TROMBOSI PORTAL EN LA CIRROSI: SIGNIFICAT I TRACTAMENT

Virginia Hernández‐Gea 

Barcelona Hepatic Hemodynamic Unit

Liver Unit. Hospital Clinic.  Barcelona. Octubre 2013

Tripodi A & Mannucci PM. NEJM 2011

Balance of anti & prohemostatic drivers in chronic liver disease

Tripodi A & Mannucci PM. NEJM 2011

Balance of anti & prohemostatic drivers in chronic liver disease

Tripodi A & Mannucci PM. NEJM 2011

Balance of anti & prohemostatic drivers in chronic liver disease

Tripodi A & Mannucci PM. NEJM 2011

Balance of anti & prohemostatic drivers in chronic liver disease

Tripodi A & Mannucci PM. NEJM 2011

Balance of anti & prohemostatic drivers in chronic liver disease

Caldwell SH et al. Hepatology 2006 

Hemostasis in liver failure

Jairath V and Burroughs A. Gut 2013

Thrombin generation &  inhibition

Plasma from patients with cirrhosis generates as much thrombin (the final enzyme of coagulation) as plasma from healthy subjects

Tripodi A & Mannucci PM. NEJM 2011

Northup & caldwell.  Clin gastro & hep. 2013

Assessing the risk: Diagnostic Test of Coagulation

Cirrhosis and risk of thrombotic complications

PVT prevalence1% of compensated cirrhosis10‐25% of patients awaiting OLT

Risk of DVT/PErange from 0.5 to 1.87%

Higher risk of systemic venous thromboembolism

Francoz et al. J Hepatol 2012; Sogaard et al.  AJG 2009

(99,444 pts and 

496,872 controls )

Improvement in imaging techniques allowed an easier detection

Factors contributing to PVT in Cirrhosis

Virchow’s triad

Endothelial injury/dysfunction

Hypercoagulative state

Local factors

Hereditary or other acquired prothrombotic disorders

Amitrano. Hepatol. 2000; Amitrano. J Hepatol. 2004; Zocco. J Hepatol 2009Incide

nce of  PVT

 at 1

 year  (%

)

0

10

20

30

40

50

>15 cm/s<15 cm/s

Maximal PBF velocity only variable independently associated with 

development of PVT

Venous stasis of the PV owe to liver’s architectural derangement

Patients with more advanced liver disease have a higher rate of developing PVT 

1 % in compensated cirrhosis 

8% to 25% of patients with Child B–C cirrhosisAmitrano J Hepatol. 2004

Thrombophilic disordersDetected in 69.5% of cirrhotic patients with PVTMay influence the duration of anticoagulation

Amitrano Hepatology 2000

Factors contributing to PVT in Cirrhosis

Clinical Manifestations

79 patients with Liver Cirrhosis and PVT at diagnosis

• 43% Asymptomatic (Routine US for HCC screening)• 39% portal hypertension related gastrointestinal bleeding• 18% acute abdominal pain (10 intestinal infarction)

Amitrano et al. J Hepatol 2004

Silent presentation in around 50% cases (routine US‐Doppler for HCC screening)

Diagnosis

US‐Doppler Angio‐CT Angio‐MRI

Entire visualization of the portal venous systemPatient and operator independent

Availability Radiation (CT)

High sensitivity and specificity

Evaluation of extensionOperator dependent

US‐Doppler the first choice technique for thrombosis detectionConfirm and evaluate extension with Angio‐CT or Angio‐MRI 

Should We Treat PVT in Cirrhosis Once Developed?

•Is PVT the consequence of an advanced liver disease? 

•Does PVT cause further deterioration of the clinical condition or does it appear when liver is decompensated?

•What’s the hemodinamyc impact of PV T in advanced cirrhosis and hyperdinamic circulation ? 

•Does spontaneous regression really happen?

•Does it impact liver transplantation? 

Englesbe MJ et al. Liver Transplant 2010

Impact of PVT on Liver Transplantation

Patients waiting list:No PVT (n=45,573)      PVT (n=957) (2,1%)No differences in mortality 

Patients with cirrhosis and PVT despite not having an increased mortality while in the waiting‐list have a worse outcome after transplant

Transplant Recipients

No PVT (n=21,394)         PVT (n=897) (4%)Worse outcome after LT

more benefit from transplantation less benefit from transplantation

Occlusive PVT – Complicates the liver transplant operation

– Is associated with a significantly higher post‐transplant mortality rate

– Preventing the development of severe forms of PVT impact outcome in potential OLT candidates 

Impact of PVT on Liver Transplantation

(n=24)

(n=716)

(Grd 2:n=23 Grd 3:n=6;Grd 4:n=10)

Grade 1 PVT patients do as well as non‐PVT patients

Grades 2–4 patients have higher perioperative complications and reduced long‐term survival

Impact of PVT on Liver Transplantation

Grades PVTGrade 1: Minimally or partially thrombosed PV(<50%)Grade 2: >50% occlusion of the PVGrade 3: Complete thrombosis of both PV and proximal SMV.Grade 4: Complete thrombosis of the PV and proximal as well as distal SMV

With increased experience in LTx in patients with PVT , outcome has improved 5‐year survival rate > 60% ( even in severe forms of PVT) 

0

60

5

71

45 48

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Francoz (2005)(n=10, all partial)

Senzolo (2012)(n=21, 14 partial)

Luca (2012)(n=42, all partial)

Recanalization / *Improvement in Luca’s studyProgression

PVT evolution in patients not receiving anticoagulation 

Progression / Spontaneous recanalization 

Anticoagulation

Complete Rec.

Partial Rec.

No Response

Author/YearNumber of PtsRx

Francoz/200519

LMWH      VKA

Amitrano/201028

LMWH

Senzolo/201233LMWH

0

25

50

75

100

33% at 6 month Rx

Delgado/201255

LMWH/LMWH      VKA/VKA

Delayed initiation of anticoagulation was the only factor associated with no recanalization

Delgado et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012

0

5

10

15

20

25

30

8/22

27%

5/33

15%

RecanalizationPartial/complete

No Recanalization

p=0.1

Clinical Events During Anticoagulation Therapy

55 patients13 patients had 23 liver‐related 

clinical events

• Variceal Bleeding n=6

• Ascites n=8

• Hepatic Encephalopathy n=5

• SBP n=2

• HCC n=2

Anticoagulation in Cirrhosis. Complications

No Mortality related to Anticoagulation 

Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism

17 Patients

‐14 pts bleeding (85%); 6 Severe (35%)‐Anticoagulation was stopped in 14 pts in < 6m

Garcia‐Fuster 2008

Portal Vein Thrombosis

Francoz/2005 n=19 Amitrano/2010 n=28 Senzolo/2012 n=33 Delgado/2012 n=55

1 Post‐EBL bleeding 2 PHG anemiab

1 VB1 Cereb Hemorrhage1 heparin induced thrombocitopenia

In 10 pts: 6 VB; 5 Non‐VB

Platelet < 50.000 Bleed predictive factor

What shoud be do if recanalization is achieved?

Pathophysiological mechanisms leading to the development of thrombosis remain

Optimal length of anticoagulation?

Should it be maintained indefinitely to prevent rethrombosis?

Risk of rethrombosis after stopping anticoagulation 

3/11 (27%) patients rethrombosis at 1, 4, and 24 monthsAmitrano et al. 2010

5 of 13 patients (38.5%) rethrombosed 1.3 months after Delgado et al. 2012

Anticoagulation agent in cirrhosis. LMWH or VKA? 

LMWH VKA

Requires antithrombin(reduced in cirrhosis)1‐2 daily injections

Do not need monitoring Safer than VKA?

Decrease the anticoagulants protein C and S already reduced in cirrhosis

INR aimed at interval 2.0‐3.0 but suboptimal monitoring 

using INR. 

No RCTsNew antithrombotic agents

Direct action on antithrombin or in Factor Xa Better option?

TIPS in Patients with Cirrhosis and PVT

0102030405060708090

100TIPS Feasibility (%)

Senzolo 200625 pts

Van Ha 200615 pts

Perarnau 201034 pts

Han 201157 pts

Luca 201170 pts

Feasibility reducedportal cavernomacomplete PV occlusion no patent intrahepatic PV branches

TIPS was indicated to treat severe complications of portal hypertension and not PVT itself

The number of patients in whom TIPS was not considered because of the presence of PVT is unknown

It is difficult to estimate the real applicability of TIPS in the management of PVT in cirrhosis

Anecdotic reports with systemic/local administration of different thrombolytic agents 

Thrombolytic therapy may be useful but severe complications may occur

Thrombolysis in Patients with Cirrhosis and PVT

A pilot study in 9 patients with cirrhosis and PVT:suggests that systemic thrombolysis with low dose r‐tPA could be effective in obtaining recanalization (45% partial and 45% complete recanalization) with no major side effects

De Santis. Dig Liv Dis 2010

Recent or evident progression of thrombosis

Anticoagulation

Evaluation at 3‐6 months with Imaging study

Progression of Thrombosis

Consider TIPS

Stable old thrombus or Portal Cavernoma

Is the spleno‐SMV junction patent and is the patient a possible LT candidate?

No

Routine follow‐up

Yes

Is there a thrombophilic disorder?

No

Careful Imaging follow‐up

Yes

Progression of Thrombosis

Improvement or Stabilization of PVT

Consider Anticoagulation for 

life or until LT

PVT in Cirrhosis. Treatment Recommendations

TIPS should also be considered in patients with concomitant severe complications of portal hypertension such as variceal bleeding or refractory ascites

THANKS