tudományos információk a klinikai táplálás info...

1Fresenius Kabi INFO XII./40. 2010.

Tartalom:

ESPEN irányelv a parenterális táplálásról a se-bészetben

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery

M. Braga, O. Ljungqvist, P. Soeters, K. Fearon, A. Weimann, F. Bozzetti

Clinical Nutrition 28 (2009) 378-386.............................3. oldal

ESPEN 2009: „Az vagy amit megeszel”Gondolatok egy kongresszusról

Dr. Csapó Zsolt Tibor Ph. D.

Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Sebészeti Osztály.....7. oldal

Hepatocelluláris integritás parenterális táplá-lás során: egy halolajat tartalmazó zsíremulzió összehasonlítása egy oliva-szójaolaj bázisú li-pid emulzióval

Hepatocellular integrity after parenteral nutrition: comparison of a fish-oil-containing lipid emulsion with an olive-soybean oil-based lipid emulsion

S. N. Piper, I. Schade, R. B. Beschman, W. H. Maleck, J. Boldt, K. D. Röhm

Eur J of Anaesthesiol Dec; 26(12):1076-82......8. oldal

A Double-blind, Randomised Multicenter Study Comparing The Safety And Tolerance Of SMOFlipid 20% And Intralipid 20% In Long-term Parenteral Nutrition

.....................10. oldal

A SMOFlipid 20%-os és az Intralipid 20%-os oldatok kettõsvak, randomizált, multicentri-kus összehasonlító vizsgálata tartós parente-rális táplálás során

P. Singer, S. Klek, M.Rubin, C. Chambrier, T. Bowling, J. Shaffer

ESPEN 2009. Abstract No.: P091 Clinical Nutrition Volume 4 Supp. 2 2009 p: 63-64.

Tisztelt Kollégák!

A szerkesztõség

A Fresenius Kabi INFO 40. számában a sebészeti betegek táplálásával foglalkozó ESPEN irányelvet ismertetjük, amely az „A” szintû ajánlások sorával hívja fel figyel-münket arra, hogy a táplálás alapvetõen be-folyásolja a sebészeti betegek életkilátásait.

S hogy ez mennyire fontos kérdés ma, azt egy nagy sebészeti osztály osztályvezetõ fõ-orvosának gondolatébresztõ, kritikus írásá-ból ismerhetjük meg. „Míg a mindennapi életünkben legjobb tudásunk szerint látjuk el a betegeket, a szoros betegség-kezelés mellett talán méltatlanul feledjük el a bete-gek táplálkozását, táplálását.”

Akik azonban nap mint nap táplálnak, gyak-ran szembesülnek a parenterális táplálással összefüggõ májelváltozásokkal, mely két is-mertetett tanulmány szerint ma már megelõz-hetõ a korszerû zsíremulzó használatával.

Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat!

Fresenius Kabi INFO

Szerkesztõbizottság:

Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Lugosi ÉvaDr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László

Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72E-mail: [email protected]: www.fresenius-kabi.huISSN: 2061-1846

XII./40. 2010.

Tudományos információk a tárgykörébõl

klinikai táplálás INFO

ITT TERÁPIA FOLYIK

TÁPLÁLÁS. TERÁPIA.

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372 Honlap: www.fresenius-kabi.huE-mail: [email protected]ésfelvétel: 250 8350

RÖVIDÍTETT ALKALMAZÁSI ELÕIRÁS

A M I A C S Ö V Ö N B E F É R

SmofKabiven emulziós infúzió 4 x 1477 ml, 4 x 1970 ml, 3 x 2463 ml A SmofKabiven három rekeszbõl álló infúziós zsák. Terápiás javallatok: Felnõtt betegek parenterális táplálására olyan esetekben, amikor a per os vagy az enterális táplálás nem lehetséges, nem elégséges vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás: Az adagot egyénre szabottan kell meghatározni a beteg klinikai állapotának és testtömegének (ttkg) megfelelõen. A maximális napi dózis a beteg klinikai állapotától függ, és akár napról napra is változhat. Az ajánlott maximális napi adag 35 ml/ttkg/nap. Intravénás alkalmazásra, infúzió centrális vénába. Kiegészítésként nyomelemeket, vitaminokat és esetleg elektrolitokat kell adni a beteg igényeinek megfelelõen. A SmofKabiven alkalmazása nem javasolt 0-11 éves gyermekek esetében. Ellenjavallatok: Allergia a hal-, tojás-, szója- vagy földi-mogyoró- fehérjékre, illetve a hatóanyagokra vagy bármely segédanyagra. Súlyos hiperlipidémia. Súlyos májelégtelenség. Súlyos véralvadási rendellenességek. Az aminosav metabolizmus veleszületett zavarai. Súlyos veseelégtelenség, hemofiltráció vagy dialízis elérhetetlensége esetén. Akut sokk. Nem kontrollált hiperglikémia. Az infúziós kezelés általános kontraindikációi. Különleges figyel-meztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: A túl gyors infúziós sebességgel összefüggõ kockázatok elkerülésére, javasolt folyamatos és jól kontrollált infúziót alkalmazni, amennyiben lehetséges volumetrikus pumpa alkalmazásával. Csak olyan gyógyszer- vagy tápoldatok adhatók a SmofKabiven-hez, amelyek kompatibilitása bizonyított. Terhesség és szoptatás: A SmofKabiven terhes vagy szoptató nõknek csak gondos mérlegelés után adható. Túladagolás: Amennyiben zsír-, vagy aminosav- túladagolási tünetek lépnek fel, az infúziót lassabban kell adagolni, vagy fel kell függeszteni. Felhasználhatósági idõtartam: Kereskedelmi csomagolásban 2 év, az adalékanyagok összekeverése után 25°C hõmérsékleten, 36 órán keresztül kémiailag és fizikailag bizonyítottan stabil marad. Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni. Különleges tárolási elõírások: Legfeljebb 25°C-on, a külsõ védõborításban tárolandó. Nem fagyasztható! Osztályozás: II./3 csoport. Korlátozott érvényû orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelõintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvõbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Fresenius Kabi AB, SE-751 74 Uppsala, Svédország. A forgalomba hozatali engedély száma: OGYI-T-20608. Alkalmazási elõírás OGYI-engedélyszáma: 21710/41/2008. Jelenleg érvényes nettó kórházi árak: SmofKabiven emulziós infúzió 4 x 1477 ml: 33 550 Ft, 4 x 1970 ml: 35 090 Ft, 3 x 2463 ml: 29 810 Ft. Forrás: www.fresenius-kabi.hu, letöltve: 2009. 11. 07. Lezárva: 2009. 11.07.

Alkalmazás elõtt olvassa el a részletes alkalmazási elõírást!

Sm

ofK

ab

ive

n_

ad

v_2

00

911

ESPEN irányelv a parenterális táplá-lásról a sebészetben

ESPEN Guidelines on Parenteral Nut-rition: Surgery

M. Braga, O. Ljungqvist, P. Soeters, K. Fearon, A. Weimann, F. Bozzetti

Clinical Nutrition 28 (2009) 378-386.

Bevezetés:

A modern sebészeti gyakorlatban a korai táplálási protokoll alapján 1-3 napon belül normál táplálkozást javasolnak. A rutin-szerû perioperatív mesterséges táplálás azon betegek számára javasolt, akiknél a posztoperatív fázisban nagy a szövõdmé-nyek veszélye, akik jelentõs súlyveszte-séggel kerülnek mûtétre, alacsony a BMI-

2jük (18,5-22 kg/m alatt), vagy gyulladásos jeleket mutatnak. Amennyiben a betegek-nél gyulladásos szövõdmények már kiala-kultak, a mesterséges táplálás indokolt.A perioperatív táplálás célja a negatív fehérje-egyensúly csökkentése azért, hogy az izom-, immunológiai- és kognitív funk-ciókat megõrizzük és gyorsítsuk a poszt-operatív felépülést.

A sebészeti beavatkozás – mint a szerve-zetet ért egyéb sérülés – a stressz hormo-nok és gyulladásos mediátorok egész sorá-nak termelõdését indítja be. Ez a glikogén, aminosavak és szabad zsírsavak lebontá-sához, katabolizmushoz vezet, ami a gyó-gyulásos folyamatokat szolgálja. Az opti-mális sebgyógyuláshoz és rehabilitációhoz a szervezetnek jól tápláltnak kell lennie, szüksége van az adequat táplál(koz)ásra, hogy a szükséges akut fázis proteinek, fehérvérsejtek, fibroblastok, kollagén a sebgyógyulás rendelkezésére álljanak.

Az elektív sebészeti beavatkozásokkal ellentétben, ahol a korai per os táplálko-záshoz való visszatérésen van a fõ hang-súly, a kritikus állapotú betegek optimális parenterális táplálása (PN) terén jelentõs változások történtek. Elsõsorban felisme-résre került, hogy a lipid mennyisége és minõsége befolyásolja a szervek mûködé-sét, különösképpen a májét és az immun-rendszerét. Továbbá az inzulinrezisztencia következtében a hyperglikémia jelentõsé-ge és veszélyei váltak nyilvánvalóvá. Végül a PN összetevõiként a glutamin és az arginin jelenthetnek elõnyt.

1) Mikor indikált a preoperatív PN?

A súlyosan alultáplált betegekben akiket nem lehet kielégítõen per os, vagy enterális úton táplálni„A”

Az inadequat per os táplálás 14 napig, vagy afelett magasabb mortalitással jár, mert az alultápláltság a fertõzéses szövõdmé-nyek független rizikófaktora, növeli a mor-talitást, a kórházi tartózkodási idõt és a költségeket. A súlyos alultápláltság ve-szélye akkor áll fenn, ha az alábbi krité-riumok közül akárcsak egy is fennáll: több mint 10-15% súlyvesztés 6 hónap alatt;

2BMI < 18 kg/m ; szérum albumin < 30g/l.

A munkacsoport a hypoalbuminémiát mint a gyulladásos aktivitás jelét értékeli és így a posztoperatív fertõzéses szövõd-mények és mortalitás veszélyét jelzõ in-dikátornak tartja.Számos vizsgálat bizonyítja hogy a 7-10 napos preoperatív PN javítja a súlyosan alultáplált betegek posztoperatív klinikai kimenetelét.

Fresenius Kabi INFO XII./40. 2010.

4

3) Hasznos-e az elektív beavatkozás elõtt a betegeknek adott szénhidrát?

A legtöbb beteg esetében a preoperatív szénhidrát bevitel per os javasolt „A”

Azon esetekben, ahol a beteg nem ihat, vagy nem tud inni az iv. adás javasolt

A modern elveknek megfelelõ preoperatív szabad folyadékbevitel során a szénhidrát tartalmú oldatok használata biztonságos. Ez csökkenti az inzulin rezisztenciát, a posztoperatív hiperglikémiát, a fehérje-, zsírmentes testtömeg-, és izomveszteséget, csökkenti a szorongást, a posztoperatív hányingert, hányást az általános és orto-

pédiai sebészetben és kardioprotektív a szívsebészetben. Amennyiben a beteg nem tud inni, glukóz infúzió 5 mg/kg/perc dó-zisban hasonlóan jó hatású. Mindez kevés-bé kifejezett stresszválaszhoz, jobb inzulin szenzitivitáshoz vezet és a posztoperatív táplálás koraibb bevezethetõségéhez hi-perglikémia kialakulása nélkül.

4) Mennyi az energia- és aminosavszükséglet a perioperatív idõszakban?

Az általában használatos 25 kcal/ttkg ideális testsúlyra vonatkoztatva megfelel az igényeknek „B”

Súlyos állapotokban, fokozott stressz esetén a szükséglet elérheti a 30 kcal/ttkg-ot (ideális testsúlyra vonatkoztatva) „B”

Betegségek esetén a napi aminosavbevitel megfelel 1,5 g/ttkg ideális testsúlynak és így csökkenti a nitrogén veszteséget „B”

A protein : zsír : glukóz arány 20 : 30 : 50% legyen „C”


Nagysebészeti beavatkozások, fej-nyaki, hasi tumorok esetén a betegek jelentõs ré-sze alultáplált és így nagy a veszélye a posztoperatív szeptikus szövõdmények-nek. A posztoperatív per os bevitel a gaszt-rointesztinális zavart perisztaltika, obstrukció, bélparalízis miatt gyakran kés-

leltetett, így nem lehet kielégíteni a táp-lálási szükségleteket. Ilyen esetekben a se-bésznek meg kell fontolnia a tápláló jeju-nosztómát a sebészeti beavatkozás során. Ha a szükségletet így sem lehet teljesíteni a kombinált EN-PN indokolt.

2) Mikor indikált a posztoperatív PN?

- alultáplált betegekben, akiknél az enterális táplálás (EN) nem kivihetõ, vagy nem tolerálható „A”

- olyan betegekben, ahol a posztoperatív komplikációk károsítják a gasztrointesztinális funkciókat, akik nem képesek a megfelelõ mennyiségû per os, vagy enterális táplálékot hasznosítani legalább 7 napon keresztül „A”

- azon betegek, akik posztoperatív mesterséges táplálást igényelnek az enterális, vagy a kombinált enterális és kiegészítõ PN táplálás az elsõdleges „A”

- az EN-PN kombináció javasolt azon betegekben, akiknél indikált a táplálás és az enterális úton az igények kevesebb mint 60%-a elégíthetõ csak ki , pl. nagy hozamú enterocutan sipolyok esetében „C”

- olyan benignus, vagy malignus betegségekben, ahol az obstrukció miatt az EN nem kivihetõ „C”

- komplett obstrukció esetén a sebészeti beavatkozás nem halasztható az aspiráció, a súlyos béldisztenzió és a peritonitisz veszélye miatt „C”

- elhúzódó bélelégtelenség esetén a PN életmentõ beavatkozás „C”

6) Milyen az optimális PN keverék?

Az optimális nitrogén-megtakarító hatást akkor érték el, ha a PN keverékinfúziót szimultán, 24 órán keresztül adagolták „A”

A három az egyben (All-in-One) keverékin-fúziók praktikusak, a szükséges szub-sztrátumok folyamatos és egyenletes ada-golását teszik lehetõvé. A szubsztrátumok „ciklikus” adagolása nem bizonyult jóté-

konynak és a metabolikus instabilitást fokozzák, különösen a glukóz homeosztá-zis vonatkozásában. A közvetlen poszt-operatív idõszakban az infúzió sebességét a felére lehet csökkenteni.

7) Standard, vagy személyre szabott táplálás?

A személyre szabott táplálás gyakran felesleges olyan betegekben akiknek nincsenek súlyos szövõdményeik „C”

Egy sor olyan helyzet van azonban, ahol a standard terápiát nem lehet alkalmazni:

· szívelégtelenség esetén a töményebb ol-datok használatosak, amelyek lehetõvé teszik folyadékmegszorítás alkalma-zását

· krónikus veseelégtelenség és oligúria esetén gyakran szükséges a nátrium és kálium bevitel csökkentése. Protein/nit-rogén megszorítás általában nem indo-kolt mert ez súlyosbíthatja az alultáp-láltságot

· májelégtelenségben korábban alacsony fehérjebevitelt alkalmaztak. Ez idejét-múlt felfogás. A napi aminosavbevitel

ideális testsúlyra vonatkoztatva legyen 1,2-1,5 g/ttk/nap, ez biztonságosan ada-golható. Azon betegeknek, akiknek he-patikus enkefalopátiára utaló tüneteik vannak, javasolt az elágazó láncú amino-savak adása, azonban az ilyen állapot-ban nem javasolt a sebészeti beavatko-zás, mert megnõ az infekciós kompli-kációk veszélye.

· bélelégtelen és nagyhozamú fisztulákkal rendelkezõ betegekben gyakoriak a me-tabolikus és elektroliteltérések, amelyek a standard táplálási terápia kiegészíté-sét igénylik. Nyomelemek, vitaminok, elektrolitok (különösen nátrium és mag-nézium) szükségesek.


Akut és krónikus betegségekben az alap-anyagcsere fokozott. Ez azonban nem több mint 110-120%. Egyes esetekben, mint égés, súlyos szepszis és politrauma elér-heti a 160-180%-ot is. Az aminosavigény a PN keretében a szeptikus, traumás, infek-ciós betegekben nagyobb, mint a stressz-

nek kevésbé kitett esetekben, hiszen ezek a betegek nagyobb mennyiségû proteint és esszenciális aminosavat bontanak le. Ennek a pótlása lehetõvé teszi az immun-rendszer jobb mûködését. Ezért szükséges több glutamint és arginint adni.

5) Mennyi az optimális glukóz:lipid arány?

Jelenleg a glukóz:lipid arány növekedése a tendencia 50:50%-ról 60:40, sõt 70:30%-ra a hiper-lipidémia és a zsírmáj esetleges kialakulásának esélye miatt, ami néha kolesztázishoz vezethet„C”

A legtöbb szakértõ azt javasolja, hogy az 5 mmol/dl-es triglicerid szintet el kell ke-

rülni, bár az ezt alátámasztó kemény ada-tok még hiányoznak.

5

6

9) Használjuk-e vitaminokat, nyomelemeket a perioperatív PN során?

Jól táplált betegekben, akik a posztoperatív 5. napra orális, vagy enterális táplálással gyógyulnak, nem tûnik szükségesnek az intravénás vitamin és nyomelem szupplemetáció. „C”

Azok a posztoperatív betegek, akiket nem lehet enterális úton táplálni, akik teljes, vagy csaknem teljes parenterális táplálásra szorulnak, naponta meg kell hogy kapják a vitaminok és nyomelemek teljes skáláját „C”

Sebészeti beavatkozás után a rövid távú mikronutriens kiegészítés nem képes hely-reállítani az antioxidáns státuszt. Ha a ko-rai orális/enterális táplálást parenterális táplálással egészítik ki, a vitaminok és

nyomelemek intravénás adagolása felesle-ges. Teljes parenterális táplálás esetén egyetértés van abban, hogy a mikronutri-enseket, antioxidánsokat naponta kell adni.

10) Szükséges-e a leszoktatás a PN-ról?

Nem „A”

Bebizonyosodott, hogy a beta sejtek még hosszú távú PN után is érzékenyek maradnak a glukóz szint alakulására és

adaptációjuk a vércukor szinthez és az inzulin szekréció gyorsan bekövetkezik.


8) Szükséges-e speciális nutriensek hozzáadása a standard PN-hez klinikai elõny elérése érdekében?

A kritikus állapotú sebészeti betegek optimális PN oldatai valószínûleg kell hogy tartalmazzanak ù3 zsírsavakat „C”

Lipidek:A lipid emulzió – mint energiafor-rás – csökkenti a szénhidrát terhelést és az ozmolaritást. Az eddig szokásosan alkal-mazott ù6 zsírsavak azonban pro-inflam-matorikus hatásokkal bírnak, ezek csök-kentése a tanulmányok szerint elõnyös hatással lehetne a szövõdmények számá-nak csökkentésében. Ezért az MCT tar-talmú zsíremulziók, illetve az ù9 tartalmú LCT olivaolaj emulziók alkalmazása immunológiai elõnyöket ígér. Az ù3 zsírsav tartalmú emulziók antiin-flammatorikus hatással bírnak és enterá-lis alkalmazásuk során intenzív osztályos betegekben javították a tüdõgyulladás elõ-fordulását, csökkent a lélegeztetési és in-tenzív osztályos tartózkodási idõ. Hasonló eredmények voltak észlelhetõk hasi sebé-szeti betegekben is ahol a szervfunkciók is javultak ù3 zsírsavak alkalmazása során.

Aminosavak: Glutamin és arginin az a két aminosav amelyek alkalmazása javít-hatja a klinikai kimentelt.

A glutaminnak döntõ szerepe van az im-munrendszer és a vékonybél mûködésé-ben. Újabb eredmények igazolják, hogy mint szignál molekula is mûködik, így elõnyös hatása független is lehet tápanyag hatásától. A glutaminról bebizonyosodott, hogy megõrzi a vékonybél anatómiai épsé-gét és funkcióját, a T sejtek mûködõké-pességét nagysebészeti betegekben.

Metaanalízis bizonyítja, hogy a glutamin-dipeptiddel kiegészített PN (20-40g/nap) javítja a nitrogén egyensúlyt és a klinikai kimenetelt hasi sebészeti betegekben. Sebé-szeti intenzív osztályos betegek parenterá-lis, vagy enterális táplálásának kiegészíté-se glutaminnal csökkentette a mortalitást, a fertõzéses szövõdmények számát és a szervelégtelenségeket.

Az egyértelmû evidenciák megerõsítésére nagy randomizált vizsgálatok vannak folyamatban.


E S P E N 2009:

Gondolatok egy kongresszusról

Az vagy amit megeszel

Dr. Csapó Zsolt Tibor Ph. D., Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Sebészeti Osztály

„Az vagy amit megeszel”

Ezt a közhelyet mindannyian ismerjük, s ha nem is vagyunk rá büszkék, elismerjük hogy igaz, mindennapi életünkben tudjuk, használjuk, hogy enni kell. Akkor érezzük jól magunkat a bõrünkben, ha tápláltsági állapotunk ideális. Sem a túlsúly, sem az alultápláltság nem jó. Sebészeti beavat-kozásoknál minden sebész tudja, hogy munkája egyik legnagyobb ellensége a zsír, a beteg gyógyulásának, felépülésének záloga viszont az, hogy megfelelõ tápláltsági állapotban, feltöltött tápanyag és energiaraktárakkal kerüljön a kés alá. Bár mindezt tudjuk, tegyünk a szívünkre a kezünket - a mindennapi betegellátásban valóban felmérjük a betegeink tápláltsá-gát? A napi vizitnél, beteglátogatásnál foglalkozunk azzal, hogy valóban mit és mennyit fogyasztanak el betegeink? Hány nap, hét múlik el érdemi tápanyagbevitel nélkül? A kérdés életbevágó. Ezt felis-merve és elfogadva jól szervezett intéz-ményekben külön táplálási osztályok, jól szervezett táplálási team-ek mûködnek. A táplálással foglalkozó szakemberek nemzeti és kontinentális társaságokba tö-mörülve osztják meg egymással és min-denki mással tapasztalataikat, segítve minden praktizáló doktor munkáját aján-lások (guideline-ok) fáradtságos és körül-tekintõ szerkesztésével, kiadásával.

Nemzetközi kongresszuson járva óhatat-lanul nézzük a szembejövõk névkártyáját. Ha a kongresszust külföldön rendezik, magyarokat látni külön öröm, magában foglalja az ismerkedés, közös program-szervezés lehetõségét. Így jártam én is, nem túl távol hazánktól Bécsben.Sebészként jártam az ESPEN 2009. évi kongresszusának elõadásain és néztem a

névtáblákat. Maréknyi magyart találva összeverõdtünk, beszélgettünk. Intenzív terapeuták, gasztroenterológusok, gyer-mekgyógyászok. Sebész egyedül voltam. Hova kerültem? Eltévedtem? Rossz helyen járok?Beültem elõadásokat hallgatni. Sorban sebészek tartották meg elõadásaikat... Végleg elveszettnek éreztem magam, így felütöttem az absztrakt füzetet. 49 elõ-adás, ebbõl 9 (18,4%) sebészeti. 363 elfo-gadott poszterbõl 84 (23,1%) sebészeti vo-natkozású. A kongresszuson egy magyar elõadást és 3 posztert fedeztem fel, abból is kettõ egy munkahelyrõl érkezett.

Újabb bizonytalanság érzésem támadt. Valami megint nem stimmel. Ha Európá-ban a betegek táplálása, táplálkozása és ennek gyógyítással összefüggõ hatása ennyire fontos, hogy az elõadások negyede sebészeti jellegû, vagy sebészeti osztályon jegyezték, amihez a kapcsolódó társszak-mák (gasztroenterológia, aneszteziológia, intenzív terápia) elõadásai szignifikánsan emelik a számot, akkor miért vagyok egye-dül magyar sebészként egy ilyen témájú kongresszuson, hol vannak a többiek?

Míg a mindennapi életünkben legjobb tudásunk szerint látjuk el a betegeket, a szoros betegségkezelés mellett talán mél-tatlanul feledjük el a betegek táplálkozá-sát, táplálását. Az ESPEN kongresszusok igen jelentõs érdeme, hogy a legfrissebb eredményeket taglaló, sokszor molekulá-ris, vagy genetikai részletekig boncoló tu-dományos elõadások mellett mindig szere-pelnek oktatást szorgalmazó elõadások vagy kurzusok. Azok is szignifikáns tudás és szemlélet kibõvüléssel térhetnek haza, akik korábban nem foglalkoztak tápanya-gokkal, táplálástannal. Az európai társa-ság rendre frissíti a betegek ellátásában, így sebészeti ellátásában elfogadottá váló

8 Fresenius Kabi INFO XII./40. 2010.

és bizonyított eredmények alapján java-solható terápiás modulokat, melyeket szak-mánként irányelvekként kiadnak. Ha szûkre mért szabadidõnkben csak eze-ket olvassuk el és elfogadjuk az összeállítók igazmondását, egyszerû és hatásos módon „up-date”-elhetjük ezirányú ismeretanya-gunkat.„Az orvosi praxist segítõ szakmai irányel-vek az egészségügyi ellátás színvonalának emelését, a gyakorlat egységesítését és az erõforrások felhasználásának optimalizá-lását szolgálják. Szisztematikus megfogal-mazásuk a legújabb kutatások eredmé-nyein, bizonyítékokon alapul. „

A most megjelent aktualizált irányelvek-ben a mai magyarországi sebészeti gyakor-lattól számos helyen eltérõ, a régi, berög-zült és számos helyen alkalmazott kezelési és elõkészítési technikáktól homlokegye-nest eltérõ ajánlásokat találunk. Ilyenek például a vastagbél tumoros megbetegedé-se miatt mûtétre kerülõ betegeknél a mû-téti elõkészítésében a masszív hashajtás és

beöntések elhagyása, a posztoperatív szak-ban radikálisan, gyors visszatérés az orális táplálásra, a nasogastricus szondák és has-ûri drainek elhagyása vagy korai eltávo-lítása. Szembesít minket azzal a ténnyel, hogy a mûtét elõtti tápláltságiállapot-fel-mérés és ennek megfelelõen alakított pre-operatív táplálékbevitel „A” szintû eviden-ciaként javítja betegeink felépülési és ezzel együtt a sebész mûtéti sikereinek esélyét. Rövid és könnyen használható útmutatót kapunk a táplálék kiegészítõk (omega-zsír-savak, glutamin, stb.) szükségességérõl és adagolásuk indikációjáról, adagjáról.

Csak javasolni tudom minden sebésznek és leendõ sebésznek, hogy a mûtõi gyakorlat mellett a teljes beteg gyógyításában, a gyó-gyítás sikerében saját esélyeink emelésére gondoljunk arra, hogy mindenkinek szüksé-ge van hatékony és elégséges táplálékra, melyet betegsége alatt csak az orvosától és az ellátó egészségügyi személyzettõl kaphat meg.

Hepatocelluláris integritás parente-rális táplálás során: egy halolajat tar-talmazó zsíremulzió összehasonlítása egy oliva-szójaolaj bázisú lipid emul-zióval

S. N. Piper, I. Schade, R. B. Beschman, W. H. Maleck, J. Boldt, K. D. Röhm

European Journal of Anaesthesiology 2009, Dec; 26(12):1076-82

A tanulmány célja:A zsíremulziót is tartalmazó parenterális táplálás (PN) májelváltozásokkal járhat. A PN kapcsán kialakuló májdiszfunkció oka ma még ismeretlen, de valószínûleg multifaktoriális. A vizsgálat célja egy szó-jaolajat, közepes szénláncú triglicerideket, olivaolajat és halolajat tartalmazó zsír-emulzió (SMOFlipid 20% Fresenius Kabi) és egy olivaolajat és szójaolajat tartalmazó emulzió (ClinOleic 20% Baxter) májinteg-ritásra gyakorolt hatásának vizsgálata volt.

Beteganyag és módszer:A tanulmány, prospektív, randomizált, kettõsvak módon 44 olyan posztoperatív beteget foglalt magába, akiknél az álla-potuk miatt legalább 5 napos teljes paren-terális táplálás vált szükségessé. A beavat-kozások özofágusz rezekció, gasztrektó-mia, totál kolektómia, hasi aorta mûtétek, radikális cisztektómia és fej-nyak sebészeti mûtétek voltak. 22-22 beteg került a SMOF és a ClinOleic csoportba. A táplálás során az energiaszükséglet 60%-át glukóz, 40%-át a lipid emulzió adta, a bevitt non-protein energia 25 kcal/nap volt, az ESPEN aján-lások alapján minden beteg már az elsõ naptól nazogasztrikus, vagy nazojejunális szondán 250 ml/nap kiegészítõ szondatáp-lálásban is részesült.A vizsgált paraméterek természetesen az összes szokásos hemodinamikai és „rutin” laboratóriumi értéket magukba foglalták, az elsõdleges „outcome” értékek azonban a májintegritásra vonatkoztak. A gamma-glutamyl transzferáz (g-GT), alanin-ami-


notranszferáz (ALT, norm. érték: <31U), aszpartát aminotranszferáz (AST, norm. érték: <34U) mel-lett az új, a májsejtek integritására rendkívül érzékeny alfa-glutation S transzferáz (a-GST) is meghatározásra került. Ez utóbbi a máj centrolo-buláris sejtjeiben található magas koncentráció-ban, így ezen területek sérülésére rendkívül szen-zitív marker. Ugyancsak követték a szérum trigli-cerid szintet (norm. érték: <200 mg/dl).

Eredmények:A két betegcsoport demográfiai, anesztéziai, sebé-szeti paramétereiben és a kiindulási labor értékek-ben nem különbözött szignifikánsan. Az AST, ALT

és az a-GST szintekben azonban a SMOF csoport-ban az értékek már a 2. kezelési napon, és az 5. na-pon szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint a kontroll ClinOleic csoportban (1. számú ábra).Hasonlóképpen nem volt szignifikáns különbség a triglicerid szintek kiindulási értékeiben, de mind a 2. kezelési napon, mind az 5. napon a SMOF cso-port szintjei szignifikánsan alacsonyabbak. A vér-cukor szintekben és az alkalmazott inzulin dózi-sokban nem volt különbség (2. számú ábra).

2. számú ábra1. számú ábra

10 Fresenius Kabi INFO XII./40. 2010.

Megbeszélés:

A jelen vizsgálat legfontosabb eredménye, hogy a

szója-, oliva-, halolaj és MCT zsír, valamint -toko-ferol tartalmú SMOFlipid 20%-os zsíremulziónak nincs mérhetõ hatása a májsejtek integritására, míg az oliva és szójaolaj tartalmú lipid emulziót kapó betegek esetében a májenzimek megemelked-tek, mutatva az alacsonyabb máj tolerálhatóságot a posztoperatív betegekben. A vizsgált 5 napos idõ-szakban a SMOF csoportban a triglicerid szint szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az olivaolaj-szójaolaj lipid emulzió csoportban. Ennek a ma-gyarázata valószínûleg a SMOFlipid kókuszolaj

a

A SMOFlipid 20%-os és az Intralipid 20%-os oldatok kettõsvak, randomizált, multicent-rikus összehasonlító vizsgálata tartós par-enterális táplálás során

P. Singer, S. Klek, M.Rubin, C. Chambrier, T. Bowling, J. Shaffer

ESPEN 2009. Abstract No.: P091 Clinical Nutrition Volume 4 Supplement 2 2009 p: 63-64.

A vizsgálat célja az új, SMOFlipid 20%-os, omega-3 zsírsav-, olajsav-, MCT és LCT, magas E vitamin tartalmú zsíremulzió biztonságossági és toleran-cia vizsgálata volt a standard 20%-os Intralipid emulzióval összehasonlítva, hosszú távú paren-terális táplálásban részesülõ betegek esetében.

eredetû MCT zsír tartalmából következõ gyorsabb felhasználása.

Összefoglalás:

Posztoperatív betegekben a SMOFlipid-et tartal-mazó parenterális táplálás során a máj integritása jól megõrizhetõ, míg az oliva- és szójaolaj bázisú lipid emulziót kapó betegekben a májenzimek (az a-GST is) megemelkedtek, mutatva az alacso-nyabb máj tolerálhatóságot.

Referálta: Dr. Kálmán István

A vizsgálat, multicentrikus, multinacionális, pros-pektív, randomizált, aktív-kontrollos, kettõsvak, parallel, III. fázisú tanulmány, 7 ország 12 cent-rumában. A SMOFlipid 20%-os és Intralipid 20%-os zsíremulzió dózisa 1-2g/ttkg/nap zsír volt, ami 5-10 ml emulzió/ttkgnak felel meg napi 10-24 órán keresztül, hetente 5-7 napon át, 4 hétig a teljes parenterális táplálás részeként.

73 bélelégtelenségben szenvedõ betegeket vontak be a tanulmányba, 53%-uk rövidbél szindrómá-ban, 11%-uk Crohn betegségben, 6,8%-uk malab-szorpcióban szenvedett, a többiek egyéb eredetû bélelégtelenségben. 34 beteget SMOFlipiddel, 39-et Intralipiddel kezeltek. A két csoport demográ-fiai, antropometriai, etiológiai, kezdeti laborató-riumi paraméterekben összehasonlítható volt.

A 4. hét végén észlelt eredményekbõl kiemelendõ hogy a mellékhatások aránya a SMOFlipid cso-portban alacsonyabb volt (1. számú ábra), a máj-funkciós értékek egész sora jelentõs javulást mu-tatott a SMOFlipid csoportban a csak LCT zsírokat tartalmazó Intralipid csoporthoz képest (2. számú ábra).

1. számú ábra

2. számú ábra


Következtetés: a SMOFlipid 20%-os zsíremulzió biztonságos és jól tolerálható a hosszú távú par-enterális táplálás során. Kevesebb mellékhatás volt észlelhetõ, a vizsgálat során a májfunkciók szignifikánsan javultak a SMOF csoportban. 4 hétnél hosszabb kezelés esetén további javulás feltételezhetõ.

Amint az várható volt az E vitamin szintje is ma-gasabb volt a SMOFlipid csoportban (3. számú ábra)

A szerkesztõség megjegyzése: Nem szokásunk kongresszusi poszterek, absztraktok referálása, most mégis ezt tettük. Az ok a napi táplálási gyakorlat gondjaival szembesülõ kollégák figyelemfelhívásának szándéka: a hosszabb távú parenterális táplálással összefüggõ – szinte törvényszerûen elõforduló – májfunkciós zavarok egy már nálunk is elérhetõ új készítménnyel a SMOFlipiddel, illetve az ezt a zsíremulziót tartalmazó All-in-One oldattal a SmofKabivennel jelentõsen csökkenthetõk, megelõzhetõk!

3. számú ábra

Virtuális Akadémia

FRESENIUS KABI Virtuális Akadémia

www.fresenius-kabi.huRegisztrált egészségügyi szakemberek számára készült, akkreditált, internetes

továbbképzési, oktatási program, melyben kiváló hazai szakemberek élõ, videófelvétellel kísért elõadásait tekinthetik meg.

Minden elõadáshoz tesztkérdések tartoznak, melyet gyakorlásképpen korlátozás nélkül kitölthetnek, és az eredményrõl azonnal visszajelzést kapnak. A kurzusokat lezáró tesztvizsga eredményes kitöltése esetén a résztvevõ megkapja a megítélt kreditpontot és diplomát nyomtathat ki. A kurzusok elvégzése térítés mentes, az akkreditációval járó költségeket a Fresenius Kabi Hungary vállaja magára.

2010. I. félévébena klinikai táplálással kapcsolatos 16 elõadás.

w w w . f r e s e n i u s - k a b i . h u

Táplálásterápia, volumenterápia, fájdalomcsillapítás, antibiotikum, alapinfúziók, vitamin, laktulóz.

F R E S E N I U S K A B I H u n g a r y a z i n t e r n e t e nF R E S E N I U S K A B I H u n g a r y a z i n t e r n e t e n

! újdonságok! publikációk

! szakmai információk! árlista

! akciók! továbbképzés

! folyamatos frissítés! gyors elérés! letöltési lehetoség

22kreditpont

Referálta: Dr. Kálmán István

Szerkesztõbizottság

Dipeptiven®

A T Ú L É L É S E S É L Y E

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.huE-mail: [email protected]ésfelvétel: 250 8350

Javaslat:

Dip

ep

tive

n_

ad

v_2

00

90

9

tudományos információk a klinikai táplálás info...

Documents