tromboemolica venosa
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Dr. Noe Arellano HernandezMedicina de Urgencias
PACE-MD; www.pacemd.orgSan Miguel de Allende, México
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Definición
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Definición de Enfermedad Tromboembólica Venosa
Enfermedad de Etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa por un trombo y cuya expresión mas grave es la embolia pulmonar
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000
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Definición de Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal
Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en las extremidades o en las venas viscerales.
Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es bajoProximal: Ocurre por arriba de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es mayor
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000
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Cuando las venas afectadas se encuentran entre la piel y la aponeurosisSe caracteriza por ausencia de aumento del perímetro del miembro afectadoEl riesgo de complicaciones es mínimo
Definición de Trombosis Venosa Superficial
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000
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Epidemiología
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“POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDADLA TROMBOSIS ES UN ENEMIGO
PELIGROSOS Y SILENCIOSO”
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN EUA
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Frecuencia de Enfermedad Tromboembólica Venosa
Sin Profilaxis
Clagett ,et al. Chest1995; Lassen et al. Orthopedics 1997. Geerts, et al. N Engl J Med 1996 Demers et al. Arch Int Med1998.
TVP(%)
45–5540–8535–6060–8020–65
18
TVProx(%)
25–359–2015–35
EP (%)
7–302–74–24
2–22
EP Fatal (%)
3 –60.54–13
RTCRTRFx CaderaFx MPTraumaArtroscopia
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Frecuencia de ETV ClínicaCon Profilaxis
Hyers TM. Am J Respir Crit Care Med 1999
TVP Proximal (%)
55
10
EP Fatal (%)
0.1–0.20.1–0.20.2–0.4
RTCRTRFx Cadera
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RUDOLPH VIRCHOW 1856
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TRIADA DE VIRCHOW
Estasis venosa:Estasis venosa:Más tiempo para coagularLos pequeños trombos no son removidosViscosidasd aumentada
CoagulaciCoagulacióón Sangun Sanguíínea:nea:Incremento en el Factor TisularPresencia de factores activadosDecremento en inhibidores de la coagulación
DaDañño en la pared del vaso:o en la pared del vaso:Traumatismo por accidente
Traumatismo Qx.
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Tromboplastina tisular
Activación de plaquetas
Inflamación
Monocitos Factor tisularVIIa
VII
Xa
Fibrinógeno
X
II
XaXa
FIBRINA
CCambiosambios HemostHemostááticos por ticos por dadañño tisularo tisular
Trombina
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Causas
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Causas de Trombosis VenosaCausas de Trombosis VenosaPuede Presentarse Trombofilia hereditaria en
24 a 37 % de los casos.
Mutación Factor V LeidenMutación del Gen de ProtrombinaDeficiencia de Proteina SDeficiencia de Proteina CDeficiencia de Antitrombina IIIDesórdenes Raros:
Deficiencia del cofactor II de la HeparinaDeficiencia de PlasminógenoDesfibrinogenemiaDeficiencia de Factor XIIIncremento actividad coagulante Factor VIII
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Causas de Trombosis VenosaDesórdenes adquiridos
CáncerFactor Tisular procoagulanteinducido por Cáncer.Cirugía, especialmente ortopédicaTraumaEmbarazoContraceptivos oralesTerapia de Remplazo HormonalTamoxifenInmovilizaciónInsuficiencia cardiaca congestivaHiperhomocistinemiaSíndrome anticuerpos antifosfolípidosDesórdenes mieloproliferativos
Policitemia VeraTrombocitemia esencialHemoglobinuria paroxística NocturnaSíndrome NefróticoHiperviscosidadMacroglobulinemia de WaldenstromMieloma MúltipleLeucocitosis marcada en leucemia agudaAnemia de Células falciformes
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Factores de Riesgo
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Valoración de Factores de Riesgo
Adaptar las diferentes escalas de riesgo al tipo de paciente de cada especialidad
Se sugiere; Bajo, Moderado, Alto y Muy Alto
6a conferencia de consenso ACCP 2001
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RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO
Cirugía Menor en < 40 años sin factores de riesgo.
TVP Pantorrilla 2 %TVP Proximal 0.4 % TEP Sintomática 0. 2 % TEP Mortal 0.002 %
Cirugía Mayor o Menor en pacientes de 40 – 60 años sin otros factores de riesgo.Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo.Cirugía Menor en pacientes con factores de riesgo.
TVP Pantorrilla 10-20 %TVP Proximal 2-4 %TEP Sintomátic 1-2 %TEP Mortal 01.-0.4 %
Cirugía Mayor en > 60 años sin otros factores de riesgo.Cirugía Mayor en pacientes de 40 a 60 años con otros factores de riesgoIAM y otros pacientes quirúrgicos con factores de riesgo.
TVP Pantorrill 20-40 %TVP Proximal 4- 8 %TEP Sintomátic 2 -4 %TEP Mortal 0.4 – 1 %
Cirugía Mayor en > 40 años con historia de ETV , neoplasia o trombofilia .Cirugía OrtopédicaIctusFractura de CaderaLesión de la Médula espinal
TVP Pantorrilla 40-80 %TVP Proximal 10-20 %TEP Sintomática 4-10 %TEP Mortal 1-5 %
Clasificación Categorías de Riesgo
Consenso ACCP 2001
Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference Statement
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FACTORES DE RIESGO
TVP CONFIRMADA (%)
0 11
1 24
2 36
3 50
4 100
Frecuencia de TVPFrecuencia de TVPRelaciRelacióón con el No. de Factores de Riesgon con el No. de Factores de Riesgo
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GRUPOS DE RIESGO PARA TVP GRUPOS DE RIESGO PARA TVP Orden de FrecuenciaOrden de Frecuencia
Lesión de la Médula Espinal
Artroplastía de Rodilla
Amputación de pierna
Cirugía de fractura de cadera
Artroplastía de cadera
Prostatectomía Abierta
Cirugía General Abdominal
Cirugía Ginecológica
Trasplante Renal
Cirugía No cardiaca de Tórax
Neurocirugía
Menisectomía Abierta
75 – 80 %
20- 25 %
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Escala por gravedad de laslesiones (ISS) > 10 Cirugía Necesaria
Escala de Glasgow < 8 Fractura de extremidadesinferiores
Lesión venosa directa Fractura de pelvis
Catéter venoso central, principalmente femoral
Fractura vertebral con o sin lesión de la médula espinal
Edad > 40 años Inmovilización > 3 días
Transfusión necesaria Estancia Hospitalaria prolongada
Historia de ETV
Enfermos Politraumatizados Enfermos Politraumatizados
Factores de Riesgo para ETVFactores de Riesgo para ETV
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Cuadro Clínico
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
SIGNOS Y SINTOMAS
☺ Dolor de la pierna ☺ Hipersensibilidad☺ Hinchazón de la pierna☺ Cambio en la Temperatura☺ Signo de Homan
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Complicaciones
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EMBOLIA PULMONAR
Es la complicación más importante de la TVP y se presenta cuando un trombo se rompe (Embolo)
alojandose en los vasos pulmonares.
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Diagnóstico
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICOClínicoPletismografía por ImpedanciaUltrasonidoResonancia MagnéticaVenografía Contrastada
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICO CLÍNICOEritemaAumento de temperaturaDolorEdemaAumento de la sensibilidad
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICO CLÍNICOSensibilidad en región sural
– Sensibilidad 56 al 82%– Especificidad 26 al 74%
Dolor en región sural– Sensibilidad 66 al 91%– Especificidad 3 al 87%
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICO CLÍNICOEdema– Sensibilidad 35 al 97%– Especificidad 8 al 88%
Signo de HomanSensibilidad 13 al 48%– Especificidad 39 al 84%
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Cuando existen datos clínicos , a pesar de su poca especificidad, esto implica la necesidad de un estudio clínico mayor, ya que por si mismos no confirman ni descartan el diagnóstico de tromboembolismo venoso profundo
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (n=160)Origen muscular 40%Edema de extremidad (c/parálisis) 9%Linfangitis 7%Insuficiencia Venosa (reflujo) 7%Quiste de Baker 5%Celulitis 3%Desconocida 20%
Hyer TM, AJ RespCritCare Med, 1999;159
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Formas clínicas
1. TVP agudo sintomático de MIs2. TVP agudo asintomático de MIs3. TVP crónica y recurrente de MIs4. TVP agudo de MSs
TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICOPletismografía por Impedancia
Se basa en el principio de que el volumen de sangre en la pierna afecta la conducción de un estímulo eléctrico aplicado; la cual es inversamente proporcional a la impedancia entre dos electrodos colocados en la pierna
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pletismografía por Impedancia
Dos electrodos (proximal y distal)Un brazaleteUn registrador
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pletismografía por Impedancia
Con un retardo en el retorno venoso se incrementa la impedanciay se observa retardo en el regreso al registro basal
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pletismografía por Impedancia
Inflado a 45 mm de Hg por 45 segs.Se incrementa la impedancia al final de la oclusión y se compara con la medición de 3 segs. después de liberadoFalsos datos por malposición
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pletismografía por Impedancia
Buen metódo diagnóstico–Sensibilidad 91%–Especificidad 96%
Hull et al, Circulation,58(5),1978
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pletismografía por Impedancia
Falsos positivos–Aumento de presión intra-abdominal–Aumento en PVC–Disminución de flujo arterial–Oclusión no trombótica
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pletismografía por Impedancia
Ventajas– No invasivo– Validado– Seguro– Barato– Portátil
Util en TVP proximal sintomático y en recurrente
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pletismografía por Impedancia
Limitaciones– Operador dependiente– TVP proximal asintomática– TVP en región sural– Trombos no obstructivos– Pruebas falsas positivas– No útil para MS
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dímero DProducto de degradaciónNiveles > 500 ng/mlMeta-análisis (n=1137)– VP negativo 94%– Neoplásicos <80 VP negativo
Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pletismografía por Impedancia + Dimero DWells et al (n=214)– PI Sensibilidad 67%,Especificidad 96%– DD Sensibilidad 93%, Especificidad 77%– Combinados
• VP negativo 97%, VP positivo 93%• 28% Discordantes
Circulation 1995, 91(8)
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Diagnóstico por Imagen de la Enfermedad Tromboembólica
Venosa
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TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RADIOGRAFIA DE TORAXTORAX NORMAL 15-30%DILATACION A.P 20%OLIGOHEMIAATELECTASIAOPACIDAD PULMONARELEVACION DIAFRAGMATICADERRAME PLEURAL
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GAMMAGRAFIA V/P
LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AUMENTAN PROPORCIONALMENTE
A EL NUMERO DE SEGMENTOS
PULMONARES AFECTADOS.
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GAMMAGRAFIA V/P
EN PULMONES SIN PATOLOGIA PREVIA PRESENTAN 90% DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO.
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GAMMAGRAFIA V/P
EL 87% DE LOS PACIENTES CON TEP TIENEN UN GAMMAGRAMA V/P POSITIVO.
13% CON ESTUDIO NO CONCLUYENTE.
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GAMMAGRAFIA V/P
SEGUN CONSENSO NACIONAL SE REPORTARA:
NORMALNO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICOPOSITIVO PARA TEP
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
METODOS DIAGNOSTICOS:
FLEBOGRAFIA RADIOLOGICAFLEBOGRAFIA RADIOISOTOPICADOPPLER COLOR-TIEMPO REALANGIORESONANCIAPLETISMOGRAFIA
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DOPPLER VENOSO
PERMITE IDENTIFICAR PERMEABILIDAD VASCULAR VALORA:
PAREDES DE LOS VASOSDIRECCION DE FLUJOVALVULAS VENOSASPRESENCIA DE TROMBO
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DOPPLER VENOSO
DISPONIBILIDADCOSTO ACCESIBLENO INVASIVOOPERADOR DEPENDIENTE
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
40% DE LOS PACIENTES CON TVP CURSAN CON TEP SIN DATOS CLINICOS
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
30% DE PACIENTES CON TEP NO SE DEMUESTRA TVP
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TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE
SENSIBILIDAD 100%ESPECIFICIDAD 95%DISPONIBILIDADCOSTO/BENEFICIO
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ANGIORESONANCIA PULMONAR
SENSIBILIDAD 90%ESPECIFICIDAD 77%ALTO COSTOPOCA DISPONIBILIDAD
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ANGIOGRAFIA PULMONAR
ESTANDAR DE OROMENOS DEL 1.5% DE MORBILIDADMENOS DE 0.5% DE MORTALIDAD
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ALGORITMO
EXCLUSION TEP
EXCLUSIÓN TEP
CUADRO CLINICO-RX TORAX-ECG
GAMAGRAFIA V/P
NORMAL POSITIVO
TX
ESTUDIO NO CONCLUYENTE
DOPLER VENOSO
POSITIVO
TX
NEGATIVO
TC-AP-ARM-ECO-TE
POSITIVO
TX
NEGATIVO
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Profilaxis de la Enfermedad Tromoembólica Venosa
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Cirugía Ortopédica y Traumatológica Categorías de Riesgo
RIESGO PACIENTES MÉTODOS PROFILACTICOS
Muy Alto Cirugía Ortopédica electiva de cadera y rodilla.Cirugía traumática de pelvis, cadera y miembros inferiores
HBPM a dosis profiláctica alta.Asociación de métodos físicosrecomendada en pacientes con historia familiar y personal de ETV o trombofilia o con varios factoresde riesgo.Individualizar la dosis de HBPM al peso.
Alto Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs >40 años con factores de riesgo.Cirugía artroscópica de rodilla en > 40 añoscon 3 o más fracturas de riesgo o antecedentes de ETV
HBPM a dosis profiláctica alta
Moderado Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs en >40 años sin otros factores de riesgo.Traumatismos de Ms Infs con lesiones de ligamentos o partes blandas en > 40 años con 3 o más factores de riesgo o antecedentes de ETV.
HBPM a dosis profiláctica estándar
Bajo Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs en < de 40 años sin otros factores de riesgo.Cirugía artroscópica de rodilla en < 40 añossin otros factores de riesgo
No se recomienda profilaxisfarmacológica
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Con esto se introdujo el conceptode la duración de la profilaxis por9 a 12 días después de la Cirugía
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Este concepto ha sido desafiado por 4 estudios prospectivos, basados sobre la sintomatología de la ETV
después de la profilaxis intrahospitalaria para RTC o RTR
02.0%7.3HBPMRTCHeit 2000
0.1%3.7%7.0WRTC1999
0.1%3.6%7.5HBPMRTCColwell
0.4%3.9%9.0HBPMRTR1998
04.3%9.0HBPMRTCLeclerc
00.6%9.8WRTR1997
9.8 W
588
1494
1516
842
1142
257
249RTCRobinson
SíntomasTVP EP Fataln
Duración,díasProcedimiento Terapia
ACCP 2001, Chest.
1.2% 0
W= Warfarina, HBPM= Heparina de Bajo Peso Molecular
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Con esto se introdujo el conceptode profilaxis prolongada por 3
semanas post- egreso hospitalario
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Total
Hull
Lassen
Spiro
Dahl
Planes
3%
1%
3%
9%
6%
7%
9%
5%
13%
13%
8%
24%
20%
4%
8%
19%
7%
18%
37%
12%
23%
32%
19%
37%
1807
533
215
435
218
173
223Bergvist
HBPMTVP Proximal
PlaceboTVP
Proximal
Total de CasosHBPM
Total de casos
Placebon
14% 12% 4%27%
Seis estudios recientes basados sobre venografía mencionan:El riesgo de TVP persiste por más de un mes del postoperatorio. Y la prolongación de la profilaxis con HBPM puede disminuir a la
mitad este riesgo
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ETV Progresos Terapéuticos
• Progreso en los métodos para detectar ETV.• Nuevos conceptos en la fisiopatología de la
ETV y en la farmacología de los antitrombóticos.• Desarrollo de nuevos fármacos antitrombóticos.• Estudios prospectivos y controlados para:
-ratificar o rectificar esquemas tradicionales-comparar eficacia y seguridad de fármacos
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Heparinas de Peso Molecular Bajo
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MENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICASMENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
HEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJOHEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJO
ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III
MENOR INACTIVACIÓN
ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III
MENOR INACTIVACIÓN
MENOR HEMORRAGIAMENOR HEMORRAGIA
MAYOR EFICACIAMAYOR EFICACIAANTITROMBÓTICAANTITROMBÓTICA
MEJORMEJORBIODISPONIBILIDADBIODISPONIBILIDAD
DOSIS / RESPUESTAUNIFORME
DOSIS / RESPUESTAUNIFORME
VIDA MEDIA PROLONGADAVIDA MEDIA PROLONGADA
LABORATORIOINECESARIO
LABORATORIOINECESARIO
APLICACIÓNMENOS FRECUENTEAPLICACIÓNMENOS FRECUENTE
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Ventajas:
Eefecto InmediatoUtilidad demostradaCosto BajoNeutralización
H.N.F H.P.M.B.
Desventajas:
⇓ Biodisponibilidad Vía S.C.Unión a proteínasDepuración variable (Vida media)Efecto anticoagulante variableMargen terapéutico estrechoControl por laboratorioOsteopeniaUnión a plaquetasNo inhibe trombina unida a fibrinaNo Inhibe FXa unido a FVa
__±
____
____
±
__
±
__
Ventajas y Desventajas de las Heparinas
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Estudios realizados en el Hospital Central Militar (México)
Estudio No. de Pacientes Profilaxis Tratamiento Incidencia de TVP
Incidencia de EP
1Sep 89-Ago 90 46 No ______ 51% 2%
2Sep 90- Mayo91
37Dehidroergotamina0.5mg
+ HNF SC
Cada 12 hrs desde su ingreso
2 hrs antes de la cirugía ydespués c/12 hrs por 7 días ambas continuadas
38% 0%
3Sep 91-May 92Ene 94 -oct 94
169 Enoxaparina 40 mgSC
2 hrs antes de la cirugíay posteriormente c/24 hrspor 10 días
12.7% 0%
4Mayo 95- Mayo 97 107
Enoxaparina 40 mgSC
Al momento de su ingresoy continuada cada 24 hrshasta 10 días después de la cirugía
8.4% 0%
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Heparinas de Peso Molecular Bajo
Control de Laboratorio
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Profilaxis de la E.T.V.Heparinas de Peso Molecular Bajo
CONTROL
Es incierto si el tratamiento con dosis ajustada al peso requiere de vigilancia de laboratorioen casos especiales:p. ej: embarazo, obesidad o insuficiencia renal.
Hirsh J. Ann Intern Med 2001; 134:409.
NO SE REQUIERE DE CONTROL POR LABORATORIO
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Enoxaparina
Día anterior a la intervención
El paciente ingresa en el hospital para
someterse a la intervenciónquirúrgica
Se evalúa el estado del Paciente y se le sitúa en un grupo de riesgo
Riesgo moderado Riesgo Alto y Muy alto riesgo
20mg SC
Enoxaparina
40mg SC12 horas antes
2 horasantes
Cada 24 horas a partir de este momento y mientras dure el tratamiento preventivo (7 a 10 días)
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RIESGO DE
TROMBOSIS
RIESGO DE
TROMBOSIS
RIESGODE
HEMORRAGIA
RIESGODE
HEMORRAGIA
VERSUSVERSUS
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