Tüberküloz

Prof. Dr. Pınar Çelik

Epidemiyoloji

Dünya nüfusunun üçte biri Tb basili ile enfektedir.

Dünyada her yıl 8-10 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta, 2.5 - 3

milyon kişi Tb nedeniyle yaşamını kaybetmektedir.

Tb basili ile enfekte olanların % 10’ u yaşamlarının bir

döneminde Tb hastalığına yakalanırlar.

TÜRKİYE’DE KAYITLI TB HASTA SAYILARI

8772

53851

44694

20.31523210

30960

2494122217

17790 16.435

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

n

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2002

Ülkemizde

kayıtlı hasta sayısı

giderek azalmakta,

ancak kayıt dışı

hastalar

nedeni ile gerçek

hasta

sayısının yılda

25-30 bin

olduğu tahmin

edilmektedir.

Tb hastası oranı (yüz binde)

Gelişmiş ülkeler : 20’den az

Türkiye : 30-40

Az gelişmiş ülkeler : 100-300

TB HASTALIĞININ DOĞAL SEYRİ

New

Engl

J M

ed d

ergis

inden

al

ınm

ıştı

r.

TB

Tb basili ile hiç karşılaşmamış kişinin ilk kez basil alması ile gelişen

olaylara primer enfeksiyon veya hastalık kliniği varsa primer Tb,

Primer enfeksiyonun iyileşmesi veya latent döneme girmesinden

sonra kişinin yeniden hastalanmasına postprimer Tb denir.

Tüberküloz basili

Mycobacterium tuberculosis 2-4 mikron uzunluğunda, hücre içinde

çoğalan bir basildir.

Hücre duvarında bulunan bol lipit nedeniyle ısıtılınca boyayı

almaktadır.

Bulaşma

Bulaşıcılığı etkileyen faktörler

Hastaya ait nedenler

Konakçıya ait nedenler

Çevresel nedenler

Bulaşma

Hastaya ait nedenler

Balgamdaki basil durumu: D+ olgularda fazla

Öksürük sayısı

Kaviteli AC Tb ve larenks Tb’unda fazla

Çocuk Tb’unda az

Tedavinin 15. gününden sonra bulaşıcılık

kaybolmakta

Hastanın öksürürken ağzını kapatması,

maske kullanması bulaşmayı azaltmakta

Bulaşma

Temaslıya ait nedenler

Hasta ile yakın ilişkili ev içi temaslılarda fazla

BCG bulaşmayı azaltmakta

Temaslıda alkolizm, DM, HIV enf. vb risk artmakta

Sağlık personelinde risk artmakta

Bulaşma

Çevresel faktörler

Havalandırılmayan kalabalık ortamlarda risk fazla

Ortamın mekanik veya negatif aspirasyonla ventilasyonu basil

yoğunluğunu azaltmakta

UV basilleri öldürmekte, bulaşmayı azaltmakta

Klinik özellikler

Primer Tb

Erişkin tipi Tb

Reaktivasyon

Reenfeksiyon

Klinik

Yakınmalar

Öksürük

Ateş

Gece terlemesi

Kilo kaybı

Halsizlik, iştahsızlık

Kanlı balgam

Tanı

AC grafisi

TCT (Tüberkülin cilt testi)

Balgamın mikroskopik muayenesi

Balgam kültürü

Radyoloji

TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ (PPD)

Deri içine enjeksiyon yapılır. 48-72 saat sonra oluşan kabarıklık ölçülür.

TCT değerlendirmesi

BCG aşısı yapılmamışlarda TCT:

10 mm ve üstü

BCG aşısı olanlarda TCT:

15 mm ve üstü

Bağışıklığı baskılanmışlarda TCT:

5 mm ve üstü

Mikroskopla balgam muayenesi

Z. Nielsen boyamada Tb basillerinin mikroskopik görünümü

Mikroskopla balgam muayenesi

Tb basilleri auromine ile boyanıp flöresan mikroskopta sarı renkte görülürler.

L. Jensen besiyerinde üreyen

Tb basili kolonileri

Tanıda kullanılan diğer yöntemler

Doku biyopsisi

Radyometrik kültür yöntemleri(BACTEC)

PCR

AC dışı Tb

Tb plörezi

Tb perikardit ve peritonit

Lenfadenit Tb

İskelet sistemi Tb

Genitoüriner sistem Tb

Tb menenjit

GIS Tb

Deri Tb

Milier Tb

Milier Tb

Tb Plörezi

Genellikle gençlerde, primer enfeksiyondan hemen sonra görülmesi

Eksudatif plevral sıvı

Plevra sıvısı ADA yüksekliği

Plevral sıvı lenfosit hakimiyeti

Plevra biyopisisinde granülamatöz yangı görülmesi

Tb’da olgu tanımları

Yeni olgu: Daha önce hiç Tb tedavisi almamış veya 4 haftadan kısa süreli

antiTb tedavi almış olgu

Nüks olgu: Daha evvel Tb saptanıp tedavisi sürerken yayma pozitif kalan

veya tekrar pozitifleşen olgu

Tedavi başarısızlığı: Tedavi başlangıcından 5 ay veya daha sonra tedavisi

sürerken yayma pozitif kalan veya tekrar pozitifleşen olgu

Ara verdikten sonra tedavi: Tedavisine 2 ay veya daha fazla ara veren ve

yayma pozitif balgam ile dönen olgu

Kronik olgu: Yeniden tedavi rejimini tamamladıktan sonra pozitifleşen veya +

kalan olgu

Tb tanısı konduğunda

Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi ve eğitimi yapılmalı

Sağlık Müdürlüğüne hastalık bildirimi yapılmalı

VSD (bildirim ulaştığında)

Aile ve diğer temaslıların muayenesini yapar.

Gerekenlere koruyucu tedavi verir

Hastanın tedavisinin takibi ve gözetimini ayarlar.

Tedavi

Erken bakterisidal aktivite (Tb basillerini hızla azaltmak)

Sterilizan aktivite (Sterilize ederek ya da tüberküloz basilinin sayısını

ve canlılığını azaltarak etki)

Direnç gelişimini önleyici etki

Tb tedavisinde hipotetik model

A grubu basil topluluğu: Akciğer kavitelerinin içindeki kazeöz döküntülerde

bulunan, çok sayıda, hızla çoğalan basillerdir (bu gruba en etkili ilaç izoniyazid).

B grubu basil topluluğu: Asit ortam nedeniyle daha yavaş çoğalan basilleri içerir

(en etkili ilaç pirazinamid).

C grubu basil topluluğu: Arada bir metabolizma ve çoğalma gösteren basilleri

kapsar (en etkili ilaç rifampisindir).

Tedavi

Başlangıç fazı: Yeni olgu tedavisine 4 ilaç ile başlanmalı: Izoniazid,

rifampisin, morfozinamid, etambutol veya streptomisin. Süre: 2 ay

İdame fazı: Izoniazid ve rifampisin. Süre: 4 ay

Tedavi

İlaçlar hastada intolerans olmadıkça sabah tek dozda, aç karnına

verilmeli

Düzenli ve yeterli süre kullanılmalı

Tedavi

Izoniazid: 5 mg/kg (maks. 300 mg/gün)

Rifampisin: 10 mg/kg (maks. 600 mg/gün)

Morfozinamid: 40 mg/kg (maks. 3 gr/gün)(pirazinamid maks. 2 gr/gün)

Etambutol: 15 mg/kg (maks. 1.5 gr/gün)

Streptomisin: 15 mg/kg (maks. 1 gr/gün)

Yan Etkiler Minör yan etkiler

Karın ağrısı, bulantı, iştahsızlık

Cilt reaksiyonları

Periferik nöropati

Artralji

Grip benzeri tablo

Vücut sıvılarının kırmızı-turuncu olması

Major yan etkiler

Hipersensitivite reaksiyonları

Görme bozukluğu

Baş dönmesi ve işitme kaybı

Hepatit

Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ya da trombositik purpura

Tedavi

Yeni olgu tedavisi: 6 ay süren tedavide 4 ilaç kullanılır

Önceden tedavi görüp yeniden hastalanmış (Nüks, terkten dönen) olgu

tedavisi: 8 ay süren tedavide 5 ilaç kullanılır

Tedavi başarısızlığı, kronik olgu ve ÇİD-Tb tedavisi: Dirençli hasta tedavisi

yapan merkezlerde 24 ay süreyle 4-7 ilaçla tedavi yapılır

Direnç tanımları

Çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB)(MDR-TB): İzoniazid ve

rifampisine dirençli TB’dir. Bu iki ilaca ek başka ilaç direnci de

olabilir.

Yaygın ilaç dirençli tüberküloz (YİD-TB) (XDRTB): İzoniazid,

rifampisine direnç ve bir kinolona direnç ve de parenteral kullanılan

ilaçlardan (kanamisin, kapreomisin, amikasin) birisine direnç

olmasıdır.

Doğrudan Gözetimli Tedavi(DGT)

Bir görevlinin ilaçları görerek içirtmesine DGT denir.

Yapılan çalışmalarda

Hasta ilaçlarını kendisi içerse % 40’ı

DGT yapılırsa % 20’den azı tedaviyi terk etmektedir

Koruyucu Tedavi

Koruyucu ilaç tedavisi,

Enfeksiyon havuzundan en çok hastalanma ihtimali olanlara

verilir.

Bulaştırıcı hasta ile teması olan kişilere verilir.

Koruyucu Tedavi Endikasyonları

35 yaş altı tüberküloz hastası temaslıları

15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklar

TCT konversiyonu olanlar

AC grafisinde Tb sekeli lezyonu olanlar

Tb riskini artıran bağışıklığı baskılanmış TCT pozitif olgular

Koruyucu Tedavi

İzoniyazid

Erişkinlerde günde 5 mg/kg (maks. 300 mg)

Süre: 6 ay

HIV pozitif, silikozis, bağışıklığı baskılayıcı tedavi, eski Tb

sekeli varsa süre: 9 ay

Özel durumlarda Tb tedavisi

Gebeler

Streptomisin teratojeniktir. DSÖ, pirazinamidi güvenli ilaç olarak önermektedir.

Gebelerde İNH, RİF, PZA ve EMB içeren rejimle 6 aylık tedavi yeterlidir.

Emziren kadınlar

Tüm ilaçlar güvenle kullanılabilir.

Kronik KC hastalığı olanlar

KC rezervi iyi ise standart rejin başlanması önerilir. Rezervi iyi değilse hepatotoksik

ilaçların verilmesi riskli olabilir.

Kronik böbrek yetmezliği olanlar

INH, RİF ve MZA KC’den atıldıkları için böbrek yetmezliğinde kullanılmalarında sorun

olmaz. Kreatin klirensi ve dialize girme durumlarına göre ilaç dozları düzenlenir.