UAS da Oto CPAP Titrasyonu

Doç.Dr.Sadık Ardıç Acıbadem Ankara Hastanesi

Göğüs Hastalıkları ve Uyku Bozuklukları Birimi

Oran/Ankara

TUTD 14.Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi 2. Ulusal Uyku Tıbbı Teknisyenliği Kongresi

6-10 Ekim 2013 Hilton Otel-Bodrum

International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2).

o 1.İnsomnialar,

o 2. Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları,

o 3. Solunumsal hastalıklara bağlı olmayan hipersomniler,

o 4. Uykunun Sirkadian Ritm bozuklukları,

o 5. Parasomniler,

o 6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları,

o 7. İzole semptomlar,Görünüş olarak normal varyantlar ve çözümlenemeyen konular,

o 8. Diğer uyku hastalıkları.

Uyku Apne Sıklığı

o Çoçuk ( Yaş 2 - 8)

o Orta Yaş Erişkinler

o Yaşlılarda ( > 65)

o % 2 – 3

o % 5 -7

o % >15

AJRCCM 2002 165:1217-39

o OUAS' nun tedavisinde amaç;

o 1. Semptomları azalmak,

o 2. Medikal komplikasyonları (Hipertansiyon,

MI, stroke, erken ölüm,vs) önlemek,

o 3. Kaza yapma riskini azaltmak,

o 4. Yaşam kalitesini artırmaktır.

OUAS da Tedavi

Obstruktif Apne

Üst Havayolu Direnç Artışı

Tamisier et al, J Appl Physiol 2000; 89: 120–130

Normal

Şişmanlık

Küçük Maksilla

ve Mandibula

Yumuşak Doku Kemik Çatı Havayolu Çapı

Bireysel Farklılıklara Bağlı ÜSY Özellikleri

Tıkanıklık Segmenti

Hipofarinks Segmenti

Burun Segmenti

Üst Solunum Yolunda Tıkanıklığın Olduğu Segment

OUAS da, ÜSY de Lokal Faringeal Nöröpati Oluşur

OUAS da periferal nöröpati oluşur. Nöröpatinin şiddeti AHI ile koreledir. Palatofaringeal kas ve bacak kasında biyopsiler.

Lokal faringeal nöral lezyon: Fassikular atrofi Friberg D. AJRCCM 1998;157:586-593

Paulsen et al. AJRCCM 2002;166:501-509

ÜSY Düzeyinde İnflamasyon

Farinks refleksinin fonksiyonunu değiştirebilir.

Horlamanın oluşturduğu travma ve vibrasyona bağlı gelişebilir.

OUAS da Tedavi Seçenekleri

OUAS da Tedavi Seçenekleri

Genel Önlemler

Obesite Tedavisi

Diyet Önerileri

Bariatrik Cerrahi

Medikal Tedavi

Eşlik eden Sorunların Tedavisi

İlaç Tedavisi

NIMV Cerrahi Tedavi

Ağız İçi Cihaz

Solunum Sistemi Rehabilatasyonu

OUAS SUAS CSS UHHS

Obstrüktif Uyku Apne

Sendromu

Santral Uyku Apne Sendronu

Cheyne-Stokes Solunumu Uyku ile ilişkili

hipoventilasyon/

hipoksemik Sendromlar

Uykuda Solunum Bozukluklarında Tedavi

BiPAP S/T,T, PC,AVAPS

BiPAP(S/ T,ASV) BiPAP (S/T) CPAP, Oto CPAP,

BiPAP(S)

CPAP Tedavisi

Nazal-CPAP tedavisi Uyku Apne Sendromunda

ilk kez 1981 yılında Colin Sullivan

tarafından kullanıldı.

Tarihçe

o CPAP cihazlarında son 30 yılda teknik yönden sürekli gelişmeler oldu;

o Cihazların ağırlık ve gürültüleri azaldı,

o Pek çok aksesuvar (özel filtreler, rampa, rakım ayarlayıcısı, otomatik kaçak kompansasyonu , ısıtıcı ve nemlendirici aparatı, kullanım süresi vs) eklendi.

o Randerath W, Sleep Medicine 2004;5:221-222

CPAP Cihaz Örnekleri

CPAP Cihaz Örnekleri

CPAP Maskesi(Burun-Nazal)

CPAP Maskesi (Nazal)

CPAP Maskesi

CPAP Maskesi (Full Face)

CPAP Maskesi (Full Face)

CPAP Maskesi (FitLife-Tam yüz)

CPAP’ın Etki Mekanizması

o CPAP , üst solunum yolu kollapsını, nazal ve orofarengeal yoldan sürekli pozitif basınçlı hava vererek, engeller.

o CPAP Tedavisi; OUAS da görülen;

o Horlama

o Arousal

o Apne, Hipopne

o Oksijen desaturasyonunu ortadan kaldırır.

CPAP Tedavisinin Başarısı

o CPAP tedavisi bir cerrahi tedavi olan UPPP ye göre daha başarılıdır.

o Maxillofasial cerrahi sonuçları ile CPAP tedavisi başarısı arasında önemli bir fark gözlenmemiş.

o Cerrahi tedavilerin başarılarını test etmede CPAP tedavisi sonuçları kriter alınmaktadır.

CPAP Tedavisnde Komplians

o Dört farklı çalışmada CPAP kompliansı sırası ile %76,%64,%58-78,%83 olarak bildirilmiştir.

o Maskelerin iyileştirilmesi ve hasta eğitimi ile bu oranların artacağı vurgulanmıştır.

o Kötü komplianslı hastalar günlük CPAP kullanımını yüksek göstermektedirler.

o ORONASAL maske kompliansı artırır.

Komplians

o Olguların %45-70’i düzenli CPAP kullanıcısıdır ve aletlerini ortalama 5 saat/gece kadar kullanmaktadırlar

o Komplians olası problemlerin hızla çözümü ile artırılır. Ayrıca “Ramp”, AutoCPAP veya BIPAP denenebilir.

POLİSOMNOGRAFİ (CPAP Titrasyonunda PSG de Minimum Parametreler)

o EEG, EOG, EMG (Submental)

o Oro-Nazal Hava o Akımı (Airflow) o Torako-Abdominal Hareketler o Oksimetre o EKG o EMG (Tibial) o Vücut Pozisyonu o Trakeal mikrofon

OUAS da CPAP öncesi Histogram OUAS da CPAP sonrası Histogram

OUAS da CPAP öncesi ve sonrası Histogram

CPAP Öncesi Apneik ÜSY CPAP Sonrası Normale dönüş

CPAP Titrasyonu ( Tedavi Basıncı Saptanımı)

oGece boyunca, tüm uyku evreleri ve vücut pozisyonlarında, oApne,Hipopne ve RERA ları ortadan kaldıran, oYeterli Oksihemoglobin Satürasyonu sağlayan,

oArousal’ları yok edip uyku devamlılığını sürdüren ve yapısını düzelten ,

oEn düşük CPAP basıncını saptama yöntemidir.

CPAP Titrasyon Yöntemleri

o 1.PSG eşliğinde tüm gece elle (manuel titrasyon) o 2. Yarı Gece Titrasyon

o 3. Otomatik Titrasyon,

o 4.Evde Titrasyon

PSG Eşliğinde Tüm Gece Manuel CPAP Titrasyonu

o Uyku laboratuvarında ;

o Birinci gece tanı gecesidir, burada OUAS tanısı konur.

o İkinci gece hasta CPAP cihazına bağlanarak tedavi basıncı saptanımı sağlanır.

CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night)

o Split Night CPAP titrasyonu tam gece titrasyonu gibidir.

o Tam gece ve Yarı gece arasında CPAP kabulü ve kullanımı arasında bir fark gösterilememiş.

o CPAP titrasyonu gecenin ikinci kısmında yapılacağı için basınç yükseltme 2cmH₂0 ve 2.5cmH₂0 şeklinde dilimler halinde yapılmalıdır.

Yarı Gece Titrasyon Yöntemleri

o A) İki saatlik PSG de AHI > 40 bazen, AHI 20-40 arasında kabul edilebilir, güvenirlik zayıflar.

o B) CPAP titrasyonu en az 3 saat yapılmalıdır.

o C) PSG dökümanlarında CPAP ın solunumsal olayları elimine ettiği ve REM, NREM uykunun bütünlüğünün korunması gerekir.

o D) PSG de kriterlerde B ve C karşılanmıyorsa CPAP titrasyonu tam geceye çevrilmelidir.

o PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri

o Optimal titrasyonda, seçilmiş basınçta RDI< 5 olması gerekir.

o Hastanın en az 15 dakika sırtüstü yatması ve REM uykusunun arousal ve uyanmalarla bölünmemesi gerekir.

o İyi titrasyon RDI≤10 olması gerekir ya da bazal değer RDI≤15 ise % 50 azalması gerekir.

o Oksijen saturasyonun deniz kenarında % 90 nın üzerinde olması gerekir.

CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri

o Uygun titrasyon sadece gece boyunca RDI ≤10 olmasını sağlamaz,

o Aynı zamanda ağır OUAS da RDI i %75 azaltır.

o Uygun olmayan titrasyon bu koşulların hiç birini sağlamaz

o PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171

Oto CPAP Titrasyonu (Autotitrating Continuous Positive Airway Pressure)

Practice parameters for the use of Auto-Titrating CPAP devices for Titrating pressures andTreating adult patients with OSA An Update for 2007, An AASM Report Sleep2008;31,

OUAS SUAS CSS UHHS

Obstrüktif Uyku Apne

Sendromu

Santral Uyku Apne Sendronu

Cheyne-Stokes Solunumu Uyku ile ilişkili

Hipoventilasyon/

Hipoksemik Sendromlar

Uykuda Solunum Bozukluklarında Tedavi

BiPAP S/T,T, PC,AVAPS

BiPAP(S/ T,ASV) BiPAP (S/T) CPAP, Oto CPAP,

BiPAP(S)

Oto CPAP (Automatic PAP) Cihazı

o Uygun CPAP tedavi basıncını gözlemsiz olarak (teknisyen ve PSG olmadan) belirlemek,

o Her şartta hastaya gerekli minimum basınç verme avantajını kullanarak uzun süreli tedavi uyumunu sağlamaktı.

Oto CPAP (Automatic PAP) Cihazı

o İlk kez bilgisayar teknolojisine mikro işlemcilerin kullanılmasından sonra, 1990 lı yıllarda Oto CPAP geliştirildi.

o Bu cihazlar başlangıçta sadece vibrasyon, akım kısıtlanması ya da sadece akım durmasını algılayan cihazlardı

Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon Seçenekleri

o STANDART TEDAVİSİ

o Pozitif Havayolu Basıncı o CPAP

o Oto-CPAP (APAP)

o BPAP (S, ST, PC, ASV, oto)

APAP

BPAP

Oto CPAP Çalışma Prensibi

1. Akım Sınırlı Havayolu (Daralan hava yolu) (hipopne),

2. Horlama varlığında (vibrasyon),

3. Hava akımı kesildiğinde yada tıkanma varlığında (apne) ,

4. Havayolu impedansındaki (RERA) değişikliklere göre basınç artışı ve azaltması yapar.

APAP (Autotitrating continuous positive airway pressure) Algoritmaları

Normal Havayolu Akım Sınırlı Havayolu Horlama Apne

Normal Havayolu Daralan Havayolu Vibrasyonlu Havayolu Tıkanmış Havayolu

Oto CPAP Endikasyonları

o Pozisyonel OUAS,

o REM bağımlı OUAS

o Sık kilo alıp-verenlerde

o Uyumaya yakın sık alkol alımı olanlarda

Oto CPAP Kullanımı

o Oto-CPAP cihazı,

o Uyku merkezinde PSG eşliğinde teknisyen kontrolünde,

o Hasta evde gözlemsiz kendi başına kullanır.

Oto CPAP Titrasyon

o Oto-CPAP cihazı,

o Sabit basınç aralığı saptanır. Burada en düşük ve en yüksek basınç aralığı tanımlanır

o Hastaya uygulandıktan sonra bu basınç aralığında gelişebilecek solunumsal olayların kontrol altına alınıp alınmadığı izlenerek karar verilir.

o Cihazın önerdiği ortalama ve maksimal değerlere göre cihaz basınçları saptanır.

Oto CPAP Titrasyonu

oAPAP Obstruktif Uyku Apne Sendromu tanısında kullanılmamalıdır.

Oto CPAP Titrasyonu

2. Oto CPAP ; a) Konjestif kalp yetmezliği, b) KOAH gibi belirgin akciğer hastalığı olan olgularda , c) OHS ve Obezite gibi nokturnal arteriyal desatürasyon görülen durumlarda, d) Santral Apneleri olan hastalarda Oto CPAP kullanılması uygun değildir.

Oto CPAP Titrasyonu

3. Oto CPAP cihazı Split Night protokolünde kullanılamaz

4. Oto CPAP cihazı teknisyen kontrolünde PSG altında orta ve ağır OSA lı hastaların CPAP tedavisi için sabit basınç saptamak için kullanılabilir.

Oto CPAP Titrasyonu

5. Polisomnografi ve teknisyen kontrolü olmadan da Oto CPAP cihazları,

a) Orta ve ağır OUAS hastalarda;oto modunda kullanılabilir.

b) Burada hastalığa eşlik eden ciddi rahatsızlık olmaması gerekir (Örneğin KOAH, Kalp Yetmezliği,Santral Uyku Apne Sendromu ve OHS gibi.)

Oto CPAP Titrasyonu

6. Oto CPAP cihazları,teknisyen kontrolü olmadan da,

a) Orta ve ağır OUAS hastalarda sabit CPAP basıncını saptamak için kullanılır;

b) Hastalığa eşlik eden ciddi rahatsızlık olmaması gerekir (Örneğin KOAH, Kalp Yetmezliği,Santral Uyku Apne Sendromu ve OHS gibi.)

Oto CPAP Titrasyonu

7. Oto CPAP cihazı ile CPAP basıncı belirlenmiş veya,

7i.Oto modun da Oto CPAP kullanan orta ve

ağır hastalarda CPAP kullanımı ve etkinliği ilk haftalarda yakından kontrol edilmelidir.

Oto CPAP Titrasyonu

8. Oto CPAP cihazı ile CPAP basıncı belirlenmiş veya

8i. Oto modunda Oto CPAP kullanan orta ve

ağır hastalarda semptomlar düzelmediğinde veya kullanım sorunlu olduğunda CPAP titrasyonu laboratuarda kontrol edilmelidir.

OTO CPAP Otomatik CPAP tüm problemleri çözmez

Konturendikasyonlar

1. Maske ya da CPAP uygun kullanamayanlar,

2. Ağır burun tıkanıklığı

3. Cheyne Stokes Solunumu

4. Belirgin Psikiyatrik hastalıklar,

5. Eşlik eden ağır hastalıklar : Kalp yetmezliği, KOAH ve

Ağır Uyku Apne Sendromu

Otomatik CPAP Titrasyonu

Titrasyon: Kompleks HastalaraTüm gece PSG gerekir.

CPAP Tedavisinin Sonuçları

o Apne-hipopne, artmış solunum çabası ve arousallar azalır

o Oksijen satürasyonu normalleşir,

o Uyku yapısı düzelir, o Üst solunum yolu

lateral çapı artar, o Horlama ve gündüz

uyku eğilimi kaybolur, o Bellek ve dikkat gibi

bilişsel işlevler düzelir

CPAP’ın Diğer Sonuçları

o Uyanıklık kan gazları düzelir o Sistemik hipertansiyon, aritmiler engellenir. o Sağ ve sol ventrikül fonksiyonları düzelir, pulmoner arter basıncı düşer,hematokrit azalır. o Noktüri ortadan kalkar. o Ürik asit / Kreatinin oranı normale döner o Büyüme hormonu normale döner,lipolizis düzelir.

o Aşırı platelet aktivasyonu, plazma fibrinojen ve kan viskozitesi artışı engellenir.

Birlikte koruyucu hekimlik seçenekleri üretme ve başarma dileklerimle.

Dr. Sadık ARDIÇ