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  • Tromboembolismo Pulmonar

    Leandro Trovo

    Ricardo Quirino

  • Tromboembolismo Pulmonar

    Definio

    Obstruo de vasos da circulao arterial pulmonar

    causada pela impactao de partculas cujo dimetro seja

    maior que o do vaso acometido.

  • Tromboembolismo Pulmonar

    Epidemiologia

    Incidncia (EUA) estimada em mais 500 mil casos/ano,

    com cerca de 50 mil bitos/ano;

    Muitos casos no so diagnosticados;

    A mortalidade de 30% sem tratamento e 2-8% com

    anticoagulao.

  • Tromboembolismo Pulmonar

    Etiologia

    Geralmente, o trombo origina-se do territrio venoso das extremidades inferiores;

    Territrio leo-femoral o mais implicado.

    Fatores de risco so aqueles que interferem na Trade de Virchow.

    Estase Venosa

    Hipercoagulabilidade

    Leso Endotelial

  • Fatores de Risco para TVP/TEP

    Hereditrios Mutao do Fator V de Leiden

    Mutao no gene da protrombina

    Deficincia no gene da antitrombina III

    Dificincia da protena C ou protena S

    Adquiridos Idade

    Histria prvia de TEP/TVP

    Tabagismo

    Obesidade

    Malignidade

    Hipertenso

    Acidente vascular enceflico

    Anticorpo anti-fosfolipide (SAAF)

    Hiperhomocisteinemia

    Terapia de reposio hormonal

    Doena aterosclertica

    Trauma, cirurgia, imobilizao

    Infeco aguda

    Viagem prolongada

    Dispositivos vasculares implantados

  • Fatores de Risco para TVP/TEP

    Hereditrios Mutao do Fator V de Leiden

    Mutao no gene da protrombina

    Deficincia no gene da antitrombina III

    Dificincia da protena C ou protena S

    Adquiridos Idade

    Histria prvia de TEP/TVP

    Tabagismo

    Obesidade

    Malignidade

    Hipertenso

    Acidente vascular enceflico

    Anticorpo anti-fosfolipide (SAAF)

    Hiperhomocisteinemia

    Terapia de reposio hormonal

    Doena aterosclertica

    Trauma, cirurgia, imobilizao

    Doenas infecciosas

    Viagem prolongada

    Dispositivos vasculares implantados

  • Tromboembolismo Pulmonar

    Fisiopatologia

    O trombo aloja-se no tronco da artria pulmonar, em

    ramos lobares ou segmentares;

    Efeito espao morto: rea bem ventilada, mas mal perfundida.

    Alteraes de troca gasosa no so apenas por espao

    morto;

    Liberao de citocinas: efeito shunt (necessita de aumento de O2).

  • Tromboembolismo Pulmonar

    Fisiopatologia

    Dependendo do tamanho do trombo e das condies prvias do paciente:

    TEP MACIO: com instabilidade hemodinmica;

    TEP SUBMACIO: disfuno de VD, sem hipoteno;

    TEP NO-MACIO: sem disfuno de VD.

    A maioria dos pacientes reabsorve o trombo na primeira semana; cerca de 95% at quarta semana.

    3-4% organizam o trombo TEP CRNICO.

  • Tromboembolismo Pulmonar

    Quadro Clnico

    A maioria dos pacientes com TEP no tem sinais de TVP;

    O quadro habitualmente sbito e os principais sinais e

    sintomas so:

    Dispneia, dor pleurtica, tosse e hemoptise;

    Taquipneia, creptaes, taquicardia, 4 bulha, hiperfonese de P2;

    Outros: sibilncia, febre, atrito pleural, cianose.

  • A clnica no soberana!

    Estudo PIOPED I

  • Tromboembolismo Pulmonar

    Diagnstico diferencial

    Pneumonia;

    Asma/DPOC;

    Sndrome coronariana aguda;

    Edema agudo dos pulmes.

  • Avaliao da probabilidade pr-teste

    Todos os pacientes com suspeita e TEP devem ser avaliados antes de solicitar o exames

    De Wells ou de Genebra

  • Avaliao

    Baixo ou intermedirio

    D-dmero

    Alto

    TC helicoidal

  • Avaliao

    INTERMEDIARIO ou ALTO

    Tratamento emprico

  • Exames complementares

  • Exames complementares

    Radiografia de trax

    Pode ser normal

    Excluir outras causas de dispnia

    Pode mostrar:

    Atelectasia em lobo mdio D

    TEP

  • Exames complementares

    Eletrocardiograma

    Normal

    Taquicardia sinusal

    Sobrecarga de cmaras direitas

    s1q3t3

  • D-dmeros

    Resultado da degradao da fibrina

    ELISA

    Excelente valor preditivo negativo

    Facilidade, baixo-custo

    Sensibilidade >95%

    Especificidade

  • D-dmeros

    No fazer:

    Alta probabilidade para TVP

    Idoso (75 anos)

    Ps-operatrio

    Cncer metasttico

    Gravidez

    Hemorragia recente

  • Mapeamento V/Q

    Extensa experincia

    Vrios estudos

    Segurana

    Alto valor preditivo positivo

    Cintigrafia de perfuso

  • TC helicoidal

    Vantagens

    Avaliao de doenas que simulam TEP

    Visualizao direta do mbolo

    No invasiva e segura

    Desvantagens

    Contraste EV

    Pouco disponvel

    Relativamente caro

  • Doppler de membros inferiores

    Vantagens: barato, disponvel, no invasivo

    Desvantagens: operador dependente

    Forte correlao TVP com TEP

    TVP

  • Arteriografia pulmonar

    Invasivo

    Altas taxas de complicaes

    Gold standard

    Tendncia a diminuir indicao

    Arteriografia pulmonar mostrando trombos proximais bilaterais

  • INTEGRAO DOS EXAMES

  • Estratificao de risco x tratamento

    Risco Achados

    Alto Hipotenso(clnico) Choque (clnico)

    No alto intermedirio Disfuno de VD Aumento de BNP Aumento de troponinas

    No alto baixo

    Risco Tratamento

    Alto Heparina comum EV + tromboltico

    No alto intermedirio HBPM, SC 1 x dia

    No alto baixo HBPM, SC 1 x dia (hospital DIA ou domiciliar) + anticoagulante oral*

    *Warfarin 5mg, VO

  • Tratamento

    Heparina comum

    HBPM

    Inibidor de fator IIa

    Inibidor de fator Xa (Fondaparinux)

    Tromboltico

  • HBPM

    Mais especfica para fator Xa

    SC

    Uma vez ao dia

    Sem necessidade de monitorao

    Plaquetopenia (HNF)

    Clearance de Cr: 30ml/min

    Doses

    1,5 mg/kg, 1x dia

    Prtica: 1,0 mg/kg, 12/12h

  • Trombolticos

    Reduz desfechos de bitos

    SOMENTE nos altos riscos de morte

    Estreptoquinase (SK)

    1.500.000 UI EV em duas horas

    Ativador de plasminognio tecidual (t-PA,

    rt-PA, TNK)

    100mg EV em duas horas

  • Filtro de veia cava

    Pacientes com contraindicao a

    anticoagulao plena

    EP de repetio

    Complicaes graves por anticoagulao

  • Questes

  • 1) Sobre tromboembolismo pulmonar:

    I. O tratamento com antigoaclantes possui valor teraputico

    considervel, porm com pouca influncia sobre os ndices

    de mortalidade relacionados;

    II. A idade do paciente juntamente com mutaes no Fator V de

    Leiden constituem significantes fatores de risco primrios;

    III. As doenas infecciosas esto entre as principais doenas de

    base associadas.

    Analisando as afirmativas:

    a) Todas so incorretas;

    b) Apenas II e III so corretas;

    c) Apenas a III correta;

    d) Apenas a I incorreta.

  • 3) Paciente de 44 anos, previamente hgido,

    chega emergncia com dispnia, sinais vitais

    estveis e probabilidade clnica de TEP baixa.

    Qual dos mtodos o primeiro a ser realizado

    na investigao do diagnstico de TEP?

    a) Dosagem de D-dmeros

    b) Cintilografia pulmonar perfusional

    c) Angiotomografia de trax

    d) Ecocardiografia com Doppler

  • 4) Qual a principal indicao para uso de

    fibrinolticos no TEP?

    a) Pacientes portadores de hipertenso arterial

    b) Presena de fibrilao atrial associada

    c) Presena de hipoxemia ou hipercapnia

    d) Presena de choque circulatrio

  • 5) SUS-BA, 2002 Em relao a TEP, INCORRETO afirmar:

    a) Arteriografia pulmonar considerada padro-ouro para diagnstico de TEP

    b) Rx de trax normal em pacientes com dispnia e hipoxemia aguda sem broncoespasmo de sempre levantar suspeita de TEP

    c) O ECG pode apresentar sobrecarga de VD, mas o padro clssico S1Q3T3 sempre est presente

    d) A mensurao dos nveis plasmticos dos dmeros encontra-se elevados nos casos confirmados de TEP

  • Gabarito

  • 1) Sobre tromboembolismo pulmonar:

    I. O tratamento com antigoaclantes possui valor teraputico

    considervel, porm com pouca influncia sobre os ndices

    de mortalidade relacionados;

    II. A idade do paciente juntamente com mutaes no Fator V de

    Leiden constituem significantes fatores de risco primrios;

    III. As doenas infecciosas esto entre as principais doenas de

    base associadas.

    Analisando as afirmativas, responda:

    a) Todas so incorretas;

    b) Apenas II e III so corretas;

    c) Apenas a III correta;

    d) Apenas a I incorreta.

  • 3) Paciente de 44 anos, previamente hgido,

    chega emergncia com dispnia, sinais vitais

    estveis e probabilidade clnica de TEP baixa.

    Qual dos mtodos o primeiro a ser realizado

    na investigao do diagnstico de TEP?

    a) Dosagem de D-dmeros

    b) Cintilografia pulmonar perfusional

    c) Angiotomografia de trax

    d) Ecocardiografia com Doppler

  • 4) Qual a principal indicao para uso de

    fibrinolticos no TEP?

    a) Pacientes portadores de hipertenso arterial

    b) Presena de fibrilao atrial associad