tulb de crestere 11.2012

7/22/2019 Tulb de Crestere 11.2012

1/72

TULBURRI DE CRETERE


2/72

Introducere

Cretereastatural index important al striide sntate fizic i mental a unui copil,precum i un martor al calitii mediului

psihosocial n care acesta se dezvolt

Creterepre/postnatal

Factori care controleazcreterea


3/72

Creterea prenatal Suprafaa crete de 6X 10

6

ori

Greutatea crete de 6X 1012 ori

Factori genetici (exgena SHOX)

Factori materno-placentari (vrsta mamei, talia mamei, stareade nutriie, consumul de alcool, tutun, medicamente, bolicronice etc).

Factori hormonalifactorii hormonali clasici (hormon decretere,hormoni tiroidieni)NU sunt implicai n cretereaprenatal;au rol: factorii de cretere (IGF2, IGF1, FGF, EGFetc).


4/72

Creterea postnatal Viteza de creterea statural variabil n funcie devrst

3 etape marisugar, copilrie, pubertate

Cea mai mare vitez de cretere perioada de sugar

2 alte mici vrfuri de cretere pe perioada copilriei(1,5-3 ani; 6,5-7 ani); vitez medie de cretere: 4-8 cm

Saltul de cretere pubertar


5/72

Creterea postnatalfactori nonhormonal i

Factori geneticitalia int genetic

Factori socioeconomicisrcia este cea maifrecvent cauz de hipostatur

Factori nutriionalimalnutriia, dietele vegetariene(valori normale/crescute ale GH, cu valori mici aleIGF1)

Factori psihologici(nanismul psihosocial/ dedeprivare matern)

Boli cronice(cardiace, pulmonare, digestive,hematologice, renale, copiii mamelor HIV pozitive)


6/72

Creterea postnatalfactori hormonal i

Hormonul de cretere (somatotrop) secretat de hipofiz hormon polipeptidic cu 191 aminoacizi, gen cromozom 17,secreie pulsatil la interval de 3-4 ore

Hormonii tiroidieniefecte directe pe cartilaj, efecte indirecte prin

stimularea secreiei de GH; vrsta osoas mult ntrziatcomparativ cu vrsta cronologic, nanism dizarmonic (membrescurte)

Hormonii sexualisaltul de cretere pubertar(efecte directe pecartilaj, efecte indirecte prin creterea amplitudinii secreiei de

GH).

Hormonii glucocorticoiziexcesul lor exogen sau endogenopresc creterea i efectul este evident naintea creteriiponderale; deficitul lor nuinflueneaz creterea


7/72

Creterea postnatal


8/72

Dezvoltarea snilorstadiile Tanner

Stadiul 1: prepubertar

Stadiul 2: mugure mamar cuproeminen areolar

Stadiul 3: continu mrirea

esutului mamar i areolar frproeminena conturului areolar

Stadiul 4: Mamelonul i areolaformeaz un contur separat fade restul snului

Stadiul 5: Sn matur cuproeminen doar amamelonului


9/72

Dezvoltare pilozitate pubian StadiiTanner

Stadiul 1: prepubertarpilozitatea esteaceeai cu cea de pe peretele abdominal

Stadiul 2: creterea unor fire de pr rare, uorpigmentate, lungi, drepte de-a lungul labiilor

mari

Stadiul 3: firele devin mai nchise la culoare,mai groase i mai ondulate, rspndindu-sespre pube

Stadiul 4: pr de tip adult care acoper o ariemai mic neavnd rspndire spre suprafaamedial a coapselor

Stadiul 5: calitatea prului i arealul sunt detip adult cu dispoziie triunghi cu baza n jos


10/72

Dezvoltarea OGE i pilozitii la bieistadiile Tannner:Stadiul 1:prepubertar

Stadiul 2 :marire de volum a testiculelor cu L-2,5 cm;pielea scrotului discret ridata, cu

textura schimbata;

Fire de par lungi,usor pigmentate la baza

penisului;

Stadiul 3 : cresterea penisului in special inlungime dar si in grosime;cretere incontinuare a testiculului si a scrotului;

Pr mai des,mai ondulat i mai gros dispuspn la nivelul pubisului,

Stadiul 4: cresterea in continuare a penisului

n lungime i formarea glandului,scrotul sitesticulii cresc, pigmentarea scrotului.

Pr cu caracter tip adult dar pe o arie mairestrns,.Nu ajunge la fata interna coapse.

Stadiul 5:aspect de tip adult


11/72

Timingul evenimentelor maturationale pubertare in

legatura cu peak-ul vitezei de crestere


12/72

Estimarea varstei medii a evenimentelor

maturationale pubertare ca date de referinta

populationala ale OMS


13/72

Antropometrie


14/72

Tehnica msurare talie

Copil > 2 anistadiometrul Harpenden

Talia msurat n ortostatism este cu 1,25 cm

mai mic dect cea msurat n clinostatism

Msurtori dimineaa, 3 la interval de 5

minute, media lor La interval de minim 3 luni, optim 6 luni

Copil< 2 anipediometru, decubit dorsal


15/72

Tehnica msurare talie


16/72

Monitorizarea creterii

Talie normal = 2 DS

Percentila 0,3 = -3DSPercentila 1 = - 2,5 DS

Percentila 3 = - 2 DS

Percentila 97,5 = + 2 DS

Percentila 99,7 = +3 DS

Hipostatura = talie sub -2,5 DSpentru vrst i sex


17/72

Monitorizarea creteriiTalia int genetic F = talia medie

parental8,5 cm

Talia int genetic B = talia medieparental10 cm

Talia medie parental =

medie aritmetic talie prini6,5 cm


18/72

Statura mica


19/72

Clasificarea etiologica a staturii mici (conformESPE)

A Tulburri primare ale creterii

Anomalii cromozomiale/genice (sindroame definite clinic) Mic pentru varsta gestationala (SGA)-farareluare recuperatorie acresterii)

Displazii scheletale

B Tulburri secundare ale creterii Boli cronice sistemice:

malnutritie

Boli cr. gastrointestinale, cardio-pulmonare, inflamatorii, renale etc

- Boli endocrine:

Defecte ale axei GH-IGF1

Hipotiroidism Sindrom Cushing

Pseudohipoparatiroidism

Rahitisme

C Statura micidiopatica


20/72

A. Tulburarea primarde crestere

Este determinat de un defect intrinsec al osuluisau a esutului conectiv care este rezultatul unuidefect genetic sau a unei agresiuni prenatale.

Caracteristici:

Statur mic disproporionat Trsturi dismorfice

- Anomalii cromozomiale (sindroame definite clinic)

- Displazii scheleticenanisme osoase


21/72

B. Tulburarea secundar

Cauzat de factori din afara esutului osos sauconectiv

Vrsta osoas este ntrziatsi viteza de

crestere este scazutaInclude: Boli specifice de sistem

Boli endocrine

Boli metabolice

Cauze psihogene


22/72

C. Statura mic idiopatica

Copil cu greutate i lungime normale la natere

Statur mic proporionat

Fr tulburri endocrine sau organice

Fr probleme psihosociale

Cu ingestie corespunztoare de principiinutritive.

Cuprinde si statura mica constitutionala (varianta denormal)

Statura mica familiala

Intarziere constitutionala a cresterii


23/72

Clasificare clinicaStatura mica cu vitez de cretere normal (4-8 cm/an)

(statura mica constitutionalavarianta de normal)

talie n talia int genetic (TG)

statur mic familial

talie n urma TG

ntrziere constituionala cresterii

Mai frecvent la biei

Talie sub talia int genetic

Vrsta osoas < vrsta cronologic, daregal cu vrsta taliei

Istoric familial de salt statural ntrziat

Tratament cu doze mici de steroizi lavrsta pubertar/doar monitorizare


24/72

ntrziereaconstituionala

creterii i pubertatii


25/72

Statura mica cu vitez de cretere sczut(tulburare secundara de crestere)

Statura proportionataTulburari ax GH-IGF1

Deficitul de GH izolatHipopituitarismul

Rezistenta la GHHipercorticismulPseudohipoparatiroidismul

Greutate adecvat taliei/relativsupraponderalBoli endocrine

Subponderali

Boli sistemice

Respiratorii (AB, fibroza chistic)Cardiovasculare (malf. congenitale)Renale (IRC)Gastrointestinale (b.celiac, b.Crohn)Nutriionale (rahitism, MPC, DZ tip 1)Musculoscheletale (artr. reum.juven)

Infecioase (HIV,TBC)Hematologice (leucemii, limfoame)Neurologice (tumori)

Nanismul psihosocial

Statura dizarmonicaHipotiroidismul


26/72

Statura mica proportionata cu vitez decretere sczut

(tulburare secundara de crestere)

Greutate adecvat taliei

Boli endocrine

Tulburari ax GH-IGF1


27/72

AXA GH-IGF1


28/72

AXA GH-IGF1

GH - secreiepulsatil, intermitent- pattern determinat de GHRHi somatostatin. Pulsurile apar la 3 - 4 ore i dureaz1 - 2 ore.

- Ritm circadian - secreiamaximn timpul nopii, n special lanceputul somnului cu unde lente


29/72

AXA GH-IGF1

GHpolipeptid cu un singur lan de 191 aminoacizi i 2puni disulfidice

Gena GHpe cromozomul 17


30/72

Reglarea secreiei GHSemnale metabolice i

externe:Declanatori importani neliberarea GH

-hipoglicemia;

- exerciiul fizic;- stressul fizic i psihic;-aportul crescut de proteine (mediat

de aminoacizi);

-somnul.

-sist.alfa-adrenergic si

dopaminergic

Inh ibito ri ai eliberari i GH

-hiperglicemia ;

-infuzia de glucoza;-AGL crescui;- DZ tip 2 cu obezitate si rezistenla insulina;

- obezitatea;

- leptina;

- sistemul beta-adrenergic


31/72

AXA GH-IGF1

GH circula legat de o proteina de

legare- GHBP care reprezinta sidomeniul extracelular alreceptorului GH (GHR)

-dupa cuplarea GH cu GHRhepaticsinteza IGF1

-IGF1 circula legat de proteinelede legareIGFBP cuplandu-se cureceptorul IGF1 (IGF1R)


32/72

AXA GH-IGF1

IGF1 important n creterea fetal (nu este

dependent de GH ci de alimentaia i metabolismulmamei)

cretere gradata concentraiilor serice n copilriecu atingerea concentraiilor adulte la debutul

maturizrii sexuale

la pubertate are concentraiede 2 - 3 ori mai maredect la aduli

sursa major a IGF1 circulant este ficatul

statusul nutriional i imunologic, unii hormoni - rolmajor n producerea de IGF-1


33/72

AXA GH-IGF1

Aciuni GH independente de IGF-1:-crete rezistena la insulin;-stimuleaz:

Lipoliza transportul de aminoacizi n

muchi

Actiuni GH prin IGF1:- asigura proliferarea condrocitelor din

cartilajul de crestere ca si maturizarea

acestora


34/72

Deficitul de GH


35/72

DEFICITUL DE GH

o Deficit de GHRHo Mutaii receptor GHRH

o Deleii/mutaii la nivelul genei GHo GH bioinactivo Malformaii congenitale ale regiunii hipotalamo-

hipofizare- Izolate (deficit factori de transcripie) hipopituitarism pe mai

multe linii- Asociate cu alte afeciuni de linie median - displazie septo-

optic

A.Congenital


36/72

DEFICITUL DE GH

Tumoral (craniofaringiom, germinom, gliom optic, hamartom,chiste arahnoide)

Posttraumatic (injury)

Postiradiere, postoperator (iatrogen)

Boli infiltrative (histiocitoz, sarcoidoz, hemocromatoz)

Ischemic

Idiopatic

Inflamaii/infecii (TBC, abcese, meningo-encefalita)

B. Dobndit


37/72

DEFICITUL DE GH

Craniofaringiom, aspect RMNcomponent chistichiperintens secvene T1


38/72

DEFICITUL DE GHTabloul clinic

Gr. la natere - n limite normale

Lungimea la natere - poate fiuor redus(cu 10% dinnormal)

Semne neonatalehipoglicemie, icter prelungit,micropenis, testiculinecobori

Creterea postnatal- vitezade cretere scazut (dup V de3-4 ani) devenind i maievidentcu vrsta

Proporiile scheletului -normale

DEFICITUL DE GH


39/72

DEFICITUL DE GH Raport G/nlimecrescut cu

adipozitate de tip infantil (obezitatetruncala)

Musculatura slab dezvoltat,hipotonie

Creterea oaselor feei ncetinit-bose frontale, hipoplazia etajuluimijlociu al feei, nas mic, imaturitatefacial, dentiie ntrziat

Voce subire, intelect normal,privire vie

Prrar, subire, piele mbtrnitprematur, creterea unghiilorncetinit

Nevi pigmentari n fluture pe

aripile nasului Bieiimicropenis Pubertate - ntrziat Funcia sexuali fertilitatea

normale

Netrata

i

talie final

130

140 cm

Tablou clinic


40/72

DEFICITUL DE GH

Aspect clinic

Criterii de iniiere a investigrii deficitului


41/72

Criterii de iniiere a investigrii deficituluide GH

Hipostatur sever sub -3 DS(- 2,5 DS) pentru

vrst i sex

Talie sub -1,5 DSfa de talia int genetic

Talie sub -2 DS

pentru vrst, sex i vitez decretere sub 1 DSpentru vrst,sex

Scderea taliei cu mai mult de -0,5 DSde-a lungulunui an la copil > 2 ani, curba de cretere care

intersecteaz 2 linii Chiar n absena unei talii mici, scderea vitezei de

cretere cu peste 2 DSde-a lungul unui ansau cupeste -1,5 DSsusinutn 2 ani consecutiv


42/72


43/72

Ghid pentru evaluarea clinic iniiala copiilor cu eec alcreterii

Evaluare Elemente cheie

Istoricul nateriiVrsta gestaional, greutatea i lungimea la natere, tipul de

natere, traumatisme la natere, hipoglicemie, icterprelungit

Istoric medical ichirurgical

Traumatisme ale capului, chirurgie, iradiere cranian, infeciiSNC

Evaluaresistemic Apetit, obiceiuri alimentare, tranzit intestinal

Boli cronice Anemia,b.resp, boli cardiovasculare, insuficien renal, etc.

Istoric familialConsanguinitate, talie prini i frai, istoric familial de statur

mic, pubertate ntrziat

Examen clinicProporiile corpului (raport segment superior/segment inferior,

anvergura braelor),circumferina capului, micropenis,dismorfism i defecte craniofaciale de linie mijlocie

Pattern-ul de

cretere

Viteza de cretere (6 luni/1 an)


44/72

Protocol de evaluare a copilului cu statura micaPARACLINIC

Radiografie mnnondominant/pumn

comparativ,

Radiografie a turc

Vrsta osoas


45/72

Protocol de evaluare a copilului cu statura micaPARACLINIC

Investigatii AfectiuniVrsta osoasCariotip (la fete) Sindrom TurnerScreening sistemic probe biologice sanguine nanisme alimentare Rata de sedim a eritrocitelor nanism din bolile inflamatorii

intestinale probe renale nanism din boli cronice renale, a-

cidoza tubular renal, sdr.

Bartter probe tiroidiene hipotiroidism Ca, Ph, fosfatoz alcalin rahitisme Anticorpi antiendomisium boal celiac examen complet al urinii infectii renale

Protocol de e al are a copil l i c stat ra mica


46/72

Protocol de evaluare a copilului cu statura micaTESTE ENDOCRINE

Dozare TSH, fT4

Dozare GH, IGF1

Dozare cortizol plasmatic

Teste de stimulare a secreiei de GH

Test de generare a IGF1

Imagistic central (RMN/CT defecte de liniemedian, hipoplazie hipofizar, ntrerupere tijhipofizar, boli infiltrative, afeciuni tumorale etc)

G


47/72

Teste de stimulare a secreiei GH

Evaluarea produciei hipofizare de GH - dificil

(secreie pulsatilde GH)

ntre pulsuri, concentraia de GH este foarte sczut(sub limita de detectare) => msurarea la ntmplarea GH este inutil=> teste de provocare (stimulare).

Scopul testelor de stimulare - analizeaznivelulmaxim de GH care poate fi eliberat ca rspuns lastimuli

Concentraie GH > 10 ng/ml n test exclude deficitulde GH.

Eantioane


48/72

Stimul Doz

Eantioane(minute) GH,

cortizol,glucoz

Comentarii

/complicaiiContraindicaii

Insulin (IV)

0,10 - 0,15 UI/kg

< nhipopituitarism

0, 30, 45, 60,90, 120 Hipoglicemie, necesitsupraveghere medical Epilepsie ivrst sub 2 ani

Glucagon(IM sau IV)

20 microg/kg(max 1 mg)

0, 30, 60, 90,120, 150, 180

Greuri, vrsturi, dureriabdominale hipoglicemie,n special la copii mici

Feocromocitom,HiperinsulinismEpilepsie la copiiimici

Arginin(IV)(aminoacid

0,5 g/kg(max 30 g)

10% arginin HCln NaCl 0,9% n

30 min

0, 15, 30, 45,60, 90, 120

Iritaii la locul injeciei,rareori vrsturi

Clonidin(PO)(stimularealfa-

adrenergica)

0,15mg/m20, 30, 60, 90,120, 150

Oboseal, hipotensiunepostural

Levodopa(PO)(stimul.dopaminergica)

< 15 kg 125 mg15 - 30 kg 250 mg

> 30 kg 500 mg

0, 30, 60, 90,120

Greuri, rareori vrsturi,vertij, oboseal, dureri decap

GHRH(IV)tulb.HT/HY

1 microg/kgdiluat n 10 ml

NaCl 0,9%

0, 5, 15, 30, 60,

90, 120Roeamoderat a feei

Di ti l d fi it l i d GH


49/72

Diagnosticul deficitului de GHMarkerii serici ai secreiei de GH IGF-

1 i IGFBP3serice = peptide ce reflect statusulsecretor al GH cu condiia ca receptorul GH s

funcioneze normal

avantaj - circul n ser n concentraii mari, nivele

constante de-a lungul zilei

forme severe de GHD - niveluri sczute;

Diagnostic pozitiv de deficit GH Un test pozitiv i valoare sczut IGF1 sau 2 teste de stimulare pozitive


50/72

Rezistenta la GH - deficitul de IGF1

R i t l GH d fi it l d IGF1


51/72

Rezistena la GHdeficitul de IGF1

A. Congenital (AR)

mutaie a receptorului de GH(sindromul Laron),- mutaii postreceptor, mutaie

gen IGF1

B. Dobndit- Malnutriia- Strile catabolice

Sindromul Laron

Hipostatur din primii ani devia Facies particular Hipoglicemii Netratai 123-139 cm


52/72

Rezistena la GH- deficitul de IGF1Paraclinic Vrsta osoas < vrsta cronologic

Valori mici ale IGF1, IGFBP3

Valori mari ale GH bazal

Administrarea timp de cteva zile a rhGH nuva conduce la creterea valorilor IGF1


53/72

Rezistena la IGF1

IGF1 insensitivity

R i t l IGF1


54/72

Rezistena laIGF1 Cazuri rare

Mutaii ale receptorului IGF1

Lungime mic de la natere, microcefalie, frrecuperarea deficitului de talie postpartum

Fr hipoglicemii, fr retardmental

IGF1 normal/crescut

GH normal/crescut

Tratament incert


55/72

Rezistena la IGF1

Pigmeii africani Efe - insensibilitate extrem n vitro la efectele IGF-1de stimulare a creterii (defecte de receptor/ postreceptor IGF-1?)


56/72

Statura mica cu vitez de cretere sczut(tulburare secundara de crestere)

Greutate adecvat taliei/ relativ supraponderali

ALTE CAUZE ENDOCRINE


57/72

Hipotirodismul congenital/dobndit

Nanism dizarmonicmembre scurte

Absena nucleilor de

osificare tibie la natere

Vrsta osoas mult maimic dect vrstacronologic

Semne, simptomeasociate de insuficientiroidian


58/72

Pseudohipoparatiroidism

obezitate, facies rotund

brahidactilie, scurtaremetacarp 4-5

retard psihic

Mutaie inactivatoare a

subunitii Gsaproteinei G, cuplate curec. pt. hormoniipolipeptidici (PTH)

Hipercorticismul exo/endogen


59/72

Hipercorticismul exo/endogen

oprirea, nu doar ncetinirea

creterii, prin aciune direct pecartilajul de cretere

Baiat 16 ani - Boala

Cushing-150 cm


60/72

Statura mica cu vitez de creteresczut(tulburare secundara de crestere)

Subponderali


61/72

Bolile sistemice

Afectarea axului GH-IGF1 (ex. IL6)Malnutriia asociatStrile catabolice asociate

Terapia glucocorticoidCretere compensatorie n perioada de remisiune

a bolii

Singura cu indicaie de terapie insuficiena

renal cronic


62/72

Nanismul psihosocial/ de deprivare matern

Copii din familii dezorganizate/case de copii

Valori mici ale IGF1

Valori reduse /normale/crescute ale GH(form de rezisten la GH)

Reversibil la schimbarea mediuluinefavorabil

Statura mica cu vitez de cretere sczut statura


63/72

Statura mica cu vitez de cretere sczut, staturadizarmonica/dismorfii

(tulburare primara de crestere)

Anomalii cromozomiale/genice(sindroame definite clinic)

Sindromul TurnerSindromul Prader-WilliSindromul DownSindromul Noonan

Displazii scheleticenanisme osoaseCu membre scurte

AcondroplaziaHipocondroplazia

Cu membre i trunchi scurtDisplazia metatropic

Cu trunchi scurtMucopolizaharidozele


64/72

Anomalii cromozomialeSd. Turner

Cariotip 45 xo

Haploinsuficientagen SHOX

Anomalii cromozomiale/genice


65/72

gSindromul Prader Willi

Retard de cretere

intrauterin

Hipotonie neonatal

Retard dezvoltarepsihomotorie

Criptorhidism, hipogonadism

Obezitate cu hiperfagie

Mutaie bra lung cromozom15 origine patern

Anomalii cromozomiale/genice


66/72

Anomalii cromozomiale/geniceSindromul Silver-Russel

Retard de cretere intrauterin

Hemihipertrofie corp

Facies triunghiular

Clindactilie deget 5

Refuzul alimentaiei dinperioada de sugar

Disomie matern cromozom7

Di l ii h l ti


67/72

Displazii scheleticeNanism ososacondroplazia

Mutaia activatoare a FGF-R3 (rol fiziologic ca reglator negativ alcreterii cartilajului)


68/72

TERAPIA CU GH


69/72

Indicaiile terapiei cu GH

Deficitul de GH dovedit Nanismul SGA

Sindromul Turner

Sindromul Prader-Willi

Sindromul Silver Russel

Insuficiena renal cronic


70/72

Indicaiile terapiei cu GH GH recombinatform sintetic de hormon de

cretere obinut prin tehnologia ADN recombinat=somatropinum (191 aac)

25-50 mcg/KgC/zi injectabil s.c., zilnic, 7 zile/7

Monitorizare clinic vitez de cretere, greutate, cureajustarea dozelor

Paraclinicvaloare IGF1, TSH, freeT4

Terapie pn la nchiderea cartilajelor decretere/scderea vitezei de cretere sub 50% fade viteza de cretere pretratament


71/72

Reaciile adverse ale terapiei cu GH Hipertensiune intracranian benign

Ginecomastie

Artralgii, accentuarea deformrilor coloanei

vertebrale toracolombare Alunecarea epifizei capului femural Edeme periferice

Intoleran la glucoz /DZ

n absena altor factori de risc nu pare s creascriscul de leucemie


72/72

Statura nalt Inaltime >2 DS ptr varsta si sex

Statur nalt constituional (terapia cusexosteroizi pentru nchiderea cartilajelor de cretere controversat)

De cauza endocrina Gigantismul (talie peste 3-4 DS)(IGF1 si IGF-BP3-peste

lim sup a normalului ptr varsta si sex, GH in OGTT nu sesuprima sub 1 ng/ml)

De cauza nonendocrina Sindromul Marfan - afectare gena fibrilin, crz.15;

statur nalt, arahnodactilie, hiperextensie articular,subluxatie cristalin, anevrism aort ascendent

tulb de crestere 11.2012

Documents