Carlos Bustillo L.

Medicina Nuclear

Universidad del Sinú – Seccional Cartagena

TUMORES NEUROENDOCRINOS

Estos tumores constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias.

Se originan en las células neuroendocrinas de la cresta neural, glándulas endocrinas, islotes o sistema endocrino difuso. 

Los TNE son relativamente poco frecuentes

TUMORES NEUROENDOCRINOS

Tumor de células de Merkel

Tumores neuroendocrinos pulmonares

Carcinoma medular de tiroides

Tumores adenohipofisarios

Tumores endocrinos gastroenteropancreáticos

(TEGEP)

Tumores neuroendocrinos de primario desconocido

Clasificación Tumores secretores de

catecolaminas

(feocromocitoma, paraganglioma,

ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma,

simpatoblastoma, neuroblastoma)

Tumores endocrinos gastroenteropancreáticos (TEGEP)

Tumores neuroendocrinos

pancreáticos (TNP)

Tumores carcinoides (TC) 

Los tumores neuroendocrinos más frecuentes son los TEGEP

Se originan a partir de células

neuroendocrinas dispuestas de manera

localizada en los islotes del páncreas

Se originan de células neuroendocrinas (células

de Kulchitsky )localizadas de forma difusa en la

mucosa del tracto gastrointestinal.

•Intestino anterior (estómago, duodeno, páncreas, pulmón y timo)•Intestino medio (yeyuno, íleon, apéndice y colon ascendente•Intestino posterior (colon transverso, descendente, sigma y recto).

Tumores carcinoi

des

•Gastrinoma •Insulinoma•Glucagonoma •VIPoma•Somatostatinoma

Tumores endocrinos de islotes

pancreáticos 

También se incluyen tumores de localizaciones como el timo, cérvix, mama, próstata, ovario…Etc.

Según la OMS se dividían en: Carcinoide típico Carcinoide atípico Carcinoma de células pequeñas Carcinoide mixto

La clasificación fue cambiada en el 2000:- Bien diferenciado y mal diferenciado - Según el tamaño:

- Menor de 1 cm: Usualmente benignos

- Entre 1-2 cm: Comportamiento incierto

- Mayor de 2 cm: Muy agresivos

TUMORES CARCINOIDES DEL APARATO DIGESTIVO

Actualmente, hay un crecimiento en la incidencia del tumor Carcinoide de estomago (11%- 30%).

ANATOMÍA

FISIOPATOLOGIAEstimulación crónica de

células enterocromafines (kulchitsky) y los niveles elevados de gastrina sérica.

Patrones de diferenciación de células neuroendocrinas localizadas

Capacidad de metastizar a ganglios linfáticos y a hígado.

Se localiza en las células enterocromafines del fondo de la hiperplasia

TUMOR CARCINOIDE DE ESTOMAGO

Manifestaciones clínicas:

- Pólipos a nivel de la mucosa y submucosa del estomago y puede alcanzar al duodeno

- Sd. Carcinoide: rubor, diarrea, broncoconstricción y enfermedad cardiovascular.

- Síntomas similares a la enfermedad acido péptica

Se han clasificado en los siguientes grupos: Tipo 1: Tumor carcinoide asociado a gastritis

crónica atrófica Tipo 2: Carcinoides asociados a Sd. de

Zollinger- Ellison Tipo 3: Esporádicos (Malignizarse).

Otro tipo de clasificación: Bien diferenciado Pobremente diferenciado

TMN (de acuerdo al tipo de neoplasia)

CLASIFICACIÓN

DIAGNOSTICO

Gastroscopia con biopsia

La TC y el Ultrasonografia endoscópica brinda información de la extensión metastasica a otros órganos (hígado) y/o ganglios linfáticos

DIAGNÓSTICO Dx bioquímico: Cromogranina A

plasmática (tumor carcinoide tipo 3), gastrina sérica (gastritis atrófica y la hipergastrinemia), metabólitos de histamina en la orina(rubor + tumor carcinoide tipo 3).

Histopatología: Tinción con H-E, marcación de cromogranina, sinaptofisina.

IMÁGENES CON LA SUSTANCIA NUCLEAR SOMATOSTATINA Y OCTREOSCAN

PET/TC

ESTUDIO CON MEDICINA NUCLEAR

PET/TC

GAMAGRAFIA DE RECEPTORES DE SOMATOSTATINA/OCTREOSCAN

- Evalúa el contenido de receptores de somatostatina de diversos tumores.

1. En la imagen hay múltiples áreas anómalas de cúmulo en el hígado.

- Material radioactivo: INDIO

GAMMAGRAFIA CON MIBG

- Se utiliza principalmente para feocromocitoma y neuroblastoma, pero puede usarcé en la detección de TUMORES CARCINOIDES

TUMORES CARCINOIDES DE PULMÓN

Nueva clasificación de 2004 de la OMS:

Tumores carcinoides típicos

Tumores carcinoides atípicos

Carcinoma neuroendocrino de célula grande

Carcinoma de célula pequeñaLos tumores neuroendocrinos pulmonares

representan un 20% de los carcinomas pulmonares 

ANATOMIA

TUMOR CARCINOIDE DE PULMONNeoplasia de estirpe neuroendocrina que se origina de las células basales glandulares enterocromafines (células de

Kulchitsky) del sistema endocrino difuso de la mucosa bronquial

TIPICOSEstos crecen lentamente y

tienen producen metástasis con poca frecuencia.

Hemoptisis, neumonitis obstructiva, disnea. Adenopatías al diagnóstico en 15 % y metástasis hepáticas en menos del 15 %.

Carcinoide Tipico

• Aplica a neoplasias neuroendocrinas bien diferenciadas con <2mitosis/10 CGA, sin necrosis y >0.5 cm.

Carcinoide Atipico

• Aplica a neoplasias neuroendocrinas bien diferenciadas con 2-10 mitosis/10 CGA, y/o necrosis focal.

Carcinoma de celulas grandes

• Aplica a neoplasias neuroendocrinas de células grandes con >10 mitosis/10 CGA y necrosis

Carcinoma de celulas pequeñas

• Aplica a neoplasias neuroendocrinas de células pequeñas con >10 mitosis/10 CGA y necrosis.

Clasificación

El 25%-39% de los pacientes con un tumor carcinoide pulmonar permanecen asintomáticos.

los carcinoides pueden producir distintos péptidos y hormonas con actividad biológica como serotonina, (ACTH), (ADH), (MSH) y otros.

Los tumores carcinoides típicos y atípicos se asocian a producción ectópica de ACTH y síndrome de Cushing.

FISIOPATOLOGIA

CLINICA Los hallazgos

clínicos más frecuentes son los relacionados con obstrucción bronquial:

Tos persistenteHemoptisis Neumonitis

obstructiva o recurrente.

También pueden tener sibilancias, dolor torácico y disnea.

Pruebas de laboratorio:Determinaciones de

sustancias neuroendocrinas específicas: ACTH, MSH, hormona de crecimiento (GH) y otras hormonas o péptidos

DIAGNOSTICO Radiografia de torax

 En la radiografía simple de tórax se observó una posible opacidad parahiliar derecha

Tomografía computarizada

Resonancia magnéticaTomografía por emisión de positrones (PET)

DIAGNOSTICO

GAMMAGRAFIA

Una gammagrafía de receptores de somatostatina con111In-pentetreótida (Octreoscan®) mostró múltiples captaciones del trazador en ambos lóbulos hepáticos (fig. 3, puntas de flechas), y en hemitórax derecho se observó un depósito del trazador de moderada intensidad de captación, en el lóbulo inferior del pulmón derecho 

Denominada glándula pituitaria. Cuerpo cilindroide Mide entre 1 cm de diámetro y 0.5-1 gramo.

situación: en la fosa hipofisaria situada en la silla turca . Se encierra por arriba por una lamina derivada de la duramadre, Lateralmente con los senos cavernosos.

Vascularización : estas dada por el sistema porta hipotálamo hipofisiarío . son las arteria hipofisarias superior e inferior, que proceden de la carótida interna

Hipófisis anatomía

Desde una perspectiva fisiológica y la hipófisis se divide. Lóbulo anterior y lóbulo posterior. Entre ambos existe una zona poca vascularizada denominada pars intermedia.

la adenohipofisis contiene diversos tipos celulares que sintetizan y secretan las hormonas.

30 – 40% de las celulas adenohipofisiarias son somatotropas.

Las células somatotropas se tiñen con colorantes ácidos. Por lo que se llaman acidofilas.

“tumores acidofilos”

Regulación hipotalámica

neurohipofisis

•Nucleos supraoptico •Nucleo paraventricular

las hormonas de la neurohipofisis se sintetizan en cuerpos celulares situados en el hipotálamo.

Deriva de una evaginación del tejido nervioso, por ello esta constituido por células similares a las gliales

1 hormona antidiuretica (ADH)2 oxitocina

Tumores hipofisiaríos Representan el 10% de todas las neoplasias intracraneales.

hipersecreción e hiposecreción de hormona hipofisiaría en el adulto.

Se originan en uno de los cinco tipos celulares de la adenohipofisis.

Somatotropas,lactotropas, corticotropas, gonadotropas, tirotropas.

Adenoma productor de GH Es la causa mas frecuente de hipersecreción de GH.

Generando acromegalia en el adulto y gigantismo en los niños.

Manifestaciones

Aparecen lentamente y a menudo transcurren 10 años o mas. Abombamiento frontal Aumento del tamaño de las manos y pies y huesos de la cara

. Crecimiento de la mandíbula con prognatismo En los niños y adolescente el inicio de la hipersecrecion

ocasiona gigantismo.

Adenoma productor de prolactina

Se origina de las células lactotropas. Constituye la mitad de todos los adenomas hipofisiaríos. Mas común en mujeres que en hombres. Tumor productor y secretor de prolactina.

Manifestaciones Galactorrea Amenorrea Esterilidad Hemianopsias

Adenoma productor de ACTHEste adenoma suele diagnosticarse rápido a causa de las

manifestaciones clínicas del síndrome d e cushing. Por lo que la gran mayoría son microadenomas. Es 5 a 10 veces mayor en mujeres.

Manifestaciones

Diferenciar entre los pacientes con exceso patológico de cortisol y los que tiene alteraciones fisiológicas o de otro tipo para producir la hormona

Adenoma productor de gonadotropinasSon tumores productores de LH Y FSH, entre estos hay

adenomas no funcionantes. Y funcionantes que producen cantidades demasiado bajas como para no

inducir manifestaciones clinica.

Manifestaciones los tumores no funcionantes se manifiestan por presión

sobre el quiasma optico.

En raras ocasiones las mujeres con tumores productores de FSH Y LH sufren trastornos menstruales o hiperestimulacion ovárica.

Adenoma productor de TSH

Los macroadenomas productores de TSH. Son raros pero cuando ocurren son grandes e infiltrativos.

Manifestaciones Bocio hipertiroidismo

Gammagrafía con receptores de somatostatina La gammagrafía con receptores de somatostatina es un

método de diagnostico por imagen que se utiliza en el estudio de extensión, valoración prequirurgica, seguimiento y detección de algunos tumores especialmente neuroendocrinos.

Tecnica . Se inyecta intravenoso el trazador radioactivo, se obtienen las imágenes a las 4, 24 y si es necesario a las 48 horas en el caso de la pentetreotida.

Carcin

oma M

edula

r de T

iroid

es

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

Es una neoplasia neuroendocrinaSuele ser familiar.5-10% de cánceres de tiroides.Dx por estudios genéticos de células

sanguíneas.Mutación en el gen RET.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDESExisten tres formas familiares:

MEN 2A: 80% de los casos de

CMT

MEN 2B (+agresivo): 50% de los casos de

CMT

MEN 1

EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO. ESTE TIPO DE TUMOR NO CAPTA YODO RADIACTIVO.

Resumen de los tipos de MEN

PET y TC

Jugo pancreatico, vertido en 2da

porcion de duodeno

Insulina, glucagon y somatostatina

que pasa a la sangre

PANCREAS

Es una glándula mixta de secreción ENDOCRINA y EXOCRINA

Tiene forma conica , una cabeza, cuello, cuerpo y cola. Su longitud oscila

entre 15 a 23 cm, un ancho de unos 4cm y un grosor

de 5cm y un peso entre 70 a 170g.

CABEZA DEL PANCREAS

CABEZA DE PANCREAS

•Mas voluminosa del pancreas•Encaja entre las 3 primeras porciones del duodeno•De ella parten los otros conductos que desembocan de este

CUERPO DE PANCREAS

•Parte central del pancreas•Su cara anterior esta cubierta por el peritoneo

COLA DE PANCREAS

•Parte final y mas pequeña del páncreas•Presenta una forma aplanada y puntiaguda

La parte exocrina está constituida por células epiteliales dispuestas en estructuras esféricas u ovoides huecas llamados ácinos pancreáticos. Formados por las celúlas acinosas y en parte por las centroacinosas.La parte endocrina se agrupa en islotes de Langerhans, que consisten en cúmulos de células secretoras de hormonas que producen insulina, glucagón y somatostatina

• Sintetizan y liberan glucagón. El glucagón aumenta el nivel de glucosa sanguínea (hormona hiperglucemiante), al estimular la formación de este carbohidrato a partir del glucógeno almacenado en los hepatocitos. También ejerce efecto en el metabolismo de proteínas y grasas. La liberación del glucagón es inhibida por la hiperglucemia.

Celulas alfa• producen y liberan insulina, hormona hipoglucemiante

que regula el nivel de glucosa en la sangre (facilitando el uso de glucosa por parte de las células, y retirando el exceso de glucosa, que se almacena en el hígado en forma de glucógeno). En los diabéticos tipo I, no se metaboliza la insulina desde la proinsulina, causando dicha enfermedad.

Celulas beta

• producen somatostatina, hormona que inhibe la contracción del músculo liso del aparato digestivo y de la vesícula biliar cuando la digestión ha terminado.

Celulas delta

• producen y liberan la hormona gastrina. Esta hormona estimula la liberación gástrica de HCL, la motilidad y el vaciamiento gástrico.Celulas G

•Estas células producen y liberan el polipéptido pancreático que controla y regula la secreción exocrina del páncreas.Celulas F

INSULINOMA Es un tumor que se formas en las

células que elaboran insulina. La insulina es una hormona que controla la cantidad de glucosa (azúcar) en la sangre. Lleva la glucosa hacia las células, donde el cuerpo la puede usar para producir energía. Los insulinomas son generalmente tumores que crecen lentamente y se diseminan con poca frecuencia. Un insulinoma se forma en la cabeza, el cuerpo o la cola del páncreas. Por lo general, los insulinomas son benignos (no cancerosos) GLICEMIA MENOS A 40 MG/DL

La secreción de insulina de forma aumentada e incontrolada es lo que produce los síntomas y nos harán sospechar la presencia de este tumor. Sólo en una etapa tardía de la evolución, el tumor produce también síntomas por él mismo, como puede ser el dolor abdominal.

Los síntomas típicos

Tríada de Whipple: síntomas característicos, glucemia < 40 mg/dl y desaparición de síntomas

con glucosa

torpeza

confusión

dolor de cabeza

dificultades visuales

conducta incoherente e inusual

irritación sin motivo aparente y desorientación

puede llegar a producir convulsiones y coma.

sudoracion

Estos síntomas se deben al efecto de la hipoglucemia sobre el cerebro y se conocen con el nombre de síntomas neuroglucémicos

SINTOMAS

Signos y exámenesNivel de peptido C: Vr.

normal De 0.5 a 2.0 ng/mL (nanogramos por mililitro).

Nivel de glucemia: Vr. Normal 70-100 mg/dl

Nivel de insulina en la sangre: 5-20 mcU/ml en ayunas (microunidades)

Fármacos que estimulan al páncreas para que secrete insulina (hipoglicemiantes)

AYUDAS DIAGNOSTICAS

ECOGRAFIA ENDOSCOPICA

ARTERIOGRAFIA PANCREATICA

MUESTRA VENOSA PANCREATICA

PARA INSULINA

ECOGRAFIA ENDOSCOPICA Es un procedimiento médico en

la técnica de la endoscopia (consiste en la introducción de una cámara o lente dentro de un tubo o endoscopio a través de un orificio del cuerpo para la visualización de un órgano o la cavidad corporal), este técnica diagnostica se combina con el ultrasonido para obtener imágenes de los órganos internos dentro de la cavidad torácica, dentro del abdomen; también permite visualizar la pared de estos órganos y observar las estructuras adyacentes

ARTERIOGRAFIA PANCREATICASe cateterizan las arterias

que irrigan el páncreas:– A. esplénica proximal y distal– Arteria mesentérica

superior– A. Gastroduodenal• Se inyecta gluconato

cálcico (secretagogo pancreático)

indirectamente, se puede detectar la presencia de un tumor cuando la

forma de un vaso es anormal o parece que están siendo

comprimidos.Se determina el patrón de flujo

sanguíneo de un tumor. es de vital importancia de cara a su posible

extirpación quirúrgica.

GAMMAGRAFIA PANCREATICA

Tipo de exploracion con radiopeptido que se puede usar para encontrar TNE del páncreas pequeños. Se inyecta una pequeña cantidad de octreotidaradioactiva(hormona que se adhiere a los tumores) en una vena y esta circula por la sangre. La octreotida radiactiva se adhiere al tumor y se detecta la radiactividad con una cámara especial para observar la ubicación de los tumores en el cuerpo. Este procedimiento también se llama exploracion con octreotida. Una vez que el radiopéptido se ha

unido a las células tumorales receptoras de péptidos, el

radiopéptido emite un tipo de radiación, llamada radiación gamma. La radiación gamma se detecta por

un escáner, que procesa la información y forma una imagen del

tumor.

De higado pero asi mismo se ve! No encontre

imagen!!

 La imagen de esta figura muestra un foco hipercaptante donde no debería haberlo (cabeza de páncreas)

TRATAMIENTO Si hay un solo tumor, éste se extirpará.

Sin embargo, si hay muchos tumores, será necesario extirpar parte del páncreas (pancreatectomía parcial). Se debe dejar por lo menos el 15% del páncreas para producir sus enzimas. Esto puede impedir que el cirujano extirpe todo el tumor del insulinoma.

Si no se encuentra ningún tumor durante la cirugía o si usted no cumple con los requisitos para cirugía, se le puede administrar el medicamento diazóxido para disminuir la secreción de insulina y evitar la hipoglucemia. Este medicamento se administra acompañado de un diurético para evitar que el cuerpo retenga líquidos. La octreotida se utiliza para reducir la secreción de insulina en algunos pacientes.

GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Situación

-Se encuentran entre las caras superomediales de los riñones y el diafragma - Envueltas por una fascie renal, del riñón las separa un tejido fibroso -La glándula derecha se sitúa mas baja y un poco mas lateral que la izquierda

Irrigación Arterias-suprarrenales superiores (6 a 8), procedentes de la arteria frénica inferior-suprarrenales medias (una o mas) , derivadas de la aorta abdominal-suprarrenales inferiores (una o mas), procedentes de la arteria renalVenas-suprarrenal derecha: mas corta, desemboca en la vena cava inferior-suprarrenal izquierda: mas larga, se une a la vena frénica inferior y drena en la vena renal izquierda linfáticos: provienen de un plexo profundo de la cápsula subglandular y el otro de la medula, la linfa pasa a los ganglios linfáticos lumbares

Cada glándula suprarrenal envuelta por una capsula fibrosa y un cojinete adiposo, contiene dos partes:

Corteza suprarrenal: representa la mayor parte de la glándula aproximadamente el 90%, formada por tejido epitelial, contiene 3 capas

- Capa glomerular, es la mas externa, en esta capa se produce aldosterona

- Capa fascicular, en esta capa se produce cortisol

- Capa reticular, en esta capa se produce cortisol

Medula suprarrenal : representa en menor medida el 10 % de la glándula, esta formada por células cromafines, capaces de sintetizar y almacenar catecolaminas

GENERALIDADES

FEOCROMOCITOMA

Los feocromocitomas y los paragangliomas son tumores productores de catecolaminas provenientes del sistema nervioso simpático o parasimpático. Estas neoplasias pueden surgir en forma esporádica o heredarse como partes del síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 u otros síndromes que se acompañan de feocromocitomas.

El cuadro inicial es variable y va de una masa suprarrenal identificada por casualidad hasta un paciente con crisis hipertensivas y complicaciones vasculares cerebrales o cardiacas

Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal.

 Los mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor

También almacenan y segregan una variedad de péptidos, como opioides endógenos,  incluyendo somatostatina, polipéptido intestinal y calcitonina

Las catecolaminas producen una gran variedad de efectos in vivo. Los efectos hemodinámicos más importantes y conocidos son:

vasoconstricción ( mediada por receptores alfa) vasodilatación (beta2) aumento en la frecuencia  de contracción y fuerza contráctil miocárdica

(beta1)

FISIOPATOLOGIA

La incidencia es de dos a ocho casos por un millón, es frecuente en la cuarta y quinta décadas de la vida. La prevalencia en la población hipertensa es de 0.2 a 0.4%

La "regla de los dieces" en cuanto a los feocromocitomas indica que, en promedio, 10% son bilaterales, 10% son extrasuprarrenales y 10% son cancerosos. A pesar de ello, los porcentajes recién señalados son más altos en los síndromes hereditarios.

INCIDENCIA Y

PREVALENCIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la corroboración del exceso de

catecolaminas, por métodos bioquímicos, y la localización del tumor por medio de estudios de imágenes. Ambas modalidades tienen igual importancia, aunque por costumbre lo primero que se hace es medir las catecolaminas.

La gammagrafía de receptores de somatostatina es una técnica diagnóstica de medicina nuclear que permite evaluar el contenido de receptores de somatostatina de diversos tumores, siendo de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de varias neoplasias neuroendocrinas.

El estudio radioisotópico para la evaluación del contenido de receptores de somatostatina puede ser realizado tanto con Pentetreotide-Indio 111, cuanto con 99mTc-EDDA/HYNIC-octreotate, entre otros trazadores, siendo un procedimiento muy sencillo, no invasivo, que incluye la administración del medicamento por vía endovenosa, con posterior realización de imágenes por varias horas, hasta 24 y 48 horas después de iniciado el procedimiento.

GAMMAGRAFIA DE RECEPTORES DE SOMATOSTATINA

GAMMAGRAFIA CON MIBG

Cuando no es posible la localización tumoral con TC o RM36, la gammagrafía con 123I-MIBG puede resultar de utilidad. Esta prueba es la técnica funcional de elección debido a su alta especificidad10. También es válida en la localización de tumores múltiples.

La realización de la gammagrafía con MIBG ha sido considerada en ocasiones como superflua cuando la TC o la RM son diagnósticas35, excepto en el caso de tumores adrenales grandes (> 10 cm) por la posibilidad de malignidad, enfermedad bilateral o en el supuesto de que se trate de un paraganglioma, ya que en este caso el riesgo de tumores múltiples está aumentado22.

A pesar de las ventajas de la gammagrafía 123IMIBG, su sensibilidad no es la óptima para la detección de metástasis, por lo que en ocasiones es necesaria la realización de PET con [18F] fluorodopamina [18F]FDA), [18F] fluorodesoxiglucosa u octreoscan10.

IMAGENES

La PET se ha realizado con [18F] fluorodesoxiglucosa, [18F]FDA, [18F] fluorodopa, [11C] hidroxiefedrina y [11C]adrenalina

La [18F]FDA es un agente excelente para localizar feocromocitomas adrenales y extraadrenales, incluidas las lesiones metastásicas

Hay estudios que indican que la utilización de PET con [18F]FDA supera al uso de 123I-MIBG en la localización de enfermedad metastásica, ofreciendo además varias ventajas: menor radiación, no es necesario el bloqueo tiroideo y mayor rapidez en la realización de la prueba

TOMOGRAFIA POR EMISIONDE POSITRONES (PET)