Üç Semptomatik Intraspinal Lomber SinoviyalKist Olgusu

Three Cases of Symptomatic Intraspinal Lumbar Synovial Cyst

BURAK GÜNDÜZ, T. CEM ÜVALIOCLU, RAMAZAN ATABEY,

AYKUT KARASU, ALPER DiNCER

Bakirköy Ruh ve Sinir Hastaliklari Hastanesi III. Nörosirürji Klinigi (BG, TCO, RA, AK), IstanbulRadyotom-Radyomar Görüntülerne Merkezi (AD), Istanbul

Gelis Tarihi: 29.07.2002 Q Kabul Tarihi: 01.03.2003

Özet: Sinoviyal kistler genellikle ekstremite eklemlerinitutmakla birlikte spinal kanalda da görülebilmektedirler.Bel agrisi ve radikulopati ile birlikte görülen ekstraduraldejeneratif lezyonlardir. Cerrahi olarak tedavisi yapilanüç semptomatik intraspinal sinoviyal kist olgusunusunmaktayiz

Anahtar sözcükler: Sinoviyal kist, faset eklemi

GIRIs

Sinoviyal kistler epidural kompressHsendromlarin sik görülmeyen nedenlerindendir. ilkolarak 1877' de Baker sinaviyal kistleri osteoartritlibir hastanin dizinde tanimlamis ve komsu dejenereeklernde gerçeklesen sekonder bir süreç olarakdegerlendirmistir. Extremiteleri tutan lezyonlaragöre intraspinal sinoviyal kistler ender olgulardir.Baker'in tanimlamalarindan bir süre sonra Von

Gruhen otopsi sirasinda intraspinal kistleri ilkolarak görmüstür(2,3,7.) Lomber sinoviyal kistlersemptom verdikleri zaman kök basisi bulgulari ile

Abstract: Although synovial cysts commonly involvethe joints of the extremities, theyare also found in thespinal canal. Theyare extradural degenerative lesionsassociate d with symptoms of lower back pain andradiculopathy. We described three cases of symptomaticintraspinal synovial cyst who were treated surgically.

Key words: Synovial cyst, facet joint

Kök basisi bulgusu ile klinigimize basvurmusve manyetik rezonans görüntülerne sonucundalomber yerlesimli intraspinal sinoviyal kist tanisikonulmus üç olguyu sunmaktayiz.

OLGULAR

Olgu 1: 62 yasinda bayan hasta klinigimize4-5 ay önce baslayan ve giderek siddetlenen bel vesag bacak agrisi yakinmasi ile basvurdu.Özgeçmisinde 15 yildir hipertansiyon ve 10 yildirdiabetes mellitus öyküsü mevcuttu. Nörolojikmuayenesinde, Laseque sagda 50 derece olarak

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 180-183, 2003 Gündüz: Üç Semptomatik Intraspinal Lomber Sinoviyal Kist Olgusu

hipoestezi saptandi. Kas gücü tamdi. Lomber bölgeManyetik Rezonans Görüntülerne (MRG)incelemesinde Ls-Si disk mesafesi düzeyindesagda, intraspinal ekstradural yerlesimli, duralkeseye anterolateralden basan, forameni daraltmis,düzgün sinirli, Ti ve T2 sekanslarda serebrospinalsiviya göre hiperintens görünümde kistik lezyonsaptandi. Lezyonun faset eklemiyle baglantilioldugu, faset ekleminde dejenerasyon, eklemsivisinda da artis oldugu gözlendi (Resim 1).

degisikliklerin geçeklestigi ve eklem sivisininartmis oldugu gözlendi (Resim2). Cerrahi tedaviolarak sag L4 parsiyel hemilaminektomi, kistinrezeksiyonu ile sag Ls foraminotomi operasyonuyapildi. Postoperatif dönemde hastanin agriyakinmasi tamamen düzeldi. Muayenesinde;Laseque serbest olarak degerlendirilirken, sagdaLs,Si dermatomlarina uyan hipoestezinin sürmekteoldugu görüldü. Kas gücü zayifliginin postoperatif1. ay sonu kontrolünde düzelmis oldugugözlemlendi.

a b

Resim 1: Olgu 1 MRG incelemeleri a) Ls-Si Tz aksiyalinceleme b) TzLomber sagittal inceleme.

Cerrahi tedavi olarak sag L5 parsiyelhemilaminektomi, kistin rezeksiyonu ile sag Sifaraminotomi operasyonu yapildi. Postoperatifdönemde hastanin agri yakinmasi tamamendüzeldi. Muayenesinde Laseque serbest olarakdegerlendirilirken sagda L4,Ls,Si dermatomlarinauyan hipoestezinin sürmekte oldugu görüldü.

a b

Resim2:Olgu 2 MRG incelemeleri a)Tzaksiyel incelemeb) Ti aksiyel inceleme c)Ti sagittal inceleme d)Tzkoronal inceleme.

dc

Olgu 2: 44 yasinda bayan hasta, klinigimize 3aydir süren bel ve sag bacak agrisi ile basvurdu.Özgeçmisinde özellik saptanmadi. Nörolojikmuayenesinde, Laseque sagda 30 derece, kas gücümuayenesinde tibialis anterior kasi 4/5, ekstansörhallusis longus kasi -5/5 olarak düzeyinde Olgu3: 73 yasinda bayan hasta klinimize birdegerlendirildi. Ls,Si dermatomlarina uyan yildir süren bel ve solda belirgin olmak üzere herhipoestezi mevcuttu. MRG incelemesinde Ls-Si iki bacak agrisi yakinmasi ile basvurdu. Nörolojikdisk m~safesi düzeyinde bilateral kistik görünüm muayenesinde lasegue solda 50 derece olarak, kassaptandi. Kistler intraspinal ekstradural gücü ekstensor hallusis longus kasi 4/5 düzeyindenitelikteydi. Soldaki lezyon küçüktü ve herhangi degerlendirildi. Lomber bölge Manyetik Rezonansbir basi olusturmuyordu. Sagdaki lezyon dural Görüntüleme(MRG) incelemesinde L4-Ls diskkeseye anterolateralden basi olusturan, foramen mesafesi düzeyinde solda, dural keseyeçLkisini daraltmis, düzgün kenarli kistik bir posterolateralden basan, foramen çikisiniyapiydi. Ti ve T2sekanslarinda serebrospinal siviya daraltmis, düzgün sinirli, intraspinal ekstraduralgöre daha hiperintens nitelikteydi. Faset eklemiyle yerlesimli, Ti, T2 sekanslarda serebrospinal siviya

~lantili oldui?;J,L faset eklemi.nde d.eiene.r.atif göre hiperintens görünümde kistik leZY-_o_n _

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 180-183, 2003 Gündüz: Üç Semptomatik Intraspinal Lomber Sinoviyal Kist Olgusu

saptandi. Lezyonun faset eklemiyle baglantilioldugu, faset ekleminde dejenerasyon, eklemsivisinda da artis oldugu gözlendi. Postkontrastincelemede lezyon düzgün sinirli olarak çevreselkontrast tutmaktaydi (Resim3). Cerrahi tedaviolarak sol L4parsiyel hemilaminektomi, intraspinalekstradural kistin rezeksiyonu ile sol L4-Lsdiskektomi, Si foraminotomi yapildi. Postoperatifdönemde hastanin agri yakinmasi tamamendüzeldi. Muayenesinde Laseque serbest olarakdegerlendirilirken postoperatif 3. günde kasgücünde düzelme oldugu gözlendi.

Patogenezi tam açiklanmis degildir. Mikrotravmasonucunda gelisen degenerasyon sürecinin eklemkapsülünde zayif alanlar olusturdugu önesürülmektedir. Bu zayif alanlarda sinovyumherniasyonu gelismektedir. Sinoviyal sivi yeniolusan kaviteyi doldurmaktadir. Bu konudakidiger teoriler olarak kollagen konnektif dokudakist formasyonu ve miksoid dejenerasyon,tekrarlayan stresIere yanit olarak fibroblastlardahyalüronik asit üretiminin artmasi, sinoviyaldokudan gelisimsel bir artigin latent büyümesiyada eklem metaplazisi sayilabilir (2).

TARTISMA

Ayirici tanida, ganglion kistleri, Tarlov'unperinöral kistleri, ekstradural araknoid kistler,dermoid kistler ve kistik degisiklikleri olannöromalar göz önüne alinmaktadir (4).

Sinoviyal kistlerin MRG sinyal intensiteözellikleri degiskendir. MRI sinyal özellikleri kistsivisinin özelliklerine göre degisir. Açik seröz siviiçeren gerçek sinoviyal kistler Ti' de izointens, Tl' dehiperintens karakterdedirler. Daha visköz biriçerige sahiplerse, beyin omurilik sivisina göre tümsekanslarda daha hiperintens özellik gösterirler.Eger kist kan içeriyorsa sinyal özelligi belirgin birhiperintensite kazanacaktir. Kapsül duvariningörünümü de ince ya da kalin olusuna, veyakalsifiye olusuna göre degisecektir. Postkontrast Tiincelemelerde kapsüler yapida belirgin kontrasttutulumu olmaktadir (8,9).

Yazisma adresi: Burak Gündüz

Zuhurat Baba Mah. Kubilay SokakÜnal Apt No:7 /1234740Bakirköy-IstanbulTel: O 212 5838113GSM: O 532 5733120

E-mail: gunduzb@ixir.com

Tedavide; bir kisim yazarlar istirahat,antienflamatuar ajanlar, immobilizasyon ve korseönermektedir (2,6). Bir çok yazar faset eklemlerinesteroid enjeksiyonunu savunmaktadir. Lim vearkadaslari BT rehberliginde ponksiyon ve steroidenjeksiyonu uygulamislardir (l,5). Cerrahidekompresyon ve rezeksiyon en yaygin tedaviseçenegidir (2).

c

ba

Resim3: Olgu 3 MRG incelemeleri a) Ti aksiyel incelemeb) Yag baskilanmis Ti postkontrast aksiyelinceleme c) Yag baskilanmis Ti postkontrastsagittal inceleme.

Sinoviyal kistler bel agrisi ve radikülopatiyeyol açan, ender görülen intraspinal ekstraduralkitlelerdir. Intraspinal olarak en sik, en hareketlisegment olarak bilinen L4-Lsdüzeyinde görülürler.

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 180-183, 2003

KAYNAKÇA

1. Bjorkengren AG, Kurz LT, Resnick D et aL.Symptomatic intraspinal synovial cysts: opaficationand treatment by percutaneous injection. AJR149:105-107,1987

2. Freidberg SR, Tei PA-C, Thomas CB, Mancall AC.Experience with sympyomatic epidural cysts.Neurosurgery 34(6):989-996 1994

3. Howington JA, Edward SC, Voorhies RM, Intraspinalsynovial cysts: lO-year experience at the OchsnerClinic. J Neurosurg (Spine 2) 91:193-199, 1999

4. Kono K, Nakamura H, Inoue Y, Okamura TT,

Shakudo M, Yamada Ryusaki. Intraspinal extraduralcysts communicating with adjacent herniated disks:imaging characteristics and possible pathogenesis.Am J NeuroradioI20:1373-1377, 1999

5. Lim AKP, Higgins SI. Saifuddin A, Lehovsky J.

Gündüz: Üç Semptomatik Intraspinal Lomber Sinoviyal Kist Olgusu

Symptomatic Lumbar Synovial cyts: Managementwith direct CT-guided puncture and steroidinjection. Clinical Radiology 56(12):990-993, 2001

6. Mercador I. Munoz Gomez I. Cardenal C. Intraspinalsynovial cyst: diagnosis by CT. Follow-up andspontaneus remission. Neuroradiology 27:642-647,1985

7. Tillich M, Tmmmer M, Lindbichler E, Flaschka G.

Symptomatic intraspinal synovial cysts of the lumbarspine: correlation of MR and surgical findings.Neuroradiology 43: 1070-1075, 2001

8. Yarde WL, Arnold PM. Synovial cysts of the lumbarspine: diagnosis, surgical management, andpathogenesis of eight cases. Surgical neurology43(5):459-465, 1995

9. Yuh WT, Drew JM. Intraspinal snovial cysts,Magnetic Resonance EvaIuation. Spine 16:740-745,1991