1

Túry Ferenc

Semmelweis EgyetemMagatartástudományi Intézet

2

3

4

5

Miért fontosak az evés zavarai?

• Gyakoriak: az elhízás aránya 20-30% körüli.• Gyakoriságuk fokozódik: nagy a társadalmi változások

szerepe.• Súlyosak: az anorexia halálozása a betegségkezdet

után 10 évvel 8%, 20 évvel 20% körüli.

6

Történet

Az anorexia történeteAn-orexis: vágyak hiánya (1. század).Galenus (i.u. 129-199): már az étvágy hiányát jelölte vele.Kezdetben vallásos elképzelések. Éhező szentek: 12-13. századtól. Példa: Szent Margit.Később: a soványság mint boszorkányság – inkvizíció.

7

A soványság más formái: • csodálatos lányok;• éhezőművészek (19–20. századtól napjainkig);• éhségsztrájk (20. századtól).Az AN első „igazi” leírása önálló kórképként: 1873

Anorexiás (életet élő) személyiségek modellszerepe:Lord Byron, Erzsébet királyné (Sisi), Franz Kafka, Twiggy, Lady Diana, stb.

8

Magyarországi mester:

Szent Margit (1242–1270)

(színezett fametszet, 1500 körül)

9

Claude-Ambroise Seurat

francia éhezőművész (1798–1826)

10

Lord George Gordon Byron

(1788–1824)

11

Sisi (1837–1898)

12

Franz Kafka (1883–1924)

anyjával

13

A bulimia történeteBoüsz (ökör, ill. nagyító képző) – Limosz (az éhség

istennője).Ókori hedonisztikus lakomák: nem bulimia.Kezdetben az AN részjelenségének vélték.1979, Russell: a BN leírása önálló kórképként.

14

Lady Diana Spencer

(1961–1997)

15

Elterjedtség

Az elhízás (BMI≥30) aránya a nyugati civilizációban 30% körüli.

Magyarország: 20% körül.

16

17

Sokáig úgy vélték, hogy az evészavarok a „3W” betegségei(white Western women = fehér nyugati nők).

Ma: terjednek feketék között, nem nyugati országokban és férfiakban is.

A nők 10x–50x gyakrabban betegszenek meg.Egyes szerzők szerint a nemi különbség 2050-re eltűnik:

a karcsúságideál szerepe terjed a férfiak között is.

18

Az evészavarok a felső és középső társadalmi rétegek betegségei (változás: egyre gyakoribbak alacsonyabb társadalmi rétegekben is).

Fokozott kockázat: diákok (főleg egyetemisták), a karcsúság követelményének kitett csoportok (pl. táncosok, manökenek), diabetes mellitusban szenvedők, férfiakban a homoszexuálisok.

Rejtett zavarok: a bulimiások 80%-a nem kap kezelést!

19

Kóroktan

Pszichoszomatikus zavarok –biopszichoszociális megközelítés szükségessége.

Elkülönítünk• hajlamosító,• kiváltó,• fenntartó tényezőket.

20

1. Biológiai elméletek2. Pszichoanalitikus elméletek3. Családdinamikai modell4. Viselkedéslélektani és kognitív elméletek5. Feminista modell6. Szociokulturális elképzelések7. Depresszió-elmélet8. Addikciós modell9. Kényszerbetegség-modell10. Feszültségredukciós modell11. Disszociációs hipotézis

21

Ad 1. Biológiai elméletek

Az étvágy, éhség és telítettség szabályozásában szereplőidegrendszeri struktúrákban (pl.: hipotalamusz),biokémiai tényezőkben talált elváltozások szerepétemelik ki.

22

Az energia homeosztázis

Schwartz MW, Nature 2000;404:661-71

23

Ad 2. Pszichoanalitikus elméletekPszichodinamikai tényezők szerepét hangsúlyozzák.Anya-gyermek kapcsolat: a csecsemőkori etetés mintái.Szexualitás elfojtása, a szexuális érés halasztása

(evolúciós nézőpontból ez adaptív válasz is lehet: abeteg késlelteti a termékenységét).

Szexuális abúzus: evészavarban szenvedő betegek 25–30%-ában fordul elő – nem specifikus kockázatitényező.

Az egyik alapvető ösztön (létfenntartás, fajfenntartás)zavara a másik terület zavarához vezethet.

24

René François Ghislain Magritte (1898–1967):

A megbecstelenítés

25

Ad 3. Családdinamikai modellA tünetek rendszerszemléleten alapuló családi jelentését

emeli ki (az evés megtagadása igen gyakran a családonbelüli dac megnyilvánulása lehet).

A pszichoszomatikus családok jellemzői:• Összemosottság• Túlvédés• Merevség• A konfliktusmegoldás hiánya• A gyermek bevonása a szülői konfliktusba

26

Ad 4. Viselkedéslélektani és kognitív teóriákA különböző megerősítők, kognitív deficitek, a

testképzavar jelentőségét emelik ki.

27

Ad 5. Feminista modellA női szerepsajátosságok megváltozásának van alapvető

szerepe.Egy generáción belül hatalmas változások a női

szerepben: a korábbi családanyai szerep mellé másszerepek is felzárkóztak (pl. egyenrangúnak lenni amunkában).

Lényeges a terapeuta szerepe, pl. szexuális abúzuskezelésekor: a férfi terapeuta lehet nemkívánatos abetegnek, de korrektív tapasztalatot hozó is.

28

Ad 6. Az AN és BN szociokulturális elméletének érvei:• Kultúrafüggőek („3 W”).• Gyakoriságuk növekszik.• Női túlsúly – biológiai magyarázat hiányzik.• Jellegzetes kormegoszlás: pubertás és adoleszcencia.• Etnikai különbségek: a színesbőrűek között ritkák.• Szociális osztálybeli különbség: a felső és a középosztály

betegségei.• Bizonyos csoportokban nagy kockázat (modellek,

táncosok, tornászok, hosszútávfutók, zsokék –soványság-kényszer).

• Egyértelmű biológiai magyarázat nincs; ezeket inkábbprediszponáló és betegségfenntartó jelentőségűeknektekinthetjük.

29

Willendorfi Vénusz

(i.e. 24 000 – 22 000)

30

Milói Vénusz (Melosi Aphrodité)

(i.e. 100 körül)

31

Pieter Pauwel Rubens

(1577–1640):

Ádám és Éva

32

Tiziano Vecellio (cca. 1490–1576): Vénusz és Adonisz

33

Leonardo da Vinci

(1452–1519):

Mona Lisa

34

Fernando Botero (1932–):

Mona Lisa

35

Fernando Botero (1932–):

Házaspár

36

Amedeo Modigliani (1884–1920):

Hanka Zborowska

37

Amedeo Modigliani (1884–1920):

Jean Cocteau

38

Edvard Munch (1863–1944):

Sikoly

39

Varga Imre (1923–):

A professzor

40

Varga Imre (1923–): Radnóti Miklós

41

Alberto Giacometti (1901–1966): A szekér

42

Marilyn Monroe (1926–1962)

43

Twiggy (1949–)

170 cm, 44 kg, BMI: 15,2 kg/m2

44

Barbie

(1958)

45

A Playboy címlapfotóin szereplő nők és a Miss America címet elnyertek alakjának változása 1958–88 között

50556065707580859095

100

1958 1968 1978 1988

Min. BMI%

Elle Macpherson (1964-)„The body”183 cm magas92-65-89 cm

46

47

Zala György:

Mátyás király (1905)

48

Férfi modell, 2003

49

50

Ad 7. Depresszió-elmélet

Öngyilkossági szándék, illetve kísérletDepressziós tünetekDepresszió az evészavarban szenvedő betegek

családjábanAz antidepresszívumok hatékonysága BN-ban

51

Ad 8. Addikciós modellAz evészavarok felfoghatók szenvedélybetegségeknek is

(az AN soványságszenvedély, a BN evési szenvedély).

52

Ad 9. Kényszerbetegség-modellAz evészavarok tünetei sokszor kényszeres tünetek:

AN-ban sok a rituális elem.A nyugati kultúrák modern kényszerbetegségei?

53

Ad 10. Feszültségredukciós modellA szorongás központi szerepére és a hányás

szorongáscsökkentő hatására utal BN-ban.A hányás katartikus megkönnyebbülést jelenthet.

54

Ad 11. Disszociációs hipotézisAz evészavarban szenvedők egy alcsoportjában (főleg

multiimpulzív bulimiásokban) disszociatívmechanizmusok igazolhatók.

A BN-sok néha „transz”-állapotban folytatjákfalásrohamaikat.

Ritkán többszörös személyiség (disszociatívidentitászavar) áll az evészavar hátterében.

Terápiás következmény: a hipnózis előnyös lehet (szinténdisszociatív állapot!).

55

Összefoglalva:A szelektív elméletek inkább a betegek egyes

alcsoportjaira, vagy a betegség bizonyos tüneteirevonatkozhatnak.

A komplex modellek a szelektív elméleteknek is helyetadnak egy tágabb értelmezési keretben.

56

57

58

59

60

Az anorexia nervosa kritériumai a DSM-V (2013) szerint röviden

A. Súlyhiány, soványságB. SúlyfóbiaC. TestképzavarKét altípus:

Restriktív típus: csak koplalPurgáló (bulimiás) típus: önhánytatás vagy

hashajtózás is van.

61

Bulimia nervosaAlaptünetek: falásrohamok, testsúlycsökkentő

manipulációk, aggodalmaskodás a testsúly és alak miatt,valamint legalább heti két falásroham).

A BN minden tápláltsági állapotban megjelenhet.

Falásroham:• rövid idő alatt történik• akár 50 000 kalória elfogyasztása is előfordul• kontrollvesztés érzésével jár• titokban zajlik• szénhidrátpreferencia jellemzi• naponta többször is jelentkezhet• néha éjszaka fordul elő.

62

Testsúlycsökkentő manipulációk:önhánytatás, hashajtózás, vízhajtózás, koplalás,testedzés.

Néha extrém mértékűek: naponta 10–20 önhánytatás.A fogak belső felszínén a gyomorsav miatt zománchiány

alakulhat ki.Kálium- és egyéb ionvesztés: életveszélyes

szívritmuszavarok, görcsös rosszullétek.Gyomorrepedés is előfordul.

63

Falási zavar(„binge eating disorder”)

Falásrohamok vannak – de nincsenek súlycsökkentő manipulációk.

A betegek általában túlsúlyosak. 1992-ben írták le.

64

Izomdiszmorfia

Pope és mtsai, 1993: az inverz anorexia nervosa leírása.Későbbi név: izomdiszmorfia.Ebben a testképzavar fordított – az izmos, általában

anabolikus szteroidot szedő testépítő férfi túlságosansoványnak tartja magát.

Az atlétaideál („Schwarzenegger-ideál”) jellemzi.Rejtett zavar.

65

Arnold Schwarzenegger

(1947–)

66

67

68

Testépítő típusú evészavar

Tkp. testzsírfóbia.Nőkre jellemző.

69

Orthorexia nervosa

Bratman (1997): kizárólag „egészséges” ételek kényszeres fogyasztása – egészségesétel-függőség.

Az étel minősége a kényszeres jelenségek tárgya.Ha a beteg nem talál egészségesnek tartható ételt, koplalni

is hajlandó, hogy ne kelljen „tisztátalan” ételt fogyasztania.

Purgáló zavar

Hányások vannak, de nincs túlevés

70

71

Az evészavarokkal rokonítható egyéb zavarok

Adonisz komplexus (Pope és mtsai, 2000): a férfiak testi megszállottságának titkos krízise.

Testedzés-dependencia (Veale, 1987)Futás-addikció (Chapman, De Castro, 1990)

72

Mi lehet a testi „megszállottság” tárgya?

1. A testméret, teljes alak, testsúly: AN, BN2. A test egy részének alakja: testdiszmorfiás zavar3. Izomtömeg: izomdiszmorfia4. Izomzat zsírtartalma: testépítő típusú evészavar5. Speciális, „egészséges” ételek: orthorexia

A jövő: a test kémiai összetételével kapcsolatos megszállottság (pl. koleszterinfóbia)?

73

Kórlefolyás

Krónikus betegségek: évekig, évtizedekig tarthatnak. Az életminőséget súlyosan rontják.Spontán javulás az enyhe kórképekben fordul elő.Gyakori alakváltás, pl.: restriktív AN – bulimarexia –

normális testsúlyú BN.Az AN lefolyása a testsúlyt tekintve háromféle lehet:• túlkompenzáció, túlsúly alakul ki;• a beteg visszanyeri eredeti testsúlyát;• alacsony testsúly marad fenn: rossz prognózis.Gyakori visszaesés: pl. csak tüneti kezelés esetén.A prognózist rontják az ismételt sikertelen kezelések és a

betegség hosszú időtartama.

74

Kezelés

Az evészavarok kezelése komplex tervet igényel, melybenegyaránt helyet kaphat többféle alapvető kezelésiirányzat: testi kezelés (pl. gyógyszerek), egyéni és csoportpszichoterápia, családterápia.

75

Az anorexia nervosa kezelése

Kezdeti cél: a testsúly helyreállítása.Kórházi felvétel eldöntésének szempontjai:

a súlyvesztés mértéke a család kooperációja a betegség tartama a beteg motiváltsága

Alapelv: a szükséges, de nem túlzott kontroll következetesbiztosítása, a beteg és családja lehető legteljesebbbevonása célszerű.

76

Pszichoterápia

Egyéni pszichoterápia:1. Pszichodinamikusan orientált terápia: mélylélektani

megalapozottság (pl. traumatikus előzmények,szexuális zaklatás, személyiségfejlődés diszharmóniáiesetén).

2. Viselkedés- és kognitív terápia: a tüneti viselkedés, azítéletalkotás torzulásainak korrekciója a célja.

77

Csoportterápiák:1. a hatékony megküzdő viselkedés elsajátítását szolgáló

csoportok;2. testorientált terápiák (mozgásterápia,

videokonfrontáció): az érzelmi kifejezést és atestképzavar oldását segítik elő.

Családterápia:A tünetek kialakulásában szereplő (sokszor központi

jelentőségű) családi tényezők korrekciójában, azönállóság/leválás elősegítésében nyújt segítséget.

18 éves kor alatti betegek számára hatékonyabb, mint azegyéni pszichoterápia.

78

A bulimia nervosa kezelése

Enyhébb zavarokban:• a táplálkozási szokásokat célzó pszichoedukáció,• önsegítő kalauzok,• önsegítő csoportok.

Az utóbbiak veszélye: szubkultúra-képződést, kórosazonosságtudat kialakítását serkenthetik.

Célszerű lehet ezért vezetett önsegítést alkalmazni.

Ha ez nem elég: ambuláns kezelés, gyógyszerek,csoportterápia.

79

A kórházi felvétel szükségességét a tünetek súlyossága és acsaládi diszharmónia mértéke határozza meg:

• napi többszöri hányás,• testi veszélyeztetés (káliumhiány miatti

szívritmuszavarok),• öngyilkossági veszély (pl. multiimpulzív BN esetében),• az impulzuskontroll társuló súlyosabb zavarai (alkohol-

vagy drogabúzus),• teljesen kontrollvesztett táplálékfelvétel,• ambuláns kezelésre nem javuló makacs tünetek.

BN-ban meglehetősen nagy (10-50%) a terápiából valólemorzsolódás.

80

Integratív terápiás megközelítés

Az evészavarok komplex volta az egyes terápiásmódszerek kombinálását is szükségessé teheti.

Főleg a következő eljárásokat kombinálják:• gyógyszeres kezelés• egyéni dinamikus terápia• családterápia• viselkedés- és kognitív terápia• csoportterápiaAz egyes módszerek egymás hatását felerősítik: jó tervezés

szükséges – nem „géppuska-terápia”!Különböző lépcsőzetes ellátási formák, integratív

programok vannak.

81

A tünetek súlyosságának megfelelő kezelési formát kellválasztani:

• enyhe esetekben tanácsadás és önsegítő kézikönyvek,• mérsékelten súlyos kórképekben ambuláns csoport-

vagy családterápia,• súlyos zavarokban kórházi kezelés, intenzív

pszichoterápia.

Az evészavarok gyanújelei

• Észreveszik, hogy a lányuk fogy – ez nem mindig könnyű, mert a rejtőzködő beteg bő ruhák viselésével elfedheti igazi alakját.

• Lányuk nem étkezik együtt a család többi tagjával. Sok ürügyet talál erre: más a napirendje, dolga van, vegetáriánus stb. Azt állítja, hogy már evett, vagy később eszik a barátaival. Másoknak főz, szívesen készít ételeket, azonban nem eszik azokból.

82

• Ha a családdal együtt eszik, feltűnő, hogy inkább zöldségeket, salátákat, kalóriaszegény ételeket választ, ami elüt addigi étkezési szokásaitól. Kerüli a zsírt és a szénhidrátot. Nagyon lassan eszik, apró darabokra vágja az ételt.

• Feltűnhet, hogy nagyon aktív. Sokat fut vagy gyalogol. Nehezére esik tv-t nézni a családdal, helyette tanul vagy edz.

• Korábbi szokásaitól eltérően sok diétás kólát vagykávét iszik.

83

• Hangulata megváltozik. Ingerlékeny és türelmetlen lesz, könnyen sír.

• Szokásos társas kapcsolataitól visszahúzódik. Nem megy el a barátaival, nem vesz részt a családi eseményeken.

• Falásrohamai lehetnek. Nagy mennyiségű étel tűnik el a hűtőszekrényből. Üres süteményes dobozokat, egyéb ételeket, ételmaradékokat találnak a szobájában.

84

• Hányás nyomai találhatók a fürdőszobában, vagy a hányás szaga érződik.

Nem ritka, hogy a beteg műanyag zacskókba rejti a hányadékot, és a lakás legkülönbözőbb zugaiba rejti azt. Ez a furcsa „titkos megoldás” mindig a családnak szól, a család nem tudatos provokálását jelenti, s azt a kettős késztetést jeleníti meg, hogy a beteg el is rejtse a betegségét, ugyanakkor mindent megtegyen, hogy rájöjjenek a bajára.

85

• Hashajtók üres dobozaira bukkannak a lakásban, vagy feltűnően sokszor megy a lányuk a patikába.

• Feltűnhet, hogy a lányuk egyre hosszabb ideig van a fürdőszobában. Étkezések közben vagy közvetlenül utánuk egyenesen a fürdőszobába megy, és éjjel is többször használja a WC-t.

86

A tanároknak a következő jelek tűnhetnek fel

• Testnevelési órán kiderülhet, hogy sokat fogyott a tanuló.

• A gyermek elmarad a fejlődésben, a többiek jelentősen lehagyják súlynövekedésben.

• A korábbi társas aktivitás megszűnik, szomorú és visszahúzódó lesz a gyermek.

87

• A gyermek nem megy ki az udvarra, játszótérre, inkább a fűtőtesthez húzódik, sok ruhát vesz fel, mert fázik.

• A tanuló lemond mások társaságáról, hogy futni tudjon, vagy más testedzést folytathasson.

• Csak gyümölcsöt és zöldséget fogyaszt, vagy egyáltalán semmit sem eszik az iskolában.

88

Ha a gyanú beigazolódni látszik, akkor feltétlenül beszélni kell a szülőkkel. Együttműködésre kell törekedni velük, és rendszeresen értékelni kell a haladást. Alapvető szabály az evészavar kiderülésekor, hogy a testnevelési órákon való részvétel és minden testedzés tilos! Érdemes továbbá a vizsgák előtt orvosi véleményt kérni. Sokat segíthet a tanár is, különösen akkor, ha a szülő nem vonható be valamilyen ok miatt.

89

Slade (1995) "tízparancsolat”-a

Mit javasolna a szülőknek, hogy ne alakuljon ki evészavar gyermekükben?

• Ne kövess el testi bántalmazást!• Ne kövess el szexuális visszaélést!• Ne csinálj nagy ügyet az ételből vagy az evésből!• Ne csinálj nagy ügyet a testsúlyból és az

alakból!90

• Mutass szeretetet gyermekednek anélkül, hogy túlságosan óvó vagy túlkontrolláló lennél!

• Ne állíts teljesíthetetlen mércét gyermeked elé! • Ne ragaszkodj mindig a tökéletes viselkedéshez!• Inkább jutalmazd a jelenben elért kis

eredményeket, s ne hangsúlyozd a jövőbeli nagy célokat!

• Bátorítsd gyermeked függetlenedését!• Bátorítsd gyermekedet, hogy legyen társasága és

keressen kapcsolatot más gyermekekkel!

91

92

V É G E