tromboprofilxasis. caso clinico
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
ESCUELA DE MEDICINACÁTEDRA DE
FARMACOLOGÍA
• GUACHI ADRIANA• GUTIÉRREZ IZA SOLEDAD• LECHÓN KARINA
HEPARINA Y PROFILAXIS DE TROMBOLISMO EN CIRUGÍA
HIS
TOR
IA C
LÍN
ICA
ANAMNESIS
GENERO FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
05/11/1927
87 años
LUGAR DE NACIMIENTO Quito
RESIDENCIA HABITUAL Quito, Cdla El Ejercito
ETNIA Mestiza
TIPO DE SANGRE ORH (Positivo)
RELIGIÓN Católica
FECHA DE INGRESO 05/11/2014
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR EN CADERA IZQUIERDA
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
•INGRESO POR EMERGENCIA
•Familiar de la paciente (hijo) refiere que haceaproximadamente 16 horas la paciente sufre caídade forma lateral de su propia altura, después de lacual presenta dolor de intensidad severo EVA 9-10/10 a nivel de cadera conjuntamente presentaimpotencia funcional, recibe analgesia sinespecificar con lo cual no cede el dolor por lo cualacude a esta casa de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Hipertensión Arterial hace 10 años
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
• No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
• No refiere
APARATOS Y SISTEMASA. UROGENITAL:• SPA
A. DIGESTIVO: • SPA
A. RESPIRATORIO: • SPA
A. CIRCULATORIO:• SPA
A. ENDOCRINO:
• SPA
S. OSTEOMUSCULAR:
• Lo referido en enfermedad actual
S. HEMATICO:
• SPA
S. LINFATICO:
• SPA
HÁBITOS
Miccional
• 5 veces por día
Defecatorio
• 1 veces por día
Alimentación
• 3 veces al día
Medicamentos
• Losartán 50 mg QD
Alcohol
• No refiere
Tabaco
• No refiere
Alergias
• No refiere
Transfusiones
• No refiere
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente femenina de 87 años de edad, consciente, orientada al momento, afebril, hidratada, poco colaboradora. SIGNOS VITALES • Temperatura: 36.4ºC (Axilar)• FC: 81 x’• PA: 148/82• FR: 20 x’• Sat O2: 92%• Glasgow: 14/15
EXAMEN FISICO GENERAL
Medidas Antropométricas• Talla: • Peso: NO VALORABLES• IMC:
Piel:
• Palidez generalizada
Cabeza:
• Normocefálica, cabello de implantación normal para edad y sexo.
Ojos:
• Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, conjuntivas pálidas, escleras anictéricas.
Boca:
• Mucosas orales húmedas
Cuello:
• Movimientos conservados, sin adenopatías, no ingurgitación yugular
Tórax:
• Expansibilidad conservada, simétrico.
• Pulmones: Murmullo vesicular conservado
• Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos ni ruidos sobreañadidos
Abdomen:
• No distendido, RHA presentes, suave, depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Extremidades Superiores : Simétricas, no presencia de edemas
Extremidades Inferiores:
• Asimétricas
Derecha:
• No existe presencia de edema, pulsos distales presentes.
IZQUIERDA
• No edema, presencia de pulsos distales, dolor a la palpación de cadera, rotación externa
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
FRACTURA DE CÁDERA
LISTA DE PROBLEMAS
N° PROBLEMA
1 Dolor en cadera izquierda
2 Impotencia funcional
3 Miembros inferiores asimétricos
4 Rotación externa de Miembro Inferior Izquierdo
AGRUPACIÓN SINDRÓMICASignos y Síntomas SINDROME
ARTICULARSÍNDROME
TRAUMÁTICO
Dolor en cadera + +++
Impotencia funcional ++ +++
Miembros inferiores asimétricos
+ +++
Rotación externa de Miembro Inferior
Izquierdo
- +++
Antecedente de caída - +++
Signos y Síntomas FX DE ACETABULO FX DE RAMA PELVICA
Dolor en cadera ++ ++
Impotencia funcional +++ ++
Miembros inferiores asimétricos
- -
Rotación externa de Miembro Inferior
Izquierdo
- -
Antecedente de caída - -
Edad paciente 87 años - -
Signos y Síntomas LUXACIÓNTRAUMÁTICA DE
CADERA
FX EXTREMO SUPERIOR DEL
FÉMUR
Dolor en cadera ++ +++
Impotencia funcional +++ +++
Miembros inferiores asimétricos
++ +++
Rotación externa de Miembro Inferior
Izquierdo
+ +++
Antecedente de caída - +++
Edad paciente 87 años - +++
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
HTA CIE 10 : I 10
Diabetes Mellitus CIE 10:
Anemia Macrocitica HipercrómicaCIE 10: D51
FRACTURA DE CADERA TORZON III b CIE 10: S72.0
1. Ingreso a Traumatología2. Dieta hiposódica para diabético3. Mantener en decúbito4. CSV5. Medias antiembólicas6. Metamizol 2 gr IV C/8h7. Enoxiparina 40mg SC QD8. Omeprazol 20 mg IV QD9. I/C Medicina Interna10. I/C Cardiología11. Novedades
Farmacología
FRACTURA DE CADERA
CIE-10 (S 72.0)
DEFINICIÓN• Solución de continuidad ósea
que ocurre en la zona anatómica comprendida desde la superficie articular de la cabeza del fémur hasta la zona metafisiaria proximal comprendida entre los dos trocánteres.
• En algunas ocasiones se extienden a la región subtrocantérica.
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Dirección de Regulación y Legislación en Salud. Dirección Nacional de
Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. “Guías Clínicas de Ortopedia” Febrero 2012
EPIDEMIOLOGÍA
La edad media es 75 años en las mujeres y de 72 en el hombre.
El 80% de éstas fracturas se produce
en mujeres.
La incidencia se dobla por cada década de la
vida después de la quinta.
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Dirección de Regulación y Legislación en Salud. Dirección Nacional de
Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. “Guías Clínicas de Ortopedia” Febrero 2012
EPIDEMIOLOGÍA
ORCES, Carlos Epidemiology of hip fractures in Ecuador. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 25(5),
2009
La incidencia anual bruta de fracturas de cadera fue
de 49,5 por 100 000 habitantes (34,8 por 100 000
hombres y 63,2 por 100 000 mujeres)
ETIOLOGÍA
El traumatismo de baja energía es más frecuente en los pacientes mayores:
• Directo: La gran mayoría se debe a una caída con trauma sobre el trocánter mayor.
• Indirecto: la contracción muscular supera la fuerza del hueso. La fractura causa la caída.
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Dirección de Regulación y Legislación en Salud. Dirección Nacional de
Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. “Guías Clínicas de Ortopedia” Febrero 2012
ETIOLOGÍA
Un traumatismo de alta energía, como accidentes de tránsito o caídas de una
altura importante, son responsables de las fracturas en pacientes jóvenes.
Las fracturas por sobrecarga cíclicas se
ven en deportistas, militares y bailarines y
las patológicas en lesiones tumorales y
pseudotumorales.
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Dirección de Regulación y Legislación en Salud. Dirección Nacional de
Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. “Guías Clínicas de Ortopedia” Febrero 2012
FACTORES DE RIESGO
Fractura de caderaanterior o historial clínico de caídas
Edad: 65 años o mayores
Sexo: Femenino (especialmente después de la menopausia)
Cuerpo delgado con huesos pequeños (peso corporal bajo)
Raza caucásica o asiática
MUÑOZ,S; et al FRACTURA DE CADERA . Artículo de Revisión. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81
Exceso de consumo de
cafeína
Inactividad física
Estatura altaUso de
psicotrópicosDiscapacidad
visual
MUÑOZ,S; et al FRACTURA DE CADERA . Artículo de Revisión. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81
Demencia Desnutrición
Consumo y/o absorción deficiente de calcio y de vitaminas
Equilibrio y coordinación deficientes
Enfermedades crónicas
Las patologías asociadas más frecuente son:
Osteoporosis 90%
Desnutrición 65%
Diabetes mellitus 50%
Hipertensión arterial
sistémica 48%
EPOC 44% Artrosis 43%
Anemia 31%
Infección de vías urinarias
27%.
PADILLA, Ramiro. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA. Ortho-tips Vol. 8 No. 3 2012
http://www.medigraphic.com/orthotips
MUÑOZ,S; et al FRACTURA DE CADERA . Artículo de Revisión. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Dolor severo en la cadera afectada y tiene dificultad o imposibilidad para caminar.
Al examen físico se encuentra la extremidad afectada acortada y en
rotación externa
El paciente suele presentar dolor localizado sobre la
cadera y un rango de movilidad limitado para
realizar la rotación y flexión tanto pasivas como activas.
MUÑOZ,S; et al FRACTURA DE CADERA . Artículo de Revisión. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81
PRESENTACIÓN CLÍNICA
O En casos excepcionales, puede
presentarse deambulando de manera
normal y sólo referir un vago dolor en sus
nalgas, rodillas, muslos, ingle o espalda.
O Pueden tener lesiones adicionales, como
laceraciones de piel y cuero cabelludo,
esguinces, etc. los tienden a enmascarar
la patología de cadera y distraen la
atención del médico.
MUÑOZ,S; et al FRACTURA DE CADERA . Artículo de Revisión. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Deben obtenerse las siguientes proyecciones:
• Antero posterior de la pelvis y la cadera en rotación interna (10 a 15 grados).
• Una proyección lateral si el paciente lo tolera.
Si fuese necesario se deben realizar
otros estudios complementarios.
RM 100% especificidad
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Dirección de Regulación y Legislación en Salud. Dirección Nacional de
Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. “Guías Clínicas de Ortopedia” Febrero 2012
MUÑOZ,S; et al FRACTURA DE CADERA . Artículo de Revisión. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81
Clasificación anatómica
Intracapsulares
Extracapsulares.
CLASIFICACIÓN
PADILLA, Ramiro. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA. Ortho-tips Vol. 8 No. 3 2012
http://www.medigraphic.com/orthotips
Las fracturas intracapsulares
incluyen:
Fracturas de la cabeza femoral.
Subcapitales.Transcervicales
o medio cervicales.
Basicervicales.
Las fracturas extracapsulares se
dividen en dos subtipos:
Intertrocantéricas(Pertrocantéricas).
Subtrocantéricas
Cla
sific
ació
n d
e T
ronzo
(in
tert
roca
nté
rica
)Tipo I: Fractura incompleta, sin
desplazamiento.
Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
Tipo III:
IIIA: Conminución del trocánter mayor.
IIIB: Conminución del trocánter menor con el fragmento proximal telescopado.
Tipo IV: Fractura con conminución de la pared
posterior.
Tipo V: Fractura con trazo invertido
CLASIFICACIÓN
PADILLA, Ramiro. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA. Ortho-tips Vol. 8 No. 3 2012
http://www.medigraphic.com/orthotips
Tratamiento Conservador
Indicado solo en paciente con riesgo médico grande, también puede considerarse en pacientes con trastornos mentales y los que no puedan caminar.
Objetivo
Retornar al paciente a su nivel de funcionalidad previo a la fractura.
TRATAMIENTO
Tratamiento Quirúrgico
Osteosíntesis del cuello femoral
Prótesis de sustitución (parcial o total)
ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
VENOSA
TROMBOSIS
VENOSA
PROFUNDA (TVP)
ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
VENOSA
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
(TEP)
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835
Causas de tromboembolia propuestas por Virchow con la
tríada:
1. Trauma local
2. Hipercoagulabilidad
3. Estasis.
Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, Fitzgerald G, et al. Predictive and associative models to identify
hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism. Chest 2011; 140: 706–14.
El concepto actual:
1. Disfunción endotelial
2. Alteraciones en el flujo
sanguíneo
3. Fisiología plaquetaria.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO
FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO
IATROGÉNICO
- MALA PROFILAXIS DE LA
ETV
FACTORES DE RIESGO
Adquiridos
1. Edad.
2. Neoplasias.
3. Inmovilidad
4. Cirugías y postoperatorio.
5. Embarazo y puerperio.
6. Fármacos.
7. SAF.
8. TEP previo.
Piazza G, Goldhaber SZ. Venous thromboembolism and atherothrombosis: an
integrated approach. Circulation 2010; 121: 2146–50.
Genéticos
1. Déficit antitrombina.
2. Déficit proteina C
3. Déficit proteina S
4. Factor V Leiden.
5. Disfibrinogenemia.
Otros
1. Hiperhomocistinemia.
2. Niveles elevados de factor VIII .
3. Niveles elevados de factor IX .
4. Niveles elevados de factor XI.
5. Niveles elevados de fibrinógeno.
FACTORES
DE
RIESGO
Morales JM, et al . Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Arch Cardiol Mex
2011;81(2):126-136
Qx de rodilla
y de cadera
el riesgo de
ETV (30 y
50%)
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
DEFINICIÓN
TVP es la formación de un trombo en el interior de una
vena que la ocluye total o parcialmente.
Proximal
(vena poplítea,
femoral e
ilíaca)
- La localización proximal se asocia a enfermedades graves y peor
pronóstico.
- El 70% de los casos de TEP son secundarios a TVP proximal de los
MPs.
- Con > frecuencia en piernas (brazos, venas mesentérica y cerebral).
Distal
(vena safena
pequeña,
tibiales)
Válvula
poplítea
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835
Turpie A, Esmon C. Venous and arterial thrombosis – pathogenesis and the rationale for
anticoagulation. Thromb Haemost 2011; 105: 586–596.
CARACTERISTICAS
CLÍNICAS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- Edema
- Aumento del diámetro en la extremidad (Asimetría).
- Dolor
- Ingurgitación venosa
- Cianosis de la extremidad
- Flegmasia cerulea dolens
Depende del sitio en donde se produzca la obstrucción.
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835
DIAGNÓSTICO
LABORATORIOS
O Hemograma
O Tiempos de coagulación
O Función renal
O Análisis de orina.
O Hombres > de 50 años (PSA)
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835–
46
Puntuación: 0 - bajo riesgo, 1 y 2 - riesgo intermedio y ≥ 3 son de
alto riesgo.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835–
46
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
DEFINICIÓN
Es el enclavamiento en las arterias pulmonares de un
trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del
territorio venoso.
- La > de casos (90-95%) se trata de una TVP de MPs a menudo
asintomática.
- La TV subclavia axilar se ha hecho más fte debido al uso creciente de
catéteres IV subclavios, marcapasos y desfibriladores cardíacos
implantables.DeLoughery T. Venous Thrombotic Emergencies. Emerg Med Clin N Am 2009; 27: 445–458.
O En ocasiones el diagnóstico será muy sencillo y en
ocasiones puede ser muy complejo porque simulan un
IAM, una crisis de asma bronquial o una neumonía.
Merli G. Treatment of Venous Thromboembolism. The American Journal of Medicine 2008;121:
S2–S9.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
- TEP no puede entenderse como una enfermedad
independiente de TVP, sino como una complicación de la
misma. Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Agnelli G, Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;363:266-74.
FISIOPATOLOGÍA
Agnelli G, Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;363:266-74.
TEP
Se produce hipoxemia por diferentes mecanismos:
1. Desequilibrio entre la ventilación –perfusión ( V/Q)
2. Atelectasias secundarias a la perdida de surfactante y
hemorragia alveolar.
3. Cortocircuitos cardiacos y pulmonares;
4. Reducción en SaV mixta de O2 secundaria a disminución
del GC.
La descompensación hemodinámica se debe a la obstrucción
del flujo sanguíneo, hipoxemia y liberación de factores
humorales.
Agnelli G, Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;363:266-74.
- Incremento en la sobrecarga de VD causa dilatación de
este, hipoquinesia, regurgitación tricuspidea y finalmente
falla VD.
- 1eras horas la PAS se mantiene, condicionar hipotensión
y falla cardíaca.
- El aumento de presión VD compromete flujo en ACD,
disminuyendo la perfusión subendocárdica (isquemia).
Agnelli G, Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;363:266-74.
CARACTERISTICAS
CLÍNICAS
- Depende estado cardiopulmonar previo y la magnitud de la embolia.
- Silente hasta condicionar inestabilidad hemodinámica.
Stx y signos
inespecíficos y
poco sensibles.
Disnea, taquipnea
y dolor toráxico
(97%.)
- Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. Guías de práctica clínica sobre diagnóstico y
manejo del tromboembolismo pulmonar agudo. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del
Tromboembolismo Pulmonar Agudo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol.
2008;61(12):1330.e1-1330.e52.
CLASIFICACIÓN
O TEP menor: Silente o con escasos stx disnea deesfuerzo, dolor tipo pleural, hemoptisis. No hay ICD nihipotensión.
O TEP submasivo: Estabilidad hemodinámica puedepresentar signos o stx de DVD. Mortalidad 10%.
O TEP masivo: Obstrucción de la circulación pulmonar > al50%, hay sobrecarga VD, hipotensión e hipoxemia quepuede producir un sincope. Mortalidad 35%.
Fengler BT, Brady WJ. Fibrinolytic therapy in pulmonary embolism: an evidence-based treatment
algorithm. American Journal of Emergency Medicine 2009; 27: 84-95.
DIAGNÓSTICO
O Laboratorio:
O Dímero D y GasoArterial
O Troponinas y BNP
O BH, Tiempos de coagulación
O PFR y EGO
O Hombres > de 50 años (PSA)
• Imágenes:
– Rx torax
– Gammagrama V/Q
– Angio TAC
– Eco Doppler de MPs
– Otros: Ecocardiograma, Angioresonancia, Venografía, Arteriografia.
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835–
46
Probabilidad clínica: Alta: ≥ 7; Intermedia: 2-6; Baja: 0-1.
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835–
46
PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA
- Cohen A, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe - The number of VTE events and associated morbidity
and mortality. Thromb Haemost. 2007 Oct;98(4):756-64.
- Paul G, et al. The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged for Adoption Now. Ann Intern Med.
2013;158:365-368.
Recomendaciones Generales
Estrategia activa de prevención en cada centro (1A)
Protocolo de tromboprofilaxis escrito como política
institucional del centro (1C)
Aumentar la adehesión a la tromboprofilaxis
1. Guías de practica clínica (1A)
2. Herramientas informáticas (1A)
3. Auditoria con feddback (1C)
PROFILAXIS
Gordon H, et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S.
NIVEL DE RIESGO RIESGO TEV
SIN
PROFILAXIS
RECOMENDACIÓN
TROMBOPROFILAXIS
RIESGO BAJO- Cx < en ptes con movilidad
conservada
- Ptes no quirúrgicos con movilidad
conservada
< 10% - No tromboprofilaxis
- Deambulación precoz
RIESGO MODERADO- Cx gral y cx abierta urológica y
ginecológica
- Ptes no quirúrgicos encamamiento
- Alto riesgo hemorrágico
10-40% - HBPM, HNF, Fondoparinux
- Métodos mecánicos
RIESGO MUY ALTO- Artroplastia de cadera y rodilla.
- Cx por fractura de cadera
- Trauma >, lesión medular espinal
- Alto riesgo hemorrágico
40-80%
- HBPM, Fondoparinux, HNF
- Nuevos ACO (excepto
fractura, trauma)
- ASA
- Métodos mecánicos
PROFILAXIS
Gordon H, et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S.
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSAO TVP:
O 50% de los pacientes no tratados
presentan TEP en 3 meses.
O Disminuye incidencia síndrome
postflebítico.
O TEP:
O Sin tratamiento 26% de mortalidad a 2
semanas y 26% de recurrencias.
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835–
46
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Turpie A, Esmon C. Venous and arterial thrombosis – pathogenesis and the rationale for
anticoagulation. Thromb Haemost 2011; 105: 586–596.
ETV
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835–
46
Goldhaber S, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835–
46
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
FRACTURA INTERTROCANTÉRICA DE TRONZO IIIB
EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERO CIE 10 S72.0
OBJETIVO
1. Disminuir encamamiento
2. Disminuir el dolor
3. Evitar potenciales complicaciones:
Trombosis, embolia, necrosis
avascular de cabeza de fémur
4. Restaurar la anatomía normal de la
cadera
5. Recuperar actividad del paciente
HIPOTESIS
Se deberá dar profilaxis para tromboembolia mediante la administración de heparina de bajo peso molecular?
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
ANTICOAGULANTES
ASA HEPARINAS
TICLODIPINA - AMLODIPINA HBPM
CLOPIDOGREL WARFARINA
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo: capítulo 73, 74,
75:, Séptima edición, 2010.
PERFIL FARMACOLOGICO
Peso15 kD.IV o SC
Se une a varias proteínas plasmáticas, células endoteliales y macrófagos, loque contribuye a su complicada farmacocinética.
En dosis terapéuticas, una proporción considerable de la heparinaadministrada es removida de la circulación por el mecanismo rápidosaturable.
La fase saturable se debe a la unión de la heparina a los receptores en lascélulas endoteliales y macrófagos, donde es internalizada y despolimerizada.
El aclaramiento lento es principalmente renal.Debido a esta cinética, la respuesta anticoagulante de la heparina no es
lineal, por lo que a medida que se aumenta la dosis, crece en formadesproporcionada tanto la intensidad como la duración de su efecto.
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo: capítulo 73, 74, 75:,
Séptima edición, 2010.
EFICACIA SEGURIDADLa heparina es efectiva y está indicada para:
• Prevención y tratamiento del tromboembolismo venoso
•Tratamiento precoz de la angina inestable e infarto agudo del miocardio
•En cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, hemodiálisis, cirugía vascular, etc.
•Durante y después de la angioplastía coronaria y en casos seleccionados de coagulación intravasculardiseminada.
•Sangrado: GI, ovario, suprarrenales.
•Irritación local.
•Reacciones generales: escalofrío, fiebre, urticaria.
•Trombocitopenia y osteoporosis.
•Necrosis.
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo: capítulo 73, 74, 75:,
Séptima edición, 2010.
CONVENIENCIA COSTOContraindicaciones
• Pacientes con sangrado activo• Trombocitopenia severa.• Cuidado en administración IV.• Embarazo: cruza la barrera placentaria.
Interacciones• Con anticoagulantes orales.• Se inhibe parcialmente con: tetraciclinas, antihistamínicos y digitálicos
Presentaciones• Solución inyectable: 5000UI/ml
VIAS DE ADMINISTRACION•SC•IV
Dosis: 5000 UI IV QD
Costo ampolla de 5000mg-4ml
6.20 dólares.
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo: capítulo 73, 74, 75:,
Séptima edición, 2010.
ENOXAPARINADALTEPARINA
Turpie A, Esmon C. Venous and arterial thrombosis – pathogenesis and the rationale for anticoagulation. Thromb Haemost 2011; 105: 586–596.
PERFIL FARMACOLOGICO
•Son fragmentos de heparina.•Peso promedio de 5 kD.• La heparina se administra por vía subcutánea.•Las HBPM se unen en menor medida a proteínas plasmáticas, célulasendoteliales y macrófagos. Por eso sus efectos son más predecibles.•Su sitio de acción es preferentemente el factor Xa.•Por esta razón tiene un efecto de coagulación más potentes que lasheparinas.•No necesitan un estricto control de laboratorio por:1. Inhiben menos a las plaquetas.2. No aumentan la permeabilidad vascular.3. Menos interferencia entre plaquetas y pared microvascular.
Antídoto: sulfato de protamina al 1%: cada miligramo neutraliza a 100 UI deheparina
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo: capítulo 73, 74, 75:,
Séptima edición, 2010.
EFICACIA SEGURIDAD
Las HBPM es efectiva y está indicada para:
•Prevención y tratamiento del tromboembolismo venoso
•Tratamiento precoz de la angina inestable e infarto agudo del miocardio
•En cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, hemodiálisis, cirugía vascular, etc.
•Durante y después de la angioplastíacoronaria y en casos seleccionados de coagulación intravascular diseminada.
En menor intensidad que las heparinas no fraccionadas.
•Sangrado.
•Irritación local.
•Reacciones generales: escalofrío, fiebre, urticaria.
•Trombocitopenia y osteoporosis.
•Necrosis.
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo: capítulo 73, 74,
75:, Séptima edición, 2010.
CONVENIENCIA COSTO
Contraindicaciones•Pacientes con sangrado activo•Trombocitopenia severa.•Cuidado en administración IV.•Embarazo: cruza la barrera placentaria.
Interacciones•Con anticoagulantes orales.
Presentaciones•Enoxaparina: 2 000 y 10 000 UI•Dalteparina: 2 500 y 10 000 UI
VIAS DE ADMINISTRACION•SC
Dosis 1 mg por kilo de peso
Costo 21.12 dólares ampolla de 80 mg en 0.8 ml SC
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo: capítulo 73, 74,
75:, Séptima edición, 2010.
PERFIL FARMACOLOGICO•Es un antagonista de la vitamina K en el hígado.•Afecta a los factores de la coagulación dependientes de vitamina K: II-VII-IX y X.•Su efecto se manifiesta en 24-36 horas que empiezan a circular factoresde la coagulación alterados.•Se administra VO y su absorción es del 90-100%.•VM de 12 horas y se liga altamente a proteínas (97%).•Metabolización hepática.•Eliminación renal.•Cruza la placenta.
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo:
capítulo 73, 74, 75:, Séptima edición, 2010.
EFICACIA SEGURIDAD
La cumarina está indicada para:
• Prevención y tratamiento del tromboembolismo venoso y profundo.
• Enfermedades cardíacas valvulares.
• Prevención de trombosis post-operatorias.
• Sangrado.
• Trombocitopenia y osteoporosis.
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo: capítulo 73, 74,
75:, Séptima edición, 2010.
CONVENIENCIA COSTO
Contraindicaciones•Pacientes sometidos recientemente a cirugía ocular o del SNC.•Hipertensos. •Pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal.•Daño hepático y renal.•Aneurismas.
Interacciones•La cumarina posee varias interacciones: potenciadoras e inhibidoras.
Presentaciones•Tabletas 5mg.
VIAS DE ADMINISTRACION•VO
Dosis: 5 mg VO QD
Tabletas 5mg
Fundamentos de Farmacología médica, Edgar Samaniego Rojas. Fármacos del tejido sanguíneo: capítulo 73, 74,
75:, Séptima edición, 2010.
FARMACO PERFIL FARMACOLOGICO
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO
Heparinas +++ +++ + + +++
HBPM ++++ ++++ +++ +++ ++
Cumarina ++ + ++ ++ ++++
MEDICAMENTO DE ELECCION
CONDICIONES DE USO
Enoxaparina
Enoxaparina: Solución inyectable 20mg/0,2ml
Enoxaparina: Solución inyectable 40mg/0,4 ml
Enoxaparina: Solución inyectable 60mg/0,6 ml
Enoxaparina: Solución inyectable 80mg/0,8 ml
Enoxaparina: Solución inyectable 2500UI/0,2ml
Enoxaparina: Solución inyectable 5000UI/0,2ml
• Profilaxis de la enfermedad tromboembolica en cirugía, F. Imigo, 2010
POSOLOGÍA
Enoxaparina: Solución inyectable 40mg/0,4 ml
Administrada mediante inyección subcutánea, una vez al día, iniciada 12 horas antes de la
cirugía ortopédica.
Riesgo Bajo- moderado: 20mg
Riesgo alto - muy alto: 40 mg
• Profilaxis de la enfermedad tromboembolica en cirugía, F. Imigo, 2010
CONTRAINDICACIONES
• Hipersensibilidad
• Desórdenes hemorrágicos mayores y condiciones con alto riesgo (ECV hemorrágico reciente)
INTERACCIONES
• Suspender la administración de agentes que afecten la hemostasis, a menos que estén estrictamente indicados, tales como: Salicilatos sistémicos, AINES, glucocorticoides sistémicos, ácido valproico, trombolíticos y anticoagulantes
13-NOV-2014
Indicaciones:
1. Control de signos vitales2. Medidas antiescaras3. Monitoreo de glucosa c/6
h4. Dieta 1500 Kcal en 5 tomas5. Enoxaparina 40 mg SC QD6. Omeprazol 20mgVO QD 7. Paracetamol 1 gr VO c/8h8. Metamizol 1 gr IV c/8h9. Lozartan 50 mg VO QD
Rp.
1. Enoxaparina 40mg/0,4ml2. Omeprazol 20mg 3. Paracetamol 1 gr4. Metamizol 1 gr5. Lozartan 50 mg
EVIDENCIA 1
TROMBOPROFILAXIS PARA LOS PACIENTES CON TRAUMATISMOS
Tipo de estudio Revisión sistemática
Editorial Biblioteca Cochrane
Año publicación 2013
Nivel de evidencia Ia
Autores Luis Barrera, Pablo Perel, Katharine Ker, Roberto
Cirocchi, Eriberto Farinella, Carlos Morales
Objetivos principal Evaluar los efectos de la tromboprofilaxis en los pacientes con traumatismos sobre la mortalidad y la incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Comparar los efectos de diferentes intervenciones de tromboprofilaxis y los efectos según el tipo de traumatismo
Medidas de resultados Compararon el efecto de cualquier tipo de profilaxis (mecánica o farmacológica) versus ninguna profilaxis
intervenciones Ensayos clínicos controlados aleatorios que incluyeranpacientes de cualquier edad con traumatismo grave.Se excluyeron los ensayos que solamente reclutaronpacientes ambulatorios, los ensayos que reclutaronpacientes con fracturas de cadera solamente o pacientescon lesiones espinales agudas
Estudios Se incluyeron 16 estudios (n = 3005).
RESULTADOS• Cuatro ensayos compararon el efecto de cualquier tipo
de profilaxis (mecánica o farmacológica) versus ninguna profilaxis
• La profilaxis redujo el riesgo de TVP en los pacientes con traumatismo.
• La profilaxis farmacológica fue más eficaz que los métodos mecánicos para reducir el riesgo de TVP.
• La heparina de bajo peso molecular redujo el riesgo de TVP comparada con la heparina no fraccionada.
• Los pacientes que recibieron profilaxis mecánica y farmacológica tuvieron un riesgo menor de TVP.
CONCLUSIONES
• No se encontraron pruebas de que la tromboprofilaxis reduzca la mortalidad o la embolia pulmonar en cualquiera de las comparaciones evaluadas.
• Sin embargo, se encontraron algunas pruebas de que la tromboprofilaxis previene la TVP.
• Aunque la solidez de las pruebas no fue alta, al considerar la información existente de otras condiciones relacionadas como la cirugía, se recomienda el uso de cualquier método profiláctico de TVP para los pacientes con traumatismo grave.
EVIDENCIA 2COMPARACIÓN HEPARINA NO FRACCIONADA VS HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR EN
PACIENTES POSTOPERATORIOS PARA EVITAR LA TROMBOCITOPENIA INDUCIDA
Tipo de estudio Revisión sistemática
Editorial Biblioteca Cochrane
Año publicación 2012
Nivel de evidencia Ia
Autores Daniela RG Junqueira, Edson Perini, Rafael RM
Penholati, Maria G Carvalho
Objetivos principal El objetivo de esta revisión fue comparar la incidencia de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) en pacientes postoperatorios expuestos a heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Medidas de resultados La heparina no fraccionada en comparación con heparina de bajo peso molecular en pacientes postoperatorios
intervenciones Incidencia de trombocitopenia inducida por heparina (TIH)se producen durante el tratamiento la profilaxis con HNF oHBPM después de cualquier intervención quirúrgica.
Estudios Ensayos controlados aleatorios (ECA) en los
que los participantes eran pacientes
postoperatorios asignados para recibir HNF o
HBPM, de forma ciega o no cegados.
FONDO
• Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reacción adversa a un medicamento inducida por la exposición a la heparina.
• Es un síndrome potencialmente mórbido desde su principal consecuencia es un estado hipercoagulabilidad asociado con un mayor riesgo de eventos trombóticos.
RESULTADOS
• Las heparinas son uno de los fármacos más utilizados en loshospitales de todo el mundo.
• Pacientes postoperatorios destacan como un subgrupo conun riesgo importante de desarrollar complicacionestromboembólicas.
• La reducción sustancial en el riesgo de HIT y en el riesgo deHIT complicado por TEV con el uso de HBPM.
CONCLUSIONES
• La evidencia observacional parece estar de acuerdo conmayor riesgo de TIH cuando los pacientes están expuestos aHNF.
• Sin embargo, la evidencia de la alta calidad de los ensayoscontrolados aleatorios es escasa.
• De hecho, la mayoría de los ensayos clínicos no incluyen TIHcomo resultado teniendo en cuenta que se trata de unareacción adversa que pone en peligro la vida, y que laheparina es un fármaco importante que se utiliza en todo elmundo.
La prevención de TEV en cirugía ortopédica pacientes :Tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis
En los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, se recomienda el uso DE heparina de bajo peso molecular; fondaparinux; dabigatrán, apixaban, rivaroxaban (artroplastia total de cadera o artroplastia total de rodilla, pero no la cirugía por fractura de cadera); dosis bajas de heparina no fraccionada; de la dosis ajustada antagonista de la vitamina K; aspirina (todo el Grado 1B)
• Para los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor se usa HBPM como profilaxis de la trombosis, se recomienda iniciar ya sea 12 h antes de la cirugía o 12 horas después de la operación en lugar de 4 horas antes de la cirugia o 4 horas o menos después de la operación (Grado 1B)
En los pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera (HFS), independientemente del uso concomitante de un dispositivo de compresión neumática intermitente (IPCD) o la duración del tratamiento, se sugiere el uso de HBPM con preferencia a los demás agentes que hemos recomendado como alternativas: fondaparinux, HNFDB (Grado 2B) , dosis ajustadas de vitamina K , o aspirina (todo el Grado 2C) .
• Para los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, le sugerimos que se extiende la tromboprofilaxis en el período de consulta externa para un máximo de 35 días desde el día de la cirugía en lugar de sólo el 10 a 14 días (Grado 2B) .
ALGORITMOS
Paciente acude al servicio de emergencia con dolor en la región de la cadera
Presenta datos clínicos sugestivos de Fx de cadera
Realizar estudios radiológicos
Evidencia de Fx de Cadera
Colocar acceso venoso permeable
Enviar al médico T/O
Alta y control SI
SI
NO
NO
Paciente Fx de cadera, ingresa a T/O
Manejo de Fx de Cadera Guachi A, Lechon K, Gutierrez S. 2014
Valoración perioperatoria
Paciente establePiso para
manejo médico
Estabiliza al paciente
Tratamiento quirúrgico
Analgésicos, y enoxaparina
SI
NO
Manejo de Fx de Cadera Guachi A, Lechon K, Gutierrez S. 2014
TROMBOPROFILAXIS
PCTE. NOQUIRURGICO
BajoRiesgo
No requiere profilaxis especifica
Movilización temprana
AltoRiesgo
Administración de profilaxis
Hasta la movilización completa
PACIENTE QUIRUGICO
Tromboprofilaxis en pacientes con trauma. Guachi A, Lechon K, Gutierrez S. 2014
PACIENTEQUIRURGICO
Riesgo Bajo
Cirugía menor, < 40 años sin factores
de riesgo.
No requiere profilaxis especifica
Movilización precoz y
persistente
Riesgo Moderado
Cirugía menor con factores de riesgo.
Cirugía menor entre 40 a 60 años.
Cirugia mayor, < 40 años, sin factores
de riesgo.
Se sugiere administración de
profilaxisHBPM a dosis bajas
Riesgo Alto
Cirugía menor en >60 años.
Cirugía mayor con factores de riesgo
Administración de un anticoagulante de acción rápida
parenteral
HBPM a dosis altas
Tromboprofilaxis en pacientes con trauma. Guachi A, Lechon K, Gutierrez S. 2014