el departamento de emergencias.
Cuarta: Se recomienda evitar la colecistectomía tardía como una manera
de disminuir la estancia hospitalaria de los pacientes colecistectomizados.
39
TABLA DE CORRELACIÓN METODOLÓGICA
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Comparar las complicaciones postoperatorias asociadas a la colecistectomía tardía y a la colecistectomía precoz en pacientes colecistectomizados
Tasa de complicaciones con la colecistectomía tardía= 30,1 %. Tasa de complicaciones con la colecistectomía precoz=1,6 %. La resolución tardía de colecistitis incrementó el riesgo de complicaciones post-quirúrgicas con un RR: 19,3 (IC 95 %: 4,7, 79,7; p < 0,0001)
Se concluye que con la colecistectomía tardía se incrementa significativamente el riesgo de complicaciones postquirúrgicas.
Se recomienda que debe preferirse la colecistectomía temprana en todos los casos de colecistitis aguda.
Objetivo específico 1 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar la prevalencia y el tipo de complicaciones postquirúrgicas en pacientes colecistectomizados en los hospitales Pablo Arturo Suárez y San Francisco de Quito desde julio de 2016 hasta junio de 2017.
Complicaciones en colecistectomía temprana: Prevalencia: 1,6%. Tipo de complicaciones: Hemorragia (n=2; 1,6%). Complicaciones en colecistectomía tardía: Prevalencia: 30,1% Tipo de complicaciones: Hemorragia: (n=10; 13,7%) Colección intrabdominal: (n=7; 9,6%) Infección del sitio quirúrgico: (n=2; 2,7%) Otros: (n=3; 4,1%)
Se concluye que todas las complicaciones como la hemorragia, la colección intrabdominal y la infección del sitio quirúrgico son más frecuentes en la colecistectomía tardía.
Se recomienda que Implementar este protocolo a todos los centros en los que se realiza colecistectomía.
40
Objetivo específico 2 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar el tiempo adecuado para realizar la colecistectomía en pacientes con colecistitis aguda.
La colecistectomía tardía se asocia con mayor tasa de complicaciones =30,1%, por lo que deben operarse todos los casos de forma temprana
Se concluye que debería realizarse la colecistectomía en todos los casos durante las primeras 72 horas de evolución, ya que esto se asocia a menor cantidad de complicaciones.
Se recomienda incluir dentro de los protocolos de actuación en colecistitis aguda en todas las instituciones de salud operar estos casos en cuanto se admitan en el departamento de emergencias.
Objetivo específico 3 Resultado Conclusión Recomendación
Relacionar el tipo de colecistectomía, temprana o tardia, con la estadia hospitalaria de los pacientes operados.
Días de hospitalización: Colecistectomía temprana: Mediana: 2(2-3) días Colecistectomía tardía: Mediana: 5(4-7) días.
La colecistectomía temprana se asoció con una estadía hospitalaria significativamente menor que la colecistectomía tardía.
Se recomienda evitar la colecistectomía tardía como una manera de disminuir la estancia hospitalaria de los pacientes colecistecto mizados
Elaborado por: MD. Reynaldo Moncayo Castillo
41
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Ns=Admi.
48
ANEXOS Anexo A Instrumento de recolección de las historias clínicas
Bloque 1. Datos generales
Numero de Historia
Fecha
Nombre y apellido del paciente
Número telefónico de contacto
Diagnóstico de Ingreso
Nombre de quien llena el formulario
Bloque 2. Datos demográficos
Edad (años cumplidos)
Sexo Masculino Femenino
Etnia
Mestizo Nativo Amerindio Blanco Afroecuatoriano Otro Cual
Lugar de nacimiento
Región Ciudad Provincia
Lugar de residencia
Región Ciudad Provincia
Nivel de educación Analfabeto Primaria Secundaria Superior
Bloque 3. Datos de ingreso
A. Comorbilidades Si__ No__ 1. Metabólica__ 2. Cardiovascular__ 3. Hematológica 4. Otras__ Cúal:………………………………………………….
B. Grado de Colecistitis Aguda 1. Grado I (Leve)___ 2. Grado II (Moderada)___
C. Tiempo de Evolución 1. >72 horas___ 2. <72 horas___
Bloque 4. Hospitalización
A. Días de Hospitalización____
B. Complicaciones Postquirúrgicas 1. Si __ 2. No__
C. Tipo de Complicaciones 1. Lesión quirúrgica de la vía biliar___ 2. Hemorragias___ 3. Colección intraabdominal___ 4. Infección de sitio qurúrgico___ 5. Otros____ Cuál:________________________________________ 6. Muerte___
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Anexo B Criterios diagnósticos de colecistitis aguda según las Guías de Tokio
D. Signos de inflamación local: 5. Signo de Murphy___ 6. Masa, dolor o defensa en hipocondrio derecho___
E. Signos de inflamación sistémica: 3. Fiebre___ 4. Proteína C reactiva elevada___ 5. Leucocitosis____
F. Hallazgos imagenológicos: 7. Hallazgos imagenológicos característicos de colecistitis aguda___
Tomado de: Hirota, M; et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14(1): 78-82. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17252300
5.
Anexo C Criterios de severidad de la colecistitis aguda
Grado I (Leve ) Grado II (Moderada) Grado III (Severa)
Colecistitis aguda en un paciente sano, sin disfunción de órganos o sistemas y con leves cambios inflamatorios en la vesícula. No cumple los criterios para clasificarla como grado II o III.
Asociado a cualquiera de las siguientes condiciones: 1. Leucocitosis:
Leucocitos totales >18 000/mm
3.
2. Masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho.
3. Duración del cuadro >72 horas.
4. Inflamación local marcada: en este caso sugiere una colecisitis gangrenosa, absceso pericolecistitis, absceso hepático, peritonitis biliar, o colecistitis enfisematosa.
Disfunción de alguno de los siguientes órganos o sistemas: 1. Cardiovascular:
hipotensión que requiere tratamiento con dopamina 5mcg/Kg/min o más, o combinado con otra droga vasoactiva.
2. Sistema Nervioso Central: degradación de la conciencia.
3. Respiratorio: PaO2/FiO2<300.
4. Renal: oliguria, creatinina en sangre >2.0 mg/dl
5. Hepático: Índice Internacional Normalizado (INR) >1.5
6. Hematológico: trombocitopenia < 100000 plaquetas/mm
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Tomado de: Hirota, M; et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14(1): 78-82. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17252300
5.
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Anexo D Clasificación de Clavien Dindo de las complicaciones postoperatorias
Grado I Cualquier desviación del curso postoperatorio normal, sin necesidad de tratamiento farmacológico, quirúrgico, endoscópico o intervención radiológica. Los regímenes terapéuticos permitidos son: antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, electrolitos y de fisioterapia. Este grado también incluye infecciones de la herida.
Grado II Requieren tratamiento farmacológico con otros que no sean los permitidos en el Grado I. Las transfusiones de sangre y nutrición parenteral total también se incluyen.
Grado III Requiere intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica.
Grado IV
Complicación potencialmente mortal que requiere manejo de cuidados intermedios o unidad de cuidados intensivos.
Grado V Muerte del paciente.
Modificado de: Bocanegra, R; Córdova, M. Colecistectomía laparoscópica en el adulto mayor: complicaciones postoperatorias en mayores de 75 años en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú, del 2007 – 2011. Rev. gastroenterol. Perú. 2013, 33
2: ISSN 1022-5129. Available from:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292013000200003 24
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Anexo E Curriculum vitae del autor
Reynaldo Enrique Moncayo Castillo. MD.
El doctor ReynaIdo Enrique Moncayo Castillo es un médico
comprometido con su profesión y sus pacientes que se ha formado
en la mejor universidad del país, guiado incondicionalmente por su
padre cirujano durante toda su formación en el pregrado y posgrado,
ha trabajado como médico residente en el área de Cirugía General en
el hospital Delfina Torres de Concha a demás de servir como médico
tratante del seguro social campesino , desde temprana edad tiene gusto por la cirugía,
entró a la especialidad en Cirugía general en la Universidad Central del Ecuador
cumpliendo uno de sus más anhelados sueños, esperando que con la formación
adquirida servir cumpliendo las mejores espetativas para la población en general.
Información Personal:
Teléfono: 022 711641
Móvil: 0992801808
E- mail: [email protected]
Títulos: Bachiller en Química y Biología. Doctor en Medicina y cirugía Cirujano General. (Egresado) Experiencia Laboral: Médico residente ganador de concurso de méritos y oposición en el Hospital Delfina Torres de Concha-Esmeraldas (2006-2008) Médico residente de la Clínica Metropolitana-Esmeraldas (2007-2013) Médico Tratante del Seguro Social campesino (2009-2016) Interno Rotativo del Hospital Gustavo Dominguez-Santo Domingo de los Tsáchilas Director de puesto de Salud “Chontaduro” Esmeraldas (2004-2005) Postgrado de Cirugía General. (2014- 2015- 2016- 2017) Jefe de Residentes Hospital Pablo Arturo Suarez. (2017) Jefe de Residentes Hospital San Francisco de Quito. (2017) Congresos: Bioseguridad y Manejo preventivo de insumos y equipos médicos (2013)
XXXIX Congreso Nacional de Cirugía. Participación y aprobación. (2016) Simposium de actualización en el Manejo de Patología Biliar. (2017) Curso Taller Laparoscopía Integral Básico. (2017)
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Anexo F Certificación de traducción del resumen