a vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · j trauma. 57, 898 –912, 2004,...
TRANSCRIPT
![Page 1: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/1.jpg)
A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben
(elektív műtétek, masszív transzfúzió)
OVSZ 2013
Dr Retteghy Tibor Péterfy S u-i Kórház/ Baleseti Központ
Intenzív Betegellátó Osztály
![Page 2: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/2.jpg)
Anémia - epidemiológia
fejlett országokban: lakosság 4(ffi) - 8(nő)%-a anémiás, fejlődő ~ : 2-5 x gyakoribb
az anémia elektív sebészeti beavatkozás előtt ~ 5 - 75 %-os gyakoriságú lehet
orthopédiai műtétre kerülő betegek ~1/3 -ánál a Hb ≤ 13 g/dl (8.1 mmol/L)
![Page 3: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/3.jpg)
Intenzív osztályos kezelésre szoruló betegek – anémia oka
gyakori vérvételek
csökkent EPO termelés, ill. hatás
csontvelőszupresszió
táplálás hiányossága
vasmetabolizmus zavara
csökkent vvs féléletidő
vérzés (okkult is)
![Page 4: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/4.jpg)
Elektív műtétek előtti előkészítés, kivizsgálás
Min. 1 hónappal a tervezett műtét előtt jelentősebb vérvesztéssel járó beavatkozás – anémia - gyógyszeres kezelés sikeres kezelést követően műtét
![Page 5: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/5.jpg)
homológ transzfúzió szükségessége nő morbiditás, mortalitás nő –
a kórházi felvételkor észlelt anémia a perioperatív szövődmények független kockázati tényezője:
• infekció lehetősége, mortalitás nő • mobilizálást, rehabilitációt késleltetheti
Transfusion 1999; 39:694–700, J Bone Joint Surg Am 1999; 81:2–10, Transfusion 2003; 43:459–469
Preoperatív anémia következményei
![Page 6: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/6.jpg)
Elektív műtétek előtti kivizsgálása - anémia oka
vashiány (~30%)
krónikus (gyulladásos) betegséghez társuló anémia (ACD) vashiánnyal vagy anélkül (40%) ISBT Science Series 2007; 2:257
idősebb betegek: fólsav, B12 hiány gyakori
abszolút vashiány anémia nélkül: <15-30 ng/ml, ha nincs krónikus gyulladás (norm. CRP, sülly.)
periop. iv vas (ha a ferritin < 100 µg/l) esetleg hasznos lehet Transfusion 2004; 44:1447, Transfus Altern Transfus Med 2008;10:43
rHuEPO: elvben jó, de a MVT esélye nő, költséges, rutinszerű használata egyáltalán nem javasolt
![Page 7: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/7.jpg)
Kivizsgálás és kezelés menete: ANÉMIA = Hb(nők) < 12 g/dl Hb(ffi)< 13 g/dl
Transzferrin szaturáció <20 % (seFe/TVK x 100)
Ferritin < 30 µg/l + MCH < 27 pg: vashiányos anémia – po, iv vaskezelés (+nőgyógy., GI kivizsgálás)
Ferritin 30-100 µg/l: ACD + vashiány – vas (+ESA) (+retikulocita Hb tart., sTfR/log ft)
Ferritin >100 µg/l: ACD – ESA (+vas) (+retikulocitaszám, kreatinin, CRP)
Blood Transfus 2012, 10: 8-22
![Page 8: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/8.jpg)
Transzfúzió indikációja
• Hb: kevesebb, mint 6 g/dl – transzfúzió általában szükséges
• Hb: 6-10 g/dl: függ az esetleges szervperfúziós zavartól, aktuális intravascularis volumen státuszától vagy vérzéstől, az inadekvát oxigenizáció esetleges következményeitől, alacsony kardiovaszkuláris rezervtől, oxigénfelhasználás növekedésétől
• Hb > 10 g /dl: általában nem szükséges Anesthesiology 2006; 105:198–208
![Page 9: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/9.jpg)
Perioperatív anémia
• Transzfúziós trigger: Hb >7 – 9 g/dl
• tünetmentes anémia esetén a perioperatív transzfúzió általában szükségtelen
• szimptómák nem vizsgálhatók – kiegészítő vizsgálatok nem informatívak - jelentősebb anémia - transzfúzió szükséges lehet (mennyisége a beteg korától, testsúlyától az
anémia mértékétől nagyban függ)
![Page 10: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/10.jpg)
SZIMPTOMATIKUS ANÉMIÁRA UTALÓ TÜNETEK ÉS ELTÉRÉSEK NORMOVOLÉMIA ESETÉN
tachycardia
vérnyomás- csökkenés
dyspnoe
EKG: újkeletű iszkémiára utaló változások: ST depresszió vagy eleváció, negatív T hullám, ritmuszavar
sápadtság, hűvös végtagok
gyengeség, fáradékonyság
oliguria
mentális zavarok
centrális venás oxigénszaturáció < 60%
laktátacidózis
mellkasi fájdalom (angina)
![Page 11: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/11.jpg)
Szimptomatikus anémiára utaló tünetek
• az anémia tünetei nem specifikusak
• az egyetlen specifikus eltérés az alacsony hemoglobinszint
• minden esetben egyénileg kell dönteni a vizsgálható klinikai jelek és leletek birtokában a transzfúzió szükségességéről
![Page 12: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/12.jpg)
Megszorító transzfúziós gyakorlat
Számos retrospektív, prospektív vizsgálat, metaanalízis és szakértői vélemény szerint biztonságos, a vérfelhasználást
egyértelműen csökkenti
2000’-es években standard gyakorlattá vált
![Page 13: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/13.jpg)
KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEGEK TRANSZFÚZIÓJA
kanadai multicentrikus kontrollált vizsgálat, TRANSZFÚZIÓS TRIGGER: Hb < 7-9 g/dl) - 418 beteg 10 g/dl - 420 beteg 30 napos halálozás: restriktív transzfúzió - 18,7% liberális - 23,3%
60 napon mortalitás, szövődmények száma, intenzív osztályos, kórházi kezelés =
< 55 év, APACHE II score ≤ 20: halálozás (22,2 v.s. 28,1%, p = 0.05) a restriktív csoportban NEJM 340, 409-417, 1999
![Page 14: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/14.jpg)
Megszorító vs liberális transzfúziós gyakorlat idős betegeknél a posztoperatív szakban
Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS) N Engl J Med 2011; 365:2453-2462
![Page 15: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/15.jpg)
prospektív multicentrikus randomizált vizsgálat
>2000 csípőtáji töréssel operált 50 évesnél idősebb, közel 82 éves átlagéletkorú (!) beteg anamnesztikusan, vagy aktuálisan kardiovaszkuláris betegséggel (iszkémiás, vagy pangásos szívbetegség, szívinfarktus, stroke, perifériás érbetegség), vagy annak valamelyik kockázatával (diabetes, hipertónia, dohányzás, beszűkült vesefunkció, hypercholesterinaemia), rendelkező betegek N Engl J Med 2011; 365:2453-2462
![Page 16: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/16.jpg)
MÓDSZER, EREDMÉNY (folyt.)
A/ RESTRIKCIÓ transzfúzió = Hb ≤ 8 g/dl volt, vagy az ellátó orvos szerint az anémia markánsabb tünetei – szívelégtelenség, kardiogén eredetű mellkasi fájdalom, más tényezővel nem magyarázható és folyadékkezelésre nem szűnő hypotensio vagy tachycardia - jelentkeztek.
B/ LIBERÁLIS GYAKORLAT: Hb ≤ 10 g/dl
Transzfúzió: egy egységenként, a vérkép szoros kontrolljával
KIMENETEL - MOBILIZÁLÁS LEHETŐSÉGE, KARDIOVASZKULÁRIS ÉS EGYÉB SZÖVŐDMÉNYEK, HALÁLOZÁS - MINDKÉT CSOPORTBAN AZONOS VOLT
![Page 17: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/17.jpg)
40 hónapos átlagéletkorú gyermekek
a. transzfúziós küszöbérték Hb 9.5 g/dl
(célérték: 11-12 g/dl),
b. küszöbérték Hb 7 g/dl (cél: 8.5-9.5 g/dl)
morbiditásában (szervdiszfunkció, szepszis),
a lélegeztetés és az intenzív osztályon történő ápolás
idejében nem volt különbség
mortalitás: mindkét csoportban hasonló volt
Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007; 356: 1609-1619.
Transzfúzió gyermekkorban
![Page 18: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/18.jpg)
Transzfúzió súlyos sérülteknél
• gyors, agresszív reszuszcitáció, oxigénkínálat biztosítása, restriktív transzfúziós politika (Hb 7-9 g/dl) J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European guideline. tervezett megjelenés: 2013
• aktív, de korán ellátható vérzés esetén hypotensiv reszuszcitáció
• korszerű reszuszcitációs végpontok alkalmazása az első ellátás során (RR: ~90 Hgmm, BE, laktát, ScvO2: >70 %)
![Page 19: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/19.jpg)
Transzfúzió szepszisben
• korai folyadékreszuszcitáció, infekció kontroll
• Hb célérték: 7 – 9 g/dl - keringési instabilitástól, oxigenizációtól függően
Crit Care Med 2013, 41: 580
![Page 20: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/20.jpg)
Súlyos krónikus légzőszervi betegek
betegek közel 13 %-a anémiás Chest 2005 Mar;127(3):825-9.
10 g/dl (6.3 mmol/L) feletti hemoglobin értékre való törekvés a légzésfunkciót javíthatja, a lélegeztetőgéptől való elválasztást segítheti Med Klin (Munich). 94(1 Spec No):70-72, 1999, Crit Care Med. 26, 1824-1828, 1998.
![Page 21: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/21.jpg)
ahol a restrikció nem ajánlott, vitatott:
• az ischaemiás szívbetegségekben szenvedőknél, akut koronária szindrómás betegeknél, súlyos (cerebralis) verőérbetegeknél a 9-10 g/dl Hb érték elérése javasolt
• a súlyos idegrendszeri betegségek heveny szakában: régebben 10, jelenleg 8 - 9 g/dl Hb érték elérése javasolt (agysérülteknél)
![Page 22: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/22.jpg)
Mitől függ a vérvesztés mértéke ?
• tartós hypoperfusio
• sebészi technika - gondos vérzéscsillapítás
• aneszteziológiai módszer (spinális vs narkózis)
• redondrain használata (vacuum vs atmoszférikus), ideje
• beteg vérnyomása (<150 Hgmm)
• vérzést fokozó gyógyszerek preop. használata (Aspirin + clopidogrel)
• intraoperatív hypothermia
![Page 23: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/23.jpg)
Masszív transzfúzió – változó gyakorlat 1
reszuszcitációs célértékek érvényesítése
masszív transzfúziós protokoll használata
kevesebb folyadék (veszélyes mértékű
hemodilúció kerülése)
a hypothermia kerülése, agresszív kezelése
![Page 24: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/24.jpg)
Masszív transzfúzió – változó gyakorlat 2
traumás coagulopathia – DIC-től elkülönítendő
korai faktorpótlás - FFP korai használata esetleg segíthet
a korai thrombocytopenia súlyos vérvesztésre is utalhat
korai fibrinolízis-gátlás súlyos traumában bizonyítottan hasznos (Crash-2 vizsgálat)
PCC és fibrinogén koncentrátum használata - viszkoelasztikus kontroll mellett (?) - egyelőre még kevés az adat
![Page 25: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/25.jpg)
Masszív transzfúzió 3
FFP indikációja: PTT, PT (INR) > 1.5 x norm. érték/vérzés
mikrovaszkuláris vérzés
trombocitapótlás: - általában 50 G/l alatt, - folyamatos vérvesztés, központi idegrendszer, periorbitális sérülés/műtét esetén: < 100 G/L
fibrinogénpótlás: < 1.5 – 2 g/l
rekombináns VII faktor – mint utolsó lehetőség (ha az acidózis, thrombocytopenia nem súlyos) csupán választható kezelés
![Page 26: A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042207/5eaa04712c78e43394744f89/html5/thumbnails/26.jpg)
- anémia gyógyszeres preoperatív korrekciója - korszerű vértakarékos szemlélet érvényesítése - megszorító transzfúziós gyakorlat - irányított véradás - határérték anémia esetén, idősebb, kisebb súlyú be betegeknél a transzfúzió 1 egységenként történjen - tranexámsav bevezetése az orthopédiában (2013-ban széles indikációs kör, bár…)
Összefoglaló - javaslatok