tumor jinak pada kulit
DESCRIPTION
tumorTRANSCRIPT
TUMOR JINAK PADA KULIT
PENDAHULUAN
DEFINISI
Tumor adalah sebutan atau istilah umum untuk lesi solid yang ditandai dengan
pertumbuhan abnormal sel maupun jaringan yang terlihat sebagai pembengkakan.1
Tumor berbeda dengan kanker. Tumor dapat berupa tumor jinak, dan maligna
(ganas), dimana kanker merupakan definisi dari sebuah maligna atau keganasan. 1
Tumor jinak kulit merupakan benjolan pada kulit yang bersifat jinak, tidak
berhubungan dengan keganasan kulit yang berdiferensiasi normal, pertumbuhannya
lambat dan ekspansif dengan mendesak jaringan normal disekitarnya. Tumor kulit
dapat berkembang dari struktur histologis yang menyusun kulit seperti epidermis,
jaringan ikat, kelenjar, otot, dan elemen-elemen saraf. 2
Tumor ini sering ditemukan, diantara tumor-tumor yang biasa didapatkan
pada manusia. Oleh karena perkembangan tumor kulit dapat dilihat dan diraba sejak
permulaan, tumor jinak yang berkembang di kulit ini jarang menyebabkan gangguan
fungsi, karena sebagian besar diangkat dengan alasan estetik dan menghindari
terjadinya keganasan. 2
Tumor jinak di muka yang paling sering ditemukan ialah nevus pigmentosus
(tahi lalat). Tahi lalat yang memerlukan perhatian untuk dianjurkan lebih cepat
pengangkatannya ialah bila ditemukan di mukosa (bibir, mata) dan daerah-daerah
tertentu misalnya ujung hidung, lipatan nasolabial atau batas antara kulit dan mukosa. 2
Tumor jinak yang lain ialah xantelasma, siringoma, adenoma sebaseum,
trikoepitelioma, keratosis seboroik, skin tag, kista, limfangioma, keratoakantoma,
dermatofibroma, keloid, granuloma piogenikum dan hemangioma. Tumor jinak ini
umumnya dengan tindakan bedah skalpel akan menghasilkan sikatriks yang secara
kosmetik memuaskan.2,3
ETIOLOGI
Tumor kulit dapat terjadi karena:
1. Faktor eksternal
Sering terpapar sinar matahari
Terpapar sinar X-ray dan radionuklir dalam waktu lama
Pemakaian bahan-bahan kimia seperti arsen, berilium, cadmium,
merkuri, plumbum, dan berbagai logam berat lainya
Adanya jaringan parut yang luas dan lama. Misalnya jaringan parut
akibat luka bakar.4
2. Faktor internal
Imunitas rendah
Genetik
Hormonal
Ras, banyak terjadi pada kulit putih. 4
PERTUMBUHAN SEL TUMOR
Neoplasma jinak tumbuh hanya lokal saja terbatas pada organ tempat asal
timbul, tidak mengadakan metastasis. Tumbuh secara ekspansif, dengan mendesak
jaringan normal disekitarnya. Sel-sel jaringan sekitarnya yang terdesak itu menjadi
pipih dan membentuk kapsul yang membungkus tumor. Batas antara tumor dan
jaringan sekitarnya tegas. Pertumbuhan umumnya pelan dalam waktu tahunan dan
tidak mengalami regresi atau pengecilan. 4
Tumor disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-
mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel memiliki mekanisme
perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel
merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA berat. Apoptosis adalah
proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom,
kondensasi kromatin, serta fragmentasi nucleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang
menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker. 4
Penuaan menyebabkan lebih banyak mutasi DNA. Ini berarti angka kejadian
tumor meningkat kuat sejalan dengan penuaan. Hal ini bermakna orang tua yang
menderita tumor, kebanyakan tumor ini merupakan tumor ganas. 4
GEJALA KLINIS
Tumor jinak yang sangat beragam, dan mungkin tanpa gejala atau dapat
menyebabkan gejala tertentu, tergantung pada lokasi anatomi atau jenis jaringan. 4
Gejala atau efek patologis dari beberapa tumor jinak meliputi:
Perdarahan atau kehilangan darah menyebabkan anemia
Tekanan atau desakan tumor menyebabkan sakit atau disfungsi
Perubahan kosmetik
Gatal
Gangguan hormon
Obstruksi saluran tubuh
Kompresi dari pembuluh darah atau organ vital. 4
Tumor jinak jarang mengganggu keadaan umum pasien dan jarang
menimbulkan kematian kecuali tumor itu sendiri timbul pada organ vital atau
endokrin. 4
Keadaan umum dan penampilan penderita tumor jinak kulit pada umumnya
baik. Ciri-ciri fisik tumor jinak pada kulit secara umum menunjukkan gambaran
sebagai berikut:
Bentuk teratur, meliputi: bulat, oval, polipoid
Batas tegas
Tidak ada infiltrasi atau melekat dengan organ atau jaringan sekitarnya
Tumbuh terbatas lokal saja, tidak menyebar
Vaskularisasi normal. 4
Pada referat ini, adapun jenis tumor jinak yang akan dibahas terbatas pada : nevus
pigmentosus, xanthelasma, siringoma, keratosis seboroik, skin tag, limfangioma,
hemangioma, keloid, granuloma piogenikum, fibroma molle dan neurofibromatosis.
JENIS TUMOR JINAK KULIT
1. NEVUS PIGMENTOSUS
Sinonim :
Nevus sebasea, nevus sebaseus linearis, hyperplasia kelenjar sebasea congenital,
hamartoma kelenjar sebasea, adenoma sebasea sirkumskripta, pilo syringe
sebaseus nevi, nevus organois dan nevus epiteliomatosus sebaseus kapitis.
Definisi :
Nevus pigmentosus merupakan tumor jinak yang tersusun dan sel-sel nevus.4
Kelainan kulit yang disertai dengan pigmentasi merupakan masalah yang banyak
ditemukan di klinik, salah satunya adalah nevus pigmentosus. Hampir setiap
orang mempunyai nevus, sedangkan nevus yang mengalami perubahan
mempunyai risiko 400 kali lebih tinggi untuk menjadi ganas. 5
Etiologi :
Sel-sel nevus kulit berasal dari neural crest, sel-sel ini membentuk sarang-sarang
kecil pada lapisan sel basal epidermis dan pada zona taut dermoepidermal. Sel-sel
ini membelah dan masuk dermis dan membentuk sarang-sarang pada dermis. 4
Manifestasi Klinik :
Nevus pigmentosus dapat terjadi di semua bagian kulit tubuh, termasuk
membrana mukosa dekat permukaan tubuh. Lesi dapat datar, papuler. atau
papilomatosa, biasanya berukuran 24 mm. namun dapat bervariasi dari sebesar
peniti sampai sebesar telapak tangan. Pigmentasinya juga bervariasi dari warna
kulit sampai coklat kehitaman. 4
Nevus pigmentosus kongenital merupakan nevus yang terdapat sejak lahir atau
timbul beberapa bulan setelah kelahiran. Menurut ukurannya dapat dibagi
menjadi 3 kelompok : lesi kecil bila diameter nevus lebih kecil dari 1,5 cm
sampai dengan 20 cm, dan lesi luas (giant) bila bergaris tengah lebih dari 20 cm. 4
Gambar 1. Nevus Pigmentosus (gambar diambil dari dermis.org)
SINDROM NEVUS EPIDERMAL
Sindrom nevus epidermal (SNE) atau disebut juga organois nevus
phakomatosis, Schimmelpenning, sindrom Feuerstein dan Mini serta sindrom
Solomon merupakan suatu sindrom kongenital didapat yang diturunkan secara
autosomal dominan. Penyakit ini ditandai adanya kelainan kulit berupa nevus
epidermal yang berhubungan dengan berbagai kelainan pada sistem organ lain
yaitu susunan saraf pusat, skeletal, kardiovaskular, mata dan urogenital. 4
Penyebab SNE belum diketahui dengan pasti, namun diduga karena
adanya kesalahan migrasi dan perkembangan jaringan embrionik atau terjadinya
kesalahan pada proses pemisahan ektoderin dari neural tube. 4
Penyakit ini lebih sering disertai dengan kelainan skeletal, saraf dan mata.
Kelainan skeletal ditemukan pada 15-70% pasien, kelainan neurologik ditemukan
pada 15-50% pasien dan kelainan mata ditemukan pada 9-30% pasien. Sindrom
nevus epidermal merupakan suatu kasus yang jarang ditemukan. Angka
kejadiannya hanya 16% dari seluruh kasus nevus epidermal. Penyakit ini dapat
ditemukan sejak lahir hingga usia 40 tahun dengan perbandingan yang sama
antara laki-laki dan perempuan. 4
Secara histopatologi dikenal nevus junctional, nevus compound dan
nevus dermal. Seperempat sampai sepertiga kasus melanoma maligna dikatakan
berasal dari nevus pigmentosus. Tipe nevus penting diketahui untuk menentukan
prognosis. Dari ketiga tipe nevus, dikatakan bahwa nevus junctional lebih
mempunyai potensi untuk menjadi ganas. 4
Gambar 2 dan 3. Nevus junctional dan nevus compound (gambar diambil dari
dermaamin.com dan dermpedia.org)
Pemeriksaan histopatologi selain memerlukan waktu, juga tidak semua
pasien setuju untuk dibiopsi. Pada keadaan biopsi tidak dapat dilaksanakan,
diperlukan suatu cara untuk lebih mendekati diagnosis histopatologi berdasarkan
hal tersebut maka dikembangkan alat yang disebut surface microscopy dengan
menggunakan tehnik mikroskop epiluminesen. Tehnik ini non invasive yang
memungkinkan untuk melihat secara in vivo gambar histomorfologi kulit dan
memberikan harapan bagi para klinis untuk membuat diagnosis kelainan
pigmentasi kulit secara lebih akurat. Apabila gambaran klinis nevus bisa
dipertajam dengan tehnik epiluminesen, maka banyak manfaat yang akan
didapat.4
Gambar 4. Gambaran histopatologis nevus pigmentosus
Diagnosis Banding :
Melanoma maligma, nevus biru, nevus sel epiteloid dan atau nevus spindel. KSB
berpigmen, Histiositoma, Keratosis seboroik berpigmen. 2,4
Pengobatan :
Pada umumnya tidak diperlukan pengobatan. Namun bila menimbulkan masalah
secara kosmetik, atau sering terjadi iritasi karena gesekan pakaian, dapat
dilakukan bedah eksisi. Bila ada kecurigaan ke arah keganasan dapat dilakukan
eksisi dengan pemeriksaan histopatologi. 2,4
Prognosis:
Pada umumnya baik. Tetapi pada nevus junctional dan nevus compound harus
mendapat perhatian karena ada kemungkinan berubah menjadi ganas. 2,4
2. XANTHELASMA
Bentuk ini adalah bentuk yang paling sering ditemukan diantara xantoma,
terdapat pada kelopak mata, khas dengan papula/plak yang lunak memanjang
berwarna kuning-oranye, biasanya pada kantus bagian dalam. Khas juga,
panjang lesi 2-3 cm dan biasanya simetris, yang condong menetap, berlanjut,
multiple dan bersatu. Seringkali xantelasma disertai dengan tipe xantoma
yang lain, tetapi umumnya berdiri sendiri. 6,7
Kelainan ini terlihat pada umur pertengahan. Biasa ditemukan pada wanita yang
menderita penyakit hati dan bilier. Xantelasma juga dapat terlihat pada
bermacam hiperlipoproteinemia familier, teristimewa pada hiperkolesterolemia.
Juga biasa ditemukan pada xantoma planum generalisata, penyakit obstruksi
hepar miksedema, diabetes fitosterolemia. 6,7
Gambar 5 dan 6. Xanthelasma (gambar diambil dari dermatlas.med.jhmi.edu)
Diagnosis :
Diagnosis klinik xantoma primer sangat khas. Pada pemeriksaan ditemukan
makula, papula, plak atau nodula yang berwarna kekuning-kuningan dan pada
anamnesa ditemukan adanya anggota keluarga menderita penyakit yang sama
atau familier. 6,7
Disamping tanda dan gejala klinis yang khas, untuk pengobatan perlu dilakukan
pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan total kolesterol, trigliserida, HDL
dan LDL kolesterol dan total lipid untuk menetapkan diagnosis berdasarkan
pembagian Frederickson dan Parker. 6,7
Pengobatan :
Pengobatan yang berhasil pada xantelasma hanya pembedahan. Pengobatan juga
berhasil dengan fulgurasi, kauter dengan asam triklorasetik, laser CO2 dan cara
lainnya. Semua pengobatan ini tidak menjamin bahwa tidak akan timbulnya lesi
yang baru. Pada xantoma yang lain dapat diobati secara simptomatis, jika
xantomanya terlalu besar dan mengganggu dapat dilakukan operasi ekstirpasi.6
Terapi obat dan makanan juga dilakukan, untuk menjaga agar penyakit jangan
sampai berlanjut ke tingkat yang lebih parah atau fatal. Terapi yang ideal adalah
terapi genetik. Terapi makanan dan obat disesuaikan dengan klasifikasi
hiperlipoproteinemia yang dikemukakan oleh Frederickson dan Parker yaitu :
Pada tipe I Frederickson, makanan yang diberikan rendah lemak dan obat asam
nikotinar. Tipe 2a dan 2b dan tipe 3, makanan yang diberikan harus rendah
kalori, rendah karbohidrat, rendah alkohol, rendah kolesterol, lemak tidak
jenuh dan rendah lemak jenuh. Obat yang diberikan klofibrat, kholestiramin,
kolestipol, klofibrat, gemfibrosil. Pada tipe 4 dan 5 makanan yang diberikan
rendah kalori, rendah karbohidrat, rendah lemak dan rendah alkohol. Obat
yang diberikan gemfibrosil dan klofibrat. Pada tipe campunan dianjurkan
makanan rendah kolesterol, lemak tak jenuh, rendah kalori. Obat yang
tersebut di atas dapat diberikan. 6
3. SIRINGOMA
Siringoma adalah tumor jinak adenoma duktus kelenjar ekrin intraepidermis
dan digolongkan dalam less mature tumors. Terdapat 2 bentuk klinis, namun
ada sumber lain yang membaginya menjadi 3 kelompok yaitu :
- Siringoma periorbital (Periorbital Syrigoma)
- Siringoma eruptif (Eruptive syringoma, Eruptive hidradenoma, Disseminated
syringoma)
- Varian lain : bentuk linear unilateral atau distribusi nevoid, terbatas linear,
terbatas pada scalp, terbatas pada vulva, terbatas pada ekstremitas distal,
lichen-planus like, tipe milia (milia like). 2,8
Gejala Klinis :
Bentuk klinis tersering atau pada umumnya ialah bentuk periorbital, dan tempat
predileksi tersering timbul di periorbita inferior, kelopak mata bagian bawah.
Lebih banyak dijumpai pada wanita dibanding pria, dengan awitan usia tersering
ialah pubertas, namun pendapat lain menyebutkan dapat timbul pada kelompok
usia manapun dan dekade 2 dan 3 adalah kelompok usia yang paling umum
dijumpai. Gambaran klinis lesi adalah papul-paul datar lunak/padat lunak,
diameter 1-2mm/2-3mm, dengan warna umumnya seperti warna kulit (skin
colored) atau sedikit kekuningan tapi dapat pula agak merah muda atau bahkan
kecoklatan, yang tersebar khususnya didaerah kelopak mata, leher, serta dapat
pula dalam bentuk generalisata yaitu pada dada, daerah epigastrik atau abdomen
dan bahkan pula di daerah penis, vulva serta jari-jari tangan. 2,7,8,9
Gambar 7. Siringoma (diambil dari mrcophth.com)
Diagnosis Banding :
Diagnosis banding klinis yang tersering ialah milia, kemudian dapat juga
angiofibroma atau hyperplasia sebasea, xanthoma eruptif, hidrostoma dan akne
vulgaris. 2,8
Histopatologi :
Gambaran histopatologis siringoma ialah ditemukannya sejumlah besar duktus
kecil dalam stroma fibrosa dengan dinding terdiri dari 2 baris sel epitel yang
pada banyak kasus sel-sel tersebut pipih atau gepeng, Kadang-kadang sel-sel
epitel pada baris dalam tampak berongga (vacuolated). Lumen duktus
mengandung debris amorfik. Juga ditemukan adanya epitel strand yang solid
dan basofilik diluar duktus. Kadang-kadang dekat epidermis dijumpai kista
duktus yang didalam luminanya dipenuhi dengan keratin dan dibatasi dengan
sel-sel yang mengandung granula keratohialin. Kista keratin ini menyerupai
milia dan terkadang mengalami ruptur sehingga menimbulkan reaksi benda
asing. Dalam keadaan jarang, sel-sel tumor tampak seperti clear cells sebagai
akibat akumulasi glikogen. Untuk memastikan asal tumor yaitu diferensiasi
ekrin dapat dibuktikan dengan pemeriksaan imunohistokimiawi.2,8
Gambar 8. Histopatologi siringoma (diambil dari Dermnet.com)
Pengobatan :
Pengobatan pilihan adalah destruksi tumor, antara lain dengan cara kuretase,
dapat pula dilakukan kauterisasi kimiawi, elektrodesikasi dan laser CO2
defocused beam. Beberapa teknik pengobatan siringoma belakangan ini banyak
dikembangkan antara lain elektrodesikasi dengan menggunakan short burst high
frequency low voltage intralesional dengan memakai elektroda jarum halus atau
jarum epilasi, atau scanned CO2 laser dan kombinasi laser CO2 vaporisasi
dengan aplikasi asam trikloroasetat 50 memberikan hasil yang cukup
memuaskan, tanpa jaringan parut dan bebas lesi 24 bulan hingga 4 tahun. Yang
utama dalam pengobatan siringoma ini adalah memberi keyakinan pada
penderita bahwa kelainan ini tidak membahayakan sehingga tidak diperlukan
tindakan agresif bila kelainannya masih sedikit. 8
4. KERATOSIS SEBOROIKA
Keratosis seboroika adalah tumor jinak kulit yang berasal dari proliferasi
epidermis dan keratin yang menumpuk di atas permukaan kulit sehingga
memberikan gambaran yang menempel dan sering dijumpai pada orang tua
berusia 40-50 tahun keatas, terutama yang berkulit putih. 2,4
Etiologi :
Etiologi tidak diketahui pasti, diduga ada kecenderungan familial dan diturunkan
secara autosomal dominan. Beberapa pendapat mengklasifikasikannya seperti
nevus epidermal stadium lanjut karena memiliki gambaran klinis dan histologist
yang sama. Keratosis seboroika dapat merupakan komponen dari sindroma Leser-
Trelat yang banyak dan cepat berkembang, disertai gatal, keganasan pada saluran
cerna, leukemia dan limfoma. 4,9
Gejala Klinis :
Keratosis seboroika biasanya dimulai dengan lesi datar berwarna coklat muda
sampai tua, berbatas tegas dengan permukaan licin seperti lilin atau hiperkeratotik
dan bisa mengelupas berulangkali. Diameter lesi bervariasi biasanya antara
beberapa millimeter sampai 3 cm. lama kelamaan lesi akan menebal dan member
gambaran yang khas yaitu menempel (stuck on) pada permukaan kulit. Lesi yang
telah berkembang penuh sering tampak mengalami pigmentasi yang gelap dan
tertutup oleh skuama berminyak. Bentuk klinis yang lain berupa nodul soliter
berwarna coklat kehitaman dengan tumpukan keratin. Bentuk seperti papul kecil
bertangkai biasanya pada leher dan daerah aksila. Predileksi pada daerah
seboroika yaitu dada, punggung, perut, wajah dan leher. 4,9
Makna klinis dari penyakit ini adalah bersifat kosmetik (gangguan penampilan)
dan juga mungkin mengacaukan dengan lesi yang mungkin membahayakan /
keganasan. 4,9
Histopatologis :
Epidermis mengalami hiperkeratosis, akantosis dan papilomatosis dengan batas
bawah tumor terletak segaris dengan epidermis normal. Epidermis yang
mengalami akantosis memperlihatkan pola seluler yang terorganisasi dengan baik,
terutama proliferasi sel basal dengan keratin. Pada lembaran akantotik juga
dijumpai peningkatan melanosit dan pigmen yang bervariasi. 4,9
Gambar 9 dan 10. Keratosis Seboroik dan histopatologisnya (diambil dari
fromyourdoctor.com dan biomedcentral.com)
Diagnosis Banding :
Melanoma maligna, epitelioma sel basal berpigmen dan nevus pigmentosus.
Gambaran pembeda utama adalah bahwa keratosis seboroika hampir selalu
ditutupi oleh suatu penutup keratin yang dapat dilepaskan dengan kuku tangan. 4,9
Pengobatan :
Karena letaknya yang superfisial, keratosis seboroika mudah dihilangkan dengan
kuretase, elektrodesikasi, eksisi, dermabrasi, bedah beku dengan nitrogen selama
15-25 detik dan laser. 4,9
Prognosis : umumnya baik, lesi tidak pernah berubah menjadi ganas. 4
5. SKIN TAG
Sinonim : acrochordon, cutaneous papilloma, soft warts, fibroma durum, fibroma
molle, cutis pendula, fibroepitelial polip, fibroma pendularis, soft fibroma. 4
Diantara sekian banyak tumor jinak kulit, salah satu tumor jinak kulit yang sering
ditemukan adalah skin tag. Skin tag adalah tumor jinak kulit yang berasal dari
jaringan ikat. Banyak didapatkan pada usia pertengahan dan orang tua, umumnya
pada wanita. Faktor penyebab yang pasti dari kelainan ini belum diketahui. Factor
predisposisi antara lain obesitas dan kehamilan. Kelainan ini sering pada daerah
intertriginosa (aksila, inframammae, lipat paha) tetapi pada umumnya di daerah
leher. 4
Gambar 11. Skin Tag (diambil dari medicinenet.com)
Gejala Klinis :
Pada gambaran klinis didapatkan bentuk lesi bulat/oval, bertangkai, biasanya
melekat pada dasar kulit, lunak tidak elastis dengan ukuran <1,0mm sampai
>10mm, berwarna kuning kecoklatan atau merah daging. 4
Histopatologi :
Ditemukan epidermis tipis, lapisan sel basal rata dan kadang mengalami
hiperpigmentasi. 4
Diagnosis Banding :
Keratosis seboroik, nevus melanosit, moluskum kontagiosum, colored dermal
nevocyric nevi. 4
Pengobatan :
Pengobatan yang paling mudah dan tanpa anestesi adalah dengan scissor snip
excision. Lesi kecil dapat diterapi dengan elektrodesikasi atau cryotherapy. Untuk
lesi yang >. 2cm, harus dieksisi. Kadang-kadang dapat terjadi resolusi spontan,
tetapi biasanya menetap dalam waktu lama kecuali jika mendapat pengobatan. 4
6. LIMFANGIOMA
Definisi :
Limfangioma merupakan maltransformasi pembuluh limfatik yang biasanya
terjadi setelah lahir, secara klinis dan histopatologi diklasifikasikan menjadi 3
bentuk :
Limfangioma sirkumskripta lokalisata (limfangioma simpleks)
Limfangioma sirkumskripta (tipe klasik)
Limfangioma kavernosa10
Epidemiologi :
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia. Tidak dijumpai adanya predileksi jenis
kelamin. Biasanya berhubungan dengan kelainan kongenital lainnya. Kebanyakan
lesi timbul saat lahir atau dalam tahun pertama kehidupan, namun awitannya
dapat juga lambat. 10
Etiologi :
Penyebab yang pasti tidak diketahui, dianggap sebagai kelainan perkembangan. 10
LIMFANGIOMA SIRKUMSKRIPTA LOKALISATA
Manifestasi Klinik :
Lesi timbul saat bayi, berupa bercak soliter, kecil dengan diameter kurang dari
1cm, terdiri dari vesikel-vesikel berdinding tebal, berisi cairan limfa, dan
menyerupai telur katak. Bila tercampur darah, lesi dapat berwarna keunguan. 10
Gambar 12. Limfangioma Sirkumskripta Lokalisata dan histopatologinya
(diambil dari dermpedia.org)
Histopatologi :
Tampak adanya dilatasi kistik dari pembuluh limfe yang dindingnya dibatasi oleh
selapis endotel yang terdapat pada dermis bagian atas. Ketebalan epidermis
bervariasi, pada beberapa kista limfe, epidermisnya menipis, sedangkan yang lain
dapat menunjukkan akantosis, papilomatosis, hiperkeratosis, dan pertumbuhan ke
bawah yang ireguler. 10
LIMFANGIOMA SIRKUMSKRIPTA (TIPE KLASIK)
Manifestasi Klinik :
Lesi timbul saat lahir atau pada awal kehidupan, ditandai oleh satu atau beberapa
bercak besar dengan vesikel-vesikel jernih, dapat dalam jumlah yang sangat
banyak. Dinding vesikel tampak lebih tipis dan sering disertai edema difus pada
jaringan subkutis dibawahnya, bahkan kadang-kadang edema seluruh ekstremitas
yang terkena. Lokasi lesi sering pada daerah aksila, lengan, dada lateral, sekitar
mulut dan lidah. Beberapa vesikel dapat berisi darah dan kadang-kadang
permukaan lesi dapat verukosa. 10
Histopatologis :
Tampak gambaran yang mirip dengan limfangioma sirkumskripta lokalisata.
Hanya derajat hiperkeratosis dan papilomatosisnya lebih nyata, juga dilatasi
pembuluh limfenya lebih luas sampai dermis bagian bawah dan lemak subkutan.
Pembuluh limfe pada lemak subkutan sering berukuran besar dan dindingnya
dilapisi otot. 10
LIMFANGIOMA KAVERNOSA
Manifestasi Klinik :
Lesi berupa suatu pembengkakan jaringan subkutan yang sirkumskripta atau
difus, dengan konsistensi lunak seperti lipoma atau kista. Paling sering dijumpai
di sekitar dan di dalam mulut. Limfangioma kavernosa sering terdapat bersama-
sama dengan limfangioma sirkumskripta. Bila mengenai pipi, lidah biasanya
murni merupakan limfangioma kavernosa, tapi bila terletak pada leher, aksila,
dasar mulut, mediastinum biasanya kombinasi dan disebut higroma kistik. 10
Gambar 13 dan 14. Limfangioma Kavernosa dan histopatologinya (diambil dari
dermatlas.org)
Histopatologis :
Ditandai dengan adanya kista-kista yang besar dengan bentuk ireguler,
dindingnya terdiri atas selapis sel endotel dan terletak pada jaringan subkuran.
Periendotel jaringan konektif dapat tersusun oleh stroma yang longgar, atau padat,
bahkan dapat fibrosa. 10
Diagnosa Banding:
Limfangioma simpleks : erupsi herpetik, nevus verukosa linier.
Limfangioma sirkumskripta : hipertrofi congenital
Higroma kistik : kista brachiogenik, lipoma, kista duktus tiroglossus. 10
Pengobatan :
Pengobatan pilihan adalah secara pembedahan. Pada limfangioma simpleks dan
kistik dapat dieksisi dengan mudah, sedangkan pada limfangioma sirkumskripta
sering rekuren, karena adanya kecenderungan batasnya yang tidak tegas serta
adanya abnormalitas sistem limfatik di bawah lesi. 10
Prognosis : Jarang terjadi involusi spontan. 10
7. KELOID
Sinonim : Cheloid
Definisi :
Keloid merupakan pertumbuhan berlebihan dari jaringan fibrosa, padat, biasanya
terbentuk setelah penyembuhan luka kulit. Jaringan ini meluas melampaui batas-
batas luka asli, tidak mengalami regresi spontan, dan cenderung tumbuh kembali
sesudah eksisi. 8,11
Epidemiologi :
Terutama terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, puncaknya antara usia 10-30
tahun. Mengenai pria dan wanita dengan perbandingan yang sama. Lebih sering
terjadi pada individu berkulit hitam. 8,11
Etiologi :
Masih diperdebatkan, namun diduga trauma dan proses peradangan pada dermis
merupakan faktor terpenting yang berperan pada timbulnya keloid. Beberapa
faktor lain yang diketahui berpengaruh pada timbulnya keloid adalah :
Herediter dan ras. Pada bangsa Negro dan ras berkulit gelap, keloid lebih
sering terjadi dibandingkan bangsa berkulit putih.
Umur dan faktor endokrin. Keloid sering timbul pada usia muda dan sering
pada kaum wanita.
Jenis luka. Keloid lebih sering terjadi setelah adanya luka trauma karena
panas atau bahan kimia, misalnya terbakar, juga proses peradangan yang lama
sembuhnya.
Lokasi trauma. Luka dan peradangan yang terjadi pada daerah presternal,
kepala, leher, bahu dan tungkai bawah lebih mudah terkena keloid.
Diperkirakan karena besarnya regangan kulit. 11
Manifestasi Klinik :
Lesi berupa papul, nodul, tumor keras, tidak teratur, berbatas tegas, menebal,
padat, berwarna coklat, merah muda dan merah. Lesi yang masih awal biasanya
kenyal, permukaannya licin, seperti karet dan sering disertai rasa gatal.
Sedangkan pada lesi yang lanjut biasanya sudah mengeras, hiperpigmentasi, dan
asimptomatik. 11
Gambar 15. Keloid (diambil dari hellenicdematlas.com)
Histopatologis :
Menunjukkan adanya hialinisasi serabut kolagen yang tersusun melingkar. 11
Diagnosis Banding :
Parut hipertrofi, dermatofibroma, dermatofibrosarkoma protuberans. 11
Pengobatan :
Ada beberapa cara yang dapat digunakan pada pengobatan keloid antara lain :
Kortikosteroid intralesi. Dosis 10mg/ml dengan interval 4 minggu, bila tidak
berespon dapat diberikan 40mg/ml.
Bedah eksisi. Angka rekurensi yang ditimbulkan dengan bedah eksisi saja
cukup tinggi. Namun bila bedah eksisi diikuti dengan perban tekan dan
kombinasi kortikosteroid intralesi akan memberikan hasil yang lebih baik.
Tekanan. Bermacam-macam tekanan dapat digunakan, termasuk pakaian yang
mempunyai gradasi tekan, yang penting ringan dan berpori, dipakai selama
12-24 jam sehari selama 12-24 bulan, atau sampai jaringan parut tidak merah
lagi.
Bedah beku. Bedah beku dengan nitrogen cair saja tidak efektif, namun bila
dikombinasi dengan kortikosteroid intralesi dapat sangat efektif.11
Prognosis :
Keloid tidak dapat mengalami resolusi spontan, tetapi dengan pengobatan yang
sesuai, progresinya dapat dihambat. 11
8. HEMANGIOMA
Hemangioma adalah tumor jinak pembuluh darah yang terdiri dari proliferasi sel-
sel endotel, yang dapat terjadi pada kulit membrane mukosa, dan organ-organ
lain. 2,12
Histopatologis :
Secara histopatologi dapat dibedakan menjadi hemangioma kapiler, hemangioma
kavernosa dan campuran. Hemangioma kapiler terdiri dari pembuluh darah kecil
dan superficial, lunak serta hilang pada penekanan. Termasuk dalam kategori ini
adalah nevus flameus, hemangioma strawberry. Sedangkan hemangioma
kavernosa mengenai pembuluh darah yang lebih besar dan lebih dalam, serta
warnanya lebih gelap dibandingkan hemangioma kapiler. 12
HEMANGIOMA STRAWBERRY
Definisi :
Hemangioma strawberi merupakan tumor vaskuler jinak yang terdiri dari kapiler-
kapiler dengan proliferasi endotel yang membatasi ruang vaskuler. 12
Epidemiologi :
Insiden pada bayi kulit putih sebesar 8-12%. Wanita lebih banyak daripada pria. 12
Etiologi :
Penyebab yang pasti tidak diketahui. Malformasi vaskulernya diduga berasal dari
sisa-sisa mesodermal jaringan vasoformatif yang tidak berhasil membentuk
hubungan normal dengan system vaskuler. 12
Manifestasi Klinik :
Hemangioma strawberi dapat timbul saat lahir, tetapi lebih sering timbul dalam 2
minggu pertama kehidupan, sebagai makula merah muda yang dikelilingi oleh
halo berwarna putih. Dapat terjadi pada semua tempat, tetapi paling sering
mengenai kepala dan leher, kadang-kadang dapat terjadi pada membrane mukosa.
Lesi biasanya tunggal, namun pada 15-20% bayi terjadi lesi multipel. Lesi
awalnya berupa papula sebesar ujung jarum, yang tumbuh cepat selama 3-6 bulan,
kemudian stabil atau pertumbuhannya melambat. Papula berkembang menjadi
bentuk lobuler, berbatas tegas, berwarna merah muda cerah dengan konsistensi
lunak. Involusi spontan biasanya mulai terjadi pada usia 12-18 bulan, dengan
ditandai adanya bintik atau garis putih keabuan pada bagian tengah, warna
memudar, lesi makin melunak dan mendatar. Biasanya terjadi regresi spontan
pada usia 5-7 tahun, secara sempurna atau meninggalkan parut, pengerutan kulit
atau distorsi jaringan. 12
Gambar 16. Hemangioma strawberry (diambil dari mayoclinic.com)
Histopatologis :
Pada fase pertumbuhan tampak dilatasi kapiler yang berkelok-kelok pada dermis
atas, dengan banyak proliferasi sel-sel endotel. Pada fase involusi tampak
penyempitan dan oklusi lumen kapiler, yang kemudian diikuti involusi kapiler
dan terjadi peningkatan stroma jaringan ikat. 12
Pengobatan :
Observasi yang cermat dan jaminan pada keluarga penderita oleh dokter
merupakan bagian yang terpenting dari pengobatan, karena regresi alamiah terjadi
pada sebagian besar hemangioma jenis ini. Sedapatnya terapi aktif dihindari,
karena resolusi spontan memberikan hasil kosmetik yang terbaik. Terapi aktif
baru diberikan bila melibatkan organ-organ vital, pertumbuhan cepat yang tidak
lazim, dan disertai destruktif yang fisiologis dan kosmetik, perdarahan dengan
atau tanpa trombositopenia, infeksi dan ancaman gagal jantung.
Terapi aktif dapat berupa :
Intervensi bedah : gelombang kontinu/pulse dry laser, bedah beku, bedah
eksisi, skleroterapi.
Intervensi medis : kortikosteroid sistemik dengan dosis 2-4mg/kg/hari (4
minggu), kemudian, dilanjutkan dengan selang sehari selama 4-6 minggu, dan
kemudian diturunkan secara bertahap, kortikosteroid intralesi 1-3mg/kg 2-3
kali dengan interval 3 minggu.
Bila terjadi ulserasi dan infeksi dapat diberikan kompres basah dan antibiotic
topikal. 12
HEMANGIOMA KAVERNOSA
Sinonim : polip vaskuler.
Definisi :
Hemangioma kavernosa merupakan tumor jinak vaskuler yang terutama terdiri
dari pembuluh darah vena yang melebar pada dermis dalam dan jaringan
subkutan. 12
Epidemiologi :
Mengenai 1-2% bayi, wanita lebih banyak daripada pria. 12
Etiologi :
Sama seperti pada hemangioma strawberi. 12
Manifestasi Klinis :
Sebagian besar lesi tidak timbul saat lahir, namun cenderung timbul beberapa saat
kemudian. Lesi dapat berupa plak, nodul, atau tumor dengan tepi berbatas tidak
jelas, ukurannya bervariasi. Pada palpasi akan mengempis bila ditekan dan
mengembung kembali bila tekanan dilepas. Warna dan konfigurasi lesi tergantung
pada letak kedalamannya. Lesi yang superfisial berwarna merah tua dengan
permukaan ireguler, sedangkan lesi yang lebih dalam berwarna kebiruan dengan
permukaan lebih halus. 12
Histopatologis :
Tampak lumen pembuluh darah yang lebar dan berdinding tipis, bentuknya
ireguler, dan terletak pada dermis bagian bawah dan subkutis, dibatasi oleh
selapis endotel, serta dikelilingi oleh jaringan fibrosa yang tebal. 12
Gambar 17 dan 18. Hemangioma Kavernosa dan histopatologinya (diambil dari
doctorhangout.com)
Pengobatan :
Tidak ada yang memuaskan, tapi walaupun demikian perlu dilakukan usaha yang
aktif untuk hemangioma kavernosa karena kemungkinan untuk regresi adalah
kecil. Kortikosteroid parenteral merupakan pengobatan pilihan selama periode
pertumbuhan yang cepat. Tehnik embolisasi dan kompresi dapat mempercepat
resolusi. Eksisi bedah terutama untuk lesi di daerah periorbital dan ekstremitas. 12
9. NEUROFIBROMATOSIS
Definisi :
Neurofibromatosis (NF) adalah kelainan neurologis genetik autosomal dominan
yang dapat mempengaruhi otak, sumsum tulang belakang, saraf dan kulit. Tumor,
atau neurofibroma, tumbuh sepanjang saraf tubuh atau pada atau di bawah kulit.
Ada 3 tipe neurofibromatosis :
Tipe 1 (NF1) / von Recklinghausen neurofibromatosis / neurofibromatosis
perifer menyebabkan perubahan kulit dan deformasi pada tulang dan
biasanya muncul saat lahir.
Tipe 2 (NF2) / neurofibromatosis sentral menyebabkan tuli, telinga
berdenging dan gangguan keseimbangan. Biasanya muncul saat usia
remaja.
Schwannomatosis menyebabkan nyeri yang hebat. Ini adalah tipe yang
paling langka. 13
Pada referat ini yang akan dibahas hanya NF1 karena memiliki manifestasi ke
kulit.
Manifestasi Klinik :
Gejala untuk neurofibromatosis tipe 1 meliputi :
Adanya bintik-bintik coklat muda (café-au-lait) pada kulit.
Munculnya dua atau lebih neurofibroma (ukuran sebesar kacang) yang
dapat tumbuh baik pada satu jaringan saraf, dibawah kulit maupun pada
banyak jaringan saraf.
Adanya freckles di bawah ketiak atau pada daerah betis.
Tumor sepanjang nervus optikus pada mata (optic glioma).
Kelengkungan tulang belakang (skoliosis) yang parah
Pembesaran / malformasi pada tulang-tulang lain pada sistem skeletal. 13
Gejala pada NF1 bervariasi pada setiap individu. Gejala-gejala yang berkaitan
denga kulit sering timbul saat lahir, selama bayi dan saat berumur 10 tahun. Dari
umur 10-15 tahun, neurofibroma menjadi lebih jelas. Gejala-gejala seperti bercak
café-au-lait, freckles, dan nodul Lisch tampak minimal atau tidak menimbulkan
gangguan. Walaupun neurofibroma secara umum merupakan masalah kosmetik
pada penderita NF1, neurofibroma dapat juga timbul akibat stres psikologis.
Neurofibroma dapat tumbuh didalam tubuh dan dapat mempengaruhi system
organ. Perubahan hormone pada masa pubertas atau pada saat hamil dapat
meningkatkan ukuran neurofibroma. Hampir 50% anak-anak dengan NF1
memiliki masalah berbicara, belajar, kejang dan hiperaktivitas. Kurang dari 1%
penderita dengan NF1 dapat memiliki tumor ganas dan membutuhkan terapi. 13
Bercak Café-au-lait
Kebanyakan penderita neurofibromatosis memiliki enam atau lebih bercak café-
au-lait berdiameter 1,5cm atau lebih. Pada anak-anak, lima atau lebih makula
café-au-lait berdiameter lebih besar dari 0,5cm dicurigai merupakan
neurofibromatosis.13
Gambar 19. Makula café-au-lait
Freckles pada ketiak
Freckles pada ketiak dikenal sebagai tanda Crowe, adalah gambaran
neurofibromatosis yang khas yang dapat membantu menegakkan diagnosis.
Freckles pada ketiak dan inguinal sering timbul saat pubertas. Pertumbuhan
freckles sering diikuti dengan pertumbuhan makula café-au-lait, namun
mendahului pertumbuhan neurofibroma. 80% pasien NF1 memiliki freckles pada
ketiak. 13
Gambar 20. Freckles pada ketiak
Neurofibroma
Neurofibroma adalah tumor jinak paling umum pada neurofibromatosis tipe 1.
Tumor ini terdiri dari sel-sel Schwann, fibroblas, sel mast, dan komponen
vaskuler. Tumor ini dapat tumbuh sepanjang saraf. Ada tiga subtipe neurofibroma
yang sudah diketahui : cutaneus, subkutaneus, dan pleksiformis. Lesi kutaneus
dan subkutaneus sirkumskripta dan tidak spesifik untuk NF1. Nodul-nodul dapat
kecoklatan, pink atau sesuai warna kulit. Tumor ini dapat lunak atau keras pada
perabaan, dan dapat memiliki invaginasi lubang kancing yang patognomonik
ketika ditekan dengan jari. 13
Gambar 21 dan 22 . Neurofibroma
Histopatologis :
Ditemukan adanya sel spindle pada dermis dengan pewarnaan hematoksilin
eosin.13
Gambar 23. Gambaran histopatologi neurofibromatosis
Diagnosis :
Neurofibromatosis didiagnosis dari beberapa temuan. Untuk anak-anak, NF1
didiagnosis bila ada minimal dua dari gejala-gejala yang berkaitan dengan NF1.
Bercak café-au-lait dapat ditemukan pada saat pemeriksaan kulit dengan bantuan
lampu khusus. Selain itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan darah untuk
menemukan adanya defek pada gen NF1. 13
Pengobatan :
Tidak dapat sembuh. Pengobatan hanya ditujukan untuk mengendalikan gejala-
gejala yang timbul. Tindakan bedah mungkin berguna untuk membuang tumor,
walaupun ada risiko tumor akan tumbuh kembali. Untuk optic glioma,
pengobatan meliputi bedah dan radiasi. Untuk skoliosis, pengobatan meliputi
bedah atau penguatan tulang belakang. 13
10. GRANULOMA PIOGENIKUM
Definisi :
Granuloma piogenik (GP) atau biasa juga disebut hemangioma kapiler lobular
(lobular capillary hemangioma) atau granuloma telangiektatik (granuloma
telangiectaticum) adalah lesi vaskuler yang berkembang dengan cepat atau
merupakan suatu hemangioma tipe kapiler yang berhubungan dengan trauma
sebelumnya. Penggunaan istilah granuloma piogenik sebenarnya tidak tepat
karena tidak terdapat proses piogenik dan tidak mempunyai tanda karakteristik
dari suatu granuloma.12
Epidemiologi
Dapat terjadi pada semua umur, tetapi sering terjadi pada umur rata-rata 6.7 tahun
dan dewasa muda. Sering mengenai muka, jari, gingiva dan daerah lain yang
mudah terkena trauma. 12
Etiologi
Penyebab pasti GP sampai sekarang belum diketahui, tetapi biasanya timbul
didahului oleh trauma. 12
Manifestasi Klinis
Granuloma piogenik berupa papul atau nodul vaskuler, lunak, warna kemerahan,
terlihat seperti daging mentah, mudah berdarah jika kena trauma ringan.
Permukaan lesi awalnya tipis/halus dengan epidermis yang utuh, tidak ada
pulsasi, tidak sakit dan keluhan utama penderita adalah perdarahan yang berulang.
Pada keadaan lanjut, jika terjadi perdarahan, permukaan lesi ulserasi superfisial
dan krusta. 12
Gambar 24 dan 25. Granuloma piogenikum dan histopatologisnya (diambil dari
medicastore.com dan anagen.ucdavis.edu)
Histopatologis
Pemeriksaan histopatologis menunjukkan adanya tumor yang memanjang,
eksofilik, tererosi dan pedunkulasi yang terdiri dari pembuluh darah kecil yang
berproliferasi didalam stroma yang edematosa. 12
Pengobatan
Bila tidak ditangani maka lesi GP cenderung menetap. Pada GP yang kecil dan
superfisial dapat terjadi regresi spontan. Penanganan GP meliputi bedah eksisi,
kauterisasi dan kuretase, laser. 12
RINGKASAN
Tumor jinak kulit merupakan benjolan pada kulit yang bersifat jinak, tidak
berhubungan dengan keganasan kulit yang berdiferensiasi normal,
pertumbuhannya lambat dan ekspansif dengan mendesak jaringan normal
disekitarnya. Tumor jinak di muka yang paling sering ditemukan ialah nevus
pigmentosus (tahi lalat). Pada referat ini hanya dibahas 10 jenis tumor jinak yang
paling sering ditemukan. Sebenarnya masih banyak jenis tumor jinak yang lain.
Secara umum, tumor jinak tidaklah berbahaya namun ada beberapa jenis yang
dapat berkembang menjadi tumor ganas. Bila seseorang memiliki tumor jinak
yang ukurannya semakin bertambah, haruslah dicurigai bahwa ada kemungkinan
akan berkembang menjadi tumor ganas.
Bila berbicara tentang penyebab tumor jinak, dapat dibagi menjadi faktor
eksternal dan internal. Secara umum, ciri-ciri tumor jinak adalah berbatas tegas,
vaskularisasi normal, tidak ada infiltrasi, bentuk teratur dan tumbuh lokal saja.
Pengobatan tumor jinak terutama adalah pembedahan. Namun ada juga jenis
pengobatan lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Budimulja U. Morfologi dan Cara Membuat Diagnosis. Dalam :
Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 34-42.
2. Rata IGAK. Tumor Kulit. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S.
2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI. Hal 229-241.
3. Grichnik JM, Rhodes AR, Sober AJ. Benign Neoplasias and
Hyperplasias of Melanocytes. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008. Fitzpatrick’s Dermatology
in General Medicine. 7th Edition. New York: McGraw Hill. p 1099-
1121.
4. Thomas VD, Swanson NA, Lee KK. Benign Epithelial Tumors,
Hamartomas, and Hyperplasias. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008. Fitzpatrick’s Dermatology
in General Medicine. 7th Edition. New York: McGraw Hill. p 1054-67.
5. Casson P, Colen S. 1993. Dysplastic and Congenital Nevi Clinics in
Plastic Surgery. New York: McGraw Hill. p 105-11.
6. White LE. Xanthomatoses and Lipoprotein Disorders. In : Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New
York: McGraw Hill. p 1272-81.
7. Benign Neoplasms and Hyperplasias. In : Wolff K, Johnson RA. 2009.
Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th
Edition. New York: McGraw Hill. p 178-231.
8. Taylor RS, Perone JB, Kaddu S, Kerl H. Appendage Tumors and
Hamartomas of The Skin. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008. Fitzpatrick’s Dermatology
in General Medicine. 7th Edition. New York: McGraw Hill. p 1076-77.
9. Skin Tumors. In : Hunter J, Savin J, Dahl M. 2003. Clinical
Dermatology. 3rd Edition. Massachusets, USA: Blackwell Science. p
253-282.
10. Boon LM, Vikkula M. Vascular Malformations. In : Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New
York: McGraw Hill. p 1661-63.
11. Harting M, Hicks MJ, Levy ML. Dermal Hypertrophies. In : Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New
York: McGraw Hill. p 553-4.
12. Miller T, Frieden IJ. Vascular Tumors. In : Wolff K, Goldsmith LA,
Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New York: McGraw
Hill. p 1164-72.
13. Listernick R, Charrow J. The Neurofibromatoses. In : Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New
York: McGraw Hill. p 1331-9.