trombembolijas riska novērtēšana, prevencija un tās efektivitāte pacientiem ar ātriju...

Trombembolijas riska novērtēšana, prevencija un tās efektivitāte pacientiem ar ātriju

fibrilāciju

Irina Pupkeviča, MF VIKonsultants: prof. O. Kalējs

Ātriju fibrilācija ir visplašāk izplatītais aritmijas veids pasaulē. Cilvēkiem ar ĀFib mirstība ir divreiz lielāka nekā cilvēkiem ar sinusa ritmu. Vairāk nekā viena trešdaļa hospitalizācijas gadījumu, kas saistīti ar sirds ritma traucējumiem, ir ĀFib dēļ.

Tiek prognozēts, ka laikā posmā no 2010. gada līdz 2060. gadam Eiropas

Savienībā pacientu skaits ar ĀFib vecumā virs 55 gadiem dubultosies.

• Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143-145 lpp.• Apostolakis, S., Haesler, K., Oeff, M. et al. Low stroke risk after elective cardioversion af atrial

fibrillation: An analysis of the Flec- Sl trial. International Journal of Cardiology, 2013, N 4, vol. 168, p. 3977-3981.

•

Ātriju fibrilācija ir supraventrikulāra aritmija, kam raksturīga nekoordinēta priekškambaru aktivācija ar konsekventu priekškambaru mehāniskās funkcijas pasliktināšanos.

Definīcija

Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

Izplatība• Biežāk vīriešiem• Sastopamība pieaug līdz ar vecumu: <40 g. -0,1% zem 60 g.- 1% 65 g. - 5% >80 g. – 10%

• Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp.• Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments

ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

ĀFib formas1. Pirmreizēja (pirmo reizi fiksēta ĀFib, kas ir dokumentāli vai klīniski

pierādīta);2. Paroksismāla (spontāni izbeidzas bez ārējo faktoru ietekmes; var ilgt

līdz 7 dienām, tomēr parasti nepārsniedz 48 stundas);3. Persistējoša (ilgāka par septiņām diennaktīm un spontāni nebeidzas,

nepieciešama farmakoloģiskā vai elektriskā kardioversija);4. IIgstoši persistējoša (ilgums ≥1 gadu; nepieciešama terapija ritma

kontrolei)5. Permanenta (sinusa ritma atjaunošana nav iespējama vai iespējama

uz īsu laiku, bet nav iespējama tā stabilizācija)

Camm, A.J, Kirschhof, P., Gregory, Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2010, N 19, vol.31 p. 2369-2429

Klīniskie iemesli

Pamata iemesli• AH (KK hipertrofija

diastoliskā sirds mazspēja)

• KSS• Dilatācijas

kardiomiopātija• Hipertireoze• Sirdskaites

Akūti iemesli• Alkohols• Ķirurģiskās operācijas• Akūts MI• Miokardīts, perikardīts• PATE, plaušu slimības

30-40% paroksizmālas, 20-25% persistējošas Āfib ir idiopātiskās.

Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātrijumirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

Klīniskās izpausmes

• Asimptomātiska līdz 90%• Sirdsklauvju sajūta• Pārsitieni• Vājums• Elpas trūkums• Galvas reiboņi• Retāk sāpes sirdī, plaušu tūska, ģīboņi

Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātrijumirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.

http://www.medvarsity.com/content/DEM/Module1/1_3_6.aspx

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/atrial-fibrillation/

http://www.osceskills.com/e-learning/subjects/electrocardiography-ecg/

ĀFib komplikācijas:• išēmiskie insulti• sistēmiskās embolijas• ASM attīstība/HSM negatīva dinamika• demences attīstība• 2x augstāka mirstībaApmēram 20-25% no cerebrāliem infarktiem ir

kardioemboliski, galvenokārt saistībā ar ĀFib. Latvijā kardioemboliski insulti sastopami biežāk

un sastāda 44% no visu cerebrāla infarkta pacientu īpatsvara.


Ārstēšanas mērķis Farmakoterapija Nefarmakoloģiskie pasākumi

Ritma kontrole

Sinusa ritma atjaunošana (kardioversija)

PropafenonsAmiodaronsProkainamīds

Elektriskā (ārēja) kardioversijaImplantējamais kardioverters

Ritma kontrole (sinusa ritma uzturēšana)

PropafenonsEtazicīnsSotalolsDronedronsAmiodarons

Plaušu vēnu izolācija un/vai ātrija aritmogēno zonu ablācija

Frekvences kontrole BABKKB(verapamils, diltiazems)DigoksīnsDronedrons

AV mezgla ablācija ar biventrikulāra EKS implantāciju

Trombembolijas profilakse VarfarīnsAspirīns(ja zems risks)Klpidogrels kopā ar aspirīnu, ja ir kontrindikācijas POAKTrombīna inhibitori un Xa faktora inhibitori

Kreisā ātrija austiņas izolācija


• Trombembolijas risks pacientiem ar ĀFib nav vienāds. Tādēļ katram pacientam ir ļoti svarīgi to individuāli izvērtēt, lemt par antitrombotiskās terapijas nepieciešamību un noteikt ar to lietošanu saistīto asiņošanas risku

Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Trombembolijas riska izvērtēšanas skalas

• CHADS2

• CHA2DS2- VASc• Riska pakāpju skalas

Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp .

CHADS2

CHADS2 riska skala• C-hroniska sirds mazspēja (1 punkts)• H- arteriāla hipertensija (1 punkts)• A- vecums > 75 gadiem (1 punkts)• D- cukura diabēts (1 punkts)• S-insults/TIL (2 punkti)Kopā: 6 punkti


CHA2DS2- VASc

Saīsinājuma atšifrējums Punkti

C- sirds mazspēja, kreisa kambara izsviedes frakcija ≤40% 1

H- arteriāla hipertensija (arī ārstēta) 1

A- vecums ≤ 75 gadi 2

D- cukura diabēts 1

S- insults, transitora išēmiska lēkme, trombembolija 2

V- vaskulāra slimība: miokarda infarkts anamnēzē, perifēro artēriju

slimība, aortas ateroskleroze (arī koronāro artēriju ateroskleroze, miega

artēriju ateroskleroze)

1

A- vecums 65-74 gadi 1

S- sieviete 1

Kopā: 10 punktiĒrglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.

Riska pakāpju skala

Riska kategorija Terapija

Nav riska faktoru Aspirīns 81-325 mg/dn

Viens mērens riska faktors Aspirīns 81-325 mg/dn vai varfarīns (INR 2.0-3.0, mērķis 2.5)

Jebkurš augsta vai vairāk nekā viens mērena riska faktors

Varfarīns (INR 2.0-3.0, mērķis 2.5)Mehāniskie sirds vārstuli >2.5)

Zema riska faktori Mērena riska faktori Augsta riska faktori

SievieteVecums 65-74 gadiKSSTireotoksikoze

Vecums 75 gadi un vairākHipertensijaHSMKK IF <35% vai CD

Insults anamnēzeTIL, embolijaMitrāla stenozeMehāniska sirds vārstuļa protēze

Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp .

• Viena pētījumā tika atrasta korelācija starp CHADS2 riska skalā aprēķināto punktu skaitu un transezofagealā ehokardiogrāfijā (TEE) konstatētajiem trombiem kreisajā priekškambarī (KP) vai kreisā priekškambara austiņā (KPA) AFib pacientiem pirms EKV. Trombu prevalence KP vai KPA pieauga līdz ar CHADS2 riska skalas punktu pieaugumu (2.3%, 7%, 8.5%, 9.9%, 12.3% un 14.1% atbilst 0, 1, 2, 3, 4, 5 un 6 punktu skaitam, p=0.01). Tomēr zīmīgam pacientu skaitam ar CHADS2 riska skalas punktu skaitu 0 vai 1 TEE tika konstatēti trombi KP vai KPA.


• CHA2DS2- VASc skalas efektivitāte salīdzinājumā ar CHADS2

skalu tika pierādītā pētījumā, kurā tika konstatēts, ka pacienti, kam CHADS2 punktu skaits ir nulle, ne vienmēr atbilst zema riska grupai. Insultu/trombemboliju skaits šiem pacientiem pēc gada svārstās no 0,84% (CHA2DS2- VASc=0) līdz 3,2% (CHA2DS2- VASc=3). [19]

• Pašlaik Eiropā lielākajā daļa klīniku (93,2%) trombembolijas riska izvērtēšanā pielieto CHA2DS2-VASc skalu un CHADS2 skala joprojām tiek izmantota 6,6% klīniku. [20]

Tavernier, R., Duytschaever, M. Cardioversion for atrial fibrillation in the real world: there is room for improvement. Europace, 2012, N. 5, vol.14, p. 617-618Tendera, M., Syzdół, M., Parma, Z. ARISTOTLE RE- LY on the ROCKET. What’s new in stoke prevention in patients with atrial fibrillation? Cardiology Journal, 2012, N 1, vol. 19, p. 4-10.

Asiņošanas riska vērtēšanas skalas

• HAS-BLED• HEMMORR2AGES (nieru/aknu slimība, pārmērīga alkohola

lietošana, onkoloģiskās saslimšanas, vecums <75 gadi, samazināts trombocītu skaits vai izmainīta to funkcijas, atkārtotas asiņošanas risks, arteriāla hipertensija (nekontrolēta), anēmija, ģenētiskie faktori, palielināts kritiena risks, insults)

• ATRIA (anēmija, smaga nieru slimība, vecums, asiņošana anamnēzē, hipertensija)

HAS-BLED skala

Burts no skalas

Saīsinājuma atšifrējums Punkti

H Arteriāla hipertensija (nekontrolēta) – sistoliskais asinsspiediens >160 mmHg 1

A Traucēta (samazināta) nieru un aknu funkcija Traucēta nieru funkcija – hroniska dialīze, niere transplantācija vai seruma kreatinīns ≥200

µmol/l (ņemt vērā GFĀ) Traucēta aknu funkcija – hroniska aknu slimība (ciroze), bilirubīns asins analīzēs 2 reizes

lielāks par augšējo normas robežu, ALAT, ASAT līmenis 3 reizes lielāks par augšējo normas robežu

1-2

S Insults 1

B Asiņošana anamnēzē (vismaz viena no pazīmēm: intrakraniāla hemorāgija, hospitalizācija asiņošanas dēļ, hemoglobīna pazemināšana par 2 g/l un/vai hemotransfūzija

1

L Labils (bieži ārpus mērķa) INR, lietojot varfarīnu 1

E Vecums > 65 gadi 1

D Alkohola vai zāļu (aspirīns, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu) vienlaicīga lietošana 1-2


Trombembolijas profilakse

Atkarība no aprēķināta trombembolijas riska, tiek rekomendēta šāda taktika:

• CHA2DS2- VASc ≥2 ir absolūti indicēta POAK lietošana regulāri un ilgstoši

• CHA2DS2- VASc =1 ir ļoti ieteicama POAK lietošana regulāri un ilgstoši izņemot sievietes < 65 gadiem). Individuāli jāizvērtē riskus un ieguvumus

• CHA2DS2- VASc =0 nav indicēta nekāda antitrombotiskā terapija


Kardioembolijas profilakses nolūkos ir izmantojama viena no 4 POAK alternatīvām:

• varfarīns• dabigatrāns• rivaroksabāns• apiksabāns


Perorālo antikoagulantu izvēles algoritms


• Pacientiem pirms plāna EKV vismaz 3 nedēļas pirms un 4 nedēļas pēc (vēlams 3 mēn.) jālieto POAK- varfarīnu ar nosacījumu, ka INR ir robežās starp 2,0 un 3,0 vai dabigatrānu (pārliecinoties par līdzestību)

• Citiem JPOAK pašreiz nav publicēto pētījumu par EKV drošumu bez transezofagālās ehokardiogrāfijas veikšanas


Taktika pie augsta asiņošanas riska

HAS – BLED ≥3 – augsts asiņošanas risks• Nav indikāciju atcelt POAK, pāriet uz

antiagregantiemAvveroes pētījumā apixaban pret aspirīnu līdzīgs

smagas asiņošanas risks (1.4% pret 1.2%) pie izteikti samazināta cerebrāla infarkta incidence apixaban grupā

• Indikācija izvērtēt iespēju ietekmēt potenciāli koriģējamos riska faktorus


Dabigatrāna eteksilāts

Rivaroksbāns Apiksabāns

Darbības mehānisms

Tiešs trombīna inhibitors

Tiešs Xa faktora inhibitors

Tiešs Xa faktora inhibitors

Biopieiejamība 6% 60-80% 50%

Max koncentrācijaa(st)

3 3 3

Pussabrukšanas periods(st)

12-17 5-13 9-14

Izvade 80% nieres 2/3 aknas;1/3 nieres

25% nieres, 75% fēces

Deva 110/150 mgx2 20x1 5mgx2

Iznākumi(% gadā)

Dabigatrāns (RE-LY) Rivaroksbāns (ROCKET-AF)

Apikasbāns (ARISTOTLE)

Varfarīns Dabigatrāns 150mg

Dabigatrāns 110mg

Varfarīns Rivaroksabāns Varfarīns Apiksabāns

Insults/sistēmiskāembolija

1.69 1.11 1.53 2.4 2.1 1.6 1.27

Išēmisksinsults

1.2 0.92 1.34 1.42 1.34 1.05 0.97

Hemorāģisks insults

0.38 0.10 0.12 0.44 0.26 0.47 0.24

MI 0.64 0.81 0.82 1.1 0.9 0.61 3.94

Mirstība 4.13 3.64 3.75 2.2 1.9 3.94 3.52

Iznākumi Dabigatrāns (RE-LY) Rivaroksbāns (ROCKET-AF)

Apikasbāns (ARISTOTLE)

Varfarīns Dabigatrāns 150mg

Dabigatrāns 110mg

Varfarīns Rivaroksabāns Varfarīns Apiksabāns

Nozīmīgaasiņošana

3.36 3.11 2.71 3.4 3.6 3.09 2.13

Intrakraniālaasiņošana

0.74 0.30 0.23 0.7 0.5 0.8 0.33

Ekstra - krāniālaasiņošana

2.67 2.84 2.51 - - - -

GI asiņošana 1.02 1.51 1.12 2.2 3.2 0.86 0.76

Lip, G. Y. H., Bongiorni, M. G., Dobreanu, D. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace, 2013, N 10, vol. 15, p. 1526-1532.

Nozīmīgās asiņošanas definīcija

Klīniski atklāta asiņošana ar:1)Hg kritums ≥2 g/dL2)Transfūzija >2 devām eritrocītu masas3)Fatāla asiņošana4)Asiņošana kritiskajā vietā 5)Paliekošā invaliditāte

Lip, G. Y. H., Bongiorni, M. G., Dobreanu, D. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace, 2013, N 10, vol. 15, p. 1526-1532.

Literatūras saraksts• Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp.• Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus

dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp. • Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju

kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.• Camm, A.J, Kirschhof, P., Gregory, Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task

Force for the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2010, N 19, vol.31 p. 2369-2429

• Camm A. J., Lip, G.Y.H., De Caterina, R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace, 2012, N 10, vol. 14, p. 1385-1413.

• Olesen, J. B., Torp-Pedersen, C., Hansen , M. L. et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: A nationwide cohort study. Thrombosis and Haemostasis, 2012, N 6, vol. 106, p.1172-1179.

• Yarmohammadi, H., KlostermanT., Grewal, G. at al. Efficacy of the CHADS2 scoring system to assess left atrial thrombogenic milieu risk before cardioversion of non-valvular atrial fibrillation. The American Journal of Cardiology, 2013, N 5, vol. 112, p. 678–683.

PALDIES PAR UZAMNĪBU!

trombembolijas riska novērtēšana, prevencija un tās efektivitāte pacientiem ar ātriju...

Documents