tugas kel dr pras
DESCRIPTION
tesTRANSCRIPT
BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN CIRI
PSIKOTIK
Oleh :
Amelia Shadrina
Hidris Damanik
Widya Ilmiaty K
Pembimbing :
dr. Prasetiyawan, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
2015
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
No. Rekam medis : 0.31.12.52
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : Bogor, 16 April 1996
Usia : 19 tahun
Agama : Kristen Protestan
Status perwakinan : Belum menikah
Suku bangsa/negara : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan terakhir : Tamat SLTA
Alamat : Pomad, Karadenan. RT 002/017 Cibinong Jawa Barat
Tanggal masuk Ruang
Kresna
: 7 Juli 2015
Tanggal masuk Ruang
Dewi Amba
: 9 Juli 2015
II. RIWAYAT PSKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di Ruang Kresna pada tanggal :
Selasa, 7 Juli 2015 pkl 13.00 (di Poli Psikiatri RS Marzoeki Mahdi)
Rabu, 8 Juli 2015 pkl 9.00
Kamis, 9 Juli 2015 pkl 9.00
Alloanamnesis dilakukan pada paman pasien (Tn. D 45th), melalui telepon seluler pada
tanggal 9 Juli 2015 pkl. 13.00
A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh keluarga karena mengamuk dan memukul orang
lain 1 hari SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dating ke Poli Psikiatri RS Dr Mazoeki Mahdi pada hari Selasa
tanggal 7 Juli 2015 dengan keluhan mengamuk dan memukuli orang lain 1 hari
SMRS. Berdasarkan keterangan keluarga, 1 hari SMRS pasien berkelahi dengan
tentara saat pasien dan pamannya sedang mengunjungi suatu tempat perbelanjaan.
Keluarga pasien mengatakan saat itu terjadi keadaan bersitegang oleh karena tentara
merasa pasien bertindak tidak sopan, kemudian tentara tersebut melakukan tindakan
menyikut pasien yang kemudian memancing emosi pasien sehingga mengakibatkan
pasien mengamuk dan menghancurkan mobil milik tentara tersebut.
Berdasarkan pengakuan pasien, saat itu pasien tidak mendengar adanya
suara-suara yang menyuruh pasien untuk melakukan hal tersebut. Pasien
mengatakan melakukan tindakan seperti itu dikarenakan tentara tersebut yang
memulai untuk memancing emosi pasien dan pasien mengaku tidak bersalah pada
peristiwa tersebut.
Paman pasien mengatakan dalam 2 minggu ini pasien semakin bertindak
tidak wajar. Pasien sering berteriak-teriak seakan melihat hantu di rumah. Pasien
juga menjadi semakin sering marah dan menjadi tidak berani untuk ke kamar mandi
sendiri. Pasien pernah tiba-tiba berteriak histeris dan mengatakan “ada hantu” saat
pergi ke kamar mandi. Pasien mengatakan mendengar suara-suara seperti ada yang
membicarakan pasien. Suara berasal dari banyak orang yang mengatakan akan
memukuli pasien sehingga menyebabkan pasien sulit untuk tidur.
Sebelumnya, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sejak 2 bulan ini
mengalami perubahan perilaku menjadi lebih aneh seperti sering meludah, mudah
terpancing emosi, dan tampak lebih periang. Selain itu, pasien lebih sering berbicara
seakan bahan pembicaraannya tidak pernah habis. Pembicaraannya meliputi sesuatu
yang berbau humoris maupun sesuatu yang terkadang tidak berkaitan antara satu
dengan lainnya. Keluarga juga mengatakan pasien menjadi lebih hiperaktif dan
sering membuka baju saat di rumah. Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah
pangeran yang sedang mencari cinderella, ia juga mengatakan bahwa dirinya adalah
atlet taekwondo sabuk hitam yang sudah sering mengikuti kejuaraan antar provinsi.
Pasien juga mengatakan sering merasakan panas pada tubuhnya yang membuat
pasien membuka baju. Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini jadi tidak
bisa tidur, seakan tidak butuh tidur, jadi pasien sering sekali keluar rumah saat
malam hari, nongkrong-nongkrong tanpa tujuan sendirian, untuk mengalihkan rasa
tidak bias tidurnya.
Pasien merasakan tidak mengalami sakit apapun sehingga awalnya menolak
untuk dibawa berobat ke RSMM.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Psikiatrik
Berdasarkan keluarga pasien, pasien sebelumnya tidak pernah ke RS
karena keluhan seperti ini, pasien tidak pernah dirawat karena keluhan seperti
ini, dan pasien pun belum mengkonsumsi obat-obatan apapun untuk keluhan
seperti ini.
Berdasarkan pengakuan dari pasien dan paman pasien, ayah pasien
adalah seseorang yang tempramental, suka memukuli pasien dan ibu pasien
dengan alasan masalah ekonomi. Ayah pasien sering meminta uang kepada ibu
pasien, namun apabila tidak diberikan oleh istrinya berakhir dengan pemukulan
terhadap ibu pasien. Saat pasien kelas 6 SD (tahun 2007), pasien pernah sempat
berpikir untuk bunuh diri menggunakan pisau dapur karena tekanan dari ayahnya
yang tempramental, namun keinginan tersebut dapat dilawan karena pasien ingat
adanya Tuhan. Keinginan bunuh diri hanya ada saat itu saja dan tidak pernah
dialaminya lagi.
Sejak lulus SMA ( tahun 2013), ia bertengkar lagi dengan ayahnya
karena masalah jurusan perkuliahan, dimana ayahnya ingin pasien untuk
memilih jurusan Teknik Komputer sedangkan pasien ingin memasuki jurusan
Hukum, dengan berat hati pasien mengikuti kehendak ayahnya. Namun sejak
saat itu pasien sering kali pulang larut malam sehingga seringkali sifat
tempramental dari ayahnya kambuh dan berakhir dengan pemukulan pada
pasien. Karena tekanan dari ayahnya, pasien sering kali berperilaku aneh, sering
menunjukkan bahwa dirinya hiperaktif dan lebih sering tinggal diluar rumah,
berkeluyuran pada malam hari, sehingga pasien harus cuti dari kuliahnya.
Medik
Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan motor saat tahun
2009 ketika pasien duduk di kelas 2 SMP. Saat itu pasien dan keluarga
mengatakan pasien tidak sadar selama setengah hari dan mengalami luka
pada rahang serta lutut pasien. Kejadian dialami pasien akibat motor yang
dikendarai pasien ditabrak oleh pengguna jalan lain. Setelah itu pasien lupa
kejadian sebelum kecelakaan. Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan ct
scan kepala, maupun pemeriksaan lainnya. Setelah kejadian menurut
keluarga pasien tidak mengalami perubahan perilaku maupun perubahan
dalam pola pikir. Selain peristiwa kecelakaan tersebut, pasien tidak pernah
masuk atau pun di rawat di RS karena suatu penyakit tertentu.
Penggunaan zat dan alkohol
Menurut keluarga, keluarga tidak mengetahui tentang pemakaian
NAPZA pada pasien karena keluarga tidak mengenal jelas siapa-siapa saja
teman pasien dan apa yang dilakukan oleh pasien diluar rumah. Keluarga
hanya mengetahui kebiasaan merokok pasien dan minum kopi. Keluarga pun
menceritakan bahwa pasien tidak suka minum alcohol, karena pada saat
kumpul keluarga dan ada minuman beralkohol seperti beer pun pasien tidak
menyentuhnya.
Pasien juga mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan
terlarang dan alkohol karena menurut pasien, pasien adalah anak baik-baik
yang tidak boleh mengkonsumsi hal-hal seperti itu, namun pasien mengakui
memiliki kebiasaan merokok satu bungkus perhari.
D. Riwayat Hidup
Riwayat Pranatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke-1 dari 4 bersaudara. Proses lahir pasien,
usia kandungan, dan keadaan pasien saat lahir tidak dapat diketahui oleh
karena pemberi informasi hanya paman pasien yang tidak mengetahui secara
pasti, namun menurut paman pasien, pasien lahir dengan normal dan sehat
tanpa kelainan apapun.
Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Tidak didapatkan informasi mengenai pemberian ASI pada pasien.
Informasi mengenai keterlambatan berbicara, dan gangguan
perkembanganpun tidak diketahui oleh pamannya. Namun berdasarkan
informasi dari pamannya, perkembangan pasien normal sesuai dengan
usianya.
Masa Kanak Pertengahan (usia 3 – 11 tahun)
Pasien bersekolah di SD Cimahi 1 Bandung, pasien tidak pernah
mendapatkan ranking namun pasien pun tidak pernah tidak naik kelas saat
sekolah. Pasien memiliki banyak teman, memiliki sahabat di lingkungan
rumahnya, dan disukai banyak lawan jenisnya. Pasien mengatakan saat kecil
merupakan anak bandel dalam batas yang wajar. Contohnya, apabila disuruh
untuk tidur siang, pasien malah keluar bermain bersama teman-temannya.
Namun sejak kecil pasien seringkali dimarahi dan dipukuli oleh ayahnya,
namun hal itu tidak pernah merubah prilaku pasien terhadap lingkungannya,
hanya saja saat kelas 6 SD pasien sempat ingin bunuh diri menggunakan
pisau dapur.
Riwayat Masa Akhir (Pubertas dan Remaja)
o Hubungan Sosial
Sebelum keluhan-keluhan seperti yang dialami saat ini oleh
pasien, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan
baik dengan teman dan warga sekitar lingkungannya. Akan tetapi
semenjak perilaku pasien berubah menjadi mudah marah paasien jadi
terlihat seperti jagoan yang selalu mengajak berantem semua orang
sehingga pasien dijauhi oleh warga sekitar.
“aduh gue bingung, dia tuh sebenernya banyak temennya
gara2 talkactive atau dijauhin gara2 songong, help!!!!!”
o Riwayat Sekolah
Pasien bersekolah sampai saat ini, namun 6 bulan terakhir pasien
telah mengambil cuti dari Kampusnya karena perilakunya yang semakin
tidak wajar. Namun dari SD hingga SMA, pasien tidak ada masalah
dalam hal akademik maupun non akademiknya, dan sepengetahuan
keluarga pasien, pasien adalah anak baik-baik disekolah, tidak pernah
membolos meskipun tidak memiliki prestasi akademik yang menonjol.
o Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja
“GAK TAU MAU NULIS APA……”
o Riwayat Psikoseksual
Selama masa remaja pasien mengatakan memiliki pacar saat di
bangku SMP dan SMA. Namun menurut pasien harus putus karena ada
masalah pribadi yang tidak bias diceritakan.
o Latar Belakang Agama
Kedua orang tua pasien beragama Kristen protestan, pasien juga
beragama Kristen protestan. Pelaksanaan ibadah di gereja rutin
dilakukan oleh pasien tiap minggu.
Masa Dewasa
o Riwayat Pekerjaan
Menurut pasien, setalah cuti selama 6 bulan ini dari kampusnya,
pasien merasa bosan hingga sempat berpikiran untuk melamar pekerjaan
namun tidak diizinkan oleh orangtuanya.
o Aktivitas Sosial
“bingug dia tuh setelah manik masih punya temen apa
enggak soalnya dia kan sering emosi kata unclenya”
o Kehidupan Psikoseksual dan Pernikahan
Setelah putus dari pacarnya saat SMA, pasien mengaku
tidak ada wanita yang sedang didekatinya………..”
o Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan bahwa pasien hingga saat ini masih terus
beribadah ke Gereja setiap Minggu
o Riwayat Pelanggaran Hukum
Menurut keluarga dan pasien, pasien tidak pernah melakukan
tindakan atau perbuatan yang berhubungan dengan hokum.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara, pasien memiliki 2
adik perempuan dan satu adik laki-laki. Hubungan keluarga dengan pasien baik,
kecuali dengan ayahnya, karena ayahnya yang memiliki sifat tempranental dan suka
memukul jadi pasien sedikit menghindar dari ayahnya.
Meurut keluarga dan pasien, di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan
yang serupa dengan pasien.
Genogram Keluarga
keterangan :
laki-laki meninggal Laki-laki Serumah
Wanita Pasien
F. Situasi Sosial Sekarang
Pasien tinggal di rumah milik orang tuanya. Sumber penghasilan keluarga
berasal dari kakak-adik pasien. Kondisi rumah pasien sederhana. Ekonomi keluarga
pasien perekonomian keluarga pasien kurang.
G. Persepsi (tanggapan) Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupannya
Impian
Pasien ingin segera pulang untuk bekerja dan membantu keluarga. Pasien
juga ingin menikah.
Fantasi
Tidak terdapat fantasi
Sistem Nilai
Menurut pasien ia merasa sakit, tapi tidak tau kenapa.
Dorongan Kehendak
Pasien ingin segera pulang ke rumah
Hal yang Menjadi Sumber Kemarahan atau Frustasi dan yang Membuat
Bahagia atau Senang
Pasien sedih bila mengingat keluarga karena rindu. Pasien merasa senang
apabila bisa menghisap ganja bersama teman-teman.
III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
Penampilan umum
Seorang laki-laki berusia 19 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya.
Kulit sawo matang, rambut hitam, kebersihan diri cukup. Pakaian mencolok
dengan kemeja terbalik dan tidak dikancing, menggunakan topi yang terbalik
dan mengalungkan kabel charger telepon seluler, menggunakan kaca mata baca.
Kesadaran
Neurologis : Compos mentis
Psikologis : Terganggu
Sosial : Terganggu
Perilaku dan aktivitas motorik
o Sebelum wawancara pasien sedang duduk di kursi, dengan menoleh ke
segala sudut ruangan.
o Selama wawancara pasien bicara dan bercerita secara lancar, ada kontak
mata dengan pemeriksa, sempat beberapa melakukan gerakan tanpa
tujuan seperti bediri dari duduk kemudian duduk lagi, namun pasien
mudah sekali terganggu focus atau perhatiannya dengan lingkungan
sekitar.
o Setelah wawancara pasien berdiri dan bersalaman dengan pemeriksa.
Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan artikulasi yang jelas, terkadang memakai
bahasa anak muda, suara cukup jelas. Berbicara terbatas.
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
2. Alam Perasaan
Mood Hipertim
Afek Sesuai
Keserasian Serasi antara pembicaraan dan ekspresi wajah
3. Fungsi intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
o Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
o Pengetahuan umum : Baik, Pasien mengetahui semboyan kota Bogor
o Kecerdasan : Baik. Pasien dapat menjawab perjumlahan dan
pengurangan sederhana
Daya konsentrasi
Cukup baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan 100-7 sampai 5 kali
pengurangan.
Orientasi
Daya orientasi waktu : Baik. Pasien mengetahui tanggal, bulan, dan tahun.
Daya orientasi tempat : Baik. Pasien mengetahui diriya berada di Rumah Sakit
Daya orientasi personal : Baik. Pasein mengenali pemeriksa sebagai dokter
Daya ingat
- Daya Ingat Jangka Panjang
Baik. Pasien dapat mengingat nama SD pasien
- Daya Ingat Jangka Pendek
Baik. Pasien masih mengingat nama pemeriksa setelah 15 menit
perhatiannya dialihkan.
- Daya Ingat Sesaat
Baik. Pasien mengingat 3 objek yang disebutkan (bangku, meja, pulpen)
Kemampuan visuospasial
Baik. Pasien dapat menirukan gambar yang dibuat pemeriksa
Pikiran abstrak
Baik. Pasien dapat menyebutkan persamaan antara jeruk dan apel, pasien
menjawab keduanya sama-sama buah.
Kemampuan menolong diri
Pasien mampu makan dan mandi sendiri.
4. Persepsi
o Halusinasi :
o Terdapat halusinasi auditorik mendengar bisikan-bisikan suara
tidak jelas, timbul saat melamun dan sendiri.
o Terdapat halusinasi visual melihat setan yang berada disekitar
orang-orang yang berada disekelilingnya.
o Ilusi : tidak ada
o Depersonalisasi : tidak ada
o Derealisasi : tidak ada
5. Pikiran
Proses / arus pikir
Produktivitas : Spontan
Kontinuitas pikiran : flight of ideas
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi pikir
o Preokupasi : tidak ada
o Waham : Waham kebesaran. Mengaku bahwa dirinya
pangeran dan atlet taekondo sabuk hitam tingkat provinsi.
6. Pengendalian Impuls
Buruk. Ketika dihadapkan dengan masalah, pasien cenderung menyelesaikan dengan
cara kekerasan.
7. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial
Buruk. (pasien menyelesaikan masalah dengan cara kekerasan, tidak
terdapat penyesalan atas apa yang diperbuat)
b. Uji daya nilai
Baik. (pasien mengatakan bahwa apabila menemukan dompet yang jatuh
diberikan kembali ke pemiliknya)
c. Penilaian realita
Terganggu (terdapat halusinasi visual)
8. Tilikan
Tilikan derajat II (pasien menyadari dirinya sakit karena berada di rumah sakit, tapi
tidak tahu mengapa dirinya sakit)
“5 GAK SIH TILIKANNYA? Bingung.”
9. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Bentuk Badan : Astenikus
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Nadi : 80 x/menit
Napas : 18 x/menit
Suhu : Afebris
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Tinggi : 168 cm
Berat Badan : 60 kg
IMT : 21,27 (Normal)
Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Sistem Respiratorik : Simetris saat statis dan dinamis, suara napas
vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki di
kedua lapang paru
Sistem Gastro-intestinal : Supel, bising usus nomal, tidak ada
hepatomegali
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT<2 detik
Kulit : Sawo matang. T dak terdapat tato. Tidak
terdapat needle track.
B. Status Neurologikus
1. Gejala rangsang selaput otak : Tidak terdapat kaku kuduk
Mata
- Gerakan (kelumpuhan,
nystagmus, dsb)
: Gerakan bola mata ke segala arah
- Persepsi mata : Tidak terdapat diplopia
- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
- Pemeriksaan funduskopi : Tidak dilakukan
2. Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, tidak ada
rigiditas, tidak ada spasme, tidak ada
gangguan keseimbangan dan postural
3. Sensibilitas : Tidak ada gangguan sensibilitas
4. Refleks fisiologis : Normal
5. Refleks patologis : Tidak ada
6. Tremor di kedua tangan : -
7. Stabilitas postur tubuh : Normal
8. Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan pemeriksaan
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki berusia 35 tahun datang ke IGD RSMM dalam keadaan terikat,
diantar oleh keluarga dan warga sekitar tempat tinggalnya karena mengganggu warga,
mengancam warga, memukul orang, ingin menusuk orang, dan telanjang bulat sejak 4
hari SMRS. Pasien memiliki riwayat trauma terjatuh karena ditabrak becak pada tahun
1997 tetapi tidak ada luka-luka. Pasien tidak pernah mengalami kejang saat kecil.
Pasien mengatakan menggunakan NAPZA semua jenis kecuali putau, zat yang
digunakan terutama ganja semenjak SMP dan alkohol setiap malam. Terakhir konsumsi
saat sebelum masuk RSMM. Akan tetapi, keluarga baik ibu dan saudara kandung pasien
tidak mengetahui dan di keluarga tidak ada yang melakukan hal tersebut, lingkungan
pasien juga tidak mengetahuinya.
Pada tahun 1995, pasien tiba-tiba menyiramkan air panas ke ayahnya. Keluarga
mengatakan saat itu pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya melakukan hal
tersebut. Tahun 2000 dan 2003 pasien menghilang dari rumah, 5 hari dan 11 hari.
Keadaan saat ditemukan tidak terawat, tidak memakai sendal, dan saat hilang 11 hari
pasien ditemukan jauh dari rumahnya, kaki pasien melepuh, dan muka pasien babak
belur. pada tahun 2005 dan 2011 pasien melakukan penusukan kepada ayah dan
temannya di pangkalan ojek. Hal tersebut dilakukan lantaran mendengar bisikan, khusus
untuk temannya, pasien tidak suka dengan korban karena merasa diejek.
Mulai dari tahun 1995 sampai 2015, sikap dan perilaku pasien berubah menjadi
mudah marah, sering mengamuk, sulit tidur, bicara sendiri, ketawa sendiri, bicara ngaco,
mengganggu lingkungan, mencoba bunuh diri, mengancam orang, melihat bayangan,
mendengar suara-sara bisikan yang menyuruh, membuang bajunya, baru 3 hari SMRS,
pasien telanjang bulat dan berlarian di jalanan. BAB dan BAK tidak sembarangan,
pasien masih mau mandi meskipun jarang.
Berdasarkan pemeriksaan status mental, didapatkan perawatan diri cukup baik,
pasien kooperatif, koheren, terdapat halusinasi visual dan auditorik, terdapat waham
rujukan. Daya nilai realita terganggu karena halusinasi dan waham, tilikan derajat 2 dan
keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratoium tidak
didapatkan kelainan.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis aksis I
Berdasarkan anamnesis, pasien pernah mengalami kecelakaan saat usia 13 tahun,
terdapat luka di rahang pasien. Setelah trauma tersebut, tidak terdapat gangguan pada
perkembangan pasien. Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA dan
alkohol akan tetapi pasien merokok sebungkus per hari sejak SMA kelas 2.
Berdasarkan anamnesis, pasien telah berprilaku kacau 2 bulan belakangan ini
seperti mudah sekali emosi, sering mrludah, teriak-teriak, serta terlalu banyak bicara,
mengaku-ngaku pangeran dan atlet taekondo, susah sekali perhatian pada satu focus,
sering melakukan tindakan yang tidak menguntungkan seperti jalan-jalan di malam hari
tanpa tujuan, tidak membutuhkan tidur. Selain itu 2 minggu belakangan ini pasien
mengaku bahwa sering melihat setan yang berada di orang-orang sekitar pasien dan
mendengan seseorang yg berbicara didekat telinga pasien. Bahkan 1 hari SMRS pasien
memukuli tentara 50 th yang hanya kartena masalah kecil, dan saat itu pasien tidak
merasa bersalah sama sekali.
Ketika SD pasien pernah berniat untuk mencoba untuk mengakhiri hidup karena
tidak kuat dengan perilaku ayahnya yang selalu memarahi dan memukuli pasien.
Berdasarkan gejala dan tanda diatas, diagnosa diberatkan pada Gangguan Afektif
Bipolar, episode kini Manik dengan gejala Psikotik yang termasuk dalam F31.2
berdasarkan PPDGJ III, atas dasar gejala utama yaitu tanda-tanda orang manik yang
dominan. Diagnosis banding pada pasien adalah skizoafektif tipe manik yang termasuk
dalam F25.0 berdasarkan PPDGJ III, atas dasar adanya ciri psikotik namun tidak
dominan.
Diagnosis aksis II
Tidak dapat ditentukan karena gangguan berlangsung pada usia 15 tahun.???????
Diagnosis aksis III
Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medis umum.
Diagnosis aksis IV
Masalah dengan keluarga : Ada. Ayah pasien yang suka memukuli dan
memarahi pasien
Masalah dengan lingkungan
sosial
: Tidak ada
Masalah pendidikan : Ada. Pasien ingin kuliah jurusan Hukum
Masalah pekerjaan : Pasien belum bekerja
Masalah ekonomi : Tidak ada
Masalah akses ke pelayanan
kesehatan
: Tidak ada
Diagnosis aksis V
Skala GAF
o GAF HLPY : 70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
Fungsi psikologi Pasien memiliki perilaku kacau
dan memiliki halusinasi visual dan auditorik.
Fungsi sosial Pasien dapat berkomunikasi
dengan baik
Fungsi perawatan diri pasien merawat diri cukup baik
o GAF (Current) : 65 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
Fungsi psikologi Pasien memiliki perilaku kacau
dan terdapat halusinasi
Fungsi sosial Pasien mengalami konflik dengan
orang di lingkungan tempat tinggalnya (ayahnya)
Fungsi perawatan diri Pasien merawat diri cukup baik
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode manik dengan gejala
psikotik
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak terdapat gangguan Aksis III
Aksis IV : Masalah dengan lingkungan keluarga, karena ayahnya yang suka
memarahi dan memukuli pasien.
Masalah pendidikan yang tidak sesuai dengan keinginannya.
Aksis V : GAF HLPY 70
GAF Current 65
IX. DIAGNOSIS BANDING
F25.0 Skizoafektif tipe manik
X. RENCANA TERAPI
PSIKOFARMAKA
Depakote 1 x 500 mg
Risperidone 2 x 2 mg
Chlorpromazin 1 x 100 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg (bila perlu)
PSIKOTERAPI
Kepada pasien
Memberikan edukasi kepada pasien cara untuk menahan emosi
o Tarik napas yang dalam kemudian buang
o Selalu berfikiran positif
Mengedukasi pasien untuk bercerita bila ada masalah agar orang lain dapat
membantu mencarikan solusi untuk permasalahan yang dihadapi pasien.
Membantu pasien menyadari pentingnya minum obat secara teratur dan rutin dengan
cara
o Membantu pasien menyadari bahwa kondisi yang sekarang lebih baik dari
dahulu seperti sudah tidak ada lagi bisikan-bisikan, tidak melihat lagi bayangan
setan, tidur pasien cukup
o Mengajak pasien untuk menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat
melakukan tindakan memukul orang sehingga untuk menghindari perasaan tidak
nyaman tersebut salah satu caranya dengan minum obat secara teratur. Di
samping itu, dengan menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat melukai
orang, akan membuat pasien tidak mengulangi perilaku tersebut.
Memberikan saran kepada pasien untuk memiliki aktifitas sederhana seperti
o Membaca-baca buku kuliah meskipun cuti dari Kampus, namun harus tetap
belajar
Meyakinkan pasien bahwa pasien pasti bisa dalam mengendalikan emosinya dan
bisa menjadi orang yang produktif dan memberikan manfaat bagi keluarga dan
orang lain
Kepada keluarga
Mengedukasi keluarga pasien agar memahami kondisi pasien, selalu memberikan
dukungan dan motivasi kepada pasien, dan mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
di RS Marzoeki Mahdi.
Mengedukasi keluarga untuk membantu pasien dalam pendalaman agama
Mambantu pasien untuk selalu mengerjakan hal-hal yang positif
Membantu pasien untuk menjernihkan pikirannya dan menahan perilaku agresifnya.
Meminta keluarga untuk mengawasi pasien bila terjadi efek samping obat seperti
tremor di kedua tangan, air liur berlebihan, jalan seperti robot, harus segera dibawa
ke dokter
Memberikan saran kepada keluarga untuk memberikan peluang kuliah lagi kepada
pasien agar bisa produktif
XI. ANJURAN PEMERIKSAAN
Tes urine untuk zat kanabis
Voluntary Counseling and Testing (VCT) ???????
XII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia
Faktor yang memperingan
o Kondisi pasien yang secara umum baik dan dapat melakukan perawatan
diri yang baik
o Keluarga yang selalu memberikan dukungan dan kasih sayang kepada
pasien
o Tidak terdapat faktor herediter
o Kemauan pasien untuk hidup dan bekerja seperti orang normal
o Keinginan pasien untuk membangun rumah tangga
o Afek pasien yang baik
Faktor yang memperberat
o Perjalanan penyakit pada pasien sudah berlangsung 20 tahun.
o Lingkungan tempat tinggal pasien tidak dapat menerima kondisi pasien
sehingga pasien dijauhi
o Awitan muda
o Tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas
o Lajang
o Masalah perekonomian keluarga
o Ketergantungan NAPZA
o Pendidikan rendah
o Tidak memiliki pekerjaan