Presentasi kasus: Ulkus Diabetikum

Pendahuluan

Diabetes merupakan kelainan metabolik dimana terdapat abnormalitas dari metabolisme glukosa didalam tubuh dikarenakan berkurangnya kualitas ataupun kuantitas dari insulin. Penyakit ini terjadi di seluruh dunia. Diperkirakan jumlah penderita diabetes mellitus akan meningkat dari 171 juta orang pada tahun 2000 menjadi 366 juta pada 2030.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. RUsia : 50 tahunStatus Perkawinan : MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jakarta UtaraJenis Kelamin : PerempuanSuku Bangsa : BetawiAgama : IslamPendidikan : SMPTanggal masuk RS : 16 Oktober 2012

ANAMNESIS PASIEN

Diambil dari alloanamnesis dengan suami pasien , tanggal 23 oktober 2012, jam 12.30 WIB Keluhan Utama : kaki kiri bengkak sejak 2 minggu SMRS Keluhan Tambahan : kaki kiri dirasa nyeri, ada luka, mual, muntah, dan lemasRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk IGD RSUD Koja pada tanggal 16 Oktober 2012 dengan keluhan bengkak pada kaki kiri sejak 2 minggu SMRS. Luka pasien terlihat kemerahan, membengkak, dan menimbulkan rasa nyeri. Luka di kaki kiri pasien tampak mengeluarkan nanah serta darah dan berbau. Luka sebelumnya tidak sebesar sekarang dan hanya pada telapak kaki saja, namun karena tidak dirasakan, dan kaki selalu dipakai untuk berjalan walaupun sudah mempunyai tongkat, lama kelamaan luka menjadi sebesar sekarang. Pasien sudah pernah dirawat tahun 2010 karena luka di kaki yang sama dan didiagnosis DM oleh dokter. Tahun 2010 juga pasien sudah pernah di operasi (debridemen) dan dianjurkan menggunakan tongkat. Luka pasca-operasi diganti perban oeh keluarga sendiri, namun pasien masih menggunakan kaki untuk berjalan. Pengobatan DM teratur, pasien kontrol ke dokter atau terkadang hanya membeli obat apabila sudah habis.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien punya riwayat luka di kaki yang sama

sebelumnya dan pernah didebridemenRiwayat kencing manis positifRiwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang pernah

mengalami keluhan luka yang sama seperti yang pasien alami.

Riwayat hipertensi, asma, alergi, dan kencing manis di keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan : Pasien jarang berolahraga, Merokok (-)

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda – tanda vital

Tekanan Darah : 90/60 mmHgNadi : 100x/menitPernapasan : 24x/menitSuhu : 36,7oC

Tinggi badan : 158cmBerat badan : 60kgKeadaan gizi : gizi cukup

Kepala: normocephali, jejas (-), luka (-), deformitas (-).

Mata: conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga: normotia, serumen +/+ , dalam batas normal

Hidung: deviasi (-), sekret (-), dalam batas normalMulut: oral higiene sedikit kotor, dalam batas

normalLeher: Nyeri (-), bengkak (-), kelenjar getah

bening dan tiroid tidak membesar

Thorax: Jantung :- Inspeksi : Ictus cordis tidak dapat dinilai.- Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 2 jari lateral linea midklavikula kiri- Perkusi : Batas kiri jantung : ICS V 3 jari lateral linea mid midklavikula kiri

Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis kanan- Auskultasi: Bunyi jantung I&II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :- Inspeksi: Datar, smillling umbilicus(-), jejas (-)- Auskultasi: bising usus (+)- Palpasi : supel, nyeri tekan dinding perut (-) Hepar : tidak teraba membesar Lien : tidak teraba membesar Ginjal : ballotement (-)- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas : Edema ekstremitas (+ pada kaki kiri), akral hangat (+) teraba lebih dingin pada kaki kiri

Status Lokalis regio pedis sinistra

Look : - Bentuk kaki kiri tampak lebih bengkak dari kaki kanan- Kaki tampak kemerahan dan mengeluarkan pus

- Kulit pada luka dan disekitarnya tampak kering dan mengelupas

Feel : - Kaki kiri teraba lebih dingin dari kaki kanan - Tidak terasa nyeri apabila dilakukan penekanan

Move : - pergerakan terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Ro thorax AP

Hasil pemeriksaan :Kesan : - CTR >50%- Corakan bronkovaskuler normal- Sela iga normal, tidak terdapat pelebaran,

sudut costophrenicus kedua hemitoraks tampak normal

- ventrikel kiri membesar- kardiomegali

Rontgen pedis sinistra (AP/oblique)Kesan: - tulang-tulang pedis masih utuh / normal- gambaran soft tissue swelling- tak tampak tanda-tanda osteomyelitis

Hematologi (15 Oktober 2012)HB 10,7 g/dL Hematokrit 30%Lekosit 18.500/uL Trombosit 261.000/uLGDS 233mg/dL

Fungsi ginjalKreatinin 4,8 mg/dl ( 0,4-0,7)Ureum 233 mg/dl (17-43)(10 Oktober 2012)HB 11,2 g/dL Hematokrit 33%Lekosit 12.500/uL Trombosit 503.000/uL

DIAGNOSIS : Ulkus DM pedís sinistra

PENATALAKSANAAN - Debridement - Pro amputasi - letonal 1x25mg - simulstatin 1x 20mg - Laxoldin 1x1 mg - pelastin 2 x 1 - ondansentron 2x8 - ventolin 3x1 - Lasix 2x1 - sansulin R 3 x 5 unit

Tinjauan pustaka

DEFINISIUlkus diabetic (kaki diabetes) merupakan luka

hasil dari cedera berulang yang disebabkan oleh hilangnya sensasi pada telapak kaki.

EPIDEMIOLOGIStudi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta

amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia. Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus pada kaki.

Faktor resiko

a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :1) Umur ≥ 60 tahun.2) Lama DM ≥ 10 tahun. b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah : (termasuk kebiasaan dan gaya hidup)1) Neuropati (sensorik, motorik, perifer).2) Obesitas.3) Hipertensi.4) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.5) Kadar glukosa darah tidak terkontrol.6) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan :

a) Kolesterol Total tidak terkontrol. b) Kolesterol HDL tidak terkontrol. c) Trigliserida tidak terkontrol.

7) Kebiasaan merokok.8) Ketidakpatuhan Diet DM.9) Kurangnya aktivitas Fisik.10) Pengobatan tidak teratur.11) Perawatan kaki tidak teratur12) Penggunaan alas kaki tidak tepat

Faktor resiko untuk amputasi ektremitas bawah5

Absence of protective sensation due to peripheral neuropathy

Arterial insufficiency

Foot deformity and callus formation resulting in focal areas of high pressure

Autonomic neuropathy causing decreased sweating and dry, fissured skin

Limited joint mobility

Obesity

Impaired vision

Poor glucose control leading to impaired wound healing

Poor footwear that causes skin breakdown or inadequately protects the skin from high pressure and shear forces

History of foot ulcer or lower extremity amputation

Klasifikasi

Wagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan

tulang. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa

osteomielitis. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal

kaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian

tungkai

Gejala klinis

Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu 4:a. Pain (nyeri).b. Paleness (kepucatan).c. Paresthesia (kesemutan).d. Pulselessness (denyut nadi hilang)e. Paralysis (lumpuh).

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada ekstremitas dengan ulkus diabetic dapat dibagi menjadi 3 kategori besar:

- Pemeriksaan ulkus dan kondisi umum dari ekstremitas

- Penilaian terhadap kemungkinan adanya insufisiensi vaskuler

- Penilaian terhadap kemungkinan adanya nuropati perifer

Penilaian terhadap kemungkinan adanya nuropati perifer

ABI (Ankle-Brachial Index)Monofilament test

Patofisiologi

Penatalaksanaan

Pencegahan PrimerBerupaya melakukan pengendalian pada Kadar Gula

darah dan mencegah terjadi nya luka pada kaki Pencegahan Sekunder :Penatalaksanaan holistik kaki diabetik meliputi 6

aspek kontrol yaitu 1.Kontrol Mekanik / Pressure Control 2.Kontrol Metabolik 3.Kontrol Edukasi. 4. Kontrol Vaskular 5. Kontrol Luka 6. Kontrol Infeksi dan Mikrobiological

Amputasi

Indikasi amputasiLife saving, contoh pada trauma disertai

keadaan yang mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi). Pada ulkus diabetic dilakukan untuk mencegah penyebaran Infeksi ascending infection. Tindakan bedah akut diperlukan pada ulkus dengan infeksi berat yang disertai selulitis luas, limfangitis, nekrosis jaringan dan nanah.

Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas secara maksimal), seperti pada kelainan kongenital dan keganasan

Below-knee amputation (transtibial)

Amputasi bawah lutut secara statistic merupakan amputasi yang paling sering dikerjakan pada alat gerak bawah

Tujuan utama amputasi adalah penyembuhan atau menghentikan penyakit, perbaikan fungsi bisa saja terjadi, hal ini tergantung pada 5 faktor: kemampuan mental dan fisik penderita, ketinggian amputasi, puntung amputasi, prostetik, dan rehabilitasi

Buat insisi sepanjang garis yang telah diberi tanda Di posterior potong tendon Achilles dan perdalam insisi untuk memotong sisa otot dan tendon sampai tulang Potong otot ke dalam sampai melintasi bagian depan. Fibula dipotong miring dengan gergaji Gigli, kemudian belah tibia 2 cm distal dari ini Bersihkan otot dari tulang dengan elevator periosteum Potong bevel anterior pertama kali dengan gergaji diagonal kemudian potong tegak lurus tibia Bentuk sudut pada ujung bawah tibia ke arah atas dan pisahkan massa otot dari aspek posteriornya Ikat rangkap semua pembuluh darah dan potong setiap saraf yang tegang Lepas tungkai bagian distal Flap posterior ditarik ke atas membungkus puntung tulang dan dijahit ke flap anterior. Flap posterior mungkin perlu dikurangi dengan eksisi jaringan otot Tempatkan benang serap di antara otot di bagian posterior dan jaringan subkutan di anterior dan meninggalkan suction drain di bawah otot Satukan pinggir kulit dengan jahitan putus benang non-serap 2/0

Komplikasi

Residual limb ischemia merupakan komplikasi yang jarang namun jika terkena akan mengakibatkan angka mortalitas yang tinggi.

Trauma dari residual limb dapat disebabkan oleh karena cara jalan yang belum biasa sehingga kemungkinan pasien dapat terjatuh mengakibatkan fraktur terutama pada residual limb.

HematomaTromboembolisme dapat terjadi karena amputasi

merupakan faktor resko untuk terjadinya Deep Vein. Trombosis hal ini disebabkan oleh karena mobilisasi yang terlalu lama pasca operasi, penyakit dasar yang tidak diobati, dan meligasi vena pada saat operasi bisa mengakibatkan stagnasi dan aliran darah.

Follow up

Follow up pasien pasca amputasi adalah melakukan rehabilitasi (fisioterapi, konseling) dan pemasangan prostese.

Yang dievaluasi:Kemampuan pasien dalam melakukan

aktivitas  sehari hari dengan bagian yang teramputasi

Pengkerutan dari sisa amputasi

PROGNOSIS

Prognosis pada pasien dengan ulkus diabetikum bergantung pada beberapa faktor, antara lain faktor usia, lamanya menderita diabetes mellitus, kepatuhan terhadap konsumsi obat serta diet DM, kebiasaan merokok, kurangnya aktivitas fisik, serta kadar lemak darah yang terkontrol.

KESIMPULAN

Diabetes mellitus merupakan penyakit yang dapat menyerang siapa saja, pola hidup yang tidak baik merupakan penyebab utama seseorang dapat terkena diabetes mellitus tipe 2. Apabila seseorang sudah terkena diabetes mellitus, maka lambat laun komplikasi pasti terjadi. Hal ini dikaenakan diabetes mellitus merupakan sebuah penyakit yang tidak dapat disembuhkan, namun dapat dikontrol. Apabila pengobatan dilakukan sesuai anjuran dan kadar gula darah selalu dapat dikontrol, maka progresivitas komplikasi bisa diperlambat.

Salah satu komplikasi yang dapat terjadi ialah ulkus diabetik. Ulkus diabetik biasa didahului oleh adanya neuropati perifer dan juga gangguan pada pembuluh darah distal (iskemia) pada ekstremitas bawah. Komplikasi ini sulit untuk disembuhkan, pada keadaan dimana terdapat progresivitas dari ulkus berupa ascending infection, dapat dipikirkan kemungkinan dilakukan amputasi. Amputasi yang paling sering dilakukan adalah transtibial amputation (below knee).

DAFTAR PUSTAKA

Kamus Saku Kedokteran Dorland, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,1998 Lesmana,R. Ulkus diabetikum. Available at: http://jurnalmedika.com/edisi-tahun-2010/edisi-no-

05-vol-xxxvi-2010/187-artikel-konsep/283-ulkus-diabetikum. Accessed on: 14th October 2012. Hastuti, RT. Faktor-faktor resiko ulkus diabetika pada penderita diabetes meliitus.

eprints.undip.ac.id/18866/1/Rini_Tri_Hastuti.pdf BAB II Konsep Dasar. Available at: jtptunimus-gdl-nurulagriy-5372-2-babiir-1.pdf.

http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=4752. Accessed on: 14th October 2012. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification.

American family physician. Available at: http://www.aafp.org/afp/1998/0315/p1325.html?printable=afp. Accessed on 24th October 2012.

Courtney M., et al. Sabiston Textbook of Surgery 17th Pkg edition. W.B. Saunders Company (June, 2004)

Clayton W, Elasy T. A Review of the Pathophysiology, Classification, and Treatment of Foot Ulcers in Diabetic Patients. Available at: http://clinical.diabetesjournals.org/content/27/2/52.full. Accessed on: 24th October 2012.

Waspadji S. Kaki Diabetik. Buku Ajar Ilmu penyakit dalam 2009. Jilid III . Edisi V. Clark CM and Lee DA. Prevention and Treatment of The Complication of Diabetes Melitus. N

Engl J Med 1995. Consensus Pedoman Penatalaksanaan Kaki Diabetik. Perkeni Berkerjasama dengan World

Diabetes Foundation. 2011. Rowe VL. Diabetic ulcer clinical presentation. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/460282-clinical#a0256. Accessed on: 24th October 2012. Seputar kedokteran. Available at: http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ulkus-diabetik.html.

Accessed on: 14th October 2012.