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Universidad Autónoma de Nuevo León
Dra. Lorena Pérez Barbosa
TERAPEÚTICAREUMATOLÓGICA
Clasificación, efectos secundarios e indicaciones de los
corticoesteroides
INTRODUCCION
Los glucocorticoides se producen en las glándulas suprarrenales.
Son los antiinflamatorios mas potentes. Tienen un amplio uso en la reumatología.
Ejercen efectos sobre casi todos los sistemas del cuerpo.
Se utilizan para terapia de restitución y tratamiento de diversas enfermedades no endocrinas.
Su uso clínico debe ser monitoreado por sus efectos secundarios graves.
HISTORIA
Addison- 1849
Cushing- 1932
Hench y col.- 1949
Fisiología Corteza
Zona glomerular: aldosterona Zona fasicular: cortisol, corticosterona,
pequeñas cantidades de andrógenos y estrógenos.
Zona reticular: andrógenos Médula
Adrenalina. Noradrenalina.
Mineralocorticoides(zona glomerular)
Regulado por SRAA. Aumenta la reabsorción tubular renal del
sodio y la secreción de potasio. Se une a una PROTEINA RECEPTORA
citoplasmática específica.
Glucocorticoides(zona fasciculada)
Estimulación de la gluconeogénesis. Disminución de la utilización celular de
glucosa. Aumento de las proteínas hepáticas y
plasmáticas. Movilización de ácidos grasos. Efectos antiinflamatorios.
Vida media de los esteroides
Corta 8 - 12 horas
Intermedia 12 – 36 horas
Larga Más de 36 horas
Medicamento Efecto Antiinflamatorio
Efecto Tópico
Retenciónde Sal
Vías de Administracin Disponibles
Hidrocortisona 1 1 1 Oral, inyectable, Topico
Cortisona 0.8 0 0.8 Oral, inyectable, Tópico
Prednisona 4 0 0.3 Oral
Prednisolona 5 4 0.3 Oral, inyectable, Topico
Metilprednisolona 5 5 0 Oral, inyectable, Topico
Triamcinolona 5 500 0 Oral, inyectable, Topico
Parametasona 10 0 Oral, inyectable
Betametasona 25 – 40 10 0 Oral, inyectable, Topico
Dexametasona 30 10 0 Oral, inyectable, Topico
Corta – intermedia duracion
Duracion intermedia
Larga duracion
5 mg de prednisona equivalen a:
20 mg hidrocortisona 4 mg metilprednisona 4 mg triamcinolona 0.75 mg betametasona 0.75 mg dexametasona 6 mg deflazacort
• Disminuyen el tejido conectivo dérmico (efecto en los fibroblastos).
• Disminuyen la síntesis de glucosaminoglicanos y alteran su composición.
• Inhiben la producción de colágeno, aumentan su entrelazamiento, disminuye la actividad de la colagenasa.
• Alteran la actividad mitótica de la epidermis.
• A nivel de las glándulas sebáceas producen hiperqueratosis folicular.
• Bloquea los receptores CD1 y HLA-DR de las células de Langerhans lo que evita que ésta sea una CPA.
EFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES EN LA PIEL
Escasa Hidrocortisona ( 1 % )Aclometasona ( .05 % )
Media Triamcinolona ( .1 %)Fluocinolona ( .025% )Mometasona ( .1 % )
Grande Diflorasona ( 0.05% )Amcinonida ( .1% )
Ultragrande Betametasona ( .05 % )Clobetasol ( .05 % )
POTENCIA PRESENTACIONES
Tratamiento tópico
LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
Diagnóstico : ANA
Tratamiento : 1) cremas de alta potencia (Ej. betametasona ) 2) infiltración local con glucocorticoide de potencia media
PSORIASIS
• Autoinmune
• Artritis
• Dx. Diferencialde micosis
Tratamiento :Cremas de gran potencia .
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
En Reumatología se uti l izan dosis diferentes según la entidad y la gravedad de la enfermedad
En el tratamiento de las enfermedades reumáticas con glucocorticoides siempre debe emplearse la mínima dosis efectiva para controlar su sintomatología y aplicar las medidas preventivas, con objeto de preservar la masa ósea.
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
Dentro de las estrategias empleadas con la administración de glucocorticoides, están la disminución de la dosis hasta llegar a las dosis más bajas que controle la enfermedad y la aplicación de drogas inmunosupresoras ahorradoras de corticoides.
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
La dosis inicial debe suprimir la enfermedad con rapidez y minimizar el daño tisular resultante
Uso sistémico :
Síntomas :Debilidad muscular proximal
Diagnostico :
A ) Laboratorio : CPK y aldolasa elevados Anticuerpos antinucleares anti Jo1B) Electromiografía : alteracionesC) Biopsia muscular
Tratamiento : Prednisona 40-60 mg
Púrpura de Henoch- Schnölein
Vasculitis leucocitoclástica
Tratamiento : Prednisona 0.5-1 mg /kg peso/día
Vasculitis
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
La dosis oral diaria baja (< 10mg) Tratamiento inicial
de AR Mantenimiento de
Enfermedades difusas de tejido conectivo.
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
La dosis oral diaria baja (<10mg) En AR se reserva en pacientes con problema
articular agresivo que pone en peligro la función.
En AR que cursa con neuropatía, vasculitis, pleuritis, pericarditis, escleritis, y otros trastornos análogos se emplean dosis mayores.
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
La dosis oral diaria baja (<10mg) En LES, no todos los
pacientes requieren esteroides
Esta dosis se limita a manifestaciones menores
( manifestaciones articulares, fiebre, lesiones dérmicas)
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
La dosis diaria moderada (>10mg)
LES (manifestaciones moderadas)• Glomerulonefritis del mesangio o focal• serositis, anemia, leucopenia, trombocitopenia
leves Polimialgia Reumática AR ( neuropatía, pleuritis, pericarditis.)
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
Dosis diaria elevada (1mg/Kg./día)
Se utiliza en LES cuando existen manifestaciones extraarticulares como Glomerulonefritis proliferativa difusa, la membranosa aguda, alteración cerebral orgánica aguda.
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
Dosis diaria elevada (1mg/Kg./día)
En Síndromes vasculíticos
Miopatias inflamatorias
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
Dosis diaria elevada fraccionada
( 45-60mg/día) En LES se utiliza para
manifestaciones pulmonares o cardiacas graves, renales, SNC, o citopenias importantes.
Miopatias inflamatorias Arteritis de células gigantes
(temporal) Arteritis de Takayasu Granulomatosis de Wegener
anormal
GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGIA
Los esquemas con dosis en días alternos (cada 48 horas) reducen los efectos colaterales con excepción de los óseos.
Para inducir respuesta en LEG se pueden usar grandes dosis de esteroides en bolos i.v. por 1 a 5 días en un intento de maximizar una respuesta con menores efectos colaterales.
Indicaciones Se reserva para casos de enfermedad
grave Fracasos terapéuticos previos Preservar la función de órganos dañados Disminuir los efectos colaterales de la
ingesta diaria de glucocorticoides
Pulsos con Metilprednisolona
Es el medicamento más utilizado en forma de pulsos intravenosos
Se toma en cuenta su potencia antiinflamatoria y su vida media
Exclusivo uso intrahospitalario
Esquema
Se administran 500 mg – 1 gr de metilprednisolona/día vía IV durante 3 días consecutivos, a pasar en 30 minutos
Se continúa con una dosis de mantenimiento diario vía oral(1 mg de prednisona/kg/día) o terapia de días alternos(20-60 mg cada 48 horas)
Usos principales
Lupus eritematoso sistémico grave.
Vasculitis graves.
Efectos secundarios
Trastorno hidroelectrolítico del sodio y potasio con arritmias ventriculares y muerte súbita
Hipertensión arterial Infecciones graves Hiperglicemias Pancreatitis Psicosis aguda Hemorragia gastrointestinal
Efectos Colaterales Cutáneos
COMUNES:
Eritema facial
Fragilidad dérmica
Estrías violáceas
Petequias
Equimosis
Acné
Efectos Colaterales Cutáneos
Efectos Colaterales
Efectos Colaterales
• POCO COMUNES:
• Hirsutismo o virilismo
• Alergia a GS sintéticos resultando en urticaria o angioedema
Efectos Colaterales
• POCO COMUNES:
• Enfermedad úlcero-péptica
• Hemorragia gástrica
Efectos Colaterales
Efectos Colaterales
Efectos Colaterales
Efectos Colaterales Gastrointestinales
RAROS:
Hepatomegalia debido a hígado graso
Pancreatitis
Efectos Colaterales Oftalmológicos
Cataratas
Glaucoma
Glaucoma
Se debe descontinuar uso
El cuadro cede en una a dos semanas
Tratamiento medico o quirúrgico
Cataratas Es el nublamiento del
lente en el ojo. Se acumulan células
que mueren en la capsula, causando visión borrosa.
Para la mayoría las cataratas son parte natural del envejecimiento.
Es la causa de pérdida visual mas común en adultos >55 años de edad.
Los medicamentos aceleran el proceso.
Cataratas
Efectos Colaterales Neurológicos
Cefalea, vértigo, insomnio e inquietud.
Altas cantidades causan cambios en el comportamiento y la personalidad.
Efectos Colaterales Neurológicos
Episodios de psicosis como estados maniacos y de depresión.
Efectos Músculoesqueléticos
Dependen de diversos factores -Múltiples dosis -Vías de administración -Concentración -Duración de la exposición -Variables celulares -Variables tisulares
Efectos Secundarios
Osteoporosis Fracturas por compresión Fracturas espontáneas Osteonecrosis Miopatía Supresión de crecimiento en niños
Osteoporosis
La pérdida ósea inducida por glucocorticoides se produce por diferentes mecanismos de los cuáles destacan:
1. Efectos sobre las células óseas 2. Efectos sobre la homeostasis del calcio 3. Efectos sobre las hormonas sexuales 4. Efectos sobre prostaglandinas y factor de crecimiento
Efectos Secundarios
La pérdida ósea es más rápida durante los primeros 6-12 meses de tratamiento con esteroides
Se afecta más el hueso trabecular que el cortical
Se observa más frecuentemente la afección de columna vertebral, cadera, radio distal, pelvis y costilla.
Fractura por compresión
Recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología No utilizar glucocorticoides si existen otras
alternativas de tratamiento; en caso de utilizarlos, siempre a la mínima dosis y por el tiempo estrictamente requerido
Seguimiento con densitometría ósea cada año
Realizar ejercicios contra la gravedad.
Tratamiento
Asegurar una dosis diaria de calcio, aprox. 1,5 g/día
Vitamina D o calcitriol diariamente
Uso de bifosfonatos en pacientes de alto riesgo
Miopatía
Debilidad muscular proximal de extremidades superiores e inferiores
Inicio insidioso Es común a dosis de prednisona mayores
de 20mg /día Diagnóstico difícil Tratamiento disminuir las dosis lo más
posible
Supresión del crecimiento
Por efecto catabólico e inhibición del crecimiento lineal
Estos niños no son capaces de recuperar su pérdida de crecimiento aunque los esteroides sean retirados
Efectos colaterales sobre el sistema cardiovascular
Hipertensión Ateroesclerosis Palpitaciones Taquicardia sinusal Insuficiencia cardiaca en pacientes con
predisposición Muerte súbita
Afección a muchos componentes de sistema inmune.
Los corticoesteroides causan debilidad de la colágena.
Predisposición a infecciones dérmicas y sistémicas.
Efectos Colaterales Inmunológicos
Efecto en los neutrofilos Leucopenia. Dosis muy altas inhiben la fagocitosis. Inhibición de la quimiotaxis Aumento de los neutrófilos en la médula ósea
MIGRACIÓN ACTIVACIÓN ADHERENCIA
CIRCULACIÓN
MIGRACIÓN TRASENDOTELIAL
CITOCINA
MIGRACIÓN DE LOS NEUTROFILOS JUNTO CON EL GRADIENTE DE
CONCENTRACIÓN DE LASCITOCINAS
Partícula
Proceso celular
Vesícula Fagocítica
Efectos Colaterales Inmunológicos
Marcada linfocitopenia.
Disminución selectiva de los linfocitos T circulantes.
Disminución de la hipersensibilidad.
Prueba de reacción cutánea da negativa.
Infecciones asociadas con los corticoesteroides dependen de la vía de administración, dosis, y duración del tratamiento.
Los esteroides inhalados tienen menor riesgo de causar infección.
La infección más común es la Candidiasis orofaríngea.
Candida albicans y las especies N-C. albicans son las más comunes
Los pacientes que reciben corticoesteroides de manera crónica tienen una mayor susceptibilidad en la presentación de todos los tipos de infecciones
El patógeno más común asociado con estas infecciones es Staphylococcus, streptococcus, y Enterobacterias.
Conclusiones
Los glucocorticoides son los antiinflamatorios más
potentes y muy utilizados en reumatología y otras
especialidades.
Conclusiones
La terapia de pulsos de glucocorticoides se utiliza en
enfermedades graves.
ConclusionesEs importante saber los efectos colaterales de los
glucocorticoides cuando son utilizadas en cualquier tipo
de padecimientos.
Conclusiones
Hay que utilizar la mínima dosis necesaria en cualquier
tratamiento para evitar efectos adversos.