tromboembolismo pulmonar crÔnico carlos a. teles unifesp
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICOTROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO
Carlos A. Teles
UNIFESP
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TEP incidênciaTEP incidência
EUA
• 600.000 casos/ano
• 500.000 sobreviventes
4% dos casos resultam em HP
(2000 pacientes/ano)
EUA
• 600.000 casos/ano
• 500.000 sobreviventes
4% dos casos resultam em HP
(2000 pacientes/ano)
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TEPC CONSIDERAÇÕES GERAISTEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS
• Permanência do êmbolo HP é pouco frequente
• Maioria dissolução do êmbolo em 8-14 dias
• Permanência do êmbolo HP é pouco frequente
• Maioria dissolução do êmbolo em 8-14 dias
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TEPC CONSIDERAÇÕES GERAISTEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP
• Função inadequada de trombolisinas• Grau de organização do coágulo • Deficiências ou defeitos de proteínas plasmáticas antitrombina III proteína C proteína S plasminogênio• Recorrência da EP 2,5 a 7% dos pacientes adequadamente tratados
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP
• Função inadequada de trombolisinas• Grau de organização do coágulo • Deficiências ou defeitos de proteínas plasmáticas antitrombina III proteína C proteína S plasminogênio• Recorrência da EP 2,5 a 7% dos pacientes adequadamente tratados
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• OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP
trombose in situ
disfunção endotelial
• OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP
trombose in situ
disfunção endotelial
TEPC CONSIDERAÇÕES GERAISTEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS
FATORES PRÓ-TROMBÓTICOS ASSOCIADOS A MAIOR RISCO
Títulos > de fator VIIIAnticorpos da síndrome do anticorpo antifosfolípide
Esplenectomia prévia Estados inflamatórios crônicos
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TEPTEP
CRÔNICO
Permanência do trombo na AP por mais de 3 meses
CRÔNICO
Permanência do trombo na AP por mais de 3 meses
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TEPC história naturalTEPC história natural
• Diagnóstico é feito tardiamente• Início dos sintomas PAPm>40mmHg
<50% relatam história de TVP
<20% tem diagnóstico prévio de EP aguda
• Diagnóstico é feito tardiamente• Início dos sintomas PAPm>40mmHg
<50% relatam história de TVP
<20% tem diagnóstico prévio de EP aguda
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TEPC história naturalTEPC história natural
• Maioria morre por ICD progressiva
Prognóstico estratificado
PAPm < 30 mmHg - 90% sobreviventes 5 anos
30 > 50mmHg - 30%
> 50 mmHg - <10%
(Riedel 1982)
O TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É EFICAZ PARA ALTERAR O CURSO DA DOENÇA
• Maioria morre por ICD progressiva
Prognóstico estratificado
PAPm < 30 mmHg - 90% sobreviventes 5 anos
30 > 50mmHg - 30%
> 50 mmHg - <10%
(Riedel 1982)
O TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É EFICAZ PARA ALTERAR O CURSO DA DOENÇA
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TEPC apresentação clínicaTEPC apresentação clínica
Principais sintomas são inespecíficos:
Dispnéia de esforço e fadiga
Síncope ou pré-síncope durante exercício
Dor torácica inespecífica (50%)
Hemoptise
Principais sintomas são inespecíficos:
Dispnéia de esforço e fadiga
Síncope ou pré-síncope durante exercício
Dor torácica inespecífica (50%)
Hemoptise
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TEPC apresentação clínicaTEPC apresentação clínica
EXAME FÍSICO
inexpressivo até HP avançada e ICD
EXAME FÍSICO
inexpressivo até HP avançada e ICD
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TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico
SUSPEITA CLÍNICA + EXAMES SUSPEITA CLÍNICA + EXAMES
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TEPC quando suspeitar?TEPC quando suspeitar?
Embolia pulmonar agudaEmbolia pulmonar aguda
Anticoagulação por 4-6 meses:
Paciente mantém dispneia?
Anticoagulação por 4-6 meses:
Paciente mantém dispneia?
Investigação de HPInvestigação de HP
EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?
EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?
ecocardiograma cintilografia
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TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico
ECG
Sobrecarga VD
BRD 30% casos
ECG
Sobrecarga VD
BRD 30% casos
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Radiografia do tórax
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TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico
Ecocardiograma
Presença e severidade da HP(estimativa da PAPs)
Exclui outras causas de HP
Pode visualisar trombos
Ecocardiograma
Presença e severidade da HP(estimativa da PAPs)
Exclui outras causas de HP
Pode visualisar trombos
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TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico
Mapeamento de perfusão pulmonar Importante no diagnóstico e quantificação do fluxo regional
Determina áreas de hipocaptação Resultado normal exclui TEP
Mapeamento de perfusão pulmonar Importante no diagnóstico e quantificação do fluxo regional
Determina áreas de hipocaptação Resultado normal exclui TEP
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Doença veno-oclusiva pulmonarSarcoma de artéria pulmonar
Vasculites pulmonaresMediastinite fibrosante
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TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico
Provas ventilatórias:
Frequentemente dentro da normalidade
20% padrão restritivo leve
Provas ventilatórias:
Frequentemente dentro da normalidade
20% padrão restritivo leve
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TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico
Tomografia computadorizada Dilatação do tronco da AP
Extensão proximal do trombo
Tomografia computadorizada Dilatação do tronco da AP
Extensão proximal do trombo
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TomografiaTomografia
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18/10/2005
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DUPLEX SCAN DUPLEX SCAN
Doppler membros inferioresDoppler membros inferiores
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TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico
Angiografia
Avaliar risco cirúrgico Acessibilidade cirúrgica
• diagnóstico diferencial entre HP idiopática • extensão e localização do trombo• Procedimento seguro mesmo nos casos de ICD• Associar coronariografia em pacientes > 40 anos
Angiografia
Avaliar risco cirúrgico Acessibilidade cirúrgica
• diagnóstico diferencial entre HP idiopática • extensão e localização do trombo• Procedimento seguro mesmo nos casos de ICD• Associar coronariografia em pacientes > 40 anos
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AngiografiaAngiografia
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TEPC diagnóstico diferencialTEPC diagnóstico diferencial
• Oclusão do leito vascular por ovos de parasistas ou tumores
• Doenças vasculares do colágeno
• Angeítes pulmonares secundárias a drogas
• Vasoconstrição hipóxica das AP na bronquite crônica
• Enfisema
• Fibrose cística
• Hipoventilação crônica
• Mediastinite fibrosada
• Doença de Takayasu
• Oclusão do leito vascular por ovos de parasistas ou tumores
• Doenças vasculares do colágeno
• Angeítes pulmonares secundárias a drogas
• Vasoconstrição hipóxica das AP na bronquite crônica
• Enfisema
• Fibrose cística
• Hipoventilação crônica
• Mediastinite fibrosada
• Doença de Takayasu
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HIPERTENSÃO PULMONAR
Função pulmonar, imagem, polissonografia
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TEPC tratamento cirúrgico
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO
TEPC tratamento cirúrgico
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO
• CRITÉRIO CLÍNICO CF III ou IV• CRITÉRIO ANATÔMICO LESÕES ACESSÍVEIS• CRITÉRIO HEMODINÂMICO RVP elevada em repouso >300 dinas
• CONTRA-INDICAÇÕES comorbidade significativa, não relacionada a ICD• AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR correlação com gravidade hemodinâmica
• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
• Não há limite para RVP, PAP ou grau de ICD que exclua pacientes da cirurgia
• CRITÉRIO CLÍNICO CF III ou IV• CRITÉRIO ANATÔMICO LESÕES ACESSÍVEIS• CRITÉRIO HEMODINÂMICO RVP elevada em repouso >300 dinas
• CONTRA-INDICAÇÕES comorbidade significativa, não relacionada a ICD• AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR correlação com gravidade hemodinâmica
• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
• Não há limite para RVP, PAP ou grau de ICD que exclua pacientes da cirurgia
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO
tratamento cirúrgico
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO
tratamento cirúrgico
Carlos A. Teles
UNIFESP
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TEP tratamento cirúrgicoTEP tratamento cirúrgico1957
Hollister – endarterectomia sob hipotermia sistêmica +
oclusão do fluxo – óbito
1958
Allison – 1a. Endarterectomia com sucesso usando oclusão de fluxo
1963
Snyder/ Houk – toracotomia
1964
Castleman – toracotomia ou esternotomia s/ CEC
1980
Esternotomia com CEC passou a ser empregada com interesse maior
1957
Hollister – endarterectomia sob hipotermia sistêmica +
oclusão do fluxo – óbito
1958
Allison – 1a. Endarterectomia com sucesso usando oclusão de fluxo
1963
Snyder/ Houk – toracotomia
1964
Castleman – toracotomia ou esternotomia s/ CEC
1980
Esternotomia com CEC passou a ser empregada com interesse maior
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TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO
• 1AS. OPERAÇÕES : PREDOMINÂNCIA DE TORACOTOMIA
UNI OU BILATERAL (EVITANDO-SE C.E.C.)
• 1980 - ESTERNOTOMIA C/ C.E.C. EMPREGADA COM MAIOR
INTERESSE
1984
Chitwood – 85 casos operados na literatura com mortalidade de 22%
• 1AS. OPERAÇÕES : PREDOMINÂNCIA DE TORACOTOMIA
UNI OU BILATERAL (EVITANDO-SE C.E.C.)
• 1980 - ESTERNOTOMIA C/ C.E.C. EMPREGADA COM MAIOR
INTERESSE
1984
Chitwood – 85 casos operados na literatura com mortalidade de 22%
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Tromboembolismo pulmonar crônico
Tromboembolismo pulmonar crônico
• evidências clínicas e experimentais sugerem ser a embolia pulmonar, primariamente um problema mecânico.
(Sabiston 1965; Moser 1965)
• evidências clínicas e experimentais sugerem ser a embolia pulmonar, primariamente um problema mecânico.
(Sabiston 1965; Moser 1965)
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TEPC tratamento cirúrgicoTEPC tratamento cirúrgico
TROMBOENDARTERECTOMIA
ESTERNOTOMIA
CEC
HIPOTERMIA PROFUNDA
PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL
TROMBOENDARTERECTOMIA
ESTERNOTOMIA
CEC
HIPOTERMIA PROFUNDA
PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL
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TEP tratamento cirúrgicoTEP tratamento cirúrgico
Vantagens da esternotomia:
Acesso igual a ambos o lados
Remoção mais completa do trombo
Evita dissecções extensas de aderências pleurais
Vantagens da esternotomia:
Acesso igual a ambos o lados
Remoção mais completa do trombo
Evita dissecções extensas de aderências pleurais
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TEP tratamento cirúrgicoTEP tratamento cirúrgico
POR QUE TROMBOENDARTERECTOMIA?
• Hemodinâmica – prevenir ou melhorar comprometimento do VD pela HP
• Respiratória – melhorar a função respiratória pela remoção de espaço morto fisiológico (ventilado mas não perfundido)
• Profilática – prevenir disfunção progressiva do VD ou extensão retrógrada da obstrução
• - prevenir alterações secundárias nos vasos patentes remanescentes
POR QUE TROMBOENDARTERECTOMIA?
• Hemodinâmica – prevenir ou melhorar comprometimento do VD pela HP
• Respiratória – melhorar a função respiratória pela remoção de espaço morto fisiológico (ventilado mas não perfundido)
• Profilática – prevenir disfunção progressiva do VD ou extensão retrógrada da obstrução
• - prevenir alterações secundárias nos vasos patentes remanescentes
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Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomyOperative classification of thromboembolic disease
determines outcome after pulmonary endarterectomy
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203
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![Page 38: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/45.jpg)
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Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension
Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13
Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension
Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13
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Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension
Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13
Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension
Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13
• Conclusões
• classe funcional
pré-op pós-op
III ou IV I ou II
> 100 mmHg 96% 80%
<100 mmHg 86% 95,2%
Pacientes com PAP>100 mmHg
• Mortalidade pouco maior, mas menor do que TX
• Podem ser operados com resultados satisfatórios e benefícios hemodinâmicos imediatos e curativos
• Conclusões
• classe funcional
pré-op pós-op
III ou IV I ou II
> 100 mmHg 96% 80%
<100 mmHg 86% 95,2%
Pacientes com PAP>100 mmHg
• Mortalidade pouco maior, mas menor do que TX
• Podem ser operados com resultados satisfatórios e benefícios hemodinâmicos imediatos e curativos
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TEP pós-operatórioTEP pós-operatório
• Ventilação mecânica por pelo menos 24 horas
• Manter diurese
• Extubação no 1o. PO se possível
• Heparinização precoce
• Warfarina iniciada após retirada de dreno e fios de MP (RNI 2,5 – 3)
• Ventilação mecânica por pelo menos 24 horas
• Manter diurese
• Extubação no 1o. PO se possível
• Heparinização precoce
• Warfarina iniciada após retirada de dreno e fios de MP (RNI 2,5 – 3)
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TEP complicações POTEP complicações PO
• Hipertensão pulmonar persistente
• Reposta à reperfusão pulmonar (10%)
• Neurológicos (hipotermia)
• Hipertensão pulmonar persistente
• Reposta à reperfusão pulmonar (10%)
• Neurológicos (hipotermia)
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TEPTEP
• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO
ETIOLOGIA
- AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (Utley 1980)
- LESÃO ISQUÊMICA DO LEITO CAPILAR E REPERFUSÃO COM PRESSÃO ELEVADA
(Castleman - 1964; Cabrol 1978)
- ALTERAÇÕES NA SUBSTÂNCIA SURFACTANTE (Giammona 1966)
- LESÃO ENDOTELIAL, HEPARINIZAÇÃO, CEC, HP RESIDUAL (Couves 1973)
. VARIANTE DA S.A.R.A. COM PARTICIPAÇÃO DE OXIDANTES E ENZIMAS
PROTEOLÍTICAS (Garvey 1976)
• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO
ETIOLOGIA
- AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (Utley 1980)
- LESÃO ISQUÊMICA DO LEITO CAPILAR E REPERFUSÃO COM PRESSÃO ELEVADA
(Castleman - 1964; Cabrol 1978)
- ALTERAÇÕES NA SUBSTÂNCIA SURFACTANTE (Giammona 1966)
- LESÃO ENDOTELIAL, HEPARINIZAÇÃO, CEC, HP RESIDUAL (Couves 1973)
. VARIANTE DA S.A.R.A. COM PARTICIPAÇÃO DE OXIDANTES E ENZIMAS
PROTEOLÍTICAS (Garvey 1976)
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UCSD
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TEP resultadosTEP resultados
antes 95% CF III ou IV - após cirurgia 95% CF I ou II
Mortalidade : (UCSD – Jamieson)
1989 : 9,4%
1990 : 5 – 7%
2001 – 2009: 4,5%
Causa de óbito : 50% HP de causa não embólica
25% edema de reperfusão
antes 95% CF III ou IV - após cirurgia 95% CF I ou II
Mortalidade : (UCSD – Jamieson)
1989 : 9,4%
1990 : 5 – 7%
2001 – 2009: 4,5%
Causa de óbito : 50% HP de causa não embólica
25% edema de reperfusão
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TEP resultadosTEP resultados
Sobrevida:
75% 6 anos ou mais
93% CFI ou II
62% retornaram ao trabalho
10% usam oxigênio: 77% referem melhora na qualidade de vida
20% não melhoraram
Sobrevida:
75% 6 anos ou mais
93% CFI ou II
62% retornaram ao trabalho
10% usam oxigênio: 77% referem melhora na qualidade de vida
20% não melhoraram
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![Page 61: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/66.jpg)
TEPC + LIMITAÇÃO FUNCIONAL
ANTICOAGULAÇÃODISCUTIR INDICAÇÃO CIRÚRGICA
AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
Trombo central acessívelRVP proporcional às lesões
Redução estimada da RVP >50%
Lesões distaisRVP desproporcional às lesões
Redução estimada <50%
Comorbidade grave Comorbidade grave
cirurgia Tratamento clínico Transplante
HP persistente sintomática HP persistente sintomática
Não Não Sim Sim
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TEP conclusõesTEP conclusões
• A HP causada por tromboembolismo crônico é de mau prognóstico
• A terapêutica clínica é inefetiva em prolongar a vida, apenas melhora os sintomas
• A única terapia alternativa à tromboendarterectomia é o transplante pulmonar
• As vantagens da tromboendarterectomia
menor mortalidade operatória
excelente sobrevida
sem os riscos da imunossupressão ou rejeição.
• A HP causada por tromboembolismo crônico é de mau prognóstico
• A terapêutica clínica é inefetiva em prolongar a vida, apenas melhora os sintomas
• A única terapia alternativa à tromboendarterectomia é o transplante pulmonar
• As vantagens da tromboendarterectomia
menor mortalidade operatória
excelente sobrevida
sem os riscos da imunossupressão ou rejeição.
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• 10 – 20% DOS PACIENTES OPERADOS PERMANECEM COM HP RESIDUAL NO PO
• 20 A 40% DOS PACIENTES COM TEPC NÃO RECEBEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO APÓS AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CENTROS DE REFERÊNCIA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO• Análogos da prostaciclina• Inibidores da fosfodiesterase• Antagonistas de receptor endotelial
ILOPROST
SILDENAFILA
BONSENTANA
• Diante da falta de melhora a capacidade de exercício, apesar da melhora hemodinâmica, nenhuma medicação foi aprovada para tratameto do TEPC
• 10 – 20% DOS PACIENTES OPERADOS PERMANECEM COM HP RESIDUAL NO PO
• 20 A 40% DOS PACIENTES COM TEPC NÃO RECEBEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO APÓS AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CENTROS DE REFERÊNCIA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO• Análogos da prostaciclina• Inibidores da fosfodiesterase• Antagonistas de receptor endotelial
ILOPROST
SILDENAFILA
BONSENTANA
• Diante da falta de melhora a capacidade de exercício, apesar da melhora hemodinâmica, nenhuma medicação foi aprovada para tratameto do TEPC
TEP conclusõesTEP conclusões
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Obrigado
![Page 70: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/71.jpg)
TEPC como investigar?TEPC como investigar?
cintilografia
Múltiplos defeitos
TEPC
Perfusão normal
Exclui TEPC
ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
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TEPTEP
• LIGADURA OU INTERRUPÇÃO DAS VEIAS CAVAS
SABISTON 1977 - após o fechamento do tórax nos casos de
trombose periférica
CABROL 1978 - todos os casos antes da toracotomia
UTLEY 1982 - só após comprovação de origem em femorais ou ilíacas
CHITWOOD 1985 - não indica de rotina (embolia recorrente 2 casos)
DAILY 1988 - todos os casos
RICH 1988 - apenas anticoagulação
MOSER 1990 todos os casos alguns dias antes da operação
JAMIESON 1993-
• LIGADURA OU INTERRUPÇÃO DAS VEIAS CAVAS
SABISTON 1977 - após o fechamento do tórax nos casos de
trombose periférica
CABROL 1978 - todos os casos antes da toracotomia
UTLEY 1982 - só após comprovação de origem em femorais ou ilíacas
CHITWOOD 1985 - não indica de rotina (embolia recorrente 2 casos)
DAILY 1988 - todos os casos
RICH 1988 - apenas anticoagulação
MOSER 1990 todos os casos alguns dias antes da operação
JAMIESON 1993-
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![Page 74: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/75.jpg)
CINTILOGRAFIA PULMONAR
![Page 76: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/79.jpg)
TEPC quando suspeitar?TEPC quando suspeitar?
Embolia pulmonar agudaEmbolia pulmonar aguda
Anticoagulação por 4-6 meses:
Paciente mantém dispneia?
Anticoagulação por 4-6 meses:
Paciente mantém dispneia?
Investigação de HPInvestigação de HP
EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?
EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?
ecocardiograma cintilografia
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TEPC como investigar?TEPC como investigar?
cintilografia
Múltiplos defeitos
TEPC
Perfusão normal
Exclui TEPC
ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
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TEP tratamento cirúrgicoTEP tratamento cirúrgico
• Maioria dos pacientes:• CF III ou IV• RVP elevada em repouso• Ausência de morbidade significativa não relacionada a ICD• Presença de trombo crônico na angiografia que justifique o
nível de RVP
• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
• Não há limite para RVP, PAP ou grau de IVD que exclua pacientes da cirurgia
• Maioria dos pacientes:• CF III ou IV• RVP elevada em repouso• Ausência de morbidade significativa não relacionada a ICD• Presença de trombo crônico na angiografia que justifique o
nível de RVP
• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
• Não há limite para RVP, PAP ou grau de IVD que exclua pacientes da cirurgia
![Page 82: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/82.jpg)
Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomyOperative classification of thromboembolic disease
determines outcome after pulmonary endarterectomy
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203
![Page 83: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/83.jpg)
Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomyOperative classification of thromboembolic disease
determines outcome after pulmonary endarterectomy
• The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203
• The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203
![Page 84: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062318/552fc150497959413d8e3428/html5/thumbnails/84.jpg)
TEPTEP
• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO
(síndrome do pulmão hemorrágico)
. FORMA AGUDA DE LESÃO PULMONAR.
. LIMITADA À LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DISTAL AOS VASOS ABORDADOS
. SEVERIDADE VARIÁVEL
. OCORRE NAS PRIMEIRAS 72 HORAS DE P.O.
CHITWOOD - 21% dos casos
CABROL - 25% dos casos
UTLEY - 100% em 10 pacientes
• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO
(síndrome do pulmão hemorrágico)
. FORMA AGUDA DE LESÃO PULMONAR.
. LIMITADA À LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DISTAL AOS VASOS ABORDADOS
. SEVERIDADE VARIÁVEL
. OCORRE NAS PRIMEIRAS 72 HORAS DE P.O.
CHITWOOD - 21% dos casos
CABROL - 25% dos casos
UTLEY - 100% em 10 pacientes