tromboembolismo pulmonar diagnostico y tratamiento
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Tromboembolismo PulmonarDiagnóstico y Tratamiento
XIII Curso Clínico Quirúrgico
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EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ES
1) FRECUENTE
2) POTENCIALMENTE FATAL
3) SUB-DIAGNOSTICADO.
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La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la
Embolia de Pulmón (TEP) son manifestaciones de la
misma enfermedad llamada TROMBOEMBOLISMO VENOSO
y deben tratarse en forma conjunta.
50 – 70% de los pacientes con TVP tienen TEP silente.
70 – 90% de los pacientes con TEP sintomático tienen
TVP asociada.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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Sus factores de riesgo secundarios son:
Traumatismo o cirugía pélvica o de MMII. Cirugía mayor (anestesia >30 minutos). Antecedente de TVP o TEP. Estasis venosa. Neoplasias. Embarazo. Anticonceptivos orales. Obesidad. Policitemia. Etc.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Sus factores de riesgo primarios son:
Deficiencia de Antitrombina III. Deficiencia de proteína S. Resistencia a la proteína C activada. Deficiencia de proteína C. Alteraciones de plasminógeno. Alteraciones del activador de plasminógeno. Sindromes anticardiolipinas.
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TVP30% Fractura de cadera y
cirugía de reemplazo de rodilla
15% Cirugía de fractura de cadera
15% Mortalidad en los primeros 3 meses
75% de dichas muertes son intrahospitalarias
TEP
Sin profilaxis, el 13% de los pacientes con fractura de caderamueren por Tromboembolismo de Pulmón
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Evolución Natural
Mortalidad aguda (< 6 hs) = 30%(Pre-hospitalaria)
Mortalidad sin tratamiento = 30%
Mortalidad con tratamiento = 8%
El TEP es una de las causas mas comunes demuerte hospitalaria evitable
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Signos Clínicos: Disnea Taquipnea. Dolor pleurítico o precordial. Taquicardia. Hemoptisis. Síncope – Hipotensión. Cambios en ECG. Hipoxemia. Rx de tórax.
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Signos Clínicos: Disnea Taquipnea. 97% Dolor pleurítico o precordial Taquicardia. Hemoptisis. Síncope – Hipotensión. Cambios en ECG. Hipoxemia. Rx de tórax.
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Dímero D. Ecocardiograma Bidimensional y ETEEcocardiograma Bidimensional y ETECentellograma de Ventilación-Perfusión.Centellograma de Ventilación-Perfusión.Angiografía pulmonar.Angiografía pulmonar. Medición del espacio muerto alveolar.Medición del espacio muerto alveolar. TAC espiralada.TAC espiralada. RNM.RNM.
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
VPP VPP > 85%> 85%
Angiografía pulmonar: Angiografía pulmonar: VPN VPN > 95%> 95%
Incidencia <2% a 3 mesesIncidencia <2% a 3 meses
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Clínica - Rx - ECG - GasesClínica - Rx - ECG - Gases
CentellogramaCentellograma V/Q V/Q
Normal o Probabilidad AltaNormal o Probabilidad AltaBaja Probabilidad Intermedia ProbabilidadBaja Probabilidad Intermedia Probabilidad
AngiografíaAngiografía PulmonarPulmonar
TratamientoTratamiento
MédicoMédico
TEP confirmadoTEP confirmado
Sin TEPSin TEP
ALGORRITMO de DIAGNOSTICOALGORRITMO de DIAGNOSTICO
AnticoagulaciónAnticoagulación
HEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIAHEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIA
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Clínica - Rx - ECG - GasesClínica - Rx - ECG - Gases
Angio-TCAngio-TC
(-) (+)(-) (+)AngiograAngiografíafía PulmonaPulmonarr
TEP confirmadoTEP confirmado
Sin TEPSin TEP
ALGORRITMO de DIAGNOSTICOALGORRITMO de DIAGNOSTICO
AnticoagulaciónAnticoagulación
HEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIAHEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIA
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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Embolia de PulmónDefecto de Lleno
Amputación del vaso
Criterios MayoresDefecto de llenoAmputación del vaso
Criterios MenoresOligohemiaAsimetría en el flujoDisminución del retornovenoso
Criterios Angiográficos
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Jb-95
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Restaurar el flujo pulmonar.
Opciones terapéuticas tradicionales: Anticoagulación. Trombolisis sistémica. Tratamiento quirúrgico.
Tratamiento:
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Opciones terapéuticas actuales:
Trombolisis local. Embolectomía percutánea. Fragmentación del trombo. Stent. Asociación de 2 o mas técnicas.
Tratamiento:
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Opciones terapéuticas actuales:
Trombolisis local. Embolectomía percutánea. Fragmentación del trombo. Stent. Asociación de 2 o mas técnicas.
Tratamiento:
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Trombolíticos:
(Drogas aprobadas por FDA)
SK(1977) 250.000 U/ 30 min + 100.000 U/h en 24 hs.
UK(1978) 4.400 UI/Kg 10 min + 4.400 UI/Kg en 24 hs.
rt-PA(1990) 100 mg / 2 hs.
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Trombolíticos:
Clase I (Shock): TEP masivo +TA < 90 mmHg , Taquicardia, SAP > 40 , pO2.
Clase II (Síntomas Graves): TA > 90 mmHg , … pero c / rápido deterioro.
Transtornos de motilidad de VD ???
Indicaciones
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Trombolíticos:
Mas rápida lisis del coágulo y perfusión pulmonar.
Disminución de la recurrencia.
Lisis de trombos periféricos.
Prevención de complicaciones crónicas.
Reducción de morbi-mortalidad
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Urokinasa
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Opciones terapéuticas actuales:
Trombolisis local. Fragmentación del trombo. Embolectomía percutánea. Stent. Asociación de 2 o mas técnicas.
Tratamiento:
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Fragmentación del trombo
Fragmentación mecánica y dispersión periférica del coágulo. Reduce la PAP e incrementa la perfusión.
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Fragmentación del trombo
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Opciones terapéuticas actuales:
Trombolisis local. Fragmentación del trombo. Embolectomía percutánea. Stent. Asociación de 2 o mas técnicas.
Tratamiento:
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Catéter de Greenfield
10 F catheterSteerable catheter5-mm and 7-mm cup tip
Trombectomía Percutánea - DispositivosTrombectomía Percutánea - Dispositivos
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Primer dispositivo para el TEP Exito en 76 % Mortalidad a 30 días 30 % Menos efectivo en émbolos crónicos Son necesarios múltiples pasajes Gran tamaño
Catéter de Greenfield
Trombectomía Percutánea - DispositivosTrombectomía Percutánea - Dispositivos
Uflacker R. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147-164.
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Lang percutaneous pulmonary thrombectomy device
14 F suction catheter
Uflacker R. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147-164.
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Impeller Basket
Thrombolizer (2)Modified Impeller Device (1)
Arrow-TrerotolaPercutaneous Thrombolytic device
Uflacker R. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147-164.
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Kensey Catheter 5 F and 8FHigh Speed Rotational Device
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Sistemas hidrodinámicos
6F Xpeedior 60 y 100cm (0.035”)5F XVG 140cm (0.014”)4F XMI 135cm (0.014”)
Tamaño del Vaso4 a 12 mm Xpeedior 3 a 8 mm XVG 2 a 5 mm XMI
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Sistemas hidrodinámicos
AngioJet 3000 A40 a 60 ml / min
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Sistemas hidrodinámicos
6F 65 y 100cm (0.018”)Vasos 3 a 8mm
Bomba inyectora7ml/s 750psi
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Sistemas hidrodinámicos
Oasis
6F - 8F - 10F 65 y 100cm (0.018”)
Bomba inyectora2.5ml/s 750psi
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7F - 75 y 120cm PedalAire comprimido
Sistemas hidrodinámicos
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Dispositivo Autor / Año Trombolítico Nº pts Éxito Obito(30 días)
Greenfield Greenfield (1993) - 46 76% 30%
Aspiración Lang (1997) UK 3 86% 67%
Fragmentación Brady (1991) SK 3 100% 0%
Fragmentación Fava (1997) UK 16 87.5% 12.5%
Fragmentación Stock (1997) rt-PA 5 100% 0%
Fragmentación Murphy (1999) rt-PA 4 100% 0%
Hydrolyser Henry (1996) UK 2 100% 0%
Hydrolyser Fava (2000) UK 11 74% 9%
Oasis Fava (2003) rt-PA 4 80% 0%
AngioJet Koning (1997) - 2 100% 0%
AngioJet Voigtlander (1999) - 5 60% 20%
PigTail Schmitz-Rode (2000) UK ó rt-PA 20 33% 20%
ATD Rocek (1998) - 1 85% 0%
Amplatz Uflacker (1996) UK 5 80% 20%
Amplatz Muller-Hulsbeck (2001) rt-PA 9 85% 0%
Trombectomía Percutánea - DispositivosTrombectomía Percutánea - Dispositivos
Fava M. and Loyola S. Tech Vasc Interv Radiol 2003;6:53-58.
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Prevención de TVP – TEPen Pacientes Quirúrgicos
HNF bajas dosis: 5.000 UI subcutáneas c/ 8 – 12 hs
HBPM
Dalteparin 5.000 UI SC cada 8 – 12 hs
Enoxaparin 40 mg SC 1 vez por día
Tinzaparin 4.500 UI SC c/ 12 hs
Fondaparinux: 2,5 mg SC c/ día
Ximelagratán: 24 – 36 mg VO/ día
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
11 - - Contraindicación absoluta de anticoagulaciónContraindicación absoluta de anticoagulación
en pacientes con TEP o TVP proximal confirmadasen pacientes con TEP o TVP proximal confirmadas
2 – Complicaciones de la anticoagulación por TEP o DVT proximal2 – Complicaciones de la anticoagulación por TEP o DVT proximal
3 - TEP recurrente demostrado, en pacientes con un3 - TEP recurrente demostrado, en pacientes con un rango de anticoagulación adecuado.rango de anticoagulación adecuado.
4 – Embolia crónica recurrente asociada a hipertensión pulmonar4 – Embolia crónica recurrente asociada a hipertensión pulmonar
5 - Pacientes a los que se les efectuó una embolectomía y/o5 - Pacientes a los que se les efectuó una embolectomía y/o endarterectomía quirúrgica endarterectomía quirúrgica
6 – Gran trombo flotante en la Vena Cava Inferior6 – Gran trombo flotante en la Vena Cava Inferior
FILTROS de VENA CAVA
ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism, Chest 1996, 109: 233-237
Indicaciones aceptadas
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Indicaciones propuestas1 – Embolia de Pulmón masiva con inestabilidad hemodinámica, en el que un nuevo episodio sería fatal.
2 – Profilaxis en pacientes con trauma grave sin TEP ni TVP a – Traumatismo cerrado de craneo b – Lesión en la Médula espinal c - Fracturas múltiples en la pelvis y/o huesos largos
3 – Tratamiento de la TVP proximal en pacientes con cáncer
4 – Tratamiento de la TVP proximal en pacientes con Hipertensión pulmonar por EPOC u otras causas
5 – Tratamiento de la TVP proximal en pacientes añosos
FILTROS de VENA CAVA
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TROMBOEMBOLISMO VENOSOFILTROS de VENA CAVA
Características del filtro perfecto
1. Bajo perfil2. Fácil implante3. Alta biocompatibilidad4. Gran durabilidad, elasticidad y resistencia a la fatiga5. No trombogénico6. No ferromagnético 7. Posibilidad de extraerlo fácilmente8. Permeabilidad de la VCI: 100%9. TEP recurrente: 0%10. Migración y perforación VCI: 0%
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FILTROS de VENA CAVA
Filtro de Mobin-Uddin
Un paraguas con 6 rayos unidos en un cono centralDiámetro max. 28 mmPlegado en una cápsula de 21 F y montado en un catéter 7 F Muy efectivoAlta tasa de trombosis VCI y estasis venoso en MM.II
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FILTROS de VENA CAVA
Filtro de Greenfield
Filtro de Titanio 12 FInserción percutáneaDistintos modelos para el implantepor vía Yugular o FemoralPosee ganchos para ayudara la fijación a la Vena Cava.No ferromagnético
38 mm
47 m
m
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FILTROS de VENA CAVA
Bird’s Nest
Filtro de acero inoxidable,
ferromagnético, sin forma fija.
Tiene 2 fijaciones superiores y
2 inferiores en forma de “V”
Es el único que se puede colocar
en una Vena Cava con diámetros
entre 28 y 48 mm
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FILTROS de VENA CAVA
Filtro permanente que puedeser removido dentro de un período de10 díasIntroductor 10FManufacturado con Titanio
COOK GÜNTER TULIP
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FILTROS de VENA CAVA
CORDIS TRAPEASE
Nitinol. Pieza única sin soldadurasDiseño simétrico bi-cónicoDoble canasta, proximal y distalIntroductor 6FVía Yugular o Femoral
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FILTROS de VENA CAVA
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FILTROS de VENA CAVA
Permanentes
Protección permanente
TEP/TVP recurrente
Contraindicaciones ACO
Complicaciones ACO
Trombo flotante VCI
Profilaxis hasta 14 días
Cirugía de alto riesgo
Profilaxis 4 – 7 días
Trombolíticos
Cirugía de alto riesgo
Removibles Transitorios
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FILTROS de VENA CAVA
Angiocor Filcard RFO2
8 FDos tubos unidos ensu extremo distalDiámetro final variablePermite la infusión detrombolíticos.Tratamiento directo del trombo en vez de evitar su propagación
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FILTROS de VENA CAVA
Uso de anticoagulantes luego del implante del filtro
La mayoría de los consensos recomiendan continuar con la anticoagulación oral (ACO) luego del implante, para disminuir el riesgo de: Insuficiencia venosa, trombosis de la VCI y embolias a partir del filtro.
No hay evidencias bibliográficas que apoyen dicha conducta. Varios trabajos no controlados no encontraron diferencias en la incidencia de insuficiencia venosa y TEP en pacientes con FVC con y sin ulterior ACO.
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO Conclusiones I
El éxito del tratamiento del TEP masivo depende de una pronta estratificación de riesgo y decisión de temprana intervención
La IC derecha empeora con el tiempo y suele progresar rápidamente al Shock Cardiogénico
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO Conclusiones I
El éxito del tratamiento del TEP masivo depende de una pronta estratificación de riesgo y decisión de temprana intervención
La IC derecha empeora con el tiempo y suele progresar rápidamente al Shock Cardiogénico
Una adecuada anticoagulación es siempre necesaria
Los tromboliticos ofrecen la posibilidad de remover el trombo con menor mortalidad que el tratamiento quirúrgico
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO Conclusiones II
Los agentes trombolíticos no están exentos de riesgos
Los últimos estudios sugieren las ventajas de un tratamiento trombolítico local
La fragmentación con catéter seguida de la infusión de trombolíticos restaura rapidamente el flujo y disminuye la presión pulmonar.
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
SIGUE SIENDO LA PREVENCIÓN