tromboembolismo pulmonar caso clinico
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Estudiante Daniela Díaz Méndez.
Asignatura: Medicina Interna I.
UPV
2012
CASO N°1
Paciente masculino de 63 años Antecedentes de HTA 6° día post operatorio de prostectomía
(adenoma prostático) y vasectomía bilateral. Sin tromboprofilaxis debido a hematuria
persistente Presenta Disnea súbita, asociada a polipnea,
desaturación (80%) y taquicardia (113x’)
EXAMEN FÍSICO
Temperatura: 36°C P.A. 95/55 Pulso: 115 por minuto Saturación O2: 80% Polipnea
Murmullo vesicular disminuido globalmente Examen cardiaco: RR2T
ECG
ECG: Q en DIII y T en D III, S no DI
Sospecha de TEP
TEP improbable Wells ≤ 4
DD normal
Seguimiento por 3 meses, sin
anticoagulante.
DD Alto
TEP probable Wells >4
Angio TAC
TEP (+)
Seguimiento 3 meses con Tto.
TEP (-)
Seguimiento 3 meses sin Tto.
Escala de Wells Puntos
Primera posibilidad Diagnostica 3
Signos de TVP 3
TEP o TVP Previas 1.5
FC mayor 100 Lat./min. 1.5
Cirugía o inmovilización en las 4 SEM previas 1.5
Cáncer tratado 6 meses o tto paliativo 1
Hemoptisis 1
TOTAL
Escala de Wells Puntos
Primera posibilidad Diagnostica 3
Signos de TVP -
TEP o TVP Previas -
FC mayor 100 Lat./min. 1.5
Cirugía o inmovilización en las 4 SEM previas 1.5
Cáncer tratado 6 meses o tto paliativo -
Hemoptisis -
TOTAL:6
Sospecha de TEP
TEP improbable Wells ≤ 4
DD normal
Seguimiento por 3 meses, sin
anticoagulante.
DD Alto
TEP probable Wells >4
Angio TAC
TEP (+)
Seguimiento 3 meses con Tto.
TEP (-)
Seguimiento 3 meses sin Tto.
Sospecha de TEP
TEP improbable Wells ≤ 4
DD normalSeguimiento por 3
meses, sin
anticoagulante
.
DD Alto
TEP probable Wells >4
Angio TAC
TEP (+)
Seguimiento 3 meses
con Tto.
TEP (-)
Seguimiento 3 meses
sin Tto.
ANGIO TAC DE TORAX
Defectos de llene a nivel de ramas segmentarias basales izquierdas y segmento medio y basales derechos.
Escaso derrame pleural a izq. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: hallazgos
compatibles con tromboembolismo pulmonar segmentario basal bilateral y de ramas del LM sin evidencias de sobrecarga del VD ni áreas
sospechosas de infarto pulmonar.
Sospecha de TEP
TEP improbable Wells ≤ 4
DD normalSeguimiento por 3
meses, sin
anticoagulante
.
DD Alto
TEP probable Wells >4
Angio TAC
TEP (+)
Seguimiento 3 meses
con Tto.
TEP (-)
Seguimiento 3 meses
sin Tto.
CASO N° 2
Paciente femenina 59 años Antecedentes:
Cáncer de mama op. Mastectomia total (1986) HTA Endometrio engrosado en espera de Tto
Cuadro de 10 días evoluciónde dolor torácico, disnea y apremio respiratorio, de inicio abrupto, evolución progresiva, que se presentan en reposo y aumentan al esfuerzo.
EXAMEN FÍSICO
Temperatura: 36,8°C P.A.:133/82 Pulso: 95 x’ Saturación O2: 97%
Mucosas secas y pálidasConjuntivas pálidas
Abdomen: Dolor epigástrico con irradiación al tórax posterior
Examen cardiaco: RR2TSS
Paciente ingresa con Rx tórax: Signos de congestión pulmonar Velamiento del ángulo costofrénico derecho. Elevación diafragmática derecha obs. TEP
Escala de Wells Puntos
Primera posibilidad Diagnostica 3
Signos de TVP -
TEP o TVP Previas -
FC mayor 100 Lat./min. -
Cirugía o inmovilización en las 4 SEM previas -
Cáncer tratado 6 meses o tto paliativo 1
Hemoptisis -
TOTAL4
Sospecha de TEP
TEP improbable Wells ≤ 4
DD normalSeguimiento por 3
meses, sin
anticoagulante
.
DD Alto
TEP probable Wells >4
Angio TAC
TEP (+)
Seguimiento 3 meses
con Tto.
TEP (-)
Seguimiento 3 meses
sin Tto.
Sospecha de TEP
TEP improbable Wells ≤ 4
DD normalSeguimiento por 3
meses, sin
anticoagulante
.
DD Alto
TEP probable Wells >4
Angio TAC
TEP (+)
Seguimiento 3 meses
con Tto.
TEP (-)
Seguimiento 3 meses
sin Tto.9.870,38 ng/ml
(hasta 500ng/ml)
Sospecha de TEP
TEP improbable Wells ≤ 4
DD normalSeguimiento por 3
meses, sin
anticoagulante
.
DD Alto
TEP probable Wells >4
Angio TAC
TEP (+)
Seguimiento 3 meses
con Tto.
TEP (-)
Seguimiento 3 meses
sin Tto.
Sospecha de TEP
TEP improbable Wells ≤ 4
DD normalSeguimiento por 3
meses, sin
anticoagulante
.
DD Alto
TEP probable Wells >4
Angio TAC
TEP (+)
Seguimiento 3 meses
con Tto.
TEP (-)
Seguimiento 3 meses
sin Tto.?????????
TROMBOEMBOLISMO PULMONARRevisión bibliográfica
TEP Consiste en el enclavamiento en las arterias
pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso.
FUENTE EMBOLÍGENA
94% venas íleo‐femorales, poplíteas, venas pelvianas, vena cava inferior.
3,2 % corazón derecho. 2,8 % vena cava superior.
INCIDENCIA Es una de las causas más frecuentes de muerte en los pacientes
internados. Es la tercera causa de morbilidad cardiovascular, después de la
cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. El 85% de los que fallecen lo hacen en las primeras 6 horas.
La mortalidad es del 6%‐10%, puede alcanzar el 25%‐30 % en los casos graves no tratados.
La mortalidad a los 3 meses es del 17, 5%. La mayoría de las muertes se produce en los no
diagnosticados, y menos del 10% en aquellos con diagnóstico.
Rev. argent. cardiol. v.77 n.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires sept./oct. 2009
FACTORES DE RIESGO
Cirugía Traumatismo Inmovilización Trombofilia Parálisis EEII ETV previa Cáncer Anestesia Catéteres centrales Sd. Antifosfolípidos
Edad avanzada Embarazo,Puerperio Obesidad Viajes Prolongados Trombosis venosa superficial Várices Anticonceptivos Miscelánea
MISCELÁNEA Policitemia Trombocitosis Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Sindrome Nefrótico Enfermedad Inflamatoria Intestinal Sindrome de Behcet LES Antipsicóticos
FISIOPATOLOGÍA 90% se origina en las extremidades inferiores. 10% : Vena Cava Superior Cavidades Cardíacas derechas Sistema Venoso Pélvico Profundo Venas Renales Venas Axilares Espectro varía desde localizado hasta masivo.
FISIOPATOLOGÍA
La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar produce: Aumento del espacio muerto (alteración V/Q). Aumento de la resistencia de las vías
respiratorias (broncoconstricción). Hipoxemia. Hiperventilación. Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Sobrecarga y falla del ventrículo derecho.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ningún signo o síntoma es universal ni específico.
Los síntomas y el grado de deterioro hemodinámico dependerá de: 1. Tamaño del trombo.2. Porcentaje de la vasculatura
comprometida.3. Reserva cardiopulmonar del paciente.
El TEP masivo produce: síncope, hipotensión, hipoxemia, shock cardiogénico, paro cardiaco (AESP).
Los signos y síntomas más frecuentes son: Disnea súbita o inexplicable. Dolor pleurítico. Taquipnea.
Puede haber también: Tos. Hemóptisis. Síncope o shock. Insuficiencia cardíaca derecha aislada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sospecha clínica es fundamental Dos de los scores más conocidos son el
de Wicki and cols. y Wells and cols.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SCORE DE WICKI (PROBABILIDAD CLÍNICA DE TEP)
Escala de Wells (probabilidad clínica de TEP) Puntos
Primera posibilidad Diagnostica 3
Signos de TVP 3
TEP o TVP Previas 1.5
FC mayor 100 Lat./min. 1.5
Cirugía o inmovilización en las 4 SEM previas 1.5
Cáncer tratado 6 meses o tto paliativo 1
Hemoptisis 1
TOTAL≤ 4 improbable>4 probable
TEP
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Laboratorio:
Gasometría arterial Dímero D Marcadores cardíacos (troponinas y BNP)
ECG Imágenes:
Rx torax Arteriografía pulmonar. AngioTAC
Otros: Cintigrama V/Q, Ecocardiograma, TAC helicoidal, Angioresonancia, Venografía, Ecografía Doppler de miembros inferiores
LABORATORIO
No es de utilidad diagnóstica. Puede haber aumento de la
eritrosedimentación, leucocitosis, elevación de la L.D.H. y T.G.O. con bilirrubinemia normal e hipoxemia.
GASOMETRÍA ARTERIAL
Los hallazgos característicos son: Hipoxemia/ Hipocapnia/ Alcalosis respiratoria. Aumento del gradiente de oxígeno alvéolo‐
arterial.
* No tiene utilidad en el diagnóstico (La gasometría arterial no excluye o establece el diagnóstico de TEP).
BIOMARCADORES TEST DÍMERO D:
Es un producto de degradación de la fibrina. Orienta al diagnóstico de TVP y TEP pero es
inespecífico. El análisis de ELISA es más sensible pero es mas lento. Especificidad menor en pacientes >60 años.
Falsos positivos: cáncer, CID, infecciones severas, trauma, cirugía, vasculitis, otras enfermedades vasculares.
Valor predictivo negativo Ambas pruebas (-) en pacientes con probabilidad pre-
test baja o moderada, permiten excluir prácticamente el TEP.
BIOMARCADORES
La elevación de las troponinas es el resultado de microinfartos en el VD, el BNP es secretado por los miocitos en respuesta al estiramiento.
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47.
ECG
• PUEDE SER NORMAL EN 20-40% DE LOS CASOS
• ANORMAL hallazgos característicos son:• Taquicardia sinusal.• Fibrilación auricular aguda.• Aleteo auricular agudo.
Signos de sobrecarga ventricular derecha: • Patrón S1Q3T3. (10-50%)• Bloqueo de rama derecha.• Inversión de la onda T de V1‐V4. (68%)
Puede ser normal en un 12-15%
En el grupo restante los signos son inespecíficos– Aumento de arteria pulmonar descendente
derecha 67 % ( s. Pallas )– Elevación diafragmática 62 %– Cardiomegalia 56 %– Derrame pleural 52 %– Joroba de hampton 25%– Oligohemia 12 a 20% ( s. Wastermark )
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
RX TÓRAX
Signo de Westermark: área localizada de hiperclaridad pulmonar por la oligohemia distal al vaso ocluido
Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio. Es un signo poco frecuente
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
Es el goldstandard del diagnóstico de TEP, pero tiene limitaciones.
Debe ser interpretada por un experto y es invasiva. queda reservada para un grupo reducido de
pacientes en los cuales el diagnóstico no puede ser establecido por métodos menos invasivos, y la sospecha diagnóstica persiste.
ANGIOTAC
ECOGRAFÍA VENOSA DE EXTREMIDADES
INFERIORES.
Pacientes con TEP confirmado , 60% tiene TVP proximal y 20% distal.
Pacientes con sospecha de TEP y una Ecografía venosa que confirma TVP no necesitaría otras pruebas.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE INICIAL HBPM vs. No fraccionada
EV <mortalidad <recurrencia <sangramientos <trombocitopeniaUSO 1 a 2 al díaSin ajuste de dosis
HBPM vs. No fraccionada SC ~mortalidad ~recurrencia ~sangramientos <trombocitopeniaUSO 1 a 2 al díaSin ajuste de dosis
No fraccionada es mejor que HBPM en: Hipotensión Riesgo de
sangramiento Trombolisis Absorción equivoca Insuficiencia renal
RIVAROXABAN PARA EL TTO. SINTOMÁTICO DEL EMBOLISMO PULMONAR
Rivaroxaban vs. Enoxaparina + TACO Recurrencia similar R: menos sangramientos (2,2% vs 1,1%) R: sin antidoto (Científicos holandeses en estudio
publicado en Circulation (American Heart Association) han demostrado concentrado de complejo de protrombina podían anular su acción farmacológica)
The EINSTEIN-.PE investigators; Oral Rivaroxaban for the treatment of syntomatic pulmonary embolism, N Engl J Med 2012, 366.1287-97
¿SI SE USA HEPARINA, CUANDO COMENZAR CON TACO?
Al mismo tiempo que la heparina
¿CUANTO TIEMPO SUPERPONER AMBOS?5 días
INR terapéutico por 24 horas
¿POR CUÁNTO TIEMPO?Con causa reversible: 3 a 6 meses
PROFILAXIS: ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. CHEST 2012
PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLIA EN PACIENTES NO QUIRÚRGICOS.
Pacientes médicos hospitalizados "agudamente enfermos". Riesgo de trombosis, se recomienda
tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), Heparina No Fraccionada (HNF) cada 12 ó cada 8 horas ó fondaparinux.
Bajo riesgo de trombosis, no usar tromboprofilaxis.
"Padua Prediction Score Risk",
alto riesgo, el "score" mayor de 4 puntos.
Cáncer activo (3 puntos) TVP previa (3 puntos) morbilidad reducida por 3 ó más días:
el paciente sólo va al baño (3) trombofilia conocida (3) cirugía ó trauma reciente: menos de un
mes (2) edad mayor a 70 años (1) falla cardíaca ó respiratoria (1) infarto agudo de miocardio ó evento
cerebrovascular isquémico (1) obesidad (IMC mayor de 30 = 1 punto) tratamiento hormonal activo (1 punto).
PADUA PREDICTION SCORE RISK:
CON SANGRADO Ó ALTO RIESGO DE SANGRADO, NO DEBE USARSE TROMBOPROFILAXIS .
factores de riesgo que fuertemente predicen sangrado son:
úlcera duodenal activa (4,5 puntos),
sangrado dentro de los 3 meses previos a la admisión hospitalaria (4 puntos)
trombocitopenia (menor a 50 mil/mm3 = 4 puntos)
edad mayor de 85 años (3,5 puntos)
falla hepática (INR >1,5 = 2,5 puntos)
falla renal grave (Dep Cr<30 ml/min = 2,5 puntos)
admisión a UCI (2,5 puntos)
catéter venoso central (2 puntos)
enfermedad reumática (2)
neoplasia activa (2)
edad de 40 a 84 años (1,5)
género masculino (1)
falla renal moderada (30 a 59 mil/min = 1 punto) Un puntaje mayor de 7 puntos, confiere alto
riesgo de sangrado.
Se indica el uso de tromboprofilaxis mecánica:medias de compresión graduada ó compresión neumática intermitente, (recomendación con bajo nivel de evidencia).
Si el riesgo de sangrado disminuye está indicada la profilaxis farmacológica sobre la mecánica (bajo nivel de evidencia).
No está indicado el uso de tromboprofilaxis más allá del período de inmovilización ó estancia hospitalaria aguda.
PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLIA EN PACIENTES NO QUIRÚRGICOS.
Personas con viajes de larga distancia. No se indica profilaxis mecánica. No está indicado el uso de aspirina ó anticoagulantes
para prevenir TVP (bajo nivel de evidencia)
Personas con trombofilia asintomática. Éstas personas no tienen indicado el uso de profilaxis
para prevenir TVP.
BIBLIOGRAFIA Consenso de enfermedad tromboembólica: Consenso
Argentino SAC. Rev. argent. cardiol. [online]. 2009, vol.77, n.5 [citado 2012-08-28], pp. 411-428
Dr. Rodrigo gil, tromboembolismo pulmonar, actualización, clínica las condes, universidad de chile, 2012.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141;7S-47S
QUIROS M, Gerardo y ZAMORA MORERA, Marco V. Uso de heparinas de bajo peso molecular en el manejo ambulatorio de pacientes con trombosis venosa profunda. Estudio comparativo: heparina no fraccionada vs heparina de bajo peso molecular. Rev. costarric. cardiol [online]. 2001, vol.3, n.2 [citado 2012-08-28], pp. 08-13