ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS SEPTIEMBRE 2000

RESUMENEl carcinoma de células renales representa un 2,5-3% de todos los cánceres, siendo más frecuente en

pacientes mayores de 50 años. De ellos, el 60-75% son resecables al momento del diagnóstico, presentan-do el resto de los casos enfermedad avanzada local o metastásica. Este tumor tiende a extenderse intra-vascularmente, produciendo trombosis tumoral en la vena cava inferior y vena renal en un 4-10% y 21-35% de los casos, respectivamente.

Dado que el único tratamiento efectivo es la resección quirúrgica, resulta prioritario determinar la exten-sión de la trombosis tumoral previamente a la cirugía. Por tanto, en estos pacientes es fundamental un cui-dadoso estudio radiológico que incluya, al menos, ecografía, eco-doppler, TC y/o RM abdominal.

Presentamos el caso de un paciente de 49 años con carcinoma renal y trombosis tumoral secundaria dela vena renal izquierda y de la VCI, aportando las imágenes más significativas y comentando sus principa-les hallazgos radiológicos.

ABSTRACTRenal cell carcinoma represents a 2,5-3% of all neoplastic processes, usually seen un patients older than

50 years. 60-75% are resectable at diagnosis, representing local or metastatic advanced disease the rest ofthem. This tumor tends to spread intravascularly, leading to tumoral thrombosis within the inferior cavalvein (ICV) and renal vein 4-10% and 21-35% of cases, respectively.

As the only efective treatment is surgical resection, preoperative determining of the thrombus extensionis crucial. Thus, an accurate radiological study including ultrasound, doppler sonography, computed tomo-graphy and/or Magnetic Resonance, is key for these patients.

We present a 49 year-old patient with renal cell carcinoma and associated tumoral thrombosis in infe-rior caval vein and left renal vein; we provide the most significant figures, explaining its most characteris-tic radiological findings.

TROMBOSIS TUMORAL DE LA VENA RENALIZQUIERDA Y VENA CAVA INFERIOR

SECUNDARIA A CARCINOMA DE CÉLULASRENALES. HALLAZGOS EN ECOGRAFÍA,

ECO-DOPPLER Y TOMOGRAFÍACOMPUTERIZADA

M.S. FERNÁNDEZ LÓPEZ-PELÁEZ, J.M. GARCÍA GÓMEZ,F. ORTÍZ VICO*, J. ROLDÁN RAMOS

Servicio de Radiodiagnóstico. *Servicio de Urología. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid.

PALABRAS CLAVE:Carcinoma de células renales. Trombosis tumoral. Trombosis vena renal. Trombosis vena cava inferior. Ecografía abdominal. Eco-doppler abdominal.

TC abdominal.

KEY WORDS:Renal cell carcinoma. Tumoral thrombosis. Renal vein thrombosis. Inferior caval vein thrombosis. Abdominal ultrasound. Abdominal doppler sonography.

Abdominal CT.

Actas Urol Esp. 24 (8): 664-668, 2000

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NOTA CLÍNICA

El carcinoma de células renales, junto con elcarcinoma transicional, suprarrenal, feocro-

mocitoma y algunos sarcomas retroperitoneales1,tienen elevada tendencia a extenderse intravascu-larmente, produciendo trombosis tumoral de laVCI con una frecuencia del 5-10% para el carci-noma renal2-5.

La resección quirúrgica completa del trombotumoral parece aumentar la tasa de supervivenciaincluso en presencia de enfermedad metastásica4,alcanzándose supervivencias a cinco años del75%9. La técnica varía en función del nivel en elque se localice el trombo, distinguiéndose4 unnivel infrahepático, intrahepático, suprahepáticoe intracardíaco. Por ello, es fundamental un estu-dio radiológico adecuado que determine preopera-toriamente la extensión del trombo en la vena cavainferior para seleccionar la técnica quirúrgica idó-nea en cada caso. Éste consiste clásicamente enecografía, tomografía computerizada (TC) conven-cional o dinámico, y a veces, cavografía2,11.Actualmente, la resonancia magnética (RM), conuna precisión para el estadiaje del carcinomarenal comparable e incluso superior a la TC12-13 yel doppler-color, han mejorado significativamenteel diagnóstico de trombosis venosa asociada15,siendo ésta última la técnica de elección para eldiagnóstico de trombosis tumoral, al detectar flujoarterial en el interior del trombo24.

Presentamos un caso de carcinoma de célulasrenales con trombosis tumoral de vena renalizquierda y VCI, que presentaba enfermedadmetastásica pulmonar al momento del diagnósti-co. El estudio radiológico inicial incluyó la reali-zación de radiografía simple de abdomen y tórax yecografía abdominal, complementados con TCabdominal (con contraste IV). La trombosis tumo-ral fue valorada específicamente mediante la rea-lización de ecografía doppler de las venas renalesy de la VCI. Aportamos las imágenes radiológicasmás representativas revisando los hallazgos radio-lógicos más característicos de cada una de ellas.

CASO CLÍNICOVarón de 49 años de edad, con antecedentes

personales de herniorrafia inguinal derecha,apendicectomía y criterios de BOC. Acude al ser-vicio de urgencias de nuestro hospital remitidodesde su centro de salud, para valoración de masa

palpable en hipocondrio izquierdo que se extiendehasta fosa ilíaca izquierda, asociada a síndromeconstitucional.

El paciente refería pérdida de 8-9 kgs de peso,un episodio de crisis renoureteral izquierda hacequince meses, molestias en fosa lumbar izquierdadesde hace cinco y episodios de hematuria inter-mitente en el último mes.

A la exploración física, se apreció marcadapalidez cutáneomucosa y edemas en miembrosinferiores. Analíticamente, se objetivó anemia(8,9 g/dl), aumento en el número de plaquetas(349.000/ml) y de la VSG.

La ecografía abdominal realizada de urgenciareveló una gran masa sólida, heterogénea, depen-diente del riñón izquierdo, sugestiva de carcinomarenal (Fig. 1A). Además se evidenció trombosis dela vena renal izquierda que se extendía hasta lavena cava inferior a la altura de su confluencia conlas venas suprahepáticas (Fig. 1B), y un despla-zamiento anterior de la vena esplénica por múlti-ples adenopatías retroperitoneales. Ante la sospe-cha de carcinoma renal, se realizó radiografía sim-ple de tórax, que mostró una siembra bilateral ydifusa “en suelta de globos” sugestiva de metásta-sis pulmonares.

Se realizó posteriormente TC toracoabdominalcon contraste oral e IV, confirmando la existencia demúltiples metástasis pulmonares, así como derra-me pleural. En el abdomen, se observó una granmasa renal izquierda con necrosis en su interior,

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TROMBOSIS TUMORAL DE LA VENA RENAL IZQUIERDA Y VENA CAVA INFERIOR SECUNDARIA A CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES

FIGURA 1A. Ecografía abdominal. Sección transversal delínea media: A la izquierda de la misma se aprecia unamasa (M) sólida, hipoecogénica, de límites mal definidosy dependiente del riñón izquierdo. Anterior a la masa, lavena renal izquierda (VRI) está aumentada de calibre y concontenido ecogénico en su interior, sugestiva de trombo-sis. La VCI también se encuentra trombosada.

asociada a trombosis de la VRI y de la VCI, y unamasa adenopática paraaórtica izquierda (Fig. 2).Se completó el estudio con la realización de eco-doppler y demostró la existencia de flujo vascularde tipo arterial en el interior del trombo en ambasvenas, hallazgo característico de la trombosistumoral (Fig. 3).

El enfermo, que dada su situación es desesti-mado para cirugía, reingresa a los diez días porimportante empeoramiento de su estado general,requiriendo varias transfusiones de sangre; así-mismo, comienza a desarrollar pausas de apnea,falleciendo al día siguiente de su reingreso.

DISCUSIÓNEl carcinoma de células renales tiene una mar-

cada tendencia a extenderse a lo largo de los vasosvecinos, especialmente la vena renal y la VCI, conuna frecuencia estimada del 21-35% y 4-10% delos casos, respectivamente16. Es controvertida lainfluencia de dicho factor en el pronóstico delpaciente, aunque muchos autores refieren unclaro descenso en la supervivencia cuando eltumor se asocia a trombosis vascular tumoral17,18.Además, la resección quirúrgica completa deltrombo tumoral parece mejorar el pronósticoincluso en presencia de enfermedad metastásica4,alcanzándose de este modo supervivencias a cincoaños del 75%8.

La técnica quirúrgica, así como su abordaje,varían según el nivel en el que se localice el trom-bo4,16,17: cuando éste se extiende hasta el seg-mento infrahepático de la VCI, su extracción seacompaña solamente de control proximal y distalde la VCI; sin embargo, cuando alcanza el nivelintrahepático o superior, precisa movilización delhígado asociada o no a by-pass cardiopulmonar yabordaje toracoabdominal4,10. Desde este puntode vista se distinguen cuatro niveles fundamenta-les4: infrahepático, intrahepático, suprahepático eintracardíaco. Por ello, es fundamental un ade-cuado estudio radiológico prequirúrgico con el finde seleccionar la técnica idónea en cada caso.

Se ha demostrado la alta eficacia de la cavo-grafía en la detección de trombosis tumoral, conuna sensibilidad y especificidad del 88-100%19.

M.S. FERNÁNDEZ LÓPEZ-PELÁEZ, J.M. GARCÍA GÓMEZ, F. ORTÍZ VICO, Y COL.

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FIGURA 1B. Ecografía abdominal. Sección oblicua de hipo-condrio derecho: Demuestra la extensión craneal de latrombosis en la vena cava inferior hasta su confluenciacon las venas suprahepáticas.

FIGURA 2. TC abdominal con contraste. Sección transver-sal a nivel del hilio renal izquierdo: El riñón izquierdo seencuentra muy aumentado de tamaño, sustituido por unagran masa sólida y heterogénea (M). Se confirma la trom-bosis de la vena renal izquierda (VRI) y de la VCI, ya demos-tradas por ecografía.

FIGURA 3. Eco-doppler de la VRI y VCI: La existencia deflujo vascular arterial en el seno del trombo de la VRI escaracterística de trombosis tumoral.

Sin embargo, entre sus limitaciones figuran: 1) lano adecuada valoración del extremo proximal deltrombo en la VCI y de la coexistencia o no de trom-bosis en las venas hepáticas20; 2) la existencia deartefactos de flujo por las venas renales no opaci-ficadas; 3) incapacidad en la distinción entre com-presión extrínseca y trombosis tumoral intralu-minal; 4) su carácter invasivo, con una morbilidadestimada en 1-2%. Por este motivo y por la incor-poración de técnicas menos agresivas y de mayorprecisión diagnóstica, su utilización en estoscasos se ha visto disminuida11.

Aunque la eficacia de la TC convencional y eco-grafía abdominal no es muy óptima para la detec-ción del trombo en la vena renal (61% y 64%, res-pectivamente), sí es muy superior en casos detrombosis de VCI, siendo del 89% y 93%, respec-tivamente13. Otros autores hablan de una eficaciadel 50-100% favorable a la ecografía y del 65-95%para la TC20. Entre sus inconvenientes figuran lalimitación de la ecografía en casos de pacientesobesos y su carácter operador-dependiente, y ladificultad de la TC en delimitar la extensión cra-neal del trombo, especialmente en la afectaciónintrahepática19.

La introducción de TC dinámico ha mejoradola detección de trombosis en las venas renales(79%), pero ésta no ha variado en casos de trom-bosis de VCI13,14. Los artefactos debidos al flujo,las reacciones (nefrotóxica y alérgica) secunda-rias a la utilización de contrastes iodados y sudificultad diagnóstica en casos de inadecuadaadministración del bolus de contraste o en casosde compresión y desplazamiento de las venas porel propio tumor o por adenopatías, son algunasde sus limitaciones21.

Recientemente, la incorporación de la RM hamejorado significativamente la valoración detrombosis en vena renal y vena cava así como suextensión, alcanzando sensibilidades del 82%,especificidades del 97% y un valor predictivo posi-tivo del 100%12,13,22, resultados similares o supe-riores a los de la cavografía12. Técnicamente supe-rior a la imagen seccional de la TC, su capacidadmultiplanar facilita la delimitación de la trombo-sis en su totalidad a lo largo de la vena cava infe-rior. Asímismo, las secuencias fast spin-eco sonútiles en la caracterización tumoral del trombo22.Solamente su alto coste y los elevados tiempos de

exploración limitan la importante utilidad de laRM en la detección de trombosis venosa tumoral,siendo llamada a ser la técnica ideal en estoscasos.

Existen pocas referencias acerca de la utilidadde la ecografía doppler-color en la valoración de laextensión intravascular del carcinoma renal. Sinembargo, se han descrito sensibilidades de hastael 100% en afectación de la vena renal y del 89%en afectación de la vena cava inferior23. Otrosautores refieren una sensibilidad superior para ladetección de trombosis en la VCI (100%) que parala de vena renal (87%)11, valores superiores a losde la TC convencional y TC dinámico y similares alos de la RM. Además, con esta técnica es posibledelimitar la extensión craneal del trombo y lacaracterización tumoral del mismo al detectarflujo vascular arterial en su interior, que no exis-tirá nunca en casos de trombo blando o no tumo-ral24. Ventajas adicionales serían su bajo coste ysu fácil disponibilidad al pie de paciente, siendosus principales limitaciones las de la ecografíaabdominal (carácter operador dependiente y sulimitación en caso de pacientes obesos o con dis-tensión abdominal).

En nuestro caso, la ecografía abdominaldemostró el riñón izquierdo muy aumentado detamaño, con una gran masa sólida y heterogé-nea. Adyacente a ésta, la vena renal izquierda seencontraba trombosada (Fig. 1A), extendiéndo-se la trombosis hacia la vena cava inferior. Elextremo craneal del trombo en la VCI se delimi-taba claramente hasta la confluencia con lasvenas suprahepáticas, pero sin llegar a la aurí-cula derecha (Fig. 1B). La TC abdominal concontraste corroboró los hallazgos ecográficos(Fig. 3). El estudio se complementó con eco-dop-pler pulsado y doppler color (Fig. 4, A-B), quedemostraron flujo vascular de tipo arterial en elinterior del trombo en la vena renal izquierda yla VCI.

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Dra. M.S. Fernández López-PeláezServicio de RadiodiagnósticoHospital “12 de Octubre”Ctra. Andalucía, km. 5,40028041 Madrid

(Trabajo recibido el 17 Mayo de 1999)

M.S. FERNÁNDEZ LÓPEZ-PELÁEZ, J.M. GARCÍA GÓMEZ, F. ORTÍZ VICO, Y COL.

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