Médecine du sommeil (2014) 11, 149—154

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MISE AU POINT

Troubles du sommeil au cours de lapériménopause : une revue de la littératureà propos d’un cas clinique

Sleep disorders in perimenopause: A review of the literaturethrough a clinical case

P. Socrate

Cabinet de médecine du sommeil, 702, résidence bois de rose, 97139 Lacroix, Les Abymes,Guadeloupe

Recu le 29 mai 2014 ; accepté le 2 juin 2014Disponible sur Internet le 2 septembre 2014

MOTS CLÉSPériménopause ;Sommeil ;Insomnie ;Bouffées de chaleur ;Anxiété ;Dépression ;Syndrome d’apnéesobstructives dusommeil

Résumé Les troubles du sommeil au cours de la ménopause représentent une pathologie peuestimée en pratique courante, particulièrement en médecine de ville. Période de vulnérabilité,de nombreux travaux ont montré l’impact psychique, professionnel et sur la qualité de viede ces femmes. Ces perturbations liées au sommeil associent des symptômes de dépression,d’anxiété, des bouffées vasomotrices auxquels s’ajoutent les troubles primaires du sommeil(SAOS, troubles moteurs des membres liés au sommeil), le surpoids voire l’obésité. Les plaintesde sommeil sous la forme de troubles de l’induction, d’éveils intermittents, et des réveilsprécoces accompagnent souvent la périménopause. Des études populationnelles suggèrent quenombreuses femmes périménopausées ou ménopausées rapportent des troubles du sommeil.Les données rapportées par l’actigraphie et la polysomnographie (PSG) montrent des difficultésd’endormissement, une efficacité de sommeil moindre et un sommeil fragmenté. Cette revue delittérature à travers un cas clinique résume les résultats actuels de la documentation disponible

sur les causes, le diagnostic clinique, et les troubles du sommeil liés à la période périménopause.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Adresse e-mail : socrate.phiray97@gmail.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2014.06.0011769-4493/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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KEYWORDSPerimenopause;Sleep;Insomnia;Hot flashes;Anxiety;Depression;Obstructive sleepapnea

Summary Sleep disorders during menopause are a few estimated current practice, par-ticularly in primary care pathology. Vulnerable period, numerous studies have shown thepsychological impact, professional and quality of life of these women. These sleep disturbancesassociate symptoms of depression, anxiety, hot flashes which are added with primary sleepdisorders (OSA, sleep-related movement disorder), overweight or obesity. Complaints of sleepdisorders as sleep onset difficulties, intermittent awakenings, and early morning awakeningsoften go with perimenopause. Population studies suggest that many perimenopausal or post-menopausal women report sleep disturbances. Data reported by actigraphy, polysomnography(PSG) show difficulty in falling asleep, reduced sleep efficiency and fragmented sleep. Througha clinical case, we summarize here the current results of the literature on the causes, clinicaldiagnosis and sleep disorders associated with the perimenopause period.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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a ménopause résulte de l’épuisement du capital folliculairevarien, vers la cinquantaine, et désigne le moment où lesègles s’arrêtent. Son diagnostic est rétrospectif, devant laersistance d’une aménorrhée de douze mois [1].

Nous nous intéresserons à la période de la « péri-énopause », durant laquelle il existe une irrégularité mens-

ruelle qui peut durer plusieurs mois voire des années. Ellenclut la période immédiatement antérieure à la ménopauseorsque les caractéristiques cliniques et biologiques de laénopause apparaissent et la première année après le débute l’aménorrhée définitive. La periménopause, considéréeomme un phénomène naturel, est source de conséquencesliniques désagréables, à savoir des bouffées de chaleur, desroubles de l’humeur, des troubles du sommeil : insomnie,ugmentation de la prévalence des troubles primaires duommeil, et une prise de poids.

Nous passerons en revue ces différents troubles du som-eil à partir d’un cas clinique.

as clinique

me C.G., 51 ans, cadre, vit en couple, est suivie réguliè-ement depuis des années pour son traitement substitutifhyroïdien (thyroïdectomie totale pour macro-nodule). Elle’a aucun autre antécédent tant médico-chirurgical queynécologique, a eu un enfant à 32 ans.

Ancienne sportive, elle continue à aller en salle de sportsn fin de journée trois à quatre fois par semaine et pra-ique du footing parfois le week-end. Elle a une IMC à2,8.

Elle se plaint de troubles du sommeil quasi-quotidiens,emontant à trois années (période durant laquelle s’estnstallée une spanioménorrhée) associant des difficultés’endormissement et/ou de maintien du sommeil, deséveils précoces.

Elle n’a aucun antécédent personnel ou familial deroubles du sommeil, sinon des difficultés d’endormissementuand elle avait des compétitions de volley-ball nocturnesorsqu’elle était plus jeune.

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Parallèlement, sont apparues progressivement des bouf-ées vasomotrices diurnes et nocturnes (qu’elle rendesponsables des ses troubles de sommeil et de l’humeure jour comme de nuit). Elle se plaint d’être moins perfor-ante à son travail, avec une irritabilité, une somnolenceiurne légère (échelle d’Epworth à 12), et une baisse mar-uée de sa libido et se dit parfois « angoissée » durant lauit.

À noter une prise pondérale de 4 kilos depuis trois ans et’apparition d’un ronflement en tout début de nuit depuis unn, non gênant et non accompagné de pauses respiratoires.

Elle a pris l’habitude, depuis quelques mois de faire dea lecture à l’aide de son livre électronique dans son séjourt au lit avant de trouver le sommeil.

Elle consulte devant l’aggravation progressive de sesroubles de sommeil, de l’humeur, ainsi que pour la fatigueiurne et un endormissement au volant le soir en revenant

son domicile.Les investigations complémentaires :

échelle de somnolence d’Epworth à 12/24, échelle HADperturbée sur le versant anxiété ;agendas de sommeil établis sur plusieurs semaines(Fig. 1 et 2) confirment les difficultés d’endormissement,des éveils intra-sommeil et des réveils précoces ;hormonémie thyroïdienne et parathyroïdienne normales.

Une prise en charge de son insomnie par thérapieognitivo-comportementale a débuté, une fois son accordbtenu.

L’instauration du traitement a débuté par un versant éducatif » (description du sommeil normal), simultané-ent associé à un contrôle du stimulus, des mesures visant à

ptimiser la qualité du sommeil à savoir l’élimination voireimitation des facteurs exogènes responsables du retard’induction du sommeil (écran lumineux tard en soirée etans le lit, pas de sport après 18 h 00). De plus, un rituel duoucher a été mis en œuvre (douche fraiche, se détendrevec une lecture en position assise, avec une luminosité adé-uate, en dehors de la chambre, voire écouter de la musique

douce »).Devant le peu d’amélioration rapide obtenue (inobser-

ance de la patiente qui est convaincue de s’endormir plusapidement en lisant au lit), la patiente décide d’elle-même

Troubles du sommeil au cours de la périménopause 151

Figure 1. Agenda de sommeil initial : irrégularité des horaires du coucher et de réveil, troubles de l’induction et du maintien du sommeil.

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Figure 2. Attitudes dysfonctionnelles, horaires de mise au lit toujomédicamenteux.

de pratiquer des séances de biofeedback, du tai chi chouanet de prendre un complément alimentaire possédant un mil-ligramme de mélatonine par prise au coucher.

L’amélioration de l’endormissement fut spectaculairedurant les premiers jours sous mélatonine, mais la présencede longs éveils nocturnes, des bouffées vasomotrices, ainsi

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rréguliers, amélioration du maintien du sommeil, pas de traitement

ue des accès d’anxiété nocturnes entravaient toujours leommeil de la patiente.

Une restriction du temps passé au lit n’a pu être suivie

ar faute de compliance de le patiente. Les troubles vaso-oteurs, insomniaques et thymiques persistent encore ce

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iscussion

ous avons affaire à un cas typique de diagnostic d’insomniessociant les critères cliniques subjectifs de l’insomnie chro-ique décrits dans l’ICSD-2, à savoir trouble de l’induction,u maintien de sommeil, des réveils précoces et des réper-ussions diurnes [2].

Le diagnostic de l’insomnie chronique étant clinique, ile paraissait pas nécessaire de réaliser une polysomnogra-hie devant l’absence de signes cliniques évocateurs deathologie primaire du sommeil (troubles moteurs durante sommeil, apnée du sommeil). Une actigraphie [3] auraitu être recommandée couplée à l’agenda de sommeil afin’étudier, sur plusieurs jours, les périodes de repos et’activité dans son environnement habituel.

laintes de sommeil et ménopause

a prévalence des troubles du sommeil varie de 16 % à 42 %n préménopause, passant de 39 % à 47 % en période deériménopause, et de 35 % à 60 % en post-ménopause. Cesstimations concernent aussi bien la ménopause naturelleue chirurgicales.

roubles du sommeil subjectifs

es troubles du sommeil rapportés par ces femmes aug-entent considérablement au début de la quarantaine

usqu’à la cinquantaine, l’âge typique de la transition versa ménopause, avec une prévalence de 12 à 40 % selon cer-aines études.

Dans des études épidémiologiques documentant la pré-ence d’une insomnie typique, les femmes ayant débuté tôteur périménopause sont plus susceptibles d’avoir des cri-ères cliniques d’insomnie par rapport aux femmes témoinsoujours en âge de procréer tardivement (26 % contre 13 %).

Les plaintes subjectives rapportées sont souvent liées à larésence des bouffées vasomotrices. La suppression de cesernières par une hormonothérapie substitutive n’apporteas toujours d’amélioration.

roubles du sommeil objectifs

a quantification objective du sommeil est étudiée à partires données provenant de l’actigraphie et de la polysomno-raphie (PSG).

Ainsi, Shaver et al. [4] ont montré que les femmes duranta périménopause présentaient des troubles du sommeil enelation avec les bouffées vasomotrices. Elles avaient uneaible efficacité du sommeil et une plus grande latence duommeil paradoxal (REM) par rapport à celles sans boufféese chaleur.

L’étude de Kalleinen et al. [5] a montré une augmenta-ion significative des difficultés de sommeil chez les femmesn périménopause, par rapport aux femmes encore en

ctivité génitale. On trouvait des difficultés à s’endormirt à rester endormie, s’accroissant durant la transitionénopausique ; par contre, les réveils matinaux précocesiminuaient tout au long de la transition ménopausique.

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ans cette étude, les symptômes vasomoteurs étaient unacteur prédictif fortement associé à la difficulté à dormir.

Les plaintes de sommeil à la ménopause sont indé-endantes de la somnolence diurne, des perturbationslectro-encéphaliques au cours du sommeil ou des troubleshymiques. Ainsi, les problèmes de sommeil peuvent résulterlus du vieillissement que du changement ménopausique.

roubles psychiques

lusieurs études identifient la transition ménopausiqueomme un temps d’augmentation du risque d’apparitione la dépression. Dans une étude longitudinale, réaliséeur 231 femmes de 35 à 47 ans sans antécédent dépressif,vec un suivi sur huit années, les femmes étaient 2,5 foislus susceptibles d’avoir une dépression lors de la transitionénopausique que lors de leur période d’activité génitale

égulière [6].Les perturbations de l’humeur et du sommeil sont signifi-

ativement plus élevées chez les femmes périménopauséesue chez celles en préménopause dans la tranche des 40 à5 ans selon Baker et al. Les altérations de l’humeur et duommeil étaient significativement liées à la périménopause,ais pas dans le groupe de préménopausées. Les auteurs ont

onclu que les modifications d’humeur de la périménopauseont médiées par les troubles du sommeil [7].

Les femmes signalant une insomnie chronique ont unisque plus élevé de développer une dépression, et lesemmes ménopausées dépressives rapportent des éveilsocturnes plus fréquents et plus longs que les femmes méno-ausées non dépressives.

En revanche, Clark et al., dans une petite étude portantur 23 femmes de 40 à 55 ans, n’ont pas trouvé de relationntre les troubles du sommeil, le statut ménopausique, lesymptômes de l’anxiété et les scores de dépression [8].

En résumé, les études portant sur la relation des troublese sommeil et troubles psychiques chez les femmes méno-ausées sont complexes. Les relations entre le sommeil,’anxiété et la dépression apparaissent bidirectionnelles.es femmes sont particulièrement vulnérables aux troublesu sommeil et de l’humeur pendant la périménopause.

es bouffées de chaleur

es bouffées de chaleur sont des épisodes vasomoteursaractérisés par une onde de chaleur intense avec rougeurt sudation atteignant le tronc, puis la face et le cou. Lesemmes sentent, en général, la survenue de cet épisode5 secondes avant qu’il ne se manifeste. Un épisode vasomo-eur dure de 30 secondes à 2 minutes, souvent accompagnée palpitations, d’anxiété, puis de sensation de froid. Lesouffées sont incontrôlables et irrépressibles, elles sontavorisées par les émotions ou une température ambiantelevée. Elles peuvent être diurnes ou nocturnes, entraînantes éveils nocturnes [1].

L’insomnie et les troubles du sommeil sont observés chez

3 % à 64 % des femmes avec bouffées de chaleur [9].

Les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes sont cor-élées avec une plus grande probabilité d’un diagnostic’insomnie (28,5 % versus 10,5 %). Parmi les femmes ayant

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des bouffées de chaleur sévères, 81,3 % rapportent une mau-vaise qualité du sommeil, et 43,8 % répondent aux critèresde l’insomnie chronique.

Sur le plan subjectif, Blümel et al., ont étudié la pré-valence des troubles du sommeil chez les femmes d’âgemoyen à l’aide d’outils validés. Ils ont conclu que lessymptômes vasomoteurs, l’humeur dépressive et l’anxiétéétaient fortement associés à des perturbations de sommeil,et à l’insomnie. Les femmes présentant ces troubles de som-meil doublaient la gravité des symptômes percus de leurménopause [10].

Ce que n’on ne retrouve pas dans certaines publicationsrécentes : si la dépression est fortement corrélée à destroubles du sommeil et l’insomnie, il existe une associationindépendante et faible avec les bouffées de chaleur [11].

Les données de l’actigraphie montrent la corrélationentre les bouffées de chaleur et les nombreux et longs éveilsnocturnes et la fragmentation du sommeil.

Des données PSG montrent que les femmes en périméno-pause et en post-ménopause avec des bouffées de chaleuront tendance à avoir une efficacité du sommeil diminuée,et des latences de sommeil paradoxal plus longues que lesfemmes sans bouffées. La plupart des épisodes d’éveil pré-cédaient plutôt les bouffées de chaleur et ne semblaient passecondaires à ces dernières.

Autre caractéristique retrouvé est un temps de sommeilsimilaire en PSG, mais lorsque les bouffées de chaleur seproduisaient, elles avaient tendance à suivre plutôt qu’àprécéder les éveils et les réveils intra-sommeil. De plus,les bouffées de chaleur ont été associées à des réveils plu-tôt dans la première partie de la nuit. Cela suggère queles bouffées de chaleur perturbent le sommeil et que leseffets thermorégulateurs du sommeil paradoxal (SP) suppri-meraient les bouffées de chaleur associées aux micro-éveilset réveils. Les bouffées de chaleur peuvent accompagnerplutôt que être la cause des réveils nocturnes.

Les données sur le mécanisme par lequel les boufféesde chaleur peuvent perturber le sommeil sont limitées etcontroversées.

Le centre de la régulation thermique est situé dans l’airepré-optique hypothalamique. Les femmes ménopauséessouffrant de bouffées de chaleur auraient une disparitionpresque complète de leur zone de neutralité thermiqueavec, par conséquent, un seuil de sudation abaissé [12].

On évoque aussi les perturbations de certains neurotrans-metteurs, telles que la noradrénaline et la sérotonine [1].

Autres troubles du sommeilLes troubles primaires du sommeil tels que le syndrome desapnées obstructives du sommeil (SAOS), le syndrome desjambes sans repos (SJSR) et les mouvements périodiques desjambes (MPJ) sont fréquents en périménopause, et contri-buent à aggraver la qualité du sommeil dans cette tranched’âge.

Syndrome d’apnées obstructives du

sommeil (SAOS)La prévalence du SAOS est plus élevée en post-ménopausepar rapport aux femmes non ménopausées.

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On constate que la transition ménopausique entraînees modifications des voies aériennes supérieures. Ainsi, lesemmes apnéiques préménopausées sont plus susceptiblesue les femmes ménopausées à avoir des anomalies structu-elles de leurs voies aériennes supérieures, d’être obèses,t d’être hypercapnique. La présence du SAOS étant indé-endante de la dimension des voies aériennes supérieures, ilxisterait une congestion nasale accentuée chez les femmesénopausées non retrouvée chez les non ménopausées [13].La ménopause serait un facteur de risque indépen-

ant pour le développement des troubles respiratoires duommeil. L’hormonothérapie substitutive chez la femmeénopausée entraîne une réduction du risque de SAOS.Des mécanismes ont été évoqués, notamment que les

emmes ménopausées ont une masse grasse plus grande quees femmes préménopausées et que la distribution de cetteraisse a tendance à être androïde (haut du corps et leronc). Une hypothèse sur le mécanisme de contrôle ven-ilatoire centrale suggère que le SAOS serait une maladiees femmes ménopausées et les femmes non ménopauséesourraient être épargnées en raison de l’effet stimulant res-iratoire de la progestérone, bien que le traitement avec larogestérone n’ait pas réussi à améliorer de manière signifi-ative les troubles respiratoires du sommeil chez les femmesénopausées.

roubles moteurs des membres durant leommeil

e syndrome des jambes sans repos (SJSR), les mouvementsériodiques des membres (MPJ) surviennent dans 5 % deujets sains de 30 à 50 ans, mais la prévalence s’élève à0 % de la population âgée de plus de 65 ans. La préva-ence du SJSR augmente chez les femmes présentant desymptômes vasomoteurs pendant la périménopause, maisas chez les femmes utilisant la thérapie de substitutionormonale [14].

À l’aide des données de la PSG, on a constaté que 7,8 %es femmes ménopausées qui se plaignaient d’insomnievaient des mouvements périodiques des jambes. Ainsi, lesemmes en périménopause qui ont signalé des troubles duommeil avec bouffées vasomotrices présentaient très fré-uemment des troubles primaires du sommeil, à savoir unAOS et le syndrome des jambes sans repos. L’améliorationes bouffées de chaleur peut réduire certaines plaintese mauvais sommeil mais pas les troubles primaires15].

En résumé, le SAOS, les troubles moteurs durant leommeil augmentent avec l’âge. Les femmes ménopauséesemblent être particulièrement vulnérables au SAOS en rai-on de la baisse de progestérone, de l’indice de masseorporelle et du tour de cou.

onclusion

es troubles du sommeil et l’insomnie de la périméno-

ause méritent d’être mieux connus des praticiens, duait de leurs répercussions psychiques (anxiété, dépres-ion) et diurnes sur le plan cognitif et professionnel.es troubles nécessitent une prise en charge spécifique

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morbidity and possible relationship to menopause. Climacteric

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ar thérapie cognitivo-comportementale et/ou pharmaco-ogique par hormonothérapie substitutive, voire thymoana-eptique.

L’association avec d’autres troubles primaires du som-eil (SAOS, MPJ) doit être recherchée, surtout en cas’obésité associée. Le traitement des symptômes de la péri-énopause n’améliorant pas ces comorbidités, une prise en

harge appropriée est nécessaire.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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