traumatologia esporte

Dr. Alberto de Castro Pochini

Dr. José Luiz RuncoDr. Rodrigo Lasmar

Sociedade Brasileira de Ortopedia e TraumatologiaCOMISSÃO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA (CEC)

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EditoresProf. Dr. Moisés CohenDr. Rogério Teixeira da Silva

Trauma Esporte.pmd 10/3/2004, 14:251

TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

Sociedade Brasileira de Ortopedia e TraumatologiaPresidente: Neylor Lasmar

Comissão de Educação Continuada (CEC)

Comitê de Traumatologia do EsportePresidente: Moisés Cohen

Lesões Musculares

Editores

Prof. Dr. Moisés CohenLivre-Docente e Chefe do Centro de Traumatologia doEsporte (CETE) – UNIFESP-EPM / Presidente do Comitê de

Traumatologia do Esporte (2003-2004)

Dr. Rogério Teixeira da SilvaMestre em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESP-EPM,

Médico Assistente do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE)da UNIFESP-EPM / Coordenador do Comitê Médico da

Confederação Brasileira de Tênis

AutoresDr. Alberto de Castro PochiniDr. José Luiz RuncoDr. Rodrigo Lasmar

Conselho EditorialProf. Dr. Moisés CohenDr. Rogério Teixeira da SilvaDr. José Luiz RuncoDr. Edílson ThieleDr. André PedrinelliDr. João Alves GrangeiroDr. Lúcio ErlundDr. Michel Simoni

EPM - Editora de Projetos MédicosRua Leandro Dupret 204, cj. 91 - Vila ClementinoTel. (11) 5084-3576 • 5575-3450 - São Pauloe-mail: [email protected]

CORRESPONDÊNCIAComitê de Traumatologia Desportiva - SBOTAlameda Lorena, 427 - 14º AndarCep: 01424-000 - São Paulo - SP

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Esta publicação é fornecida como um serviço de Merck Sharp & Dohmeaos médicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência eas opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamentoeventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a Circularaos Médicos (bula) emitida pelo fabricante.

EditorialÉ com muita satisfação que levamos a você mais esta

série de publicações na área de ortopedia e

traumatologia.

Sempre atualizados nos conceitos mais

recentemente estudados da nossa especialidade,

abrimos mais este projeto intitulado “Traumatologia

do Esporte”.

Especialidade ainda recente no meio ortopédico, a

traumatologia do esporte vem, cada vez mais,

ocupando o seu lugar no contexto nacional e

internacional, destacando-se pela excelência das

pesquisas realizadas no Brasil e no mundo, visando à

melhora no atendimento médico a atletas que

sofrem lesões em decorrência da atividade esportiva.

O grande objetivo deste trabalho é a atualização dos

colegas que lidam com esportistas em nosso país,

aproximando cada vez mais a ciência da prática

diária, visando sempre à melhora do rendimento

esportivo e à saúde dos nossos atletas.

Os assuntos serão abordados por membros do

Comitê de Traumatologia do Esporte da SBOT,

pessoas de renomado prestígio no cenário nacional

nas suas respectivas áreas, nas diferentes

modalidades esportivas.

Agradecemos a Merck Sharp & Dohme o patrocínio e

à EPM – Editora de Projetos Médicos – pela alta

qualidade gráfica deste inédito trabalho.

Prof. Dr. Moisés Cohen

Livre-Docente, Chefe do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) UNIFESP-EPM,

Presidente do Comitê de Traumatologia do Esporte (2003-2004)

Traumatologia do Esporte 3


4

IntroduçãoAs lesões das estruturas miotendíneas

representam, sem sombra de dúvidas, o dia-a-dia

de todo profissional da área médica que trabalha

com esportistas. Particularmente no contexto

das lesões musculares, a alta incidência e

prevalência fazem com que os conhecimentos

devam sempre estar atualizados no tocante ao

diagnóstico e ao tratamento, para que possamos

fazer com que os atletas se afastem o menor

tempo possível das suas atividades, quer sejam

elas recreativas ou profissionais.

Histologia e FisiopatologiaAs lesões musculares podem surgir de forma

direta, como contusões dentro da atividade

esportiva, ou indireta, freqüentemente por

contração excêntrica ou concêntrica. As lesões

musculares durante contração excêntrica são as

lesões indiretas mais freqüentes no esporte e

serão aqui discutidas.

A contração excêntrica está associada à maior

tensão desenvolvida na unidade músculo-

tendínea. Os músculos considerados sob risco

são os músculos biarticulares, como o

quadríceps, os isquiotibiais e o tríceps sural, onde

a tensão gerada durante atividade física pode ser

ainda maior por atravessarem mais de uma

articulação. Como exemplo, durante a aceleração

de um velocista, os músculos isquiotibiais

desaceleram a extensão do joelho, exercendo

assim um movimento excêntrico e sujeito à lesão

por estiramento descrita acima.

Lesões musculares ocorrem com maior

freqüência em atletas de velocidade durante

esportes como o atletismo e o futebol. O tipo de

fibra muscular também representa uma

predisposição a lesões por estiramento.

Músculos com predomínio de fibras tipo II

(fibras de contração rápida – anaeróbicas)

geram maior força que fibras tipo I (fibras lentas

– aeróbicas), estando assim mais associados a

lesões (figura 1).

A junção miotendínea é o local mais freqüente

onde a lesão muscular ocorre, por representar a

região do músculo menos resistente à tensão. É

descrito na literatura que, antes que uma lesão

muscular por estiramento ocorra, a fibra

muscular pode alongar de 75% a 225% do

comprimento inicial, e tal capacidade de

alongamento é maior no centro e menor nas

extremidades (junção miotendínea).

Figura 1 – Microscopia após biópsia muscular utilizando ATPase emmeio ácido, mostrando predomínio de fibras tipo II (células mais claras).



Sabemos que o aquecimento pode prevenir as

lesões musculares, e isto se deve a características

já estudadas da unidade muscular, onde se pode

notar que, quando se aquecem as fibras, o

potencial de resistência ao alongamento sem

ruptura é maior. Por outro lado, também é sabido

que a fadiga muscular diminui a resistência

muscular ao estiramento, sendo hoje um dos

mais importantes fatores relacionados à lesão.

Microscopicamente, a lesão muscular por

estiramento gera desarranjo da unidade de

contração muscular, que é representada pela

actina e pela miosina, ancoradas às linhas Z

dentro do sarcômero. Histologicamente, na

ocorrência de uma lesão, nota-se a perda do

arranjo desta linha Z descrito como o local mais

frágil desta microestrutura (figura 2).

O evento característico da perda da integridade

desta fibra muscular lesada é a perda do

equilíbrio da concentração do cálcio, que

aumenta progressivamente com a ruptura da

membrana celular. A análise sérica da

creatinoquinase experimentalmente pode gerar

aumento inicial após 12 horas do evento de

lesão, e o pico sérico pode ocorrer em quatro a

seis dias (2000 a 10000 u/l). Porém, em termos

práticos, a análise da creatinoquinase representa

um marcador qualitativo indireto, pois pode

variar muito dentro de uma amostra estudada de

atletas com lesões musculares.

As fases de reparo da lesão muscular são

similares nos vários tipos de lesões, mas a

recuperação funcional varia de acordo com a

gravidade da lesão. As fases são: necrose edegeneração, inflamação, reparo e fibrose, de

forma evolutiva.

No músculo lesado, há destruição da integridade

da membrana plasmática e da membrana basal,

levando ao acúmulo do cálcio extracelular para

dentro da célula. As miofibrilas sofrem necrose

por autólise, mediada por enzimas proteolíticas.

Formação de edema e de hematoma ocorre

rapidamente em associação à degeneração

muscular. Subseqüentemente, a área necrótica é

invadida por vasos sangüíneos e por células

Figura 2 - Microscopia eletrônica de fibra muscular. A) Arranjonormal com linha Z (z) entre bandas de actina e de miosina; B)Desarranjo estrutural da linha Z por lesão excêntrica da miofibrila.


6

mononucleares, macrófagos e linfócitos T. Tais

linfócitos ativados secretam muitos fatores de

crescimento celular com várias funções no

processo inflamatório. Interleucinas [IL-8, IL-6, IL-

1] e fatores tumorais de necrose aumentam a

permeabilidade local e aceleram a resposta

inflamatória. A liberação de fatores de

crescimento, tais como IGF – insulina like, regula

a proliferação mioblástica e a diferenciação desta

para a regeneração e reparo musculares. Esta

fase está associada à ativação de células satélites,

que também promoverão regeneração da

microestrutura. Nos experimentos mais recentes,

estas células satélites se mostram as mais

importantes para o adequado processo de

cicatrização da estrutura muscular.

Posteriormente, observamos as fases de

degeneração, de inflamação, de regeneração e

de fibrose. O processo inflamatório ocorre nos

primeiros dias após lesão, enquanto a

regeneração muscular se inicia freqüentemente

após 7 a 10 dias, com pico em duas semanas,

diminuindo, então, até a quarta semana. A

formação de fibrose começa entre duas e três

semanas pós-lesão, e a reação cicatricial

aumenta com o tempo (figura 3). A formação de

um tecido cicatricial parece ser o produto final

do processo de reparo muscular; mas, ainda hoje,

muitos estudos estão sendo realizados no intuito

de se pesquisar qual a histologia deste tecido

muscular refeito. O que se sabe é que quanto

maior e mais inelástico for o tecido cicatricial

formado, pior será o resultado funcional desta

unidade muscular.

Quadro Clínico

A. Anamnese

Toda história clínica de um atleta com lesão

muscular deve obrigatoriamente abordar o

movimento esportivo que a ocasionou. A maior

parte dos atletas refere uma dor súbita, que é

acompanhada de uma sensação de estiramento,

no membro inferior ou superior dependendo do

esporte.

Em determinadas modalidades esportivas, o

gesto pode ser muito bem relatado pelo atleta,

como uma fisgada na coxa após um arranque

súbito em uma partida de futebol. Em outros

esportes, porém, este dado pode ser mais difícil

de ser documentado (como uma dor no

antebraço de um tenista, que vai piorando no

decorrer do jogo e pode caracterizar uma lesão

do bíceps braquial).

Outros fatores que devem ser pesquisados são os

fatores de melhora ou piora da dor, como a piora

Figura 3 – Estágios de evolução da cura pós-lesão muscular emsemanas.



com a deambulação, ao levantar um peso, ao

descer e subir escadas, durante um alongamento

muscular, ao mudar o corpo de direção, entre

outros. Outro dado extremamente importante é

se a lesão está ocorrendo pela primeira vez ou se

já se trata de um episódio recidivante, o que nos

leva a crer que o tecido cicatricial formado

durante a primeira ocorrência da lesão não

suportou as exigências funcionais do músculo.

B. Exame Físico

O exame físico deve seguir os passos de

inspeção (onde observamos ou não a presença

de deformidades, de edemas e de equimoses),

palpação (para caracterizar bem a intensidade

da dor e se ter uma idéia inicial do local de

ocorrência da lesão na unidade muscular –

ventre, junção miotendínea ou tendão) e análise

funcional (onde se determinam os arcos de

movimento das articulações próximas ao

músculo examinado, para se ter uma idéia da

perda de função que a lesão está causando no

momento) (figura 4 à 8).

Figura 4 - Dor à palpação de adutores.

Figura 5 - Dor à palpação do reto anterior da coxa.

Figura 6 - Dor para alongamento de quadríceps.


8

ClassificaçãoAs lesões musculares podem ser classificadas em

traumáticas e atraumáticas. Entre as traumáticas,

estão o estiramento, a contusão e a laceração (ou

ruptura, sendo esta parcial ou total). Entre as

atraumáticas, estão a câimbra e a dor muscular

tardia.

Podemos encontrar ainda outras classificações,

com relação ao tempo de lesão (agudas ou

crônicas) e à ocorrência (lesão primária ou

recidivante, levando-se em conta se esta ocorreu

pela primeira vez naquele determinado músculo

ou não).

Traumáticas

Estiramento Muscular

A maior parte das lesões é classificada como

estiramento muscular. Esta é classificada como

lesão muscular indireta, pois a energia do trauma

não ocorre diretamente na área muscular que se

encontra anatomicamente alterada. É causada

por um alongamento das fibras musculares, além

do seu estado fisiológico, ou pode ser resultante

de uma contração muscular excêntrica em

determinado movimento esportivo, como, por

exemplo, o movimento de contração dos

isquiotibiais que modulam a contração

concêntrica do quadríceps durante um chute no

futebol. O local mais acometido é a junção

miotendínea ou a região distal do ventre

muscular.

O grau e a gravidade das lesões são baseados no

número e na extensão das fibras lesionadas.

Podemos dividir estas lesões em três estágios:

Primeiro grau: é o estiramento de uma pequena

quantidade de fibras musculares. Ocorre dor

quando o músculo é solicitado pela contração,

especialmente contra a resistência. A dor se

localiza em um ponto específico, e o atleta pode

ter dores somente em manobras extremas da

articulação. O edema pode estar presente, mas,

geralmente, não é notado no exame físico.

Ocorrem danos estruturais mínimos, a

hemorragia é pequena, e a resolução é rápida

(geralmente, após uma semana, o atleta já está

de volta à sua atividade física regular).

Segundo grau: praticamente, você encontra os

mesmos achados da lesão de primeiro grau,

porém com maior intensidade. Acompanha-se

de: dor, moderada hemorragia, processo

inflamatório local mais exuberante e diminuição

maior da função. A resolução é mais lenta, e,

nestes casos, o atleta pode ficar afastado do

esporte de duas a três semanas. O número de

fibras lesionadas e a gravidade da lesão são

maiores.

Terceiro grau: esta lesão geralmente ocorre

desencadeando uma ruptura completa do

músculo ou de grande parte dele, resultando em

uma importante perda da função com a

presença de um defeito palpável. A dor pode

variar de moderada à muito intensa, provocada

pela contração muscular ativa ou por um

alongamento muscular passivo. O edema e a

hemorragia são grandes. Dependendo da

localização do músculo lesionado em relação à



pele adjacente, o edema, a equimose e o

hematoma podem ser visíveis, localizando-se

geralmente em uma posição distal à lesão

devido à força da gravidade que desloca o

volume de sangue produzido em decorrência da

lesão. O defeito muscular pode ser palpável já

nos casos de segundo grau, sendo palpável e

visível nos casos de terceiro grau (figuras 7 e 8).

Contusão Muscular

Esta lesão também é muito freqüente na prática

de alguns esportes de contato, como o futebol,

futebol americano, rúgbi, basquete, handebol e

os esportes de luta.

Diferente do que ocorre nos estiramentos

musculares, a contusão é causada por um trauma

direto na musculatura e acomete, com maior

freqüência, os membros inferiores. Dependendo

da energia gerada em decorrência do

movimento esportivo que gerou o trauma, os

danos musculares podem ser graves e

desencadear extensas áreas de sangramento

tanto dentro quanto fora do compartimento

muscular.

Figura 7 - Perda do relevo muscular em um atleta de futebol.Inspeção de uma lesão grau 3.

Figura 8 - Perda do relevo muscular em um atleta de futebol.Palpação da mesma lesão da figura 7.


10

Câimbra

Esta lesão é freqüentemente vista na prática

esportiva regular, principalmente entre atletas

amadores que não apresentam um

condicionamento adequado para a prática

esportiva. Atletas profissionais também podem

ser acometidos por esta lesão, principalmente

quando praticam o esporte em altas

temperaturas e por período prolongado

(tenistas, maratonistas e jogadores de futebol,

entre outros).

Este tipo de lesão muscular, que pode acometer

um músculo ou ser generalizada no organismo,

está diretamente relacionado a fatores

nutricionais que devem ser respeitados no

preparo do atleta antes de competições e

treinos. Muitos autores concordam que, quando

estamos tratando um atleta com câimbra,

alguma medida deixou de ser feita para que se

prevenisse esta ocorrência.

As câimbras podem ser momentaneamente

interrompidas por uma contração ativa da

musculatura antagonista à afetada, ou por um

alongamento muscular passivo forçado desta

musculatura. Após a resolução do quadro álgico,

o músculo mostra alterações na excitabilidade e

na contratilidade, mostrando-se fasciculado por

alguns minutos. O músculo pode permanecer

dolorido por alguns dias, dependendo da

intensidade da câimbra.

Atraumáticas

Dor muscular tardia (DMT)

A dor muscular tardia é uma tradução para o

português de um termo consagrado na literatura

americana: DOMS (delayed onset muscle

soreness). Este termo se refere ao tipo de dor

muscular generalizada que costuma ocorrer de

36 a 72 horas após um evento esportivo

desgastante para o atleta, quer seja ele

profissional ou amador. Usualmente, esta dor é

mais encontrada em atletas recreativos com

preparo físico inadequado para o esporte, mas

podemos encontrar este quadro também em

atletas profissionais de alguns esportes de

resistência (como a maratona) e esportes de

longa duração que envolvem movimentos de

velocidade e explosão (como o tênis, por

exemplo).

Particularmente, com relação à dor muscular

tardia, vários estudos recentes procuram abordar

as causas desta patologia, que ainda é objeto de

estudo por vários pesquisadores. Miles e

colaboradores mostraram que o tempo de

reação motora diminui substancialmente após a

realização de uma série de exercícios excêntricos,

resultando em quadros típicos de DMT.



Figura 9 – Ultra-som de uma lesão muscular isquitibial (estático,sem contração da musculatura, onde se observa a fibrose próximaao nervo ciático, o que causava a dor irradiada deste atleta defutebol).

Figura 10 – Ultra-som com contração da musculatura – note que acicatriz muscular não interpõe na fibra adjacente, mas ainda existeuma desorganização das fibras, o que demonstra uma faseintermediária de cicatrização (neste caso o atleta ainda não podejogar).

Sem dúvida, o que mais deve ser lembrado com

relação à câimbra muscular é a prevenção, que

deve ser feita por medidas de hidratação antes,

durante e após a atividade esportiva, e, neste

contexto, vários trabalhos estudam os efeitos da

reposição e hidratação com água ou com

substâncias que contenham pequenas

quantidades de íons (sódio, potássio, cloreto e

magnésio, entre outros).

Exames SubsidiáriosOs exames mais utilizados para se confirmar uma

lesão muscular são a ultra-sonografia e a

ressonância magnética. Muitos autores preferem

somente a ultra-sonografia, por ser um exame

mais barato e que pode ser realizado de forma

dinâmica – com o paciente contraindo o

músculo acometido, o que pode nos mostrar

dados importantes quanto à regeneração do

tecido cicatricial formado no local da lesão

(figuras 9 e 10).

A ressonância magnética, apesar de ser um

exame mais caro e que alguns pacientes não

conseguem realizar além de problemas de

claustrofobia, é o melhor exame para determinar

a extensão da lesão nos três planos, o que pode

direcionar o prognóstico (figura 11 à 15).


12

Figura 13 – Exame de ressonância magnética de um halterofilistade 40 anos de idade com ruptura da transição miotendinosa dobíceps braquial.

Figura 12 – Lesão muscular grau 2 do gastrocnêmio em um tenistaamador de 33 anos de idade.

Figura 11 – Ruptura do tendão do músculo supraespinal em umtenista amador.



Figura 14 – Exame de ressonância magnética mostrando lesão porarrancamento da tuberosidade isquiática direita – inserção doadutor longo - com edema nas partes moles adjacentes.

Figura 15 – Exame de ultra-sonografia de uma hérnia muscular dotibial anterior em um atleta de patinação artística (A - em repouso;B - com contração da musculatura).


14

Diagnóstico DiferencialOs principais diagnósticos diferenciais da lesão

muscular no esporte são os seguintes:

1. Síndrome compartimental crônica

Geralmente, esta ocorre após uma seqüência de

exercícios ou treinamentos, e pode acometer

atletas amadores. Observamos este diagnóstico

com mais freqüência em atletas de prova de

resistência (como a maratona e o ciclismo, por

exemplo), que são submetidos a treinamentos

exaustivos e com grandes percursos. O

tratamento pode ser clínico (com a diminuição

das cargas de treinos seguida por uma

fisioterapia adequada) ou cirúrgico (por meio da

fasciotomia do compartimento envolvido).

2. Lesões ortopédicas tumorais

Este é um diagnóstico diferencial importante,

principalmente se tratamos de atletas durante a

fase de seu crescimento, época da vida onde as

lesões tumorais osteocartilaginosas têm uma

incidência maior.

3. Lesões vasculares (como varizes e dilatação

de vasos comunicantes)

Podem confundir o ortopedista, pois

eventualmente um atleta pode fazer com que se

pense inicialmente em um problema muscular

crônico.

Tratamento

A. Clínico

A.1. Médico

Analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais,

como inibidores da COX-2, de um modo geral,

melhoram a dor e diminuem a exuberância da

fase inflamatória inicial pós-lesão. A preferência é

por inibidores da COX-2 em virtude destes

apresentarem menos efeitos colaterais no tubo

gastrintestinal sem perder a ação analgésica.

Podemos citar o Etoricoxib (na dose de 60 a 120

mg ao dia), o Rofecoxib (na dose de 25 e 50 mg

ao dia) e o Celecoxib (na dose de 200 a 400 mg

ao dia).

Imobilização – Dependendo do caso, uma

imobilização de três a sete dias geralmente é

recomendada para diminuir a dor e melhorar a

organização secundária das fibras musculares de

reparo. Não recomendamos prolongar por muito

tempo esta imobilização, já que isso pode fazer

com que o tecido cicatricial se torne muito

exuberante, o que propicia lesões futuras.

Gelo – utilizamos de rotina na lesão muscular

aguda, sempre associado a uma compressão do

músculo acometido. Recomendamos que se

utilize o gelo com compressão por um período

máximo de 20 a 25 minutos, em intervalos de

três a quatro horas, até que se inicie a

fisioterapia.

Muletas – podem ser recomendadas para ajudar

na deambulação em casos de lesões musculares

dos membros inferiores.



Figura 16 – Tratamento incial de uma lesão muscular no local dafisioterapia.

Figura 17 – Utilização do laser para o tratamento de uma lesãomuscular em um praticante de atletismo profissional com lesão doreto anterior.

Exercícios – são realizados na fisioterapia e pelo

próprio paciente, em caso de orientação

supervisionada. Visam a fazer com que a

capacidade aeróbia seja mantida, além de

funcionarem de forma preventiva para diminuir

a atrofia muscular que pode ocorrer na

musculatura subjacente.

A.2. Fisioterápico

A fisioterapia pode utilizar o laser, ultra-som,

ondas curtas e técnicas de eletroestimulação.

Tão logo o atleta tenha um arco de movimento

indolor, a fisioterapia pode ser iniciada (em caso

de atletas profissionais, geralmente o tratamento

fisioterápico é iniciado de forma mais precoce,

logo após o diagnóstico médico) (figura 16 à 19).

Figura 18 - Eletroanalgesia.

Figura 19 – Ultra-som pulsátil.


16

Figura 20 – Note a massa que se forma na região anterior da coxaquando a contração do reto anterior é solicitada.

Figura 21 – Ultra-som da coxa esquerda na região da massamuscular. Note o defeito com a extensa massa de tecido (fibrose).

B. Cirúrgico

São raras as indicações de cirurgia para

tratamento de lesões do ventre muscular. Por

outro lado, nos casos de desinserções e avulsões

ósseas, ou lesões na estrutura tendinosa, o

tratamento cirúrgico geralmente é

recomendado, quando as lesões são completas.

Caso ClínicoAtleta amador de futebol, com queixa de massa

na região anterior da coxa esquerda há cerca de

dois anos.

O atleta refere que há dois anos teve estiramento

na coxa esquerda, ao realizar um chute e apoiar

mal a perna no solo. Não tratou de maneira

adequada, e começou a observar que

gradativamente ia se criando uma massa

palpável na região anterior da coxa esquerda. A

massa é indolor, e se contrai à medida que o

atleta realiza a extensão e flexão do joelho.

Exame Físico – note a massa que sobressai na

coxa do atleta quando é solicitada a contração

da musculatura para estender o joelho (figuras

20, 21 e 22).

O tratamento do paciente foi simplesmente o de

equilibrar a musculatura anterior e posterior da

coxa, além do fortalecimento da musculatura do

vasto medial oblíquo. O atleta melhorou da

sintomatologia de dor no local e voltou a

praticar o futebol em seis semanas. Além disso,

foi orientado com relação ao tipo de lesão e da

não necessidade de realização de cirurgia para

retirada da lesão.



Figura 22 – Ressonância da coxa esquerda. A área lesada pode sernotada com sinal mais intenso na região superior da foto,identificando o reto femoral.


18

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traumatologia esporte

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