TROMBOCITOPENIIDr. Iulia Ursuleac

Definitie si mecanismeDecelarea unui numar de T< 100000/mmc la 2 numaratori consecutiveCea mai frecventa cauza de sdr. hemoragipar

Mecanisme : PseudotrombocitopenieDeficitul de productieAnomalii de distributieAccentuarea distructiei

Pseudotrombocitopenia Trombocite scazute la numaratoarea automata in absenta sdr hemoragiparImpune repetarea evaluarii T pe frotiul de singe capilar, recoltat din deget, fara anticoagulantCauze : T gigante, satelitism plachetar, aglutinate T ( clumps)Apare cind s-a efectuat recoltare pe EDTACuplarea aglutininelor de GPIIb/IIIa de pe T si aglutinarea acestora in tubul de hemograma

Deficitul de productieAfectarea compartimentului de productie medular ( celula stem sau megakariocit)Circumstante frecvente : aplazie medulara ( idiopatica, post-medicamentoasa, iradiere)Megakariopoieza ineficienta ( sdr.mielodisplazice, anemie megaloblastica)Deficit de trombopoietina sau anomalii ale Rc trombopoietinaTrombocitopenia ciclica

Anomalii de distributieHipersplenismul splenomegalicPost transfuzii masive de MER( trombopenia dilutionala)

Cauza : cresterea sechestrarii splenice a > 2/3 din pool-ul T

Cresterea distructieiDe cauza imunologica trombocitopenii imuneIdiopaticaSecundara ( colagenoze, sdr. limfoproliferative cronice, medicamentoasa, infectii)Alloimuna ( neonatala, post-transfuzionala)De cauza non-imunologica consum in teritorii vasculare cu anomalii de perete ( hemangioame) angiopatiile trombotice( CID, PTT, sdr.hemolitic-uremic)

Purpura trombocitopenica autoimuna ( PTI)Clasificare :PTI acutPTI cronicMecanism : 1.autoAc anti GPIIb/IIIa de pe T2.captarea de catre Mf splenice via FcR si accesor de Mf din ficat3. fagocitarea ( scurtarea duratei de viata) 4. hiperplazie de Mgk medulare/ auto Ac se fixeaza si de precursorii medulari distructie intramedulara5. se poate asocia si un deficit functional( trombopatie)

Ac anti GPIIB/IIIaMf splenic/FcR

Cines DB, et al. N Engl J Med. 2002;346:995-1008. Copyright 2002 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

FIZIOPATOLOGIA PTI

PTI ACUTCOPII 2-6 ANIAfecteaza egal ambele sexeIn continuarea unui episod infectios ( viral) , la ~ 2-3 saptaminiDebut brutalSdr.hemoragipar cutaneo-mucos severT< 20000/mmcFrecvent autolimitata, remisiuni spontaneAc cu reactivitate incrucisataRaspuns bun la corticoterapie/ Ig ivDurata ~2-6 saptamini

PTI CRONICADULTI prepoderenta sexului feminin20-40 aniTrombocitopenie cu durata >6 luniT ~ 20000- 80000/mmcDebut insidios, istoric de singerariSdr.hemoragipar poate fi discret sau chiar absent in absenta traumelorEvolutie ondulanta,remisiuni spontane rare~20% in continuarea unui prim episod acut

Aspecte clinice in PTI cronicSingerari in istoric ( menstre abundente, echimoze la traume minore sau cu ocazia interventiilor chirurgicale/dentare)

Purpura uscata ( limitata la tegumente) : T ~ 30000 80000/mmc

Purpura umeda ( singerari mucoase - HDS, menoragii, hematurie, subconjunctivala)) = marker de gravitate ( T < 20000 10000/mmc) risc major de hemoragie intracraniana ( 1% cazuri)

Date de laboratorSange periferic : T, anizocitare, macrotrombocite( MPV>12 fl)Anemie feripriva daca singerarile au fost indelungate, masive+/- Ret-ozaWBC = N, ( singerare activa), limfocitoza( infectie virala)Asocierea cu o hemoliza autoimuna( T. Coombs+) = sdr. EvansTS alungit, T. Howell alungitDecelare de Ac antitrombocitari prin metoda capture.MO: Mgk prezente, forme tinere, bazofile, granulare.

Criterii de diagnostic in PTI cronicTrombocitopenie persistenta cel putin 6 luniMacrotrombocite pe frotiuAbsenta splenomegalieiAbsenta cauzelor de Tpenie secundara( colagenoze)Prezenta autoAc anti TMO cu prezenta MGK tinere in numar normal sau uneori chiar crescutSindrom hemoragipar clinic manifestDiagnostic de excludere( LA, LMNH,hipersplenism, secundare)!

2010-2013- Evaluarea initiala PTIASH: HLG, FROTIU, PBO(>65 ani), cauze secundare

Infectii: HIV, HCV, HBV, H. pylori ( test?)

Autoimmune: ANA, APLA , ATA

Secundar: Coombs, reticulocite, CT /echo

Maduva hematogena: reticulina, aspectul MGK

Indicatii terapeuticePrezenta sindromului hemoragiparSe trateaza pacientul si Nu numarul de trombociteNU : 50 000/mmc, fara sangerari, fara alte anomalii pe hemostaza , fara necesar de medicatie anticoagulanta, fara perspective de interventii chirurgicale majore. cu comorbiditati , stil de viata sedentar.Tratamentul individualizat

Terapia in urgentaCombinatii corticosteroizi & Ig IvTransfuzii MT, corticosteroizi, IgIv, alcaloizi vincaSplenectomie in urgentaAntifibrinoliticeControlul TAIdentificarea cauzelor precipitante, medicatie concomitenta cu potential de accentuare a sangerarilorPlasmafereza neindicata.

Optiuni terapeutice in PTI cronic1. watch & wait( T~ 30000/mmc, fara sdr.hemoragipar)2. se trateaza orice T penie, indiferent de valoare daca exista sdr.hemoragipar!Mijloace terapeutice:Corticoterapia : p.o ( Prednison 1-2 mg/kg/zi , 3-4 sapt. cu scadere lenta cind T ajung la normal, mentine cea mai mica doza care controleaza nr.T)/ iv ( pulse terapie cu Metilprednisolon 1 g/kg/zi, 1-2 zile sau Dexametazona 40 mg/zi 4 -5 zile consecutiv/ lunar , 4-6 luni)Raspunsul favorabil apare de obicei in 2-3 saptamini.Recadere la scaderea dozei sau oprirea terapiei.

Mecanismele de actiune ale corticoterapieiImunosupresor ( productiei de autoAc, inhiba fagocitoza in Mf splenice)Ameliorarea singerarilor prin efect asupra endoteliului vascularproductia de T la nivel medularDown-regularea FcR la nivelul Mf splenice

Reactii adverse : Cushing iatrogen, osteoporoza, DZ, HTA, hirsutism, retentie hidrosalina, favorizeaza aparitia infectiilor

Splenectomia Trombocitopenie severa, non-responsiva la corticoterapie, corticodependenta sau care recad la oprirea tratamentului.Dupa ~ 3 luni de corticoterapie ineficientaVaccinare antipneumococicaRaspunsul la splenectomie CompletPartial Non-responderi PTI refractar

Imunoglobuline iv500 mg/kg/zi , 4 zile sau 1 g/kg/zi, 2 zileScumpFolosit in urgenta, la gravide, HIV +Recaderi frcvente

Alte optiuni terapeuticeImunosupresie puternica( Ciclofosfamida, CiclosporinaA, Azatioprina)Alcaloizi de Vinca ( Vinblastina, vincristina )Rituximab 375 mg/mp/sapt, 4 sapt : RC/RP cu durata de 6-12 luni; preferat in sdr. Evans, scumpDanazol( splenectomia chimica scaderea RcFc de pe Mf splenice)Masa trombocitara Agonistii de Rc de trombopoietina ( Eltrombopag, Romiplostin): PTI si VHB,VHC

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA( PTT)Agregare diseminata in circulatie, reversibila a T , cu formarea de trombi plachetariEtiologie incertaPatogeneza : anomalii ereditare sau dobindite ale enzimei ADAMTS13, proteaza care cliveaza factorul von WillebrandIncapacitatea sa functionala sau absenta ei se coreleaza cu decelarea in circulatie a unor multimeri cu GM mare de FvW, care induc agregare T si aderarea T la endoteliiMecanism autoimun( Ac tip IgG care blocheaza activitatea enzimei)

Clasificare etiopatogenicaPTT idiopaticPTT secundar ( colagenoze, infectii HIV, neoplazii solide, droguri, medicamente)PTT familial, recurenta, AR

ASPECTE CLINICEFebraIcterPaloare Sindrom hemoragipar Tulburari neurologice fluctuanteAfectare renala

Date de laboratorAnemie hemolitica angiopaticaReticulocitozaSchizocite, eritrocite fragmentate pe frotiuTrombopenie severaLDHcreatinina

Evolutie si tratamentDeces rapid fara tratamentComplicatii frecvente : HDS, SNC,IRATratament :Plasmafereza plasma-exchange( 30 ml/kg/zi) zilnic pina la normalizarea T, apoi 2-3 /sapt pina la normalizarea Ret si LDHCorticoterapia ( adjuvant)Hemodializa daca apare IRA Alcaloizi de Vinca, CFA.

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMICCopii < 6 aniAnemie hemolitica microangiopaticaInsuficienta renalaLipsesc febra si tulburarile neurologiceAfectarea renala este pe primul plan ( hematurie, proteinurie)Trombopenie moderataTratament : plasma-exchange.