ulcères veineux insuffisance veineuse 2018...plaie de la jambe ne cicatrisant au bout de 6 semaines...
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ULCÈRESVEINEUXINSUFFISANCEVEINEUSE
DrHesterColboc
CCAServicedeplaiesetcicatrisationDrMeaume
Sommaire
• Définition• Diagnosticétiologique• Quelbilandevantunulcèredejambe• Traitementétiologiquedel’ulcèredejambe(horstraitementlocaletpansements)
DéfinitionsPlaiedelajambenecicatrisantauboutde6semaines
◗ 50à60%:desUDJsontsoignésparlepatientseul,sansrecoursauxstructuressanitaires
◗ Prévalencedel’ulcèredejambe• 1%populationgénérale• 3%après65ans• 4à5%après80ans
Recommandations pour la pratique clinique HAS 2006
Diagnosticétiologique
◗ Insuffisanceveineuse:60à80%
• Variqueuse(insuffisanceveineusesuperfiecielle):40à50%
• post-phlébitique(insuffisanceveineuseprofonde):50à60%
◗ Insuffisanceartérielle:10%
◗ Mixte:20%(jusqu’à50%departicipationartériellechezlapersonneâgée)
◗ Angiodermitenécrotique:10%(ulcère«capilaire»)
Grandesétiologiesdesulcères
Mesures thérapeutiques complémentaires
§ Actualisation de la vaccination anti tétanique
§ Prévention des récidives : chirurgie veineuse superficielle en absence d’obstruction et de reflux veineux profond axial total
§ Greffes en pastilles ou en filet pour les ulcères résistant aux traitements depuis plus de 6 mois ou ulcères de grande taille >10cm²
§ Traitement des comorbidités (surpoids, diabète, dénutrition, insuffisance cardiaque, HTA…)
§ Prise en charge de la douleur
§ Prévention des traumatismes et traitement précoce des petites plaies (membres inférieurs)
§ Drainage de posture et positions à éviter (croisement ou surélévation des jambes…)
*Mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS) : rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression systolique brachiale
Evaluation et prise en charge des ulcères de jambe
§ Patient en décubitus dorsal, au repos depuis plus de 5 minutes § Repérage des pouls pédieux et tibiaux postérieurs § Mesure des Pressions Artérielles Systoliques (PAS) des artères : humérales, pédieuses et tibiales postérieures, avec tensiomètre et doppler continu de poche (5 à 10 mHz) § IPS = PAS cheville / PAS humérale § Valeurs normales : 0,9 à 1,3 inclus ; un IPS inférieur à 0,90 signe l’existence d’une AOMI, un IPS supérieur à 1,3 des artères incompressibles (dans ce cas le diagnostic d’AOMI repose sur l’écho-doppler) L’IPS peut être mesuré à l’occasion de l’écho-doppler artériel et/ou veineux (si demande spécifique)
HAS, Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement, juin 2006
Ulcèred’origineveineuseRefluxavechyperpressiondanslesystèmeveineux
-superficiel(varices) -profond
Etiologies-Maladiepostthrombotique• Obstruction• Reflux• Processusévolutifs(aggravationavecletemps,lamarche)
-Maladieprimitive• Dysgénésieouagénésievalvulaireprofonde• Varicesessentielles(héréditéféminine)
Argumentsenfaveurdel’origineveineuseAntécédentspersonnels• Grossesses• Interventionpetitbassinouorthopédique
Antécédentspersonnelsetfamiliaux• Maladievariqueusetraitéeounon(stripping)• Ulcèreveineux• Phlébite,EP• Signesfonctionnelsd’insuffisanceveineuse
Ulcèred’origineveineuse
Argumentscliniques • Faceinternedejambe(péri-malléolaireexterne)
• Grandetaille• Peudouloureux• Bordssouples• Bordsirréguliers• Suintant
Ulcèred’origineveineuse
Examendumembreinférieur,enpositiondebout:
◗ Recherchedevarices
◗ Œdèmes
◗ Varicosités,télangiectasies
◗ Couronnephlébectasique:◗ dispositionenéventaildenombreusespetitesveinesintradermiquessurlesfaceslatéralesdelachevilleoudupied
Ulcèred’origineveineuse
Lesargumentsenfaveurd’unulcèrepost-phlébitique
- souvent multiple
- douloureux
- à bords indurés
- sur sclérose cutanée 8b
Ulcèred’origineveineuse
Argumentsenfaveurd’unulcèrepostphlébitique:peaupéri-ulcéreuse:
- Dermiteocre
- Atrophieblanche
- Télangiectasiesbleuâtreschevelues,nodulesbleutésmous
- Hypodermiescléreuse
- Eczémavariqueux
Ulcèred’origineveineuse
AtrophieBlanche Dermiteocre
Eczémavariqueux Hypodermitescléreuse
Signesd’ulcèreveineux
Phlébectasies
Ulcèred’origineartérielle
◗ Facteursderisquevasculaires• sexemasculin,tabac,HTA,diabète,dyslipidémie
• autrelocalisationdel’artériopathieauxvaisseauxducououcoronaires
◗ Signesd’interrogatoire• claudicationintermittente:diminutiondupérimètredemarche
• douleursdedécubitus:lemaladedorsdanssonfauteuil!
Ulcèred’origineartérielle◗ L’ulcère
• faceantéro-externedejambe,coudepied,talon,pied
• trèsdouloureux• creusant,exposantlestendons• nécrotique• bordsnets«àl’emportepièce»
◗ Lajambe• orteils,pieds,jambesfroids
• tégumentspâles
• diminutiondelapilosité,amyotrophie
• poulstibiauxpostérieuretpédieuxnonperçus+++• soufflefémoral
Ulcèred’originemixte
Mêmesiègequel’ulcèreveineux(malléolaire)mais:
• Pluscreusant
• Plusatone• Plusdouloureux
• Pluslongàcicatriser
Angiodermitenécrotique
• Femme,âgée• HTA+++• Trèsdouloureux,
caractèreextensifetnécrotique
• Intérêtgreffeenpastilleàviséeantalgique
Quelbilaninitialdevantunulcèredejambe?
◗ Pouls/IPS
• Éliminerunulcèreartérieloumixte
◗ Mobilitédelacheville
• ankylosegêneleretourveineux(limitation)
◗ Évaluerladouleur(échelles)
◗ Rechercherlespathologiesassociées
◗ Apprécierlecontextesocio-culturel
◗ Cicatrice(s)d’ancien(s)ulcère(s)veineux
Bilancliniqueminimum
Palpationdespoulsetauscultationdesartères
4 pouls par membre inférieur
fémoral poplité pédieux tibial postérieur
Echo-dopplercouleurveineux
• Mécanisme(reflux/obstruction)
• Topographiedesreflux
• Vsuperficielles/profondes/perforantes
• Peutmettreenévidencedesséquellesdethrombosesveineusesprofondes
• Faireechodopplerartériel– siabolitiondespouls– Symptomatologieclinique– IPS<0.9ou>1.3
Examendoppler
0 0,5 0,75 1,2 1,4 0,9
AOMI Normal
Compensée
Décompensée
Ischémie Critique
Médiacalcose
Risque CV identique
à IPS < 0,90
Interprétationdel’IPS
◗ Exceptionnellement
◗ Laprésencedegermesestnormalesurunulcère(=colonisation)
◗ Leprélèvementn’estindiquéqu’encasdesuspiciond’infection(prescriptionmédicale)
• inflammationautourdel’ulcèreousurlajambe• +/-nécrose• frissonoufièvre>38°• +/-écoulement,odeuranormale
O’MearaSetcoll.Systematicreviewofmethodstodiagnoseinfectioninfootulcersindiabetes.DiabMed2006;23:341-347
Quandfaut-ilfaireunprélèvementbactériologique?
colonisation
infection = érysipèle
Commentfaireleprélèvement?
◗ Lefrottisn’estpasunbonexamen,mêmesipréparationdelaplaie(germesdesurface)
◗ L’examenduliquided’aspirationaveccomptagedesgermesparmlestpossible
◗ Labiopsieaveccomptagedesgermespargrammedetissuestl’examenderéférence
◗ L’hémocultureresteunexamenderéférence
PellizerGetcoll.Deeptissuebiopsyvssuperficialswabculturemonitoringinthemicrobiologicalassessmentoflimb-threateningdiabeticfootinfection.DiabetMed2001
◗ Encasdedermitepéri-ulcéreuse
• distinguerdermitecaustique/eczéma
• fréquencedesallergiesdecontact75%maladessensibilisésàaumoins1molécule
• identificationdesallergènespartestsépicutanés(patchtests)BaumeduPérou,lanoline,antiseptiqueslocaux,parfums,néomycine…
Bilanallergologiquepourqui?
Eczémapéri-ulcéreux:aspectscliniques
Prescrireunautrebilan?
◗ Pasd’utilitéd’unbilanextensifdesfacteursderisquedethromboseveineuse
saufsithrombophilie
◗ Bilannutritionnelminimal:CRP,préalbuminémie,albuminémie:1patientsur2
estdénutri
P.Senetetal.AnnDermatol2002
◗ Quandonsuspecteunecausenonvasculaire
◗ Quandonsuspecteunecancérisation• tumeurbourgeonnante• douleur,saignement• Recommandésiévolutionstagnanteoudéfavorableaprès6mois
Combemale.JEurAcadDermatolVenreol2007
Quandfaut-ilbiopsierunulcèredejambe?
Biopsierunulcèredejambe
◗ Qui?dermatologue,généraliste,gériatre
◗ Où?aucentreetsurlesbordsdelaplaie
◗ AnesthésieEMLA®±xylocaïneinjectable
◗ Avecquoi?punch
Traitement
Quelstraitementsantérieurs?
◗ Queltraitementantérieurgénéral?• quellecontention?• quelleobservance?
◗ Queltraitementantérieurlocal?• quelproduitpournettoyer,pourpanser,pourmaintenirlepansementenplace?
• queltraitementétiologique?• quifaisaitletraitement?• quelleévolution?
Ilestindispensabledetraiterlacausedel’ulcère!
UlcèreveineuxCOMPRESSION:
• luttecontrel’hyperpressionveineuse• delaracinedesorteilsjusquesouslegenouenenglobantletalonà90°(quelquesoitletypedecompression)
Compressionveineuse:mécanismed’action
• Diminutiondudiamètredelaveine• Diminutiondurefluxetdelapressionveineuseparrapprochementdesvalvules• Augmentationdelavitessedufluxveineux• Favorisel’actiondelafonctionpompedumollet Diminutiondel’oedèmeinterstitieletdel’hypoxietissulaire
– Améliorerleretourveineuxendiminuantl’hyperpressionveineuse
– Diminuerladouleur– Réduirel’œdème– Éviterlesrécidivesd’ulcère– Maintenirlevolumeréduit
Objectifsdelacompression
Adapterlacompressionselonl’IPS
• IPSentre0,8et1,3:compression• IPSentre0,5et0,8:adapterlacompression• IPSinférieurà0,5:pasdecompression
Mesuredel’IPSsystématiqueavanttouteprescriptiondecompressionveineuse,àlarecherche
d’uneatteinteartérielleassociée
Quellecompressionencasd’UlcèreVeineux?
• RecommandationHASde2010:3compressionsrecommandées– Bandagesmultitypes(premièreintention)– Bandesinélastiques(>10%)ouàallongementcourt(allongementmaximalcomprisentre10et100%)
– Lesbandesenduites:pasd’allongement,pasrembourséesenFrance
• Chaussettes,basclasseIV:difficileàmettresurlespansements
• Bandesàallongementlong(allongementmaximal>100%)pasindiquées
Lechoixdelacompressiondel’ulcèreveineuxdépends
◗ Descaractéristiquesdel’ulcèretaille,exsudat,typepansement,rythmedeschangementsdepansementimposéparunecomplication:suspiciond’infection,eczéma…
◗ Del’étatdelajambepeaupériphérique,eczéma,œdème
◗ Del’étiologiedel’ulcère
◗ Sel’étatartériel(IPS)
◗ Del’étatdumaladeâge,mobilité,compliance,entourage,compréhension,ressources
Poserunebande
– Positiondéclive,piedà90°– Démarreràlabasedesorteils– Prendrelestalon+++:1à3toursdespiresàlacheville,redescendresurlepied
– Finir2cmenvironsousleplidugenou– Pressiondégressivedelachevilleaugenou
Bandagemultitype• Unbandagemultitype:aumoins2bandesdecompression/
contentiondedescriptiongénériquedifférente• Possibilitéderajoutd’undispositifdecapitonnage:protégerla
peauethomogénéiserlaformedumembre• Lapriseenchargedebandagemultitypepeutsefairesous
formeindividuelleousousformedekitdéjàconstituéremboursésetàusageunique– 2bandes:Coban2®,UrgoK2®– 3ou4bandes:Profore®
• Porté24h/24• Peutresterplusieursjoursenplace,àchanger1à2fois/
semaine
QuadruplebandageProfore™
UrgoK2
Allongementcourt(allongementmaximalentre10et100%)
• Diminutionrapidedel’œdème• Pressionplusélevéealamarcheetbasseaurepos• Segardent24h/24hetplusieursjours(4jours)• Posedélicateèapprentissagenécessaire• Lavablesenmachine• Penseràlesrenouvelertousles2à3moisselonl’usure
◗ Ilfaittropchaud,jeveuxmedouchertouslesjours,cen’estpasbeau,c’estinconfortable,douloureux,celanetientpas,jepréfèredescomprimés...◗ Commencerparunecompressionamovibleàallongementcourtetsuperposer
◗ Faireposerlacompressionparunetiercepersonne«convaincue»◗ Danscertainscaspréféreraucontrairecompressioninamovible(kitbandagemultitype)
◗ Sipréoccupationesthétique:baspossible
Quellecompressionpourl’ulcèreveineuxsilemaladen’estpascompliant?
Bas=orthèsesdecompressions• Possibleparfoissiulcèredepetitetailleouenfindecicatrisation• Aprèslacicatrisationdel’ulcère:prévention+++• Intensitéetdégressivitéfixéeparlefabricant• Doitêtreparfaitementadaptéàlatailledumembre(mesures+++)• BasdecompressiondeniveauIIIsipossiblesinonII• Installationpeutêtredifficilesurtouts’ilexisteuneankylosedechevilleouencasdepersonnesâgées• Kitdebasmultityperemboursé(VeinotrainUlcertec™)2bassuperposéle1erbasestportéjouretnuit,le2èmebasestretitélanuitmaiss’enfileplusfacilementlematin–glissesurlepremier)
Complication:dermatoseérosiveetpustuleusedejambe(DEPJ)
• Fréquent• Parfoisuniquementérosif(ulcèresuperficiel)• Associéàl’insuffisanceveineuseetparfoislacompression• Traitement:corticoïdeslocaux• Récidivant
Complicationsd’unebandedecompressionmalposée:
– Dégâtscutanés:importancedelaprotectiondeszonesfragiles
– Douleur– Inefficacité– Risquedechutesilabandetraineausolàladéambulation
Mesuresassociées• Drainagepostural:reposaulit,surélévationdespiedsdulit
• Kinésithérapie:Ø actionpompemusculairedumolletØ améliorationdudrainageveineuxparlamobilisationdelacheville
Ø drainagedelymphoedèmes
• Priseenchargedelasurchargepondéraleresponsabled’uneinsuffisanceveineusefonctionnelle
Ulcèreartériel
• Revascularisation:stent,pontage• Priseenchargeenchirurgievasculaire• Priseenchargedesfacteursderisquecardio-vasculaire
• PasdecompressionsiIPSinférieurà0,5+++
Lacompressionveineuse:s’ilexisteuneartériteassociée
◗ Cen’estpasunecontre-indicationformelleàlacompression,saufsielleestsévèreoucritique(IPS<0,5)◗ Aucontrairelacompressioninélastiqueouàallongementcourt,enréduisantl’œdème,améliorel’artériopathiedistaleetdiminuelesdouleursnocturnes◗ Apprécierlatolérancesurlaclinique+++SURVEILLANCE+++
◗ Mettreplutôtdesbandesamoviblesquelemaladeouunaidantpeutretirerencasdedouleur
Ulcèremixte
Quizz1IPSpédieuxettibialepostérieur:0.4
Quizz1
A. ilexisteuneexpositiontendineuseB. laplaieestengrandepartiebourgeonnanteC. ilexisteuneAOMIsévèreD. vousproposezunedétersionmécaniquedelaplaieE. laposedebandedecontentionaccélèreralacicatrisation
Quizz1réponse
A. ilexisteuneexpositiontendineuseB. laplaieestengrandepartiebourgeonnanteC. ilexisteuneAOMIsévèreD. vousproposezunedétersionmécaniquede
laplaieE. laposedebandedecontentionaccélèrerala
cicatrisation
Quizz2
Quelssignesd’insuffisanceveineuselapatienteprésente-t-elle?
RéponseQuizz2
• Bottescléreuse• Dermiteocre• Œdèmedesmembresinférieurs• Facteurderisqued’insuffisanceveineuse:obésité
Quizz3
Quellessontleserreursfaiteslorsdelaposedecesbandes?
RéponseQuizz3
• Talonnoncouvert• Bandearrivanttropbas• Mauvaisesuperposition
• Pasdepressiondégressivedelachevilleaugenou
Quizz4IPS0,9
Quizz4
A:onévoqueuneangiodermitenécrotique
B:lapeaupérilésionnelleestsaine
C:l’ulcèreestfibrineux
D:ilfautréaliserunedétersion
E:onpeutproposerunecompressionpar
bandagemultitype
Quizz4:Réponse
A:onévoqueuneangiodermitenécrotique
B:lapeaupérilésionnelleestsaine
C:l’ulcèreestfibrineux
D:ilfautréaliserunedétersion
E:onpeutproposerunecompressionpar
bandagemultitype
CONCLUSION
• Ulcère:Priseenchargeglobaleetadaptéeaupatient
• ExamencliniquepourorientationétiologiqueavecIPS
• Ulcèreveineux:rôlecentraldelacompression
• Ulcèreartériel:revascularisation