CONVULSO FEBRIL

RACIOCNIO CLNICOGrupo G2Caso Clnico para aula de Raciocnio ClnicoMedicina Oitavo PerodoCentro Universitrio de Patos de Minas - UNIPAMDiscentes:Brbara SamaraBrenda LahlouJssica Cristina de Melo BritoLucas RochaMariana Vargas

10 de Novembro de 2016Docente:Esp. Meire de Deus Vieira

C.L.V, 1ano e 8 meses, natural e procedente do Carmo do Paranaba, acompanhada da me.

Admitida em servio de pronto atendimento peditrico em Patos de Minas h 15 min devido a crises convulsivas recorrentes nas ltimas 24h.

QP: Tendo convulses desde ontem

O que devemos perguntar??

Perguntas:Tempo e evoluo (incio e durao);Notou algo diferente ou algum sintoma antes do incio da crise;A crise comeou em uma parte especfica do corpo e disseminou-se ou ela acometeu todo o corpo de uma vez s;Em que contexto a crise ocorreu? (sono, viglia, relao com o despertar); Se caiu, foi sobre uma superfcie dura?;Cor e temperatura da pele?;Perdeu controle vesical?;Houve comprometimento do nvel de conscincia?;Apresentou outras crises convulsivas antes de recuperar-se;Queixou-se de cefaleia ou dores musculares?;Fatores desencadeantes; Sintomas associados e ps-ictais: vmitos, cefaleias, agitao psicomotora, etc...

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HMA: Me relata que a criana teve diagnstico de faringite h 4 dias ainda na cidade de origem. Apresentou primeiro episdio de febre aferida h 5 dias (38,5C), com melhora aps uso de dipirona (8/8h, 1gota/2kg).

Porm o estado geral da criana piorou h 36h.

Paciente iniciou quadro de tosse produtiva de piora noturna, espirros, hiporexia, prostrao e febre alta que variou entre 39,3C a 40,1C sem melhora com o uso continuo da dipirona.

H 24h, com pico febril de 39,7C, teve o primeiro episdio de crise convulsiva que alternava entre contrao dos msculos e movimentos involuntrios que durou 17 min. Nega outros sintomas associados. Procurou atendimento de urgncia imediatamente na cidade de origem.

Aps o atendimento na urgncia a criana foi dispensada aos cuidados ambulatoriais em uso de Amoxicilina, Cetoprofeno, Salsep e Paracetamol.

H 8h, em novo pico febril (40C) paciente apresentou nova crise convulsiva tnico-clnica com 19 min de durao associada a sialorreia, desvio conjugado do olhar e liberao esfincteriana.Criana permaneceu desacordada por 3 min aps o final da crise (tempo de chegada no servio de emergncia foi de 9 min aps o inicio da crise).

H 1h30min apresentou uma terceira crise convulsiva associada a novo pico febril de 40,1C, ainda em internao hospitalar, com durao de 16 min sem sintomas associados. Foi referenciada ao servio de cuidados intensivos em pediatria do HRAD.

Quais a HDs baseadas na HMA?

Quais a HDs baseadas na HMA?

Processo infecciosoPneumonia bacteriana? EpilepsiaCrises Sintomticas AgudasAlteraes Metablicas (uremia, hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, anxia cerebral)Infeces SNCTCEIntoxicaesD. cerebrovascular; Tumores cerebrais; eclmpsia; Suspenso de frmacos ou lcoolCrise Convulsiva FebrilTremoresSncope febrilCrise anxica

Gestao/Parto: Pr natal sem intercorrncias, parto cesrio a termo, 39s sem intercorrncias. P: 3.380g / C: 48cm / PC: 33,2cm / APGAR: 9, 10.

HPP: Aos 11 meses teve episdio nico de crise convulsiva associada a pico febril com durao de 3 minutos, sem sintomas associados.

HF: Mae hgida, pai teve quadros de convulso associadas a picos febris na infncia. No teve diagnstico e no sabe informar mais nada.

Exame fsico:

FC: 165bpm - Tax: 39C;MEG, descorado +/4, desidratado 2+/4, torporoso, aciantico, anictrico, febril;ACV: BRNF em 2T, s/ sopros, FR: 57 irpmAR: Roncos bilaterais em base direita.ABD: Semigloboso, flcido, fgado a 1,5cm do rebordo costal direito. Traube livre. RHA presentes.SNC: Ausncia de sinais menngeos.

FC = tinha q ser menor q 140 ou menor q 150, ou 190 fontes variavamFR = tinha que ser menor q 40

http://revista.fmrp.usp.br/2012/vol45n2/Simp6_Arritmias%20na%20crian%E7a.pdfhttp://www.influenza.lcc.ufmg.br/DVD/documentos/Algoritmo_Ad_Cr_com_mais_de_2_anos.pdfhttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001800001 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre nalise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos

A maioria classifica como febre a temperatura retal acima de 38C(1,3), mas alguns consideram febre temperatura retal acima de 37,7C ou 38,3C(6,7). A medida da temperatura axilar, timpnica ou por palpao so consideradas menos confiveis(8,9). Apesar disso, em nosso meio, a medida axilar com termmetro de mercrio em vidro a mais usada. A temperatura axilar 0,3 a 0,4C menor do que a temperatura retal(10).11

Exame fsico:

FC: 165bpm - Tax: 39C;MEG, descorado +/4, desidratado 2+/4, torporoso, aciantico, anictrico, febril, taquipneico;ACV: BRNF em 2T, s/ sopros, FR: 57 irpmAR: Roncos bilaterais em base direita.ABD: Semigloboso, flcido, fgado a 1,5cm do rebordo costal direito. Traube livre. RHA presentes.SNC: Ausncia de sinais menngeos.

FC = tinha q ser menor q 140 ou menor q 150, ou 190 fontes variavamFR = tinha que ser menor q 40

http://revista.fmrp.usp.br/2012/vol45n2/Simp6_Arritmias%20na%20crian%E7a.pdfhttp://www.influenza.lcc.ufmg.br/DVD/documentos/Algoritmo_Ad_Cr_com_mais_de_2_anos.pdfhttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001800001 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre nalise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos

A maioria classifica como febre a temperatura retal acima de 38C(1,3), mas alguns consideram febre temperatura retal acima de 37,7C ou 38,3C(6,7). A medida da temperatura axilar, timpnica ou por palpao so consideradas menos confiveis(8,9). Apesar disso, em nosso meio, a medida axilar com termmetro de mercrio em vidro a mais usada. A temperatura axilar 0,3 a 0,4C menor do que a temperatura retal(10).12

Exames laboratoriais:

Hb: 12,4g/dL Ht: 35,2%;Leuc.: 30.300/uL Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%), Mono (2%), Eos (1%);VHS: 37mm;Plaq: 434.000/uL;

Glicemia J: 103mg/dLUreia: 30mg/dLALT:31U/L AST:34U/L bilirrubina total: 1.0mg/dL,

Sdio: 141mEq/L Potssio:4mEq/L Magnsio: 0,9mEq/L Clcio: 10mg/dL

Vhs ate 10 ou 12 em homemBst ate 5%Leuc ate 11.00013

Exames laboratoriais:

Hb: 12,4g/dL Ht: 35,2%;Leuc.: 30.300/uL Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%), Mono (2%), Eos (1%);VHS: 37mm;Plaq: 434.000/uL;

Glicemia J: 103mg/dLUreia: 30mg/dLALT:31U/L AST:34U/L bilirrubina total: 1.0mg/dL,

Sdio: 141mEq/L Potssio:4mEq/L Magnsio: 0,9mEq/L Clcio: 10mg/dL

Vhs ate 10 ou 12 em homemBst ate 5%Leuc ate 11.00014

Radiografia de Trax PA

Pneumonia Redonda comum em crianas geralmente causada por streptococcus pneumoniae15

Diagnstico:

Pneumonia Bacteriana complicada de Faringite Viral + Crise Convulsiva Febril Complicada

CRISE CONVULSIVA FEBRIL

DEFINIOContraes musculares involuntrias repetidas e/ou sustentadas, associadas a perda transitria de conhecimento, acompanhadas por febre (temperatura 38C determinada por qualquer mtodo de avaliao) (NOBRE et al., 2011)

Ocorre em crianas de 3 meses a 5 anos

Sem evidncia de infeco ou inflamao do SNC, alterao metablica e sem histria prvia de crise convulsiva (ALENCAR, 2015)

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EPIDEMIOLOGIAEst entre as mais complexas urgncias mdicasUm dos problemas neurolgicos mais comuns da infncia2% a 5% das crianas menores de cinco anos apresentaro pelo menos um episdio na vida (ALENCAR, 2015)Grupo etrio: entre 6 meses e 5 anos de idade.Pico de incidncia: por volta dos 18 meses (NOBRE et al., 2011)Incidncia maior no outono

FATORES DE RISCO

(NOBRE et al., 2011)

ETIOLOGIAA causa no neurolgica na C.F.A convulso representa um sinal neurolgico na ocorrncia da febreEtiologia da infeco no determina a crise, mas sim a presena de febre

Carter familiar herana autossmica dominante, com baixa penetrncia e expresso varivel? herana polignica?

ETIOLOGIAMais comum em infeces virais

Associao com:Doenas Respiratrias Exantema Sbito (vrus herpes 6 e 7), Gastroenterites Agudas, MeningiteEncefaliteAbcesso cerebralOtites Mdias Agudas Gripe

FISIOPATOLOGIAFisiopatologia no bem esclarecida

-O baixo limiar do crtex cerebral em desenvolvimento +-Susceptibilidade da criana a infeces + -Propenso a ter febre alta +-Componente gentico

Crebro imaturo maior susceptibilidade convulses Excitao aumentada / Inibio diminuda / circuitos subcorticais ainda em maturao (falta de mielina, diferena de permeabilidade celular, atividade eltrica)

(Guerreiro, 2002)

Componente genetico afeta limiar convulsigenoEstudos demonstram a parte de baixo23

MANIFESTAES CLNICASAs crises geralmente (80% a 90% ) so:Tnico-clnica generalizada, hipotnica ou clnica, Curta durao (38oC)nica crise convulsiva em 24 horasAusncia de Doena Neurolgica Prvia

MANIFESTAES CLNICAS(NOBRE et al., 2011)

MANIFESTAES CLNICASCrise Atpica ou complexa: 15 minutos, FocaisSe repetem durante o mesmo episdio febril, Acompanhadas por sinais neurolgicos transitrios

Exame neurolgico ps crise: Sonolncia, ataxia, e eventualmente sinais focais (se a crise for do tipo complexo)Normaliza dentro de algumas horas

Estado de Mal Epilptico Febril: CCF com mais de 30 min de durao ou vrias crises reentrantes sem recuperao da conscincia entre elas.

denominada focal simples, quando as contraes acontecem em um membro do corpo (brao ou perna) e no fazem com que a pessoa perca a conscincia. Se houver perda da conscincia associada contrao de apenas um membro, d-se o nome de "focal complexa".

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CLASSIFICAOSIMPLES mais comum, generalizada, com durao inferior a 15 minutos, sem recorrer nas 24 horas e sem apresentar anormalidade ps-ictal. Costumam ser nicas

COMPLEXA/COMPLICADA - episdio focal, ou durar mais que 15 minutos, ou recorrer em 24 horas

RECIDIVA50% das crianas apresentam a segunda crise febril at seis meses aps a primeira75% em um ano 90% em dois anos

Embora a febre elevada aumente significativamente o risco de desencadear uma primeira CF, especialmente entre os 6 meses e os 3 anos de idade, uma CF que surgiu com febre muito elevada tem um risco muito menor de recidivar.

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EvoluoCrises Convulsivas Febris, de um modo geral benigna. Sem afetar inteligncia, crescimento de permetro ceflico ou comportamento

No aumenta morbidade

(Siqueira, 2010)

EvoluoAssociao surgimento de Epilepsia de Lobo Temporal na idade adulta FR: atraso de desenvolvimento psicomotor, alteraes neurolgicas, histria familiar de epilepsia, CF iniciadas no primeiro ano de vida e CF focais recorrentes.

Convulses febris plus (CF plus): Epilepsia familiar hereditria que se manifesta na infncia. Nesta forma de epilepsia, as crianas afetadas tm CF para alm da idade habitual, ou seja, para alm dos 6 anos, e/ou tm CF nas idades habituais, mas associadas a convulses apirticas, que podem ser de vrios tipos (tnico-clnicas, atnicas, focais, mioclonias, ausncias).

(Siqueira, 2010)

Associacao com epilepsia eh mal compreendido31

DIAGNSTICODiagnstico Clnico.

Crise Simples x ComplexaFoco da Febre

Descrio detalhada da crisePesquisar sinais menngeosExame da fontanela(Descartar acometimento do SNC)

Histria AdequadaIntercorrncias no perodo da gestao, parto ou a presena de qualquer doena sistmica concomitante (cardiopatias, coagulopatias ou distrbios hidroeletrolticos). Antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.

DIAGNSTICO Exames?Exames Laboratoriais No so recomendados exames laboratoriais para crise febril simples; No caso de crises complexas, realizar se no for identificado o foco da febreDevem ser solicitados, de acordo com o quadro clnico e suspeita diagnstica

Puno Lombar : Considerar em:Crianas abaixo de 12 meses aps a primeira CF, nas quais as manifestaes de infeco do SNC podem no estar presentes, Crianas abaixo de 18 meses de vida, nas quais estas manifestaes podem ser incertas. Na presena de sinais sugestivos de infeco central, independente da idade.

DIAGNSTICO Exames? Eletroencefalograma (EEG): No existe evidncia de que pode prever se uma criana ir desenvolver epilepsia aps uma convulso febril simples. Pode ser considerado se mais de uma caracterstica complexa est presente.Alguns autores verificaram que anormalidades encontradas no eletroencefalograma so prognsticas, enquanto outros discordam. (?)

Neuroimagem:No so indicados aps uma convulso febril simplesRealizar quando Houver aspectos clnicos de uma doena neurolgica (micro/macrocefalia, anormalidades neurocutneas, dficit neurolgico pr-existente, persistncia de dficit neurolgico ps-ictal) Quando h crises febris complexas recorrentesEm caso de dvida se as crises so febris. Para essas crianas, considerar a realizao de RM (maior sensibilidade do que a TC)

DIAGNSTICO DIFERENCIALCF Benigna (idioptica) X causa Neurolgica X causa Metablica X causa Infeciosa

Principal infeco do SNCOutras: epilepsia, crises sintomticas agudas, delrios febris, tremores, sncope febril, crise anxica.

CFs no devem ser confundidas com epilepsia, que se caracteriza por crises epilpticas afebris recorrentes.

(NOBRE et al., 2011)

A epilepsia - definida como uma desordem cerebral crnica, de vrias etiologias, caracterizada por crises epilpticas recorrentes no provocadas (crises que aparecem sem um desencadeante bvio), conseqentes a descargas neuronais excessivas e sncronas;35

DIAGNSTICO DIFERENCIAL(NOBRE et al., 2011)

TRATAMENTO Fase aguda

Profilaxia

Orientao aos familiares

TRATAMENTO OrientaesMedidas ao Presenciar a Crise Convulsiva Febril:

Manter a calma;Colocar o indivduo em posio confortvel;Vire suavemente a cabea para o lado, de maneira que a saliva escorra e no impea a respirao;Proteja a cabea com algo suave sob a mesma;No tente introduzir nenhum objeto na boca;No lhe d nada para beber; No tente despert-la;Permanea ao lado do indivduo at terminar a crise.

Terceiro item: SE MANTIVER MOVIMENTOS CONVULSIVOS38

TRATAMENTO Fase Aguda

Sequncia de atendimento de um quadro de Urgncia (avaliao de vias areas, ventilao e circulao)

Na maioria das vezes: cessar espontaneamente

No necessria internao (a menos que houver algum sinal ou sintoma clnico preocupante, suspeita de causa neurolgica ou presena de sinais clnicos de alerta que sugiram infeo potencialmente grave)

Terceiro item: SE MANTIVER MOVIMENTOS CONVULSIVOS39

TRATAMENTO Fase AgudaTratamento Emergencial da Crise Convulsiva:Facilitar a aerao pulmonar: (Desobstrues das vias areas retificao com lateralizao da cabea; cnula de Guedell para evitar mordedura da lngua; O2 sob cateter ou mscara e entubao orotraqueal nos casos mais prolongados e graves);Manter acesso venoso adequado;Antitrmicos por via venosa ou retal nos casos de febre;Correo imediata dos distrbios metablicos associados (hipoglicemia, hiponatremia);Tratamento do edema cerebral quando presente (TCE, Tumores do SNC);Em casos de sinais menngeos considerar puno lombar;Na presena de sinais focais, antes da puno lombar, considerar a realizao da tomografia computadorizada.

Terceiro item: SE MANTIVER MOVIMENTOS CONVULSIVOS40

Tratamento Medicamentoso:

Primeira Linha: Benzodiazepnicos Diazepam (0,2 e 0,3 mg/kg, via endovenosa ou retal podendo ser repetido at dose cumulativa de 5 mg) Midazolam (0,2 a 0,7 mg/kg, via endovenosa, intramuscular, retal ou nasal)

TRATAMENTO Fase Aguda

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Tratamento Medicamentoso:

Antipirticos: Utilizao intensa e rotineira de agentes antipirticos no tem sido mais eficaz na reduo da incidncia de convulses febris recorrentes que o uso intermitente dos antipirticos, quando um episdio febril percebido (no previne a recorrncia das crises).

Dipirona 10 a 25 mg/kg/dose em at quatro doses (mximo de 100mg/kg/dia), Paracetamol 10 a 15 mg/kg/ dose em at quatro doses (mximo de 2,6 gramas por dia) Ibuprofeno 5 a 10 mg/kg/ dose de trs a quatro vezes ao dia (dose mxima de 40 mg/kg em menores de 30 kg e 1200 mg acima deste peso). (este em crianas >6m)

Efeitos colaterais: raros hepatotoxicidade (superdosagem paracetamol), agranulocitose (uso de dipirona) e acidose metablica, insuficincia renal e coma (superdosagem ibuprofeno)TRATAMENTO Fase Aguda

Mas perante uma CF, deve-se utilizar sempre um antipirtico para baixar a temperatura, com o intuito de aliviar a criana do desconforto causado pela febre.42

TRATAMENTO - ProfilticoProfilaxia CONTROVERSA

Geralmente apresentam 1 episdio durante a vidaCarter BenignoEfeitos Colaterais dos anticonvulsivantes (alteraes de comportamento, hiperatividade, reaes alrgicas, alteraes digestivas, sonolncia, tonturas, alteraes de equilbrio, etc)

No h benefcios no tratamento profiltico de crise febril simples

Indicado para pacientes com maior risco de recidiva (baixa idade na primeira crise .

SIQUEIRA, L. F. M. Atualizao no diagnstico e tratamento das crises epilpticas febris. Rev Assoc Med Bras, 2010. Disponvel em: .

HIAE Hospital Israelita Albert Einstein - Ncleo de Pediatria Baseada em Evidncias. Diretrizes Assistenciais: Convulso Febril Benigna. 2012. Disponvel em:

OBRIGADA PELA ATENO!!