työterveyshuollon rakenteinen kirjaaminen 22.3.2016

Rakenteinen kirjaaminen työterveyshuollossa

24.8.2017 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 1

2

Mitä sähköisiltä järjestelmiltä kaivataan?Ongelmat eivät ole vähentyneet nykyisten

järjestelmien käyttöönottojen myötä• Tietojen käyttö organisaatioiden välillä

– Aluejärjestelmät yleistyneet ja Kanta-liittymiset edenneet, mutta edelleen ongelmia tietojen yhteiskäytössä

• Yhteenvetonäkymät ovat yleistyneet– Käyttäjät ei vielä tyytyväisiä kokonaisuuksien hahmottamiseen

• Tietoja ei löydy– Hakutoiminnat heikkoja ja haut hitaita– Järjestelmät hitaita ja epävakaita

• Käytettävyys heikkoa• Järjestelmät eivät tue toimintatapoja• Toteutukset eivät tue kertakirjaamista

THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen24.8.2017

Rakenteinen kirjaaminen lisää tiedon yhteiskäyttöisyyttä

• Tiedon rakenteisuus parantaa tiedon hyödyntämistä– Oikeellisuustarkistukset esim.

• Oikea hoito oikeaan aikaan• Lääkeinteraktioiden ja lääkeannostuksen tarkistus• Kirjausvirheiden havaitseminen, käyttäjän tuki

– Hoidon ohjaustoiminnat (Päätöksentuki ym.)• Suositusten mukainen hoito• Hoitopolut

– Tiedon etsiminen• Hakutoiminnat• Keskeisen hoitotiedon koostaminen yhteenvetonäytöille• Tiedon graafiset esitysmuodot

– Tiedon toisiokäyttö• Seurantatieto (hoidon vaikutusten, palveluiden kokonaisuudessaan,

oman työn, …), valvonta, tilasto- ja rekisteritoiminta sekä tutkimus

3THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen24.8.2017

Mitä on rakenteinen tieto?• Rakenteinen tieto tarkoittaa yhteisellä, sovitulla

tavalla tallennettavaa tiedon kirjaamista– Yhteinen tapa voi perustua tietosisältörakenteeseen,

luokitukseen, otsikkotason tietoon jne. • Tiedot ovat kaikkien käytettävissä samassa

muodossa ja eri järjestelmät ymmärtävät tiedot • Jokaisella rakenteisella tiedolla on oma

tunnistetietonsa, mikä mahdollistaa tiedon löytämisen ja hyödyntämisen sekä yhdistämisen toiseen tietoon, kun se on kerran kirjattu; ensisijainen käyttö (esim eri näkymien välillä, lähetettä tehtäessä) ja toisiokäyttö (esim laskutus)


ValviraAttribuutti-

palvelu

VRKVarmenne-

palvelut

Lääketieto-kanta

Koodisto-palvelu

THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 5

Resepti-keskus

Potilas-tiedonarkisto

Apteekki

Sairaalat

Omien tietojen katselu

Terveyskeskus B

Terveyskeskus A

Kanta-palveluiden toimintaympäristö

Tiedonhallintapalvelu

Keskeisetterveystiedot

Suostumus ja tahdonilmaukset

Kanta-palvelutKansalainen

24.8.2017

RAKENTEISEN KIRJAAMISEN PERIAATTEITA


Potilaskertomuksen rakenne• Yleisrakenne jäsentää tietoa

– Toimii otsikkotasoisina hakutekijänä


Näkymätjalisänäkymä(t)

Hoitoprosessinvaihe

Otsikko

Potilaskertomuksensisältökirjaukset

RakenteisettiedotVapaamuotoinenteksti

Esim TYÖ- ja fysioterapianäkymä

Esim. Hoidon toteutus

Esim. Kuntoutus

Valtakunnalliset näkymät


Näkymä

Yleisetnäkymät

Teknisetnäkymät

Koosteet(ja

vastaavatnäkymät)

Erikoisala-kohtaisetnäkymät

Palvelu-kohtaisetnäkymät

Ammatil-liset

näkymät

Rekisteri-ilmoitukset

Potilaanhallin-noimien

asiakirjojennäkymät

DGKKRISTMPKRTGKLABKFMKRKTKKLÄÄ

Jatkuvanpotilaskertomuksennäkymät

INFOSUORSUOEPSU

HENLÄHPALYHOSTHSYHT*ERAS*PHALLREAPAIK

REKLILMOSVA

SUUHAMHAMK*IHOSÄDPSYNPSY*LPSY*

PATKLFKNFLABRTG

FYSTPSLPUHRAVSOS

NEULNEUKEULIIGENFYSGERYLE

Todistuk-setja

lausunnot

MIMIIMIIIPSYEPSYOAB(B1)(B2)CDEFLMATKA

TODTNTAJOSYTSV75SV97SV210KU207KUOKUO28

PAIV*OPER*GE*ALLERG*SYD*KIPU*PALL*

RISRKTLÄÄVLÄÄ

ABORTELPKLASYTAATAB

AMMPRONÄKSYÖIMP

KIERKIEELINTAH

SISANEKIRNKIRGYNLASSILKNK

KUNENSIHTYÖOPINEUVO

TOIERITYISSEXHOIHOKE

*merkitytnäkymätvoivatesiintyävainlisänäkyminä

Työterveyshuollon näkymä• TYÖ-näkymä ensisijainen• Sille kirjaa työterveyslääkärit, työterveyshoitajat,

työfysioterapeutit ja työterveyspsykologit kaikki, myös sairaanhoidolliset, käynnit

• Näkymän avulla työterveyshuollon tiedot voidaan Potilastiedon arkistossa erotella muista tiedoista

• Muita ammatillisia tai erikoisalakohtaisia näkymiä voi tarvittaessa käyttää lisänäkyminä, jos tieto on oleellista näkyä myös näissä kokonaisuuksissa.


Työterveyshuollon näkymä• Kun TTH pyytää konsultaatiota TTH:n ulkopuolelta,

kirjataan konsultaatiovastaus konsultaation antajan omalle näkymälle ja TYÖ-näkymä lisänäkymäksi.

• Jos TTH:n tiedot liittyvät erityissuojattaviin tietoihin, kuten PSY- tai GEN-näkymään, merkitään nämä näkymät aina päänäkymäksi ja työnäkymä lisänäkymäksi, jos kyseessä on työterveyshuollon konsultaatiokäynti.

• Jos työntekijä hakeutuu yksityispotilaaksi, käynti ei enää ole työterveyshuoltoa ja tieto kirjataan erityisalakohtaiselle tai ammatilliselle näkymälle (TYÖ-näkymä voidaan asettaa lisänäkymäksi).


Hoitoprosessin vaiheet• Hoitoprosessin vaihe ei kata kaikkia kirjaamistarpeita

– Käyntikirjauksissa vaiheet eivät aina selkeästi eroteltavissa


Hoitoprosessinvaihe

Hoito

prosessi

Tulotilanne Hoidonsuunnittelu Hoidontoteutus Hoidonarviointi

SeurantakäyntiKäyntityöfysioterapeutillaEsimerkkivaiheista:

Hoito-ohjeidenantojaopastus

Valtakunnalliset otsikot • Otsikoiden alle kirjataan rakenteista tietoa ja/tai vapaata

tekstiä • Otsikoiden avulla ryhmiteltyä tietoa voidaan hakea

näkymien alta• Valtakunnalliset otsikot ovat ylätasoisia

– Yleiskäyttöisiä, yksiselitteisiä => kaikille yhteisiä– Kannassa käytössä– Lisäotsikoilla voidaan tarkentaa yhteisiä otsikoita

• Lisäotsikoita käytetään alueilla tarkentamaan valtakunnallisia otsikoita• Ne pitää aina liittää valtakunnalliseen otsikkoon• Niiden alle kirjataan vain vapaata tekstiä tai järjestelmä/käyttäjäkohtaisia

fraasilistauksia


Valtakunnalliset otsikot

13

Koko tekstin otsikoita: Etäkontakti, Konsultaatio, Lausunnot, Terveystarkastus, Päivittäismerkintä, Väliarvio, Loppuarvio

Tulosyy ja esitiedot Esitiedot (anamneesi), Tulosyy, Terveyteen vaikuttavat tekijät, Riskitiedot

Havainnot ja tutkimukset: Nykytila (status), Toimintakyky, Tutkimukset, Fysiologiset mittaukset, Testaus- ja arviointitulokset

Hoidon suunnittelu:Hoidon tarve, Hoidon tavoitteet, Suunnitelma

Hoidon arviointi: Diagnoosi, Hoidon syy, Hoitoisuus, Hoidon tulokset

Hoidon toteutus: Hoitotyön toiminnot, Toimenpiteet, Kuntoutus, Lääkehoito, Ennaltaehkäisy (preventio), Apuvälineet ja hoitotarvikkeet

Määrittelemätön: Muu merkintä


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Tulosyy

– Potilaan hoitoon hakeutumisen syy (käynnin syy) kirjataan Tulosyy- otsikon alle.

– Potilaan kertoma syy kirjataan vapaamuotoisena tekstinä. Esim. terveystarkastus erityisen syyn vuoksi, tapaturman tai ammattitaudin vuoksi, sairastumisen vuoksi tai muu käynti (esim. osatyökykyisen työkyvyn arviointi).

– Lisäksi terveydenhuollon ammattihenkilö voi kirjata arvioimansa hoitoon hakeutumisen syyn rakenteisesti käyttäen luokituksia THL – Tautiluokitus ICD-10 tai Kuntaliitto – ICPC Perusterveydenhuollon luokitus.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Terveystarkastus

– Työterveyshuollossa terveystarkastusta voidaan käyttää myös tulosyynä.

– Jos käytetään terveystarkastus-otsikkoa, lisäotsikoilla täsmennetään millaisesta terveystarkastuksesta on kyse, esim. erityinen sairastumisen vaara, melu.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Esitiedon (anamneesi)

– Potilaan/työntekijän antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot potilaan/työntekijän terveydestä.

– Tekstiä voidaan jäsentää lisäotsikoilla, esim. Työanamneesi, Koulutus, Työhistoria, Terveydentila, Sosiaalinen anamneesi, Työperäiset oireet, Työtapaturmat, Altisteet (aikaisemmat/nykyiset), Kuormitustekijät, Työterveysneuvottelu, Sairauspoissaolot.


• Esitiedon (anamneesi) –otsikon alle kirjataan mm:• tiedot työntekijän / potilaan muista sairauksista • tiedot suvussa esiintyneistä sairauksista • (aikaisemmat) tutkimustulokset • tiedot muista ongelman kannalta huomioon otettavista sairauksista

tai lääkehoidoista• sairauteen tai hoitoon mahdollisesti vaikuttavat tiedot

elinympäristöstä ja elämäntilanteesta. • potilaan/työntekijän ammatti, koulutus- ja työhistoria• kuvaus nykytyöstä • aiempiin töihin ja nykytyöhön liittyvät erityistä sairastumisen vaaraa

aiheuttavat tekijät tai muut mahdolliset huomioitavat työaltisteet • aiemmin tehdyt lääkinnälliset ja ammatillisen kuntoutuksen

toimenpiteet ja niiden vaikuttavuus• käytyjen työhyvinvointikeskustelujen ja/tai työkykyneuvottelujen

yhteenveto • annetut hoitosuositukset ja toteutuneet toimenpiteet• tiedot sairauspoissaolopäivistä ja niiden seurannasta tarvittaessa• potilaan/työntekijän käytössä olevat suojaimet (esim. kuulo-,

hengitys- tai silmäsuojain, turvakengät, kypärä) suojakäsineet ja -vaatteet


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot

• Terveyteen vaikuttavat tekijät– Potilaan/työntekijän elintapoja ja elämäntilanteita;

kerrottu tai todettu tilanne, ei sitä, miten asiaa pyritään korjaamaan.

– Kyseisellä käynnillä tarpeellista tietoa, esim:• tupakointi (rakenteisesti)• päihteiden käyttö (AUDIT) (rakenteisesti)• liikuntatottumukset• ravitsemustottumukset• fysiologinen tila (kuten raskaus; rakenteisesti)• sosioekonominen tilanne (esim. irtisanominen, eronnut

yksin elävä) • uni ja vireystila (esimerkiksi ESS -kysely)


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Riskitiedot

– Otsikkoa käytetään, jos riskitietoja kirjataan vapaamuotoisena tekstinä.

– Rakenteiset riskitietokirjaukset on ohjeistettu oppaan osassa 1.

– Altisteet riskitietoihin vai esitietoihin?• Nykytila (status)

– Terveydenhuollon ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset ja havainnot.

– Toistaiseksi pääosin vapaana tekstinä otsikon alle.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Fysiologiset mittaukset

– Rakenteinen fysiologisten mittausten kirjaaminen on ohjeistettu oppaan osassa 1. Otsikkoa käytetään, jos fysiologisia mittauksia kirjataan vapaana tekstinä.

– Tavanomaisia fysiologisia mittauksia TTH:ssa mm. kuulo, näkö, värinäkö, kontrastinäkö, pituus, paino, BMI, vyötärönympärys, RR, syke, puristusvoima, spirometria, ENMG.



• Toimintakyky– Tiedot henkilön kyvystä ja edellytyksistä selviytyä arjen ja työn

toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista ja näihin liittyvä kehitys tai muutokset. Tiedon aihe voidaan yhdistää ICF-mallin mukaiseen tarkentimeen.

– Tutkimukset tai arvioinnit, joiden tulokset ilmaistaan yleensä sanallisena kuvauksena, eikä selkeästi mitattavina arvoina, esim. psykologin tai erityistyöntekijän tutkimukset, testaukset, kyselyt ja haastattelut, kuten muistitestit.

– Arvioinnissa esim. työkykyindeksi (TKI), muistitestien tulokset, Bergen Burnout Indicator (BBI15, työuupumusmittari), työstressikysely (TSK), kuntotestit

– Toimintakykyä arvioidaan suhteessa työhön. Työn vaatimuksista kirjataan esimerkiksi työhön ja työympäristöön liittyviä altisteita, kuormitustekijöitä ja voimavaroja.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Lääkehoito

– Lääkityksen rakenteinen kirjaaminen on ohjeistettu oppaan osassa I.

– Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä lääkehoitoon liittyviä arviointeja, kommentteja ja perusteluita hoitoratkaisuille, joita ei voida kirjata rakenteisena tietona.

• Toimenpiteet– Rakenteinen toimenpiteiden kirjaaminen on

ohjeistettu oppaan osassa I.– Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä potilaalle

tehdyt tai suunnitellut invasiiviset toimenpiteet, joilla on merkitystä potilaan hoidon kannalta.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Ennaltaehkäisy (preventio)

– Rokotustiedot kirjataan rakenteisesti (ks. tarkemmin oppaan osa I).

– Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ja neuvontaa, kuten työntekijän terveyteen, työ- ja toimintakyvyn edistämiseen liittyvän tiedon antaminen, neuvonta ja ohjaus koskien esim. työssä tarvittavien suojainten käytöstä. Kirjaukset voivat olla myös osa terveys-, hoito- ja kuntoutussuunnitelman toimenpideosiota.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Tutkimukset

– Tutkimuspyyntöjen ja -vastausten, lähetteiden ja lausuntojen merkinnät kirjataan rakenteisesti LAB- tai RTG-näkymälle (ks. tarkemmin oppaan osa I).

– Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä käynnillä tehtyjä tutkimuksia (esim. pikanielunäyte, virtsan sokeri ja valkuaisaineet) sisältäen tiedon lähteen, käytetyn tutkimuksen nimen ja tutkimuksen tuloksen.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Konsultaatio / Lähete

– Otsikkoa käytetään sisäisten lähetteiden, konsultaatiopyyntöjen ja konsultaatiovastausten otsikkona.

– Lisäotsikolla voidaan tarkentaa, onko kyseessä esimerkiksi sisäinen lähete, konsultaatiopyyntö vai konsultaatiovastaus. Lisäksi tekstiä on suositeltavaa jäsentää muita otsikoita käyttäen (ks. tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen oppaan osa I).


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Kuntoutus

– Otsikon alle kirjataan potilaan moniammatillisen kuntoutuksen sisältöihin tai toimintoihin liittyviä tietoja.

– Kuntoutussuunnitelmaan voidaan kirjata esim.• ammatillisen kuntoutuksen suunnitelma tai• lääkinnällisen kuntoutuksen suunnitelma.



• Suunnitelma– Potilaan/työntekijän tutkimusta, hoitoa, kuntoutusta ja

niiden järjestämistä käsittelevät suunnitelmat. • Suunnitelma hoitojaksoa varten tehdään yleensä

hoitojakson alussa potilaan tulotilanteen arvioinnin jälkeen. – Esim. seuraavan terveystarkastuksen ajankohta,

seuraava tehosterokotus, työpaikalla tehtävät toimenpidesuositukset (suositukset työhyvinvoinnin tukikeskusteluihin tai työkykyneuvotteluihin)

• Vapaana tekstinä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ja neuvontaa, kuten työntekijän terveyteen, työ- ja toimintakyvyn edistämiseen liittyvä tiedon antaminen, neuvonta ja ohjausta, esim. työssä tarvittavien suojainten käytöstä. Voivat olla osa terveys-, hoito- ja kuntoutussuunnitelman toimenpideosiota.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Lausunto

– Otsikkoa käytetään ulkopuolisille tahoille tai organisaation sisäiseen käyttöön tehtyjen lausuntojen ja todistusten otsikkona.

– Monet lausunnot kirjataan omilla AR/YDIN- Näkymät -luokituksen mukaisilla lomakerakenteilla. Näille käyttäjän ei tarvitse kirjata otsikkoa, vaan potilastietojärjestelmä tekee sen automaattisesti (ks. tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen opas, osa I).


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Etäkontakti

– Otsikkoa käytetään esimerkiksi sähköpostilla, videoneuvotteluna tai puhelinkontaktin avulla tehtävään seurantaan, ohjaukseen tai neuvontaan ja hoitoon.

– Kansallisilla otsikoilla tai tarvittaessa muilla lisäotsikolla voidaan täsmentää, millaisesta etäkontaktista on kyse.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Muu merkintä

– Tiedot, jotka eivät sovellu muiden otsikoiden alle. Otsikkoa tulee käyttää harkiten.

– Esim. asiakkaan sairauspoissaolojen seurannassa, kun ei ole suoraa kontaktia asiakkaan kanssa (tietojen Kanta-haussa kirjataan tällöin erityinen syy, joka on asiakirjahallinta, tai omassa potilastietojärjestelmässä syyksi voidaan kirjata hoidon tarpeen arviointi) tai asiakkaan työolosuhteiden kuvaus, joka halutaan viivästää erikseen.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Loppuarvio (epikriisi)

– Loppuarvio kirjataan potilaan hoitovastuun siirtyessä (ks. tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen opas, osa I).

– Työterveyshuollossa loppuarvio voidaan kirjata esim. työntekijän siirtyessä eläkkeelle tai toisen työantajan palvelukseen.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Väliarvio

– Väliarvio kirjataan mm. potilaan hoitovastuun siirtyessä osastolta tai tilapäisesti erikoisalalta toiselle saman organisaation sisällä (ks. tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen opas, osa I).

– Työterveyshuollossa väliarvio tehdään esimerkiksi, kun työntekijän tilanteessa on tapahtunut muutos esitietoihin nähden.

– Esim. työlääketieteen poliklinikalla hoitojakson ensimmäisen ja viimeisen käynnin välillä tehdyt väliarviot.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Diagnoosi

– Rakenteinen diagnoosien kirjaaminen on kuvattu oppaan osassa I.

– Diagnooseihin kirjataan käynnillä tai hoitojaksolla todetut tai aikaisemmat diagnoosit sekä muut potilaan käynnillä tai hoitojaksolla hoitoon oleellisesti vaikuttaneet diagnoosit.

– Potilaan pitkäaikaisdiagnooseja, joilla ei ollut hoidon kannalta merkitystä, ei kirjata.


Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Hoidon syy

– Rakenteinen hoidon syyn kirjaaminen on kuvattu oppaan osassa I.

– TTH:ssa kirjataan ensisijaisesti tulosyy, koska kaikki käynnit eivät ole hoidollisia.

– Otsikon alle muut terveydenhuollon ammattihenkilöt kuin lääkäri kirjaavat hoidon edetessä arvioimansa hoidon syyn rakenteisesti. Hoidon syy kirjataan Kuntaliitto – ICPC Perusterveydenhuollon luokituksen koodeilla tai potilaalle aiemmin diagnostisoitu hoidon syy käyttäen THL – Tautiluokitus ICD-10 -koodeja.


TYÖTERVEYSHUOLLON OMINAISPIIRTEET RAKENTEISESSA KIRJAAMISESSA


Työpaikkatarkastusten kirjaaminen• Kirjataan potilastietojärjestelmiin

organisaatiokohtaisiin tietoihin• Ei tallenneta Kantaan


Muut kirjaamisen rakenteet• Todistukset ja lausunnot tallennetaan omille

näkymilleen• Viranomaispyyntöihin perustuvat lausunnot

tallennetaan potilashallinnon asiakirjoihin, eikä potilasasiakirjoihin


Rekisterinpitäjyydestä• Terveydenhuoltolain 9 §:n perusteella

sairaanhoitopiirin alueen kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköiden potilasasiakirjat muodostavat yhteisen potilastietorekisterin.

– Sairaanhoitopiirin itse omalle henkilökunnalleen järjestämän työterveyshuollon potilasrekisteri ei sen sijaan ole osa yhteistä potilastietorekisteriä, koska näin järjestetty työterveyshuolto ei perustu terveydenhuoltolakiin vaan työterveyshuoltolakiin (1383/2001).


Rekisterinpitäjyydestä• Julkisella ja/tai yksityispuolella palkkasuhteessa

olevan työfysioterapeutin kirjaamat tiedot tallennetaan eri rekisterinpitäjien rekistereihin riippuen siitä, toimiiko hän terveyskeskuksessa vai yksityisellä vastaanotolla

• Jos työfysioterapeutti on yksityinen ammatinharjoittaja, tilanne on sama kuin yllä, mutta tiedot tallennetaan yksityisen ammatinharjoittajan kahteen eri rekisteriin eli työterveyshuollon rekisteriin ja hänen yksityispotilaidensa tiedot omaan rekisteriin.


YHTEENVETO JA JATKOKEHITYS TTH:SSA


Terveydenhuollon ammattihenkilöt hyötyvät rakenteisesta kirjaamisesta• Kun tekniikka saadaan toimimaan ja sitä on opittu

käyttämään => edellyttää sitoutumista ja koulutusta sekä uuden oppimista

• Ei voida vain siirtää vanhoja toimintatapoja uusiin välineisiin

– Vaatii toimintamallien kehittämistä – Tuottaa lisätietoa omasta ja organisaation

toiminnasta• Saadaan oppia uusia toimintatapoja ja kehittää

omaa työtä


42

TIEDONHALLINTAPALVELUTavoitteet ja tarkoitus

1. Keskeiset tiedot kootusti• Yhdellä näkymällä havainnollisesti

esitettynä • ”Hoitoon vaikuttavan” tiedon

huomioiminen lisääntyy

2. Nopeasti tiedon alkuperäiseen kontekstiin• Tarpeellinen tieto löytyy etsimättä

• Tietoa hyödynnettävissä hoidossa

3. Tukee järjestelmän älykkyyttä• Esim. päätöksenteon tuki,

muistutukset


Esimerkkimalli: Potilasyhteenveto


TTH:n rakenteiden jatkokehittäminen• Kirjaamisen toimintamallien yhtenäistäminen• Erilaisten suunnitelmien rakenteen riittävää

yhtenäistäminen• Rakenteiden jatkokehittäminen ja harmonisointi,

mm. toimintakykytiedon rakenteisen kirjaamisen mahdollinen hyödyntäminen, altisteluokituksentuottaminen

• Työterveyshuollossa kirjattavien keskeisten tietojen saaminen näkyville esim. Tiedonhallintapalveluun uusina keskeisinä hoitotietoina tai osana terveys- ja hoitosuunnitelmaa


Organisaatiot oppivat

45

• Rakenteinen kirjaaminen ja Potilasyhteenveto muuttavat toimintatapoja

– Tiedon ylläpito ja hyödyntäminen ei koske vain yksittäisten henkilöiden toimintaa, vaan myös organisaatioiden välistä toimintaa

• Kyseessä on kulttuurimuutos

– Uuden opettelu vie aikansa

– Mutta on myös opittava eroon vanhoista tavoista


Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaat• OSA I: Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen

sähköiseen potilaskertomukseen, Osa I, Versio 2015, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-479-3

– Handbok för strukturerad dokumentation inom hälso-och sjukvården - Dokumentation av de viktigaste journalstrukturerna i en elektronisk patientjournal, Del I, Version 2015, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-543-1

• OSA II: Erityis- ja ammattialakohtaisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, 1. version tekstejä (ml. Työterveyshuolto) julkaistaan 2016


Kysymykset ja palautteet• [email protected]• [email protected]• [email protected]



Kiitos!

työterveyshuollon rakenteinen kirjaaminen 22.3.2016

Health & Medicine