Objective : Untuk merevisi “Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and Analgesics in the Critically Ill Adult” diterbitkan dalam Critical Care Medicine pada tahun 2002.

Methods : The American College of Critical Care Medicine mengumpulkan 20 orang, multidisiplin, multi-institusional dengan keahlian dalam pengembangan pedoman, nyeri, agitasi dan sedasi, manajemen delirium, dan hasil terkait pada orang dewasa pasien sakit kritis. Gugus tugas, dibagi menjadi empat sub-komisi, berkolaborasi lebih dari 6 tahun secara pribadi, melalui teleconference, dan melalui komunikasi elektronik. Subkomite yang bertanggung jawab untuk mengembangkan pertanyaan klinis yang relevan, menggunakan Grading Rekomendasi Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi Metode (http://www.gradeworkinggroup.org) untuk meninjau, mengevaluasi, dan meringkas literatur, dan mengembangkan laporan klinis (deskriptif) dan rekomendasi (ditindaklanjuti). Dengan bantuan dari seorang pustakawan profesional dan perangkat lunak database Refworks®, mereka mengembangkan berbasis Web data elektronik lebih Referensi 19,000 diekstrak dari delapan mesin pencari klinis, berhubungan dengan nyeri dan analgesia, agitasi dan sedasi, delirium, dan terkait hasil klinis pada pasien ICU dewasa. kelompok juga digunakan psikometri analisis untuk mengevaluasi dan membandingkan rasa sakit, alat agitasi / sedasi, dan penilaian delirium. Semua satuan tugas anggota diizinkan untuk meninjau literatur yang mendukung masing-masing Pernyataan dan rekomendasi dan memberikan umpan balik kepada subkomite. Konsensus kelompok dicapai untuk semua pernyataan dan rekomendasi menggunakan teknik kelompok nominal dan Metode Delphi dimodifikasi, dengan suara anonim oleh semua gugus tugas anggota menggunakan E-Survey (http://www.esurvey.com). semua suara selesai pada Desember 2010 studi yang relevan dipublikasikan setelah tanggal ini dan sebelum publikasi pedoman ini adalah direferensikan dalam teks. Kualitas bukti untuk setiap pernyataan dan rekomendasi menempati peringkat tinggi (A), sedang (B), atau rendah / sangat rendah (C). Kekuatan rekomendasi menduduki peringkat sekuat (1) atau lemah (2), dan baik dalam mendukung (+) atau melawan (-) intervensi. Rekomendasi yang kuat (baik untuk atau melawan) menunjukkan bahwa efek yang diinginkan intervensi itu baik jelas melebihi efek yang tidak diinginkan yang (risiko, beban, dan biaya) atau tidak. Untuk semua rekomendasi yang kuat, kalimat "Kami merekomendasikan ... "digunakan di seluruh. Rekomendasi yang lemah, baik untuk atau terhadap intervensi, menunjukkan bahwa tradeoff antara efek yang diinginkan dan tidak diinginkan itu kurang jelas. Untuk semua rekomendasi lemah, kalimat "Kami menyarankan ..." adalah digunakan di seluruh. Dengan tidak adanya bukti yang cukup, atau ketika konsensus kelompok tidak dapat dicapai, tidak ada rekomendasi (0) dibuat. Konsensus berdasarkan pendapat ahli tidak digunakan sebagai pengganti kurangnya bukti. Sebuah metode yang konsisten untuk mengatasi potensi konflik kepentingan diikuti jika gugus tugas anggotanya rekan penulis penelitian terkait. Pengembangan pedoman ini adalah independen dari pendanaan industri.

Kesimpulan : Panduan ini memberikan peta jalan untuk mengembangkan terintegrasi, berbasis bukti, dan protokol berpusat pada pasien untuk mencegah dan mengobati rasa sakit, agitasi, dan delirium di kritis pasien yang sakit. (Crit Perawatan Med 2013; 41: 263-306)

Kata kunci : agitasi; analgesia; obat perawatan kritis; delirium; kedokteran berbasis bukti; GRADE; pedoman; perawatan intensif; hasil; nyeri; protokol; sedasi

STATEMENTS AND RECOMMENDATIONS

1. Pain and Analgesiaa. insiden nyeri

i. Dewasa medis, bedah, dan pasien trauma ICU rutin mengalami nyeri, baik saat istirahat dan dengan rutin Perawatan ICU (B).

ii. Nyeri pada pasien bedah jantung dewasa adalah umum dan buruk dirawat; wanita mengalami lebih sakit daripada laki-laki setelah operasi jantung (B).

iii. Nyeri prosedural adalah umum pada pasien ICU dewasa (B).

b. evaluasi nyeri

i. Kami merekomendasikan bahwa rasa sakit secara rutin dipantau di semua pasien ICU dewasa (+ 1B).

ii. The Behavioral Pain Scale (BPS) dan Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) adalah yang paling valid dan skala nyeri perilaku yang dapat diandalkan untuk nyeri pemantauan di medis, pasca operasi, atau trauma (kecuali untuk cedera otak) pasien ICU dewasa yang tidak mampu laporan diri dan yang fungsi motorik yang utuh dan perilaku yang diamati. Menggunakan skala ini dalam populasi pasien ICU lainnya dan menerjemahkannya ke dalam bahasa asing selain Perancis atau Inggris membutuhkan pengujian validasi lebih lanjut (B).

iii. Kami tidak menyarankan bahwa tanda-tanda vital (atau observasi skala nyeri yang mencakup tanda-tanda vital) digunakan sendiri untuk penilaian nyeri pada pasien ICU dewasa (-2C).

iv. Kami menyarankan bahwa tanda-tanda vital dapat digunakan sebagai petunjuk untuk mulai pengkajian lebih lanjut nyeri pada pasien ini, Namun (+ 2C).

c. penanganan nyeri

i. Sebaiknya analgesia preemptif dan / atau intervensi non farmakologi (misalnya, relaksasi) diberikan untuk mengurangi rasa sakit di ICU dewasa pasien sebelum penghapusan tabung dada (+ 1C).

ii. Kami menyarankan bahwa untuk jenis lain invasif dan prosedur berpotensi menyakitkan pada pasien ICU dewasa, terapi analgesik preemptive dan / atau intervensi nonfarmakologis juga dapat diberikan untuk mengurangi rasa sakit (+ 2C).

iii. Sebaiknya intravena (IV) opioid menjadi dianggap sebagai lini pertama kelas obat pilihan untuk mengobati sakit non-neuropatik pada pasien kritis (+ 1C).

iv. Semua opioid IV tersedia, ketika dititrasi sakit serupa endpoints intensitas, sama-sama efektif (C).

v. Kami menyarankan bahwa analgesik nonopioid dipertimbangkan untuk mengurangi jumlah opioid diberikan (atau untuk menghilangkan kebutuhan untuk IV opioid sama sekali) dan untuk mengurangi efek samping opioid terkait (+ 2C).

vi. Kami merekomendasikan bahwa baik enteral diberikan gabapentin atau carbamazepine, selain IV Pasal khusus Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 265 opioid, dipertimbangkan untuk pengobatan neuropatik nyeri (+ 1A).

vii. Sebaiknya anestesi epidural thoraks / analgesia dipertimbangkan untuk analgesia pascaoperasi pada pasien yang menjalani aneurisma aorta abdominal operasi (+ 1B).

viii. Kami tidak memberikan rekomendasi untuk menggunakan lumbar sebuah epidural lebih dari opioid parenteral untuk analgesia pascaoperasi pada pasien yang menjalani aneurisma aorta abdominal operasi, karena kurangnya manfaat epidural lebih opioid parenteral pada populasi pasien ini (0, A).

ix. Kami tidak memberikan rekomendasi untuk penggunaan analgesia epidural thoraks pada pasien yang menjalani baik intratoraks atau nonvascular perut bedah prosedur, karena tidak cukup dan bertentangan bukti modus ini pengiriman analgesik dalam ini pasien (0, B).

x. Kami menyarankan bahwa dada analgesia epidural dianggap untuk pasien dengan patah tulang rusuk traumatis (+ 2B).

xi. Kami tidak memberikan rekomendasi untuk penggunaan analgesia epidural thoraks pada pasien yang menjalani baik intratoraks atau nonvascular perut bedah prosedur, karena tidak cukup dan bertentangan bukti modus ini pengiriman analgesik dalam ini pasien (0, B).

2. Agitasi dan Sedasia. Kedalaman hasil klinis sedasi vs

i. Mempertahankan tingkat cahaya sedasi di ICU dewasa pasien dikaitkan dengan hasil klinis yang lebih baik (mis, durasi yang lebih singkat dari ventilasi mekanis dan panjang ICU lebih pendek tinggal [LOS]) (B).

ii. Mempertahankan tingkat cahaya sedasi meningkatkan fisiologis respon stres, tetapi tidak terkait dengan peningkatan insiden iskemia miokard (B).

iii. Hubungan antara kedalaman sedasi dan psikologis stres pada pasien ini masih belum jelas (C).

iv. Sebaiknya obat penenang menjadi dititrasi untuk mempertahankan cahaya daripada tingkat yang dalam sedasi pada pasien ICU dewasa, kecuali secara klinis kontraindikasi (+ 1B).

b. Kedalaman Pemantauan sedasi dan fungsi otaki. The Richmond Agitasi-Sedasi Skala (RASS) dan Skala Sedasi-Agitasi (SAS)

adalah yang paling alat penilaian sedasi valid dan dapat diandalkan untuk mengukur kualitas dan kedalaman sedasi pada orang dewasa Pasien ICU (B).

ii. Kami tidak menyarankan bahwa langkah-langkah tujuan fungsi otak (mis, pendengaran membangkitkan potensi [AEPs], Bispectral Index [BIS], Narcotrend Index [IN], Pasien Negara Index [PSI], atau entropi negara [SE]) digunakan sebagai metode utama untuk memantau kedalaman sedasi non koma, non lumpuh pasien dewasa yang sakit kritis, sebagai pemantau ini pengganti tidak memadai untuk penilaian subjektif sedasi sistem (-1B).

iii. Kami menyarankan bahwa langkah-langkah tujuan fungsi otak (misalnya, AEPs, BIS, NI, PSI, atau SE) digunakan sebagai tambahan untuk subyektif penilaian sedasi pada orang dewasa Pasien ICU yang menerima neuromuskuler agen memblokir, penilaian sedasi sebagai subjektif mungkin didapat pada pasien ini (+ 2B).

iv. Sebaiknya pemantauan EEG digunakan untuk memantau aktivitas kejang kejang pada orang dewasa non Pasien ICU dengan baik kejang diketahui atau dicurigai, atau untuk titrasi obat penekan elektro untuk mencapai penekanan meledak pada pasien ICU dewasa dengan peningkatan tekanan intrakranial (+ 1A).

c. Pilihan obat penenangi. Kami menyarankan bahwa strategi sedasi menggunakan non benzodiazepine

sedatif (baik propofol vs dexmedetomidine) mungkin lebih disukai daripada sedasi dengan benzodiazepin (baik midazolam atau lorazepam) untuk meningkatkan hasil klinis pada mekanis berventilasi pasien ICU dewasa (+ 2B).

3. Delirium a. Hasil yang terkait dengan delirium

i. Delirium berhubungan dengan peningkatan mortalitas pada pasien ICU dewasa (A).

ii. Delirium berhubungan dengan ICU berkepanjangan dan rumah sakit pada pasien ICU LOS dewasa (A).

iii. Delirium berhubungan dengan perkembangan gangguan kognitif pasca ICU di ICU dewasa pasien (B).

b. Mendeteksi dan pemantauan deliriumi. Kami merekomendasikan pemantauan rutin delirium di pasien ICU dewasa (+

1B).ii. ebingungan Metode Penilaian untuk ICU (CAM-ICU) dan Intensive

Perawatan Delirium Screening Checklist (ICDSC) adalah yang paling valid dan reliabel alat pemantauan delirium pada pasien ICU dewasa (A).

iii. Pemantauan rutin delirium di ICU dewasa pasien layak dalam praktek klinis (B).

c. Faktor resiko deliriumi. Empat faktor risiko pada awal yang positif dan signifikan terkait dengan

perkembangan delirium di ICU: pra demensia yang ada, riwayat hipertensi dan / atau alkohol, dan tingkat keparahan tinggi penyakit pada penerimaan (B).

ii. Coma merupakan faktor risiko independen untuk pengembangandelirium pada pasien ICU (B).

iii. Data yang bertentangan mengelilingi hubungan antara penggunaan opioid dan pengembangan delirium di pasien ICU dewasa (B).

iv. Penggunaan benzodiazepine dapat menjadi faktor risiko untuk pengembangan delirium pada pasien ICU dewasa (B).

v. Ada data yang cukup untuk menentukan hubungan antara penggunaan propofol dan pengembangan delirium pada pasien ICU dewasa (C).

vi. Pada ventilasi mekanik pasien ICU dewasa di risiko pengembangan delirium, dexmedetomidine infus diberikan untuk sedasi mungkin terkait dengan prevalensi lebih rendah dari delirium dibandingkan untuk infus benzodiazepin (B).

d. Pencegahan Delirium i. Sebaiknya melakukan mobilisasi dini pasien ICU dewasa jika dapat dilakukan

untuk mengurangi kejadian dan durasi delirium (+ 1B).ii. Kami tidak memberikan rekomendasi untuk menggunakan farmakologis yang

protokol pencegahan delirium pada orang dewasa Pasien ICU, karena tidak ada data menarik menunjukkan bahwa ini mengurangi kejadian atau durasi delirium pada pasien ini (0, C).

iii. Kami tidak memberikan rekomendasi untuk menggunakan gabungan nonfarmakologis dan farmakologis delirium protokol pencegahan pada pasien ICU dewasa, seperti ini belum terbukti mengurangi kejadian delirium pada pasien ini (0, C).

iv. Kami tidak menyarankan bahwa baik haloperidol atau atipikal antipsikotik diberikan untuk mencegah delirium pada pasien ICU dewasa (-2C).

v. Kami tidak memberikan rekomendasi untuk penggunaan dexmedetomidine untuk mencegah delirium di ICU dewasa pasien, karena tidak ada bukti kuat mengenai efektivitasnya pada pasien ini (0, C).

e. Penanganan delirium i. Tidak ada bukti yang dipublikasikan bahwa pengobatan dengan haloperidol

mengurangi durasi delirium di pasien ICU dewasa (belum ada Bukti).ii. Antipsikotik atipikal dapat mengurangi durasi delirium pada pasien ICU

dewasa (C).

iii. Kami tidak merekomendasikan pemberian rivastigmine untuk mengurangi durasi delirium pada pasien ICU (-1B).

iv. Kami tidak menyarankan menggunakan antipsikotik pada pasien risiko yang signifikan untuk torsades de pointes (yaitu, pasien dengan perpanjangan interval QTc awal, pasien menerima pengobatan secara bersamaan dikenal untuk memperpanjang interval QTc, atau pasien dengan riwayat aritmia ini) (-2C).

v. Kami menyarankan bahwa pada pasien ICU dewasa dengan delirium tidak terkait dengan alkohol atau penarikan benzodiazepine, infus IV kontinu dexmedetomidine agak daripada infus benzodiazepin diberikan untuk sedasi untuk mengurangi durasi delirium di ini pasien (+ 2B).

4. Strategi untuk Mengelola Nyeri, Agitasi, dan Delirium ke Meningkatkan hasil ICUa. Kami merekomendasikan salah gangguan sedasi harian atau level target ringan sedasi

secara rutin digunakan dalam ventilasi mekanik pasien ICU dewasa (+ 1B). b. Kami menyarankan bahwa sedasi analgesia pertama digunakan dalam ventilasi

mekanik pasien ICU dewasa (+ 2B).c. Sebaiknya mempromosikan tidur di ICU dewasa pasien dengan mengoptimalkan

lingkungan pasien, menggunakan strategi untuk mengontrol cahaya dan kebisingan, clustering kegiatan perawatan pasien, dan penurunan rangsangan pada malam untuk melindungi siklus tidur pasien (+ 1C).

d. Kami tidak memberikan rekomendasi untuk menggunakan spesifik mode ventilasi mekanik untuk mempromosikan tidur di ventilasi mekanik pasien ICU dewasa, seperti tidak cukup bukti ada untuk khasiat ini intervensi (0, Tidak ada Bukti).

e. Kami merekomendasikan menggunakan tim ICU interdisipliner Pendekatan yang meliputi pendidikan penyedia, di cetak dan / atau protokol komputerisasi dan ketertiban bentuk, dan putaran kualitas ICU checklist untuk memfasilitasi penggunaan nyeri, agitasi, dan manajemen delirium pedoman atau protokol pada orang dewasa ICU (+ 1B).

Karena pedoman tersebut terakhir diterbitkan, kami telah membuat kemajuan yang signifikan dalam pemahaman kita tentang bagaimana memberikan kenyamanan fisik dan psikologis bagi pasien yang dirawat ke ICU (1). Perkembangan valid dan reliabel samping tempat tidur alat penilaian untuk mengukur rasa sakit, obat penenang, agitasi, dan delirium pada pasien ICU telah memungkinkan dokter untuk mengelola pasien yang lebih baik dan untuk mengevaluasi hasil yang terkait dengan kedua intervensi nonfarmakologis dan farmakologis (2, 3). Pengetahuan kita diperluas farmakologi klinis obat yang umum diberikan untuk mengobati nyeri, agitasi, dan delirium (PAD) pada pasien ICU telah meningkat apresiasi kami untuk kedua jangka pendek dan jangka panjang konsekuensi kontak yang terlalu lama agen ini (4-6). Kami telah belajar bahwa metode administrasi dan titrasi obat-obat ini dapat mempengaruhi hasil pasien sebanyak pilihan obat (7-16). untuk kebanyakan pasien ICU, strategi yang aman dan

efektif yang menjamin kenyamanan pasien tetap mempertahankan tingkat cahaya sedasi adalah terkait dengan hasil klinis yang lebih baik (9-13, 16-20).

Memastikan bahwa pasien sakit kritis bebas dari rasa sakit, agitasi, kecemasan, dan delirium di kali mungkin bertentangan dengan lainnya tujuan pengelolaan klinis, seperti memelihara cardiopulmonary stabilitas sambil menjaga perfusi end-organ yang memadai dan fungsi (21, 22).Tujuan pengelolaan mungkin lebih lanjut rumit oleh meningkatnya jumlah "berbasis bukti" bundel dan algoritma klinis, beberapa di antaranya telah secara luas diadopsi oleh badan pengatur dan pembayar (23-30). akhirnya, variabilitas di seluruh dunia yang luar biasa dalam budaya, filosofis, dan norma-norma praktek, dan ketersediaan tenaga kerja dan sumber daya, membuat implementasi luas evidencebased praktek menantang (31-36).

Tujuan dari pedoman ini adalah untuk praktek klinis merekomendasikan praktik terbaik untuk mengelola PAD untuk meningkatkan hasil klinis pada pasien ICU dewasa. Kami melakukan yang ketat, obyektif, transparan, dan penilaian objektif tentang bukti yang relevan dipublikasikan. Kami skor bukti ini terhadap nilai-nilai dan preferensi Pasien ICU, anggota keluarga, pengasuh, dan pembayar dan peraturan kelompok, dan hasil klinis ICU penting, untuk mengembangkan laporan yang relevan dan rekomendasi yang dapat diterapkan di samping tempat tidur.

Ruang lingkup pedoman ini meliputi jangka pendek dan jangka panjang pengelolaan PAD baik diintubasi dan nonintubated pasien medis, bedah, dan trauma ICU dewasa. pedoman ini hanya sebentar menangani topik analgesia dan sedasi untuk prosedur, yang dijelaskan secara lebih rinci di Amerika Masyarakat of Anesthesiologists pedoman sedasi sadar Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 267 (37). The American College of Critical Care Medicine (ACCM) saat ini sedang mengembangkan pedoman terpisah pada analgesia dan sedasi untuk pasien ICU anak.

Versi pedoman menempatkan penekanan lebih besar pada aspek psikometri alat monitor PAD. Ini mencakup kedua pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis untuk mengelola PAD pada pasien ICU. Ada penekanan juga lebih besar ditempatkan pada pencegahan, diagnosis, dan mengobati delirium, mencerminkan pemahaman kami yang berkembang dari proses penyakit ini di kritis pasien yang sakit. Pedoman ini dimaksudkan untuk membantu dokter mengambil pendekatan yang lebih terintegrasi untuk mengelola PAD di sakit kritis pasien. Dokter harus beradaptasi panduan ini dengan konteks kebutuhan perawatan pasien dan sumber daya yang tersedia dari sistem perawatan kesehatan lokal mereka. Mereka tidak dimaksudkan untuk menjadi proscriptive atau diterapkan secara absolut.

METODE

20-anggota satgas multidisiplin The ACCM, dengan keahlian dalam pengelolaan PAD, didakwa dengan merevisi 2002 "Pedoman Praktek Klinis untuk Penggunaan berkelanjutan dari Sedatif dan Analgesik di Kritis Ill Dewasa "(1). subkomite ditugaskan salah satu dari empat bidang

subtopik: nyeri dan analgesia, agitasi dan sedasi, delirium, dan hasil ICU terkait. Setiap subkomite mengembangkan pertanyaan klinis yang relevan dan hasil terkait, diidentifikasi, review, dan mengevaluasi literatur, Laporan dibuat dan rekomendasi, dan disusun bagian mereka artikel.

Untuk memfasilitasi tinjauan literatur, subcommiee mengembangkan daftar lengkap kata kunci terkait. Seorang pustakawan profesional (CK, University of Cincinnati) diperluas dan terorganisir ini daftar kata kunci; maju sesuai judul subjek medis (MESH) istilah (Supplemental Digital Content 1, http: // link. lww.com/CCM/A590); mencari database klinis yang relevan; dan menciptakan elektronik, berbasis Web, yang dilindungi sandi basis data menggunakan perangkat lunak Refworks (Bethesda, MD). delapan database termasuk dalam semua pencarian: PubMed, MEDLINE, Cochrane Sistemik, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Scopus, ISI Web of Science, dan Pharmaceutical Abstracts International. parameter pencarian Termasuk diterbitkan (atau dalam pers) Bahasa Inggris saja manuskrip manusia dewasa (> 18 tahun), dari Desember 1999 (batas pencarian untuk 2002 pedoman) sampai Desember 2010 Studi dengan kurang dari 30 pasien, editorial, ulasan narasi, laporan kasus, hewan atau dalam studi vitro, dan surat kepada editor dikeluarkan. Pencarian otomatis dua mingguan dilanjutkan melampaui tanggal ini, dan artikel yang relevan dimasukkan ke dalam pedoman sampai Juli 2012, namun penelitian yang diterbitkan setelah Desember 2010 tidak termasuk dalam ulasan bukti dan proses pemungutan suara. The 2002 referensi pedoman juga dimasukkan dalam database, dan pencarian ditargetkan literatur yang diterbitkan sebelum Desember 1999 dilakukan sesuai kebutuhan. Lebih dari 19,000 referensi yang akhirnya dimasukkan dalam database Refworks.

Laporan dan rekomendasi dalam versi 2012 ini pedoman tersebut dikembangkan dengan menggunakan Grading Rekomendasi, Pengkajian, Pengembangan dan Evaluasi (GRADE) metodologi, sistem yang terstruktur untuk kualitas wisatawan bukti dan kadar kekuatan rekomendasi di klinik praktek (http://www.gradeworkinggroup.org) (38-40). Subkomite bekerja dengan anggota GRADE Kerja Group (RJ, DC, HS, GG) untuk frase semua pertanyaan klinis baik "deskriptif" atau "ditindaklanjuti" istilah. mereka terstruktur pertanyaan ditindaklanjuti pada Masyarakat, Intervensi, Perbandingan, Format Hasil dan hasil klinis diklasifikasikan terkait untuk setiap intervensi sebagai kritis, penting, atau tidak penting untuk pengambilan keputusan klinis. Hanya hasil penting dan kritis termasuk dalam ulasan bukti, dan hanya kritis Hasil dimasukkan dalam mengembangkan rekomendasi.

Anggota Sub-komite mencari database untuk relevan artikel dan upload sesuai PDF untuk memfasilitasi kelompok ulasan. Dua anggota subkomite independen selesai profil bukti GRADE meringkas temuan studi masing-masing dan mengevaluasi kualitas bukti. kualitas bukti itu dinilai tinggi (tingkat A), sedang (tingkat B), atau rendah / sangat rendah (tingkat C), berdasarkan rancangan studi dan karakteristik studi tertentu, yang dapat mengakibatkan resensi baik merendahkan atau meng-upgrade kualitas bukti (Tabel 1). Jika beberapa penelitian yang berhubungan dengan hasil tertentu menunjukkan hasil yang berbeda, dan tidak ada diterbitkan

sistematis ulasan tentang topik ada, meta-analisis dari literatur yang relevan dilakukan oleh anggota dari GRADE Kerja Group (R.J.).

Subkomite kolektif terakhir profil bukti setiap pertanyaan, dan menggunakan teknik kelompok nominal, ditentukan kualitas keseluruhan bukti (baik deskriptif dan ditindaklanjuti pertanyaan), kekuatan rekomendasi (untuk ditindaklanjuti pertanyaan saja), dan ringkasan bukti disusun untuk ditinjau oleh anggota satgas lainnya. Kekuatan rekomendasi didefinisikan sebagai baik kuat (1) atau lemah (2), dan baik untuk (+) atau melawan (-) intervensi, berdasarkan kedua kualitas bukti dan risiko dan manfaat di semua hasil penting (Tabel 2) (41, 42). A tidak ada rekomendasi (0) bisa juga dibuat karena baik kurangnya bukti atau kurangnya konsensus di antara subkomite anggota. Laporan konsensus berdasarkan pendapat ahli saja tidak digunakan ketika bukti tidak bisa mendukung rekomendasi. Rekomendasi yang kuat baik dalam mendukung (+1) atau melawan (-1) intervensi tersirat bahwa sebagian besar tugas anggota pasukan percaya bahwa manfaat dari intervensi secara signifikan melebihi risiko (atau sebaliknya) dan bahwa mayoritas pasien dan penyedia akan mengejar tindakan ini (atau tidak), diberi pilihan. Rekomendasi yang lemah baik dalam mendukung dari (+2) atau melawan (-2) intervensi tersirat bahwa manfaat intervensi mungkin melebihi risiko (atau sebaliknya), tapi bahwa anggota satgas tidak yakin tentang pengorbanan ini, baik karena rendahnya kualitas bukti atau karena trade-off antara risiko dan manfaat yang erat skor. pada berdasarkan informasi ini, kebanyakan orang mungkin mengejar ini tindakan (atau tidak), tetapi sejumlah besar pasien dan penyedia akan memilih kursus alternatif tindakan (40, 43, 44). Sepanjang panduan ini, untuk semua rekomendasi yang kuat, kalimat "We recommend ..." digunakan, dan untuk semua yang lemah rekomendasi, "Kami menyarankan ..." digunakan.

Konsensus kelompok untuk semua pernyataan dan rekomendasi adalah dicapai dengan menggunakan metode Delphi dimodifikasi dengan anonim skema voting (41, 45). Anggota satgas meninjau Ringkasan GRADE Bukti subkomite ', dan pernyataan dan rekomendasi, dan sebagai dan berkomentar secara anonim pada setiap pernyataan dan rekomendasi menggunakan alat survei elektronik on-line (E-Survey, http://www.esurvey.com, Scottsdale, AZ). Konsensus pada kekuatan bukti untuk setiap pertanyaan diperlukan mayoritas (> 50%) suara. Konsensus pada kekuatan rekomendasi didefinisikan sebagai berikut: rekomendasi mendukung intervensi (atau pembanding) diperlukan setidaknya 50% dari seluruh anggota satgas suara mendukung, dengan kurang dari 20% suara melawan; kegagalan untuk memenuhi ambang batas suara ini mengakibatkan ada rekomendasi yang dibuat. Untuk rekomendasi untuk dinilai sebagai kuat daripada lemah, setidaknya 70% dari voting tersebut telah untuk memilih rekomendasi kuat, jika tidak menerima lemah rekomendasi. Metode untuk mencapai konsensus telah diusulkan oleh Kelompok Kerja GRADE dan diadopsi oleh 2008 Pedoman Sepsis Panel untuk menjamin keadilan, transparansi, dan anonimitas dalam penciptaan rekomendasi pedoman (46, 47). Hasil Polling dan komentar kemudian diringkas dan didistribusikan ke semua pedoman PAD anggota satgas untuk diperiksa. Ketika satu putaran pemungutan suara gagal menghasilkan konsensus kelompok, diskusi tambahan dan putaran kedua dan / atau ketiga pemungutan suara terjadi.

Polling untuk semua pertanyaan selesai pada bulan Desember 2010 Distribusi voting akhir tallies bersama dengan komentar oleh anggota satgas untuk setiap pernyataan dan rekomendasi adalah diringkas dalam Tambahan Digital Content 2 (http: //links.lww. com / CCM / A591).

Anggota satgas selesai diperlukan, tahunan, konflik laporan bunga. Mereka yang memiliki potensi konflik yang signifikan tujuan (misalnya, naskah coauthorship) recused sendiri dari meninjau dan menilai bukti dan dari mengembangkan laporan bukti subkomite dan rekomendasi untuk pertanyaan terkait. Semua anggota satgas sebagai anonim pada kekuatan akhir bukti dan kekuatan rekomendasi untuk semua pertanyaan. Tidak ada pendanaan industri atau dukungan adalah digunakan untuk mengembangkan segala aspek dari pedoman ini.\