tuberculosis pediatria
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Tuberculosis
Enfermedad infectocontagiosa granulomatosa de curso subagudo o cronica que se desarrolla en un determinado contexto de riesgo ambiental, social, sanitario e individual.
Es prevenible, curable y su prevalencia tiende a disminuir de manera natural.
Tuberculosis
Riesgos
Familia: MycobateriaceaeOrden: ActynomicetalesGenero: MycobacteriumEspecie: M. tuberculosis. M. bovis. M. africanum. M. microti . M. canetti.
Etiología
Enfermedad con distribucion mundial, afecta a todas las edades y su incidencia es mas alta en lugares cuyas condiciones sanitarias y socioeconomicas son deficientes.
En el mundo hay 1 a 2 billones de personas que han sido infectadas por micobacterias y anualmente se presentan de 10 a 12 millones de casos nuevos y 3 millones de muertes.
En paises en vias de desarrollo para la etapa adulta practicamente toda la poblacion ah sido infectada pero solo el 10% desarrolla tuberculosis clinica en su vida.
Epidemiologia
Las estadisticas proporcionadas en Mexico por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiologica en el 2010, comunicaron una incidencia de 18 848 casos de tuberculosis, 4,9% de ellos en menores de 15 anos.
Del total de casos, las localizaciones mas frecuentes fueron la pulmonar (81,6%), ganglionar (5,7%) y meningea (1,6%). La tasa nacional fue de 16,8 casos/100 000 habitantes.
Patogenia
Lesion primaria que progresa durante 2 a 10 semanas, tiempo que se desarrolla la Inmunidad celular y la Hipersensibilidad retardada, que puede detectarse por medio de una reaccion de tuberculina positiva.
La primoinfeccion puede evolucionar, dependiendo del tamano de la lesion, hacia una calcificacion en un periodo aprox de 6 meses o mas (nodulo de Ghon), donde los organismos permanecen latentes.
Cuando el bacilo llega al alveolo se inicia la migracion de cel fagociticas, el foliculo de koster, que constituyen la lesion principal de la tuberculosis, que esta formado por un conglomerado de cel epiteloides, cel gigantes de Langhans y zonas de necrosis rodeadas de linfocitos.
Estos tuberculos pueden permanecer aislados o confluir para dar origen a una Neumonia caseosa, que puede diseminar a la pleura provocando un derrame pleural.
Primoinfección: Fiebre. Tos leve. Asintomatico. Que se resuelven en pocos dias; En ocasiones,
la infeccion cursa con : tos leve fiebre alta Tos afectacion del estado general sintomas de tipo gripal, que se resuelven
antes de 1 semana.
Cuadro clínico
Exploracion fisica: Sin alteraciones o disminucion de los ruidos
respiratorios.
Proceso diseminado encontramos: Neumonia. Bronquitis. Derrame pleural. Atelectasia.
En algunos casos el único dato el la Fiebre de origen desconocido.
Es la forma mas frecuente en adolescentes y adultos.El paciente manifiesta: Anorexia. Perdida de peso. Fiebre vespertina. Tos en ocasiones hemoptoica.
Tuberculosis pulmonar crónica
Es una complicacion de la tuberculosis primaria, puede localizarse en cualquier tejido.
Las mas graves son la T. Meningea y T. Miliar, que se presentan 6 a 12 meses despues de la Primoinfeccion.
Tuberculosis extrapulmonar
Se presenta principalmente en menores de 4 anos.
◦ 1 estadio: Fiebre moderada continua, irritabilidad, anorexia, vomito ocasional.
◦ 2 estadio: Signos de irritacion meningea y/o hipertension intracraneana, crisis convulsivas, vomitos en proyectil, somnolencia, paralisis de los nervios II, III, IV, VI y VII.
◦ 3 estadio: Perdida de la conciencia y acentuacion de los datos de focalizacion.
Tuberculosis Meníngea
Se presenta principalmente en lactantes. Es una de las condiciones mas graves. Debe sospecharse en pacientes con:
◦ Ataque al estado general.◦ Fiebre elevada.◦ Sintomatologia respiratoria.◦ Hepatoesplenomegalia.
El dx se realiza mediante Rx de torax, donde existe moteado difuso bilateral.
Tuberculosis miliar o diseminada
Sitios mas frecuentemente involucrados son:◦ Columna vertebral, cadera, tobillo y rodilla.
Inicia con:◦ Fiebre◦ Sintomas de inflamacion y limitacion de los movimientos.
Debera hacerse el dx diferencial con infecciones por otras bacterias y hongos, neoplasias y colangenopatias.
Tuberculosis osteoarticular
Es una enfermedad rara que se adquiere por:◦ Via hematogena-transplacentaria.◦ Inhalacion o ingestion de liquido amniotico infectado.
Debe de sospecharse en productos de madres con tuberculosis.
Tuberculosis congénita
Los signos y sintomas pueden presentarse al nacer pero por lo general es a la 2 o 3 sem.
Fiebre Dif. Resp. Hepatomegalia o esplenomegalia Disfagia Letargo Distension abdominal Retraso del crecimiento Exudado otico.
perinatal
El diagnostico de la tuberculosis en ninos es complicado, principalmente debido a que la tuberculosis puede parecerse a muchas enfermedades comunes de la infancia, incluyendo la neumonia, las infecciones bacterianas y virales generalizadas, la desnutricion y el VIH.
Dificultades para el dx de tuberculosis infantil
La confirmacion por cultivo de M. tuberculosis, el estandar de oro en el diagnostico de la tuberculosis adulto.
Los sintomas de la tuberculosis infantil no son especificos, y hasta un 50% de los ninos pueden ser asintomaticos en etapas tempranas de la enfermedad.
El diagnostico de tuberculosis en ninos se basa en varios criterios: Epidemiológico: contacto con enfermo tuberculoso. Clínico: sintomatologia sugestiva de Tb. Radiológico: patron sugestivo de Tb. Bacteriológico: aislamiento de M.tuberculosis. Inmunológico: PPD positivo. Anatomopatológico: granuloma especifico.
Diagnostico
En el contexto pediatrico, el diagnostico se suele basar en una fuerte presuncion, que surge de una suma de elementos: Prueba tuberculinica positiva. Radiografia de torax anormal. Antecedentes de contacto con foco tuberculoso. La única manera de confirmar el diagnostico es el
hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos, lo cual es muy poco frecuente en pacientes pediatricos.
Prueba en la cual se inyecta via intradermica 0.1 ml para comprobar si se ha producido contacto con M. Tuberculosis o con la vacuna BCG pero sin dejar huella.
La reaccion de hipersensibilidad inicia entre 5 a 6 hrs despues de la aplicacion y es maxima a las 48-72 hrs.
Sólo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo.
Prueba cutánea de la tuberculina o Test de Mantoux
mmmm
No hay imagen radiologica patognomonica que por si sola sea diagnostica de tuberculosis en el nino.
Los hallazgos mas frecuentes son adenopatias mediastinicas o hiliares, atelectasias o hiperinsuflacion segmentaria, consolidacion alveolar, densidades intersticiales, derrame pleural y cavitacion
Radiografía de tórax
mm
Nina de 1 a 4 meses de edad con tuberculosis pulmonar.
Consolidacion en la zona inferior derecho pulmonar (asterisco) y la ampliacion del mediastino superior derecho (flechas).
Gran cavidad dentro de la consolidacion en el lobulo superior derecho (flecha).
Múltiples nodulos se observan en campo pulmonar superior izquierda (puntas de flecha).
gg
Radiografia de torax que muestra múltiples nodulos diseminados en ambos pulmones y la consolidacion en la zona inferior del pulmon izquierdo (asterisco).
Numerosos nodulos en ambos pulmones. Cavidad de paredes delgadas (flechas) se ve en el lobulo inferior izquierdo
El único diagnostico de certeza para la tuberculosis.
Si bien la citologia (de acido alcohol resistente mediante coloracion de Ziehl-Neelsen y fluorescencia con auramina) es rapida (horas) y economica, requiere entre 5000 y 10 000 bacilos/ml para su deteccion y, por ello, rara vez es positiva en ninos con enfermedad tuberculosa puesto que son poco baciliferos.
El cultivo de MT precisa de tan solo 10 a 20 bacilos/ml, y permite, ademas de su identificacion, conocer la sensibilidad antibiotica.
Cultivo
Bajo costo y rapida ejecucion. Las muestras empleadas se aislan el bacilo en medio
de Lowestein-Nensen son: esputo, LCR, orina, liquido pleural, biopsias de tejido.
Ninos es por medio de lavado braquial, aspirado gastrico (obtenido por la manana y en ayuno).
Lowestein- nensen y Middlebrook son los mas utilizados y seguros, aunque se requieren entre 4 y 8 semanas para aislar el germen y otras 3 a 4 semanas para realizar las pruebas de sensibilidad farmacologica.
Baciloscopia
La PCR es una tecnica de amplificacion de acidos nucleicos que detecta con gran rapidez las muestras positivas de tuberculosis, aun con escaso número de bacilos por mililitro.
En su defecto, es una prueba costosa, no cuenta con una estandarización mundial, presenta sensibilidad, especificidad y reproducibilidad variables en muestras pediátricas.
Como único metodo no resulta suficiente para confirmar el diagnostico de tuberculosis, de manera que su uso se restringe a la deteccion rapida de la especie micobacteriana o de resistencia a la medicacion.
PCR
En México, Katz y Toledo,56 modificaron los criterios de Kaplan (1969) para el diagnóstico de tuberculosis infantil y lograron una sensibilidad del 92,4%
Asma. Aspiracion de cuerpos extranos. Enfermedades linfoproliferativas. Sida. Micosis pulmonares. Histiocitosis, Sarcoidosis y algunos tumores.
Dx diferencial
El exito del tratamiento depende: Diagnostico acertado. Eleccion adecuada del esquema terapeutico. Correcta dosificacion de los farmacos. Cumplimiento.
Tratamiento
La tuberculosis es mas peligrosa entre mas pequeno es el nino, con 80% de probabilidad de morir en ausencia de tratamiento.
Existen 5 farmacos basicos para el tratamiento de la tuberculosis:
◦ Isoniacida. ◦ Rifampicina. ◦ Piracinamida. ◦ Estreptomicina.◦ Etambutol.
Antituberculosos de 2 linea: Kanamicina, Capreomicina. Etionamida, Proteonamida. Acido paraaminosalicilico, Rifapentina y Quinolonas.
Antituberculos de primer línea
2 meses de duracion, utiliza tres farmacos de primera linea (isoniacida, rifampicina y piracinamida).
El tratamiento es continuo (a diario), con descanso los domingos (hasta completar 60 dosis).
Fase intensiva
Solo se utiliza isoniacida y rifampicina no menos de cuatro meses mas y cuyo objetivo es el tratamiento intermitente hasta completar 45 dosis diarias o bisemanales por 15 semanas o trisemanales.
Fase de sostén
Indicados en situaciones especiales, por su efecto antiinflamatorio, como en la tuberculosis endobronquial y ganglionar, para promover la regresion de los ganglios linfaticos crecidos.
Estos esteroides se administran junto con los medicamentos antituberculosos.
Se utiliza la prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/dia durante 4 a 8 semanas, con reduccion gradual posterior.
Esteroides
Casi todos los medicamentos antituberculosos son seguros para ser utilizados en una embarazada, con la excepcion de la estreptomicina, que es ototoxica para el feto.
No contraindican la lactancia.
Si la madre es bacilifera o inicia el tratamiento, los ninos deben recibir quimioprofilaxis y estudiarse a fondo.
Tx en embarazo y lactancia
Vacuna BCG: Cepa atenuada de M. bovis. Eficacia del 10 a 80% Se administra al momento del nacimiento
hasta el 1 ano de vida. Dosis 0.1 ml única. No previene el desarrollo de la enfermedad en
pacientes ya infectados. Su finalidad es prevencion de tuberculosis
meningea y miliar.
Prevención
Pacientes que conviven con un enfermo tuberculoso recientemente diagnosticado.
Pacientes con alguna condicion subyacente que los predisponga a desarrollar la enfermedad:◦ VIH positivo.◦ Diabetes mellitus.◦ Enf hematologicas.◦ Inmunosuprimidos.◦ Insuficiencia renal terminal.◦ Desnutricion grave.
Indicada en:
Gracias…