Expert Validity Form

Adherence to Health Behaviors Questionnaire

Adherence to Health

Behaviors items

Meet the

objectivesConsistent Redundant

Clarity of the

statements Comments/Suggestions for Revision

1 2 Yes No Yes No Clear No

Kegiatan Perawatan Diri 1

I. Diet/Makan

1. Saya mengurangi asupan

Karbohidrat dan gula pada

menu makan saya

Pernyataan terlalu panjang

2. Saya makan teratur 3 x sehari

(tidak melewati waktu makan)

3. Mengelola porsi makan dan

pilihan makan ketika makan

diluar rumah

4. Mengkonsumsi buah dan

sayur, 3 jenis buah dalam

sehari

5. Saya mengikuti anjuran diet

dari dokter

6. Saya lupa mencatat makanan

yang dikonsumsi

Adherence to Health

Behaviors items

Meet the

objectivesConsistent Redundant

Clarity of the

statements Comments/Suggestions for Revision

1 2 Yes No Yes No Clear No

7. Saya mencari informasi

tentang diet diabetes

II. Aktifitas Fisik

1. Saya melakukan aktifitas

fisik/olahraga secara

teratur

2. Saya menghindari aktifitas

fisik/olahraga, walaupun

saya tahu dapat

memperberat diabetes saya

3. Saya memiliki

program/rencana aktifitas

fisik /olahraga

4. Saya berolahraga rutin 3-5

kali seminggu, lamanya 30

menit

5. Setiap melakukan olahraga

waktu yang dihabiskan

minimal 30 menit

III. Monitoring gula darah

1. Memeriksa kadar gula

darah secara rutin 2

Adherence to Health

Behaviors items

Meet the

objectivesConsistent Redundant

Clarity of the

statements Comments/Suggestions for Revision

1 2 Yes No Yes No Clear No

minggu sekali

2. Memeriksa gula darah

sendiri di rumah

3. Memeriksa gula darah bila

merasa sakit (pusing,

mual, sakit kepala,

berkeringat, lesu, lemas)

4. Memeriksa gula darah di

pelayanan kesehatan/klinik

5. Saya tidak mencatat secara

teratur kadar gula darah

saya

6. Saya memperhatikan

situasi yang dapat

mempengaruhi kadar gula

darah saya

IV. Pengobatan

1. Saya minum obat

Diabetes/insulin sesuai

resep dokter

2. Saya lupa mengkonsumsi

obat diabetes saya

Adherence to Health

Behaviors items

Meet the

objectivesConsistent Redundant

Clarity of the

statements Comments/Suggestions for Revision

1 2 Yes No Yes No Clear No

3. Mencatat nama obat yang

dikonsumsi

4. Berusaha mendapatkan

informasi tentang

pengobatan diabetes

V. Perawatan Kaki DM

1. Saya memeriksa keadaan kaki dengan rutin

2. Saya memeriksa sepatu atau alas kaki sebelum digunakan

3. Saya tidak terbiasa menjaga kebersihan kaki

VI. Penggunaan tempat pelayanan kesehatan

1. Saya tidak terbiasa mengajukan pertanyaan ke dokter berhubungan dengan perawatan diabetes

2. Saya tidak memeriksakan diri ke tempat pelayanan kesehatan secara rutin

3. Saya mengunjungi dokter setiap 1 bulan

4. Saya meminta tips ke tenaga kesehatan untuk melakukan perawatan diri