türk nöroşirürji derneği cerrahi nöroanatomi Öğretim ve ......olan cerrahi giriﬂim de bir...

Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Öğretim ve Eğitim Grubu Bülteni / Aralık 2008 / Sayı: 2

CERRAH‹ NÖROANATOM‹ E⁄‹T‹M‹

SUPRATENTORYAL S‹STERNALAR

KAFA TABANINA ENDOSKOP‹K ENDONASAL YAKLAfiIMLAR

CERRAH‹ NÖROANATOM‹ GRUBU KURSU“SUPRA-‹NFRATENTORYAL BÖLGE ve VENTR‹KÜLLER‹N M‹KROCERRAH‹ ANATOM‹S‹ ve YAKLAfiIMLAR”

2

De¤erli Meslektafllar›m,

Grubumuzun genel kurulu Türk Nöroflirurji Derne¤i 22. Bilimsel Kongresis›ras›nda yap›ld› ve yeni yönetim kurulunda Dr.Necmettin Tanr›över, Dr.Erdener Timurkaynak, Dr. Naci Balak, Dr. Funda Batay ve Dr. Hasan Ça¤larU¤ur asil üye, Dr. Çetin Evliyao¤lu ve Dr. Emel Avc› yedek üye olarak yerald›lar. Yönetim kurulu olarak bir y›l aradan sonra Cerrahi NöroanatomiÖ¤retim ve E¤itim Grubunun ikinci bültenini yay›nl›yoruz. Bültende,grubumuzun kurucu baflkan› Prof. Dr. Erdener Timurkaynak’›n CerrahiNöroanatominin k›sa tarihi ve Noroflirurji e¤itimindeki yerini tart›flanmakalesi ile birlikte iki adet derleme yer almaktad›r. ‹lk derleme noroflirurjiprati¤inde cerrahi s›ras›nda s›kl›kla kulland›¤›m›z subaraknoidalsisternalar›n mikrocerrahi anatomisini tart›flmaktad›r. Prof. Dr. M. GaziYaflargil taraf›ndan 1970’li y›llarda supratentoryal patolojiler içintan›mlanan intra- ve intersisternal mikrocerrahi yaklafl›m prensiplerinin iyianlafl›labilmesi için bu makalede yer alan 10 farkl› sisternan›n s›n›rlar›n›n,içindeki nörovasküler yap›lar›n ve iliflkili membranlar›n iyi bilinmesigerekti¤i kan›s›nday›m. ‹kinci derleme, kafa taban›na yönelik cerrahilerdegiderek ön plana ç›kan endoskopik endonasal yaklafl›mlar› gözdengeçirmektedir. Her iki derlemede yer verilen 50’nin üzerindeki diseksiyonfoto¤raflar›ndaki amaç okuyucuya üc boyutlu anatomiyi mümkün oldu¤uncadetayl› verebilmektir.

Cerrahi Noroanatomi Grubu olarak bu y›l ilk kez Turk Nöroflirurji Derne¤i23. Bilimsel Kongresi hemen öncesinde (17 Nisan 2009), kongre merkezindekapsaml› bir kurs düzenleyecegiz. “Supra- ‹nfratentoryal Bölge veVentrikül Mikrocerrahi Anatomisi ve Yaklafl›mlar›” konulu kursumuzdaamac›m›z konular›nda deneyimli uzmanlar›n tecrübelerini genç klinisyenlerile paylasmalar›n› sa¤lamak ve her yaklafl›m için temeli oluflturan cerrahianatomiyi detayl› olarak gözden geçirmektir. Bu kursun genifl program›ileriki gunlerde Türk Nöroflirurji Derne¤i web sayfas›nda duyurulacakt›r.

Özellikle genç meslektafllar›m›z› Cerrahi Nöroanatomi Ö¤retim ve E¤itimGrubu içinde aktif çal›flmaya ve grubumuza bülten içindeki baflvuru formuile birlikte üye olmaya davet ediyoruz. Elinizdeki bültenin haz›rlanmas›ndaeme¤i geçen tüm meslektafllar›ma teflekkür ederim. Yeni döneminderne¤imiz ve grubumuz için baflar›l› geçmesini dilerim.

Sayg›lar›mla,

Dr. Necmettin Tanr›överT.N.D. Cerrahi Nöroanatomi Grubu Baflkan›

Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni2

Baflkan›n Mesaj›

TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹ DERNE⁄‹YÖNET‹M KURULU

Baflkan

Dr. ETHEM BEfiKONAKLI

2. Baflkan

Dr. MURAD BAVBEK

Sekreter

Dr. A⁄AHAN ÜNLÜ

Muhasip

Dr. MEHMET YAfiAR KAYNAR

Veznedar

Dr. SÜLEYMAN ÇAYLI

TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹ DERNE⁄‹CERRAH‹ NÖROANATOM‹

Ö⁄RET‹M ve E⁄‹T‹M GRUBU

Baflkan

Dr. NECMETT‹N TANRIÖVER

Üyeler

Dr. ERDENER T‹MURKAYNAK

Dr. NAC‹ BALAK

Dr. FUNDA BATAY

Dr. HASAN ÇA⁄LAR U⁄UR

Taflkent Caddesi 13/4 Bahçelievler06500 ANKARA

Tel : + 90 312 212 64 08Faks: + 90 312 215 46 26

Web: www.turknorosirurji.org.tr E-posta: [email protected]

BULUfi Tasar›m ve Matbaac›l›k Hizmetleri

Tel: (312) 222 44 06

E-posta: [email protected]

Beyin, nörovasküler yap›lar›n karmafl›kl›¤›ndandolay› her zaman gizemini koruyan bir doku olmufltur.Bu dokuda var olan sorunu çözmek amac›yla yap›lacakolan cerrahi giriflim de bir o kadar karmafl›k ve özele¤itim ile deneyim isteyen bir süreçtir. Bu sürecinde¤iflmez arac› ise cerrahi yaflant›m›z› çok kolaylaflt›ranmikrocerrahi e¤itimidir. Mikrocerrahi anatomik bilgiler,cerrahi için yap›lan dokuya en az zarar veren ama bir okadar da radikal cerrahiye izin verecek koridorlar›nbulunmas›n› sa¤lar.

Anatomi tarihine k›saca bakt›¤›m›zda Edwin Smithpapirüsünün MÖ 1600 y›llar›nda yaz›lm›fl olan vebilinen en eski t›bbi metin oldu¤unu görüyoruz. Metnin‹mhotep (firavun’un baflhekimi) taraf›ndan yaz›ld›¤›san›lmaktad›r. Travma cerrahisi, anatomik gözlemler,tan› ve tedaviler ile ilgili bilgiler içerir. Bu papirüstekranial sütürler, meninksler, beynin d›fl yüzeyi, BOS veintrakranial pulsasyonlar ilk kez tan›mlanm›flt›r.Hippocrates evrensel olarak t›bb›n babas› kabuledilmektedir. Ayn› zamanda anatomi biliminin deyarat›c›s› oldu¤u san›lmaktad›r.

Bilinen ilk anatomist olan MÖ 335 ile 280 y›llar›aras›nda yaflayan Herophilus ise Kad›köylüdür ve ilkinsan diseksiyonlar›n› Erasistratus ile birlikte yapm›flt›r.Sinir sistemi üzerinde çal›flm›flt›r. Sinirlerindamarlardan ayr› oldu¤unu ortaya koymufltur. Motor veduyu sinirlerini ay›rm›flt›r. Erasistratus ise MÖ 330–250y›llar› aras›nda yaflam›fl ve canl›da (insan ve hayvan)diseksiyonlar yapm›flt›r. Bu nedenle de etik tart›flmalar›alevlendirmifltir. Sinirlerin beyinden ç›kt›¤›n› ve vücudaruhu da¤›tt›¤›n› ileri sürmüfltür. Bergamal› Galen’inortaya koydu¤u bilgiler ise bin y›l boyunca Avrupat›bb›n› yönlendirmifltir. Hayvanlarda canl› diseksiyonlar(yaparak spinal kord ve böbrek ifllevleri üzerindeçal›flm›flt›r. Aristotle’›n aksine ruhun ve benli¤in kalptede¤il, beyinde oldu¤unu ileri sürmüfltür. Bergamal›Orabasius tükürük bezlerini, Efesli Rufus rekürren siniritan›mlam›flt›r. 1452 ile 1519 y›llar› aras›nda yaflayan DaVinci ise hiç t›p e¤itimi almam›fl olmas›na ra¤menotopsi yapan doktorlar› izleyerek önce ölü insanlarda

Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni

sonra hayvanlarda anatomik diseksiyonlar yapm›flt›r.S›¤›r beyni içine s›cak yap›flkan maddeler enjekteederek ventrikül yap›lar›n› 3 boyutlu ortaya koymufl veçizimler yapm›flt›r. Omurga ve pelvisin gerçek fleklini veboyutlar›n› ilk çizen kiflidir. Da Vinci’nin anatomiyeesas katk›s› kalvarium ve dolafl›m sisteminin 3 boyutlu(kesitlerinin) görüntülerini çizmifl olmas›d›r. Ancakanatomiye bu kadar katk› sa¤layan dahi Da Vinci 28 y›lanatomik çal›flmalar ve resimler yapt›ktan sonraölümünden 4 y›l önce Papa taraf›ndan anatomik resimyapmas› yasaklanm›flt›r.

Andreas Vesalius (1514–1564) modern anlamda ilkinsan anatomi kitab›n›n (De Humanis Corporis Fabrica-On the Workings of the Human Body) yazar› olan birhekim ve anatomisttir. Gabriel Fallopius (1523–1562)kafa anatomisi ile ilgilenmifltir. Timpanium, iç ve ortakulak, vestibül ve kohleay› tan›mlam›flt›r. Fasial sinirinvestibulokohlear sinirden ayr›ld›ktan sonra girdi¤iFallop kanal›n› ilk kez tan›mlam›flt›r.

Türkiye’de ise anatomi ö¤retimi 4 dönemdetoplan›r: Medrese, fianizade, T›p hane ve Cerrah hane-iAmire ve Mekteb-i T›bbiye-i fiahane dönemi. Medresedönemi 1200 ile 1816 y›llar› aras›n› kapsar. 1205’deKayseri Darüflflifas›’n›n kuruluflu ile ivme kazanm›flt›r.‹bn-i Sina’n›n (980–1037) El-Kanun Fi’t-T›b adl› eserimedrese dönemine ›fl›k tutan en önemli eser olmufltur.Hekimbafl› Ömer Çelebi’nin Enmüzec Al-t›p adl› eseri isesavaflta ölülere yap›lan diseksiyondan söz etmektedir.1816-1827 y›llar› aras›nda fianizade Mehmet AtaullahEfendi’nin Mir’at’ül Ebdan Fi Teflrih-i Aza’ül ‹nsan adl›anatomi kitab› ilk bas›l› t›p kitab›d›r. Bat›l›kaynaklardan çeviri ve derlemedir. 3. dönem olanT›phane ve Cerrahhane-i Amire döneminde Sultan II.Mahmut taraf›ndan okul aç›lm›fl ve t›bbiyede 5, cerrahhanede 3 y›l e¤itim verilmifltir. Bu dönemde normalanatomi e¤itimi verenler aras›nda Osman Saip Efendivard›r. Bu dönemin sonuna kadar hala diseksiyone¤itimi planl› bir flekilde yap›lamam›flt›r. Mekteb-iT›bbiye-i fiahane dönemi ise 1839 dan günümüze olankadar zaman› kapsar. Bu dönemin bafllang›c›ndaki

3

CERRAH‹ NÖROANATOM‹N‹N DÜNÜ, BUGÜNÜ

ve NÖROfi‹RÜRJ‹ E⁄‹T‹M‹NDEK‹ YER‹

It represents a lifelong attempt to join an understanding of theanatomy and intricacies of the brain that would improve thesafety, gentleness, and accuracy of surgery for my patients.

Albert L.Rhoton Jr.Anatomy to the neurosurgeon is like the sun for our planet.

Robert Spetzler

önemli olaylar ise Sultan III. Selim taraf›ndan aç›lanokuldur. Bu döneme damgas›n› vuran bilim adamlar› iseDr.C.A.Bernard ve Avusturyal› anatomist Dr. Spitzer’dir.Bu dönemin en önemli özelli¤i 1841 y›l›ndan sonraanatomi e¤itiminde diseksiyonlara bafllanm›fl olmas›d›r.O günlerden bafllay›p bugüne kadar gelen süreçte isehala en önemli sorun kadavra bulunmas› zorlu¤udur.

Yak›n tarihimizde 1970’li y›llar Say›n Prof. Dr.M.Gazi Yaflargil’in görkemli konumunun tüm dünyacatan›nd›¤› y›llard›r. Büyük Usta Yaflargil tüm beyincerrahlar›na mikrocerrahi e¤itimini ve bu e¤itimdemikrocerrahi anatomik bilgilerin ne denli önemlioldu¤unu göstermifltir. Mikrocerrahi uygulamalar›nbeyin cerrahisi alan›na tafl›nmas›, tart›flmas›z Yaflargilile birlikte flahlanan bir süreçtir. Bizler, BüyükÖ¤retmen’le ayni Yüce Ülke’nin insanlar› olman›nayr›cal›¤›n›, yurt d›fl› e¤itim ve çal›flmalar›m›zda birad›m önde bafllayarak gördük. Do¤al olarak bizler de bubüyük onuru titizlikle tafl›d›k. Ne mutlu bize ki, YüceAtatürk’ün ülküdafl›y›z, teknolojinin doruk noktas›ndabirçok ülkenin oldu¤u bir dünyada Yaflargilö¤retmenimiz var. O DA YÜZ YILIN BEY‹N CERRAHI.

Makroanatomi anatomi sonras› teknolojiningeliflmesi ile anatomi alt disiplinlere ayr›lm›fl vegeliflmesini sürdürmüfltür. Bunlar aras›nda mikroskopikanatomi, embriyolojik anatomi, klinik anatomi,fonksiyonel anatomi say›labilir. Gerçek anlamdaMikrocerrahi Anatomi Ö¤retim ve E¤itiminin son 40 y›liçinde h›zl› bir geliflim göstermesinde en büyük etkenhiç flüphe yok ki büyük usta Prof.Dr.Rhoton’uninan›lmaz gayret ve bitmek tükenmek bilmeyençal›flmalar›d›r. Dünyan›n her yöresinden e¤itim içingelen beyin cerrahlar›na kap›lar›n› sonuna kadar açmas›ile mikroanatomik cerrahi araflt›rmalar, mikroskop vemikrocerrahi enstrümanlardan oluflan bu saç ayaklar›hep birlikte çok önemli geliflmeler sa¤lam›flt›r.Ulafl›lmaz san›lan bölgelere emin, etkin ve zararvermeden ulaflmay› mümkün k›lan yeni yaklafl›mlar,yepyeni cerrahi koridorlar, Ö¤retmen Rhoton ve onunö¤rencilerinin çal›flmalar› ile ortaya ç›kar›lm›flt›r.

Günümüzde, Prof. Dr.Wofgang Seeger, öncenöropatoloji, ard›ndan nöroflirurji e¤itimi alm›flt›r.1969 y›l›nda Prof.Dr.M.Gazi Yaflargil taraf›ndanmikrocerrahiye yönlendirilmifltir. 1975 y›l›nda FreiburgÜniversitesinde nöroflirurji ana bilim dal› baflkan›olmufltur. O tarihten sonra tümüyle mikrocerrahiyikullanm›fl ve nöroanatomi üzerine pek çok bilimsel eseryazm›flt›r. 4 ciltten oluflan kendi çizimleri ile taçlanm›flmikrocerrahi anatomik çizimleri içeren kitaplar› hiçyanl›fl içermeyen gerçek bir rehberdir.

1982 y›l›nda Florida Üniversitesi’nde Mikrocerrahive Mikrocerrahi Anatomi e¤itimimi tamamlad›ktansonra yurduma dönerek hemen Florida Universitesi


Mikrocerrahi E¤itim ve Araflt›rma Merkezinin teknik vee¤itim program› ac›s›ndan benzer laboratuar›n›kurmaya karar verdim.Bu Laboratuar›n kurulmas›ndabana büyük destek veren Say›n Ö¤retmenim,komutan›m Prof. Dr. Tümg. Necati Kölan’› en derinsayg›lar›mla an›yorum 1985 y›l›nda, Gülhane Askeri T›pAkademisi Mikrocerrahi E¤itim ve Araflt›rma Merkezie¤itime bafllam›flt›r. Örne¤i dünyada çok az olan teknikimkanlar› ve e¤itim program› ile(bu ifade Büyük UstaProf. M.G.Yasargil taraf›ndan, laboratuara konuk oldu¤uzaman söylenmifltir.) 2005 y›l›n ben UfukÜniversitesine geçene kadar çal›flmalar›n›sürdürmüfltür. Bu süre içinde de¤iflik cerrahi alanlardangelen 1000 den fazla yurt içi ve d›fl›ndan cerrahamikrocerrahi e¤itimi verilmifltir. Birçok Uluslararas›Dergilerde yay›nlanan mikrocerrahi anatomik ve di¤eraraflt›ralar bu laboratuarda yap›lm›flt›r. Söz konusulaboratuar›n daha geliflmifl örne¤inin kurulma aflamalar›Ufuk Üniversitesi T›p Fakültesi’nde devam etmektedir.

Mikrocerrahi Anatomi’nin ça¤dafl Nöroflirurji’dekiönemini daha genifl kitlelere ve genç nöroflirürjiyen venöroflirurji Ö¤rencilerine daha çok duyurabilmek için,ilki 2002 y›l›nda Japonya’da yap›lan, daha sonra 2004ve 2006 da Türkiye’de, Eylül 2008’de Brezilya’da yap›lanMicroneurosurgical Anatomic Sempozyumlar art›kgeleneksel hale gelmifltir. 2010 y›l›nda bu toplant›lar›n5.si ‹stanbul’da yap›lacakt›r. Bu art›k gelenekselleflentoplant›lar, mikrocerrahi nöroanatomik çal›flmalar›n ikibüyük ustas› Yaflargil ve Rhoton’a bir sayg›d›r, birflükrand›r.

Sonuç olarak mikrocerrahi anatomik bilgiler,operasyon mikroskobunun sa¤lad›¤› genifl ufuklarlabirleflince operatif sonuçlar inan›lmaz boyutlarda yüzgüldürücü olmaktad›r. Bu bilgilerin art›fl› ve operasyonmikroskobunun ona paralel olarak teknolojik geliflimi,özellikle kafa kaidesi ve derin yerleflimli cerrahipatolojilerde yol haritas› görevini en iyi flekilde yerinegetirmesineneden olmaktad›r.

Çok de¤erli genç arkadafllar›m,Hepinizin bizlerden daha ileriye yürüyece¤inizden

hiç kuflkum yok. Lütfen mikrocerrahi e¤itimi için negerekirse yap›n›z. Lütfen hastalar›n›z üzerindeö¤renmek yerine, ö¤rendiklerinizi hastalar›n›z üzerindeuygulay›n›z.

Türkiye’de cerrahi nöroanatomi bilincinin her y›ldaha artmas› ve öneminin daha çok anlafl›lmas›dile¤imle…

Prof. Dr. Erdener TimurkaynakUfuk Üniversitesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD

4

In 1976, Yasargil reported his intraoperativeobservations on the microsurgical anatomy of thecisterns, and additional reports by neurosurgeonsfollowed1-8,12-15. Most neurosurgical operations aredirected through the subarachnoid cisterns, which arethe natural pathways that enable us to perform lessinvasive neurosurgery. In addition, the improvement ofendoscopes and microsurgical techniques have made itpossible to approach the basal cisterns through the skullbase. Therefore, understanding of the microsurgicalanatomy of the subarachnoid cisterns is important.

General considerations

There are two types of the arachnoid membrane, theouter arachnoid membrane and inner arachnoidmembrane. The outer arachnoid membrane is formedfrom five or six layers of cells, and where intact, forms abarrier that normally prevents the cerebrospinal fluid(CSF) from escaping into the subdural space. Thesubarachnoid space, situated between the pia mater andthe outer arachnoidal membrane, contains CSF andarteries, veins, and nerves. The inner arachnoidalmembranes located in the subarachnoidal space, divide


the subarachnoid space into smaller compartmentscalled cisterns. Some cisterns have sheetlike,membranous walls, while others have indistinct, porous,trabeculated walls with openings of various sizes.

The subarachnoid cisterns are divided intosupratentorial and infratentorial groups. Thesupratentorial cisterns along with the interpeduncularcistern, situated in a transitional area between the supraand infratentorial spaces are described in this review.

Cisterns: Sylvian, Carotid, Chiasmatic, LaminaTerminalis, Pericallosal, Olfactory, Interpeduncular, Crural,Ambient, Oculomotor

Membranes: Lateral sylvian, Intermediate sylvian,Medial sylvian, Proximal sylvian, Medial carotid, Intra-carotid, Anterior cerebral, Olfactory, Diencephalic,Mesencephalic, Intracrural Sylvian Cistern

The sylvian cistern can be divided into threecompartments; anterior, posteromedial, posterolateral.

Anterior compartment: Anterior compartment of thesylvian cistern corresponds to the “sphenoidalcompartment’’ in the sylvian fissure.10 The superior wall

5

MICROSURGICAL ANATOMY of the SUPRATENTORIAL CISTERNS

Kohei Inoue M.D., Albert L Rhoton Jr. M.D.Department of Neurological Surgery, University of Florida,

Gainesville, USA

Figure 1. Relationship of the cisterns. A, midsagittal section; B, inferior view.

is formed by the lateral and posterior orbital gyri, andlateral part of the anterior perforated substance. Theinferior wall consists of the planum temporal, positionedon superior surface of the temporal lobe. The arachnoidbands and trabecula, that form the proximal sylvianmembrane, enclose the origin of the middle cerebralartery (MCA), as it arches laterally from the posteriorpart of the medial orbital gyrus to the mediobasal


temporal lobe.14,15 The proximal carotid membraneseparates the sylvian cistern and the carotid cistern. TheMCA, just distal to its origin, passes through themembrane and courses into the anterior compartment ofthe sylvian cistern.

The posterior part of the sylvian fissure, behind theanterior compartment can be divided into theposteromedial and posterolateral parts.

6

Figure 2. A, Inferior view. The outer arachnoid membrane hasbeen removed except attachment of the inner arachnoidmembranes to expose the cisterns and membranes. B-C, proximalcerebral, olfactory and anterior cerebral membranes have beenexposed. These membranes connect to each other as they archesfrom the optic chiasma to the mediobasal temporal lobe. D,anterior view. Internal carotid artery has been retracted to exposethe crural cistern. E, endoscopic view of the different specimen.Intra crural membrane extends obliquely across the intervalbetween the posterior segment of the uncus inferolaterally andthe cerebral peduncle and the optic tract superomedially. Theanterior choroidal artery(not injected) courses posteriorly abovethe intra crural membrane.


Posteromedial compartment: This compartmentcorrespond to the “ insular cleft”.10 It is located betweenthe medial surface of the frontal, parietal and temporaloperculi and the insular surface. The medial wall of theposteromedial compartment consists of the insula, andthe lateral wall consists of the medial surface of thesuperior temporal gyrus inferiorly and medial surface ofthe pars orbitalis, triangularis, opercularis superiorly.Between the walls of this compartment lies a membrane,called intermediate sylvian membrane, which dividesbetween the posteromedial and the posterolateralcompartments of the sylvian cistern. Posteriorly, theposteromedial compartment of the sylvian cisternnarrows along the anterior surface of the anteriortransverse temporal gyrus, the Heschl’s gyrus. The M2segment of the MCA passes through this compartmentposteriorly, and M3 segment courses laterally. The M3segment penetrate the intermediate sylvian membraneto exit the posteromedial compartment and enter intothe posterolateral compartment of the sylvian cistern.

Posterolateral compartment: This compartment,corresponds to the opercular cleft.10

The superior wall of the posterolateral compartmentconsists of inferior surface of the frontal lobe, formed bythe pars orbitalis, triangularis, opercularis, anterior partof the opercular gyrus, precentral gyrus and thetransverse parietal gyri. The inferior wall consists of thesuperior temporal gyrus and the transverse temporalgyri. The medial wall is formed by the intermediatesylvian membrane. The lateral wall consists of the outerarachnoid membrane which covers the sylvian fissure.Lateral sylvian membrane, which lies just below thesylvian vein, is included in this compartment.

Carotid Cistern

The paired carotid cisterns are situated between thelateral edge of the optic chiasm medially and temporallobes laterally. Medial wall of the carotid cistern is themedial carotid membrane which separates the chiasmaticcistern and carotid cistern. The medial carotid membranepasses downward to the inferior surface of the opticchiasm and attaches to the outer arachnoidal membranecovering the dura over the dorsum sellae and posteriorclinoid process. This membrane has some perforations,through which perforating arteries enter the chiasmaticcistern. The lateral wall is formed by the medial surfaceof the temporal lobe and the outer arachnoidalmembrane covering the dura over the anterior clinoidprocess and the tentorial edge; the superior wall isformed by the anterior perforated substance; the inferiorwall by the outer arachnoidal membrane facing the dura

7

Figure 3. A-C, sylcian cistern. A, Anterior view. Followingmembranes have been exposed; outer arachnoid, lateral sylvian,intermediate sylvian and medial sylvian membrane. B-C, lateralview. B, Outer arachnoid and lateral sylvian membranes has beenremoved to expose the intermediate sylvian membrane.C, Intermediate sylvian membrane has been removed to exposethe medial sylvian membrane.

over the posterior clinoid process and the cavernoussinus. The carotid cistern borders on the interpeduncularcistern posteromedially, the lamina terminalis cisternsuperomedially, the crural cistern posteriorly, thechiasmatic cistern medially and the sylvian cisternlaterally.

Dense trabeculae connect the two paired arteries inthe carotid cistern with inferior surface of the opticchiasm and optic tract, medial carotid membrane, uncus,mesencephalic membrane and the perforating arteries.Frequently, the trabeculae form a membrane, called theintra carotid membrane, which attached to theinferolateral surface of the optic chiasm superomediallyand the uncus inferolaterally by way of the posteriorcommunicating artery (PComA) and/or the anteriorchoroidal artery (AChA). MCA courses laterally and passes


through the proximal sylvian membrane and enter intothe sylvian cistern. The anterior cerebral artery (ACA)courses anteromedially above the optic nerve or chiasmand below the medial olfactory stria to pass through theanterior cerebral membrane and enter into the laminaterminalis cistern. The anterior cerebral membrane whichseparates the carotid cistern and the lamina terminaliscistern situated between the optic chiasm and thebottom of the gyrus rectus.

The carotid cistern contains the internal carotidartery (ICA), PComA, AChA, superior hypophysial andinfundibular, perforating branches from ICA and therecurrent artery.

Chiasmatic Cistern

The chiasmatic cistern is an unpaired cistern which

8

Figure 4. A-D, view through the frontotemporal craniotomy. The frontal and temporal lobes has been elevated. A, The outer arachnoidaland anterior cerebral, olfactory and proximal sylvian membranes have been removed to expose the medial carotid membrane. B, Themedial carotid membrane has been removed to expose the chiasmatic cistern and the Liliequist’s membrane. C, The Liliequist’smembrane has been removed partially to expose the prepontine cistern. D, Endoscopic view. Basilar artery, contra lateral oculomotornerve and mesencephalic membrane has been exposed.

surrounds the optic nerves and chiasm. The chiasmaticcistern is bordered by the lamina terminalis cisternsuperiorly, the carotid cistern laterally and theinterpeduncular cistern posteriorly. The lateral wall isformed by the medial carotid membrane, which separatesthe chiasmatic cistern and the carotid cistern.Anteroinferior wall is the outer arachnoidal membrane,covering the dura mater over the tuberculum sellae anddiaphragm sellae. The posterior wall is the diencephalicmembrane of Liliequist, which separates the chiasmaticcistern and the interpeduncular cistern just behind thepituitary stalk. The chiasmatic cistern contains the opticnerves and optic chiasm, pituitary stalk, and theophthalmic, infundibular, superior hypophysial andperforating arteries. The perforating arteries from theophthalmic segment of the ICA, including the superiorhypophysial artery and the infundibular artery, penetratethe medial carotid membrane to enter into thechiasmatic cistern and terminate on the infundibulum ofthe pituitary gland, the optic nerve, and the opticchiasm.9

Lamina terminalis Cistern

The lamina terminalis cistern is an unpaired cisternsituated between the frontal lobe and the chiasm. Thiscistern is bordered by the interhemisphelic cisternsuperiorly, the chiasmatic cistern inferiorly, the carotidcisern laterally and the olfactory cistern anterolaterally.The superior wall is formed by the lower surface of therectus gyrus anteriorly and the paraterminal gyrusposteriorly. Laterally, the anterior cerebral membraneseparates the lamina terminalis cistern and the carotidcistern. The A1 segment of the ACA which arise from ICAin the carotid cistern penetrates the membrane andenter into the lamina terminalis cistern, courses mediallywhere it is joined to the opposite ACA by the anteriorcommunicating artery (AComA) and coursesanterosuperiorly to enter into the pericallosal cistern.The recurrent artery, the largest artery arising from theA1 or the proximal 0.5mm of the A2,9 takes a recurrentcourse above its parent ACA, exits the lamina terminaliscistern and enters the carotid cistern. The A1 and the A2and the AComA give rise to numerous basal perforatingarteries. The orbitofrontal artery, the first corticalbranch of the distal ACA, commonly arise from the A2, atthe junction of the lamina terminalis and the pericallosalcisterns. From its origin, it passes down and forward toexit the lamina terminalis cistern and enter the olfactorycistern.

Pericallosal cistern

The pericallosal cistern is an unpaired cistern


situated in the interhemisphere fissure on the uppersurface of the corpus callosum. The pericallosal cisterncan be divided into three compartments; inferior,anterior, and superior. The inferior compartment facesthe rostrum of the corpus callosum and lies on thelamina terminalis cistern. The inferior compartment ofthe pericallosal cistern is composed of three walls; thesuperior wall is formed by the rostrum of the corpuscallosum, the lateral wall by the paraterminal andparaolfacrtory gyri, and the anterior wall by the outerarachnoid membrane. The distal ACA, A2 segment, passthrough the lamina terminalis cistern and enter theinferior compartment of the pericallosal cistern. In thiscompartment, the A2 courses anterosuperiorly justinferior to the rostrum of the corpus callosum, and enterinto the anterior compartment.

The anterior compartment of the pericallosal cisternfaces to the genu of the corpus callosum. The anteriorwall of this compartment is formed by the outerarachnoid membrane, the posterior wall by the genu ofthe corpus callosum and the lateral walls by thecingulate gyri. The A3 segment extends around the genuof the corpus callosum and terminates where the arteryturns sharply posterior above the genu, and enter intothe superior compartment.

The superior compartment has its floor on the bodyof the corpus callosum and is roofed by the outerarachnoid membrane which spans the internal betweenthe paired cingulated sulci. This compartment narrowsposteriorly and ends at the superior surface of thesplenium of the corpus callosum. The A4 and A5segments of the ACA courses posteriorly just above thebody and splenium of the corupus callosum. Thecallosomarginal artery most frequently arise from theanterior compartment, but it may also arise from inferioror superior compartments. It courses just below theouter arachnoid membrane, in or near the cingulatedsulcus. The frontopolar artery arises from the inferiorcompartment, the internal frontal arteries mostcommonly arise in the anterior compartment, and theparacentral and the parietal arteries arise in the superiorcompartment.

Olfactory Cistern

The paired olfactory cisterns are situated in theolfactory sulci located between the rectus gyrus mediallyand the medial orbital gyrus laterally. The olfactorycistern is bordered by the sylvian cisternposterolaterally, the carotid cistern posteriorly, thelamina terminalis cistern posteromedially. The inferiorwall of the olfactory cistern is formed by the outer

9

arachnoid and olfactory membranes. The olfactorymembrane extends from the gyrus rectus to the medialorbital gyrus and extends anteriorly to adhere the outerarachnoid membrane. This membrane passes posteriorlyto attach the anterior cerebral membrane medially, andproximal sylvian membrane laterally.

The orbitofrontal artery, the first cortical branch ofthe distal ACA, arise from the A2, courses downward andantrolaterally,9 crosses the rectus gyrus and enter intothe olfactory cistern. Its branches may loop laterally outof the cistern to supply the cortical surface.13 It suppliesthe olfactory tract, olfactory bulb, rectus gyrus andmedial orbital gyrus. The frontopolar artery coursesdownward and anteromedially and give rise to the smallbranch that enter the olfactory cistern.

Interpeduncular Cistern

The interpeduncular cistern is unpaired corn-shapedcistern which is situated between the cerebral pedunclesand the leaves of Liliequist’s membrane at theconfluence of the supra- and infratentorial parts of thesubarachnoid space.7,8

Liliequist’s membrane arises from the outerarachnoid membrane covering the posterior clinoidprocesses and dorsum sellae. As this membrane spreadsupward from the dorsum and across the interval betweenthe oculomotor nerves, it gives rise to two separatearachnoidal sheets. One sheet, called the diencephalicmembrane, extends upward and attaches to themammillary bodies. The diencephalic membraneseparates the chiasmatic and interpeduncular cisterns.The other sheet of Lilliquist’s membrane, called themesencephalic membrane, extends backward andchanges its structure from arachnoid sheet membrane totrabecula membrane with many perforations thatattaches to the pons, basilar artery and its branches. Themesencephalic membrane separates the interpeduncularand prepontine cisterns.

The diencephalic membrane is the thicker of the twoand is more frequently without perforations so that itacts as a barrier to the passage of air, blood and othersubstances through the subarachnoid space. Theposterior part of the mesencephalic membrane, thetrabecula membrane, is incomplete, and contains anopening through which the basilar artery ascends toreach the interpeduncular fossa. There is considerablevariability in the structure of the mesencephalicmembrane. Some are equal in thickness to thediencephalic membrane and have small perforations,others are thinner and have large perforations, and someconsists of only a few trabeculae. The interpeduncular


cistern communicates with the carotid and cruralcisterns, in the supratentorial area, and with theprepontine cistern in the infratentorial area.

Crural Cistern

The crural and the ambient cisterns are a series ofcisterns that lie between the midbrain and the temporallobe and are collectively referred as the lateralmesencephalic cisterns.

The crural cisterns are paired cisterns situatedbetween the cerebral peduncle and the temporal lobe.This cistern is bordered by the carotid cistern anteriorly,the interpeduncular cistern anteromedially, the ambientcistern posteriorly and the cerebellopontine cisterninferiorly. A membrane, the intra-crural membrane,extends obliquely across the interval between theposterior segment of the uncus inferolaterally and thecerebral peduncle and optic tract superomedially. Theanterior edge of the intra-crural membrane is located atthe anterior limit of the crural cistern. The intra-cruralmembrane is thin and not an intact membrane and maybe continous with the intra-carotid membrane.

The medial wall of the crural cistern is formed by theanterolateral surface of the cerebral peduncle, the lateralwall of the cistern by the posterior segment of theuncus, and superior wall by the optic tract. Inferiorly, atthe level of the tentorium, the crural cistern is separatedfrom the cerebellopontine cistern by the lateralpontomesencephalic membrane. The crural cisterncontains the AChA, anterior part of the P2 segment ofthe posterior cerebral artery (PCA), the branches of thePCA (medial posterior choroidal artery (MPChA), shortand long circumflex, peduncular perforating,thalamogeniculate, inferior temporal arteries) and thebasal vein of Rosenthal.

Ambient Cistern

The ambient cistern is a paired cistern situatedbetween midbrain and the temporal lobe. This cisternextends from the posterior margin of the crural cisternto the lateral edge of the colliculi and has anterior,medial, lateral, superior walls, in addition to posteriorand inferior communications. The anterior wall of theambient cistern is formed by the posterior surface of thecerebral peduncule, the medial wall of the cistern by thelateral surface of the midbrain, the lateral wall by theparahippocampal and dentate gyri, fimbria of fornix, andthe choroidal fissure and the superior wall by the optictract, the lateral geniculate body and the pulvinar of thethalamus. Inferiorly, the lateral pontomesencephalicmembrane separates the ambient cistern and thecerebellopontine cistern. The ambient cistern is bordered

10

by the crural cistern anteriorly, quadrigeminal cisternposteriorly, cerebellopontine cistern inferiorly.

When viewed in a coronal plane, the ambient cisternis shaped like the letter ‘‘C’’ that wraps around the medialsurface of the parahippocampal gyrus.11 The ambientcistern contains the posterior part of the P2 segment ofthe PCA, MPChA and, lateral posterior choroidal artery(LPChA) of the PCA, short and long circumflex,thalamogeniculate, inferior temporal, parieto-occipitalarteries, the basal vein of Rosenthal, the trochlear nerve.

Oculomotor Cistern

The oculomotor nerves arise from the medial side ofthe cerebral peduncles in the interpedunculer cistern.They are surrounded by the trabecula and arachnoidmembranes in their course anterolaterally to penetratethe outer arachnoidal membrane to enter the roof of thecavernous sinus. The five inner arachnoid membrane,diencephalic, mesencephalic, medial carotid, lateralpontomesencephalic and anterior pontine membrane,and the outer arachnoidal membrane covering theposterior clinoid process attach and form a sleeve aroundthe nerve. The oculomotor nerve, distal to its originpasses between the PCA and superior cerebeller arteries(SCA) and courses anterolaterally at the junction of theinterpeduncular, carotid, prepontine andcerebellopontine cisterns, to reach the dural roof of thecavernous sinus. The arachnoid sheath along this portionof the nerve is thin and incomplete. At the level of theoculomotor triangle in the roof of the cavernous sinus,the nerve enters a porus with arachnoid wall surroundingthe nerve near the tip of the anterior clinoid process.The nerve passes anteroinferiorly through the cistern towhere it becomes incorporated into the fibrous lateralwall of cavernous sinus near the lower edge of the tip ofthe anterior clinoid process. Martins et al. reported theaverage length of this segment is 6.5 mm.6 The nervegoes through just above the outer arachnoidal membraneover the oculomotor triangle.

Discussion

In this review, we described, the microsurgicalanatomy of the nine supratentorial cisterns includingthe interpeduncular cistern and some of the arachnoidalmembranes in the supratentorial subarachnoid space. Inthe classic pterional approach, or the approach to any ofthe supratentorial cisterns, the first cistern most oftento be opened is the outer arachnoidal membrane. Thisouter membrane over the sylvian fissure is opened toenter the posterolateral compartment of the sylviancistern. Insyead, the intra sylvian membrane is openedto enter the posteromedial compartment of the sylviancistern. In the posteromedial compartment, trabecula


are thin and it is possible to identify the M2 segment ofthe MCA. In order to enter the carotid cistern throughthe pterional approach, the surgeon should open theproximal sylvian membrane. In the subfrontal approach,the anterior cerebral membrane is opened to retractfrontal lobe easily and to reach the lamina terminalis,the chiasmatic and the carotid cistern.Two membraneslie within the carotid cistern; the medial carotid andintra-carotid membranes. It is necessary to open themedial carotid membrane to enter the chiasmatic cisternand opening the mesencephalic leave of the Liliquist’smembrane is necessary to enter the prepontine cistern.The diencephalic leave of the Liliquist’s membrane isopened to reach the interpeduncular cistern from thecarotid cistern.

In approaching aneurysms, it is helpful to knowwhich membranes may be attached to the aneurysm.Traction on the membranes may cause rerupture evenwhen dissection is being carried out some distance.Therefore, it is important to know in which cisterns theaneurysms are located. These aneurysms may attach tothe wall of the cisterns or the intra cisternal membranes.For example, aneurysms arising at the origin of the AChAand the PComA may be attached to the intra- carotid andmedial carotid membranes. Aneurysms arising at thebasilar apex and at the origin of the SCA may projectinto the leaves of Liliquist’s membrane. Rhotonmentioned that the understanding of the arachnoidmembranes converging on the oculomotor nerves isespecially important in dealing with aneurysms becausetraction on these membranes may rerupture theseaneurysms.8

When we perform the tumor resection, themembranous walls of the arachnoidal cisterns may beused as a plane of dissection. Therefore, it is importantto know in which layer the tumor is located; epidural,subdural-epiarachnoidal, subarachnoidal, or parenchymaland how the lesion is related to the cisterns. Rhotonclassified tumors into five categories on the basis oftheir relationship to the cisterns.8 For example,craniopharyngiomas are subarachnoidal lesions thatgrow within the cisternal spaces. At first, they growwithin a single cistern, usually the chiasmatic cistern,but as they grow, they will compress or enter theadjacent cisterns, including the interpeduncular, andcarotid cisterns or extend into multiple cisterns andadjacent structures. They will change gradually fromcategory 1 to category 2, 3, 4, and 5. It is important toknow the microsurgical anatomy of the cisterns toperform the microscopic and endoscopic surgery, so thatwe can perform the less invasive surgery.

11

References1. Brasil AV, Schneider FL: Anatomy of Liliequist's membrane.

Neurosurgery 32:956-960; discussion 960-951, 1993

2. Fushimi Y, Miki Y, Ueba T, Kanagaki M, Takahashi T, Yamamoto A,et al: Liliequist membrane: three-dimensional constructiveinterference in steady state MR imaging. Radiology 229:360-365;discussion 365, 2003

3. Lu J, Zhu XI: Microsurgical anatomy of Liliequist's membrane.Minim Invasive Neurosurg 46:149-154, 2003

4. Lu J, Zhu XL: Characteristics of distribution and configuration ofintracranial arachnoid membranes. Surg Radiol Anat 27:472-481,2005

5. Lu J, Zhu XL: Cranial arachnoid membranes: some aspects ofmicrosurgical anatomy. Clin Anat 20:502-511, 2007

6. Martins C, Yasuda A, Campero A, Rhoton AL, Jr.: Microsurgicalanatomy of the oculomotor cistern. Neurosurgery 58:ONS-220-227; discussion ONS-227-228, 2006

7. Matsuno H, Rhoton AL, Jr., Peace D: Microsurgical anatomy of theposterior fossa cisterns. Neurosurgery 23:58-80, 1988

8. Rhoton AL, Jr.: The posterior fossa cisterns. Neurosurgery47:S287-297, 2000

9. Rhoton AL, Jr.: The supratentorial arteries. Neurosurgery51[Supplement 4]:S53-S120, 2002


10. Tanriover N, Rhoton AL, Jr., Kawashima M, Ulm AJ, Yasuda A:Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure. JNeurosurg 100:891-922, 2004

11. Ulm AJ, Tanriover N, Kawashima M, Campero A, Bova FJ, RhotonA, Jr.: Microsurgical approaches to the perimesencephalic cisternsand related segments of the posterior cerebral artery: comparisonusing a novel application of image guidance. Neurosurgery54:1313-1327; discussion 1327-1318, 2004

12. Vinas FC, Panigrahi M: Microsurgical anatomy of the Liliequist'smembrane and surrounding neurovascular territories. MinimInvasive Neurosurg 44:104-109, 2001

13. Wang SS, Zheng HP, Zhang X, Zhang FH, Jing JJ, Wang RM:Microanatomy and surgical relevance of the olfactory cistern.Microsurgery 28:65-70, 2008

14. Yasargil MG: Microneurosurgery, Vol 1., in. New York: ThiemeStratton, 1984, pp p 5-53

15. Yasargil MG, Kasdaglis K, Jain KK, Weber HP: Anatomicalobservations of the subarachnoid cisterns of the brain duringsurgery. J Neurosurg 44:298-302, 1976

16. Zhang M, An PC: Liliequist's membrane is a fold of the arachnoidmater: study using sheet plastination and scanning electronmicroscopy. Neurosurgery 47:902-908; discussion 908-909, 2000

12

‹lk transsfenoidal cerrahi 1907 y›l›nda Schloffertaraf›ndan yap›lm›flt›r(80). Daha sonra Cushing buyöntemi gelifltirerek sublabial yaklafl›m› klini¤euygulam›flt›r(39). 1960’l› y›llarda Hardy taraf›ndanmikroskobun ameliyatlarda kullan›m› ile sellar bölge veortahat tümörlerinin cerrahi tedavisinde transsfenoidalcerrahi son 30 y›ld›r standart cerrahi yaklafl›m olmufltur(5,9,39,62,68). Bunun nedeni transsfenoidal koridorunsellaya, planum sfenoidaleye, suprasellar sisternlere veclivusa ulafl›ma en az travmatik yol ile imkansa¤lamas›d›r. Bu nedenle transkranyal yöntemlerlekarfl›laflt›r›ld›¤› zaman daha düflük morbidite ve mortaliteoran›na sahiptir. Son dönemde, sella d›fl›nda veyaparasellar alanda bulunan anterior kafataban›ekstraaksiyel lezyonlar›n›n veya beyinsap› ventralindekilezyonlar›n rezeksiyonuna olanak sa¤layan yenikafataban› yaklafl›mlar› gelifltirilmifltir (3,9,10,18,21,23,24,25,

27,28,30,31,33,50,55,57,65,67,70,71,72,75,79,81,82,87).Bu yaklafl›mlartek bafl›na kullanabildi¤i gibi genifl tümörlerde dereceliyaklafl›mlar olarak beraber de kullanabilmektedirler.

Transsfenoidal yaklafl›m›n modifikasyonlar›, supra-,para-sellar ve retroklival alanlara cerrahi ulafl›m› sa¤lar(14,15,19,22,29,36,39,49,51,52,53,54,59,60,66,78,89)Gelenekselkafataban› yaklafl›mlar›n›n tersine endonasal teknik,mükemmel ortahat geçifli ve beyin retraksiyonuna gerekkalmadan parasellar ve retroklival alanlar›ngörülebilirli¤ini sa¤layan direkt ve minimal invazifyaklafl›md›r.(12,15,16,23,56,59,73,85,91) Bu yaklafl›mlaraendoskop’un entegre edilmesi ile ulafl›labilen alanlardaha da geniflletilmifltir. Asl›nda, endoskop kafataban›cerrahisinde cerrah›n alan› güvenli ve efektif olarakgözleme olana¤›n› sa¤layan alettir (4,6,17,20,32,77). Dahas›,tan›sal görüntüleme tekniklerinin gelifltirilmesi veendoskopik endonasal yöntemler s›ras›ndanöronavigasyon kullan›m›, anatomik olarak kompleksalana cerrahi orientasyonu art›rarak bu yaklafl›m›ndo¤rulu¤unu ve güvenilirli¤ini artt›rm›flt›r (41,61,86,90).


Giderek artan endoskopik anatomik çal›flmalar veklinik yay›nlar endoskopik endonazal yaklafl›mdarastlan›lan anatomiyi detayland›rm›flt›r (1,2,7,13,15,16,32,35,

36,37,38,63,69,73,74,88). Bu yolla kafataban›na krista gallidenbafllayarak spinomeduller bileflkeye kadar uzanan alandatüm sisternal boflluklara kadar ulafl›labilmektedir. Böylecekarotid ve vertebrobasilar arteriyel sistem ile 12 kranyalsinirin tam olarak izlenmesine olanak sa¤lanmaktad›r.Teknik, tüberkulum sella ve posterior planum sfenoidaleya da retroklival boflluk üzerinden duran›n geniflaç›lmas›n› gerektirir ve beraberinde postoperatif BOSfistülü ve potansiyel tansiyon pnömosefalus vemenenjitin engellenmesi için efektif dura kapanmas›n›gerektirir (26,40).

Anatomik diseksiyon materyalleri ve endoskopikgereçler: Endoskopik diseksiyon genellikle 4 mm çap›nda18 cm uzunlu¤unda ve 0, 30 ve 45 derece lenslere sahiprijid endoskop kullan›larak yap›lmaktad›r. Endoskop ›fl›kkayna¤›na fiberoptik kablo ile, video kameraya da 3-flarj-birlefltirilmifl alet sensörler ile ba¤l›d›r. Video kamera birmonitöre ba¤l›d›r. Anatomik görüntülerin uygundosyalanmas›n› garanti etmek için dijital video kay›tsistemi kullan›lmaktad›r.

Standart endoskopik yaklafl›m: Sellar bölgeninstandart endoskopik yaklafl›m›nda, endoskop sa¤nostrilden nasal boflluk taban› yak›n›ndan sokulur.Belirlenmesi gereken ilk yap›lar, inferior turbinat, ortaturbinat ve nasal septumdur. Orta turbinat bafl›, ortaturbinat ve nasal septum aras›ndaki bofllu¤u geniflletmekve posterior nasal kavitede yeterli cerrahi yoluoluflturmak amac›yla laterale yat›r›l›r veya tamamenrezeke edilir.

Endoskop nasal kavitede ilerledikçe bu yaklafl›m›ninferior s›n›r›n› oluflturan koanaya ulafl›l›r. Vomer medials›n›rd›r, yaklafl›m›n ortahatt›n› belirler, tavan› sfenoidalsinüsün inferior duvar› ile flekillendirilmifltir. Koanalateralinde inferior turbinatin inferior ve posterior

13

ENDOSKOP‹K ENDONASAL KAFATABANI YAKLAfiIMLARININCERRAH‹ ANATOM‹S‹

Aflk›n fieker, Albert L Rhoton Jr., Kohei Inoue, Ak›n Akak›n, Jian Wang

Department of Neurosurgery, University of FloridaGainesville, Florida, USA

kuyru¤u vard›r. Koanan›n superolateralinde ortaturbinatin posteroinferiorda yap›flt›¤› k›s›m vard›r ve bunoktan›n hemen arkas›ndan sfenopalatin foramendenç›kan ve maxiller arterin dal› olan sfenopalatin arterbulunur. Orta turbinat rezeke edilirken bu arterintravmatize edilmemesine dikkat edilmelidir. Endoskopdaha sonra koana tavan›n›n yaklafl›k 1,5 cm üzerinde yeralan sfenoid ostiuma ulaflana kadar koana tavan› vesfenoethmoid reses boyunca rostral olarak aç›land›r›l›r.Sfenoid sinusun saptanmas›ndan sonra nazal septumsfenoid rostrumdan ayr›l›r. Sfenoid sinüsün anteriorduvar› sfenoidotomiyi dairesel olarak geniflletecekflekilde ac›l›r. Ancak sfenopalatin arter ve ana dallar›n›nbulundu¤u inferolateral yönde dikkatli olunmal›d›r.

Anterior sfenoidotomi uyguland›ktan sonra sfenoidsinüs içinde bir veya daha fazla septa ihtiyaca göre


rezeke edilir. Sfenoid septa kald›r›ld›ktan sonra,sfenoidal sinüsün posterior ve lateral duvarlar› ilemerkezde sellar taban, üstte sfenoethmoid planum,afla¤›da sfenoid rostrum ve klival girinti görülür. Sellartaban›n lateralinde, internal karotid arterin (‹KA) ossözç›k›nt›lar› ve optik sinir görülebilir. Optik sinir ve IKAaras›nda anterior klinoid prosesin anteriorde devam› olanoptik strut’›n havalanmas› ile flekillenmifl optikokarotidreses vard›r. Sellan›n hemen üzerinde tuberkulum sella,anteriorunda planum sfenoidale tan›mlan›r. Sfenoidsinus taban›nda vidian kanal pterygopalatin fossadankarotid kanal›n anterolateraline do¤ru uzanmaktad›r.Yine sella taban›n›n her iki lateralinde kavernöz sinusler,superoanteriorunda ise superior orbital fissür

14

Resim1: Endonasal diseksiyon, A: Sa¤ nostrilden endoskop ilegirifl. B: ‹lk giriflte lateral duvarda ve anteriorda inferior turbinat(IT), medialde nasal septum, posteriorda orta turbinat (MT) ilekarfl›lafl›l›r. C: Orta meatus lateral duvar›nda önde unsinat ç›k›nt›(UP) arkada ethmoid bulla (EB) ve mediale retrakte middleturbinat izlenmekte. D: Ethmoid bulla posteriorunda ethmoidsinuslerin ostiumu gözükmekte. E: Yak›ndan görünüm, F: Ortaturbinat rezeke edilmifl. Inferior turbinatin superioru veposteriorda koana gözükmekte.

Resim 2: Sfenoid Sinus, A: Koana, lateralda ostaki borusuaç›kl›¤›, medialde vomer ve superiorda ise sfenoid sinus taban› iles›n›rl›d›r. Nazofarenks ile burun bofllu¤unun birbirine geçisinisa¤lar. B: Koana’dan yukar› do¤ru superior turbinat ile septumaras›nda sfenoetmoid reses (SER) bulunmaktad›r. SER boyuncakoana üst s›n›r›ndan yaklafl›k 1,5-2 cm superiorda sfenoisostiumuna ulafl›l›r. C: Transseptal yaklafl›mda sfenoid sinusaç›kl›¤› ve sfenoid krest-septum bileflkesi, D: Septum posteriorusfenoid krestten ayr›l›p retrakte edilmifl, E: Sfenoid ön duvar›rezeke edilerek sfenoid sinüs ortaya konur, F: Sfenois sinüsseptas› rezeke edildikten sonra, Karotid ç›k›nt› (KP), Sella taban›(ST) ve optik ç›k›nt›lar seçilebilinir.

bulunmaktad›r. Yine iyi havalanm›fl sfenoid sinuslerde V2ç›k›ntalar› görülebilir.

Geniflletilmifl endoskopik yaklafl›mlar: Temel kavramlar:Sellar bölgeye standart endoskopik endonazaltranssfenoidal yaklafl›m tek bir nostrilden veya her ikinostrilden orta turbinat lateralizasyonu veya rezeksiyonuve anterior sfenoidotomi ile gerçeklefltirilir. Ancakparasellar lezyonlar için geniflletilmifl yaklafl›mlar sa¤


orta turbinat›n rezeksiyonunu, di¤er nostrilden ortaturbinat›n lateralizasyonunu ve nazal septumunposteriorunun rezeksiyonunu gerektirir.

Planum sfenoidale. Suprasellar bölgeye ve sfenoidplanuma geçifl sellar bölgeye göre daha anterior yoldansa¤lan›r. Bu yol superior turbinat›n ve bu turbinat›nlateralinde lokalize olan posterior ethmoid havahücrelerinin rezeksiyonu ile sa¤lan›r ve sfenoid sinüs

15

Resim 3: Sefenoid sinus anatomisi, A: Sfenoid sinus kemi¤idrillendikten sonra, karotid arterler, optik sinirler (OS),optikokarotid resesler (OKR), her iki kavernöz sinüsler veposteriorda klivus kolayca izlenir. B: 45 derece teleskop ilesfenoid sinüs sa¤ lateral duvarinda V2 ç›k›nt›s› görülür, C: Karotidarter, hemen alt›nda foramen laserum ve disektör ucunda sfenoidkemi¤in lingual process’i izlenmekte. D: Sfenoid taban›nda IKAanterior ve lateral kenar›ndan foramen laserum k›k›rdak dokusuiçerisinden bafllay›p pterygopalatin fossaya kadar uzanan vidiansinir izlenmekte. Ayrica lateral duvarda Maksiller sinir (V2),Mandibular sinir (V3) seyretmekte. Yine karotid arterin petrozsegmentinin lateralinde sfenoid kemi¤in lingual process’i velateralinde petrolingual ligament (PLL) görülmekte. E: Sellardura aç›lm›fl. F: Superior interkavernöz sinüs (SIS) pituiter bez,posterior fossa duras›n›n sol yar›s› aç›lm›fl, baziler arter, inferiorpetrosal sinüse giren 6. kranyal sinir, pons izlenmekte. Sa¤tarafta sfenoid sinus taban›nda vidian kanal protruzyonuizlenmekte. Ayr›ca karotid arterin etraf›ndaki sempatikpleksüstan 6. sinire giden dal izlenmekte.

Resim 4: Parasellar anatomi, A: Sellar ve parasellar alandakidura eksize edilerek her iki kavernöz sinüs, ve pituiter bezizlenmekte. B: Posterior fossa duras› aç›larak her iki vertebralarterin birleflkesi, basiler arter, her iki 6. kranyal sinir izlenmekte.Karotisleri çevreleyen distal dural halkalar, karotid arterlerdenç›kan her iki superior hipofizial arterler görülmekte. Üstte kiazmave her iki optik sinir görülmekte. C: Di¤er bir diseksiyonda pituiterbez, baziler venoz pleksus (BP), IKA, optik sinirler (OS), frontallobda her iki gyrus rektuslar izlenmekte. D: Her iki superiorhipofizial arter ve hipofiz sap›, E: Pituiter bezin üzerinden sap vesupraklinoid IKA aras›ndan endoskop ilerletildi¤inde Basilerapeks, posterior serebral arter, superior serebellar arter, bunlar›naras›nda 3. Kranial sinir, posterior kommunikan arter, superiordaoptik trakt ve A1 izlenmekte. F: Ayn› flekilde sa¤ taraftanendoskop ile ilerlendi¤inde posterior kommunikan arter, optiktraktus (OT), mamiller cisim (MB) ve posterior serebral arterizlenebilir.

anterior duvar›nda daha genifl rezeksiyon gerektirir. Buislemler sirasinda ethmoid kemik tavan› boyunca incekemiksi kanaldan geçen oftalmik arter dal› olan posteriorethmoidal arterin travmasini engellemek için dikkatliolmak gerekmektedir. Ayr›ca, olfaktor sinirsonlanmalar›n› ve ethmoidin kribriform plate’initravmatize etmemek icin nasal septum ve ethmoidinkald›r›lmas›n› çok anteriora kadar geniflletmemek gerekir.

Sellar taban›n üzerinde sfenoid planum ve sellan›nbirleflimi ile oluflan aç› görülür, kranyum icinde bu bölge


tuberkulum sellaya uyar. E¤er endoskop anteriora do¤ruhareket ettirilirse orbitanin tavan›na do¤ru giden optiksinirlerin ç›k›ntalar› ile flekli belirlenen sfenoid planumgörünür hale gelir. Planumun aç›kl›¤›, bilateral olarakoptiko-karotid reses do¤rultusunda rezeke edilerektuberkulum sellan›n kald›r›lmas› ile bafllar. Sellar taban›nüst yar›s› ve planum sfenoidalenin posterior k›sm›tuberkulumu izole edecek flekilde ilk olarak kald›r›l›r.Bundan sonra, inceltilmifl tuberkulum dikkatlice k›r›l›r vesuperior interkavernöz sinüse girmekten kaç›narak dura

16

Resim 5: Nazofarinks ve odontoid. A: Septum posterior k›sm›sfenoid rostrumdan ayr›larak rezeke edilmifl, heriki lateraldeostaki borusu aç›kl›klar› izlenmekte. Arkada nazofarinksmukozas› ve Rosenmuller fossalar bulunmakta. B: Nazofariksmukozas› aç›ld›¤›nda, bazofaringeal fasya (BFF) görülmekte,C: Bazofaringeal fascia alt›nda her iki lateralde longus capitiskaslar›, orta hatta avasküler fibroz rafe ve anterior longutidunalligaman (ALL) görülüyor, D: Anterior longutidunal ligamanalt›nda atlanto-oksipital membran, C1 in anterior arkusu, veinferiorda C1 in anterior tuberkulu’nun inferioruna yap›flanlongus colli kaslar› bulunmakta, E: C1 anterior arkusu rezekeedilmifl, arkas›nda odontoid ön yüzü ile C1 arkusununposteriorunda synovial eklem bulunmaktad›r, F: Longus kapitiskaslar› rezeke edildikten sonra, klivusun ortas›nda longus kapitiskaslar›n›n hemen lateraline ve önüne yap›flt›¤› faringeal tüberkülgörülüyor. Odontoid in tepesinde foramen magnum ön kenar›nayap›flan alar ligaman izlenmekte.

Resim 6: Kranio-vertebral bileske; A: Odontoid ortas› drillenerekarkada ve periferinde ince zar›ms› kemik tabaka kalacak flekilderezeke edilmifl. Odontoidin her iki laetralinden oksipitalkondillerin mediyaline yap›flan alar ligamanlar bulunur. B:Odontoid rezeke edilmis. Odontoidin arkas›nda C1 yankitlelerinde bulunan tuberkullere ba¤lanan kal›n transversligament mevcuttur. Superiorda alar ligamanlar görülmekte.C: Odontoid total olarak rezeke edilmifl. Alar ligamanlar vetransvers ligamanlar korunmufl. Apikal ligament rezeke edilmifl.Arkada tektorial membran görülmekte. D: Sol alar ligamentrezeke edilmifl. Tranvers ligaman transvers tuberkule yap›flmas›görülmekte. Ayr›ca krusiform ligaman inferior vertikal segmentianteriora ekarte edilmifl. E: Krusiform ligaman. F: Krusiformligaman ve tektorial membran rezeke edilmis, dura ortayakonmufl.

materden disseke edilir. Tuberkulum sella ve/veyasfenoid planumun kald›r›lmas› posteroanterior yönde1,5-2 cm geniflletilir, fakat anterior s›n›r posteriorethmoidal arterlerdir. Aç›kl›¤›n lateral ekstansiyonu optiksinir ç›k›nt›lar› ile s›n›rl›d›r. Kemik rezeksiyonu sonras›,pituiter bez üzerindeki dura mater aç›l›r, intrakranyalyap›lar›n gözlenmesi sa¤lan›r. Kiazma ve optik sinirlernet olarak görülebilir. Bu flekilde bir tanesi kiazman›nalt›ndan, di¤eri kiazman›n üzerinden olmak üzere ikiendoskopik cerrahi koridor oluflturulur.

Kiazman›n alt›nda, hipofiz sap› ve pituiter bezvasküler beslenmeleri ile görülür. Endoskop hipofiz sap›ve ‹KA’n›n supraklinoid k›sm› aras›ndan geçirilerekkiazman›n ventral yüzü, optik traktus ve anterior serebralarterin proksimal k›sm› görülür. Liliequist zar›n›naç›lmas›ndan sonra teleskop dorsum sellaya do¤ruilerletilerek, interpedunkuler sisternaya ve beyinsap›n›nüst k›sm›na ulaflmak mümkündür. Vertebral arter apeksi,posterior serebral arterler, superior serebellar arterler vearalar›ndaki 3. kranyal sinir net olarak görülür.Kiazman›n üzerinde frontal loblar›n medial yüzlerininlaterale do¤ru retraksiyonu ile endoskopa aç› verildi¤indeWillis poligonunun anterior k›sm› görülür.

Olfaktor Oluk. Bulla ethmoidalis ile anterior veposterior ethmoid hücreler lateralde lamina papyracea’y›,superiorda anterior kafataban›n›, medialde de nasalseptumu ortaya koyacak flekilde aç›l›r ve iki orbitaaras›nda uzanan anterior kafataban› ortaya konur.

Lamina papyracea’n›n superior k›sm› kald›r›l›r,anterior ve posterior ethmoidal arterler izole edilir ve heriki tarafta ligasyonu yap›l›r. Heriki orbita aras›ndakianterior kafataban› kemikleri kald›r›l›r ve dura aç›l›r.Olfaktör sinirler ve frontal loblar›n bazal yüzleri ilk olarakkarfl›m›za ç›kan intradural yap›lard›r. Frontal loblar›nmedial yüzlerini ekarte ederek interhemisferik fissürde ikiperikallozal artere rastlamak mümkündür.

Klivus. Klivusa geçifl sellar bölgeye geçiflten dahakaudal bir yol ile sa¤lan›r. Bu yol boyunca, vomer vesfenoid sinüsün inferior duvar› yer al›r. Yaklafl›m›nbafl›nda nasal mukoza vomerden ve sfenoid sinüsüninferior duvar›ndan (taban) s›yr›l›r. Mukoza lateraldevidian sinirler (kanal) tan›mlanana kadar diseke edilir.Bu yaklafl›m›n lateral s›n›rlar› medial pterigoid plate, heriki ostaki borusu aç›kl›¤› ve vidian kanallard›r.

Vomer ve sfenoid sinüsün taban› klivusun sfenoidalve rhinofarengeal bölümlerinin birlefliminin görülmesineizin verecek flekilde tamam›yla kald›r›l›r. Mukozal flepvomerin diseksiyonundan elde edilir, sfenoid sinüsüninferior duvar› inferiorda nazal kavitenin taban›n›nalt›nda, vidian sinirlerin hemen medialinden kesilir.


Burada rhinofarengeal mukozadan ayr›l›r, böylecesuperiorda cerrahi defektin kapat›lmas›n› sa¤layacakmukozal flep yarat›l›r. Bu aflamada, klivus ostakiborusunun medialinde ve pituiter bez alt›nda görülür.Klivusu örten fasya çok sert ve yap›flkand›r, kald›r›lmas›güç olabilir. Endoskopik endonazal yaklafl›m› kullanarakklivus drillenmesinin s›n›rlar› superiorda sella, lateraldede ‹KA’n›n paraklival bölümü ile tan›mlanm›flt›r.

17

Resim 7: Beyin sapi ve alt kranyal sinirler, vertebral arterler vebasiler arter. A: Klivus alt bölümü rezeke edilmifl, dura aç›lm›fl.Anterior spinal arter ve ven, C1, C2 sinir kökleri izlenmekte.Foramen magnum anterior kenar› korunmufl. Lateralinde her ikioksipital kondiller izlenmekte. Sa¤ vertebral arter oldukçatorsiyöz ve sa¤da 12. kranyal sinir görülmekte. B: Endonasalendoskopik genel görünüm. Klivus total olarak rezeke edilmifl. C:daha yak›n görünüm; pituiter bez, inferior hipofizial arerler, heriki IKA, her iki vidian arter, basiler arter, her iki 6. kranyalsinirler, her iki anterior inferior serebellar arter (AICA), her ikivertebral arterler, 7. ve 8.kranyal sinir kompleksleri, 9,10 ve 11.sinirler, her iki 12. sinir, sa¤ posterior inferior serebellar arter(PICA) izlenmekte. D: 45 derece teleskop ile sol ostaki borusu veaç›kl›¤›, gasserian ganglionu ve trigeminal sinir dallar›izlenmekte. E: Rosenmuller mukozas› ekarte edilerek hemenarkas›nda bulunan parafaringeal IKA ortaya konmufl. F: Yine 45derece teleskop ile yak›n görüntü. IKA’nin servikal bölgedenintrakranial bölgeye geçifli, 5,6,7,8,9,10,11 ve 12. kranyalsinirler izlenmekte.

‹nferiorda, paraklival karotid arterler seviyesinin alt›ndaklivusun lateral kemik kald›r›lmas›n› s›n›rlayan herhangibir vasküler yap› bulunmamaktad›r, bu da cerrahi alanagenifllik kazand›r›r. Derinde, ostaki borusuna postero-lateral yerleflimli olan servikal karotid arterlerin seyricerrahide önemlidir. Bu seviyede karotid arter dahamedial seyir izler ve orta hatta uzakl›¤› yaklafl›k 21 mmdir.

Klivus, ortahatta en genifl interkavernöz venözba¤lant› sistemi olan basilar pleksusu ihtiva eder.Superior ve inferior petrosal sinüsler mediyalde basilarpleksus ile birleflir. 6. kranyal sinir kavernöz sinüse‹KA’n›n paraklival yola¤›na yak›n inferior petrosalsinüsten geçerek girer ve kemik kald›rma ifllemi s›ras›ndabu komplike bölgede çok dikkatli olunmal›d›r. Duraaç›ld›ktan sonra vertebral arter ve dallar› ile kranyalsinirler posterior kranyal fossadaki seyri boyunca iyigörülebilir hale gelir.

Kraniovertebral bileflke ve foramen magnumun anteriorbölgesi. Bu yaklafl›m, daha önce anlat›lan klivusaendoskopik yaklafl›m›n afl›r› inferior geniflletilmesi olarakdüflünülebilir. Ya da selektif olarak tamamennazofarinks’e yönelik giriflim yap›labilir ve böylelikledirek olarak kraniovertebral bileflkeye ulafl›labilir. Di¤eryaklafl›mlardan farkl› olarak septumun vomer k›sm› sertdama¤a do¤ru uzayacak flekilde inferiorundan rezekeedilir ve nazofarinkse yaklafl›mda en genifl aç› sa¤lan›r.

Klivusun alt üçte biri oksipital kondillere do¤rukald›r›l›r ve her iki tarafta foramen laserum belirlenir.Foramen laserum bu yaklafl›m›n lateral s›n›rlar›n›oluflturur. Genifl bir cerrahi koridor yarat›ld›ktan sonranazofarins mukozas› kald›r›l›r ve bazofarengeal fasya ilekarfl›lafl›l›r. Bazofarengeal fasya rezeke edildikten sonraorta hatta avasküler medyan rafe ve kenarlarda farengealtuberkulun her iki tarafina yap›flan longus capitis kaslar›ortaya konur. Kaslar laterale ekarte edildikten sonramedyan rafe rezeke edilir ve anterior longutidunalligament ortaya konur. Atlas›n anterior arkusu ileforamen magnum ön kenar› aras›nda atlanto-oksipitalmembran bulunmaktad›r. Longus colli kaslar› atlas›nanterior tuberkulunun alt ve yan k›s›mlar›ndanbafllayarak inferiora ve laterale do¤ru uzan›r. Atlas ileaxis aras›ndaki eklemlerin üzerinde fibröz kapsülbulunmaktad›r. Atlas›n anterior ark› kald›r›l›r, dens ilekarfl›lafl›l›r. Densin ön yüzü ile atlas›n ön arkusunun arkayüzü aras›nda sinovyal eklem vard›r. Dens endoskopikdrilleme ile inceltilir ve daha sonra apikal ve alarligamanlar›ndan ay›r›l›r. Transvers ligamandan disekeedilir ve sonuçta kald›r›l›r. Bu noktada, foramenmagnumun anterior bölgesine geçifl sa¤layabilecek geniflcerrahi koridor yarat›lm›fl olur.


Dura aç›ld›ktan sonra, foramen magnumun anteriorbölümü boyunca uzanan tüm nörovasküler yap›largörülebilir. Vertebral arterler vertebral kanalagirifllerinden sonra, hipoglossal sinir ise intraduralvertebral arterin arkas›nda tan›mlanabilir. Vertebral artergiriflinde dentat ligament, birinci ve ikinci spinalsinirlerin ventral rootletleri spinal kanalda görülür. Altkranyal sinirler ve akustik-fasial demet (yedinci vesekizinci kranyal sinirler) anterior inferior serebellar arterboyunca incelenebilir.

TARTIfiMA

Ortahat kafataban› kranyal fossan›n anteriors›n›r›ndan foramen magnumun anterior s›n›r›na kadaruzanan anatomik aland›r. Genellikle üç bölüme ayr›l›r: a.üst nazal kavite ve sfenoidal sinüsü kaplayan ve kristagalli ile ethmoid kemi¤in ve sfenoid kemi¤in kribriformplate’inden oluflan anterior kafataban›; b. sfenoid kemikgövdesi, tuberkulum sella, pituiter fossa, anterior veposterior klinoid prosesler, karotid sulkus ve dorsum sellataraf›ndan oluflturulan orta kafataban›; c. dorsumselladan foramen magnumun anterior kenar›na uzananposterior kafataban›(42,43,44,45,46,47,48,58,76).

Geniflletilmifl endoskopik endonazal yol çok yönlüolmas› dolay›s›yla, daha az narin olan yap›dan (nasalkavite) geçerek daha hassas olanlara (beyin venörovasküler yap›lar›) ulaflma avantaj› ile alttan tümortahat kafataban›na bakmaya olanak sa¤lar (15).Endoskop cerrah›n supra-, para-, retro- ve infrasellarbölgelerde yer alan tümörler üzerinde direkt görselkontrol ile çal›flmas›n› sa¤lar. Sfenoidal sinüsün stratejikideal yerlefliminden dolay› posterior planumsfenoidaleden klivusun üst üçte ikisine uzanankafataban› bölümü endoskopik endonazal yaklafl›m ilehavalanan kaviteden geçerek havalanma derecesine ba¤l›olarak görülebilir. Di¤er taraftan, kafataban›n›nanterioruna lamina papyracea’y› belirleyerek bullaethmoidalis ve posterior ve anterior ethmoidal hücrelerrezeke edilerek aç›lan koridordan ulafl›l›r. Ortahatkaudaline ise, vomerin kald›r›lmas›n› da içeren daha altyoldan eriflilir.

Geniflletilmifl endonazal yaklafl›mla ilgili yay›nlanm›flsonuçlar›n ço¤u suprasellar bölge ve posterior planumsphenoidale ile iliflkilidir (11,15,19,22,29,39,49,51,52,54,78,89).Kiazman›n prefix olmadigi ve sfenoid sinüs ve tümöraras›nda yer almad›¤› veya fonksiyonel pituiter bezintranssfenoidal yolu engellemedi¤i durumlar d›fl›nda buyaklafl›m›n en belirgin avantajlari flu üçüdür: 1) beyinretraksiyonunun önlenmesi ve düflük cerrahi morbidite vemortalite oranlar›; 2) optik sinirlerin direktmanipülasyonunun minimalize edilmesi ve düflükoranlarda postoperatif görme kayb› olas›l›¤›; 3) pituiter

18

bez ve infundibulumun erken belirlemesi ve böylecenöroendokrin fonksiyonlar›n korunmas›. Ayr›ca, bulezyonlar optik siniri cerrahtan uzaklaflt›rd›¤› için, buyaklafl›mla tümörün al›nmas› dura aç›l›r aç›lmazgerçeklefltirilebilir ve kiazma dekompresyonu hemensa¤lanabilir. Kiazman›n ve bezin transsfenoidal cerrahialana yer de¤ifltirmesi nadirdir ve kontraendikasyonoluflturmaz.

Beyinsap› ventralindeki ekstra-aksiyal lezyonlaraulaflmak için rutin olarak tan›mlanm›fl anterior,anterolateral ve posterolateral yollar gibi di¤erkafataban› yaklafl›mlar›n›n tersine, klival bölgeyeendonazal yaklafl›m daha önce yaln›zca klivalkordomalar›n cerrahisi için kullan›lm›flt›r (3,8,915,18,27,28,31,

32,50,53,55,57,59,60,64,70,71,75,79,82,84). Kordoma ile iliflkilikemik destrüksiyonu s›kl›kla transsfenoidal yaklafl›m›daha kolaylaflt›racak flekilde anteriorda cerrahi bir yolyarat›r. Bazal sisternadaki vertebral, basiler arterler vedallar› ile komflulu¤undaki kranyal sinirler neredeyse tümseyirleri boyunca izlenebilirler. Endoskopik endonazalyaklafl›m, foramen magnum seviyesinde hipoglossalkanala ve spinomedullar kanalda vertebral arter duralgirifline do¤ru kemik kald›r›lmas›n› mümkün k›lar. Buyaklafl›mla üst spinal kord ve anterior ve anterolateralbeyinsap›nda yerleflim gösteren intradural lezyonlar›ntedavisi mümkün olabilir. Ayr›ca, endonazal yaklafl›m altklivus ve foramen magnuma geçifle soft palate insizyonuveya trakeostomi gerektirmeden ve cerrahi-iliflkilimorbidite avantajlar› ile izin vermektedir.

Kafataban› geniflletilmifl endonazal yaklafl›m ileiliflkili potansiyel komplikasyon ve zorluklar› flunlard›r.Birincisi superior veya inferior sirkular sinüslerden veyaklivusu örten dura materdeki venöz pleksuslardan artankanamad›r; bu kanaman›n bipolar koterizasyon ilekontrolü endonazal yol gibi dar bir alanda çal›fl›ld›¤›ndanbaz› aç›k yaklafl›mlara k›yasla zor olabilir ve hemostazsa¤lanmas› için farkl› teknikler kullanmak gerekebilir.‹kincisi, bu yaklafl›m geniflletilmifl transsfenoidal cerrahiyaklafl›mlarla iliflkili en s›k komplikasyon olanpostoperatif BOS s›z›nt›s›na yüksek oranda (%1.5-6.4)neden olur. Lezyonun ortadan kald›r›lmas› ile yarat›langenifl BOS alan› bu olay› daha komplike hale getirir.Böyle genifl defektlerin tamiri flu metodlarlagerçeklefltirir: 1) defekti yamayacak ve su-geçirmez alanoluflturacak otolog veya allojenik yama yerlefltirmek, 2)vasküler pediküllü mukozal flep koymak, 3) implanteedilen dokular› yerinde tutacak efektif destek yaratmak,ve 4) 48-72 saat boyunca geçici BOS drenaj›.

SONUÇ

Endoskobik endonazal yaklafl›m›n kafataban›ndauygulanabilirli¤ini gösteren pek çok anatomik ve klinik


çal›flma yap›lm›flt›r. Bu yaklafl›mla, olfaktör oluktan C2odontoid prosese ve lateralde üstte heriki infratemporalfossaya, altta heriki oksipital kondil aras›na ulaflmakmümkündür.

REFERANSLAR1. Alfieri A, Jho HD, Schettino R, et al: Endoscopic endonasal

approach to the pterygopalatine fossa: anatomic study.Neurosurgery 52:374–380, 2003

2. Alfieri A, Jho HD, Tschabitscher M: Endoscopic endonasal approachto the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. ActaNeurochir 144:219–22, 2002

3. al-Mefty O, Ayoubi S, Smith RR: The petrosal approach: indications,technique, and results. Acta Neurochir Suppl 53: 166–170, 1991

4. Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitiis E: Endoscopic endonasaltranssphenoidal surgery. Neurosurgery 55:933–941, 2004

5. Cappabianca P, de Divitiis O, Maiuri F: Evolution of transsphenoidalsurgery, in de Divitiis E, Cappabianca P (eds): EndoscopicEndonasal Transsphenoidal Surgery. New York: Springer, 2003, pp1–7

6. Catapano D, Sloffer CA, Frank G, Pasquini E, D’angelo VA, LanzinoG. Comparison between the microscope and endoscope in thedirect endonasal extended transsphenoidal approach: anatomicalstudy. J Neurosurg 104:419– 25, 2006

7. Cavallo LM, Cappabianca P, Galzio R, et al: Endoscopic transnasalapproach to the cavernous sinus versus transcranialroute:anatomical study. Neurosurgery 56 (Suppl 2):379–389, 2005

8. Cavallo LM, Cappabianca P, Messina A, Esposito F, Stella L, deDivitiis E, Tschabitscher M. The extended endoscopic endonasalapproach to the clivus and cranio-vertebral junction: anatomicalstudy. Childs Nerv Syst 23:665–671, 2007

9. Chanda A, Nanda A: Partial labyrinthectomy petrous apicectomyapproach to the petroclival region: an anatomic and technicalstudy. Neurosurgery 51:147–160, 2002

10. Cho CW, al-Mefty O: Combined petrosal approach to petroclivalmeningiomas. Neurosurgery 51:708–718, 2002

11. Cohan P, Foulad A, Esposito F, et al: Symptomatic Rathke’s cleftcysts: a report of 24 cases. J Endocrinol Invest 27:943–948, 2004

12. Cook S, Smith Z, Kelly DF: Endonasal transsphenoidal removal oftuberculum sellae meningiomas: technical note. Neurosurgery55:239–246, 2004

13. Couldwell WT, Weiss MH, Rabb C, et al: Variations on the standardtranssphenoidal approach to the sellar region, with emphasis onthe extended approaches and parasellar approaches: surgicalexperience in 105 cases. Neurosurgery 55:539–550, 2004

14. Crumley RL, Gutin PH: Surgical access for clivus chordoma. TheUniversity of California, San Francisco, experience. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 115:295–300, 1989

15. de Divitiis E, Cappabianca P, Cavallo LM: Endoscopictranssphenoidal approach: adaptability of the procedure todifferent sellar lesions. Neurosurgery 51:699–707, 2002

16. de Divitiis O, Conti A, Angileri FF, et al: Endoscopic transoraltran-sclival approach to the brainstem and surrounding cisternal space:anatomic study. Neurosurgery 54:125–130, 2004

17. de Divitiis E, Cavallo LM, Cappabianca P, Esposito F. Extendedendoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal ofsuprasellar tümörs: part2. Neurosurgery 60:46-59, 2007

18. Donald PJ (ed): Surgery of the Skull Base. Philadelphia: Lippincott-Raven ublishers, 1998, pp 507–532

19

19. Dusick JR, Esposito F, Kelly DF, et al: The extended directendonasal transsphenoidal approach for nonadenomatoussuprasellar tümörs. J Neurosurg 102:832–841, 2005

20. Esposito F, Becker DP, Villablanca JP, et al: Endonasal transsphe-noidaltransclival removal of prepontine epidermoid tümörs:technical note. Neurosurgery 56 (Suppl 2):E443, 2005

21. Fahlbusch R, Schott W: Pterional surgery of meningiomas of thetuberculum sellae and planum sphenoidale: surgical results withspecial consideration of ophthalmological and endocrinologicaloutcomes. J Neurosurg 96:235–243, 2002

22. Frank G, Pasquini E, Mazzatenta D: Extended transsphenoidalapproach. J Neurosurg 95:917–918, 2001

23. Goel A, Desai K, Muzumdar D: Surgery on anterior foramen magnummeningiomas using a conventional posterior suboccipitalapproach: a report on an experience with 17 cases. Neurosurgery49:102–107, 2001

24. Goel A, Muzumdar D, Desai KI: Tuberculum sellae meningioma: areport on management on the basis of a surgical experience with70 patients. Neurosurgery 51:1358–1364, 2002

25. Grisoli F, Diaz-Vasquez P, Riss M, et al: Microsurgical managementof tuberculum sellae meningiomas. Results in 28 consecutivecases. Surg Neurol 26:37–44, 1986

26. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A,Snyderman CH, Mintz A. Anovel reconstructive technique afterendoscopic expanded endonasal approaches: vascular pediclenasoseptal flep. Laryngoscope 116:1882-1886, 2006

27. Hakuba A, Liu S, Nishimura S: The orbitozygomatic infratemporalapproach: a new surgical technique. Surg Neurol 26: 271–276,1986

28. Hakuba A, Nishimura S, Jang BJ: A combined retroauricular andpreauricular transpetrosal-transtentorial approach to clivusmeningiomas. Surg Neurol 30:108–116, 1988

29. Honegger J, Fahlbusch R, Buchfelder M, et al: The role oftranssphenoidal microsurgery in the management of sellar andparasellar meningioma. Surg Neurol 39:18–24, 1993

30. Jallo GI, Benjamin V: Tuberculum sellae meningiomas:microsurgical anatomy and surgical technique. Neurosurgery 51:1432–1440, 2002

31. James D, Crockard HA: Surgical access to the base of skull andupper cervical spine by extended maxillotomy. Neurosurgery29:411–416, 1991

32. Jane JA Jr, Han J, Prevedello DM, Jagannathan J, Dumont AS, LawsER Jr: Perspectives on endoscopic transsphenoidal surgery.Neurosurg Focus 19(6):E2, 2005

33. Javed T, Sekhar LN: Surgical management of clival meningiomas.Acta Neurochir Suppl 53:171–182, 1991 Neurosurg. Focus / Volume19 / July, 2005.

34. Jho HD: Endoscopic endonasal skull base surgery for midlinelesions from olfactory groove to distal clivus, in 67th AnnualMeeting of the American Association of Neurological Surgeons,New Orleans, Louisiana, 1999. Park Ridge, IL: AmericanAssociation of Neurological Surgeons

35. Jho HD, Alfieri A: Endoscopic glabellar approach to the anteriorskull base: a technical note. Minim Invasive Neurosurg 45:185–188, 2002

36. Jho HD, Ha HG: Endoscopic endonasal skull base surgery: part1-themidline anterior fossa skull base. Minim Invasive Neurosurg47:1–8, 2004

37. Jho HD, Ha HG: Endoscopic endonasal skull base surgery: part 2-the cavernous sinus. Minim Invasive Neurosurg 47:9–15, 2004


38. Jho HD, Ha HG: Endoscopic endonasal skull base surgery: part 3-the clivus and posterior fossa. Minim Invasive Neurosurg47:16–23,2004

39. Kanter SA, Aaron S. Dumont A, , Astaghagiri AR, Oskouian RJ, JaneJA JR, Laws ER JR, The transsphenoidal approach A historicalperspective Neurosurg Focus 18 (4):E6, 2005

40. Kassam A, Carrau RL, Snyderman CH, Gardner P, Mintz A. Evolutionof reconstructive technique following endoscopic expandedendonasal approaches. Neurosurg Focus 19:E8, 2005

41. Kassam A, Horowitz M, Welch W, Sclabassi R, Carrau R, SnydermanC, Hirsch B. The role of endoscopic assisted microneurosurgery(image fusion technology) in the performance of neurosurgicalprocedures. Minim Invas Neurosurg, 48:191-196, 2005

42. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, Carrau RL: Expandedendonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli tothe sella turcica. Neurosurg Focus 19(1):E3, 2005

43. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, Carrau RL: Expandedendonasal approach: the rostrocaudal axis. Part II. Posteriorclinoids to the foramen magnum. Neurosurg Focus 19(1): E4, 2005

44. Kassam AB, Gardner P, Snyderman C, Mintz A, Carrau R: Expandedendonasal approach: fully endoscopic, completely transnasalapproach to the middle third of the clivus, petrous bone, middlecranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus 19(1):E6,2005

45. Kassam AB, Mintz AH, Gardner PA, et al. The expanded endonasalapproach for an endoscopic transnasal clipping andaneurysmorrhaphy of a large vertebral artery aneurysm: technicalcase report. Neurosurgery 59: ONSE162–165, 2006

46. Kassam AB, Snyderman C, Gardner P, Carrau R, Spiro R: Theexpanded endonasal approach: a fully endoscopic transnasalapproach and resection of the odontoid process: technical casereport. Neurosurgery 57 (1 Suppl):E213, 2005

47. Kassam AB, Thomas AJ, Zimmer LA, Snyderman CH, Carrau RL,Gardner P, Mintz A, Kanaan H, Horowitz M, Pollack I. Fullyendoscopic expanded endonasal approach treating skull baselesions in pediatric patients. J Neurosurg (2 Suppl Pediatrics)106:75-86, 2007

48. Kassam AB, Thomas AJ, Zimmer LA, Snyderman CH, Carrau RL,Mintz A, Horowitz M. Expanded endonasal approach: a fullyendoscopic completely transnasal resection of a skull basearteriovenous malformation. Childs Nerv Syst 23:491–498, 2007

49. Kato T, Sawamura Y, Abe H, et al: Transsphenoidal-transtuberculumsellae approach for supradiaphragmatic tümörs: technical note.Acta Neurochir 140:715–719, 1998

50. Kawase T, Shiobara R, Toya S: Anterior transpetrosal-transtentorialapproach for sphenopetroclival meningiomas: surgical method andresults in 10 patients. Neurosurgery 28:869–876, 1991

51. Kim J, Choe I, Bak K, et al: Transsphenoidal supradiaphragmaticintradural approach: technical note. Minim Invasive Neurosurg43:33–37, 2000

52. Kitano M, Taneda M: Extended transsphenoidal approach withsubmucosal posterior ethmoidectomy for parasellar tümörs.Technical note. J Neurosurg 94:999–1004, 2001

53. Kobayashi S, Takemae T, Sugita K: [Combined transsphenoidal andtransoral approach for clivus chordoma.] No Shinkei Geka12:1339–1346, 1984 (Jpn)

54. Kouri JG, Chen MY, Watson JC, et al: Resection of suprasellartümörs by using a modified transsphenoidal approach. Report offour cases. J Neurosurg 92:1028–1035, 2000

55. Lakhdar A, Sami A, Naja A, et al: Kyste epidermoide de l’angleponto-cérébelleux Neurochirurgie 49:13–24, 2003

20

56. Lalwani AK, Kaplan MJ, Gutin PH: The transsphenoethmoidapproach to the sphenoid sinus and clivus. Neurosurgery 31:1008–1014, 1992

57. Lang DA, Neil-Dwyer G, Iannotti F: The suboccipital transcondylarapproach to the clivus and cranio-cervical junction for ventrallyplaced pathology at and above the foramen magnum. ActaNeurochir 125:132–137, 1993

58. Lang J: Clincal Anatomy of the Posterior Cranial Fossa and ItsForamina. New York: Thieme, 1991, pp 1–112

59. Laws ER: Clivus chordomas, in Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surgeryof Cranial Base Tümörs. New York: Raven Press, 1993, pp 679–685

60. Laws ER Jr: Transsphenoidal surgery for tümörs of theclivus.Otolaryngol Head Neck Surg 92:100–101, 1984

61. Leong JL, Batra PS, Citardi MJ. Imaging of the internal carotidartery and adjacent skull base with three-dimensional CTangiography for preoperative planning and intraoperative surgicalnavigation. Laryngoscope 1115:1618– 1623, 2005

62. Liu JK, Das K, Weiss MH, et al: The history and evolution oftranssphenoidal surgery. J Neurosurg 95:1083–1096, 2001

63. Liu JK, Decker D, Schaefer SD, et al: Zones of approach forcraniofacial resection: minimizing facial incisions for resection ofanterior cranial base and paranasal sinus tümörs. Neurosurgery53:1126–1137, 2003

64. Locatelli D, Rampa F, Acchiardi I, Bignami M, De Bernardi F,Castelnuovo F. Endoscopic endonasal approaches for repair ofcerebrospinal fluid leaks: nine-year experience. Neurosurgery58[ONS Suppl 2]:ONS-246–ONS-257, 2006

65. MacDonald JD, Antonelli P, Day AL: The anterior subtemporal,medial transpetrosal approach to the upper basilar artery andponto-mesencephalic junction. Neurosurgery 43:84–89, 1998

66. Maira G, Pallini R, Anile C, et al: Surgical treatment of clivalchordomas: the transsphenoidal approach revisited. J Neurosurg85:784–792, 1996

67. Mattozo CA, Dusick JR, Esposito F, Mora H, Cohan P, Malkasian D,Kelly DF. Suboptimal sphenoid and sellar exposure: a consistentfinding in patients treated with repeat transsphenoidal surgery forresidual endocrine-inactive macroadenomas. Neurosurgery 58:857-865, 2006

68. McDonald TJ, Laws ER Jr: Historical aspects of the management ofpituitary disorders with emphasis on transsphenoidal surgery, inLaws ER Jr, Randall RV, Kern EB, et al (eds): Management ofPituitary Adenomas and Related Lesions With Emphasis onTranssphenoidal Microsurgery. New York: Appleton-Century-Crofts,1982, pp 1–13

69. Messina A, Bruno MC, Decq P, Coste A, Cavallo LM, de Divitiis E,Cappabianca P, Tschabitscher M. Pure endoscopic endonasalodontoidectomy: anatomical study. Neurosurg Rev 30:189-194,2007

70. Miller E, Crockard HA: Transoral transclival removal of anteriorlyplaced meningiomas at the foramen magnum. Neurosurgery20:966–968, 1987 71.

71. Nakamura M, Samii M: Surgical management of a meningioma inthe retrosellar region. Acta Neurochir 145:215–220, 2003

72. Pirris SM, Pollack IF, Snyderman CH, Carrau RL, Spiro RM, Tyler-Kabara E, Kassam AB. Corridor surgery: the current paradigm forskull base surgery. Childs Nerv System 23:377-384, 2007

73. Puxeddu R, Lui MW, Chandrasekar K, et al: Endoscopic-assistedtranscolumellar approach to the clivus: an anatomical study.Laryngoscope 112:1072–1078, 2002


74. Rabadan A, Conesa H: Transmaxillary-transnasal approach to theanterior clivus: a microsurgical anatomical model. Neurosurgery30:473–482, 1992

75. Reisch R, Bettag M, Perneczky A: Transoral transclival removal ofanteriorly placed cavernous malformations of the brainstem. SurgNeurol 56:106–116, 2001

76. Rhoton AL Jr: The supratentorial cranial space: microsurgicalanatomy. Neurosurgery 51 (Suppl 1):S1-273–S1-302, 2002

77. Robinson S, Patel N, Wormald PJ. Endoscopic management ofbenign tümörs extending into the infratemporal fossa: a two-surgeon transnasal approach. Laryngoscope 115:1818–1822, 2005

78. Romano A, Zuccarello M, van Loveren HR, et al: Expanding theboundaries of the transsphenoidal approach: a microanatomicstudy. Clin Anat 14:1–9, 2001

79. Samii M, Ammirati M: The combined supra-infratentorialpresigmoid sinus avenue to the petro-clival region. Surgicaltechnique and clinical applications. Acta Neurochir 95:6–12, 1988

80. Schloffer H: Erfolgreiche Operationen eines Hypophysen tümörs aufNasalem Wege. Wien Klin Wochenschr 20:621-624, 1907

81. Seifert V, Raabe A, Zimmermann M: Conservative(labyrinthpreserving) transpetrosal approach to the clivus andpetroclival region—indications, complications, results and lessonslearned. Acta Neurochir 145:631–642, 2003

82. Sepehrnia A, Knopp U: The combined subtemporal-suboccipitalapproach: a modified surgical access to the clivus and petrousapex. Minim Invasive Neurosurg 45:102–104, 2002

83. Snyderman C, Kassam A, Carrau R, Mintz A, Gardner P, PrevedelloDM. Acquisition of surgical skills for endonasal skull base surgery:a training program. Laryngoscope 117:699-705, 2007

84. Solari D, Magro F, Cappabianca P, Cavallo LM, Samii A, Esposito F,Paterno V, de Divitiis E, Samii A. Anatomical study of thepterygopalatine fossa using an endoscopic endonasal approach:spatial relations and distances between surgical landmarks. JNeurosurg 106:157–163, 2007

85. Spencer WR, Levine JM, Couldwell WT, et al: Approaches to thesellar and parasellar region: a retrospective comparison of theendonasal-transsphenoidal and sublabial-transsphenoidalapproaches. Otolaryngol Head Neck Surg 122:367–369, 2000

86. Strauss G, Kourlechov K, Rottger S, et al. Evaluatoin of anavigation system for ENT with surgical efficiency criteria.Laryngoscope 116:564–572, 2006

87. Talacchi A, Sala F, Alessandrini F, et al: Assessment and surgicalmanagement of posterior fossa epidermoid tümörs: report of 28cases. Neurosurgery 42:242–252, 1998

88. Vescan AD, Snyderman CH, Carrau RL, Mintz A, Gardner P,Branstetter B, Kassam AB. Vidian canal: analysis and relationshipto the internal carotid artery. Laryngoscope 117: 2007

89. Weiss MH: Transnasal transsphenoidal approach, in Apuzzo MLJ(ed): Surgery of the Third Ventricle. Baltimore: Williams & Wilkins,1987, pp 476–494

90. White DR, Sonnenburg RE, Ewend MG, Senior BA: Safety ofminimally invasive pituitary surgery (MIPS) compared with atraditional approach. Laryngoscope 114:1945–1948, 2004

91. Zada G, Kelly DF, Cohan P, et al: Endonasal transsphenoidalapproach for pituitary adenomas and other sellar lesions: anassessment of efficacy, safety, and patient impressions. JNeurosurg 98:350–358, 2003

21

Gökhan Akdemir Tufan Hiçdönmez

Nilgün Alp Ali ‹hsan Ifl›k

Murat Altafl Nejat Ifl›k

Murad Asiltürk Türker K›l›ç

Emel Avc› Özlem K›ran

Erdo¤an Ayan ‹smail Karaca

Gülflah Bademci Sait Naderi

Naci Balak Metin Orakdö?en

Funda Batay Cem Orhun

Meltem Can Sonay Öncül

Hamiyet Camuflçu Selçuk Peker

Kenan Coflkun Hakan Sabuncuo¤lu

Çetin Ça¤lar Erhan Sofuo¤lu

Cengiz Çavumirza Gökalp Silav

Ajlan Çerçi Alpay fierefhan

Musa Ç›rak Necmettin Tanr›över

Murat Da¤ ‹brahim Tekdemir

‹lhan Elmac› Erdener Timurkaynak

Melih Erol U¤ur Türe

Çetin Evliyao¤lu Hasan Ça¤lar U¤ur

Bekir Gökben Mustafa Uzan

Engin Gönül M. ‹brahim Ziyal

Aslan Güzel

Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni22

Türk Nöroflirürji Derne¤i Cerrahi NöroanatomiÖ¤retim ve E¤itim Grubu Üye Listesi

Türk Nöroflirürji Derne¤i Cerrahi NöroanatomiÖ¤retim ve E¤itim Grubu Kursu

Supra-‹nfratentoryal Bölge ve VentriküllerinMikrocerrahi Anatomisi ve Yaklafl›mlar

17 Nisan 2009, Acapulco Resort, Girne-K›br›s

✓✓ Pterional ve OrbitozigomatikYaklafl›mlar

✓✓ Sub-, ve Pretemporal Yaklafl›mlar✓✓ Sellar Bölgeye Endoskopik

Yaklafl›mlar✓✓ Kavernöz Sinüse Cerrahi Yaklafl›mlar✓✓ ‹nterhemisferik Transkallosal

Yaklafl›mlar✓✓ Mesial Temporal Bölgeye

Transsyivian ve TranstemporalYaklafl›mlar

✓✓ Anterior ve Posterior TranstemporalYaklafl›mlar

- Anterior Petrosektomi- Orta Fossa Yaklafl›m›- Presigmoid Yaklafl›mlar

✓✓ Uzak Lateral Yaklafl›m veModifikasyonlar›

✓✓ Seresellopontin Köfleye Yaklafl›mlar✓✓ Pineal Bölgeye Cerrahi Yaklafl›mlar✓✓ Telovelar ve Transvermian Yaklafl›mlar

türk nöroşirürji derneği cerrahi nöroanatomi Öğretim ve ......olan cerrahi giriﬂim de bir...

Documents