tromboembolia venosa diagnòstico
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DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA
M. Rodríguez Dobao, I. Castells Ferrer, M.J. Bengoechea Fajardo. SDI Hospital Fundació Sant
Camil de Sant Pere de Ribes. Girona 2005.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Tratam iento
Positiva
Tratam iento
Positiva
ARTERIO G RAFÍA
Sospecha clínica alta
Negativa
ANG IO -T C
Negativa
ECO G RAFÍA VENO SA DE EEII
Sospecha de TEP
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Tratam iento
Positiva
Tratam iento
Positiva
ARTERIO G RAFÍA
Sospecha clínica a lta
Negativa
ANG IO -T C
Negativa
ECO G RAFÍA VENO SA DE EEII
Sospecha de TEP
ECOGRAFÍA VENOSA DE LAS EEII
En pacientes con sospecha de TEP y una ecografía venosa que confirme la TVP no
son necesarios otros estudios1.
ECOGRAFÍA VENOSA DE LAS EEII
En pacientes con TEP confirmado alrededor del 80 % tienen TVP2.
Más de la mitad de las TVP son asintomáticas1.
ECOGRAFÍA VENOSA DE LAS EEII
Perrier3 en un estudio multicéntrico realiza ecografía antes que la angio-TC
observando signos inequívocos de TVP en 9.5 % de los pacientes mientras que en el estudio de Dutch en el cual la ecografía se practica después de un angio-TC normal se
observa TVP en un 0.8 %4.
ECOGRAFÍA VENOSA DE LAS EEII
Una ecografía negativa no excluye la ETV5 (enfermedad tromboembólica venosa) requiriendo estudio torácico mediante
angio-TC.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Tratam iento
Positiva
Tratam iento
Positiva
ARTERIO G RAFÍA
Sospecha clínica alta
Negativa
ANG IO -T C
Negativa
ECO G RAFÍA VENO SA DE EEII
Sospecha de TEP
ANGIO-TC
La TC helicoidal permite estudiar todo el tórax en un corto período de tiempo y la visualización directa del trombo en las arterias pulmonares. Más de 2/3 de los
pacientes con sospecha de TEP se diagnostican de otros procesos como
neumonía, disección aórtica, cáncer de pulmón y neumotórax.
La concordancia interobservador en el estudio de Blachere et al6 fue excelente para la TC (K 0.72) y moderada para la
gammagrafía (K 0.22).
ANGIO-TC
La sensibilidad y especificidad de la TC de un detector en el diagnóstico del TEP es de
aproximadamente un 90 %7.
El principal obstáculo para la aceptación unánime de la TC como técnica de elección en el diagnóstico del TEP es su limitación en la visualización de pequeños émbolos
periféricos subsegmentarios incluso con la TC multidetector8.
ANGIO-TC
En diversos estudios 3,9,10, entre ellos el de Swensen et al con una serie de 1512 pacientes con sospecha de TEP, se
demuestra una probabilidad de desarrollar tromboembolismo venoso a los 3 meses de sólo el 0.5% en los pacientes con angio-TC
negativa y no anticoagulados. De estos estudios también se desprende la escasa
trascendencia clínica del TEP exclusivamente subsegmentario.
ANGIO-TC
Es seguro no anticoagular a los pacientes con angio-TC negativa y sin evidencia
clínica de TVP.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Tratam iento
Positiva
Tratam iento
Positiva
ARTERIOGRAFÍA
Sospecha clínica alta
Negativa
ANGIO-TC
Negativa
ECOGRAFÍA VENOSA DE EEII
Sospecha de TEP
ARTERIOGRAFÍA PULMONAR
La arteriografía pulmonar es una técnica invasiva con alta morbi- mortalidad y una concordancia
interobservador del 45 - 66% en la detección de émbolos subsegmentarios con arteriografía selectiva. Esto pone en duda la arteriografía como exploración
de referencia en el diagnóstico del embolismo pulmonar.
GAMMAGRAFÍA PULMONAR
El uso de la gammagrafía pulmonar en el diagnóstico del TEP está en declive debido
al alto porcentaje de estudios indeterminados (73% de 931 pacientes en
el estudio de PIOPED11) y a la baja concordancia interobservador (25-30% de
desacuerdo en estudios de baja e intermedia probabilidad6).
GAMMAGRAFÍA PULMONAR
No está universalmente aceptado que una gammagrafía normal excluya el embolismo
pulmonar. Una minoría significativa de estudios de alta probabilidad son falsos
positivos12.
En la actualidad se utiliza en hospitales que no disponen de angio-TC y como
alternativa en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con
insuficiencia renal.
CONCLUSIÓN
• La primera exploración ante la sospecha de ETV es la ecografía de las EEII. Si la ecografía confirma TVP no son necesarios más estudios.
• La combinación de ecografía de EEII y la angio-TC permiten excluir con seguridad la ETV. La ecografía compensa la sensibilidad limitada del angio-TC de un detector.
CONCLUSIÓN
• La angio-TC muestra respecto a la gammagrafía mayor concordancia interobservador, mayor sensibilidad- especificidad y permite establecer un diagnóstico alternativo en muchos casos.
• La gammagrafía está indicada en pacientes alérgicos al contraste o con insuficiencia renal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Uresandi F, Blanquer J, Conget F, de Gregorio MA, Lobo JL, Otero R, Pérez Rodríguez E et al. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar (normativa SEPAR). Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-594
2. Girard P, Musset D, Parent F, Maitre S, Phlippoteau C, Simonneau G. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1999; 116:903-8.
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3. Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AI, et al. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessement, D-Dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicenter management study. Am J Med 2004;116:291-9.
4. Van Strijen MJ, De Monye W, Schiereck J, et al. Single-detector helical computed tomography as the primary diagnostic test in suspected pulmonary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med.2003; 138:307-314.
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5. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Utility of ultrasound imaging of the lower extremities in the diagnostic approach in patients with suspected pulmonary embolism. J Intern Med 2001;250:262-4.
6. Blachere H, Latrabe V, Montaudon M, et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. AJR 2000; 174:1041-1047.
BIBLIOGRAFÍA
7. Kim K-I, Müller NL, Mayo JR. Clinically suspected pulmonary embolism: utility of spiral CT. Radiology 1999;210:693-97.
8. Schoepf UJ, Costello P. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art. Radiology 2004; 230:329-37.
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9. Goodman LR, Lipchik RJ, Kuzo RS, Liu Y, McAuliffe TL, O´Brien DJ. Subsequent pulmonary embolism: risk after a negative helical CT pulmonary angiogram-prospective comparison with scintigraphy. Radiology 2000;215:535-42.
10. Swensen SJ, Sheedy PF, Ryu JH, Picket al. Outcomes after withholding anticoagulation from patients with suspected acute pulmonary embolism and negative computed tomographic findings: a cohort study. Mayo Clinic Proceedings 2002;77:130-138.
BIBLIOGRAFÍA
11. The PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-2759.
12. Van Beek EJR, Brouwers EMJ, Song B, et al. Lung scintigraphy and helical computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Clin Appl Thromb Hems 2001;7:87-92.