Tusea convulsiva - aspecte clinice si terapeutice

CNSCBT

Tusea convulsiva

Boala infectioasa a tractului respirator, foarte contagioasa (2)

Denumirea tusei convulsive in limba engleza, whooping cough, deriva din whoop, sunetul care se aude in timpul inspirului care urmeaza unui episod de tuse paroxistica (2)

Sugarii cu varsta sub 6 luni sunt cei mai vulnerabili (3)

Tusea convulsiva este, inca, endemica in multe tari, inclusiv tari dezvoltate cu acoperire vaccinala inalta in randul copiilor(4) 2007: 163.576 cazuri raportate in lume;

36.4% crestere fata de 2006 (cifra probabil subestimata) (5)

Incidenta in crestere a bolii la grupele de varsta mai mari, in multe tari dezvoltate, in ultimele decenii, se datoreaza pierderii imunitatii (4)

(2) Edwards & Decker. In: Vaccines, 5th ed., 2008 (3) CDC. MMWR, 2002;51(4)(4) Bamberger & Srugo I. Eur J Pediatr, 2008;167(2) (5) WHO. Monitoring System. 2009 Global Summary

Introducere

Un copil tusind din cauza tusei convulsive. Sursa: US Department of Health and Human Services

Agentul patogen

Cocobacil aerob, mic, gram-negativ (7) Tropism inalt pentru celulele ciliate ale mucoasei respiratorii (2) Produce numeroase substante active din punct de vedere antigenic si

biologic (2) :

(2) Edwards and Decker. In: Vaccines, 5th ed, 2008 (7) CDC-Atkinson. In Pink Book, 11th ed, 2009

*kDa: kilo dalton

Toxina Pertussis (PT): toxicitate celulara, favorizeazacolonizarea bacteriana

Hemaglutinina filamentoasa (Fitohemaglutinina, FHA) - implicata in atasarea de mucoasa respiratorie ciliata

Fimbrii (aglutinogene, FIM) Pertactina sau proteina 69-kDa* (PRN) Adenilat-ciclaza: inhiba fagocitoza Endotoxina: induce febra Citotoxina traheala: cauzeaza paralizia cililor

Bordetella pertussis

De la expunere la boala

Sursa de agent patogen: Doar omul (7)

Transmiterea: Principala cale de transmitere: contact cu picaturi respiratorii mari,

contaminate, eliberate de persoane infectate, prin tuse saustranut (2)

Mai putin frecvent, prin contact cu obiecte sau suprafetecontaminate (7)

Tusea convulsiva este foarte contagioasa (2) : Rata de trasmitere = pana la 90% in randul contactilor familiali

susceptibili= 50-80% in colectivitati scolare

(2) Edwards and Decker. In: Vaccines, 5th ed, 2008 (7) CDC-Atkinson. In Pink Book, 11th ed, 2009

De la expunere la boala

12

3

Adapted from text in (2) Edwards and Decker. In: Vaccines, 5th ed, 2008 (7) CDC-Atkinson. In Pink Book, 11th ed, 2009 (8) Halperin. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed, 2001

Encefalopatie

Pneumonie

Anoxie

Expunere (inhalare de picaturi respiratorii contaminate)

1

epiteliului respirator Aderarea de / colonizarea epiteliului respirator (PT, FHA, FIM, PRN...)

2

Esec in curatarea secretiilor respiratorii

4

Eliberarea de citotoxina traheala Paralizia si distrugerea epiteliului ciliat traheo-bronsic

3

Tuse paroxistica si apnee Obstructie bronsica

4

Patogeneza (2,7,8)

Epiteliul ciliat

De la expunere la boala

Adapted from text in (2) Edwards and Decker. In: Vaccines, 5th ed, 2008 (8) Halperin. In Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2001(9) CDC. MMWR Recom Rep, 2006;55(RR17)

Evolutia clinica tipica a tusei convulsive (2,8,9)Expunere Saptamani dupa expunere

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1-3 luniFaza catarala Faza paroxistica Faza de convalescenta

Contagiozitate

CoughParoxisme

Tuse

Coriza

Coriza Lacrimare Tuse usoara Febra usoara

Rezolutie graduala a episoadelor de tuse

Tuse paroxistica : >10 reprize de tuse intr-un singur expir whoop dupa episodul de tuse paroxistica

Manifestari asociate : Varsatura post-tuse Cianoza Distensia venelor gatului, ochi bulbucati, protruzia

limbii

De la expunere la boala

Tusea convulsiva tipica poate fi vazuta in principal la copii de varsta prescolara si scolara (8)

Manifestari atipice - frecvent observate la sugari, dar si la adolescenti si adulti (8) : Sugari:

Inspirul zgomotos (Whoop) de obicei lipseste (7) Tusea este urmata frecvent de episoade apneice (10)

Adolescenti/Adulti - boala mai discreta (7,9) Asimptomatica sau de la tuse usoara, pana la tusea convulsiva clasica ,

cu tuse paroxistica; inspirul zgmomotos (Whoop) nu este comun; Tusea prelungita este adesea singurul semn al bolii Tusea emetizanta, tusea nocturna = predictori buni pentru implicarea

B. pertussis (8)(7) CDC-Atkinson. In Pink Book, 11th ed, 2009 (8) Halperin. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed, 2001 (9) CDC. MMWR Recom Rep, 2006;55(RR17) (10) Galanis. CMAJ, 2006;174(4)

Manifestarile clinice variaza cu varsta

De la expunere la boala

Sugari, copii mici: Complicatii mai frecvent intalnite la sugari (8)

Rata spitalizarii si a complicatiilor cresc cu descresterea varstei (9) Cea mai inalta rata a fatalitatii in randul sugarilor

SUA, 2000-2004: 92% din nr.total de decese asociate tusei convulsive s-a inregistrat la sugari (sub 12 luni) (9)

Respiratorii (2) Neurologice (2) Nutritionale (2) Altele (2) Pneumonia primara Otita medie supurativa(infectie secundara cu Str. pneumoniae, H. influenzae)

Encefalopie:1/3 decedeaza1/3 raman cu sechele1/3 fara sechele

neurologice

Deficientenutritionale Pierdere in greutate Deshidratare

Hemoragii subconjunctivale Edem facial Ulceratie a frenului lingual

(2) Edwards and Decker. In: Vaccines, 5th ed, 2008 (8) Halperin. In Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2001(9) CDC. MMWR Recom Rep, 2006;55(RR17)

Complicatii 1/2

De la expunere la boala

Adolescenti, adulti (9) :

Varstnicii sunt mai predispusi la fractura de coasta din cauza osteoporozei (11)

Decesul cauzat de tusea convulsiva la adolescenti/adulti este rar(dar raportat deja) (11)

(9) CDC. MMWR Recom Rep, 2006;55(RR17) (11) Rothstein & Edwards. PIDJ, 2005;24(Suppl5)

Respiratorii Neurologice Nutritionale Altele Pneumonie primara sau

secundara Pneumotorax Otita medie Sinuzita

Encefalopatie Sincopa de tuse Exacerbarea migrenei Pierdere de concentrare/memorie

Pierdere in greutate Deshidratare

Fractura de coasta Incontinenta urinara Hemoragiesubconjunctivala Hernie discala/inghinala Disectie carotidiana Nastere prematura

Complicatii 2/2

Tratament

Antibiotico-terapia Lupta impotriva B. pertussis inca de la nivelul nasofaringelui si reduce

transmisibilitatea (12) Poate modifica cursul bolii daca este initiat precoce (in faza catarala) (12) Macrolidele = antibioticele de electie (eritromicina, azitromicina,

claritromicina) (12) Tipul de antibiotic, doza si durata tratamentului variaza cu varsta (5-14 zile)

Spitalizarea Poate fi necesara pentru cazurile severe la sugari, copii mici si varstnici Managementul clinic este in primul rand de suport (13) :

Compensarea deshidratarii si a malnutritiei Izolarea intr-un climat linistit, pentru a reduce stimulii care pot declansa

episoadele paroxistice (8) Masuri de control al infectiei :

Izolare de tip respirator (8) + Precautii universale: spalarea mainilor, purtarea mastilor respiratorii

(8) Halperin. In Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2001 (12) CDC. MMWR, 2005;54(RR14) (13) Hewlett & Edwards. NEJM, 2005;352(12)