TTrombolíticosrombolíticos en el en el Tratamiento de la TVP Tratamiento de la TVP de de Extremidades SExtremidades Superioresuperiores

Dr. José A. GonzálezDr. José A. González--FajardoFajardo

AnticoagulaciónAnticoagulación

La ALa Anticoagulaciónnticoagulación representa la piedra angular del representa la piedra angular del tratamiento de toda TVP, al impedir la propagación del tratamiento de toda TVP, al impedir la propagación del trombo, prevenir la aparición de TEP y ayudar a trombo, prevenir la aparición de TEP y ayudar a mantener la permeabilidad de colaterales.mantener la permeabilidad de colaterales.

Anticoagulación y TromboAnticoagulación y Trombo

La Anticoagulación La Anticoagulación NO LISANO LISA el el Trombo.Trombo.

La capacidad de la circulación La capacidad de la circulación venosa en restaurar la venosa en restaurar la permeabilidad y preservar la permeabilidad y preservar la función valvular venosa función valvular venosa depende del depende del Sistema Sistema FibrinolíticoFibrinolítico EndógenoEndógeno..

FibrinolisisFibrinolisis y TVPy TVP

La Terapia La Terapia TrombolíticaTrombolítica restaura restaura rápidamente la Permeabilidad rápidamente la Permeabilidad Venosa,Venosa,

Minimiza el Daño del Endotelio, y Minimiza el Daño del Endotelio, y

Reduce el Riesgo a largo plazo de Reduce el Riesgo a largo plazo de complicaciones PTS al preservar la complicaciones PTS al preservar la Función Valvular .Función Valvular .

TrombolisisTrombolisis vsvs AnticoagulaciónAnticoagulaciónResultadosResultados

LisisLisis

HemorragiaHemorragia

SPTSPT

2 1 1

RR, 95% ICRR, 95% IC

0.37 (0.250.37 (0.25-- 0.54)0.54)

1.73 (1.041.73 (1.04-- 2.88)2.88)

0.66 (0.470.66 (0.47-- 0.94)0.94)

Favorece al TratamientoFavorece al Tratamiento Favorece a los ControlesFavorece a los Controles

TheThe CochraneCochrane CollaborationCollaboration--2006. 2006.

TVP de Miembro SuperiorTVP de Miembro Superior

Aunque laAunque la prevalenciaprevalencia ha ha aumentado aumentado (incremento de vías venosas (incremento de vías venosas centrales, mayor grado de sospecha clínica y centrales, mayor grado de sospecha clínica y amplio uso de medios diagnósticos),amplio uso de medios diagnósticos), su su impacto clínico sigue siendo impacto clínico sigue siendo moderado.moderado.

MalmöMalmö (1971(1971--1986):1986): 165 casos / 5600 TVP (2.3%).165 casos / 5600 TVP (2.3%).HCU Valladolid (1996HCU Valladolid (1996--2006):2006): 53 / 1470 TVP (3.6%)53 / 1470 TVP (3.6%)

La mayoría de las series son La mayoría de las series son pequeñas, retrospectivas y pequeñas, retrospectivas y frecuentemente sesgadas por la frecuentemente sesgadas por la selección de pacientes.selección de pacientes.

PatogénesisPatogénesisTVP PrimariaTVP Primaria TTVP SecundariaVP Secundaria

Episodio Espontáneo oEpisodio Espontáneo oIdiopáticoIdiopático (20%).(20%).

Jóvenes.Sanos.

Ejercicio Físico y/o Anomalías del Desfiladero Torácico.

A veces no se encuentran factores desencadenantes (Cáncer o Trombofilia).

Factor de Riesgo Adquirido o Factor de Riesgo Adquirido o Inherente (80%).Inherente (80%).

> 50 años.Enfermos.

Portadores catéteres centrales (50%), Cáncer ya conocido (37%), Trombofilias (11%).

Otras: Fallo cardíaco, radioterapia, estrógenos, compresión etc..

PatogénesisPatogénesisTVP PrimariaTVP Primaria TTVP SecundariaVP Secundaria

Episodio Espontáneo oIdiopático (20%).

Jóvenes.Jóvenes.Sanos.

Ejercicio Físico y/o Anomalías del Desfiladero Torácico.

A veces no se encuentran factores desencadenantes (Cáncer o Trombofilia).

Factor de Riesgo Adquirido o Inherente (80%).

> 50 años.> 50 años.Enfermos.

Portadores catéteres centrales (50%), Cáncer ya conocido (37%), Trombofilias (11%).

Otras: Fallo cardíaco, radioterapia, estrógenos, compresión etc..

PatogénesisPatogénesisTVP PrimariaTVP Primaria TTVP SecundariaVP Secundaria

Episodio Espontáneo oIdiopático (20%).

Jóvenes.Sanos.Sanos.

Ejercicio Físico y/o Anomalías del Desfiladero Torácico.

A veces no se encuentran factores desencadenantes (Cáncer o Trombofilia).

Factor de Riesgo Adquirido o Inherente (80%).

> 50 años.Enfermos.Enfermos.

Portadores catéteres centrales (50%), Cáncer ya conocido (37%), Trombofilias (11%).

Otras: Fallo cardíaco, radioterapia, estrógenos, compresión etc..

PatogénesisPatogénesisTVP PrimariaTVP Primaria TTVP SecundariaVP Secundaria

Episodio Espontáneo oIdiopático (20%).

Jóvenes.Sanos.

Ejercicio Físico y/o Ejercicio Físico y/o Anomalías del Desfiladero Anomalías del Desfiladero Torácico.Torácico.

A veces no se encuentran factores desencadenantes (Cáncer o Trombofilia).

Factor de Riesgo Adquirido o Inherente (80%).

> 50 años.Enfermos.

Portadores catéteres centrales Portadores catéteres centrales (50%),(50%), Cáncer ya conocido Cáncer ya conocido (37%),(37%), TrombofiliasTrombofilias (11%).(11%).

Otras: Fallo cardíaco, radioterapia, estrógenos, compresión etc..

PatogénesisPatogénesisTVP PrimariaTVP Primaria TTVP SecundariaVP Secundaria

Episodio Espontáneo oIdiopático (20%).

Jóvenes.Sanos.

Ejercicio Físico y/o Anomalías del Desfiladero Torácico.

A veces no se encuentran A veces no se encuentran factores desencadenantes factores desencadenantes (Cáncer o (Cáncer o TrombofiliaTrombofilia).).

Factor de Riesgo Adquirido o Inherente (80%).

> 50 años.Enfermos.

Portadores catéteres centrales (50%), Cáncer ya conocido (37%), Trombofilias (11%).

Otras: Fallo cardíaco, radioterapia, Otras: Fallo cardíaco, radioterapia, estrógenos, compresión etc..estrógenos, compresión etc..

PatogénesisPatogénesisTVP PrimariaTVP Primaria TTVP SecundariaVP Secundaria

Secuelas según la EtiologíaSecuelas según la Etiología

Nº Nº EstudiosEstudios PacientesPacientes EdadEdad

SíntomasSíntomasPersistentes (%)Persistentes (%)

PRIMARIAPRIMARIA 88 437437 3131

5151

165 (37.8%)165 (37.8%)

SECUNDARIA SECUNDARIA 1313 114114 19 (16.6%)19 (16.6%)

HickenHicken & & AmeliAmeli. CJS 1998; 41: 13. CJS 1998; 41: 13-- 25.25.

Secuelas según el TratamientoSecuelas según el Tratamiento

TRATAMIENTOTRATAMIENTO PacientesPacientesSíntomasSíntomas

PersistentesPersistentesConservadorConservador 5050 26 (52%)26 (52%)

AnticoagulaciónAnticoagulación 133133 42 (33%)42 (33%)

TrombolisisTrombolisis 3131 8 (26%)8 (26%)

TrombolisisTrombolisis + + CirugíaCirugía 8686 16 (18.6%)16 (18.6%)

HickenHicken & & AmeliAmeli. CJS 1998; 41: 13. CJS 1998; 41: 13-- 25.25.

¿Por qué un Desarrollo Limitado?¿Por qué un Desarrollo Limitado?

Guías de Práctica Clínica.Guías de Práctica Clínica.

¿Por qué un Desarrollo Limitado?¿Por qué un Desarrollo Limitado?

Supuesto Riesgo Hemorrágico.Supuesto Riesgo Hemorrágico.

AUTORAUTOR NNHemorragiaHemorragiaIntracranealIntracraneal

Hemorragia Hemorragia DigestivaDigestiva OtrasOtras

00 1 (4.3%)1 (4.3%)

1 (3.2%)1 (3.2%)

00

1 (2.6%)1 (2.6%)

2 (1.6%)

00

00

1 (2.6%)1 (2.6%)

1 (0.8%)

2323

3131

3131

3838

123

SangradoSangradoMenorMenor

MachlederMachleder 00 00

FraschiniFraschini 00 13 (41.9%)13 (41.9%)

BeyguiBeygui 00 00

SeygelSeygel 00 1 (2.6%)1 (2.6%)

TOTAL 0 14 (11.4%)

Joffe HV & Goldhaber SZ. Circulation 2002; 106: 1874-80

¿Por qué un desarrollo Limitado?¿Por qué un desarrollo Limitado?

Coste/ Medios técnicos y humanos que permitan su Coste/ Medios técnicos y humanos que permitan su aplicación.aplicación.

TrombolisisTrombolisis: : Nuevas PerspectivasNuevas Perspectivas

Desarrollo Técnicas Desarrollo Técnicas EndovascularesEndovasculares::SembaSemba & & DakeDake. . RadiologyRadiology 1994: 191: 4871994: 191: 487--94.94.El Método de Perfusión afecta significativamente el El Método de Perfusión afecta significativamente el resultado:resultado:

SitémicaSitémica: 20% de éxito.: 20% de éxito.Catéter: 80% de éxitoCatéter: 80% de éxito

Ventajas:Ventajas:Mayor efecto lítico intraMayor efecto lítico intra--trombo.trombo.Menor riesgo de complicaciones hemorrágicas.Menor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

La Perfusión Sistémica DEBE SER abandonada.La Perfusión Sistémica DEBE SER abandonada.

TrombolisisTrombolisis: : Nuevas PerspectivasNuevas Perspectivas

Desarrollo Técnicas Desarrollo Técnicas EndovascularesEndovasculares::Nuevos FármacosNuevos Fármacos: :

TrombolíticosTrombolíticos más Específicos.más Específicos.

EspecificidadEspecificidad Afinidad a la FibrinaAfinidad a la Fibrina

EstreptokinasaEstreptokinasa BajaBaja BajaBaja

UrokinasaUrokinasa BajaBaja BajaBaja

ProPro--UKUK AltaAlta BajaBaja

tt-- PAPA AltaAlta AltaAlta

TNKTNK--tPAtPA Muy AltaMuy Alta AltaAlta

AlteplasaAlteplasa Muy AltaMuy Alta AltaAlta

TrombolisisTrombolisis: : Nuevas PerspectivasNuevas Perspectivas

Desarrollo Técnicas Desarrollo Técnicas EndovascularesEndovasculares..Nuevos FármacosNuevos Fármacos..

Selección de Pacientes.Selección de Pacientes.TVP inicial (no recidivante) < 10 días.TVP inicial (no recidivante) < 10 días.

TVP PRIMARIA TVP PRIMARIA ((SíndSínd. . PagetPaget--SchroetterSchroetter).).

Preservación imperativa de un catéter venoso central.Preservación imperativa de un catéter venoso central.

Toma de DecisionesToma de Decisiones

> 7-10 díasTVPTVP--ES ES (Confirmada Objetivamente)(Confirmada Objetivamente)

¿ TVP PRIMARIA ?¿ TVP PRIMARIA ?

ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN

TROMBOLISISTROMBOLISIS

NO< 7-10 días

SÍ

Toma de DecisionesToma de Decisiones

TROMBOLISISTROMBOLISIS

Considerar CirugíaConsiderar Cirugía

Lisis CompletaLisis Completa

12 horas12 horas

Lisis ParcialLisis Parcial

ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN

¿Síntomas Persistentes?¿Síntomas Persistentes?

12 horas12 horas

ControlControl

3 meses3 meses

SÍ

NO

STOP STOP AnticoagulaciónAnticoagulación

TVP PrimariaTVP PrimariaSindSind. . PagetPaget--SchroetterSchroetter

En pacientes con TVPEn pacientes con TVP--Primaria y síntomas persistentes Primaria y síntomas persistentes se hace necesario erradicar la compresión venosa para se hace necesario erradicar la compresión venosa para reducir el riesgo de recurrencia y morbilidad a largo plazo.reducir el riesgo de recurrencia y morbilidad a largo plazo.

Estrategias TerapéuticasEstrategias Terapéuticas

Pero no parece lógico una actitud agresiva desde el inicio.Pero no parece lógico una actitud agresiva desde el inicio.¡ No todos los pacientes tienen una causa identificable y ¡ No todos los pacientes tienen una causa identificable y no todas las compresiones extrínsecas no todas las compresiones extrínsecas posicionalesposicionalesconducen a TVP!.conducen a TVP!.

ConclusionesConclusiones

En pacientes con TVP Primaria la En pacientes con TVP Primaria la TrombolisisTrombolisisvenosa con catéter ofrece ventajas en cuanto a venosa con catéter ofrece ventajas en cuanto a reducción del riesgo de PTS y el mantenimiento reducción del riesgo de PTS y el mantenimiento de la permeabilidad venosa.de la permeabilidad venosa.

El empleo de criterios estrictos de selección, El empleo de criterios estrictos de selección, nuevos fármacos nuevos fármacos trombolíticostrombolíticos y el desarrollo y el desarrollo técnico técnico endovascularendovascular ha mejorado la seguridad ha mejorado la seguridad y eficacia de esta terapia.y eficacia de esta terapia.