uluslararası bipolar bozukluklar derneği İntihar...
TRANSCRIPT
Uluslararası Bipolar Bozukluklar Derneği İntihar Raporu PROF. DR. ÇIÇEK HOCAOĞLU
RECEP TAYYIP ERDOĞAN ÜNIVERSITESI TıP FAKÜLTESI PSIKIYATRI ANABILIM DALı, RIZE.
Giriş
International Society for Bipolar Disorders (ISBD) (Uluslararası Bipolar Bozukluklar Derneği) 17 Haziran 1999'da Pittsburgh’da Kurucu Başkan Dr. David Kupfer ve Dr. Ellen Frank tarafından kurulmuştur.
Derneğin misyonu, eğitim ve araştırma alanındaki uluslararası işbirliğini teşvik etmektir.
bipolar bozuklukların tedavisini geliştirmek, bipolar bozukluk tanılı hastaların ve bakım verenlerin yaşam kalitesini iyileştirmektir
International Society for Bipolar Disorders
BB, özellikle son on yılda toplumun, araştırmacıların, klinisyenlerin dikkatini çeken ciddi yıkıcı sonuçları olan bir ruhsal bozukluk olup, önemli bir halk sağlığı sorunu
15 ülkeyi temsilen seçilmiş yönetim kurulu üyeliği ile yaklaşık 60 ülkeyi temsil eden 700'den fazla üyesi mevcuttur.
derneğin bipolar bozuklukta özel durumların araştırılması ile ilgili görev grupları da aktif olarak derneğin çalışmalarına katkı sunmaktadırlar
Uluslararası Bipolar Bozukluklar Derneği İntihar Görev Grubu
Bipolar bozukluk ve intihar davranışı arasındaki ilişki ?
intihar üzerine çalışmaları yürüten farklı ülkelerden (12 ülke) toplam 20 araştırmacının görev alıyor…
ana hedefi, bu alandaki geniş literatürü özetlemek ve yorumlamak ve bipolar bozukluklu hastalardaki intihar davranışına özgü klinisyenler için yararlı bilgiler sağlamaktır
İntiharı önleme çalışmalarına katkı sağlamak
Bipolar Bozukluk ve intihar
İntihar BB özgü değildir; BB en yüksek intihar girişimleri ve intihar ölümlerini içerir.
Bu BB'li hastaların bakımı ile ilgilenen klinisyenler için bir takım önemli soruları gündeme getirmektedir:
1) BB'li insanlarda gerçek intihar girişimi veya intihar riski nedir?
2) BB tanılı bir kişinin kısa süreli ve uzun vadeli intihar riskini nasıl anlaşılır?
3) BB tanısı olan hastalar için en etkili intihar önleme stratejileri nedir?
Uluslararası Bipolar Bozukluklar Derneği İntihar Görev Grubu
Uluslararası Bipolar Bozukluklar Topluluğu İntihar Üzerine Görev Grubu çerçevesinde, ‘bipolar bozukluk’ ve 'intihar girişimleri' veya 'intihar' anahtar terimleri ile 1980'den bu yana yayınlanan makalelerin sistematik bir incelemesi yürütülmüş ve analiz için veri çıkarılmıştır.
2014 ve 2015 yıllarında yayınlanan raporlar
Benzer sonuçlar elde edilmiş
Ancak, çalışmanın bulgularının genel toplumdaki intihar davranışından farkı nedir?
BB olgularına özgü intihar anlamak?
Reprints and permissions: sagepub.co.uk/journalsPermissions.navanp.sagepub.com
Corresponding author: Ayal Schaffer, Mood and Anxiety Disorders Program, Department of Psychiatry, Sunnybrook Health Sciences Centre, 2075 Bayview Avenue, Room FG 52, Toronto, ON M4N 3M5, Canada. [email protected].
Declaration of interest
Dr Schaffer has in the past received speakers’ bureau honoraria, advisory panel funding and/or research grants from Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly Canada,
Lundbeck Canada, Otsuka, Pfizer Canada and Sunovion. Dr Moreno has received grant support or served as a speaker for Abbott, Aché, Lundbeck, EMS and
Eurofarma. Dr Sinyor has received grant support from the American Foundation for Suicide Prevention, Physicians’ Services Incorporated (PSI) Foundation
and the
HHS Public Access
Published in final edited form as:
Aust N Z J Psychiatry. 2015 September ; 49(9): 785–802. doi:10.1177/0004867415594427.
Epidemiology, neurobiology and pharmacological interventions related to suicide deaths
and suicide attempts in bipolar disorder: Part I of a report of the International Society for
Bipolar Disorders Task Force on Suicide in Bipolar Disorder
Ayal Schaffer1, Erkki T Isometsä2, Leonardo Tondo3, Doris H Moreno4, Mark Sinyor5, Lars Vedel Kessing6, Gustavo Turecki7,
Abraham Weizman8, Jean-Michel Azorin9, Kyooseob Ha10, Catherine Reis11, Frederick Cassidy12, Tina Goldstein13, Zoltán
Rihmer14, Annette Beautrais15, Yuan-Hwa Chou16, Nancy Diazgranados17, Anthony J Levitt5, Carlos A Zarate Jr18, and Lakshmi
Yatham19
1Task Force on Suicide, The International Society for Bipolar Disorders (ISBD), Pittsburgh, PA, USA; Mood and Anxiety Disorders Program,
Department of Psychiatry, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON, Canada; Department of Psychiatry, University of Toronto,
Toronto, ON, Canada 2Department of Psychiatry, Institute of Clinical Medicine, University of Helsinki, Helsinki, Finland 3Lucio Bini Center,
Cagliari, Italy; Harvard Medical School, Boston, MA, USA; McLean Hospital, Belmont, MA, USA 4Section of Psychiatric Epidemiology and
Mood Disorders Unit, Department and Institute of Psychiatry, University of São Paulo, São Paulo, Brazil 5Department of Psychiatry,
Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON, Canada; Department of Psychiatry, University of Toronto, Toronto, ON, Canada 6Psychiatric Center Copenhagen, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark 7Research and Academic
Affairs, Department of Psychiatry, McGill University, Montréal, QC,
Abstract
Objectives—Bipolar disorder is associated with elevated risk of suicide attempts and deaths. Key aims of the International Society for Bipolar
Disorders Task Force on Suicide included examining the extant literature on epidemiology, neurobiology and pharmacotherapy related to
suicide attempts and deaths in bipolar disorder.
Methods—Systematic review of studies from 1 January 1980 to 30 May 2014 examining suicide attempts or deaths in bipolar disorder, with a
specific focus on the incidence and characterization of suicide attempts and deaths, genetic and non-genetic biological studies and pharmacotherapy
studies specific to bipolar disorder. We conducted pooled, weighted analyses of suicide rates.
Results—The pooled suicide rate in bipolar disorder is 164 per 100,000 person-years (95% confidence interval = [5, 324]). Sex-specific data on
suicide rates identified a 1.7:1 ratio in men compared to women. People with bipolar disorder account for 3.4–14% of all suicide deaths, with self-
poisoning and hanging being the most common methods. Epidemiological studies report that 23–26% of people with bipolar disorder attempt
suicide, with higher rates in clinical samples.
There are numerous genetic associations with suicide attempts and deaths in bipolar disorder, but few replication studies. Data on treatment with
lithium or anticonvulsants are strongly suggestive for prevention of suicide attempts and deaths, but additional data are required before relative anti-
suicide effects can be confirmed. There were limited data on potential anti-suicide effects of treatment with antipsychotics or antidepressants.
Conclusion—This analysis identified a lower estimated suicide rate in bipolar disorder than what was previously published. Understanding the
overall risk of suicide deaths and attempts, and the most common methods, are important building blocks to greater awareness and improved
interventions for suicide prevention in bipolar disorder. Replication of genetic findings and stronger prospective data on treatment options are
required before more decisive conclusions can be made regarding the neurobiology and specific treatment of suicide risk in bipolar disorder.
Keywords
Bipolar disorder; suicide or suicide attempts; pharmacotherapy; prevalence; neurobiology
Schaffer et al. Page 2
t
Aust N Z J Psychiatry. Author manuscript; available in PMC 2016 November 20.
Bipolar bozukluk ve intihar ilişkisi
ISBD görev grubu tarafından yayınlanan birleştirilmiş analiz, BB'li hastalar arasındaki intihar ölüm oranının yüz binde 164
Cinsiyet açısından erkek/ kadın oranı 1.7/1
BB'li hastalar arasında intihar oranı çoğu ülkede genel nüfustan en az 10 kat daha fazladır.
BB’lu hastalarda %23-26 oranında intihar girişimi
Bipolar bozukluk ve intihar ilişkisi
237 çalışma dahil edilmiş.
Yeni tarihli çalışmalarda intihar oranları daha düşük
Toplumdaki intiharlarının %3.4-%14’ün BB tanılı olgular
Diğer ruhsal bozukluklardaki intihar oranları ile karşılaştıran çalışmaların sonuçları tutarsız?
İntihar oranı SCH ve unipolar depresyonlu olgulardan daha mı yüksek ?
BB bozukluk için özgül bir intihar yöntemi ?
Ası, kendini zehirleme, atlama en sık
Doğu Asya ülkelerinde kendini zehirleme düşük oranda, yüksekten atlama daha sık
Genel toplumdaki intiharlar ile karşılaştırıldığında BB daha sık yüksekten atlama
BB’lu erkeklerde ateşli silah kullanımı, kadınlarda kendini zehirleme yöntemi genel toplumdan daha düşük
Kanada örnekleminde ilk sırada kendini zehirleme, ası ise daha düşük oranda
Kendini zehirlemede %45 oranından nöroleptikler, %18 Li, %18 kombinasyon, %9 oranında TCA
KBZ ile ölümcül kan düzeyleri
İntihar girişimi sıklığı ve BB
BB 1 ve BB 2 karşılaştırılmış
İleriye dönük izlem çalışmalarında BB 1 daha sık intihar girişim
Geniş örneklemli epidemiyolojik bir çalışmada (%22.9 dan %25.6)
Klinik örneklemli çalışmalarda daha yüksek (%36) intihar girişimi
Genel toplumda intihar girişimi/ tamamlanmış intihar oranlarına göre daha BB da düşük intihar girişimi
Geniş örneklemli bir çalışmada BB olgularda 16/1 olarak bildirilmiş.
BB bozukluk için özgül bir intihar girişimi yöntemi ?
En sık kendini zehirleme (%29.8 den 80.1) Asya ülkeleri hariç
Diğer yöntemler kendini kesme, atlama, ası, boğulma, gaz inhalasyonu, ateşli silah, arabanın önüne atlama….
İki çalışmada iki ya da daha fazla intihar yöntemi kullanımı
Bazı çalışmalarda şiddet içeren ve içermeyen intihar yöntemlerin kullanım sıklığı %13.2-17.5
Ancak, şiddet içeren ve içermeyen intihar yöntemlerin tanımı?
BB olgularda ölümcül intihar yöntemlerinin erkeklerde kadınlara göre daha yüksek kullanılmış
Nörobiyoloji
Genetik çalışmalar
İntihar ve intihar girişimi ile ilgili net bir bulgu yok.
MSS ve periferik biyobelirteç ?
İntihar ve intihar girişimi ile ilgili net bir bulgu yok.
Yüksek CRH ile artmış intihar riski ?
Nörogörüntüleme çalışmalarında bulgular BB özgü mü?
Klinik özellikler ve intihar
BB olgularda yatarak tedavi gördüğü sırada intihar %14
Taburculuk sonrası ilk 6 hafta içinde intihar %26
İlk üç ay içinde %28 oranında intihar
Bu oranlar diğer ruhsal bozuklukların taburculuk sonrası intihar oranlarından daha yüksek
Hastaneye yatış sonrası ilk yıl içinde 30 yaş altı kadın ve erkekte yüksek intihar oranlar
İntihar girişimleri için benzer sonuçlar
Klinik özellikler ve intihar
Tedavisiz geçen süre uzadıkça intihar ve intihar girişimi oranlarında artış..
İlk tedavi başvurusu ile artmış intihar oranları
BB olgularda tedavinin intihar ve intihar girişimine olan etkisi nedir ?
Farmakoterapi, Kişilerarası ve sosyal ritim terapisi ??
DDD kesilmesini takiben 16 kat artmış intihar davranışı
En çok çalışma Li ile var
Li intihar oranlarını düşürüyor.. Plasebo karşılaştırmalı, lityum kesimi ile ilgili çalışmalarda güçlü kanıtlar…
KKZVD üzerine lityum etkisi ?
İleriye dönük çalışmalarda karma özellik, hızlı döngülü, taburculuk sonrası lityumun intihar önleyici ?
Kan lityum seviyesi ile intiharı önleyici etki arasındaki ilişki hiç çalışılmamış
Klinik özellikler ve intihar
Diğer DDD’ler intihar önleyici etkileri var mı?
2009 yılında FDA antikonvülsanların intihar düşüncesini arttırabileceği uyarısı ?
BB olgularda topiramat ve CBZ dışında diğer antikonvülsanların intiharla ilişkili davranışları arttırdığına ilişkin bulgu yok…
Li kadar olmasa da intihar davranışını düşürdüğüne ait sonuçlar
En fazla Val ile ilgili çalışma
BB olgularda gabapentin intihar girişimi oranında düşme
Klinik özellikler ve intihar
Antipsikotiklerin BB olgularda intihar üzerine etkisi?
Çalışmaların sonuçları tutarsız, veriler yetersiz..
Tipik ve atipik ap farklı mı? Olgular farklı mı?
Olz, ketiyapin ve risperidon arasında fark yok …
Monoterapi ve DDD ile kombine kullanımında fark ?
BB olgularda Klozapin intihar önleyici etkisi ?
BB olgularda AD kullanımı ile azalmış intihar davranışı net değil?
Ergen ve genç BB olgularda ad kullanımı ile intihar girişimi arasında ilişki
Yaşlı grupta ise bu sonuç elde edilememiş…
Australian & New Zealand Journal of Psychiatry
2015, Vol. 49(11) 1006–1020 DOI:
10.1177/0004867415594428
© The Royal Australian and
New Zealand College of
Psychiatrists 2015 Reprints and
permissions:
sagepub.co.uk/journalsPermission
s.nav anp.sagepub.com
Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 49(11)
A review of factors associated with greater likelihood of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder: Part II of a report of the International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide in Bipolar Disorder Ayal Schaffer1, Erkki T Isometsä2, Jean-Michel Azorin3, Frederick Cassidy4,
Tina Goldstein5, Zoltán Rihmer6, Mark Sinyor7, Leonardo Tondo8, Doris H Moreno9, Gustavo Turecki10, Catherine Reis11, Lars Vedel Kessing12, Kyooseob Ha13, Abraham Weizman14, Annette Beautrais15, Yuan-Hwa Chou16, Nancy Diazgranados17, Anthony J Levitt7, Carlos A Zarate Jr18 and Lakshmi Yatham19
Abstract
Objectives: Many factors influence the likelihood of suicide attempts or deaths in persons with bipolar disorder. One key aim of the
International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide was to summarize the available litera- ture on the presence and
magnitude of effect of these factors.
Methods: A systematic review of studies published from 1 January 1980 to 30 May 2014 identified using keywords ‘bipolar
disorder’ and ‘suicide attempts or suicide’. This specific paper examined all reports on factors putatively associated with suicide
attempts or suicide deaths in bipolar disorder samples. Factors were subcategorized into: (1) sociodemographics, (2) clinical
characteristics of bipolar disorder, (3) comorbidities, and (4) other clinical variables.
Results: We identified 141 studies that examined how 20 specific factors influenced the likelihood of suicide attempts or deaths.
While the level of evidence and degree of confluence varied across factors, there was at least one study that found an effect for each
of the following factors: sex, age, race, marital status, religious affiliation, age of illness onset, duration of illness, bipolar disorder
subtype, polarity of first episode, polarity of current/recent episode, predominant polarity, mood episode characteristics, psychosis,
psychiatric comorbidity, personality characteristics, sexual dysfunc- tion, first-degree family history of suicide or mood disorders,
past suicide attempts, early life trauma, and psychosocial precipitants.
Conclusion: There is a wealth of data on factors that influence the likelihood of suicide attempts and suicide deaths in people with
bipolar disorder. Given the heterogeneity of study samples and designs, further research is needed to replicate and determine the
magnitude of effect of most of these factors. This approach can ultimately lead to enhanced risk stratification for patients with bipolar
disorder.
Keywords
Bipolar disorder, suicide, suicide attempts
1Task Force on Suicide, The International Society for Bipolar Disorders
(ISBD), Pittsburgh, PA, USA; Mood and Anxiety Disorders Program,
Department of Psychiatry, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON,
Canada; Department of Psychiatry, University of Toronto, Toronto, ON,
Canada 2Department of Psychiatry, Institute of Clinical Medicine, University of
Helsinki, Helsinki, Finland
3Department of Adult Psychiatry, Sainte Marguerite Hospital, Marseille,
France; University of Aix-Marseille II, Marseille, France 4Division of Brain Stimulation and Neurophysiology, Department of Psychiatry
and Behavioural Sciences, Duke University, Durham, NC, USA 5Department of
Child and Adolescent Psychiatry, Western Psychiatric Institute and Clinic,
School of Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA
Revie
w
Sosyodemografik özellikler
Cinsiyet
intihar girişimi kadınlarda, tamamlanmış intihar erkeklerde daha yüksek oranlar
BB’lu kadınlarda tamamlanmış intiharlar genel toplumdan daha yüksek
Yaş
Ergende 12 yaşından sonra başlayan BB intihar girişimi daha yüksek
Etnik yapı ; Beyazlarda daha yüksek
Parçalanmış ailelerde yetişen ergenlerde intihar girişimi sayısı daha fazla
Dini topluluğa girenlerde genel toplumda düşük intihar davranışı ancak BB olgularda ters sonuçlar…
Klinik özellikler
Çalışmalarda hastalığın başlangıç yaşı ile karışıklık?
İlk hastaneye yatış ?
Ortalama başlangıç yaşı 24
Hastalığın süresi arttıkça intihar girişimi artıyor…
Bir çalışmada ilk 5 yıl içinde artmış risk
İlk epizod (depresif) ile intihar girişimi arasında ilişki
İlk epizod ile intihar arasında ilişki araştırılmamış
Depresif karma dönem ile artmış intihar girişimi
En düşük oran ötimik ( %0-1)
Psikotik özellikli manide %11 intihar girişimi
Klinik özellikler
Madde kullanımı ile artmış intihar girişimi
Madde kullanımı ile intihar arasındaki ilişki net değil?
Eştanılı anksiyete, özgül ab (Panik Bz) artmış intihar girişimi diğerleri ile karışık sonuçlar
BMI arttıkça intihar girişimi riskinde artış
Eştanılı yeme boz ( BN ) intihar girişiminde artış
Eştanılı BKB artmış intihar girişimi
Ailede intihar öyküsü , BB öyküsü, öncesinde intihar girişimi öyküsü
Çocukluk çağı travmasının varlığında daha erken yaşta ve tekrarlayan intihar girişimleri
Sosyal stres, kişilerarası ve işle ilgili sorunlar, ekonomik kayıp
Cinsel disfonksiyon ile ilişki net değil.
1008 ANZJP Articles
Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 49(11)
Table 1. Summary of main factors associateda with suicide attempts and suicide deaths in BD. Variables Increased likelihood of suicide attempts in BD Increased likelihood of suicide deaths in BD
Sociodemographics
Female Younger
Older age—higher lethality attempts Minorities—specific to youth
only Single, divorced, single parents Discordant results
Male Females have higher SMR No clear effect
Older age—higher ratio of deaths/attempts
Sex
Age
Race
Marital status
Religious affiliation
Characteristics of BD Younger age Discordant results Depression
Mixed symptoms Mania—more violent attempts Depressive
Depressive episodes Depressive episodes
Mixed states Mixed states
Manic states with psychotic features
Mixed features Hopelessness
Greater number and severity of episodes/rapid Psychomotor agitation cycling
Anxiety Atypical features Suicidal ideation
Discordant results No effect
No clear effect No clear effect
Age of illness onset
Duration of illness
Polarity of first episode
Predominant polarity
Polarity of current episode
Other mood episode
characteristics
Psychosis at any time
BD subtype
Comorbidities
Psychiatric comorbidity Substance use disorder Substance use disorder—no clear effect
Cigarette smoking Anxiety disorder
Coffee intake
Anxiety disorder
Obesity or high BMI
Eating disorder
Personality disorders and Personality disorders—including borderline or
characteristics cluster B PD in particular
Aggression or irritability
Impulsivity (discordant results)
Other clinical variables
First-degree family history Mood disorders Mood disorders
BD BD
Suicide Suicide
Prior suicide attempts Presence Presence
Early life trauma Childhood abuse
Higher early life stress
Psychosocial precipitants Interpersonal problems Present within a week prior to death
Occupational problems
Bereavement
Sexual dysfunction Presence
SMR: standardized mortality ratio; BD: bipolar disorder; BMI: body mass index; PD: personality disorder. Discordant results
were identified if studies produced opposite results for a particular variable. aBased on findings in at least one study. The data quality to support the findings varies to a considerable degree. See text of manuscript for full descriptions.
Figure 1. Schematic of ISBD Suicide Task Force proposed diagnostic-specific approach to understanding suicide attempts and deaths in bipolar disorder.
General factors related to suicide attempts and
deaths that are influenced by the presence of bipolar
disorder
General factors related to suicide
attempts and deaths
General factors related to suicide
attempts and deaths
Factors that are specific to bipolar
disorder
Bipolar disorder specific approach to understanding suicide attempts
and deaths
İntihar girişimi için risk faktörleri
kadın cinsiyet,
hastalığın erken yaşta başlaması,
ilk hastalık öyküsünde bipolar bozukluk depresif dönemin olması,
şimdiki veya en yeni dönemin depresif dönem olması,
anksiyete bozukluğu eştanısı,
herhangi bir eşlik eden madde kullanım bozukluğu,
alkol kullanım bozukluğu, herhangi bir yasadışı madde kullanımının olması,
eş tanılı borderline kişilik bozukluğu
birinci derece aile bireylerinde intihar öyküsü
bipolar bozukluk alt tipleri,
psikoz öyküsü
kannabis kullanımı arasında bir ilişki olmadığı sonucu elde edilmiştir.
Tamamlanmış intihar için risk faktörleri
erkek cinsiyet
ailede intihar öyküsünün bulunması arsında güçlü bir ilişki olduğu bu raporda belirtilmiştir.
Tamamlanmış intiharlar için psikoz öyküsü ve herhangi bir madde kullanımı arasında net bir ilişki saptanmamıştır.
Raporun zayıf yanları
nedenselliğe değinmemiş,
veri kaynakları olan çalışmaların yöntemlerinin heterojen olması,
korelasyonların doğrudan klinik örneklemlerle sınırlı olması
İntihar düşüncesi ile ilgili çalışmalar dahil edilmemiş
Kuzay Amerika, Avrupa, Doğu Asya ülkelerini içeren sonuçlar
Bununla birlikte, bu rapordan elde edilen sonuçlar, bipolar bozuklukta intiharı anlama, tanıya özgü verileri dahil ederek intihar davranışını önlemede yeni modellerinin geliştirilmesine önemli katkılar sağlayacağı düşüncesini desteklemektedir.
gelecekteki çalışmalara katkısı
Sonuçları ile yol gösterici
İleri tarihteki Çalışmalarda ise,
Kentsel ve kırsal yaşamın etkisi
İleri dönük çalışmalarda intihar riskinin ölçülebilmesi
Çevresel faktörler ( iklim, ısı, sulardaki lityum seviyesi, toksinler..)
Farklı cografi bölgelerde çalışılması
Sonuç
her intiharı önleyebilmek mümkün olmayabilir.
Ancak, intiharın önlenebilen bir halk sağlığı sorunu olduğu da unutulmamalıdır.
Mevcut farmakolojik ve psikososyal girişimlerin intihar sonucu ölüm riskinin yüksek olduğu bipolar bozukluk tanısı olan hastalarda etkinliğine ait kanıtlar olsa da halen yeterli kanıt düzeyine ulaşıldığı söylenemez.
Bu nedenle intihar davranışı açısından bipolar bozukluk tanılı olguların yakından izlenmesinin önemi açıktır.
Kaynaklar:
1.Schaffer A, Isometsa ET, Tondo L, et al. International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide: meta-analyses and meta-regression of correlates of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder. Bipolar Disord. 2015;17:1-16.
2. Schaffer A, Isometsa ET, Azorin JM, et al. A review of factors associated with greater likelihood of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder: part II of a report of the International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide in Bipolar Disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2015;49:1006-1020.
Teşekkür ederim