Unidad de Trabajo 5. Documentación.

5.1 La documentación clínica.5.2 La Historia clínica en atención especializada.5.3 La Historia clínica en atención primaria.5.5 Gestión de las Historias Clínicas

5.1 La documentación clínica.En el tema anterior ya conocimos que se conoce con el término de

documentación clínica. En concreto la definimos como aquellos documentos

que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con

la asistencia prestada a este sobre cualquier soporte (ejemplo, datos

personales y patológicos, pruebas diagnósticas, estudios radiológicos, etc).

Aunque ya dijimos que no era el único, quizás el documento más

representativo de todos los de esta categoría es sin duda la Historia Clínica,

aunque no es el único como es el caso por ejemplo de la hoja clínico-

estadística para elaborar el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) que se

emplea con fines estadísticos.

Según la ley 3/2005 DE LA CA DE EXTREMADURA SOBRE INFORMACIÓN

SANITARIA Y AUTONOMÍA DEL PACIENTE conocemos con este término de

Historia clínica al conjunto de los documentos relativos a los procesos

asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que

han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible

de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada

centro sanitario.

Conviene discernir entre dos tipos de Historias clínicas según el tipo de

institución sanitaria en dónde se encuentran, es decir, habrá historias clínicas de atención primaria y especializada.Por tratarse de información confidencial los requisitos para su diseño quedan

regulados por la ley así como la manera en la que se han de gestionar dentro y

fuera de la propia institución sanitaria.

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Las Historias clínicas pueden entenderse realmente como registros del proceso

asistencial por lo que es fácil deducir que tipo de información ha de quedar

recogida dentro de este tipo de documentos.

En el caso de la atención especializada, son por tanto una relación ordenada

de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, por la observación del

enfermo y por los exámenes complementarios con el fin de comprender la

evolución de la salud de éste. Ha de incluir los campos asistenciales

preventivos y rehabilitador. Todas las historias clínicas han de tener un número

de identificación, y unos datos mínimos del paciente, de su estado clínico y de

la asistencia prestada. En este caso se estructuran en episodios asistenciales,

entendiendo como tal al conjunto de soportes de información clínica generados

para un paciente durante el periodo comprendido entre su admisión y su alta

definitiva por un mismo diagnóstico principal.

En el caso de atención primaria la idea es algo diferente porque la finalidad

del registro en este caso es la de atender sanitariamente a un paciente, tanto

en el presente como en el futuro y además tanto en el campo estrictamente

asistencial, preventivo como rehabilitador, pudiendo ser este de forma familiar

como individual. La historia familiar contiene tantas historias individuales como

componentes tenga la familia. La Historia individual registra toda la información

personal necesaria para conseguir el objetivo de la atención primaria de ayudar

a que los individuos cumplan sus obligaciones personales y comunitarias.

5.2. La Historia clínica en atención especializada.En la siguiente figura podemos identificar las tipos de documentos que

componen una historia clínica de atención especializada:

5.2.1 Carpeta identificativa. Se trata del soporte físico que recogen todos los

documentos clínicos. Entre otra información se recogen los datos del paciente

aportados por el servicio de admisiones, número de historia clínica, nombre y

apellidos, dirección y población, fecha de nacimiento, sexo etc.

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5.2.2 Documentos médicos. Son todos aquellos documentos cuya

responsabilidad recae en el facultativo. Entre ellos podemos mencionar a los

siguientes:

5.2.2.1. Informe de urgencias. En él se registran las atenciones urgentes

prestadas a los pacientes ambulatorios. La atención urgente es una parte muy

importante del servicio hospitalario a la población y una vía común para el

ingreso hospitalario. Por ejemplo, se incorporará a la historia clínica si el

paciente queda ingresado en el centro.

5.2.22. Hoja de ingreso. Recoge informaciones generales de identificación del

paciente, datos clínicos previos a su ingreso y los procedimientos

administrativos derivados de éste. En concreto:

-La identificación del paciente: nombre y apellidos, fecha de nacimiento o edad,

sexo, domicilio habitual, teléfono y número de historia clínica. También el

nombre, la dirección y el teléfono de la persona a quien se debe avisar, en caso

necesario.

-Sistema de financiación, si cabe.

-Servicio y facultativos responsables y habitación y cama asignadas.

-Día del ingreso y hora en caso de asistencia urgente.

-Procedencia del paciente (domicilio, médico de asistencia primaria, hospital) y

vía de ingreso (urgencias o programado).

-Antecedentes de alergia y/o de reacciones adversas, a los medicamentos

especial mente. Transfusiones previas

-Indicación, si es preciso, de intervención judicial.

5.2.23. Hoja clínico-estadística. En los centros sanitarios de titularidad pública

y en los que determine cada Comunidad Autónoma, es obligatorio obtener de

cada asistencia un Conjunto Mínimo Básico de Datos de Alta Hospitalaria

(CMBD) con información administrativa y clínica del paciente.

Las copias de estos documentos se remiten periódicamente al organismo

competente de cada Comunidad, que realiza una explotación estadística.

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5.2.2.4. Hoja de anamnesis y exploración física u hoja de historia clínica.

Recoge información sobre:

-La anamnesis: lo que el paciente explica sobre el motivo de consulta, su

enfermedad actual, sus antecedentes personales y familiares, sus

antecedentes patológicos, ordenados por aparatos y sistemas, y sobre otros

aspectos de interés clínico.

-La exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas.

-El diagnóstico diferencial, la orientación diagnóstica, el plan de estudio y el

plan terapéutico inicial.

Para sistematizar y uniformizar la recogida de datos se elaboran unos

cuestionarios en los que las preguntas siguen un orden establecido. Los

cuestionarios pueden constar de preguntas cerradas o sólo de

encabezamientos. También son comunes los dibujos del cuerpo humano o de

alguna de sus partes. Este método mejora la asistencia prestada y facilita la

consulta posterior de la historia clínica.

5.2.2.5. Hojas de evolución médica o de curso clínico. En estos documentos

se registran diariamente las incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas

complementarias acontecidas durante la asistencia.

5.2.2.6. Órdenes médicas. En ellas se reflejan las prescripciones terapéuticas

diarias. Todas las órdenes médicas deben darse por escrito, cón la fecha y la

hora de la prescripción y firmadas por el médico que atienda al enfermo. Se

actualizarán periódicamente de acuerdo con la evolución de éste.

5.2.27. Hoja de prescripción de medicamentos. En ella se prescriben los

medicamentos y sueros. Está organizada en varias casillas, cada una de las

cuales equivale a una receta, por lo que incluirá el nombre del fármaco, la

dosis, la pauta y la vía de administración, la fecha y el nombre y firma del

médico.

El documento dispone de una hoja original y otra autocopiable de distinto color.

Esta última se remite al servicio de farmacia para su cumplimentación directa.

El procedimiento evita errores de transcripción.

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5.2.2.8. Hoja de interconsulta. Utilizada cuando se requiera la opinión de un

especialista de otro servicio. Reflejará la solicitud de consulta y la respuesta del

servicio consultado, las fechas de solicitud y de respuesta y las firmas de los

facultativos consultante y consultado.

5.2.2.9. Informe de exploraciones complementarias. Se trata de pruebas

diagnósticas: análisis sanguíneos, estudios anatomopatológicos, pruebas

funcionales o registros gráficos.

En un impreso previo se solicita la realización de la prueba. En el informe han

de constar las fechas de solicitud y de realización, la interpretación de los

resultados y la firma del especialista consultado.

5.2.2.10. Informe de necropsia. Puede considerarse como una interconsulta o

como una prueba complementaria particular. Recoge el procedimiento y la

información obtenidos del examen post mortem que se realiza a algunos

fallecidos.

5.2.2.11. Impreso de consentimiento. Es el documento destinado a informar

al paciente sobre su estado de salud y sobre las alternativas para su

diagnóstico y tratamiento. Se complementa con las aclaraciones dadas por el

facultativo.

5.2.2.12. Impreso de alta voluntaria. Es el documento en el que el paciente, o

su responsable legal, dejan constancia de su decisión, en contra de la opinión

de los médicos que le atienden, de abandonar el hospital donde está

ingresado, asumiendo las consecuencias sobre su salud que pudieran

derivarse de tal decisión.

Lo firmará el interesado, anotando su DNI, la fecha y la hora de la firma. Si lo

desea, puede expresar en él los motivos de su decisión. El documento se

completará con el enterado del médico.

5.2.2.13. Informe quirúrgico. Debe registrar el diagnóstico preoperatorio e

identificar a los cirujanos, al anestesista y al instrumentista. Debe indicar el tipo

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de anestesia empleado, describir la técnica o procedimiento quirúrgico, las

horas de inicio y finalización de la intervención, las incidencias durante ésta, los

hallazgos operatorios y el diagnóstico postoperatorio. Señalará el estado y el

destino del paciente al salir del quirófano, enu merará las piezas operatorias

para las cuales se ha solicitado examen histológico y terminará con la fecha y

la firma del cirujano responsable.

Como en el resto de impresos, un documento que paute la recogida de estos

datos facilitará su cumplimentación.

Durante un parto se rellena un informe equivalente al anterior, pero que incluirá

la identificación de la matrona que lo ha atendido, que firmará al final del

documento.

5.2.214. Informe de anestesia. Reúne la actividad realizada por el médico

anestesista, incluyendo el resultado del reconocimiento previo y las

actuaciones preoperatorios, intraoperatorias y en el postoperatorio inmediato,

mientras el paciente esté bajo su vigilancia.

Puede constar de hoja preoperatoria, hoja de anestesia y hoja de reanimación.

5.2.2.15. Informe de alta médica. El alta ocurre cuando el paciente deja de

ocupar la cama hospitalaria por alguno de estos motivos: curación, mejoría,

traslado a otro centro, defunción o alta voluntaria

Según el Art. 10 de la Ley General de Sanidad, ha de entregarse informe de

alta médica a todos los pacientes que han finalizado su estancia en un centro

público o concertado con el Sistema de la comunidad autónoma. Una copia se

archivará con la historia clínica.

El informe de alta resume la asistencia hospitalaria, incluyendo datos

completos sobre los siguientes aspectos:

1. Identificación del centro, del servicio o unidad y del facultativo responsable

de la asistencia.

2. Identificación del paciente.

3. Resumen del proceso asistencial y mención de los profesionales que

realizarán el seguimiento, las instrucciones para la continuación del tratamiento

y las codificaciones pertinentes relativas a los diagnósticos y a los

procedimientos realizados, generalmente la Clasificación Internacional de

Enfermedades.

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5.2.3 Documentos de Enfermería. En este caso la responsabilidad recae en el

personal de enfermería.

Entre ellos podemos destacar a los siguientes:

5.2.3.1 Hoja de ingreso y valoración de enfermería. Es el documento

elaborado por el enfermero que recibe al paciente. En él se recogen los datos

que puedan ser importantes para asegurar una buena asistencia a las

necesidades del enfermo: medicación habitual, hábitos alimentarios y de

eliminación, agudeza visual y auditiva, etc. Debe evitarse interrogar de nuevo

sobre aspectos estudiados en la hoja de ingreso o en la de historia.

5.2.3.2. Hoja de planificación de cuidados de enfermería y de su evolución. Deja constancia de:

-El plan de cuidados.

-Sus modificaciones posteriores, debidamente razonadas.

-Los cuidados administrados por el equipo, tanto los prescritos por el médico

como los propios de la atención de enfermería.

-Las incidencias que se observan durante la asistencia al paciente.

El profesional que atienda al paciente en cada ocasión deberá firmar, con fecha

y hora, su registro.

5.2.3.3. Hoja de terapia. Es el registro de la administración de los

medicamentos por el equipo de enfermería, siguiendo las órdenes médicas y la

hoja de prescripción de medicamentos. Siempre ha de estar firmado por el

profesional que los administra

Si por alguna causa no se cumpliera la prescripción, debe dejarse constancia

del hecho y de sus motivos.

5.2.3.4. Gráfica de signos vitales. Registra la variación del pulso, la

temperatura, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la diuresis, etc.,

durante la estancia del paciente.

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En la Unidad de Cuidados Intensivos se dispone de gráficas más minuciosas y

exhaustivas, en soporte resistente y formato algo mayor, impresas por ambas

caras y que utilizan códigos de colores para destacar los datos más relevantes.

5.2.3.5. Informe de alta de enfermería. Recoge la variación en la capacidad

del paciente para satisfacer sus necesidades durante su estancia y la atención

de enfermería que éste precise al salir del hospital.

Todos los documentos gráficos que queden bajo la tutela del hospital, como

radiografías, eco- grafías, fotografías, etc., deben guardarse en la carpeta de la

historia clínica cuando su tamaño o su cantidad lo permitan (Fig. 4.9). Si no es

así, han de constar en la historia su existencia y el código con el que se han

archivado en lugar aparte.

Asimismo, debe citarse en la historia clínica si los documentos se han

entregado al paciente, para que éste los guarde o los entregue al facultativo o

al servicio sanitario de procedencia.

5.3 Historia clínica en atención primaria.

La asistencia primaria, a diferencia de la hospitalaria, se entiende como

integradora de todas las atenciones preventivas, curativas y rehabilitadoras al

paciente y pretende mantener una relación duradera con éste.

Toda la información generada se guarda en un único expediente, donde se

colocan, en el orden preestablecido, los distintos tipos documentales. Los

resultados de las pruebas complementarias, debidamente identificados, se

almacenan en contenedores especiales o se le pueden entregar al paciente

para que los guarde en su domicilio.

Teniendo en cuenta que la atención primaria comportará que el expediente se

use a menudo y durante muchos años, éste deberá permitir:

a) La adaptación a los cambios, tanto de diseño de tipos documentales como

de la vida privada del paciente, por ejemplo cambios de domicilio o de situación

familiar.

b) La facilidad de uso y la resistencia al manejo, al archivado y a la

recuperación repetida.

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c) La integración de los informes remitidos por los especialistas.

d) La confidencialidad de los datos consignados. El gran número de

profesionales implicados en la asistencia intensifica el riesgo de fugas de

información que atenten contra el derecho a la intimidad de las personas.

El contenedor externo aloja la historia y los documentos gráficos que quepan.

En sus caras externas van la identificación del paciente y los señalizadores de

las enfermedades más frecuentes, como la diabetes, que permitan elaborar

estadísticas sin sacar la historia del archivo.

La carpeta-ficha del paciente es una carpeta de tamaño DIN A-4 con sobre

interior e información en sus caras exteriores:

a) Anverso. Identificación del paciente y de su médico habitual y datos de

interés vital del primero.

b) Reverso. Datos administrativos, laborales y de residencia.

c) Interior. Lista de condicionantes y problemas, que comentaremos más

adelante.

d) Contenedor del sobre interior. Puede llevar impreso el seguimiento de las

vacunas sistemáticas.

En la zona superior de todos los documentos de la Historia clínica de atención

primaria (HCAP) deben identificarse: el centro asistencial, el profesional y el

paciente.

Podemos distinguir dos tipos de documentos clínicos en la HCAP, que son los

siguientes:

5.3.1 Documentos de uso sistemático

Podernos incluir entre ellos el contenedor externo y la carpeta-ficha del

paciente, ya comentados, por cuanto recogen información clínica sobre éste.

5.3.1.1 Lista de condicionantes y problemas. Resume la situación global del

paciente, con los datos biológicos, psíquicos y sociales que constituyen un

problema para éste y los cambios de la situación con el tiempo.

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Distingue entre condicionantes y problemas activos o hechos que requieren

seguimiento, e inactivos, hechos que merecen ser recordados durante la visita

médica.

5.3.1.2. Hoja de seguimiento. Es el documento en el que se registran los

datos de cada una de las consultas realizadas: el motivo de consulta, la

exploración, la evaluación global y los planes de actuación (terapia,

exploraciones complementarias, educación sanitaria, informaciones, etc.). Se

deja constancia también de los acontecimientos psicosociales que puedan

tener efectos negativos sobre la salud del paciente.

5.3.1.3. Hoja pediátrica y hojas de crecimiento. Son documentos utilizados

por el pediatra de asistencia primaria.

El primero refleja los datos personales, familiares y sociales del niño y los

relativos a su nacimiento y desarrollo. Los segundos son gráficas que registran

la evolución del peso y la altura del niño con la edad.

5.3.2 Documentos de uso ocasional.Se emplean con algunos de los pacientes que acuden a consulta.

5.3.2.1. Hoja de exploración y evaluación física. Rellenada por el médico,

registra datos generales que permitan la asignación de bajas y altas laborales o

de incapacidad laboral.

5.3.3.2. Hoja de monitorización de datos. Se trata de datos fisiológicos o

patológicos interesantes para el seguimiento del paciente: peso, frecuencia

cardíaca, tensión arterial, dietas, glucemia, colesterolemia, potasemia, etc., y

también de concentración de medicamentos en sangre.

5.3.3.3 Hoja de datos obstétricos. Informa del seguimiento del embarazo,

cuando lo realice el médico de asistencia primaria.

5.3.3.4. Hoja de asistencia continuada. La asistencia continuada permite al

paciente acudir al Centro de Salud a cualquier hora del día a causa de un

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problema urgente. El documento informa de la atención que se le ha

dispensado allí.

5.3.3.5 Hoja de interconsulta. En ella el médico de asistencia primaria solicita

la ayuda de un especialista. El documento incluye el motivo de la consulta y la

fecha de solicitud y un espacio para que éste anote Su diagnostico o

tratamiento y las recomendaciones pertinentes

5.3.4 Gestión de las Historias clínicas.

Ya comentamos en el primer capítulo el hecho de la confidencialidad de los

datos clínicos y de la importancia de salvaguardar la integridad de la

información de estas características, y por tanto de conservarlas durante el

tiempo necesario que marca la ley.

Existen unidades dentro de las instituciones sanitarias que se encargan de esto

precisamente. En el caso de los centros hospitalarios esta responsabilidad

recae en el servicio de admisión y documentación clínica que se ubica dentro

de la división médica:

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Su estructura así como alguna de sus funciones quedan recogidas en la

siguiente tabla:

El lugar físico dónde se albergan las historias clínicas son los archivos que es

dónde se recogen, ordenan, custodian y distribuyen según son solicitadas.

En la tabla de la página siguiente podemos ver recogida la información más relevante en cuánto al sistema de archivado que existe para este tipo de

documentos.

Existen dos tipos de archivos, los pasivos que son aquellos en los que se

encuentran las historias que durante un tiempo comprendido entre 5 y 10 años

no han sido utilizadas, y también los activos en dónde se encuentran los que si

se han empleado durante este tiempo.

Al proceso de salida de un archivo al otro se denomina expurgo.

En cuánto a la regulación del tiempo de custodia, la Ley 41/2002 E 14 DE

NOVIEMBRE, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE

Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA establece los mecanismos generales de

conservación y establece como mínimo un tiempo de cinco años desde que se

da el alta asistencial. No se establece ningún requisito en cuánto al tipo de

soporte empleado para ello.

En el caso específico de Extremadura, la citada Ley 3/2005 ajusta un poco más

este aspecto y establece un tiempo de al menos quince años, si bien según el

tipo de información sanitaria que se recoja es posible que sea necesaria su

custodia indefinidamente.

Sistema de Codificación y Registro de las Historias Clínicas.

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