bir yaş altında febril konvülsiyon ile getirilen çocuklarda lomber
TRANSCRIPT
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Haydarpaşa Numune
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Kliniği
Klinik Şefi
Doç. Dr. Ömer CERAN
BİR YAŞ ALTINDA FEBRİL KONVÜLSİYON İLE GETİRİLEN ÇOCUKLARDA LOMBER PONKSİYON BULGULARI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Mustafa Çiftçi
İSTANBUL 2007
ÖNSÖZ
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimleri Prof.
Dr. Suphi Acar’a, Doç. Dr. Mücahit Görgeç’e ve Prof. Dr. Yusuf Özertürk’e
eğitimimizin en üst düzeyde gerçekleştirilmesi için gösterdikleri destek
nedeniyle tüm asistan hekimler adına şükranlarımızı arz ederim.
İhtisas eğitimim süresince, bilgi ve becerilerimin gelişmesinde büyük
emeği olan değerli hocam Çocuk Kliniği Şefi Doç. Dr. Ömer CERAN’a, tezimin
hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Başasistanı Uzm. Dr. Çağatay Nuhoğlu'na ve kliniğimizin tüm başasistan ve
uzmanlarına en içten teşekkürlerimi sunarım.
Rotasyon yaptığım kliniklerdeki şef, şef yardımcısı, başasistan ve
uzmanlara; asistanlığım boyunca kader ortaklığı yaptığım tüm asistan
arkadaşlarıma, çalıştığımız ortamın çalışılabilir olmasını sağlayan hemşire
hanımlara ve personellerimize teşekkür ederim.
Hiçbir zaman benden desteklerini esirgemeyen, zor günlerimde yanımda
olan, her şeyimi borçlu olduğum aileme, hayatın tüm zorluklarına karşın
yaşamayı anlamlı kılan biricik eşime teşekkür ederim.
Dr. Mustafa Çiftçi
İstanbul, 2007
-1-
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ 4
GENEL BİLGİLER 6
Febril konvülsiyon 6
Tanım 6
Görülme sıklığı 6
Etioloji 7
Febril konvülsiyonun özellikleri 12
Ayırıcı tanı 13
Yapılması gereken tetkikler 14
Komplikasyonlar 23
Prognoz 28
Tedavi 28
-2-
GEREÇ VE YÖNTEM 36
BULGULAR 38
TARTIŞMA 44
ÖZET 51
KAYNAKLAR 52
-3-
GİRİŞ
Konvülsiyon, santral sinir sisteminde bir odakta başlayan anormal
deşarjın odağın çevresinde bulunan diğer nöronlardaki inhibitör mekanizmaları
aşarak vücudun tamamında veya bir kısmında motor veya duyusal semptom
vermesine denir. Anormal deşarjın başladığı odağın bu elektriksel aktiviteye
nasıl neden olduğu veya inhibitör mekanizmaların anormal deşarjı durdurmada
neden başarısız olduğu henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak bazı
durumlarda ateş, uykusuzluk ve emosyonel stres gibi tetikleyicilerin
konvülsiyona neden olduğu bilinmektedir.
Çocuklarda görülen en sık konvülsiyon tipi febril konvülsiyondur ve
pediatrik yaş grubunda nörolojik bozukluklar arasında sıklık açısından üst
sıralarda yer almaktadır. Febril konvülsiyondan tarihte ilk kez M.Ö. 3. yüzyılda
Hammurabi’nin Babil kanunlarında söz edilmektedir. Febril konvülsiyon ile
ateşin ilişkisi M.Ö. 400 yılında Hipokrat tarafından tarif edilmiştir.
Çocukluk çağında febril konvülsiyonun tanınması, takip ve tedavisi
konusunda birçok çalışma yapılmıştır. Dünyanın birçok merkezindeki pediatri
akademileri bu konuda çeşitli uzlaşı ve öneri raporları yayınlamışlardır.
Amerikan Pediatri Akademisi'nin son olarak 1999 yılında yayınladığı uzlaşı
raporunda febril konvülsiyon altı ay ile altı yaş arası, daha önceden bilinen
nörolojik anomalisi olmayan çocuklarda beraberinde santral sinir sistemi
-4-
enfeksiyonu veya elektrolit bozukluğu olmaksızın ateş ile tetiklenen akut
semptomatik konvülsiyon olarak tanımlanmaktadır. Akademi 12 aylıktan küçük
febril konvülsiyon geçiren süt çocuklarında menenjit ayırıcı tanısı için lomber
ponksiyon yapılmasını şiddetle önermektedir.
Kliniğimizde 01/01/2005 ile 31/12/2006 tarihleri arasında yaptığımız
çalışmamızda febril konvülsiyon ile getirilen süt çocuklarında konsensus
raporlarına uygun olarak yapılan lomber ponksiyonları menenjit sıklığı yanı sıra
klinik ve laboratuvar bulgularının uyumu açısından değerlendirdik.
-5-
GENEL BİLGİLER
Febril konvülsiyon
A. Tanım
Altı ay ile altı yaş arası, daha önceden bilinen nörolojik anomalisi
olmayan çocuklarda beraberinde santral sinir sistemi enfeksiyonu veya elektrolit
bozukluğu olmaksızın ateş ile tetiklenen akut semptomatik konvülsiyonlara febril
konvülsiyon denir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Ayrıca Uluslararası Epilepsi ile Savaş
Birliği'nin febril konvülsiyon tanımında yaş sınırları 3 ay ile 5 yaş arası olarak
belirlenmiştir (11,12,13,14).
B. Görülme sıklığı
Daha önce yapılan çeşitli çalışmalarda febril konvülsiyonların prevalansı
7 yaşına kadar %2 ile %8 arasında saptanmıştır (1,3,4,5,6,15). Saptanan
prevalanslardaki bu farklılık vaka tanımlarının farklılığına, coğrafik ve kültürel
etmenlere bağlıdır. Örneğin beyaz ırka ait çocuklarda prevalans %2 ile %5
arasında görülürken Asya ülkelerinde ve sarı ırka ait çocuklarda prevalans %8
ile %10'a kadar çıkmaktadır (1,9,16,17,18,19). Febril konvülsiyonlar erkeklerde
kızlara göre daha sık görülür, siyah ve sarı ırkta hafifçe daha sıktır.
Sosyoekonomik durum febril konvülsiyon sıklığını etkilemez (1,2,3,4,7,9).
-6-
Febril konvülsiyonun sıklığı ile ilgili Türkiye’de yapılan çalışmalara
bakıldığında, Gökyiğit ve Çalışkan’ın tıp fakültesi öğrencileri arasında yaptığı
çalışmada febril konvülsiyon sıklığı %5.8 saptanmışken, Öztürk'ün 1999 ile
2000 yılları arasında 0-9 yaş arası çocuklarda yaptığı bir saha çalışmasında ise
febril konvülsiyon oranı %2.6 olarak bulunmuştur (20,21).
C. Etioloji
Febril konvülsiyonlar genetik ve çevresel etmenlerin bir araya gelmesi ile
ortaya çıkar. Çevresel etmenler arasında uykusuzluk, emosyonel stres gibi
subjektif etmenler olduğu gibi, kabul görmüş etmenler ise yaş, ateş, preterm
olmak, yenidoğan döneminde hospitalizasyon, kreşe gitmek ve mental motor
gelişim geriliğidir (3,15,22,23).
Bu risk faktörlerinin değerlendirilerek henüz hiç febril konvülsiyon
geçirmemiş çocuğun febril konvülsiyon geçirip geçirmeyeceğini tahmin etmek
hekimler için her zaman ilgi çekici bir konu olmuştur. Bethune ve arkadaşlarının
ilk febril konvülsiyonu gelişip gelişmeyeceğini tahmin etmek için yaptıkları
çalışmada tanımlanan risk faktörleri (24,25):
a- Birinci derece akrabada febril konvülsiyon hikayesi
b- İkinci derece akrabada febril konvülsiyon hikayesi
c- Aile tarafından ifade edilen psikomotor gelişim yavaşlığı
d- Gecikmiş yenidoğan taburcusu ( 28 günden fazla)
e- Gündüz bakım evlerine (kreş) devam etme
f- Prematür doğum
Eğer çocuk iki veya daha fazla risk faktörü taşıyorsa febril konvülsiyon
geçirme riski %30 olarak hesaplanmıştır. Febril konvülsiyonda en önemli risk
-7-
faktörü birinci dereceden akrabada febril konvülsiyon öyküsünün bulunmasıdır.
Prematüre doğum, gecikmiş yenidoğan taburcusu ve gelişme geriliği gibi
durumlar suboptimal beyin fonksiyonu göstergesi olması nedeniyle risk faktörü
olmuştur. Febril konvülsiyonlu çocukların %50’sinde ise herhangi bir risk faktörü
bulunmamıştır (24,25).
1. Genetik
Febril konvülsiyon geçiren çocukların %24'ünün ailesinde febril
konvülsiyon öyküsü ve %4'ünün ailesinde epilepsi öyküsü vardır (3,26).
Ebeveynlerinden birisinde febril konvülsiyon hikayesi olan çocuklarda febril
konvülsiyon geçirme riski 3 ile 4 kat artmaktadır, ebeveynlerinin her ikisi de
çocukluk döneminde febril konvülsiyon geçirmişler ise risk 20 kat artar ve eğer
çocuğun ikizi febril konvülsiyon geçirmişse risk 3 ile 4 kat artar (6,27). Hatta
ikinci dereceden akrabasında febril konvülsiyon hikayesi olan hastada febril
konvülsiyon geçirme riski 2,7 kat artmaktadır (28). Genetik kalıtımın genelde
çoklu gen geçişli olduğu ve bu genlerin kromozom 19p ve 8q üzerinde
olduğunun bilinmesine karşın küçük sayıda ailede otozomal dominant geçiş
olduğu da gösterilmiştir (1,26,29,30,31).
2. Yaş
Febril konvülsiyonlar 6 ay ile 6 yaş arası nörolojik olarak normal
çocuklarda görülür (1,5,6,7,32). Ortalama başlangıç yaşı 18 ay olup vakaların
yaklaşık %50'si 12 ile 30 ay arasında ve yaklaşık %90'ı 6 ay ile 3 yaş arasında
görülür (16,17,26,33). Febril konvülsiyonun 6 aydan önce ve 6 yaştan sonra
görülmesi nadirdir ve her iki dönem için oran %3 ile %4 arasındadır
-8-
(16,17,26,33).
Febril konvülsiyonların 6 ay ile 6 yaş arası görülmesinin nedeni,
yenidoğan korteksinin inhibitör yapıda olmasına ve herhangi bir anormal
deşarjın jeneralize tonik klonik tarzda nöbet ortaya çıkaramamasına karşın
yaşamın erken aylarında büyümekte ve olgunlaşmakta olan korteksin nöbet
eşiğinin düşük olması ve kolayca jeneralize tonik klonik konvülsiyon ortaya
çıkabilmesidir (6,34,35). Korteks matürasyonunun büyük kısmını
tamamladığında tekrar deşarjlara dirençli hale gelir (6,34,35)
3. Ateş
Febril konvülsiyon ile ateşin ilişkisi üzerine birçok çalışma yapılmıştır.
Ateş yüksekliği, nöron membranında kalsiyumun hücre dışından hücre içine
girişini azaltarak eksitatör iletilerin hızlanmasına ve sinaptik aralığa GABA
salınımını azaltarak inhibitör etkinin azalmasına neden olur ve nöbet ortaya
çıkar (16,28). Bazı çalışmalarda, ateşe neden olan enfeksiyon hastalıklarına
bağlı salgılanan interlökin-1 ve interferon alfa gibi endojen pirojenlerin nöron
uyarılabilirliğini artırarak nöbet oluşturma eşiğini azalttığı ve konvülsiyon
gelişme riskini artırdığı öne sürülmektedir. Bu sitokinlerin febril konvülsiyon
patogenezindeki rolünün, enfeksiyon geçiren ateşli çocuklarda genetik yatkınlığı
da varsa konvülsiyon duyarlılığını artırarak nöbeti oluşumunu tetiklemek olduğu
düşünülmektedir. Ancak endojen pirojen maddelerin febril konvülsiyondaki
rolleri halen tartışmalıdır. Febril konvülsiyon patogenezinde ileri sürülen diğer bir
teori de santral sinir sistemi olgunlaşmasındaki gecikme bağlı santral
termoregülasyon bozukluğunun ateşli nöbete eğilim yarattığıdır (34,35).
-9-
Ateşin derecesi ne kadar yüksek olduğunda ve ateşin seyrinin hangi
aşamasında febril konvülsiyon gelişebileceği tartışmalıdır. Febril konvülsiyon ile
ilişkili ateş 39 derecenin üzerindedir (1). Bir çok kaynakta nöbete neden
olabilecek ateşin en az rektal 38 derece olması gerektiği bildirilmiştir (3,16,28).
Bir seride hastaların %75’inde konvülsiyon sırasında rektal ateş 39°C üzerinde
ve %25’inde ise 40,2°C’den daha yüksek saptanmıştır (36). Sıkça iddia
edilmesine karşın konvülsiyonun ateşin en fazla yükselme gösterdiği zaman
oluştuğuna dair herhangi bir kesin kanıt bulunamamıştır (37). Febril konvülsiyon
ateşin ortaya çıkmasından önce olabileceği gibi ateşli hastalığın seyrinde erken
ve geç dönemlerde de ortaya çıkabilir(32).
Ateşe neden olan enfeksiyon hastalıklarının %75'ini üst ve alt solunum
yolu enfeksiyonları ve akut gastroenteritler oluşturur (28). Viral enfeksiyonlar
%47 oran ile en sık ateş nedeni olan patojen grubudur (27). Bakteriyel
enfeksiyonların oranı ise aynı yaş grubunda olan ateşli ancak nöbet geçirmeyen
hastalardan farklı değildir (27,38,39,40,41). İki yaşın altındaki febril konvülsiyon
geçiren hastalarda bakteriyemi ve özellikle kız çocuklarında ateş dışında bulgu
vermeyen üriner sistem enfeksiyonları görülme sıklığı iki yaşın üzerindeki
hastalardan belirgin olarak fazladır (28).
Febril konvülsiyona neden olan ateş odağını tespit etmek için Japonya’da
197 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada hastaların %65’i üst solunum yolu
enfeksiyonu, %7’si bronşiolit veya pnömoni, %5’i gastroenterit, %6’sı viral
döküntülü hastalık ve %2’si otitis media olarak tespit edilmiştir. Bu serideki
hastaların % 82’ sinde viral, % 13’ ünde bakteriyel etken saptanmıştır (34).
Birçok çalışmada febril konvülsiyona eşlik eden ateş odağı enfeksiyonlar içinde
akut gastroenteritin de gösterilmesine karşın bazı çalışmalarda ise akut
-10-
gastroenteritte febril konvülsiyon insidansının düşük olduğu ve akut
gastroenteritin febril konvülsiyondan koruyucu özellik gösterdiği iddia
edilmektedir (17).
Febril konvülsiyonda ateşe neden olan enfeksiyon etkenlerinin %80’lere
varan oranlarda viral kaynaklı olduğunu iddia eden çalışmalar bulunmaktadır
(42). Hatta konvülziyon gelişmese bile viral hastalık seyri sırasında
elektroensefalografide anormal bulgulara rastlanabildiği bildirilmiştir (43).
4. Diğer
Febril konvülsiyon geçiren çocuklarda etiolojik faktörler üzerine yapılan
çalışmalarda, prenatal ve perinatal faktörler arasında annenin gebeliğinde
sigara, alkol veya ilaç kullanımı, toksemi geçirilmesi, tekrarlayan vajinal
kanamalar veya düşük tehditi hikayesi, annede tirotoksikoz, kronik böbrek
hastalığı, epilepsi, hipertansiyon veya otoimmun hastalıklar gibi kronik
hastalıklar sıkça saptanmıştır (44). Düşük doğum tartısı ve doğumda
prezentasyon bozuklukları da diğer risk faktörleri arasındadır. Yenidoğan
sepsisinde de risk yine artmaktadır. Febril konvülsiyon geçiren çocuklarda bu
risk faktörlerinin bulunması ilk nöbetin komplike tipte olmasına ve sonrasında da
afebril nöbetlerin gelişmesine yol açabilmektedir (44).
Son yıllarda yapılan çalışmalarda eser element eksikliğinin de febril
konvülsiyon ile ilişkili olabileceği iddia edilmektedir. Çinko eksikliği ve demir
eksikliği anemisinin febril konvülsiyon ile birlikteliği üzerine yapılan çalışmalarda
aradaki ilişkiyi destekleyen sonuçlara ulaşılmıştır (35,43,45). Serum çinko ve
demir düzeylerinin düşüklüğünün konvülsiyon eşiğini azalttığı, ayrıca ateşin bu
etkiyi daha da arttırarak nöbetin ortaya çıkmasına yol açtığı düşünülmektedir
-11-
(35,43,45).
Bunların yanı sıra, febril konvülsiyon ile hümoral veya hücresel bağışıklık
sistemi arasındaki ilişkiye yönelik çalışmalar da vardır. Febril konvülsiyon
geçiren çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada bazı hastaların serum
immünglobülin A düzeyleri düşük saptanmış, immünglobülin A’nın kan beyin
bariyerinde önemli bir koruyucu rol oynadığı ve eksikliğinin ateşli nöbetlere
neden olabileceği öne sürülmüştür (46). Yine febril konvülsiyon geçiren
çocukların serebrospinal sıvı örnekleri incelendiğinde hücresel bağışıklığın
uyarılmasının bir göstergesi olan neopterin düzeyi artmış olarak saptanmıştır ve
bu bulgunun febril konvülsiyon ile hücresel bağışıklık sistemi arasındaki ilişkinin
bir göstergesi olduğu iddia edilmiştir (47).
D. Febril konvülsiyonun özellikleri
Febril konvülsiyonlar genellikle selim seyirli, %75-80 oranında jeneralize
tonik klonik tarzda konvülsiyonlardır. Febril konvülsiyonların klinik tipleri: tonik,
klonik, tonik-klonik ve atonikdir. Fokal febril konvülsiyon sıklığı yapılan çeşitli
çalışmalarda %6 ile %14 arasında saptanmıştır (4,48,49).
Tonik-klonik bir nöbette başlangıçta çocuk ağlayabilir ve sonrasında
bilinç kaybı ve rijidite gelişir. Bu tonik fazda apne ve idrar ve gayta inkontinansı
görülebilir. Tonik faz sonrasında tekrarlayan ritmik kas hareketleri ve
silkinmelerle klonik faz başlar. Bu faz konvülsiyonun son fazıdır ve sonrasında
postiktal dönem görülür (11). Tonik-klonik nöbet dışında diğer nöbetlerde rijidite
veya tam tersine kaslarda hipotoni ile birlikte gözlerin bir noktaya dikilmesi,
rijidite olmaksızın ani silkinme şeklinde ekstremite hareketleri, fokal kas
hareketlerinin olması gibi bulgular görülebilir (11).
-12-
Febril konvülsiyonlar basit ve komplike febril konvülsiyonlar olmak üzere
ikiye ayrılır (4,50).
a- Basit febril konvülsiyonlar 15 dakikadan uzun sürmeyen, jeneralize
tonik klonik tarzda, ilk 24 saat içinde tekrarlamayan ve hastada eşlik
eden nörolojik anomali olmayan konvülsiyonlardır. Tüm febril
konvülsiyonların %75'i basit febril konvülsiyonlardır (9,14,33,38,49).
b- Konvülsiyonun 15 dakikadan uzun sürmesi, fokal özellikler göstermesi
veya hastanın 24 saat içinde birden fazla konvülsiyon geçirilmesi
özelliklerinden en az birini taşıyan febril konvülsiyon komplike febril
konvülsiyon olarak tanımlanır (3,4,5,9,14,33,48,50).
Febril konvülsiyonun 30 dakikadan uzun sürmesi anlamına gelen febril
status epileptikus %5 febril konvülsiyonlu olguda görülmektedir ve genellikle
fokal özellikler göstermektedir (48). Febril konvülsiyonların %87'sinde
konvülsiyonun süresi 10 dakikanın altındadır ve sadece %9 hastada 15
dakikadan daha uzun sürmüştür (48). konvülsiyon süresinin uzaması gelecekte
de uzun süren konvülsiyonlar gelişebilmesi için bir risk faktörüdür (48).
E. Ayırıcı tanı
Febril konvülsiyonlar pediatrinin sık rastlanan sorunlarındandır ve santral
sinir sistemi enfeksiyonu, eksojen veya endojen toksinler, intrakraniyel yapısal
anomaliler, metabolik sorunlar, dehidratasyon ve elektrolit bozukluklarından
ayırıcı tanısının yapılması esastır (1,3,6). Tropikal ülkelerde ise ayırıcı tanıda
serebral olan ve olmayan malarya hastalığı da göz önüne alınmalıdır
(51,52,53,54).
-13-
F. Yapılması gereken tetkikler
Geçmişte yapılan çalışmalarda febril konvülsiyon ile acil polikliniğe
başvuran hastalarda rutin olarak tam kan sayımı, periferik yayma
değerlendirilmesi, serum glukoz ve elektrolitleri ve kan kültürü tetkiklerinin
yapılması önerilmekteydi (42,55). Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda febril
konvülsiyon ile acil polikliniğe başvuran hastalarda yapılması gereken tetkiklerin
altta yatan hastalığı veya bu hastalığın ciddiyetini saptamaya yönelik istenmesi
gerekliliği vurgulanmaktadır (3,5,6,42). Yapılması düşünülebilecek tetkikler:
a. Lomber ponksiyon ile beyin omurilik sıvısının biyokimyasal,
mikrobiyolojik ve serolojik açıdan incelenmesi
b. Elektroensefalografi (EEG)
c. Nörolojik görüntüleme yöntemleri (Bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans görüntüleme)
d. Tam kan sayımı, serum biyokimyası, idrar analizi, göğüs filmi, kan ve
idrar kültürüdür.
Bu tetkiklerin istenmesinin gerekliliği ve ne zaman istenebileceği febril
konvülsiyonun değerlendirmesindeki en tartışmalı noktalardan birisidir
(3,5,6,42).
1. Lomber ponksiyon
Lomber ponksiyon klinik olarak menenjitten şüphelenildiğinde
yapılmalıdır (56). Ayrıca akut otitis medya gibi bir ateş odağının saptanmış
olması hastanın aynı anda da menenjit geçiriyor olma olasılığını ortadan
kaldırmaz (9,57,58).
Ponksiyona başlanmadan önce iğnenin ciltten geçeceği alan uygun bir
-14-
dezenfektan ile temizlenir. Ponksiyonu yapacak kişi steril olarak giyinir ve
hastayı mümkün olduğunca steril olarak örter. Hastayı uygun pozisyonda sabit
tutmak için deneyimli birisi daha gereklidir. Hasta sol lateral dekübit pozisyona
getirilir. İntervertebral aralığın iyice açılabilmesi için hastaya boyun, kalça ve
dizden fleksiyon yaptırılır. Ponksiyon için en uygun aralık L3-L4 ve L4-L5
intervertebral aralıklardır. Bu aralıkları pratik olarak belirlemek için her iki
anterior superior spina iliaka'dan geçirilen hayali bir çizginin vertebral kolumnu
kestiği nokta bulunur. Stileli spinal iğnenin geçeceği cilt ve cilt altı dokunun
lidokain veya prilokain içeren lokal anestetiklerle hissizleştirilmesi uygundur.
Ponksiyon için yenidoğanda 22-gauge stileli spinal iğne 3,5 cm boyunda ve
daha büyük çocuklarda 20-gauge stileli spinal iğne 5 cm boyunda midsagital
planda 10 derece açı ile sefalik yönde hareket ettirilir. İğne cilt ve cilt altını
geçtikten sonra intervertebral aralıktan durametere ulaşır. Spinal iğne
durameteri geçerken hafif bir yırtılma sesi duyulur ve iğnenin ucu artık beyin
omurilik sıvısının bulunduğu subaraknoid aralıktadır. Spinal iğnenin stilesi
çıkarılır ve örnek alınır. Hasta yenidoğanlar ve küçük süt çocuklarına yatar
pozisyonda ponksiyon yapılırken kardiyopulmoner arrest gelişebileceğinden bu
hastalara ponksiyon dik vaziyette otururken yapılmalıdır (1,2).
Lomber ponksiyon bulguları menenjiti işaret etme olasılığı yüksek olan
hastalar anormal nörolojik muayene bulgusu olma, komplike febril konvülsiyon
geçirme, nöbetten önceki 48 saat içinde hekim tarafından muayene edilme,
acile başvuru esnasında halen nöbet geçirme, postiktal dönemi uzun sürme ve
ilk konvülsiyonunu 3 yaşından sonra geçirme özelliklerini taşırlar (59,60)
2006 yılında acil servis doktorlarının febril konvülsiyona yaklaşımları
üzerine yapılan bir çalışmada küçük yaş, daha önce febril konvülsiyon
-15-
geçirmemiş olmak ve postiktal dönemde iyi görünmemek lomber ponksiyon
yapılmasına karar vermede istatistiksel olarak anlamlı etkenler olarak
bulunurken ateşin çok yüksek olmasının etkisinin olmadığı saptanmıştır (61).
Aynı çalışmada acil servis doktorlarının acil koşullarda bilgisayarlı tomografi
isteme endikasyonları lomber ponksiyon istenmesindeki nedenler ve yüksek
ateş olarak bulunmuştur (61).
Lomber ponksiyon sonrası komplikasyonlar arasında baş ağrısı, bel
ağrısı, bulantı ve kusma gibi basit ve geçici sorunlar olduğu gibi beyin omurilik
sıvısına spinal iğne ile bakteri inokülasyonu, kanama, özellikle 1 yaşın altındaki
genel durumu kötü olan hastalarda kardiyopulmoner arrest ve kafa içi basıncı
artmış olan hastalarda tonsiller herniasyon gelişmesi gibi geri dönüşümsüz ve
fatal olabilecek sorunlar da yer almaktadır (62,63,64,65,66). Çocuklarda kendini
ifade edebilme yeteneği erişkin hastalardaki kadar gelişmiş olmadığı için
ponksiyon sonrası şikayetler daha az anlaşılır olmakla beraber bu konuda
yapılan çalışmalar da yetersizdir (67,68,69).
Lomber ponksiyon yapılmadan önce hastanın ailesine işlemin yapılma
nedeni, yapılmadığında gelişebilecek sorunlar, tedavi üzerine etkisi ve olası
riskleri anlatılarak onamları alınmalıdır. Yapılan çalışmalarda Avrupa ve
Amerika’da yapılan çalışmalarda lomber ponksiyon reddedilme oranı birçok
hastalık için çok yüksek değilken Malezya'da yapılan bir çalışmada ülkede
yaşayan farklı etnik grupların inanışları nedeni ile bu oran %24,7'ye kadar
çıkmaktadır (70).
Lomber ponksiyon kontraendikasyonları ağır kardiyopulmoner yetmezlik,
kanama diyatezi ve trombositopeni (tombosit sayısı <20,000/mm3), iğnenin cildi
geçeceği yerde enfeksiyon, bilinç durumu değişikliği, anizokori ve fokal nörolojik
-16-
bulgular gibi serebral herniasyon ve artmış kafa içi basıncını gösteren
bulgulardır (3,4,8,71,72,73,74). Eğer bu nedenler ile lomber ponksiyon
yapılamıyor ve klinik olarak menenjitten şüpheleniliyor ise ampirik antibiyoterapi
başlanmalıdır (17,33,75). Parenteral antibiyoterapi başlandıktan 2 ile 6 saat
sonra beyin omurilik sıvısından kültür ile mikroorganizma üretilemez ancak
biyokimyasal ve hücresel değişiklikler 44 ile 68 saat sonrasına kadar
değişmeden kalabilir (76,77).
Gelişmiş ülkelerde menenjit çocuklarda nadiren görülen bir hastalıktır ve
acil polikliniğe ateş ve nöbet ile başvuran hastalarda %0,23 oranında
saptanmaktadır (78). Gelişmekte olan ülkelerde yapılan çalışmaların gözden
geçirildiği bir değerlendirme makalesinde ise bu oran %0.4 ile %1,2 arasında
saptanmıştır (18). Bununla beraber menenjit olan çocuklar % 24 oranında nöbet
şikayeti ile acile başvurmaktadır (79). Ayrıca febril konvülsiyon ile acile
başvuran ve menenjit geçiren hastaların sadece %30'u meninks irritasyon
bulgularını göstermektedir (18).
Kliniğimizde Karatoprak ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 1992
ile 2000 yılları arasında menenjit tanısı ile takip edilen 298 hastanın %14,8'inin
başvuru bulguları arasında febril konvülsiyon yer almaktadır ve %4,7'sinin tek
bulgusu febril konvülsiyon olarak saptanmıştır. Bu çalışmada sonuç olarak febril
konvülsiyon ile başvuran hastalara rutin olarak ponksiyon yapılamaması,
hastanın yaşı, bilinç durumu, konvülsiyonun tipi, menenjit bulguları ve önceden
antibiyotik alıp almadığı değerlendirilerek ponksiyona karar verilmesi önerilmiştir
(80).
Ateşli nöbet ile başvuran çocukların büyük bir kısmında, menenjit
hastalığı lomber ponksiyon yapmaya gerek kalmadan klinik değerlendirme ile
-17-
dışlanabilmektedir (3,81,82) ancak yine de menenjit ve febril konvülsiyon ile
başvuran süt çocuklarında %30 ile %35 oranında meninks irritasyon bulgusu
görülmeyebileceği de akılda tutulmalıdır (5, 57,83).
İngiltere’de yapılan çalışmalarda ilk febril konvülsiyon sonrası lomber
ponksiyon yapılma sıklığı 1970’lerde %96 iken (57), 1980’lerde %67’ye (84) ve
1990’larda ise %16’ya (85) kadar gerilemiştir (8). Yine 1990’larda Mersey
bölgesinde yapılan bir çalışmada febril konvülsiyon sonrası lomber ponksiyon
oranı bölgedeki hastaneler arasında farklılık görülmekle birlikte ortalama olarak
%11,5 oranındadır ve ponksiyon yapılan hastaların çoğu 1 yaşın altındadır
(8,86). Lomber ponksiyon yapılması oranındaki bu düşüş aşılama
programlarının uygulanması ve sosyoekonomik düzeydeki iyileşme ile ilgili
olduğu kadar lomber ponksiyon yapma endikasyonlarının yapılan çalışmalar ile
kısmen netleştirilmesi ile de ilgili olabileceği ileri sürülmüştür (8).
Yapılan prospektif çalışmalarda febril status epileptikus geçiren
hastalarda bakteriyel menenjit oranı %18 bulunmuştur (33,87). Dolayısı ile febril
status epileptikus geçiren çocuklarda lomber ponksiyon klinik durum güvenli
olduğu zaman yapılmalı ve ardından parenteral antibiyoterapi başlanmalıdır
(87). Britanya Pediatri Birliği 12 ayın üzerindeki çocuklarda uzamış febril
konvülsiyon görüldüğü durumlarda lomber ponksiyon yapılmasını önermektedir
(7,81).
Menenjit 2 yaşın üzerindeki hastalarda, komplike febril konvülsiyon,
meninks irritasyon bulguları ve peteşi gibi klinik özelliklerin yokluğunda çok
nadiren saptanabilir (9,88). Menenjit geçiren 2 yaşın altıdaki hastalarda ise
meninks irritasyon bulguları yoktur, ancak bu hastalar son birkaç gündür iyi
görünmeme, halsizlik, beslenmede azalma, kusma, peteşi, fontanel bombeliği
-18-
ve komplike febril konvülsiyon gibi klinik özellikler gösterebilir (9,88). Dolayısı ile
2 yaşın altındaki hastalar meninks irritasyon bulguları yokluğunda da menenjit
açısından daha dikkatle incelenmelidir (9).
Ancak 2002 yılında yapılan bir çalışmada süt çocuklarında febril
konvülsiyon sonrası rutin lomber ponksiyon yapılmasının yararı kanıtlanmamış,
çocuğa ve ailesine stres oluşturan ve ciltteki patojenlerin iğne ile ve bakteriyemi
varlığında dolaşım sistemindeki patojenlerin kanama veya hematojen yolla
beyin omurilik sıvısına taşınarak zarar bile verebilecek bir uygulama olduğu,
bazen erken yapılan bir ponksiyonda alınan örnek ile ilgili testler normal
sınırlarda gelse de hastanın klinik takibindeki değişiklikler nedeni ile yapılan
kontrol ponksiyonlarında menenjit tespit edilebildiği ve hekimin az müdahale çok
gözlem ilkesine uyarak ponksiyon yapmaya klinik durumu izleyerek karar
vermesi gerektiği iddia edilmektedir (8). Yine bu çalışmada febril konvülsiyon ile
acile başvuran 6 hastadan birinin 1 yaş altında olduğu, menenjitin klinik
bulgularını göstermeyen 200 hastadan birinin gerçekten menenjit olduğu, ayrıca
erken yapılan lomber ponksiyonlarda %40 oranında yanlış negatif sonuç
saptandığı vurgulanmaktadır (8). Lorber ve Sunderland tarafından yürütülen
başka bir çalışmada da febril konvülsiyon ile acile başvuran 452 hastanın 304
tanesine lomber ponksiyon yapılmış ve sadece 25 tanesi menenjit tanısı almıştır
ve bu hastaların 15 tanesinin ponksiyon yapılması ile uygulanacak tıbbi
müdahaleleri değişmeyecek olan viral menenjitli hastalar olduğu saptanmıştır
(84). Sonuç olarak intrakraniyel enfeksiyonların, hastanın deneyimli bir hekim
tarafından yakından takip edilmesi ile klinik olarak saptanabileceği ve rutin
lomber ponksiyona gerek olmadığı belirtilmiştir (59,84). Viral menenjitli
hastalarda beyin omurilik sıvısının viral kültürü gibi pahalı ve karmaşık testler
-19-
yapılması tedaviyi değiştirmeyeceği için anlamsız olarak değerlendirilmiştir (89).
Amerikan Pediatri Akademisi’nin 1999 yılında yayınladığı önerilerde febril
konvülsiyonlarda lomber ponksiyon yapılması hakkında (5,9):
a. Yaşı 12 ayın altında olan çocuklarda menenjitin klinik bulgularının
olmaması veya minimal olması nedeni ile febril konvülsiyondan sonra lomber
ponksiyon yapılmasının şiddetle düşünülmesi önerilmiştir.
b. Yaşı 12 ile 18 ay arasında olan çocuklarda menenjitin klinik bulguları
belirgin olmadığı için febril konvülsiyondan sonra lomber ponksiyon
yapılmasının düşünülmesi önerilmiştir.
c. Yaşı 18 aydan büyük çocuklarda lomber ponksiyon rutin olarak
önerilmese de ense sertliği, Kernig ve Brudzinski gibi meninks irritasyon
bulguları varlığında önerilmektedir.
d. Febril konvülsiyon ile başvurudan önce antibiyoterapi kullanılması
hikayesi olan hastalarda yaşı ne olursa olsun, meninks irritasyon bulgularını
baskılamış olabileceğinden lomber ponksiyon yapılması şiddetle düşünülmelidir.
Birçok çalışma akademinin önerileri ile uyumlu bulgular ortaya çıkarmıştır
ve benzer önerilerde bulunmuştur (5,27,57,58,90,91,92,93), ancak tüm bu
önerilere karşın hekimin kendi klinik deneyimleri doğrultusunda çocuğun genel
durumu ve ailesinin durumunu da göz önüne alarak hastasına lomber
ponksiyon yapıp yapmayacağına karar vermesi gerektiğini iddia eden
çalışmalar da mevcuttur (6,7,8,59,94).
2. Elektroensefalografi (EEG)
Amerikan Pediatri Akademisi’nin 1999 yılında yayınladığı önerilerde
nörolojik olarak normal olan ilk febril konvülsiyonunu geçiren çocuklara
-20-
elektroensefalografi yapılması önerilmemektedir (5,95,96). Benzer şekilde, febril
konvülsiyon geçiren çocuklarda konvülsiyonları komplike olsa bile
elektroensefalografik değerlendirmede saptanan anormal epileptiform
deşerjların herhangi bir tanısal veya prognostik anlamını gösterilebilen bir
çalışma yoktur (3,5,95,96,97). Elektroensefalografi febril konvülsiyondan sonra
ister erken ister geç dönemde çekilsin, normal sınırlarda olması epilepsi
olasılığını dışlamadığı gibi anormal deşarjların saptanması febril konvülsiyonun
tekrarlayacağını göstermez veya epilepsi tanısı koydurmaz (6,9,16,42). Bunun
yanı sıra elektroensefalografi ile febril konvülsiyon ve ateşin tetiklediği epileptik
atak ayırımı yapılamaz (6). Dolayısı ile febril konvülsiyonda elektroensefalografi
çekilmesinin bilimsel açıdan hiçbir yararı yoktur (3). Ayrıca febril status
epileptikus, nörogelişimsel anomali ve klinik olarak menenjit şüphesi halinde de
elektroensefalografik değerlendirme gereksizdir (3).
3. Görüntüleme yöntemleri
Febril konvülsiyonda kullanılabilecek görüntüleme yöntemleri kafa
grafileri, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemesidir. Basit
febril konvülsiyonda nörolojik görüntüleme yöntemlerinin kullanımı gereksizdir
(5,6,9,14). Ayrıca bilgisayarlı tomografi gibi yöntemlerin gereksiz kullanılmaları
halinde, hastanın zararlı olabilecek düzeyde radyasyona maruz kalabileceği de
akılda tutulmalıdır (9,98). Komplike febril konvülsiyon geçiren ancak herhangi
bir nörolojik anomalisi olmayan 71 vaka üzerinde yapılan bir çalışmada yapılan
nörolojik görüntüleme yöntemleriyle hiçbir hastada acil cerrahi veya medikal
girişim gerektirebilecek hidrosefali, serebral ödem, intrakraniyel kitle, kanama,
abse gibi önemli patolojik bulgu saptamadı (88). Reküren komplike febril
-21-
konvülsiyon geçiren, fokal nörolojik bulguları, gelişme geriliği veya artmış baş
çevresi ölçümü olan hastalarda acil olmayan manyetik rezonans görüntülemesi
yapılması önerilmektedir(33). Artmış kafa içi basıncı bulguları olan hastada
yapılan bilgisayarlı tomografinin normal sınırlarda saptanması lomber ponksiyon
yapılmasının güvenli olduğu anlamına gelmez (99). Amerikan Pediatri
Akademisi ilk basit febril konvülsiyonunu geçiren çocukta nörolojik görüntüleme
yöntemlerinin rutin olarak yapılmasını önermemektedir (58,60,100).
4. Kan biyokimyası, tam kan sayımı, göğüs filmi, kan kültürü ve idrar
analizi ve kültürü incelemeleri
Rutin serum biyokimyasal değerlendirmesi, idrar analizi, göğüs filmi ve
tam kan sayımı tetkikleri eğer özel bir klinik bulgu yoksa, basit ve komplike febril
konvülsiyon ve febril status epileptikusda gerekli değildir (3,5,6,9). Bu tetkikler
sadece ateşin nedenini belirlemede kullanılabilir, febril konvülsiyon açısından
her hangi bir değer taşımazlar (6,16,101). Buna karşın konvülsiyon geçirmekte
iken başvuran hastanın kan glukoz ve sodyum düzeylerine bakılması gerektiğini
öneren çalışmalar da vardır (7),
Amerikan Pediatri Akademisi ilk basit febril konvülsiyonunu geçiren
çocukta tam kan sayımı, serum glukoz düzeyi ve elektrolitlerin rutin olarak
istenmesini önermemektedir (58,60,100).
Chamberlain ve Gorman tarafından yapılan bir çalışmada basit febril
konvülsiyon ile acile başvuran hastalardan rutin alınan kan kültürü sonuçları,
febril konvülsiyon geçirmeden sadece ateş ile başvuran hastaların
sonuçlarından farklı bulunmamıştır ve basit febril konvülsiyon ile acile başvuran
hastalardan rutin kan kültürü alınması önerilmemektedir. Yine bu çalışmada
-22-
lökosit sayısının 15,000/mm3'den fazla olması bakteriyemi ile anlamlı ilişki
gösteren tek parametre olarak saptanmıştır (38). Yapılan bir başka çalışmada
lökosit sayısının 15,000/mm3'den fazla olması, 39 dereceden yüksek ateş ve
hastanın yaşının 24 aydan küçük olması bakteriyemi varlığını işaret edebilecek
parametreler olarak saptanmıştır ve bu üç parametrenin birlikte kullanılması
halinde bakteriyemi için sensitivite %80'e kadar çıkmaktadır (102). Bu iki
çalışmada tespit edildiği şekilde kan kültürü alınmasına lökosit sayısı ile karar
vermek hem iki kez kan alınması nedeniyle hasta için daha sıkıntılı bir işlemdir
ve ayrıca ekonomik olarak daha pahalıya mal olmaktadır ve sonuç olarak bizzat
çalışmaların yazarları tarafından da önerilmemektedir (38,102). İki yaşın altında
ateş ve konvülsiyon ile gelen özellikle kız hastalarda bulgu vermeyen üriner
sistemi enfeksiyonu sıklığı fazla olduğundan idrar kültürü yapılması göz önünde
bulundurulabilir (28).
G. Komplikasyonlar:
1. Status epileptikus gelişme riski
Konvülsiyonun veya bilinç tam olarak açılmadan tekrarlayan nöbetlerin
30 dakikadan uzun sürmesine status epileptikus denir (1,2,6,10,16,48,103).
Febril status epileptikus çocuklardaki status epileptikus ataklarının %25’ini
oluşturur (6). Febril konvülsiyon ile başvuran hastaların %5'i febril status
epileptikus ile acil servise getirilir (103). Hastanın ailesi ve hatta hekim için bile
korkutucu bir tablo görünümü veren febril status epileptikusun kalıcı beyin
hasarı yarattığı ile ilgili herhangi bir bilimsel kanıt bulunamamıştır (6,10,48).
Febril status epileptikus geçiren nörolojik anomalisi olmayan bir hastada
-23-
statusun tekrarlama riski %3 saptanmıştır ve hastanın başka bir febril
konvülsiyon atağı yaşama olasılığı basit febril konvülsiyon geçiren çocuklardan
farklı değildir (6). Ancak hastanın eğer eşlik eden bir nörolojik anomalisi varsa
ilk febril status epileptikus atağını takiben statusun tekrarlaması riski %60’lara
kadar artmaktadır ve bu hastalar profilaktik antikonvülsan tedavi başlanması için
aday hastalardır (6).
2. Febril konvülsiyonun tekrarlaması
Febril konvülsiyon geçiren çocukların %30'u ateşli hastalıklar ile
tekrarlayan febril konvülsiyon atakları geçirir (6,14,16,26,104,105,106).
Knudsen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada febril konvülsiyon
tekrarlaması risk faktörleri ilk konvülsiyonunu 15 aylıktan küçükken geçirmek,
birinci derece akrabada febril konvülsiyon veya epilepsi hikayesi, sık ateşli
hastalık atakları ve konvülsiyon tipinin komplike olması olarak tanımlanmıştır
(107).
Offringa ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada febril konvülsiyon
tekrarlaması risk faktörlerini ilk konvülsiyonunu 12 aylıktan küçükken geçirmek,
birinci derece akrabada febril veya afebril konvülsiyon hikayesi ve konvülsiyon
esnasında çok yüksek olmayan ateş olarak saptamışlardır (26).
Febril konvülsiyon tekrarlaması için çeşitli çalışmalarda kabul görmüş risk
faktörleri (6,17,107,108,109,110,111,112):
a. İlk konvülsiyonun 18 aylıktan daha küçük yaşta geçirilmesi
b. 38 dereceye yakın çok yüksek olmayan ateş değerleri ile konvülsiyon
geçirilmesi
c. Konvülsiyon geçirilmeden önce ateşin 1 saatten kısa süredir var
-24-
olması
d. Ailede febril konvülsiyon hikayesinin olmasıdır.
Bu risk faktörlerinin hepsine sahip olan çocuklarda konvülsiyonun
tekrarlama riski %74 iken hiçbir risk faktörünü taşımayan çocuklarda
konvülsiyonun tekrarlama oranı %4 olarak saptanmıştır. İlk konvülsiyonun
komplike olması tekrarlama riskini artırmaz ancak ilk konvülsiyon uzun süreli ise
eğer tekrarlarsa hastanın yine uzun süreli febril konvülsiyon geçirme riski
yüsektir (4,110).
Ayrıca Amerikan Pediatri Akademisi hastanın yaşına göre febril
konvülsiyonun tekrarlama riskini değerlendirmiştir. İlk basit febril konvülsiyonunu
geçirme yaşı 12 ayın altında olan çocukların %50’sinde, ilk febril
konvülsiyonunu geçirme yaşı 12 ayın üzerinde olanların ise %30’unda en az bir
kez febril konvülsiyon tekrarı görülür (5). Eğer ilk konvülsiyonda yaşı 12 ayın
üzerinde olan çocuklar ikinci febril konvülsiyonlarını geçirmişlerse bu oran
%50’ye yükselir (5).
İlk febril konvülsiyondan sonra konvülsiyonun tekrarlama riski çoğunlukla
ilk altı ay içerisindedir (1,6). Tekrarların üçte ikisi ilk bir yıl içinde gerçekleşir (6).
İkinci yılın sonunda tüm tekrarların %90'ı gerçekleşmiş olur (1,6). Eğer ilk iki yıl
içinde febril konvülsiyon tekrar etmiyorsa tekrarlama riski %10 ile %15
oranlarına düşer (1,6).
Berg ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ateş başlangıcı ve nöbet
başlangıcı arasındaki süre ve ilk febril konvülsiyondan sonraki bir yılda
konvülsiyonun tekrarlama riskinin arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
buldular (112). Buna göre nöbet başlayana kadar geçen ateşli süre 1 saatten
azsa tekrarlama riski %44, eğer 1 ile 24 saat arasındaysa tekrarlama riski %23
-25-
ve eğer 24 saatten fazlaysa tekrarlama riski %13 olarak değerlendirilmiştir
(112).
3. Epilepsi gelişmesi
Febril konvülsiyon geçiren çocukların çok büyük bir kısmında gelecekte
epilepsi gelişmez. Febril konvülsiyon hikayesi idyopatik jeneralize epilepsisi olan
hastaların %11’inde, parsiyel epilepsilerin %5-6’sında, temporal lob epilepsili
hastaların %25’inde vardır (5,42). Epilepsi gelişimi için risk faktörleri
(3,4,6,48,105,109):
a. Konvülsiyon geçirilmeden önce ateşin 1 saatten kısa süredir var
olması
b. Nörolojik veya elektroensefalografik anomali saptanması
c. Ailede epilepsi hikayesinin var olması
d. Konvülsiyonun komplike febril konvülsiyon özellikleri ( konvülsiyonun
15 dakikadan uzun sürmesi, fokal özellikler göstermesi veya 24 saat içinde
birden fazla konvülsiyon geçirilmesi) içermesidir.
Hiçbir risk faktörü taşımayan ve febril konvülsiyon geçiren çocuklarda 25
yaşına kadar afebril konvülsiyon geçirme olasılığı %2,4 saptanmış olup genel
popülasyonun oranından (%1,4) çok da farklı değildir (5,7,27,49,111). Komplike
febril konvülsiyon özelliklerinden herhangi birisi, nörolojik anomali ve ailede
epilepsi hikayesi risk faktörlerinden en az bir tanesini taşıyan çocuklarda 7
yaşında epilepsi gelişmesi oranı %10 olarak saptanmıştır (4,6). Uzamış febril
nöbetler epilepsi görülme oranını %21'e kadar yükseltir (3,49). Komplike febril
konvülsiyon özelliklerinin hepsini taşıyan çocuklarda risk %49'a kadar yükselir
(49).
-26-
Epileptik nöbetler ve ateş ile ilişkili nöbetler arasındaki ilişki oldukça
karmaşıktır ve bu ilişki ile ilgili üç farklı senaryo düşünülmektedir. Birinci
senaryoya göre febril konvülsiyon ataklarının görüldüğü dönemin ardından
yaklaşık 7 yaş civarında nöbetsiz bir dönem gelir ve bu kısa dönemi afebril
konvülsiyonların görüldüğü epilepsi hastalığı izler. İkinci senaryoda ateşli
nöbetler epileptik sendromun başlangıcına özgüdür ve ilerleyen dönemlerde 6
yaşından önce afebril konvülsiyonların görülmeye başlanması ile tanı konur.
Üçüncü senaryoda ise başlangıçta çocuğun afebril konvülsiyonları vardır ve
epilepsi tanısı almıştır, ancak arada ateş ile tetiklenen nöbetler de olmaktadır.
Bu ateş ile tetiklenen nöbetler febril konvülsiyon olarak kabul edilmezler (113).
Toplum kaynaklı üç çalışmada epilepsi hastalarının %15’inin afebril
konvülsiyonlar öncesinde ateş ile tetiklenen konvülsiyonlar geçirdiğini
göstermiştir (114,115,116). Yine başka bir çalışmada özellikle jeneralize
epilepsisi olan hastaların önceden %22 oranında ateş ile tetiklenen konvülsiyon
atakları geçirdiği gösterilmiştir (25). Bu durum nöbet eşiği düşük olan epilepsi
hastalarının çocukluk dönemlerinde geçirdiği konvülsiyonların ateş ile
tetiklenebildiğini ortaya çıkarır (25).
4. Hipokampal skleroz gelişme riski
Uzamış febril konvülsiyonlardan sonra hipokampal skleroz veya temporal
lob epilepsi gelişme riski her zaman tartışmalı bir konu olmuştur. Hayvanlar
üzerinde yapılan deneylerde ateş ile tetiklenen uzamış konvülsiyonlar geçiren
immatür farelerde elektroensefalografi kontrollerinde hipokampal hasar geliştiği
ve bu hayvanlarda temporal lob kaynaklı epileptik ataklar gösterildiği bildirilmiştir
(117,118). İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalar da uzamış ateşli nöbetler ile
-27-
hipokampal skleroz arasındaki ilişkiyi göstermiştir (3,75,78,117). Bu
çalışmalarda ateşli nöbetler gelişmeden önce hipokampusun normal olmadığı,
bu nedenle uzamış febril konvülsiyona yatkınlık oluşturduğu ve sonuçta
tekrarlayan uzamış nöbetlerle hipokampal skleroz geliştiği kabul edilmektedir.
Ancak hipokampal skleroz ile uzamış febril konvülsiyon birlikteliği nadiren
saptanabilir. Örneğin Berg ve arkadaşlarının yaptığı prospektif bir çalışmada
uzamış febril konvülsiyon atakları geçiren 24 hastanın 12 yıllık izleminde
hiçbirisinde hipokampal skleroz saptanmamıştır (109). Komplike febril
konvülsiyon geçiren hastalarda yapılan çalışmalarda temporal lob epilepsi
insidansında artış saptanmamıştır (4,49,109). Toplumda uzamış febril
konvülsiyon ve febril status epileptikusun oranının düşük olması ve bu
durumlarla birlikte nadiren hipokampal skleroz veya temporal lob epilepsisinin
görülmesi nedeni ile tartışmalı olan bu konunun toplum sağlığı açısından
taşıdığı önem üst sıralarda değildir (3).
H. Prognoz
Febril konvülsiyon geçiren hastaların prognozu mükemmeldir. Febril
konvülsiyon kalıcı yapısal beyin hasarına yol açmaz, literatürde febril status
epileptikusta bile ölüm vakası bildirilmemiştir (5,6). Yapılan çalışmalarda febril
status epileptikus veya komplike febril konvülsiyon geçiren çocuklarda bile
normal entellektüel düzey ve normal davranışlar gösterilmiştir (17,49,118).
Serum ve beyin omurilik sıvısı nöron spesifik enolaz düzeylerinin ölçülmesi ile
febril konvülsiyon sonrası nöron hasarını değerlendiren bir çalışmada sadece
febril konvülsiyon ile ilgili herhangi bir nöronal hasar saptanmamıştır, ancak
sadece febril konvülsiyonla ilişkisiz uzamış parsiyel nöbetlerin sonrasında
-28-
hafifçe artmış nöron hasarı tespit edilmiştir (119).
I. Tedavi
Febril konvülsiyonun tedavisinde akut ve profilaktik tedavi seçenekleri
bulunmaktadır (97,120). Tedavinin seçiminde getireceği yararlar ve yan etkilerin
oluşturacağı riskler birlikte değerlendirilmeli ve kar zarar hesabı yapılarak tedavi
şekillendirilmelidir (5,6).
Yapılan prospektif kontrol gruplu bir çalışmada 7,5 yıl boyunca takip
edilen febril konvülsiyon geçiren hastalar yaş eşleşmiş kontrol grubu ile aynı
süre hastanede yatmışlar, aynı sayıda acil polikliniğe başvurmuşlar ve benzer
sayıda çocuk hekimi muayenesine gitmişler, ancak daha fazla kulak burun
boğaz muayenesi oldukları saptanmıştır. Bunun nedeni febril konvülsiyona eşlik
eden ateşli hastalıklarda ilk sırayı üst solunum yolu enfeksiyonlarının alması ve
bu durumun ailelerin kendilerini kulak burun boğaz uzmanlarına başvurmak
zorunda hissetmeleri olarak açıklanabilir (121).
1. Ailenin eğitimi
Febril konvülsiyonun selim karakterine karşın nöbet esnasında hastanın
görünümü ebeveynlerini aşırı derecede strese sokmaktadır
(6,120,122,123,124). Aileler nöbet esnasında çocuklarının öldüğünü, nöbetten
sonra bir daha asla aynı olmayacağını, komaya girdiğini düşünebilirler
(6,122,123,124). Sadece bu anksiyete nedeni ile normal aile yaşamları
etkilenebilir ve febril konvülsiyonun tekrarlama olasılığı ailelerin gereğinden
fazla önlem almalarına, hastayı değerlendiren hekime profilaktik ilaç tedavisi
başlaması için baskı yapmalarına ve antipiretikleri gereksiz yere kullanmalarına
-29-
neden olabilir (3,122,124,125). Hekimler arasında yapılan bir araştırmada febril
konvülsiyon için profilaksi başlanması nedenleri arasında bu iddia ile uyumlu
olarak ilk sırayı ailenin anksiyetesi almıştır (127,128). Ailelerin febril konvülsiyon
geçiren çocuklarının tedavisi ile ilgili inançlarını ve isteklerini değerlendiren bir
çalışmada ilk nöbette çocuğunun öldüğünü düşünen aileler başlangıçta daha
fazla yan etkisi olabilecek ama daha etkin olduğu söylenen tedaviyi seçmişler
fakat bu hastalar çocuk nöroloğu ile konsülte edildiğinde ebeveynler
çocuklarının hastalığı hakkında eğitim almışlar ve büyük çoğunluğu ilk
kararlarını değiştirerek daha güvenli olduğu söylenen tedavi metotlarını tercih
etmişlerdir (129). Bu nedenle febril konvülsiyon geçiren çocukların tedavi
değerlendirmesinde ilk ve en önemli basamak ebeveynlerin hastalık hakkında
bilgilendirilmeleri ve çocuklarının nöbet geçirmesi halinde ne yapacakları
konusunda ayrıntılı olarak eğitilmeleridir (5,16). Bu sayede ebeveynler febril
konvülsiyonun selim doğası olduğunu, çocuğun ölümüne, kalıcı nörolojik hasara
ve zeka azalmasına yol açmayacağını öğrenerek anksiyetelerini yenebilirler
(5,6,16). Febril konvülsiyonlar genellikle hastanın yaşadığı ortamda yani evinde
ebeveynlerinin gözetimleri altındayken gerçekleştiği için ailenin anksiyetelerini
yenmeleri nöbet geçiren çocuğa yapılması gereken solunum yolunun açılması
gibi ilk yardım basamaklarını ve hatta rektal diazepam verilmesi gibi medikal
müdahaleleri yapabilecek durumda olmalarını sağlayacaktır (16).
2. Akut tedavi
a. Antikonvülsan ilaçlar
Akut tedavi evde ve hastane koşullarında uzamış febril konvülsiyonlarda
uygulanabilir (3,5,7). Evde çocuk 5 dakikadan daha uzun süre nöbet geçiriyorsa
-30-
aile ambulans çağırmalıdır ve rektal diazepam 0,5 mg/kg, intranazal midazolam
0,2 mg/kg veya bukkal midazolam 0,4-0,5 mg/kg uygulanabilir (7,97,120). Eğer
ilaç tedavisine karşın konvülsiyon 10 dakika daha sürüyorsa profesyonel tıbbi
yardım gerekebilir. Midazolamın etkinlik bakımından diazepamdan üstün
olduğunu gösteren çalışmalar vardır (97,120). Ancak ilaç seçimi etken
maddenin ticari olarak bulunabilirliğine ve ailenin ilacı uygulamadaki becerisine
göre yapılmalıdır (3). Evde akut tedavi önerilme endikasyonları febril
konvülsiyonun tekrarlama riskinin yüksek olması, ilk febril konvülsiyonun uzun
sürmesi ve çocuğun coğrafik olarak profesyonel tıbbi yardım alabileceği
merkezlere uzak bir yerde yaşıyor olmasıdır (3).
Eğer hasta konvülsiyon geçirirken acil servise getirilmişse yapılacak ilk
işlemler ilk yardımın ilk adımlarından farklı değildir. Hastanın hava yolu açıklığı
sağlanır, maske veya nazal kanül ile oksijen verilir, aspirasyonu engellemek için
hasta bir yanına yatırılır. Ağzı zorlayarak açmaya çalışmak veya agresif şekilde
orofarenksi veya nasofarenksi aspire etmeye çalışmak daha zararlı
olabileceğinden önerilmez. Hastanın dilinin orofarenksi tıkamasını engellemek
için airway konulabilir. Hastaya hemen iv damar yolu açılarak gerektiğinde
antikonvülsanlar parenteral verilebilir. Diazepem iv yolla 0,05-0,3 mg/kg/doz 1
mg/dakika hızında en fazla 5 mg olacak şekilde verilebilir ve 10 dakika ara ile
tekrarlanabilir. Midazolam iv yolla 0,05-0,2 mg/kg/doz yükleme sonrası 1
mcg/kg/dak iv infüzyon ile idame ettirilir. Eğer damar yolu açılamıyorsa hastaya
antikonvülsan tedavi evdeki gibi verilebilir (1,2,3,4).
b. Antipiretik ilaçlar
Febril dönemde ateşi düşürmek için sıklıkla kullanılan parasetamol ve
-31-
ibuprofen gibi antipiretiklerin ailenin ateş anksiyetesi nedeni ile suistimal
edilmesi, gereksiz yere ve gereğinden fazla miktarda kullanmaları sık
karşılaşılan bir durumdur (3). Parasetamol, hipotalamik ısı regülasyon merkezini
etkileyerek vücut ısısını vazodilatasyon ve terleme yoluyla azaltırken ibuprofen
ise prostoglandin oluşumunu inhibe ederek etkisini gösterir. Ancak bu ilaçların
ateşi düşürmedeki etkisi kanıtlanmış iken, antipiretik tedavinin febril konvülsiyon
rekürenslerini önleyebildiğine dair bilimsel olarak ispatlanabilmiş her hangi bir
kanıt yoktur (3,5,125,130,131,132,133,134). Antipiretik tedavi ve ılık duş
aldırma gibi yöntemler ateşli hastanın konforunu sağlamak ve ateşe bağlı
dehidratasyonu engellemek için kullanılmalıdır (6,7,135,136).
3. Profilaktik tedavi
Antikonvülsan ilaçların febril konvülsiyonun profilaktik tedavisinde
kullanılmalarının epilepsi gelişmesi riskini azalttığını gösteren herhangi bir kanıt
bulunmamaktadır (1,5,32). Buna karşın antikonvülsan ilaçlardan fenobarbital ve
valproik asitin beynin nöbet eşiğini yükselterek febril konvülsiyonun tekrarlama
riskini azalttığı kanıtlanmıştır (6,16,134). Ancak bu ilaçların göz önünde
bulundurulması gereken olası önemli yan etkileri vardır (3,5,6,27,32).
Fenobarbital klor kanallarının açılmasını uzatarak GABA (gamma-amino-
bütirik asit) reseptörü aracılığı ile iletilen akımı kuvvetlendirir ve aynı zamanda
glutamatla indüklenen eksitatör cevapları bloke eder. Fenobarbitalin
gastrointestinal sistemden emilimi iyidir ve tüm vücuda dağılır ve yağ dokusuna
geçer, karaciğerde metabolize edilir ve inaktif metabolitleri idrarla atılır.
Fenobarbital 15-20 mg/kg/doz dozundan yüklenir ve 5-6 mg/kg/gün dozundan
idameye geçilir ve istenen etki veya kan düzeyi (15-40 mcg/ml) sağlanana
-32-
kadar doz yavaş yavaş artırılır. Fenobarbitalin yan etkileri arasında doza kısmen
bağlı olarak ortaya çıkan irritabilite, uyku bozuklukları, davranış bozuklukları,
öğrenme ve konsantrasyon güçlüğü, hiperaktivite, mikrozomal enzim
indüksiyonu ve entelektüel düzeyde hafif azalma yer almaktadır (5,6,137,138).
Farwell ve arkadaşlarının 1990'da yaptıkları bir çalışmada 2 yıl boyunca
fenobarbital kullanan hastaların entelektüel düzeylerinde kontrol grubuna göre 7
puanlık bir düşüş saptanmıştır (1).
Valproik asit ise etkisini GABA transferaz aktivitesini inhibe ederek
gösterir. Gastrointestinal sistemden iyi emilir, iki saat içinde istenen serum
konsantrasyonuna ulaşır. Yiyecekler emilimini yavaşlatabilir ancak
gastrointestinal sistem yan etkilerini azalttığı için yemeklerle beraber
kullanılması daha uygundur. Valproik asit 10-15 mg/kg/g dozundan 2-3 dozda
başlanır istenen etkiye veya kan düzeyine (50-100 mcg/ml) ulaşana kadar ilaç
dozunda 5-10 mg/kg/g artışlar yapılabilir. Valproat, fenobarbitale göre kısmen
daha güvenli bir ilaç olmasına karşın, tartı kaybı veya alımı, gastrointestinal
sistem bulguları, saç dökülmesi, pankreatit, trombositopeni ve özellikle küçük
çocuklarda dozdan bağımsız fatal hepatotoksisite gibi yan etkilere neden
olmaktadır (5,139). Fatal hepatotoksisite 2 yaşın altında 800 hastada bir
görülürken 2 ile 10 yaş arasında 7000 hastada bir görülmektedir (6).
Hepatotoksisite ve trombositopeni ilacın kesilmesi için endikasyonlardır. Eğer
rutin karaciğer enzim ve tam kan sayımı tetkikleri yapılmazsa hepatotoksisite
bulguları ortaya çıktığında oluşan hepatik hasar geri dönüşümsüzdür (1,2,6).
Febril konvülsiyonun iyi prognozu nedeni ile profilaktik antikonvülsan ilaç
tedavisi uygulanması gereksizdir (5,97,129). Ancak tekrar eden uzamış febril
konvülsiyon hikayesi olan ve coğrafik olarak profesyonel tıbbi yardım alabileceği
-33-
merkezlere uzak bir yerde yaşayan çocuklarda profilaktik antikonvülsan ilaç
tedavisi düşünülebilir (6,129). Eğer profilaktik tedavi başlanmışsa ilacın kararlı
serum düzeyini sağlayabilecek en düşük doz ile konvülsiyonun tekrarlama
olasılığının yüksek olduğu 6 ay ile 1 yıl süresince kullanılmalıdır (6). Bazı
çalışmalar febril konvülsiyon profilaktik tedavisinin en az 2 yıl ya da hasta eğer 2
yıl içinde 5 yaşını doldurmayacaksa 5 yaşını doldurana kadar kullanılmasını
önermektedir (42).
Bir benzodiazepin türevi olan diazepam etkisini santral sinir sisteminde
majör inhibitör nörotransmitter olan GABA üzerinden gösterir, klor kanallarını
genişleterek GABA'nın sinaptik inhibisyon etkisini arttırarak beynin pek çok
bölgesinde nöronların ateşlenmesine engel olur. Lipofilik bir molekül olduğu için
gastrointestinal sistemden hızlı emilir, kan-beyin bariyerini kolay geçer, 2-4
dakikada istenen plazma konsantrasyonuna ulaşır, ulaştıktan 15 dakika sonra
karaciğerde metabolize olur ve antikonvülzan etkisini kaybeder ancak
kendisinden daha uzun ömürlü ve aktif metabolitleri oluşur. İlacın
metabolitleriyle birlikte vücuttan tümüyle atılması uzun zaman alır ve bu nedenle
akut toksisite riski çok az olmakla birlikte kronik karaciğer toksisitesi gelişebilir.
Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bazı çalışmalar ateş yüksekliği
durumunda verilen profilaktik oral veya rektal diazepam tedavisinin febril
konvülsiyon tekrarını önlemedeki etkinliğini göstermiştir (1,3,5,6,7,140,141).
Ancak bazı çalışmalarda da profilaktik oral veya rektal diazepam tedavisinin
febril konvülsiyon tekrarını önlemedeki etkin olmadığı iddia edilmektedir
(128,130,142). Ayrıca birçok çalışmada 12 saat arayla 0,5 mg/kg/doz olarak
uygulanan (en fazla 4 doz) rektal diazepamı etkin bulunurken Fransa ve
Finlandiya’da yapılan çalışmalarda oral diazepam tedavisinin etkin olmadığı
-34-
saptanmıştır (130,143). Romsan ve arkadaşlarının Amerika’da yaptıkları
prospektif çalışmada ateşin başlaması ile 12 saat aralarla 0,3-0,5 mg/kg/doz
dozunda 2 ile 3 gün süresince alınan oral diazepamın etkinliği istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur, yan etkileri arasında doza bağlı ve dikkat bozukluğu,
sedasyon, ataksi ve yorgunluk sayılabilir (144).
4. Hastaneye yatırma:
Febril konvülsiyon geçiren çocukların genellikle hastaneye yatırılmaları
gerekmez ve kliniği stabil olup bilinç açılana kadar acil gözlemde takip
edilmeleri yeterlidir. Ateş antipiretik ilaçlarla ve periferik soğutma ile
düşürülebilir. Hastanın nöbete yol açan enfeksiyon odağı tespit edilip uygun
tedavi başlandıktan sonra acil gözlemde takip edilen hastalar evlerine
gönderilebilir. Hastaneye yatırma endikasyonları:
a- İlk kez febril konvülsiyon geçiren bir çocuğun letarjisinin devam etmesi
b- Klinik durum stabil değil ise
c- Hasta 18 aylıktan küçük ise
d- Febril konvülsiyon komplike ise
e- Febril status epileptikus geçirildiyse
f- Hastada meninks irritasyon bulgularının olması veya konvülsiyona
neden olan enfeksiyon hastalığının tanımlanamaması veya ciddi klinikle
seyretmesi veya hastanın nöbetinin febril konvülsiyondan başka bir konvülsiyon
türü olma olasılığı bulunuyorsa
g- Hastanın ev koşulları ve ailesinin sosyokültürel düzeyi evde takibe
uygun değilse hasta yatırılmalıdır (130,142,143,144).
-35-
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Kliniği'nde yapılmıştır. Bilmedical anonim şirketinin hastane otomasyon
programı ile 01/01/2005 ile 31/12/2006 tarihleri arasında tutulan kayıtları ICD-10
R56.0 kodlu febril konvülsiyon tanılı hastaların yaş gruplarına göre dökümleri
alınmış, klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirilmiştir.
Kliniğimizde febril konvülsiyon ile getirilen 12 aylıktan küçük süt
çocuklarının hepsine Amerikan Pediatri Akademisi'nin konsensus raporundaki
önerilere uygun olarak lomber ponksiyon yapılmıştır.
Lomber ponksiyonun gerekliliği, uygulama yöntemi ve olası
komplikasyonları ebeveynlere anlatıldıktan sonra yazılı onamları alınmıştır,
sonrasında ponksiyon aşağıdaki kurallara göre yapılmıştır: Ponksiyona
başlanmadan önce iğnenin ciltten geçeceği alan uygun bir dezenfektan ile
temizlendikten sonra ponksiyonu yapacak kişi steril olarak giyinmiş ve hastayı
steril olarak örtmüştür. Hasta sol lateral dekübit pozisyona getirilmiştir.
Ponksiyon için en uygun aralık L3-L4 ve L4-L5 intervertebral aralıklardır. Bu
aralıkları pratik olarak belirlemek için her iki anterior superior spina iliaka'dan
geçirilen hayali bir çizginin vertebral kolumnu kestiği nokta bulunmuştur.
Ponksiyon için 20-G stileli spinal iğne 5 cm boyunda midsagital planda 10
derece açı ile sefalik yönde hareket ettirilerek subaraknoid alana ulaşılarak
-36-
beyin omurilik sıvısı örneği alınmıştır. Subjektif olarak beyin omurilik sıvısının
basıncı, rengi ve protein yüksekliği açısından Pandy solüsyonu (%10 fenik asit)
ile değerlendirilmesi yapılmıştır. Hücre, frotty, kültür ve biyokimyasal
incelemeler için beyin omurilik sıvısı örnekleri hastanemiz laboratuarına
gönderilmiştir. Ponksiyonu yapan hekim tarafından elde edilen beyin omurilik
sıvısı örneği Naogette kamarasında ışık mikroskobu ile 40’lık büyütmede
incelenerek hücre sayımı yapılmıştır. Beyin omurilik sıvısı kültürü aerobik,
anaerobik ve Löwenstein-Jensen besiyerlerine ekilmiştir. Frotty, Giemsa ve
Gram yöntemi ile boyanmıştır. Serebrospinal sıvıda protein, glukoz ve klorür
değerleri biyokimya laboratuvarında Dade Behring 2 cihazı ile çalışılmıştır.
Hastaların tümünde Coulter cihazı ile tam kan sayımı, nefilometrik
yöntem ile C-reaktif protein bakılmıştır. Hastaların tam fiziksel muayenesi
yapılmış, fontanel bombeliği ve meninks irritasyon bulguları (ense sertliği,
Kernig ve Brudzinski bulguları) olup olmadığı dosyalarına not edilmiştir.
Hastalar yaş, cinsiyet, klinik ve laboratuvar bulgular parametreleri açısından
Graphpad İnstat 3.05 istatistik analiz programı ile değerlendirilmiştir. Oransal
karşılaştırmalar Fisher's exact test ve ölçülebilir veriler Mann Whitney U testi ile
analiz edilmiştir. p<0,05'den küçük değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul
edilmiştir.
-37-
BULGULAR
Son iki yıl içinde kliniğimizde febril konvülsiyon nedeni ile getirilen 50
hastaya lomber ponksiyon yapılmıştır. Bu olguların 33’ü 12 aylık veya daha
küçük yaştadır (%66). Febril konvülsiyon ile başvuran ve lomber ponksiyon
yapılan 50 çocuğun yaş ortalaması 10,11 ± 6,78 aydır. Bir yaş ve altı 33
olgunun yaş ortalaması 7,30 ± 3,74 aydır. Bir yaş altı febril konvülsiyonla
başvuran 33 hastanın 14’ü (%42,4) kız, 19’u (%57,6) erkektir. Erkek/kız oranı
1,35/1 olarak saptanmıştır. Bir yaşın altındaki hastaların 29’u ilk febril
konvülsiyon (%87,9), 2’si ikinci fenril konvülsiyon (%6,1), 2’si üçüncü febril
konvülsiyon (%6,1) atağıyla başvurmuştur (Tablo 1).
Tablo 1. Lomber Ponksiyon Yapılan Çocukların Demografik Özellikleri
<18 ay Olgular <12 ay Olgular
Olgu Sayısı 50 (%100) 33 (%66)
Yaş Ortalaması 10,11 ± 6,78 7,30 ± 3,74
Erkek / Kız Oranı 1,35/1 19/14
İlk FK Olan Olgu Sayısı - 29 (%87,9)
FK: Febril Konvülsiyon.
-38-
Tablo 2. <12 Ay Yaşta LP Yapılan FK’lu Olgularda Aile Öyküsü
Ailede FK Öyküsü 10 (%30,3)
Ailede Epilepsi Öyküsü 1 (%3)
Ailede Öykü Yok 22 (%76,7)
LP: Lomber ponksiyon, FK: febril konvülsiyon.
Febril konvülsiyon ile başvuran 12 aylıktan küçük vakaların 10’unda
(%30,3) ailede FK ve 1’inde epileptik konvülsiyon (%3,0) öyküsü mevcuttur
(Tablo 2). Sadece 1 olguda ense sertliği (%3,0) saptanmıştır. Hiçbirinde Kernig,
Brudzinski bulguları pozitifliği ya da fontanel bombeliği yoktur (Grafik 1)
Grafik 1. FK'lu Olgularda Meningeal İrritasyon Bulguları
3%
97%
MİB varMİB yok
Kliniğimize febril konvülsiyon ile başvuran hastalarda ateş etiyolojisi
olarak üst solunum yolu enfeksiyonu (%30,3, n=10), alt solunum yolu
enfeksiyonu (%18,2, n=6), akut gastroenterit (%15,1, n=5), viral menenjit (%9,0,
n=3), idrar yolu enfeksiyonu (%6,1, n=2), tonsillit (%6,1, n=2), akut otitis medya
-39-
(%6,1, n=2), sepsis (%6,1, n=2) ve bakteriyel menenjit (%3,0, n=1)
saptanmıştır. Menenjit saptanan 4 olgunun 3'ünde viral menenjit (%9,0) ve
1'inde bakteriyel menenjit (%3,0) saptanmıştır ( Tablo 3).
Tablo 3. Ateş Nedeni Olan Enfeksiyonlar
Tanı Olgu sayısı %
ÜSYE 10 30,3
ASYE 6 18,2
AGE 5 15,1
Viral menenjit 3 9,0
İYE 2 6,1
Tonsillit 2 6,1
AOM 2 6,1
Sepsis 2 6,1
Bakteriyel menenjit 1 3,0
Toplam 33 100
ÜSYE: Üst solunum yolu enfeksiyonu, ASYE: alt solunum yolu enfeksiyonu,
AGE: akut gastroenterit, İYE: idrar yolu enfeksiyonu, AOM: akut otitis media.
Febril konvülsiyon ile başvuran 12 aylıktan küçük 33 olgunun kan lökosit
ortalaması 15125 ± 7127 /mm3 bulunmuştur. Bu hastalardan 9’unun (%27,3)
lökosit sayısı süt çocuğu için üst sınır olarak kabul edilen (Nelson) 17500’ün
-40-
üzerinde, 9’unun (%27,3) PMN oranı referans değer kabul edilen >%62’ni
üzerindedir (Tablo 4).
Ortalama kan C-reaktif protein (CRP) değerleri 3,3 ± 5,43 mg/dl’dir.
Hastane laboratuvarımızın CRP için üst sınır değeri olan 0,8 mg/dl’nin
üzerindeki hasta oranı 23 olgu ile %69,7’dir. Nelson’un üst sınırı olan 1,8 mg/dl
için bu oran 12 olgu ile %36,4’tür (Tablo 4).
4 olguda (%12) beyin omurilik sıvısında (BOS'da) hücre tespit edilmiştir
(sırasıyla 1000, 46, 150, 60 hücre) (Grafik 2). Bu olguların CRP’leri sırasıyla
25.7, 2.1, 1.0 ve 0.89’dur. Kan lökosit sayıları sırasıyla 20900/mm3, 13100/mm3,
6200/mm3, 11900/mm3’tür. PMN oranları yüzde olarak sırasıyla 77, 56, 60,
68’dir. Bir olguda BOS’ta Pnömokok üremiştir. BOS glukoz değerleri desilitrede
20, 18, 81, 20 mg’dir. Klorürleri 111, 121, 114, 122 mEq/L’dir. BOS glukozu /
Kan Glukozu (BG/KG) oranları 0.14, 0.56, 0.71 ve 0.22’dir. Yaşları sırasıyla 8,
10, 12 ve 3 aydır (Tablo 4, Grafik 2)
Tablo 4. Olguların Tümünde Kan Laboratuar Bulguları
Normal Yüksek
Kan Lökosit Sonuçları 24 (%72,7) 9 (%27,3)
Kan Lökosit Değerleri
(/mm3) 15125 ± 7127
Kan CRP Sonuçları 10 (%30,3) 23 (%69,7)
Kan CRP Değerleri (mg/dl) 3,3 ± 5,43
-41-
Grafik 2. FK'lu Olgularda BOS'ta Hücre Varlığı
12%
88%
Hücre varHücre yok
Menenjit saptanan olguların saptanmayanlarla karşılaştırıldığında CRP
değerleri istatistiksel olarak farlı değildir (sırasıyla 7,42 ± 12,20 ile 2,73 ± 3,87
mg/dl ve p=0.4733). Menenjit saptanan olguların saptanmayanlarla
karşılaştırıldığında kan lökosit sayıları istatistiksel olarak farklı değildir (sırasıyla
13025 ± 6051 ile 15414 ± 7308 mg/dl ve p=0.5440). Menenjit saptanan
olguların saptanmayanlarla karşılaştırıldığında, menenjit saptanan 4 olgunun
2’sinde PMN oranı yüksek, saptanmayan 29 olgunun 7’sinde PMN oranı yüksek
olduğundan aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.2952) (Tablo 5,
Tablo 6).
Tablo 5. Menenjit Saptanan ve Saptanmayan Olgularda Laboratuar Bulguları
Menenjit Yok Menenjit Var p
Kan Lökosit değerleri (/mm3) ± SD
13025 ± 6051 15414 ± 7308 0.5440
Kan CRP değerleri (mg/dl) ± SD 2,73 ± 3,87 7,42 ± 12,20 0.4733
Periferik yaymada PMN hakimiyeti % 24 % 50 0.2952
SD: Standart deviasyon, CRP: C reaktif protein, PMN: polimorfo nükleer lökosit.
-42-
Tablo 6. Menenjit Saptanan Olgularda BOS Laboratuar Bulguları
Parametre Değer
Hücre (/mm3) (ortalama ± SD) 314 ± 460
Protein (mg/dl) (ortalama ± SD) 60,50 ± 57,47
Glukoz (mg/dl) (ortalama ± SD) 35 ± 31
Klorür (mEq/L) (ortalama ± SD) 117 ± 5
BOS: Beyin omurilik sıvısı, SD: Standart devisyon.
-43-
TARTIŞMA
Febril konvülsiyon 3 ay ile 6 yaş arasındaki çocuklarda hafifçe daha sık
olarak erkek cinsinde görülen genel olarak selim seyirli olan, ancak altta yatan
olası sepsis ve menenjit hastalıklarının dışlanması gereği nedeniyle önem arz
eden bir klinik tablodur (1,2,3,5,6,7). Bizim çalışmamızda özellikle menenjitin
belirgin klinik tablo ile prezente olmasının beklenmediği bir yaş altında febril
konvülsiyonlu çocuklarda merkez sinir sistemi enfeksiyonunun sıklığı
araştırılmış ve menenjit saptanan olguların klinik, demografik özellikler ve
laboratuar verileri değerlendirilerek rutin lomber ponksiyon yapmak yerine veri
analizi ile ponksiyona karar verilip verilemeyeceği araştırılmıştır. Erkek çocuk
baskınlığı daha önce yapılmış olan çalışmalara benzerlik göstermektedir
(1,2,3,4). Her ne kadar bakteriyel menenjit saptanan bir olgumuzda kan lökosit
sayısı ve CRP düzeyleri diğer hastalara göre daha yüksek bulunmuş olsa da bu
fark istatistiksel olarak anlamlı olmadığından laboratuar bulgularına bakılarak
lomber ponksiyonun bir yaş altındaki çocuklarda yapılıp yapılamayacağına
karar verilemeyeceği ortaya konmuştur.
Son yirmi yıl içinde gelişmiş ülkelerde yayınlanan tanı ve tedavi
kılavuzlarında, bir yaş altında febril konvülsiyon ile getirilen çocuklarda lomber
ponksiyonunun klinik ve laboratuvar verilere bakılmaksızın yapılmasının
şiddetle önerilmesine karşın, giderek bu tavsiyeye klinik pratikte daha az sıklıkla
uyulduğu görülmektedir. Örneğin İngiltere'de febril konvülsiyon nedeni ile
lomber ponksiyon yapılan olgu oranı 1970'lerde %96, 1980'lerde %67 iken
90’larda bu oran %16'ya kadar gerilemiştir, ancak ponksiyon yapılan olguların
-44-
yarısından fazlasının bir yaş altındaki süt çocukları olduğu aynı çalışmada
belirtilmektedir (8,86). Fakat muhakkak ki farklı kliniklerde farklı uygulamalar
yapılması söz konusudur. Ünitemizde Amerikan Pediatri Akademisi'nin (3,5)
önerilerine uygun olarak febril konvülsiyonla başvuran bir yaş altındaki süt
çocuklarının tümüne, yaşı 12 ile 18 ay arasında olan çocukların klinik ve
laboratuvar değerlerine bakılarak bir kısmına lomber ponksiyon yapılmaktadır.
İngiltere'nin Mersey bölgesinde Sweeney ve arkadaşlarının yaptıkları çok
merkezli çalışmada febril konvülsiyon ile acil servise getirilen vakaların
%16,7'sini 6 ay ile 1 yaş arasındaki çocukların oluşturduğu ve ileri
incelemelerle, öncesinde herhangi bir klinik bulgu saptanmayan %0,44 hastada
okült bakteriyel menenjit ortaya çıktığı saptanmıştır. Aynı çalışmada menenjit
sıklığının düşük oluşu ve lomber ponksiyonun olası riskleri nedeni ile febril
konvülsiyon sonrası rutin ponksiyon yapılmasının gerekli olmadığı öne
sürülmektedir (8,86).
Bizim çalışmamızda daha öncesinde menenjit açısından klinik bulgu
vermeyen bir yaş altında febril konvülsiyon ile getirilen çocuklarda yapılan
lomber ponksiyon ile elde edilen beyin omurilik sıvısının laboratuvar
incelenmesi sonucu 1 hastada bakteriyel menenjit (%3,03), 3 hastada viral
menenjit (%9,09) saptanmıştır. Sweeney ve ark çalışmasına göre okült
bakteriyel menenjit saptanma oranımızın çok daha yüksek olması olasılıkla
sosyoekonomik nedenler ile ilişkilidir. Nitekim Owusu-Ofori ve arkadaşlarının
Gana'da yaptıkları çalışmada febril konvülsiyon ile başvuran vakalarda tüm yaş
gruplarında bakteriyel menenjit görülme oranı %10,2 saptanmış iken 1 yaş
altında bu oran %25 olarak rapor edilmiştir (54). Yine bu çalışmada bakteriyel
menenjit dışında kalan vakaların büyük çoğunluğunu serebral malarya
-45-
enfeksiyonu oluşturmaktadır. Araştırıcı, Gana'daki olumsuz sosyoekonomik
koşullar nedeni ile gelişmiş ülkelere göre daha yüksek okült bakteriyel menenjit
sıklığını göz önünde bulundurarak kendi ülkesi için febril konvülsiyonda rutin
lomber ponksiyon yapılmasının gerekli olduğunu vurgulamaktadır (54).
Kliniğimizde yürüttüğümüz çalışmamızda bir Afrika ülkesine göre bakteriyel
menenjit saptanma sıklığını çok düşük bulmamıza karşın, %3,03 olan oranımız
gelişmiş ülkelere göre yüksektir.
Akpede ve arkadaşlarının Annals of Tropical Pediatrics dergisinde
yayınlanan, Nijerya'da yürüttükleri bir çalışmada, on altı yaş altında ateş ve
konvülsiyonla prezente olan 653 olguya lomber ponksiyon yapılmış; 522
vakanın 1 ay ile 6 yaş arasında olduğu ve bu grupta bakteriyel menenjit görülme
oranının %4,2 saptandığı rapor edilmiştir (145). Patel ve arkadaşlarının
Uganda'da yaptıkları çalışmada benzer oranlar bildirilmiştir (146). Bu
çalışmaların sonuçları bizim çalışmamızla paralel özellikler sergilemektedir.
Yine Akpede ve arkadaşlarının yürüttükleri ve Developmental Medicine and
Child Neurology dergisinde yayınlanan bir başka araştırmada bakteriyel
menenjit saptanma oranı 6 aylıktan büyük hastalarda %2,6 bulunmuş iken
yaşamın ilk 6 ayında özellikle daha yüksek oranda, %34,8 tespit edilmiş olup
ayrıca küçük süt çocuklarının hiç birinde menenjite ait klinik bulgu rapor
edilmemiştir (147). Mevcut sonuçlar, süt çocukluğu döneminde febril
konvülsiyon ile başvuran hastalara rutin olarak lomber ponksiyon yapılmasının
gerekli olduğunu destekler niteliktedir.
Abuekteish ve arkadaşlarının 203 olguluk serilerinde %4 olguda aseptik
menenjit saptanmıştır. Ürdün'de yapılan bu çalışmada ateşe neden olan
enfeksiyonların görülme sıklığı %53 üst solunum yolu enfeksiyonu, %22
-46-
gastroenterit, %11 akut otitis media, %5 pnömoni, %1 idrar yolu enfeksiyonu
saptanırken %3 hastanın ateş odağı saptanamamıştır. Bu seride bakteriyel
menenjit saptanmamıştır. Erkek kız oranı 1,4/1 bulunmuştur (148). Bu çalışma
ve bizim vaka serimiz karşılaştırıldığında her iki çalışmada da febril episodun
nedeni olarak üst solunum yolu enfeksiyonları ilk sırada rapor edilmektedir.
Ayrıca erkek kız oranı bizim olgularımızdaki 1,35 oranı ile benzerdir. Ancak
araştırmamızda daha yüksek oranda viral menenjit saptanmıştır. Bu farklılık
çevresel faktörler ile ilişkili olabilir.
Literatürde birçok çalışmada febril konvülsiyonda ateşe neden olan
enfeksiyonlar içinde akut gastroenteritin gösterilmesine karşın bazı çalışmalarda
ise akut gastroenteritte febril konvülsiyon insidansının düşük olduğu iddia
edilmektedir (17). Bizim çalışmamızda ise 33 hastanın 5'inde (%15,1) akut
gastroenterit ateşe neden olan enfeksiyon odağı olarak tespit edilmiştir ve
literatürdeki genel bilgilerle uyum göstermektedir.
Laditan ve arkadaşlarının Suudi Arabistan'da yaptıkları bir çalışmada
ateş odağı olarak %67,4 (n=64) oranında akut farenjit ve %6,3 (n=6) oranında
menenjit saptanmıştır. Menenjit saptanan 6 vakanın 2'si kısmen tedavi edilmiş
bakteriyel menenjit olduğu rapor edilmiştir. Laditan ve arkadaşları yaptıkları bu
çalışmada yüksek oranda menenjit saptanması nedeni ile febril konvülsiyon ile
başvuran 18 ay altı çocuklarda lomber ponksiyonun rutin olarak yapılmasını
önermektedirler. Bu çalışma etiyolojik açıdan bizim çalışmamızla benzer
özellikler göstermektedir. Özellikle menenjitli olgularda viral bakteriyel patojen
oranı çalışmamızda saptanan oran ile yakın bulunmuştur (149).
Yine Suudi Arabistan'da yapılan bir başka çalışmada Al-Eissa ve
arkadaşları öncesinde bilinen hiçbir sağlık sorunu olmayan 3 ay ile 5 yaş
-47-
arasında febril konvülsiyonla getirilen 200 hastanın %51'ine lomber ponksiyon
yapmışlar ve %3,5'inde menenjit saptamışlardır. Menenjit saptanan 7 olgunun
3'ünde bakteriyel menenjit tespit edilmiştir (150). Bir yaş altı olan olgular ayrıca
değerlendirilmediğinden geniş seride menenjit sıklığı bizim vakalarımızdaki
orandan daha düşük bulunmuştur.
Bir başka retrospektif geniş vaka serili çalışmada 6 ay ile 5 yaş arasında
febril konvülsiyonla getirilen 452 olgunun 15'inde (%3,30) menenjit saptanmıştır
(84). Yaş aralığı geniş olmasına karşın bu çalışmada tespit edilen menenjit
sıklığı, literatürde rapor edildiği gibi genel olarak olguların büyük bölümünün bir
yaş altında olması nedeni ile beklenen şekilde bizim serimizde tespit ettiğimiz
değerlere yakındır.
Joffe ve arkadaşlarının acil servise 6 ay ile 5 yaş arasında febril
konvülsiyon ile getirilen 241 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada hastaların
hepsine lomber ponksiyon yapılmış ve vakaların 11'inde (%4,5) bakteriyel
menenjit tanısı konmuştur (59). Elde edilen veriler ışığında özellikle 18 ay
altında olan, irritabilite, letarji, beslenmede azalma, mental durum değişikliği,
fotofobi, baş ağrısı, postiktal dönemde bilinç açılmasının geç olması gibi
bulgular gösteren ve konvülsiyon öncesinde antibiyoterapi kullanma hikayesi
olan hastalarda lomber ponksiyon mutlaka yapılması önerilmektedir. Yaş
grupları farklı olmakla beraber menenjit sıklığı bizim serimizle yakın
bulunmuştur.
Avustralya'da yapılan bir çalışmada 307 febril konvülsiyonlu olgunun
5'inde (%1,6) menenjit tespit edilmiştir ve bakteriyel menenjit oranı diğer
gelişmiş ülkelerle benzer şekilde düşüktür ve %0,7 olarak saptanmıştır.
Mclntyre ve arkadaşlarının bu çalışmasında bizim serimizde olduğu gibi üst
-48-
solunum yolu enfeksiyonları ilk sırada olmakla beraber bakteriyel menenjit
sıklığı bizim serimizden düşük bulunmuştur (28). Bu farklılık daha önce tarif
ettiğimiz gibi olasılıkla sosyoekonomik koşullar ile ilişkilidir. Bu çalışmada
cinsiyet dağılım oranı erkek/kız: 1,32/1 olarak rapor edilmiştir. Bu bulgu bizim
serimizde saptanan 1,35/1 oranı ile benzerdir.
Noah ve arkadaşlarının Barbados'da yaptıkları bir klinik çalışmada ilk
febril konvülsiyon ile getirilen 338 olguda, erkek/kız oranı 1,5/1, ateş nedeni
olarak ilk sırada üst solunum yolu enfeksiyonları (%40), menenjit sadece bir
olguda saptanmış ve pozitif aile öyküsü % 29 (n=97) olarak rapor edilmiştir (55).
Bu çalışmada kan laboratuvar parametreleri de değerlendirilmiş, olguların
%36'sında lökosit sayısı 15000/mm3'ün üzerinde bulunmuştur. Bizim serimizde
erkek/kız oranı 1,35/1, ateş odağı en sık olarak %30,3 oranı ile üst solunum
yolu enfeksiyonları, menenjit sıklığı %3,03 olarak tespit edilmiş olup
vakalarımızın %30,3'ünde ailesinde febril konvülsiyon geçirme hikayesi
mevcuttur. Vakalarımızın kan sayımı bulgularının incelenmesiyle %27,3
hastada lökosit sayısı üst sınır olarak aldığımız 17500/mm3'ün üzerinde
bulunmuştur. Menenjit sıklığı dışındaki parametreler benzer olup kan lökosit
sayımı normal sınırları farklı alınmasına karşın dağılım bakımından benzerdir.
Farklı demografik, coğrafi koşul ve sosyoekonomik olanaklara sahip
toplumlarda farklı oranlarda saptanan febril konvülsiyon menenjit ilişkisi
nedeniyle her toplumun febril konvülsiyona yaklaşım konusunda kendi
koşullarına en uygun standartları oluşturması gerektiği anlaşılmaktadır.
Gelişmiş ülkelerde bir yaş altında ateşli havale nedeniyle acil servislere getirilen
çocukların çok az bir bölümünde menenjit saptandığından rutin olarak lomber
ponksiyon yapılması önerisine giderek daha az oranda klinisyen uymaktadır.
-49-
Geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde gelişmişlik ölçütlerine ters korelasyon
gösteren menenjit sıklığı, rutin lomber ponksiyon yapma uygulamalarının devam
etmesi gerektiğine işaret etmektedir. Bizim çalışmamızda Afrika ülkelerinde
dökümante edilen oranlara göre oldukça düşük sıklıkla menenjit saptanmış
olmasına karşılık, mevcut sıklık gelişmiş batı ülkelerine göre yüksektir. Bu
nedenle ülkemiz koşulları göz önünde bulundurularak acil servise getirilen bir
yaş altındaki febril konvülsiyonlu çocuk hastaların tümüne laboratuar sonuçları
her ne olursa olsun lomber ponksiyon yapılmaya devam edilmesinin uygun
olacağı kanaatindeyiz.
-50-
ÖZET
Altı ay ile altı yaş arası, daha önceden bilinen nörolojik anomalisi
olmayan çocuklarda beraberinde santral sinir sistemi enfeksiyonu veya elektrolit
bozukluğu olmaksızın ateş ile tetiklenen akut semptomatik konvülsiyonlara febril
konvülsiyon denir. Ayrıca Uluslararası Epilepsi ile Savaş Birliği'nin febril
konvülsiyon tanımında yaş sınırları 3 ay ile 5 yaş arası olarak belirlenmiştir.
Özellikle bir yaş altı çocuklarda okült bakteriyel menenjit olasılığını dışlamak
üzere rutin lomber ponksiyon yapılması önerilmektedir. Ancak gelişmiş
ülkelerde menenjit insidansının düşük olması nedeni ile giderek daha az sıklıkla
bu öneriye uyulduğu görülmektedir.
Kliniğimizde yapılan araştırmada 01/01/2005 ile 31/12/2006 tarihleri
arasında acil polikliniğimize bir yaş altında febril konvülsiyonla başvuran ve
servisimize yatırılan 34 olguda klinik ve laboratuar sonuçları değerlendirilmiş,
erkek/kız oranı 1,35/1 olarak bulunmuş, %3,03 oranında saptanan bakteriyel
menenjit sıklığı gelişmiş ülkelere göre yüksek oranda tespit edilmiştir. Bu
nedenle Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde batı ülkelerinde giderek artan
eğilimlerin aksine halen bir yaş altında ateşli nöbet ile getirilen tüm çocuklara
klinik ve laboratuar bulgularına bakılmaksızın rutin olarak lomber ponksiyon
yapılması gerektiği kanaatine varılmıştır.
-51-
-52-
KAYNAKLAR
1. Johnston MV. Seizures in childhood. In: Nelson Textbook of Pediatrics,
W.E. Nelson (ed), seventeenth edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia 2004; 1993-2009.
2. Hirtz DG, Nelson KB. Febrile seizures. In: Child and Adolescent
Neurology, R.B. David (ed), Neurology Psychiatry Access Series, Mosby
Year Book Inc. 1998; 551-561.
3. Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ 2007 Feb
10;334(7588):307-11.
4. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have
experienced febrile seizures. N Engl J Med 1976;295:1029-33.
5. Duffner PK, Baumann RJ. A synopsis of the American Academy of
Pediatrics' practice parameters on the evaluation and treatment of
children with febrile seizures. Pediatrics in Review 1999 Aug;20(8):285-7.
6. Freeman JM, Vinig EP. Decision making and the child with febrile
seizures. Pediatrics in Review 1992 Aug;13(8):298-304.
7. Joint Working Group of the Research Unit of the Royal College of
Physicians and the British Paediatric Association. Guidelines for the
management of convulsions with fever. BMJ 1991 Sep
14;303(6803):634-6.
8. Carroll W and Brookfield D. Lumbar puncture following febrile convulsion.
Arch. Dis. Child. 2002;87;238-240.
9. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on
-53-
Febrile Seizures. Practice Parameter: The neurodiagnostic evaluation of
the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 1996;97:769–72.
10. International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic
studies on epilepsy. Epilepsia 1993;34:592–6.
11. Hirtz D. Febrile seizures. Pediatrics in Review 1997; 18:5-9.
12. Pfeiffer A, Thompson J, Charlier C, Otterud B, et al. A locus for febrile
convulsions (FEB3) mamps the chromosome 2Q 23-24 Ann Neurol 1999;
46:671-8.
13. Racacho L, Mc Lachlan RS, Ebers GC, Maher J, Bulman DE. Evidence
favoring genetic heterogeneity for febrile convulsions. Epilepsia 2000; 41:
132-9.
14. Knudsen FU. Febrile convulsions: Treatment and Prognosis. Epilepsia
2000; 41: 2-9.
15. Kjeldsen MJ, Kyvik KO, Friis ML, Christensen K. Genetic and
environmental factors in febrile seizures: a Danish population-based twin
study. Epilepsy Res 2002;51:167-77.
16. Srinivasan J, Wallace KA, Scheffer IE. Febrile seizures. Aust Fam
Physician. 2005 Dec;34(12):1021-5.
17. Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol 2002;17:S44–52.
18. Offringa M, Moyer VA. Evidence based paediatrics: evidence based
management of seizures associated with fever. BMJ 2001;323:1111–4.
19. Hauser WA. The prevalence and incidence of convulsive disorders in
children. Epilepsia 1994;35:S1–6.
20. Gökyiğit A. Çalışkan A. Prävalenz der Fiberkrämpfe in İstanbuler
Grundschulen. Internationale Pädiatre 1988; 19: 69-73.
-54-
21. Öztürk MK, Önal AE, Tümerdem Y, et al. Prevelance of febrile
convulsions in a group of children aged 0 to 9 years in a slum in İstanbul.
Med Bull İstanbul 2002; 35: 79-84.
22. Baulac S, Gourfinkel-an I, Nabbout R, et al. Fevers, genes, and epilepsy.
Lancet Neurol 2004;3:421–30.
23. Scheffer IE, Berkovic SF. The genetics of human epilepsy. Trends
Pharmacol Sci 2003;24:428–33.
24. Bethune P, Gordon KG, Dooley JM, Camfield CS, Camfield PR. Which
child will have a febrile seizure? Am J Dis Child 1993;147:35-9.
25. Camfield PR, Camfield CS. Management and Treatment of Febrile
Seizures. Current Problems in Pediatrics. 1997 Jan;27(1):6-14.
26. Offringa M, Bossuyt PM, Lubsen J, Ellenberg JH, Nelson KB, Knudsen
FU, et al. Risk factors for seizure recurrence in children with febrile
seizures: A pooled analysis of individual patient data from five studies. J
Pediatr 1994;124:574-84.
27. Warden CR, Zibulewsky J, Mace S, Gold C, Gausche-Hill M. Evaluation
and Management of Febrile Seizures in the Out-of-Hospital and
Emergency Department Settings. Ann Emerg Medicine 2003
Feb;41(2):215-22.
28. McIntyre PB, Gray SV, Vance JC. Unsuspected bacterial infections in
febrile convulsions. Med Jour of Aust. 1990 Feb 19;152(4):183-6.
29. Audenaert D, Van Broeckhoven C, De Jonghe P. Genes and loci
involved in febrile seizures and related epilepsy syndromes. Hum Mutat
2006;27:391-401.
30. Singh R, Scheffer IE, Crossland K, Berkovic SF. Generalised epilepsy
-55-
with febrile seizures plus: a common childhood onset genetic epilepsy
syndrome. Ann Neurol 1999;45:75–81.
31. Scheffer IE, Berkovic SF. Generalised epilepsy with febrile seizures plus:
a genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes. Brain 1997;
120:479–90.
32. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement,
Subcommittee on Febrile Seizures. Practice parameter: long-term
treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics
1999;103:1307-9.
33. Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: An update. Arch Dis Child
2004;89:751–6.
34. Lahat E, Livne M, Barr J, Katz Y. Interleukin-beta levels in serum and
cerebrospinal fluid of children with febrile seizures. Ped Neurol 1997; 17:
34-6.
35. Masuyama T, Matsuo M, Iohimaru T et al. Possible contribution of
interferon alpha to febrile seizures in influenza. Ped Neurol 2002; 27(4):
289-92.
36. Tanabe T, Suzuki S, Hara K et al. Cerebrospinal fluid and serum neuron-
specific enolase levels after febrile seizures. Epilepsia 2001; 42(4):504-7.
37. Berg AT. Are febrile seizures provoked by a rapid rise in temperature?
Am J Dis Child 1993;147:1101-3.
38. Chamberlain JM, Gorman RL. Occult bacteremia in children with simple
febrile seizures. Am J Dis Child. 1988;142:1073-1076.
39. Trainor JL, Hampers LC, Krug SE, et al. Children with first-time simple
febrile seizures are at low risk of serious bacterial illness. Acad Emerg
-56-
Med. 2001;8:781-787.
40. Wears RL, Luten RC, Lyons RG. Which laboratory tests should be
performed on children with apparent febrile convulsions? An analysis and
review of the literature. Pediatr Emerg Care. 1986;2:191-196.
41. Nypaver MM, Reynolds SL, Tanz RR, et al. Emergency department
laboratory evaluation of children with seizures: dogma or dilemma?
Pediatr Emerg Care. 1992;8:13-16.
42. Serdaroğlu A. Febril konvülsiyonlar. Klinik Pediatri, 2003;2(3):98-100.
43. Daoud AS, Batieha A, Abu-Ekteish F et al. Iron status: a possible risk
factor for the first febrile seizures. Epilepsia 2002; 43(7): 740-3.
44. Kaleli Ö. Epilepsilerde Tanı ve Tedavi. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Epilepsilerde Tanı ve Tedavi
Sempozyumu 9 Ekim 1998, sayfa 51-55.
45. Mollah AH et al. Zinc in Cerebrospinal Fluid of Patients with Febrile
Convulsion. Indian Jour Pediatrics 2002; 69 (10): 859-861.
46. Deda G, Karagöl U, Gürer Y. Febril konvülsiyonlu olguların serum IgG ve
IgA ve IgM düzeyleri. Nöroloji 1992; 12:69-73.
47. Kawakami Y, Fukunaga Y, Kuwabara K, Fujita T, et al. Clinical and
immunological significance of neopterin measurement in cerebrospinal
fluid in patients with febrile convulsions. Brain and Develop 1999; 21:
458-60.
48. Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia 1996;37:126-33.
49. Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB, Kurland LT. Factors prognostic of
unprovoked seizures after febrile convulsions. N Engl J Med
1987;316:493-8.
-57-
50. Laditan A. Seizure recurrence after a first febrile convulsion. Ann Tropical
Paediat. 1994;14: 303.
51. Familusi JB, Sinnette CH. Febrile Convulsions in Ibadan Children. Afric
Jour Medi Sci 1971; 2: 135-149.
52. Hendrickse RG, Hasan AH, Olumide LO, Akinkunmi A. Malaria in early
chilhood. Ann Trop Med Parasitol 1971; 65: 1-20.
53. Osuntokun BO. Neurology of Malaria. Prosgrad Doct (Africa) 1983; 5:
420-6.
54. Owusu-Oforia A, Agbenyega T, Ansonga D, Scheld WM. Routine lumbar
puncture in children with febrile seizures in Ghana: should it continue?
International Journal of Infectious Diseases 2004; 8: 353-361.
55. Noah PK, Archer EY. Routine Investigations in First Febrile Seizures.
V.I.Med. J. 1987;36:236-240.
56. Haworth JC. The diagnosis of acute meningitis in infancy. Lancet
1953;i:911–14.
57. Rutten N, Smales OR. Role of routine investigations in children
presenting with their first febrile convulsion. Arch Dis Child. 1977; 52:188-
191.
58. Gerber MA, Berliner BC, The child with a simple febrile seizure:
appropriate diagnostic evaluation. Am Jour Dis Child. 1981; 135: 431-
433.
59. Joffe A, McCormick M, DeAngelis C. Which children with febrile seizures
need lumbar puncture? A decision analysis approach. Am Jour Dis Child.
1983; 137: 1153-1156.
60. Jaffe M, Bar-Joseph G, Tirosh E. Fever and Convulsions-indications for
-58-
laboratory investigations. Pediatrics 1981; 57: 729-731.
61. Hampers LC, Thompson DA, Bajaj L, Tseng BS, Rudolph JR. Febrile
Seizure: Measuring Adherence to AAP Guidelines Among Community
ED Physicians. Pediatric Emergency Care 2006; 22: 465-469.
62. Taitz J, Wyeth B, Lennon R et al. Effect of the introduction of a lumbar
puncture sticker and teaching manikin on junior staff documentation and
performance of paediatric lumbar puncture. Qual Saf Health Care 2006;
15: 325-328.
63. Ebinger F, Kosel C, Pietz J, et al. Headache and backache after lumbar
puncture in children and adolescents: a prospective study. Pediatrics
2004; 113: 1588-92.
64. Ebinger F, Kosel C, Pietz J, et al. Strict bed rest following lumbar
puncture in children and adolescents is of no benefit. Neurology 2004;
62: 1003-1005.
65. Wee L. The incidence of postdural puncture headache in children.
Anaesthesia 1996; 51: 1164-66.
66. Lybecker H, Djernes M, Schmidt J. Postdural puncture headache: onset,
duration, severity and associated symptoms. An analysis of 75
consecutive patients with PDPH. Acta Anaeshesiol Scand 1995; 39: 605-
12.
67. Ylonen P, Kokki H. Management of postdural puncture headache with
epidural blood patch in children. Paediat Anaesthes 2002; 12: 526-9.
68. Ramamoorthy C, Geiduschek J, Bratton S, et al. Postdural puncture
headache in paediatric oncology patients. Clin Pediatr 1998; 37: 247-51.
69. Bolder P. Postdural puncture headache in paediatric oncology patients.
-59-
Anesthiology 1986; 65: 696-8.
70. Ling SG, Boey CCM. Lumbar Puncture Refusal in Febrile Convulsion.
Singapore Med J 2000 Vol 41(10) : 485-488.
71. Feigin RD, McCracken GH Jr, Klein JO. Diagnosis and management of
meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:785–814.
72. Faillace WJ, Warrier I, Canedy AI. Paraplegia after lumbar puncture in an
infant with previously undiagnosed hemophilia. Clin Pediatr
1989;28:136–8.
73. Weisman LE, Merenstein GD, Steenbarger JR. Effects of lumbar
puncture position on the sick neonate. Am J Dis Child 1983;137:1077–9.
74. Akpede GO, Ambe JP. Cerebral herniation in pyogenic meningitis:
prevalence and related dilemmas in emergency room populations in
developing countries. Dev Med Child Neurol 2000;42:462—9.
75. Sloviter RS, Kudrimoti HS, Laxer KD, Barbaro NM, Chan S, Hirsch LJ, et
al. “Tectonic” hippocampal malformations in patients with temporal lobe
epilepsy. Epilepsy Res 2004;59:123-53.
76. Feigin RD, Pearlman E. Bacterial meningitis beyond the neonatal period.
In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectious diseases,
4th edn. Philadelphia: WB Saunders, 1998.
77. Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, Bradley JS. Lumbar puncture in
pediatric bacterial meningitis: defining the time interval for recovery of
cerebrospinal fluid pathogens after parenteral antibotic pretreatment.
Pediatrics 2001;108:1169–74
78. Lewis DV. Losing neurons: selective vulnerability and mesial temporal
sclerosis. Epilepsia 2005;46(suppl 7):39-44.
-60-
79. Chang YC, Guo NW, Wang ST, Huang CC, Tsai JJ. Working memory of
school-aged children with a history of febrile convulsions: a population
study. Neurology 2001;57:37-42.
80. Karatoprak N, Aladağ N, Yavrucu S, Özgüner A. Menenjitli olgularda
konvülsiyonun değerlendirilmesi. Hipokrat dergisi 2002; 6 (11):112-114.
81. Green SM, Rothrock SG, Clem KJ. Can seizures be the sole
manifestation of meningitis in febrile children? Pediatrics 1993;92:527-34.
82. Offringa M. Seizures associated with fever: current management
controversies. In: Camfield E Camfield C, editors. Management issues in
pediatric epilepsy. Seminars in Pediatric Neurology 1994;1:90-101.
83. Ratcliffe JC, Wolf SM. Febrile convulsions caused by menengitis in
young children. Ann Neurol 1977; 1: 285-286.
84. Lorber J, Sunderland R. Lumbar puncture in children with convulsions
associated with a fever. Lancet 1980;1:785–6.
85. Lee P, Verrier Jones K. Urinary tract infections in febrile convulsions.
Arch Dis Child 1991;66:1287–90.
86. Sweeney A, Gibbs J, Monteil F, et al. The management of febrile
seizures in the Mersey region. Dev Med Child Neurol 1996;38:578–84.
87. Chin RFM, Neville BG, Scott RC. Meningitis is a common cause of
convulsive status epilepticus with fever. Arch Dis Child 2005;90:66-9.
88. Teng D, Dayan P, Tyler S, Hauser WA, Chan S, Leary L, et al. Risk of
intracranial pathologic conditions requiring emergency intervention after a
first complex febrile seizure episode among children. Pediatrics
2006;117:304-8.
89. Rantala H, Uhari M, Tuokko H, Viral infections and recurrences of febrile
-61-
convulsions. J Pediatr 1990;116:195-9.
90. Wallace SJ. Convulsions and lumbar puncture. Dev Med Child Neurol
1985;27:69—71.
91. Shiva F, Hashemian HR. Febrile seizures: clinical course and diagnostic
evaluation. J Pak Med Assoc 1998;48:276—7.
92. Illingworth R. Lumbar puncture in children who have had fever and a
convulsion. Lancet 1980;2:208.
93. Finley AH. Lumbar puncture in children who have had fever and a
convulsion. Lancet 1980;2:83.
94. Ngo BG, Holmes JF. Performance of lumbar puncture in young children
with febrile seizures. Acad Emerg Med 2004; 11 (5): 597.
95. Sofijanov N, Emoto S, Kuturec M, et al. Febrile seizures: clinical
characteristics and initial EEG. Epilepsia 1992;33:52–7.
96. Frantzen E, Lennox-Buchthal M, Nygaard A. Longitudinal EEG and
clinical study of children with febrile convulsions. Electroenceph Clin
Neurophysiol 1968;24:197–212.
97. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips
B, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam
for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled
trial. Lancet 2005;366:205-10.
98. de Campo JF, Lau KKP, de Campo MP. Is informed consent necessary
for paediatric computed tomography? J Paediatr Child Health
2003;39:399–400.
99. Riordan FA and Cant AJ. When to do a lumbar puncture. Arch. Dis.
Child. 2002;87;235-237.
-62-
100. Heijbel J, Blom S, Bergfors PG. Simple febrile convulsions: a prospective
incidance and an evaluation of investigations initially needed.
Neuropediatriae. 1980; 11: 45-56.
101. Rosman NP. Evaluation of the child who convulses with fever. Pediatr
Drugs 2003;5:457–61.
102. Teele DW, Pelton SI, Myles JAG, et al. Bacteremia in febrile children
under 2 years of age: results of cultures of blood of 600 consecutive
febrile children seen in a walk in clinic. J Pediatr 1975; 87: 227-230.
103. Ayata A et al. Febril konvülziyonda yeni yaklaşımlar. S.D.Ü. Tıp Fak.
Derg. 2004;11(3):27-30.
104. Kurutec M, Emoto SE, Sofijanov N, et al. Febrile seizures: is the EEG a
useful predictor of recurrences? Clin Pediatr 1997;36: 31–6.
105. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures.
Pediatrics 1978;61:720–7.
106. Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile
seizures: the AAP practice parameter. Pediatr Neurol 2000;23:11–7.
107. Knudsen FU. Recurrence risk after first febrile seizure and effect of short
term diazepam prophylaxis. Arch Dis Child. 1985;60:1045-1049.
108. Uemura N, Okumura A, Negoro T, Watanabe K. Clinical features of
benign convulsions with mild gastroenteritis. Brain Dev 2002;24:745-9.
109. Berg AT, Shinnar S. Unprovoked seizures in children with febrile
seizures: short-term outcome. Neurology 1996;47:562-8.
110. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, Salomon ME,
et al. Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective cohort study.
Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:371-8.
-63-
111. Huang C-C, Wang S-T, Chang Y-C, Huang M-C, Chi Y-C, Tsai J-J. Risk
factors for a first febrile convulsion in children: a population study in
southern Taiwan. Epilepsia 1999;40:719–25.
112. Berg AT, Shinnar S, Hanser WA, et al. Predictors of recurrent febrile
seizures: a prospective study of the circumstances surrounding the initial
febrile seizure. N Engl J Med 1992;327: 1112-27.
113. Narula S, Goraya JS. Febrile myoclonus. Neurology 2005;64:169-70.
114. Rocca WA, Sharbrough FW, Hauser WA, Annegers JF, Schoenberg BS.
Risk factors for complex partial seizures: a population-based case-control
study. Ann Neuro 1987; 21: 22-31.
115. Rocca WA, Sharbrough FW, Hanser WA, Annegers JF, Schoenberg BS.
Risk factors for generalized tonic clonic seizure: a population-based
case-control study in Rochester. Neurology 1987;37:1315-22.
116. Camfield PR, Camfield CS, Gordon K, Dooley JM. What types of
epilepsy are preceded by febrile seizures? A population based study of
children. Dev Med Child Neurol 1994;36:887-92.
117. Scott RC, King MD, Gadian DG, Neville BGR, Connelly A. Hippocampal
abnormalities after prolonged febrile convulsion: a longitudinal MRI study.
Brain 2003;126:2551-7.
118. Dube C, Richichi C, Bender RA, Chung G, Litt B, Baram TZ. Temporal
lobe epilepsy after experimental prolonged febrile seizures: prospective
analysis. Brain 2006; 129: 911-22.
119. Tanabe T, Suzuki S, Hara K, Shimakawa S, Wakamiya E, Tamai H.
Cerebrospinal fluid and serum neuron-specific enolase levels after febrile
seizures. Epilepsia. 2001 Apr; 42(4): 504-7.
-64-
120. Bhattacharyya M, Kalra V, Gulati S. Intranasal midazolam vs rectal
diazepam in acute childhood seizures. Pediatr Neurol 2006;34:355-9.
121. Gordon KE, Camfield PR, Camfield CS, Dooley JM, Bethune P. Children
with febrile seizures do not consume excess health care resources. Arch
Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 594-597.
122. Balslev T. Parental reactions to a child's first febrile convulsion. Acta
Paediatr Scand 1991;80:466-9.
123. Schuper A, Gabbay U, Mimouni M. Parental anxiety in febrile convulsion.
Isr J Med Sci 1996;32:1282—5.
124. Baumer JH, David TJ, Valentine SJ, Roberts JE, Hughes BR. Many
parents think their child is dying when having a first febrile convulsion.
Dev Med Child Neurol 1981; 23: 462-4.
125. Rutter N, Metcalfe DH. Febrile convulsions—what do parents do? Br Med
J. 1978;2:1345–1346.
126. van Stuijvenberg M, de Vos S, Tjiang GC, Steyerberg EW, Derksen-
Lubsen G, Moll HA. Parents’ fear regarding fever and febrile seizures.
Acta Paediatr. 1999;88:618–622.
127. Millichap JG, Colliver JA. Management of febrile seizures: Survey of
current practice and phenobarbital usage. Pediatr Neurol. 1991;7:243–
248.
128. Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preventive
treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr. 1997;131:922–
925.
129. Gordon KE, Dooley JM, Camfield PR, Camfield CS, MacSween J.
Treatment of Febrile Seizures: The Influence of Treatment Efficacy and
-65-
Side-Effect Profile on Value to Parents. Pediatrics 2001; 108(5): 1080-88.
130. Uhari M, Rantala H, Vainionpaa L, Kurttila R. Effect of acetaminophen
and of low intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences
of febrile seizures. J Pediatr 1995;126:991–5.
131. Sahib El-Radhi A, Barry W. Do antipyretics prevent febrile convulsions?
Arch Dis Child 2003;88:641–2.
132. Camfield PR, Camfield CS, Shapiro S, Cummings D. The first febrile
seizure--antipyretic instruction plus either phenobarbital or placebo to
prevent a recurrence. J Pediatr 1990;97:16-21.
133. Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, Aladjem M. Antipyretic
effectiveness of acetaminophen in febrile seizures: ongoing prophylaxis
versus sporadic use. Eur J Pediatr 1993;152:747-9.
134. Wolf SM, Carr A, David DC, Davidson S, Dale E, Forsythe A, et al. The
value of phenobarbital in the child who has had a single febrile seizure: a
controlled prospective study. Pediatrics 1977;59:378-85.
135. Steele RW, Tanaka PT, Lara RP, Bass JW. Evaluation of sponging and
of oral antipyretic therapy to reduce fever. Pediatr 1970;77:824-9.
136. Newman J. Evaluation of sponging to reduce body temperature in febrile
children. Can. Med Assoc J 1985;132:641-2.
137. Farwell J, Lee YJ, Hirtz DG, Sulbacker SI, Ellenberg JH, Nelson KB.
Phenobarbital for febrile seizures--effects on intelligence and on seizure
recurrence. N Engl J Med 1990;322: 364-9.
138. Camfield CS, Chaplin S, Doyle AB, Shapiro SH, Cummings C, Camfield
PR. Side effects of phenobarbital in toddlers: behavioral and cognitive
aspects. J Pediatr 1979;95:361-5.
-66-
139. Dreifus FE, Santilli N, Langer DH, Sweeney KP, Moline KA, Menander
KB. Valproic acid hepatic fatalities: a retrospective review. Neurology
1987;37:379-85.
140. Winsley R, Chellam K, Xavier SJ. Intermittent clobazam therapy in febrile
seizures. Indian J Pediatr 2005;72:31–3.
141. Verrotti A, Latini G, di Corcia G, et al. Intermittent oral diazepam
prophylaxis in febrile convulsions: its effectiveness for febrile seizure
recurrence. Eur J Paediatr Neurol 2004;8:131–4.
142. Baumann RJ. Technical report: treatment of the child with simple febrile
seizures. Pediatrics 1999;103:e86.
143. Autret E, Billard C, Bertrand P, Motte J, Pouplard F, Jonville AP. Double-
blind randomized trial of diazepam versus placebo for prevention of
recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 117:490-5.
144. Camfield PR, Camfield CS, Gordon K, Dooley JM. Prevention of
recurrent febrile seizures. J Pediatr 1995;126:929-30.
145. Akpede GO, Sykes RM, Abiodun PO. Indications for lumbar puncture in
children presenting with convulsions and fever of acute onset: experience
in the Children's Emergency Room of the University of Benin Teaching
Hospital, Nigeria. Ann Trop Paediatr 1992;12(4):385-9.
146. Patel CC. Acute febrile encephalopathy in Ugandan children. Afr J Med
Sci 1971;2:127-134
147. Akpede GO, Sykes RM. Convulsions with fever as a presenting feature
of bacterial meningitis among preschool children in developing countries.
Dev Med Child Neurol. 1992;34(6):524-9.
-67-
148. Abuekteish F, Daoud AS, al-Sheyyab M, Nou'man M. Demographic
characteristics and risk factors of first febrile seizures: a Jordanian
experience. Trop Doct. 2000;30(1):25-7.
149. Laditan AA. Analysis of the results of routine lumbar puncture after a first
febrile convulsion in Hofuf, Al-Hassa, Saudi Arabia. East Afr Med J
1995;72(6):376-8.
150. Al-Eissa YA. Lumbar puncture in the clinical evaluation of children with
seizures associated with fever. Pediatr Emerg Care 1995;11:347-350.